Абсцедирование при пневмонии


Абсцедирующая пневмония - причины, симптомы, диагностика и лечение

Абсцедирующая пневмония – это деструктивный воспалительный процесс, сопровождающийся формированием множественных гнойных очагов в легочной ткани. Симптоматика варьирует в зависимости от возбудителя. Классические проявления абсцедирующей пневмонии включают фебрильную температуру, ознобы, тяжелую интоксикацию, кашель со зловонной мокротой, анорексию, потерю веса. Подтверждающими методами диагностики выступают рентгенография и КТ легких. В лечении абсцедирующей пневмонии сочетаются медикаментозные методы (антибиотики, инфузионная терапия, иммунотерапия), воздействие на очаг инфекции (санационные бронхоскопии, торакоцентез), экстракорпоральная гемокоррекция (УФО крови, гемосорбция).

Общие сведения

Абсцедирующая пневмония – это осложнение пневмонии различной этиологии, характеризующееся образованием внутрилегочных гнойно-некротических полостей. В пульмонологии термином «абсцедирующая пневмония» обозначается период в течении воспаления легких, во время которого на фоне инфильтративных изменений определяются клинические и рентгенологические признаки деструкции легочной паренхимы.

Условным отличием абсцесса легкого от абсцедирующей пневмонии принято считать размер гнойной полости: в первом случае ее диаметр превышает 2 см. Если же в легочной ткани имеются мелкие и множественные очаги деструкции или солитарная полость диаметром менее 2 см, говорят об абсцедирующей пневмонии. Чаще всего нагноением осложняются бактериальные и аспирационные пневмонии.

Абсцедирующая пневмония

Причины

В этиологии абсцедирующей пневмонии главенствующая роль принадлежит золотистому стафилококку, клебсиелле пневмонии (палочке Фридлендера) и другим энтеробактериям; несколько реже возбудителями становятся пневмококк и гемолитический стрептококк, анаэробные бактерии (фузобактерии, пептострептококки). Эти микроорганизмы способны вызывать деструкцию и некроз легочной ткани с последующим формированием ограниченной гнойной полости.

Основными факторами, способствующими попаданию возбудителей в легочную ткань, служат аспирация значительного количества секрета ротоглотки и наличие в организме гнойных очагов, контактирующих с кровеносным или лимфатическим руслом.

  1. Аспирационный механизм возникновения абсцедирующей пневмонии чаще всего наблюдается у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, эпилепсией, инсультом, нарушениями сознания, дисфагией, ГЭРБ и др.
  2. Метастатическое гематогенное или лимфогенное абсцедирование легких, как правило, является следствием тяжелого фурункулеза, эндокардита, остеомиелита.
  3. Возможными причинами абсцедирования могут быть инородные тела бронхов, опухоли легких.

У больных абсцедирующей пневмонией в анамнезе часто имеются указания на фоновую патологию (болезни крови, сахарный диабет, пародонтоз), длительное лечение глюкокортикоидами и цитостатиками.

Патогенез

В патогенезе абсцедирующей пневмонии наибольшее значение придается видовому классу возбудителя с его антигенным свойствам, чувствительности микроорганизма к антибиотикам, сопутствующим заболеваниям дыхательных путей и организма в целом, нарушающих местную и общую реактивность.

Деструкция легочной ткани связана с тем, что патогены (в особенности стафилококк) вырабатывают большое количество ферментов и токсинов, обладающих цитолитическим действием и вызывающих некроз альвеолярных перегородок. Это приводит к образованию множественных полостей, заполненных воздухом и серозно-геморрагическим экссудатом, не имеющих четких границ вокруг очагов распада. В дальнейшем эти полости могут либо эволюционировать в крупный гнойный очаг (абсцесс легкого), либо сливаться, давая начало абсцедирующей пневмонии.

КТ ОГК. Обширная правосторонняя пневмония: зоны консолидации (красная стрелка) с признаками распада легочной ткани и формированием внутрилегочных абсцессов с включениями газа (зеленая стрелка).

Симптомы абсцедирующей пневмонии

В большинстве случаев начало заболевания мало чем отличается от обычной очаговой пневмонии. Больного беспокоят кашель, лихорадка, боли в грудной клетке с тенденцией к усилению при дыхании; рентгенологически определяется очаговая инфильтрация в легких. У детей возможно присоединение абдоминального, нейротоксического или астмоидного синдромов.

При неблагоприятных условиях состояние быстро ухудшается и на следующем этапе развивается собственно абсцедирующая пневмония. Эта стадия сопровождается нарастанием признаков интоксикации (гипертермии до 40°С с ознобами, адинамии, анорексии) и дыхательной недостаточности (одышки с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, цианоза).

Поскольку в это время в легочной ткани уже формируются микроабсцессы, отмечается появление мокроты с гнилостным запахом, иногда с примесью крови. Больной адинамичен, заторможен; кожные покровы бледно-серой окраски; может отмечаться спутанность сознания. При дальнейшем развитии заболевания возникает абсцесс легкого, в течении которого различают стадии формирования и дренирования гнойника.

Осложнения

К числу местных гнойных осложнений, отягощающих исход абсцедирующей пневмонии, относятся эмпиема плевры, пиопневмоторакс, медиастинит. Метастазирование и генерализация инфекции приводят к развитию бактериального перикардита, гнойного артрита, сепсиса и др. Следствием частичной или полной обтурации бронха может явиться ателектаз легкого. При эрозировании сосудов существует риск возникновения легочного кровотечения. При крайне бурном и тяжелом течении септической пневмонии возможно развитие полиорганной недостаточности, требующей проведения интенсивной терапии.

Диагностика

Обследование осуществляется пульмонологом, включает следующие диагностические мероприятия:

  • Объективный осмотр. Физикальные данные характеризуются ослаблением дыхания, укорочением перкуторного звука, наличием влажных хрипов, тахипноэ, тахикардии.
  • Рентгенография легких. Основополагающую роль в установлении диагноза играют результаты рентгенологического обследования. Вместе с тем, стандартная рентгенография легких не всегда позволяет визуализировать небольшие полостные образования на фоне пневмонической инфильтрации.
  • КТ грудной клетки. Поэтому при подозрении на абсцедирующую пневмонию целесообразно прибегать к проведению КТ. В случае формирования абсцесса легкого на снимках определяется толстостенное полостное образование с наличием характерного уровня жидкости и газа.
  • Лабораторные исследования. В анализах крови обнаруживаются признаки выраженного системного воспаления (значительный лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ).

В рамках дифференциальной диагностики, исключения туберкулеза и рака легких проводится трехкратное исследовании мокроты на ВК (возбудители туберкулеза) и атипичные клетки. Для выделения патогенной флоры осуществляется бакпосев мокроты или промывных вод бронхов с определением антибиотикочувствительности. В ряде случаев для выяснения причин абсцедирующей пневмонии показано проведение диагностической бронхоскопии.

КТ ОГК. Правосторонняя абсцедирующая пневмония в S10 (красными стрелками отмечены формирующиеся абсцессы).

Лечение абсцедирующей пневмонии

Абсцедирующая пневмония сложно поддается лечению и требует сочетания методов терапевтического и хирургического воздействия. Больным требуется тщательный уход, высококалорийное питание с восполнением потери белка.

  • Антибиотикотерапия. Этиотропная терапия строится с учетом чувствительности выделенных патогенов к антибактериальным средствам. Ее длительность может составлять от 4-х недель до нескольких месяцев; вопрос о смене и комбинации препаратов решается пульмонологом индивидуально, с учетом клинико-рентгенологической динамики. Обычно в качестве стартовой терапии абсцедирующей пневмонии используются бензилпенициллин+ метронидазол, линкозамиды (клиндамицин, линкомицин), аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая к-та, ампициллин/сульбактам) и др.
  • Дополнительная терапия. С целью улучшения дренажа гнойного очага назначаются отхаркивающие, муколитические, бронхолитические препараты, лекарственные ингаляции. При подтвержденной стафилококковой этиологии абсцедирующей пневмонии эффективно введение гипериммунной антистафилококковой плазмы.
  • Инфузионная терапия. При выраженной гипопротеинемии осуществляется парентеральное введение альбумина, плазмы. Одновременно проводится коррекция дыхательной недостаточности, гиповолемии, нарушений водно-минерального баланса.
  • Экстракорпоральная гемокоррекция. В целях детоксикации используется гравитационная хирургия крови (плазмаферез, УФО крови, гемосорбция).

С целью санации гнойных очагов используются лечебные бронхоскопии, по показаниям проводится пункция или дренирование абсцесса с активной аспирацией гноя, промыванием полости антисептическими растворами, введением протеолитических ферментов и антибиотиков. В случае невозможности консервативного излечения абсцесса показана резекция пораженных отделов легкого.

Прогноз

Прогноз абсцедирующей пневмонии серьезный; летальность высокая 15–25%. При возникновении осложнений, наличии сопутствующих заболеваний и очагов гнойной инфекции процент неблагоприятных исходов существенно выше. Течение абсцедирующей пневмонии может заканчиваться выздоровлением, формированием фиброза легкого, хронического абсцесса легкого.

Аспирационная пневмония и абсцесс легкого

Что нужно знать каждому врачу:

Аспирация может вызвать любой из четырех различных синдромов: пневмонит (который не обсуждается далее в этой главе), некротическая пневмония, абсцесс легкого и эмпиема (которая почти всегда совпадает с пневмонией или образованием абсцесса). Легочная аспирация и ее инфекционные осложнения являются важными причинами серьезных заболеваний и смертей у госпитализированных пациентов и пациентов хронических больных.

Как правило, аспирационная пневмония является полимикробной. Роль анаэробов спорна, но, вероятно, менее важна, чем предполагалось исторически. Тем не менее, следует предполагать, что эти организмы присутствуют у пациентов с факторами риска или подозрительными результатами физикального обследования. Серьезные последствия можно свести к минимуму за счет быстрого распознавания инфекции, своевременного начала соответствующей антибактериальной терапии и стратегий, позволяющих избежать повторной аспирации. Стероиды не доказали свою эффективность при аспирационной пневмонии.Пневмония, связанная с вентилятором, избранный пример аспирационной пневмонии, подчеркивает важность минимизации аспирации. Вопреки распространенному мнению, трубки для чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ) не снижают аспирацию по сравнению с назогастральными трубками. Однако недавний Кокрановский анализ показывает, что установка зонда для кормления после привратника привратника приводит к сокращению аспирационной пневмонии примерно на 30% по сравнению с внутрижелудочным размещением.

Классификация:

Не применимо

Вы уверены, что у вашего пациента аспирационная пневмония или абсцесс легкого? Что вы должны ожидать найти?

Клинические проявления аспирации могут быть самыми разными, включая бессимптомный сухой кашель, дисфонию, стридор, рвоту после еды и ОРДС.Симптомы истинной инфекции (аспирационная пневмония) сильно различаются и зависят от точки, в которой пациент находится под наблюдением во время развития болезненного процесса, вовлеченных патогенов и множества факторов, специфичных для хозяина. Симптомы аналогичны симптомам любого процесса острой пневмонии, но часто развиваются медленнее - обычно в течение нескольких дней или недель, а не часов.

Проявления варьируются от легкой болезни у амбулаторного пациента до критического заболевания с шоком и / или дыхательной недостаточностью.Пневмонию предполагают лихорадка (или переохлаждение у пожилых людей), одышка, плевритная боль в груди и кашель с выделением гнойной слизи. Эти пациенты обычно токсичны и имеют лихорадку выше 39 ° C, тахикардию и тахипноэ. У пациентов с аспирационной пневмонией почти никогда не бывает озноба. Физические симптомы, которые согласуются с другими формами пневмонии, включают снижение шума дыхания, притупление перкуссии, хрипы, эгофонию, грудную клетку, шум трения плевры, изменение психического статуса, гипотонию и / или гипоксемию.

Признаки, указывающие на наличие анаэробной инфекции, включают плохую проходимость зубов, неприятный запах изо рта и / или мокроты, а также общие данные в зонах легких, зависящих от силы тяжести. Без своевременного распознавания и соответствующего лечения анаэробная пневмония кавитирует и / или приводит к образованию абсцесса. Симптомы абсцесса, незаметно развивающиеся в течение многих недель, включают в себя усталость, субфебрильную температуру, потерю веса и продуктивный кашель. Половина пациентов сообщают об отхождении гнилостной мокроты, которая может быть связана или не связана с кровохарканьем.Эти пациенты выглядят хронически больными и имеют температуру обычно ниже 39 ° C. Необычные, но наводящие на размышления результаты включают звуки амфорического дыхания над полостью абсцесса и удары пальцев.

Диагноз аспирационной пневмонии подозревается на основании клинических проявлений и наличия ключевых признаков, включая факторы риска аспирации, заболевания пародонта, зловонные выделения, поражение зависимых сегментов легкого и кавитацию. Диагноз подтверждается, если при инвазивном респираторном секрете обнаруживаются многочисленные полиморфноядерные лейкоциты и множество организмов с различной морфологией и характеристиками окраски по Граму.

Осторожно: существуют другие заболевания, которые могут имитировать аспирационную пневмонию или абсцесс легкого:

Неинфекционный аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона) является основным фактором. Также следует учитывать возможность задержанного аспирированного инородного тела. Кавитацию бронхогенной карциномы можно оценить с помощью бронхоскопии. Микозы, гиперчувствительный пневмонит и васкулит могут быть рентгенологически похожими на кавитации, имитирующие образование абсцесса.

Как и / или почему у пациента развилась аспирационная пневмония или абсцесс легкого?

Аспирация определяется как попадание твердых или жидких частиц ниже уровня голосовых связок.Аспирированные вещества могут быть эндогенными (ротоглоточные выделения, желудочный сок) или экзогенными (пища, вода). Существует две формы аспирационного синдрома: аспирация большого объема с острыми симптомами и хроническая аспирация малого объема с медленно прогрессирующими жалобами. Примечательно, что большинство случаев аспирации вызывают химический пневмонит, а не инфекцию (пневмонию).

Неизбирательное использование антибиотиков при аспирационном пневмоните приводит к отбору устойчивых патогенов и предрасполагает пациента к бактериальной суперинфекции.Аспирация вызывает прямую потерю реснитчатых клеток и не-ресничных клеток, восстановление которой занимает до недели и предрасполагает пациента к развитию активной инфекции. Аспирированное содержимое желудка также может вносить жизнеспособную эндогенную флору в нижние дыхательные пути.

Состояния, которые увеличивают объем аспирированного материала и / или бактериальную нагрузку секрета у человека с нарушенной защитой, способствуют аспирационной пневмонии. Широко распространенное использование ингибиторов протонной помпы (ИПП), которое особенно распространено среди населения, подверженного риску аспирации, изменяет pH и увеличивает риск колонизации.

Становится все более очевидным, что большинство случаев аспирационной пневмонии являются полимикробными. В одной классической серии пациентов в среднем было 3,2 изолята, из которых 2,6 были анаэробами и 0,6 - не анаэробами. Ранние бактериологические исследования обычно вовлекали анаэробные виды (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus) в внебольничную аспирационную пневмонию, но последующие оценки показали, что смешанные аэробные грамотрицательные вещества (в частности, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae и Escherichramia coli) aureus и Streptococcus pneumoniae) приобретают все большее значение.Два более поздних и тщательно разработанных испытания, в которых использовались защищенные пробы кисточки для образцов и анаэробное культивирование у пациентов с острой аспирацией, не выявили никаких анаэробов. Эти исследования предполагают, что анаэробы играют более ограниченную роль, чем принято считать.

Изменения флоры полости рта у пожилых людей, находящихся в специализированных учреждениях, вызванные плохой гигиеной полости рта и недоеданием, способствуют колонизации анаэробными и аэробными грамотрицательными организмами. Исследование, в котором использовались образцы бронхов в случаях тяжелой аспирационной пневмонии в этой популяции, показало, что около 50% имели грамотрицательные бациллы и только около 15% имели анаэробные бактерии.Предыдущее воздействие антибиотиков также имеет значение, так как почти половина пациентов с пневмонией с положительным посевом, получивших однократную дозу антибиотиков перед взятием микробиологических образцов, имели Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и / или грамотрицательные палочки в качестве возбудителей. Анаэробные патогены особенно склонны вызывать фиброзный ответ, который ограничивает распространение инфекционного процесса, ограничивая инфекцию одним сегментом легкого и приводя к образованию абсцесса.

Какие люди подвергаются наибольшему риску развития аспирационной пневмонии или абсцесса легкого?

Истинная частота аспирационной пневмонии неизвестна, но обычно считается низкой (5–15% всех случаев внебольничной пневмонии).Различия в показателях заболеваемости в литературе объясняются отсутствием стандартизированных диагностических критериев, сложностями в диагностике и невозможностью отличить пневмонит от пневмонии. Аспирационная пневмония все чаще встречается у пожилых пациентов, особенно у жителей домов престарелых.

Одно исследование случаев пневмонии, приобретенной в домах престарелых, и контрольной группы с внебольничной пневмонией показало, что распространенность аспирационной пневмонии у жителей домов престарелых составляла 18% по сравнению с 5% у пациентов с ВП.Более недавнее исследование с аналогичным дизайном показало, что аспирационная пневмония составляет 30% всех случаев пневмонии, приобретенной в лечебных учреждениях, тогда как это составляет 10% от истинной ВП. Заболеваемость была зарегистрирована у 10% пациентов, поступивших в больницу с передозировкой наркотиков, и в 0,003% хирургических случаев, когда применялась общая анестезия.

Факторы риска аспирационной и аспирационной пневмонии включают пожилой возраст, неврологические расстройства (инсульт, деменция, нервно-мышечные заболевания), измененный уровень сознания (кома, судороги, употребление алкоголя или седативных / снотворных средств), функциональную зависимость в повседневной деятельности и различные желудочно-кишечные состояния (гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушение моторики пищевода, нарушение глотания, задержка опорожнения желудка).

Ожирение все чаще признается фактором риска, учитывая повышенное внутрибрюшное давление, высокие остаточные объемы желудка, низкий pH, задержку опорожнения желудка и повышенную частоту рефлюкса. Заболевания пародонта также являются основным фактором риска развития анаэробных плевропульмональных инфекций, поскольку количество бактерий в десневых щелях заметно повышается у пациентов с различными заболеваниями пародонта. Риск аспирационной пневмонии ниже у беззубых пациентов.

В других избранных подгруппах пациентов могут применяться уникальные факторы риска (например,(например, снижение фракции выброса левого желудочка является фактором риска аспирационной пневмонии у пациентов, перенесших сердечно-сосудистые операции).

Какие лабораторные исследования следует заказать для постановки диагноза и как интерпретировать результаты?

Стандартные исследования включают в себя полный анализ крови для оценки степени лейкоцитоза, базовую метаболическую панель для выявления нарушений электролита и оценки функции почек для дозирования антибиотиков, газов артериальной крови для оценки pH и оксигенации, а также мокроты для окрашивания по Граму, посева, и микробиология.

Диагностическая ценность посева мокроты подвергалась критике, так как анаэробы трудно надежно изолировать с помощью обычных методов посева. Для получения точных результатов требуется анаэробная обработка и транспортировка для сохранения анаэробов и привередливых штаммов. Окончательный диагноз анаэробной инфекции обычно требует инвазивной процедуры. Однако врачи, как правило, не решаются подвергать остро больных пациентов большинству этих процедур. Соответственно, диагноз обычно основывается на клинических особенностях.

Обычные посевы крови не рекомендуются из-за их низкого урожая в неосложненных случаях (отсутствие признаков сепсиса или шока).

Подтверждение аспирации не позволяет однозначно установить, что наблюдаемая пневмония возникла непосредственно из аспирированного материала, так как 45% здоровых взрослых людей аспирируют во время сна без клинических последствий. Считается, что эти явления протекают бессимптомно, учитывая небольшие объемы аспирированного материала, низкую нагрузку патогенов в аспирированном материале, наличие эффективных механизмов очистки и неизменный иммунитет.Хотя многие объекты были оценены (пепсин, макрофаги с липидами, растворимый пусковой рецептор, экспрессируемый на миелоидных клетках, С-реактивный белок, прокальцитонин, различные цитокины, конденсат выдыхаемого воздуха), надежных биомаркеров, с помощью которых можно было бы окончательно диагностировать аспирационную пневмонию, не существует.

Какие визуализационные исследования помогут поставить или исключить диагноз аспирационной пневмонии или абсцесса легкого?

Рентгенологические данные различны, но плотные инфильтраты обычно развиваются в легочных сегментах, которые зависели от того, когда произошло аспирация.Обычно это наблюдается в задних сегментах верхней доли и верхней нижней доле, когда пациент лежит на спине, и в базилярных сегментах нижних долей, когда пациент находится в вертикальном положении. Исследования глотания в сочетании с консультацией речевого патолога могут быть использованы для надежной оценки дисфагии в соответствующих случаях. Прозрачность инфильтрата свидетельствует о некротической пневмонии. Притупление реберно-диафрагмального угла и наличие мениска являются признаками парапневмонического плеврального выпота. Плевральный выпот и / или прогрессирование до некроза с кавитацией - обычное явление при анаэробной инфекции.Сообщается, что эмпиема развивается примерно в трети случаев.

Какие неинвазивные легочные диагностические исследования будут полезны для постановки или исключения диагноза аспирационной пневмонии или абсцесса легкого?

Недавнее исследование показало, что простой тест на проглатывание воды у постели является недорогим и достаточно надежным тестом для оценки аспирации. Клиническая применимость требует последовательных глотков больших объемов в качестве скринингового маневра с последующими одиночными глотками небольшого объема для подтверждения аспирации.

Какие диагностические процедуры помогут поставить или исключить диагноз аспирационной пневмонии или абсцесса легкого?

Бронхоскопическая визуализация инородного материала ниже пуповины позволяет установить диагноз аспирации, но не пневмонии. Отбор пробы с помощью щетки для защищенных образцов с помощью бронхоскопии позволяет избежать контаминации полости рта, но требует применения седативных препаратов, которые являются установленным фактором риска для дальнейшей аспирации. Несколько обсервационных исследований показывают, что ранняя бронхоскопия благоприятно влияет на клинические исходы при аспирационной пневмонии у пациентов с механической вентиляцией легких - открытие, которое необходимо проспективно подтвердить, прежде чем широко применять в клинической практике.Транстрахеальная аспирация, когда-то считавшаяся золотым стандартом диагностики, редко проводится из-за ее инвазивного характера и опасений, что извлеченные организмы представляют ротоглоточную флору, аспирированную во время процедуры, или колонизаторы трахеи. Чрескожная биопсия легкого надежна, но выполняется редко, поскольку она инвазивна.

При подозрении на нарушение глотания подтверждающие тесты могут включать датчики pH, тесты визуализации красителей, введение радиоактивных индикаторов, видеофлюороскопию и эндоскопию.Ни одно из этих исследований не является достаточно надежным и / или воспроизводимым, чтобы быть общепринятым стандартом.

Какие патологические / цитологические / генетические исследования будут полезны при постановке или исключении диагноза аспирационной пневмонии или абсцесса легкого?

Не применимо.

Если вы решите, что у пациента аспирационная пневмония или абсцесс легкого, как следует лечить пациента?

Антибиотики всегда показаны при аспирационной пневмонии, подтвержденной микробиологическими исследованиями. Хотя пенициллин исторически был препаратом выбора при аспирационной пневмонии, более свежие данные свидетельствуют о том, что его роль ограничена, учитывая снижение внимания к анаэробам как возбудителям болезней и увеличение частоты видов, продуцирующих бета-лактамазы.Эмпирическая терапия аспирационной пневмонии должна иметь активность против штаммов, продуцирующих бета-лактамазы. Два исследования продемонстрировали, что показатели клинического излечения от клиндамицина были выше, чем от пенициллина. Также было показано, что клиндамицин столь же эффективен, как ампициллин-сульбактам и имипенем, при значительно меньших затратах и ​​меньшем количестве суперинфекций MRSA.

Рекомендации по оптимальной терапии являются сложными из-за отсутствия консенсуса по патогенам, вызывающим наибольшее беспокойство, и ограниченных проспективных сравнений клинических исходов при различных режимах антибиотиков.Когда анаэробные бактерии, вероятно, являются патогенами аспирационной пневмонии, клиндамицин обычно используется в качестве терапии первой линии. Альтернативные схемы включают монотерапию амоксициллин-клавуланатом и комбинированную терапию, состоящую из амоксициллина или пенициллина G плюс метронидазол.

При нозокомиальной аспирационной пневмонии и аспирационной пневмонии, приобретаемой в лечебных учреждениях, все большее значение приобретают сопутствующие аэробные организмы. У этих пациентов рассмотрите возможность монотерапии пиперациллин-тазобактамом или имипенемом или комбинированной терапии левофлоксацином, ципрофлоксацином или цефтазидимом в сочетании с клиндамицином или метронидазолом.Не следует использовать монотерапию метронидазолом, поскольку она связана с частотой неудач, приближающейся к 50%, предположительно из-за отсутствия эффекта на микроаэрофильные и аэробные стрептококки.

Отсутствуют убедительные данные об использовании моксифлоксацина, макролидов, цефотаксима и тигециклина при аспирационной пневмонии и абсцессе легкого. Триметоприм-сульфаметоксазол проявляет низкую активность in vitro против нескольких вызывающих озабоченность патогенов, и его следует избегать. Независимо от схемы, терапию обычно проводят внутривенно до тех пор, пока количество лейкоцитов и кривая температуры не покажут устойчивого улучшения.

Продолжительность терапии произвольна, поскольку нет проспективных исследований оптимальной продолжительности лечения. Нормализация лихорадки, разрешение лейкоцитоза и возвращение мокроты к исходному уровню предполагают разрешение пневмонии. Курсы антибиотиков продолжительностью 7-10 дней часто используются при неосложненной пневмонии (без кавитации, абсцесса или эмпиемы), которая демонстрирует быстрое клиническое улучшение. Более короткие курсы терапии, вероятно, будут эффективными, но они недостаточно изучены.Пациентов с устойчивыми к антибиотикам патогенами, многодолевой болезнью, недоеданием или некротической инфекцией обычно лечат в течение 14 дней или дольше. Абсцессы легких часто лечат внутривенной терапией в течение 4-8 недель с последующим длительным курсом пероральной терапии. Пациентам с абсцессами требуется серийная визуализация, поскольку окончательная продолжительность терапии в значительной степени зависит от разрешения полости абсцесса.

Пациентам с задокументированной дисфункцией глотания необходимы усилия для предотвращения повторных аспирационных явлений.Профилактические стратегии должны сочетать поведенческие, диетические и медицинские вмешательства. Пациентам, у которых продолжается аспирация, несмотря на эти вмешательства, рекомендуется зондовое питание, и, если это возможно, такое питание следует вводить постпилорически. Профилактические антибиотики не доказали свою эффективность у пациентов из группы риска и не рекомендуются.

Каков прогноз для пациентов с рекомендованным лечением?

Различный временной ход улучшения, по-видимому, напрямую связан со степенью инфекции, возбудителем (ами), вызывающим заболевание, а также своевременностью и адекватностью назначенной антибактериальной терапии.Серия случаев показывает, что лихорадка должна исчезнуть через 1-3 недели, хотя для закрытия полостей абсцесса может потребоваться много месяцев.

Зарегистрированные уровни смертности составляют ~ 19% от внебольничной аспирационной пневмонии и ~ 28% от аспирационной пневмонии, приобретенной в домах престарелых. Прогноз во многом определяется сопутствующим заболеванием, осложнениями инфекции и общим функциональным статусом хозяина. Некоторые группы населения особенно подвержены риску плохих результатов. Например, аспирационная пневмония является наиболее частой причиной смерти пациентов с дисфагией из-за неврологических расстройств.

Какие еще соображения существуют для пациентов с аспирационной пневмонией или абсцессом легкого?

Хирургическое отделение пищевода от трахеи - ларинготрахеальное отделение, также известное как процедура Линдемана, - это потенциальный вариант для афатических пациентов с рефрактерным заболеванием. Как правило, это пациенты с тяжелыми интеллектуальными нарушениями или пациенты, перенесшие инсульт. Данные из серии случаев предполагают, что, хотя это эффективный метод снижения частоты острой госпитализации у надлежащим образом отобранных пациентов, отсроченные осложнения возникают у 2-5% пациентов.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Аспирационная пневмония - симптомы, диагностика и лечение

Диагноз ставится на основании клинических признаков или симптомов пневмонии у человека с историей или факторами риска аспирации.

Окраска мокроты или трахеи по Граму выявляет смешанную флору.

Инфекция обычно поражает зависимую долю легкого.

Осложнения болезни включают абсцесс легкого и эмпиему.

Аспирационная пневмония возникает в результате вдыхания содержимого ротоглотки в нижние дыхательные пути, что приводит к повреждению легких и, как следствие, бактериальной инфекции.Обычно это происходит у пациентов с измененным психическим статусом, у которых нарушен рвотный или глотательный рефлекс.

Бактериология и представление об аспирационной пневмонии изменились за последние пять десятилетий. Более ранние исследования характеризовали анаэробный плевролегочный синдром с некротической пневмонией, гнилостной мокротой и образованием абсцесса в результате присутствия анаэробных бактерий. [1] Bartlett JG, Gorbach SL, Finegold SM. Бактериология аспирационной пневмонии. Am J Med. 1974; 56: 202-207.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4812076?tool=bestpractice.com Недавняя литература предполагает, что аспирационная пневмония, вызванная анаэробными бактериями, встречается реже, чем считалось ранее, и часто не отличается от пневмонии, вызванной аэробными бактериями. [2] El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, et al. Микробиология тяжелой аспирационной пневмонии у лиц пожилого возраста. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 1650-1654. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200212-1543OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12689848?tool=bestpractice.com [3] Марик ЧП. Легочные аспирационные синдромы. Curr Opin Pulm Med. 2011; 17: 148-154. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21311332?tool=bestpractice.com Ведутся споры о том, представляет ли аспирационная пневмония отдельное заболевание от типичной пневмонии или это один из концов спектра синдромов пневмонии. [4] Lanspa MJ, Peyrani P, Wiemken T, et al. Характеристики, связанные с клиническим диагнозом аспирационной пневмонии: описательное исследование больных и их исходов.J Hosp Med. 2015; 10: 90-96. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4310822/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25363892?tool=bestpractice.com [5] Тейлор Дж. К., Флеминг Дж. Б., Синганаягам А. и др. Факторы риска аспирации при внебольничной пневмонии: анализ госпитализированной когорты Великобритании. Am J Med. 2013; 126: 995-1001. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24054176?tool=bestpractice.com [6] Манделл Л.А., Нидерман М.С. Аспирационная пневмония. N Engl J Med. 14 февраля 2019; 380 (7): 651-663.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30763196?tool=bestpractice.com Нет определения, которое бы отделяло пациентов с аспирационной пневмонией от типичной пневмонии. [7] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019; 200 (7): e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164 / rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com Типичная пневмония также может возникать из-за микроаспирации содержимого ротоназофарингеального канала и может иметь сходные микробиологические и клинические проявления с аспирационной пневмонией, а также требовать аналогичного лечения.

.

Пневмония - NHS

Пневмония - это отек (воспаление) ткани одного или обоих легких. Обычно это вызвано бактериальной инфекцией. Это также может быть вызвано вирусом, например коронавирусом (COVID-19).

Симптомы пневмонии

Симптомы пневмонии могут развиваться внезапно в течение 24–48 часов или могут проявляться медленнее в течение нескольких дней.

Общие симптомы пневмонии включают:

  • кашель, который может быть сухим или выделять густую желтую, зеленую, коричневую или окровавленную слизь (мокроту)
  • затрудненное дыхание - ваше дыхание может быть частым и поверхностным, и вы может ощущать одышку даже в состоянии покоя
  • учащенное сердцебиение
  • высокая температура
  • общее плохое самочувствие
  • потливость и дрожь
  • потеря аппетита
  • боль в груди, которая усиливается при дыхании или кашле

Менее распространенные симптомы включают:

Когда обращаться за медицинской помощью

Если у вас высокая температура, новый постоянный кашель или потеря или изменение обоняния, воспользуйтесь онлайн-службой 111 по борьбе с коронавирусом.

Если вы чувствуете недомогание и у вас есть другие симптомы пневмонии, обратитесь к терапевту или воспользуйтесь обычной службой 111 онлайн.

Звоните по номеру 111, только если вы не можете получить помощь онлайн или вам нужна помощь для ребенка младше 5 лет.

Позвоните в скорую помощь, если вы или кто-то из ваших близких:

  • затрудняетесь дышать
  • кашляете кровью
  • голубые губы или синее лицо
  • чувствуете себя холодно и потно, с бледной или покрытой пятнами кожей
  • есть сыпь, которая не исчезает, когда вы перекатываете по ней стаканом
  • рушится или теряет сознание
  • смущается или очень сонный
  • перестали мочиться или писают намного меньше, чем обычно

Кто пострадал

Пневмония может поражать людей любого возраста, но она чаще встречается и может быть более серьезной у определенных групп людей, таких как очень молодые или пожилые.

Людям этих групп с большей вероятностью потребуется стационарное лечение, если у них разовьется пневмония.

Причина пневмонии

Пневмония обычно возникает в результате бактериальной инфекции.

Помимо бактериальной пневмонии, к другим типам относятся:

  • вирусная пневмония, вызванная вирусом, например коронавирусом
  • аспирационная пневмония, вызванная вдыханием рвоты, постороннего предмета, такого как арахис, или вредного вещества , например, дым или химическое вещество.
  • грибковая пневмония - редко встречается в Великобритании и с большей вероятностью поражает людей с ослабленной иммунной системой.
  • госпитальная пневмония - пневмония, которая развивается в больнице во время лечения от другого заболевания или после операции; люди, находящиеся в отделении интенсивной терапии на дыхательных аппаратах, особенно подвержены риску развития пневмонии, связанной с аппаратом ИВЛ

Группы риска

Следующие группы имеют повышенный риск развития пневмонии:

  • младенцы и очень маленькие дети
  • пожилые люди
  • человек которые курят
  • человек с другими заболеваниями, такими как астма, кистозный фиброз или заболевание сердца, почек или печени
  • человек с ослабленной иммунной системой - например, в результате недавнего заболевания, такого как грипп, ВИЧ или СПИД, химиотерапия или прием лекарств после трансплантации органов

Диагностика пневмонии

Врач может диагностировать пневмонию, спросив о ваших симптомах и осмотрев вашу грудную клетку.

В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные тесты.

Пневмонию трудно диагностировать, поскольку она имеет много общих симптомов с другими заболеваниями, такими как простуда, бронхит и астма.

Чтобы помочь поставить диагноз, врач может спросить вас:

  • , чувствуете ли вы одышку или дышите быстрее, чем обычно
  • сколько времени вы кашляете, кашляете ли вы слизь и какого цвета это
  • , если боль в груди усиливается при вдохе или выдохе.

Врач также может измерить вашу температуру и послушать вашу грудь и спину с помощью стетоскопа, чтобы проверить наличие каких-либо потрескивающих или дребезжащих звуков.

Они также могут прослушивать вашу грудь, нажав на нее. Легкие, наполненные жидкостью, издают звук, отличный от звука нормальных здоровых легких.

Если у вас легкая пневмония, вам, вероятно, не потребуется делать рентген грудной клетки или другие анализы.

Вам может потребоваться рентген грудной клетки или другие анализы, такие как анализ мокроты (слизи) или анализы крови, если ваши симптомы не улучшились в течение 48 часов после начала лечения.

Лечение пневмонии

Легкую пневмонию обычно можно лечить в домашних условиях:

  • как можно больше отдыхать
  • принимать антибиотики, если пневмония может быть вызвана бактериальной инфекцией
  • пить много жидкости

Если у вас нет других проблемы со здоровьем, вы должны хорошо отреагировать на лечение и вскоре выздороветь, хотя кашель может длиться некоторое время.

Для групп риска пневмония может быть тяжелой и может потребоваться лечение в больнице.

Это потому, что это может привести к серьезным осложнениям, которые в некоторых случаях могут быть фатальными, в зависимости от состояния здоровья и возраста человека.

Осложнения пневмонии

Осложнения пневмонии чаще встречаются у маленьких детей, пожилых людей и людей с уже имеющимися заболеваниями, такими как диабет.

Возможные осложнения пневмонии включают:

  • плеврит - воспаление тонких перегородок между легкими и грудной клеткой (плеврой), что может привести к дыхательной недостаточности.
  • абсцесс легкого - редкое осложнение, которое чаще всего встречается у людей с ранее существовавшее серьезное заболевание или злоупотребление алкоголем в анамнезе
  • заражение крови (сепсис) - также редкое, но серьезное осложнение

Если у вас разовьется одно из этих осложнений, вас направят в больницу для лечения.

Профилактика пневмонии

Хотя в большинстве случаев пневмония носит бактериальный характер и не передается от человека к человеку, соблюдение высоких стандартов гигиены поможет предотвратить распространение микробов.

Например, вам следует:

  • прикрывать рот и нос платком или салфеткой при кашле или чихании
  • Немедленно выбрасывайте использованные салфетки - микробы могут жить в течение нескольких часов после того, как покинут ваш нос или рот
  • промыть Ваши руки регулярно, чтобы избежать передачи микробов другим людям или объектам

Здоровый образ жизни также может помочь предотвратить пневмонию.Например, вам следует бросить курить, так как это повреждает ваши легкие и увеличивает вероятность заражения.

Чрезмерное и продолжительное злоупотребление алкоголем также ослабляет естественную защиту ваших легких от инфекций, делая вас более уязвимыми для пневмонии.

Людям с высоким риском пневмонии следует предложить пневмококковую вакцину и вакцину от гриппа.

Последняя проверка страницы: 30 июня 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 30 июня 2022 г.

.

ПНЕВМОНИЯ И АСПИРАЦИЯ ПНЕВМОНИИ И АБСЦЕССА ЛЕГКИХ

Презентация на тему: «ПНЕВМОНИЯ И АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ И АБСЦЕСС ЛЕГКИХ» - стенограмма презентации:

1 ПНЕВМОНИЯ И АСПИРАЦИЯ ПНЕВМОНИИ И АБСЦЕССА ЛЕГКИХ
Dr.касим.м.султан F.R.C.P

2 Задачи: По завершении этой лекции студенты смогут: определять гнойную и аспирационную пневмонию, легочный абсцесс и бронхоэктаз; знать их этиологические причины; описывать их клинические особенности; иллюстрировать способы диагностики; ведение гнойной и аспирационной пневмонии, легочного абсцесса и бронхоэктаза.

3 Определение гнойная пневмония: разрушение паренхимы легкого в результате воспалительного процесса и образование микроабсцессов. Абсцесс легкого - это локализованное скопление большого количества гноя или полости, обычно более 2 см, выстланных хронической воспалительной тканью, из которой гной вышел путем разрыва в бронх.вдыхание септического материала, как правило, локализуется в зависимых областях легкого в 50% (апикальный сегмент нижней доли и задний сегмент верхней доли).

4 этиология 1-аспирация: А-снижение уровня сознания из-за сердечно-сосудистых заболеваний, алкоголизма, наркомании, общей анестезии. B-дисфагия, ахалазия, инородное тело, назогастральный зонд, эндотрахеальная трубка. 2-гингивит, синусит, бронхоэктатическая болезнь могут привести к абсцессу легкого. 3-инфекция при инфаркте легкого.4-инфекция, вызванная вирулентными микроорганизмами, такими как клебсиелла и золотистый стафилококк

5 КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ Симптомы Острый: лихорадка, кашель, недомогание, плеврит Хронический: кашель с выделением большого количества мокроты, иногда зловонной и окрашенной кровью, субфебрильная температура, недомогание, анемия, потеря веса, Внезапное отхаркивание большого количества грязной мокроты если абсцесс прорывается в бронх. признаки Высокая ремиттирующая гипертермия. Глубокое системное расстройство. Дигитальные клубы могут развиваться быстро (10–14 дней). Обследование грудной клетки обычно выявляет признаки уплотнения; признаки кавитации встречаются редко.


6 Диагностика Клинические особенности мокрота и кровь для посева и чувствительности.Мокрота на КУБ. Рентгенография: большое плотное помутнение, которое позже может образовывать каверны и показывать уровень жидкости, является характерной находкой при явном абсцессе легкого. КТ также показывает бронхоскопию полости и уровня жидкости, чтобы исключить обструкцию инородным телом, опухолью или лимфатическим узлом.

7 Недавно были выделены MRSA, которые продуцируют токсин пантон-валентин лукоцидин, вызывающий быстро прогрессирующую тяжелую некротическую пневмонию.

8 анаэробная пневмония с абсцессообразованием у мужчины-алкоголика 48 лет. абсцессы расположены в заднем сегменте правой верхней доли, вид на

10 лечение 1-антибиотиками: в соответствии с культурой и чувствительностью ко-амоксиклав 1,2 г 8 ч в / в. Если есть подозрение на анаэробную бактериальную инфекцию (например, из-за отхождения мокроты), метронидазол 400 мг каждые 8 ​​часов i.v следует добавить. MRSA лечится клиндамицином. 600 мг 6 часов внутривенно. При абсцессе легкого требуется пролонгированный прием в течение 4-6 недель (2 недели внутривенно, затем перорально). 2- Physio Rx, особенно при больших абсцессах и абсцессах верхних долей.

11 Лечение / продолжение 3-х хирургических операций следует рассматривать в случае неудачи лечения или осложнения, такого как бронхоэктазия. 4-бронхоскопическое удаление материалов, закупоривающих бронхи.

.

Смотрите также