Анестезия при пневмонии


Анестезия у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей

К наиболее частым хроническим заболеваниям дыхательных путей относятся обструктивные заболевания. В последние годы число больных с данной патологией увеличивается.

 

К обструктивным заболеваниями дыхательных путей относятся в основном хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких, которые объединены в группу ХОБЛ (COPD — Chronic Obstructive Pulmonary Disease), а также бронхиальная астма.

 

Бронхиальная астма

 

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью и вариабельной (обратимой) обструкцией дыхательных путей. Различают две формы — аллергическую и не аллергическую (эндогенная).

 

Бронхиальная астма одно из наиболее частых хронических заболеваний, ее распространенность в последние 10-летия увеличилась и достигла максимальной величины в Новой Зеландии (15,1%). В Германии наибольшая распространенность в детском возрасте — 10%, a в зрелом возрасте — 5%.

 

Как правило, хроническое воспаление слизистой оболочки бронхов поддерживает гиперреактивность, поэтому лечение воспалительного процесса имеет основное значение в терапии. При анестезии большую роль играет профилактика и лечение рефлекторного сужения бронхов, триггером которого является в первую очередь эндотрахеальная интубация.

 

ХОБЛ (COPD — Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

 

Для ХОБЛ характерно сочетание хронического кашля, гиперпродукции мокроты, одышки с обструкцией дыхательных путей и нарушением газообмена. Применение бронхолитиков и кортикостероидов не устраняет полностью обструкцию дыхательных путей. ХОБЛ может проявляться в виде хронического бронхита, эмфиземы легких и смешанной формы.

 

Согласно критериям ВОЗ, хронический бронхит устанавливают при кашле с мокротой, длящемся более 3 мес. и повторением этих периодов не менее 2 лет подряд. При хроническом обструктивном бронхите имеется постоянная обструкция дыхательных путей. При эмфиземе легких происходит необратимое расширение и разрушение мелких дыхательных путей.

 

Заболеваемость ХОБЛ ориентировочно составляет 10—15% взрослого населения. Во всем мире ХОБЛ является 4-й причиной смерти с тенденцией к увеличению. При анестезии проблемами являются, с одной стороны, рефлекторное сужение бронхов, как при бронхиальной астме, с другой — опасность послеоперационных осложнений со стороны легких.

 

Патофизиология обструкции дыхательных путей

 

Различают 2 механизма обструкции дыхательных путей: активный и пассивный. Активный механизм — спазм гладкой мускулатуры бронхов, который может быть вызван гуморально через медиаторы (аллергическая реакция) или стимуляцией нейрона в виде рефлекторного сужения бронхов при их гиперреактивности.

 

Длительное протекание болезни ведет к гипертрофии гладких мышц и при соответствующей стимуляции к усилению обструкции. Это сужение может в сочетании с отеком привести к полному закрытию крупных бронхов, которые не восстанавливаются при ИВЛ с положительным давлением. После введения бронхолитиков обструкция может полностью пройти и больные вне приступа при обследовании функции легких имеют нормальные показатели внешнего дыхания.

 

Пассивный механизм включает потерю эластичности паренхимы легких в результате хронического воспаления. Последнее чаще всего вызывается и поддерживается многолетним курением. При обследовании функции легких особенно обращает на себя внимание снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФB1) — проявление нестабильности бронхов в результате их сдавления повышенным внутригрудным давлением. Плетизмография при поверхностном учащенном дыхании, где сила выдоха снижена, показывает меньшее сопротивление дыхательных путей.

 

Учитывая, что эти механизмы не связаны с сокращением мышц выдоха, небольшое сопротивление последнему может уменьшить обструкцию. Поэтому у многих больных при задержке выдоха губами внутрилегочное давление повышается, что ведет к улучшению состояния.

 

В далеко зашедших случаях часто при искусственно созданном положительном давлении (инвазивная и неинвазивная вентиляция) можно добиться значительного улучшения газообмена. Во время общей анестезии при ИВЛ газообмен мало нарушен и управляемое дыхание обычно эффективно.

 

Основные жалобы в послеоперационном периоде возникают при затрудненном откашливании секрета. Это может привести к задержке слизи, обострению ХОБЛ и развитию пневмонии. Эти 2 механизма могут сочетаться: у больных с бронхиальной астмой превалирует активный, легко поддающийся фармакотерапии механизм, в то время как при ХОБЛ превалирует пассивный механизм, плохо поддающийся коррекции в связи с необратимыми изменениями паренхимы легких.

 

Диагностика у пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей

 

  1. Анамнез (частота и степень выраженности приступов одышки, лечение, сопутствующие заболевания).
  2. Клиническое обследование.
  3. Исследование функции легких: спирометрия (жизненная емкость легких, ОФВ1, реакция обструкции на введение β2-симпатомиметика, например, сальбутамола), тотальная плетизмография (Raw, FRC, TCL), анализ газового состава крови.
  4. Рентген легких в двух плоскостях.
  5. Выяснение нагрузки правых отделов сердца (ЭКГ, эхокардиография).

Примечание. Raw — измерение сопротивления дыхательных путей, FRC — функциональная остаточная емкость, TLC — общая емкость легких.

 

Предоперационная оценка и подготовка больного

 

Для оценки риска анестезии и определения тактики ведения этих больных основными являются сбор анамнеза, осмотр и аускультация легких. Необходимо учесть субъективное состояние, вопрос о переносимости физической нагрузки, прием лекарственных средств, когда был последний приступ бронхиальной астмы или последнее обострение ХОБЛ, частоту острой инфекции и были ли ранее наркозы. Кроме этого, надо уточнить тяжесть дыхательной недостаточности при приступе, была ли необходимость в интенсивной терапии и какие лекарственные препараты в этой ситуации были эффективны.

 

Дальнейшее обследование зависит как от субъективных жалоб, анамнеза предыдущего наркоза, так и от объема планового оперативного вмешательства. При первичном осмотре пациента с бронхиальной астмой, у которого нет приступов удушья, субъективных жалоб, с нормальными аускультативными данными нет необходимости в дальнейшем диагностическом обследовании. То же самое относится к больным с ХОБЛ в стабильном состоянии без признаков инфекции.

 

При выраженной бронхиальной реактивности до вводного наркоза применяют β2-симпатомиметики, при необходимости, лидокаин внутривенно.

 

Больным с жалобами на одышку, одышку при нагрузке и/или увеличение количества мокроты, а также с аускультативными изменениями необходимо исследование функции легких с включением теста реакции на бронхолитик для контроля реверсивности. Этот тест состоит в ингаляции β2-симпатомиметика с последующим контролем эффекта.

 

Надо также провести анализ газового состава крови из артерии или из разогретой мочки уха — для выявления гиперкапнии. В зависимости от степени компенсации респираторного ацидоза можно дифференцировать хроническую или острую форму глобальной дыхательной недостаточности.

 

Перед большими операциями больному с ХОБЛ необходимо провести рентгенологическое обследование легких в двух проекциях с документированием данных для исключения свежих инфильтратов. У больных с бронхиальной астмой рентгенологическое обследование легких имеет смысл только в исключительных случаях, так как даже при тяжелых приступах астмы на снимке редко видны патологические изменения.

 

При выраженных жалобах с одышкой в покое или при незначительной физической нагрузке (подъем меньше, чем на один этаж) показаны лечение до операции и расширенная диагностика. Возможно, необходимы эхокардиография, расширенный анализ крови (например, натрийдиуретический пептид), a также ультразвуковое исследование для определения наличия плеврального выпота. В некоторых случаях показана компьютерная томография грудной клетки для уточнения неясных изменений в легких.

 

При выраженной одышке необходимо провести дифференциальную диагностику с почечной и сердечной патологией, исключить анемию (возможно связанную с опухолью).

 

Подготовка больных к операции

 

Для улучшения функции легких при обоих заболеваниях необходимо выполнять общие рекомендации для лечения астмы и ХОБЛ. При обострениях ХОБЛ рекомендуется антибактериальная терапия после определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Плановые операции должны быть отложены до успешной терапии острой ситуации.

 

При обратимой обструкции (это означает наличие эффекта в острой ситуации на введение β2-симпатомиметика) отмечено, что число приступов после интубации уменьшается, если предварительно (за 2—3 дня) комбинировать β2- симпатомиметик с приемом преднизолона по 20 мг 2 раза в день per os. Эффект лечения должен быть подтвержден перед операцией контрольными обследованиями.

 

Анестезия у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей

 

В основном при планировании анестезиологического пособия стоит вопрос: можно ли провести операцию под общей или регионарной анестезией, предпочтение должно быть отдано последней.

 

Чем тяжелее выражено заболевание, тем больше надо избегать раздражения дыхательных путей интубацией. Если нельзя исключить общего обезболивания, его лучше проводить с помощью ларингеальной маски, что вызывает меньшее раздражение и меньшую опасность бронхоспазма.

 

Если эндотрахеальная интубация неизбежна при обширной операции в брюшной полости, то комбинация общей анестезии с торакальной эпидуральной анестезией улучшает течение послеоперационного периода. Дополнительная эпидуральная анестезия позволяет почти исключить введение миорелаксантов и систематическое введение опиатов во время операции. Это способствует быстрому восстановлению дыхания после операции, а непрерывное обезболивание через эпидуральный катетер по типу “fast-track” с интенсивной дыхательной терапией приводит к более ранней активизации пациента.

 

Основным осложнением общей анестезии у больных бронхиальной астмой является рефлекторный спазм бронхов, который может усилиться за счет образования вязкого секрета. Этот спазм обычно устраняется в течение короткого времени после экстубации. У больных с ХОБЛ основное осложнение, кроме рефлекторного бронхоспазма, является задержка секрета и развитие ателектазов, которые могут в течение нескольких дней привести к пневмонии и гипоксемии. У больных с тяжелой стадией ХОБЛ послеоперационные легочные осложнения увеличивают летальность.

 

Специфические медикаменты для анестезии

 

Премедикация

 

У больных с бронхиальной астмой и больных с ХОБЛ в хорошем физическом состоянии нет ограничения или особых рекомендаций для медикаментозной премедикации, можно использовать все стандартные препараты, включая бензодиазепины.

 

При прогрессирующей стадии ХОБЛ и респираторной глобальной недостаточности надо избегать препаратов, которые вызывают угнетение дыхания. В качестве альтернативы можно применить прометацин (25—50 мг) или клонидин (150 мг) перорально.

 

Ингаляционные анестетики

 

Ингаляционные анестетики вызывают бронходилатацию и после того, как предыдущие препараты оказались неэффективными, успешно применяются при тяжелом астматическом статусе как крайнее средство. Механизм действия включает проникновение кальция в клетку гладкой мускулатуры и через блокаду прохождения импульса в нервную клетку происходит центральное расслабления бронхоспазма через стимуляцию ГАМК-рецепторов.

 

Самый эффективный препарат при этом галотан. Эти эффекты дают по убывании значений севофлюран, изофлюран и энфлюран. Десфлюран также расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, но прежде всего он раздражает нервные окончания слизистой оболочки бронхов. Это может привести к бронхоспазму, кашлю и увеличению выделения секрета. Поэтому десфлюран не рекомендуется больным с бронхиальной астмой.

 

Внутривенные анестетики

 

Пропофол — это гипнотик для внутривенного введения, который обладает свойствами бронхолитика. Эффект пропофола главным образом центральный, передается через стимуляцию ГАМК-рецепторов. Показано преимущество пропофола для вводной анестезии по сравнению с барбитуратами и этомидатом у больных с повышенной бронхиальной реактивностью.

 

Из этого вытекает, что пропофол может применяться как гипнотик для эндотрахеальной интубации, внутривенной анестезии и седативной терапии у больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ при ИВЛ. Очень важна при этом достаточная глубина анестезии, так как поверхностный наркоз может привести к рефлекторной бронхоконстрикции.

 

Кетамин — еще один анестетик с доказанным бронходилатирующим эффектом, который применим для интубации и седации у интубированных больных. Кетамин был первоначально изготовлен как рацемат из двух стереоизомеров. После разделения стереоизомеров было выявлено, что нежелательные эффекты рацемата (кошмарные сны и галлюцинации) вызваны R-изомером. В настоящее время изготавливается левовращающийся стереоизомер, который уменьшает побочные явления и является более сильным анальгетиком, чем рацемат. Но его бронхорасширяющее действие у пациентов с бронхиальной гиперреактивностью сомнительно.

 

Дексмедетомидин – селективный а2-агонист, применяется преимущественно как седативное средство в хирургии и интенсивной терапии. Возможно, он способен значительно уменьшить рефлекторную бронхоконстрикцию и будет иметь значение при отвыкании от ИВЛ у больных с ХОБЛ. Описан ряд случаев лечения больных с высоким риском бронхоспазма, у которых был успешно применен дексмедетомидин.

 

Миорелаксанты

 

Тонус дыхательных путей регулируется стимуляцией мускариновых рецепторов, которые стимулируются также ацетилхолином. Стимуляция мускариновых M1- и М3- рецепторов вызывает бронхоконстрикцию, в то время как М2-рецепторы блокируют дальнейшее освобождение ацетилхолина. Различные недеполяризующие миорелаксанты имеют сродство к различным мускариновым рецепторам.

 

Миорелаксанты, которые большей частью блокируют М1 и М3-рецепторы и небольшую часть М2-рецепторов, не оказывают воздействия на бронхиальное сопротивление и могут быть применены для анестезии у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей.

 

В интенсивной терапии комбинация миорелаксантов и стероидов часто ведет к длительной полинейропатии и миопатии со стойкой мышечной слабостью. Поэтому больным с обструктивными заболеваниями дыхательных путей в отделении интенсивной терапии противопоказано систематическое введение миорелаксантов, имеющих высокое сродством к М2-рецепторами (рапакурониум, галламин), поскольку они могут их блокировать и вызывать бронхоспазм.

 

В целом у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей вполне возможно применение миорелаксантов. Тем не менее у больных с ХОБЛ и “пассивным обструктивным механизмом” большую роль играет проблема задержки секрета и ограниченная способность его откашлять. Поэтому надо обратить внимание на полное устранение миорелаксации до экстубации. “Остаточная релаксация” значительно повышает опасность аспирации, которая представляет большой риск у пациентов с ХОБЛ.

 

Опиаты

 

Опиаты — основные компоненты общей анестезии. Если предотвратить опасность ригидности грудной клетки при болюсном введении альфентанила, суфентанила и ремифентанила, то нет никаких противопоказаний для опиатов у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей.

 

Для углубления анестезии и хорошей послеоперационной анальгезии предпочтительно применение опиатов. Учитывая, что введение морфина в высоких дозах у некоторых пациентов может привести к выбросу гистамина, необходимо переключиться на другие опиаты или вводить морфин инфузионно в течение нескольких минут.

 

Для послеоперационной анальгезии у больных с нарушенной функцией центральной регуляции дыхания, т. е. у больных с обструктивным синдромом апноэ во сне или у больных с ХОБЛ и глобальной дыхательной недостаточностью, опиаты должны применяться с осторожностью или надо перейти на неопиоидные анальгетики (так называемые периферические анальгетики) или на регионарную анестезию.

 

Дифференциальная диагностика диспноэ: сердечный отек легких, эмболия легочной артерии, пневмония, пневмоторакс, аспирация инородного тела, неврогенный отек, эпиглоттит, анемия, ингаляционная травма, психогенная гипервентиляция.

 

Местные анестетики

 

Местный анестетик лидокаин отчетливо снижает бронхиальную реактивность, особенно в комбинации с β2-симпатомиметиками. Этот эффект можно объяснить частичной блокадой проведения парасимпатического импульса, что может быть использовано не только как профилактическая защита от стимуляции, но и как терапевтическое средство при стимуляции гиперреактивной бронхиальной системы (эндобронхиальная интубация у больных бронхиальной астмой).

 

Учитывая, что побочные действия лидокаина коренным образом отличаются от β2-симпатомиметика и не усиливают их, лидокаин можно применять в тяжелых случаях как дополнительную терапию. Применение лидокаина эндобронхиально особенно рекомендуется, когда надо избежать рефлекторного бронхоспазма на интубацию трахеи или при переводе на самостоятельное дыхание перед экстубацией.

 

Показано, что эндотрахеальная интубация у бодрствующего обследуемого с бронхиальной астмой ведет к снижению ОФВ1 больше чем на 50%. При введении лидокаина и сальбутамола ОФВ1 снижается только на 20%. Длительность действия лидокаина от 30 до 45 мин.

 

Предупреждение и лечение бронхоспазма может быть достигнуто и при комбинации общего обезболивания с регионарной анестезией лидокаином, а также при эпидуральной анестезии этим препаратом. Лидокаин разрешен для внутривенного введения, поэтому при вводной анестезии больным с обструктивными заболеваниями дыхательных путей до интубации можно ввести лидокаин в дозе 1,5— 2 мг на кг массы тела.

 

Регионарная анестезия

 

Регионарная анестезия исключает раздражение дыхательных путей эндобронхиальной трубкой. Поэтому при применении спинальной или эпидуральной анестезии, как и при применении периферических нервных блокад, меньше дыхательных осложнений, чем при общем обезболивании.

 

Однако имеется одно исключение: при надключичной блокаде нервного сплетения неизбежно ограничение силы диафрагмы до ее полной блокады (диафрагмальный нерв относится к сплетению и даже при низкодозированной блокаде тоже блокируется). Поэтому у больных с далеко зашедшей стадией ХОБЛ не надо использовать надключичную блокаду или очень строго контролировать дыхание. У астматиков вне приступов этой опасности нет, потому что здоровая противоположная сторона гарантирует достаточное обеспечение легочной вентиляции.

 

Эпидуральная анестезия

 

В последние 20 лет широко применяется торакальная эпидуральная анестезии (ТЭА) не только как самостоятельный метод, но и в комбинации с общей анестезией, особенно при обширных абдоминальных операциях в урологии и онкологической гинекологии.

 

Это позволяет уменьшить введение анестетиков и миорелаксантов во время операции и обеспечивает хорошую анальгезию в послеоперационном периоде, способствует быстрому восстановлению работы желудочно-кишечного тракта. ТЭА проводят введением 0,5% бупивакаина.

 

Однако у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей существуют некоторые опасности: ТЭА при распространении блокады до цервикальных корешков (CII—IV) может вызывать ослабление диафрагмы. Высокая торакальная и цервикальная ПДА с более низкой концентрацией, которую используют для послеоперационной анальгезии, представляет меньше опасности.

 

Считается также, что ТЭА может привести к усилению бронхиальной обструкции за счет симпатической блокады. Бронхиальный тонус регулируется симпатической нервной системой через стимуляцию β2-рецепторов. Эти рецепторы в отличие от β1-рецепторов, которые стимулируются непосредственно симпатическими нервными волокнами, стимулируются только гуморально, т.е. катехоламинами. Блокада симпатической нервной системы в области бронхов не ведет к увеличению бронхиального тонуса и реактивности; более того, местные анестетики через системный эффект ведут к уменьшению реактивности.

 

В целом установлено, что у больных с обструктивными заболеваниями дыхательных путей применение ТПДА приводит к значительному уменьшению послеоперационных респираторных осложнений.

 

Интраоперационный бронхоспазм

 

Если во время общей анестезии у больного с обструктивным заболеванием дыхательных путей ухудшаются условия ИВЛ, причиной может быть бронхоспазм, связанный с увеличением бронхиального тонуса.

 

Этот диагноз необходимо подтвердить до начала терапии, исключив перегиб дыхательных трубок (включая эндотрахеальную трубку), монобронхиальную интубацию, обтурацию просвета бронха слизью, аспирацию инородного тела, высокое внутрибрюшное давление, синдром сдавления средостения, а также пневмоторакс и отек легких.

 

Если другие диагнозы исключены, снижается SpO2 и/или нарастает PetCO2, надо начать противообструктивную медикаментозную терапию.

 

Дифференциальная диагностика внутриоперативного бронхоспазма

 

Механическая обструкция:

  • Перегиб дыхательных трубок (включая эндотрахеальный тубус)
  • Односторонняя интубация
  • Mucus Plugging (непроходимость просвета слизью)
  • Аспирация инородным телом
  • Высокое внутриабдоминальное давление (лапароскопия) Синдром сдавливания средостения

Прочее:

  • пневмоторакс,
  • отек легкого

 

Препараты для лечения острого бронхоспазма

 

β2-симпатомиметики

 

Независимо от формы обструктивного заболевания дыхательных путей для лечения бронхоспазма рекомендуется начинать с ингаляционных β2-симпатомиметиков. Вначале рекомендуется минимум 2—4 нажатия (200 мкг) сальбутамола или аналогичного β2-симпатомиметика и дальше в зависимости от предыдущего эффекта, каждые 10 мин 2 нажатия.

 

Важно, чтобы подача аэрозоля проводилась во время вдоха. У маленьких детей и у больных, которые не в состоянии провести контролируемую ингаляцию, преимуществом пользуется внутривенное введение (например, тербутамин 2 мг на 50 мл физиологического раствора через перфузор в зависимости от эффекта).

 

Во всех остальных случаях внутривенное применение не эффективнее, чем ингаляционное, но увеличивает число осложнений в основном со стороны сердца. К ним относятся: тахикардия, нарушение ритма сердца и гипокалиемия, зависящие от сопутствующих заболеваний пациента. В целом важен не одноразовый прием высшей дозы, а соответственно повторное введение, которое с учетом предыдущего эффекта дает возможность более глубокого распределения аэрозоля.

 

Глюкокортикоиды

 

Глюкокортикоиды не только оказывают непосредственное воздействие на гладкомышечные клетки, но также повышают чувствительность β2- и М2-рецепторов. Они также оказывают влияние на регуляцию генной экспрессии для образования воспалительных цитокинов, уменьшают миграцию и активирование лейкоцитов и тучных клеток, препятствуют высвобождению медиаторов, уменьшают проницаемость сосудов и рефлекторную бронхоконстрикцию.

 

Систематическое введение глюкокортикоидов рекомендуется как первоначальная терапия у больных с приступом бронхиальной астмы и при обострении ХОБЛ. Уменьшение одышки ожидается не раньше, чем через 30—60 мин после введения. Чем раньше начато систематическое введение препаратов кортизона, тем больше эффект. Максимальный эффект возникает в течение первых 6 ч.

 

Рекомендуемая доза 0,5—1,0 мг/кг метилпреднизолона каждые 6 ч. Пока нет сомнений в резорбции активного вещества, нет никаких преимуществ парентерального введения по сравнению с пероральным. При остром приступе бронхиальной астмы введение 500 мг метилпреднизолона в сравнении со 100 мг не имеет никакого преимущества.

 

Теофиллин

 

Теофиллин применяется как бронхолитик более 50 лет, но при обострении ХОБЛ он вызывает нежелательную стимуляцию дыхания; его комбинация с β2-симпатомиметиками увеличивает побочные действия со стороны сердца и поэтому его применение не рекомендуется.

 

Лечение внутриоперативного бронхоспазма

 

  • Углубление наркоза пропофолом или ингаляционными анестетиками
  • Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (в зависимости от сатурации артериальной крови, измеренная с помощью пульсоксиметрии)
  • Короткодействующие β2-агонисты (например, сальбутамол) 4—8 доз нажатия и повторять каждые 10 мин 2 дозы (с учетом частоты сердечных сокращений), в случае если нет доступа к тубусу, внутривенное введение в зависимости от эффекта
  • Глюкокортикоиды (метилпреднизолон) 1—2 мг/кг внутривенно
  • Парасимпатолитики (ипратропиума бромид) 6 доз нажатия, затем 2 дозы каждые 10 мин

Дополнительные варианты

  • Сульфат магния 2—4 г внутривенно (осторожно падение давления усиление мышечной релаксации)
  • Лидокаин 1,5—2 мг/кг внутривенно

 

Антихолинергические средства (парасимпатолитики)

 

Влияние вагуса является важным компонентом рефлекторной дуги, оно осуществляется через 3 различных мускариновых рецептора М1, М2 и М3 рецепторы. M1 и М3 способствуют бронхоспазму, в то время как М2-рецепторы его ограничивают. Вирусная инфекция дыхательных путей может, например, привести к дисфункции М2-рецепторов и этим временно (приблизительно в течение 4 нед.) привести к имеющей клиническое значение бронхиальной гиперреактивности.

 

Антимускариновые вещества (атропин и ипратропиума бромид) блокируют мускариновые рецепторы неселективно и при большей дозировке блокируют все 3 рецептора, содействуя выраженной бронходилатации. Однако в низкой дозе они могут вызывать блокаду преимущественно М2-рецепторов и парадоксальный бронхоспазм. Поэтому при остром приступе важна высокая дозировка.

 

Для ипратропиума бромида рекомендуется начинать минимум с 4—8 доз-нажатий. Учитывая, что ипратропиума бромид очень мало резорбируется, при высокой дозе в острой ситуации побочные явления не возникают. Основной эффект наступает через 30—90 мин, и поэтому введение должно, как и ингаляции β2-симпатомиметика, повторяться с коротким интервалом (каждые 30—60 мин). Кроме применения дозированного аэрозоля, возможны также непрерывные ингаляции через распылитель (0,5 мг каждые 4 ч).

 

В целом терапевтический эффект антихолинергетиков, как атропина, так и ипратропиума бромида значительно слабее, чем эффект β2-симпатомиметика.

 

Искусственная вентиляция легких

 

У больных с бронхиальной астмой интубация приводит к уменьшению ОФВ1 больше чем на 50%. Кроме того, показано, что ателектазы, которые возникли после массивного бронхоспазма, нельзя открыть без фармакологического воздействия ни приемом рекрутирования альвеол, ни ПДКВ.

 

Также показано, что у больных с острым приступом астмы увеличение ПДКВ больше, чем на 5 см вод. ст. повышается число осложнений (пневмоторакс и другие побочные явления) без улучшения вентиляции легких.

 

Цель ИВЛ — не преодоление обструкции давлением, а поддержание достаточной оксигенации с увеличением pаCО2 (“допустимая гиперкапния”) пока медикаментозная терапия не приведет к улучшению вентиляции. Поэтому принципиально надо всегда критически подумать, можно ли за время до клинического улучшения преодолеть без ИВЛ путем выбора эффективных и быстродействующих медикаментов.

 

H. Groeben, V. Keller, M.T. Silvanus

Пневмония | Обозначение анестезии


Представление пневмонии зависит от возраста, сопутствующей патологии, факторов риска, степени тяжести и возбудителя. Триада из лихорадки, кашля и хрипов, часто присутствующих у взрослых и подростков, редко встречается у младенцев и маленьких детей. 11 У новорожденных неспецифические признаки и симптомы - например, вялость, раздражительность, апноэ, рвота, плохое питание, изолированная лихорадка или гипотермия, а также плохой мышечный тонус - встречаются чаще и часто возникают как часть синдрома сепсиса.


У младенцев часто наблюдаются неспецифические признаки и симптомы. У них может быть лихорадка без источника, сепсис, аномалии жизненно важных функций (лихорадка, гипотермия, брадикардия, тахикардия, тахипноэ), желудочно-кишечные симптомы (плохое питание, рвота, диарея, боль в животе), респираторный дистресс, летаргия и шок. Младенцы с бактериальной пневмонией могут иметь лихорадку и респираторный дистресс с тахипноэ, втягиваниями и гипоксией, тогда как младенцы с Chlamydophila pneumoniae могут быть афебрильными при нормальном обследовании только с кашлем.


У малышей часто бывает жар и кашель, хотя желудочно-кишечные жалобы, такие как рвота или боль в животе, являются обычными и могут быть жалобами. 11 Проявления у детей старшего возраста и подростков аналогичны проявлениям у взрослых с кашлем, плевритическими болями в груди и генерализованными симптомами от боли в животе до головной боли.


Есть два иногда перекрывающихся представления: «типичное» и «нетипичное». Типичная пневмония бактериальной этиологии имеет внезапное начало лихорадки, озноба, плевритной боли в груди, продуктивного кашля, токсического вида и хрипов.Атипичная пневмония, вызванная вирусом или атипичными бактериями ( Mycoplasma или Chlamydophila ), имеет постепенное начало субфебрильной лихорадки, непродуктивного кашля, недомогания и головной боли. Обследование может выявить свистящее дыхание, вирусную энантему или URI с ринитом, фарингитом и конъюнктивитом. Определить этиологический агент только по клиническим показаниям сложно.


Презентация обычно указывает на тяжесть пневмонии и необходимость госпитализации или амбулаторного лечения.Пациенту с респираторной недостаточностью или измененным психическим статусом обычно требуется госпитализация. Пациенты с факторами риска, такими как иммуносупрессия или хроническое заболевание, включая хроническое заболевание легких (ХЗЛ) в младенчестве, врожденный порок сердца и серповидноклеточную анемию, обычно имеют более серьезную опасную для жизни пневмонию.


Хотя могут быть слышны хрипы, снижение дыхательных шумов и хрипы, такие признаки могут отсутствовать. Хрипы могут отсутствовать у младенцев / детей младшего возраста из-за плохого вдоха, плохой вентиляции, звуков, передаваемых через грудную клетку, которые исключают локализацию, и шумных звуков в верхних дыхательных путях.Проспективное исследование детей с радиологически подтвержденной ВП показало, что у 19% не было никаких других симптомов, кроме лихорадки, и у 28% была нормальная аускультация легких. 12


Может присутствовать респираторный дистресс с гипоксией и / или повышенной работой дыхания (втягивание, кряхтение, вспышка, покачивание головой или парадоксальное [качели] дыхание). Может возникнуть боль в животе или вздутие из-за проглоченного воздуха, кишечная непроходимость или раздражение диафрагмы при пневмонии нижних долей. Менингизм без менингеальных инфекций может возникать при пневмонии верхних долей.


Другие результаты могут быть полезны для обнаружения непрерывного или гематогенного распространения, а также для диагностики сопутствующих заболеваний, таких как иммуносупрессия или хроническое заболевание. Внелегочные данные, указывающие на наличие определенных этиологических агентов. Примеры включают конъюнктивит, вызванный Chlamydophila , фарингит, вызванный стрептококковой инфекцией или микоплазмой, предшествующий или сопутствующий URI, а также кожные экзантемы. Обследование может выявить осложнения, включая обезвоживание, плевральный выпот, дыхательную недостаточность или сепсис.

.

Пневмония | Ключ для анестезии























Апикальный инфильтрат






Рентгенологическое исследование грудной клетки Предполагаемый организм
Дольчатая консолидация S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae S. Pneumoniae, Klebsiella pneumoniae и грибковые организмы
Интерстициальный образец Микоплазма или вирусные организмы
Милиарный образец Туберкулез или грибковые организмы

0003
Инфильтрат в верхней части нижних долей или задней части верхних долей Аспирационная пневмония, анаэробные организмы
Поражение полости Tuberculosis, S.aureus, анаэробные организмы, грамотрицательные бациллы
Пневмоторакс или пневмоцеле Pneumocystis jirovecii



Критическое управление Поддержание дополнительного уровня кислорода



  • Некоторым пациентам потребуется искусственная вентиляция легких.
  • Доказательства использования Bi-PAP и CPAP неоднозначны.
  • Неинвазивная вентиляция должна рассматриваться для преоксигенации пациентов с гипоксией до эндотрахеальной интубации.
  • Пациенты с гипотензией, вероятно, страдают от распределительного шока, и их следует активно реанимировать с помощью кристаллоидов.
  • Поместите пациентов, рентгенограмма и анамнез которых свидетельствует о туберкулезе, в респираторную изоляцию.
  • Все пациенты со СПИДом, у которых есть пневмония, должны быть помещены в респираторную изоляцию, поскольку рентгенограмма грудной клетки не позволяет различить бактериальную пневмонию и туберкулез.
  • Два правила принятия клинических решений могут помочь врачу решить, следует ли госпитализировать пациента для стационарного лечения или выписать его домой с последующим амбулаторным наблюдением:

    • Индекс тяжести пневмонии.
    • Правило CURB-65 (Таблица 54.2). Два или более балла дают право на госпитализацию. Три или более балла предполагают необходимость поступления в реанимацию.

  • Начните соответствующую антибактериальную терапию.

    • CAP; амбулаторное лечение:

      • Отсутствие сопутствующих заболеваний и отсутствие применения антибиотиков в течение последних 3 месяцев:

        • Макролиды или доксициклин.

      • Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, аспленизм, хроническое заболевание печени, легких или почек, иммуносупрессия, алкоголизм, злокачественные новообразования и пациенты, получавшие антибиотики в течение последних 3 месяцев:

        • Респираторные фторхинолоны или бета-лактам и макролид.

    • CAP; стационарное лечение, не в отделении интенсивной терапии:

      • Бета-лактам (цефтриаксон, цефотаксим, ампициллин-сульбактам) и макролид или респираторный фторхинолон.

    • CAP; стационарная терапия, отделение интенсивной терапии:

      • Бета-лактам (цефтриаксон, цефотаксим, ампициллин-сульбактам) и макролид или респираторный фторхинолон.

    • HCAP; стационарная терапия:

      • Анти-псевдомонадный цефалоспорин или анти-псевдомональный карбапенем или пиперациллин-тазобактам и
      • Антипсевдомонадный фторхинолон или аминогликозид и
      • линезолид или линезолид M.

  • Особые ситуации

    • Аспирационная пневмония; добавить клиндамицин или метронидазол.
    • Пациенты со СПИДом с числом CD4 менее 200 клеток / микролитр должны получать страхование от Pneumocystis jirovecii.

      • TMP-SMX - агент первой линии.
      • Пентамидин можно использовать при аллергии на TMP-SMX.
      • Назначьте стероиды, если PaO 2 <70 мм рт. Ст. Или градиент A-a> 35 мм рт. Ст. При анализе газов артериальной крови.

Таблица 54.2. Критерии CURB-65 для пациентов с диагнозом пневмония

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

.

Пневмония, связанная с ИВЛ | Ключ анестезии


Пневмония, связанная с вентилятором




Клинический подход к пневмонии можно охарактеризовать одним словом: проблематичный. Фундаментальные проблемы включают ограниченную способность обнаруживать паренхиматозные инфекции легких и отсутствие стандартизированного метода выявления ответственного патогена (ов).


В этой главе представлено текущее состояние дел в отношении пневмоний, которые появляются после 72 часов механической вентиляции (т.например, пневмония, связанная с аппаратом ИВЛ) и включает рекомендации из руководств по клинической практике (1,2,3) и недавних обзоров этого состояния (4,5).

I. Общая информация

Следующие утверждения суммируют некоторые из соответствующих наблюдений в отношении вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП).




  • Пневмония является наиболее частой внутрибольничной инфекцией у пациентов в ОИТ (6), и более 90% этих пневмоний возникают при ИВЛ (2).Однако распространенность ВАП сильно преувеличена, поскольку патологоанатомические исследования показали, что более половины случаев ВАП являются ложноположительными (7).

  • В отличие от внебольничных пневмоний, где преобладающими возбудителями являются пневмококки, атипичные организмы и вирусы, три четверти ответственных патогенов при ВАП - грамотрицательные аэробные палочки и золотистый стафилококк (см. Таблицу 16.1) (8).

  • Смертность, связанная с ВАП, колеблется в широких пределах, от 0% до 65% (3,9), и есть утверждения, что ВАП не является опасным для жизни заболеванием (9).Однако показатели смертности, связанной с ВАП, следует рассматривать с осторожностью из-за тенденции к гипердиагностике ВАП (как упоминалось ранее) (7).







Таблица 16.1 Патогенные изоляты при пневмонии, связанной с ИВЛ






Профилактические меры


Считается, что побуждающим фактором в большинстве случаев ВАП является аспирация патогенных организмов из ротоглотки.
патогенов, которые наиболее часто колонизируют ротоглотку у пациентов в отделении интенсивной терапии, представляют собой грамотрицательные аэробные бациллы (см. Главу 3, рис. 3.2), и это объясняет преобладание этих патогенов при ВАП.

A. Обеззараживание полости рта



  • Осознание того, что ВАП начинается с патогенной колонизации ротоглотки, привело к введению мер по обеззараживанию ротоглотки в качестве профилактической меры для ВАП.



  • Методы обеззараживания полости рта (т.д., с хлоргексидином или антибиотиками для местного применения) описаны в главе 3, Раздел II, а преимущества пероральной деконтаминации в снижении колонизации трахеи и ВАП показаны на рисунке 3.3.
  • Регулярный уход за полостью рта с помощью хлоргексидина (в виде полоскания или геля, используемого 2–3 раза в день) стал стандартной практикой для пациентов, зависимых от ИВЛ.


B. Регулярный уход за дыхательными путями


Внутренняя поверхность искусственных дыхательных путей (эндотрахеальные и трахеостомические трубки) становится колонизированной патогенными организмами, и прохождение отсасывающего катетера через трубки может вытеснить эти организмы и ввести патогены в нижние дыхательные пути ( 10).Из-за этого риска эндотрахеальное отсасывание не рекомендуется в качестве рутинной процедуры и должно использоваться только в случае необходимости для удаления секрета из дыхательных путей (11).

C. Очистка подсвязочных выделений




  • Вопреки распространенному мнению, надувание манжеты на трахеальные трубки для герметизации не предотвращает аспирацию выделений изо рта в нижние дыхательные пути. Аспирация слюны и жидкого зондового питания документирована у более чем 50%
    пациентов с трахеостомией, и в большинстве случаев аспирация клинически не протекает (12).

  • Обеспокоенность по поводу аспирации вокруг надутых манжет побудила к внедрению специализированных эндотрахеальных трубок, оборудованных всасывающим портом чуть выше манжеты (трубка Mallinckrodt TaperGuard Evac Tube). Порт всасывания соединен с источником непрерывного всасывания (обычно не более -20 см H 2 O) для удаления секретов, которые накапливаются в подсвязочной области, как показано на Рисунке 16.1.

  • Клинические исследования показали значительное снижение частоты ВАП, когда подсвязочный секрет очищается с помощью этих специализированных эндотрахеальных трубок (13).

III. Клинические признаки


A. Диагностическая точность


Традиционные клинические критерии диагностики ВАП включают: (а) лихорадку или гипотермию, (б) лейкоцитоз или лейкопению, (в) увеличение объема респираторного секрета или изменение характер выделений и (d) новый или прогрессирующий инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки (4).


  • В случаях ВАП, диагностированных с использованием традиционных клинических критериев, частота пневмонии при патологоанатомическом исследовании составляет всего от 30% до 40% (7).

  • Точность клинических критериев диагностики ВАП показана в таблице 16.2. В этой таблице показаны результаты двух исследований, в которых использовались данные вскрытия пневмонии для оценки предубойной диагностики ВАП на основании клинических данных (14,15). В обоих исследованиях клинические данные были столь же вероятны при наличии или отсутствии пневмонии. Эти исследования демонстрируют, что диагностика ВАП невозможна с использованием только клинических критериев.




РИСУНОК 16.1 Эндотрахеальная трубка с всасывающим отверстием, расположенным чуть выше манжеты, для удаления секретов, которые накапливаются в подсвязочной области.








Таблица 16.2 Прогностическая ценность клинических критериев для выявления пневмонии, ассоциированной с вентилятором





0

Клиническое исследование










Коэффициент вероятности пневмонии при вскрытии
Fagon et al.(14) Рентгенологический инфильтрат
+ гнойная мокрота
+ лихорадка или лейкоцитоз
1.03
Timset et al. (15) Рентгенологический инфильтрат
+ 2 из следующих признаков: лихорадка, лейкоцитоз или гнойная мокрота
0,96
Отношение правдоподобия - это вероятность того, что у пациентов с пневмонией будут клинические признаки по сравнению с вероятностью того, что у пациентов без пневмонии будут такие же клинические проявления.Отношение правдоподобия, равное 1, указывает на то, что пневмония с такой же вероятностью присутствует или отсутствует на основании клинических данных.

B. Рентгенография грудной клетки


Эффективность портативных рентгеновских снимков грудной клетки при обнаружении легочной консолидации показана в таблице 16.3 (16). Отметим, что низкая диагностическая точность (49%) связана, прежде всего, с низкой чувствительностью выявления легочных инфильтратов. Это продемонстрировано на рисунке 16.2, где показаны портативные рентгеновские снимки грудной клетки и компьютерная томография легких у пациента интенсивной терапии с лихорадкой.Обратите внимание, что рентгенограмма грудной клетки не показывает видимых инфильтратов, в то время как изображение КТ показывает тонкую картину консолидации в задней части обоих легких. Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Премиум-темы Wordpress от UFO Themes

Тема WordPress от UFO themes

.

Что такое пневмония? Симптомы, причины, диагностика, лечение и профилактика

Как можно заразиться пневмонией? Большинство микробов, вызывающих инфекцию, передаются от человека к человеку воздушно-капельным путем при кашле или чихании.

Дети младшего возраста и люди старше 65 лет наиболее уязвимы для пневмонии, отмечает клиника Мэйо. (4)

По данным Национального института сердца, легких и крови (NHLBI), вы также подвергаетесь более высокому риску пневмонии, если у вас есть одно из следующих состояний: (5)

Курильщики также много более высокий риск пневмонии, независимо от возраста, и заболевание чаще поражает мужчин и афроамериканцев.

Люди, которые часто находятся в тесном контакте с другими людьми, например студенты колледжей и военнослужащие, также более восприимчивы к этой болезни.

СВЯЗАННЫЕ С: 10 терминов, связанных с пневмонией, которые вам необходимо знать

Какие типы пневмонии существуют?

Тяжесть инфекции зависит от многих факторов, в том числе от вашего возраста и общего состояния здоровья.

«Многие аспекты лечения, а также результат зависят от человека, а также от типа пневмонии», - говорит д-р.Бэррон. «Иногда вам будет хорошо, если вы просто отдохнете, но если у вас есть проблемы с дыханием, вам следует немедленно обратиться к врачу».

Ваши врачи попытаются классифицировать ваш тип пневмонии, чтобы помочь вам в лечении.

Вот что вам нужно знать о различных типах пневмонии:

Пневмония, приобретенная в сообществе

Также известная как ВП, это наиболее распространенная форма пневмонии, поскольку вы можете заразиться ею в общественных местах, например школа или работа.По данным Национальной медицинской библиотеки, это может быть вызвано бактериями, вирусами или грибками. (6)

У вас также может развиться ВП после заражения обычной вирусной инфекцией, например, простудой или гриппом.

Болезнь варьируется от легкой до тяжелой и, если ее не лечить, может привести к дыхательной недостаточности или смерти.

Бактериальная ВП обычно более серьезна, чем другие типы, и чаще встречается у взрослых. Атипичная пневмония, часто называемая ходячей пневмонией, представляет собой более легкую форму, часто вызываемую бактериями Mycoplasma pneumoniae .Согласно Кливлендской клинике, симптомы пневмонии при ходьбе включают боль в горле, постоянный сухой кашель, усталость, головные боли и лихорадку. (7)

У вирусной и бактериальной пневмонии есть некоторые общие признаки, но врачи иногда могут различить их по симптомам пациента.

Заболевание может быть вызвано различными типами бактерий. В большинстве случаев бактерии попадают в легкие при вдыхании, а затем попадают в кровоток, потенциально вызывая повреждение других органов и систем организма.

Streptococcus pneumoniae , также известная как пневмококковая пневмония, можно лечить антибиотиками. Но по данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), многие типы бактерий, в том числе около S. pneumoniae (пневмококк), устойчивы к этим антибиотикам, что может привести к неудачам лечения. (8) Пневмококковая пневмония вызывает около 150 000 госпитализаций в США в год.

У вас также может быть пневмококковая инфекция без пневмонии.Например, пневмококковые инфекции ежегодно вызывают более трех миллионов ушных инфекций у детей.

Факторы риска бактериальной ВП включают:

В зависимости от того, насколько вы больны и есть ли у вас какие-либо другие заболевания, ваш врач может лечить вас от предполагаемой бактериальной пневмонии с помощью антибиотиков дома или в больнице.

Вирусная ВП, особенно респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), по данным CDC, является наиболее частой причиной пневмонии у детей младше 1 года.(9)

Хотя вирусная пневмония обычно протекает менее серьезно, чем бактериальная пневмония, вирусные инфекции, вызываемые некоторыми вирусами гриппа, такими как h2N1, и коронавирусами, например тяжелым острым респираторным синдромом (SARS), могут быть очень серьезными.

СВЯЗАННЫЕ С: Что нужно знать о пандемии COVID-19

Антибиотики неэффективны против вирусной пневмонии. Ваш врач, скорее всего, лечит симптомы - жар, кашель и обезвоживание.

Вам или вашему ребенку может потребоваться госпитализация, если симптомы вирусной пневмонии станут серьезными.

Грибковая ВП чаще всего встречается у людей с серьезными проблемами со здоровьем или ослабленной иммунной системой, в том числе у людей с ВИЧ или синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), а также у людей, проходящих лечение от рака. (5)

Вакцинация против пневмококковой пневмонии снижает риск ВП.

Пневмония, приобретенная в больнице

Как следует из названия, она развивается во время пребывания в больнице по поводу другой проблемы со здоровьем. Люди, которые используют механизмы, помогающие им дышать, особенно склонны к развитию пневмонии, приобретенной в больнице.

Больничная пневмония обычно требует лечения в больнице с помощью внутривенных антибиотиков.

Аспирационная пневмония

Заболевание может развиться после вдыхания человеком пищи, жидкости, газов или пыли.

Сильный рвотный рефлекс или кашель обычно предотвращают аспирационную пневмонию, но вы можете подвергаться риску, если вам трудно глотать или у вас пониженная бдительность.

Форма аспирационной пневмонии, пневмонии, связанной с химическими веществами или токсинами, вызывается вдыханием паров химических веществ, например, при воздействии смеси аммиака и отбеливателя или при вдыхании керосина или другого вредного химического вещества.

Этот тип пневмонии также может возникать у пожилых людей с плохими механизмами глотания, таких как жертвы инсульта, которые фактически могут вдыхать кислое содержимое своего желудка, вызывая аспирационную пневмонию.

Вызывает воспаление без бактериальной инфекции. Эти пневмонии иногда бывает трудно лечить, особенно из-за того, что пациенты с самого начала болеют.

Если ваши легкие раздражаются от вдыхания пищи или содержимого желудка, может развиться бактериальная инфекция.

Некоторые состояния, которые могут подвергнуть вас риску аспирационной пневмонии, включают:

Симптомы аспирационной пневмонии включают кашель, увеличение количества мокроты, лихорадку, спутанность сознания и одышку.

Лечение может включать помощь при дыхании и внутривенное введение антибиотиков в больнице.

Вы можете предотвратить осложнения, если не будете есть и не пить перед операцией, проконсультируйтесь с терапевтом, чтобы научиться глотать без аспирации, и избегая чрезмерного употребления алкоголя.

Оппортунистическая инфекция

Наконец, пневмония, которая развивается у людей с ослабленной иммунной системой, часто называется условно-патогенной инфекцией.

Вы более подвержены этому типу пневмонии, если у вас хроническое заболевание легких, у вас ВИЧ или СПИД, или если вы перенесли трансплантацию органов.

.

Смотрите также