Антимикробная терапия пневмоний


Антимикробная терапия внебольничных пневмоний в амбулаторно-поликлинической практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК 615.03:616.24-002

Р.Ф. ХАМИТОВ, К.Р. СУЛБАЕВА, Т.Н. СУЛБАЕВА

Казанский государственный медицинский университет Городская поликлиника №18 УЗ г. Казани

Антимикробная терапия внебольничных пневмоний в амбулаторно-поликлинической практике

I Хамитов Рустэм Фидагиевич

доктор медицинских наук,

профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2 420043, г. Казань, а/я 143, e-mail: [email protected]

Было проведено анкетирование 32 врачей поликлиник гг. Казани и Зеленодольска по антимикробному лечению и анализ историй болезней 204 пациентов с внебольничными пневмониями. В целом врачи показали неплохой уровень знаний по данной проблеме. Разбор распространенных ошибок позволит и дальше совершенствовать лечебные подходы к ведению данной патологии.

Ключевые слова: анкета, внебольничные пневмонии, антимикробная терапия.

R.F. KHAMITOV, K.R. SULBAEVA, T.N. SULBAEVA

Antimicrobic therapy of out-of-hospital pneumonias in outpatient-polyclinic practice

Questionnaire of 32 doctors from polyclinics of Kazan and a Zelenodolsk on antimicrobic treatment and analisis of medical report of 204 patients with out-of-hospital pneumonias has been carry out. As a whole doctors have shown a quite good level of knowledge on the given problem. Analysis of the widespread mistakes will allow and to improve further medical approaches to conducting the given pathology.

Keywords: out-of-hospital pneumonias, antimicrobic therapy.

Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, внебольничные пневмонии (ВП) на сегодняшний день по-прежнему остаются в числе лидирующих причин заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний в развитых странах. Установлено, что ежегодно на 1000 взрослого населения болеют пневмонией 5-8 человек. В связи с этим можно предположить, что в РФ пневмонией заболевают более 1,5 млн человек в год, и этот показатель в разы превышает данные официальной медицинской статистики [1].

В соответствии с современными данными в большинстве случаев ВП имеют нетяжелое течение и не требуют госпитализации. Таким образом, ведущая роль в лечении этих паци-

ентов принадлежит врачам амбулаторно-поликлинического звена, качество работы которых во многом определяет течение и исходы болезни.

В рамках проспективного многоцентрового фармако-эпидемиологического исследования по оценке лечения ВП у взрослых пациентов в амбулаторных условиях, проводимого НИИ антимикробной химиотерапии и кафедры клинической фармакологии СГМА, в ряде поликлиник г. Казани и г. Зеленодольска было проведено изучение существующей практики назначения антимикробных препаратов (АМП) 204 пациентам с ВП, анализ социальных, медицинских и экономических аспектов, оказывающих влияние на выбор АМП.

С этой целью было проведено анкетирование 32 врачей-участковых терапевтов. Средний возраст респондентов составил 44,63 + 1,74 г. Подавляющее большинство терапевтов (30 человек) составляли женщины. Все врачи имели практический опыт лечения ВП и достаточный стаж лечебной работы (в среднем 11 лет). Прошли очередную учебу в рамках повышения квалификации в течение последних трех лет 59% врачей, не было ни одного, кто бы ни обучался в течение последних 5 лет. Таким образом, анкетирование проводилось среди лиц с достаточной теоретической и практической базой знаний.

В соответствии с современными представлениями пневмонии понимаются как группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых инфекционновоспалительных заболеваний преимущественно бактериальной этиологии с поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутри-альвеолярной экссудации и ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального поражения, не связанных с другими известными причинами [2]. Следует отметить, что среди индикаторов, используемых на территории РФ для оценки качества оказания медицинской помощи взрослым пациентам с ВП, важное место занимает своевременная, адекватная антибактериальная терапия. В связи с этим представлялось интересным изучение предпочтений врачей амбулаторно-поликлинического звена тех или иных АМП, различных режимов лечения и особенно аргументации своей лечебной тактики. Подобного рода исследования, отражающие место Национальных рекомендаций в реальной клинической практике, имеют большое значение для совершенствования лечебно-диагностических подходов, изыскания причин и структуры врачебных ошибок в регионе с последующей целенаправленной работой по их устранению и профилактике [3, 4 ].

В качестве инициальных антибактериальных препаратов выбора для лечения ВП у амбулаторных пациентов до 60 лет без значимой сопутствующей патологии рекомендованы амоксициллин внутрь и макролиды с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин, джозамицин) внутрь. У пациентов старше 60 лет и/или при наличии сопутствующих заболеваний начинать антимикробную терапию в амбулаторных условиях необходимо с перорально-го назначения амоксициллина/клавуланата [5, 6].

Следует с удовлетворением отметить, что Федеральных и республиканских рекомендаций придерживалось подавляющее большинство опрошенных участковых терапевтов (рис. 1).

Рисунок 1

Предпочтения терапевтов АМП при амбулаторном лечении ВП (%)

80-

60-

40-

20-

0-

А

SJ-

19

ш

41

J-tb-

26 W

Хорошо знакомым российским и особенно татарстанским врачам является отечественный азитромицин «Зитролид», высокая эффективность и безопасность которого в лечении нетяжелых ВП была доказана в общероссийском многоцентровом исследовании [7]. Обладая прекрасными фармакокинетическими характеристиками, позволяющими назначать его для лечения нетяжелых амбулаторных пневмоний 1 раз в сутки в течение 3 дней, ничуть не уступая оригинальному препарату по основным параметрам, «Зитролид» выгодно отличается от него по цене. Кроме того, на российском фармацевтическом рынке на сегодняшний день еще не было выявлено случаев фальсификации этого препарата.

При этом не может не вызывать тревогу, что 41% респондентов начинали лечение амбулаторной пневмонии с ципроф-локсацина, а 26% другими АМП, среди которых фигурировали, в частности, цефазолин и цефоперазон.

Ципрофлоксацин, фторхинолон II поколения, и цефазолин, цефалоспорин I поколения, представлены в последних Федеральных рекомендациях по лечению нетяжелой внебольнич-ной пневмонии в рубрике «Как не надо лечить внебольничную пневмонию» [6].

Давно известным фактом является низкая антипневмокок-ковая активность этих АМП. При этом антипневмококковая активность цефазолина уступает аминопенициллинам. Цефа-золин не имеет клинически значимой активности в отношении H. influenzae, наряду с пневмококком относящейся к значимым возбудителям ВП, особенно у курящих мужчин в холодный сезон года. Помимо всего прочего, цефазолин выпускается только в парентеральной форме и требует 2-3-кратного назначения в сутки, что, конечно, неудобно при организации лечения в амбулаторных условиях. Современные руководства по антиинфекционной химиотерапии предполагают место це-фазолина лишь в качестве средства для периоперационной профилактики в хирургии и амбулаторных инфекциях кожи и мягких тканей [8].

Имеющаяся антисинегнойная активность ципрофлокса-цина и воздействие его на микобактерии при необоснованно широком применении могут способствовать формированию устойчивых штаммов P. aeruginosa, актуального возбудителя тяжелых внутрибольничных пневмоний, а также затруднять своевременную дифференциальную диагностику пневмоний с легочным туберкулезом.

Цефоперазон, названный участковыми врачами среди других средств для лечения амбулаторной пневмонии, как и цефтазидим, имеет существенно меньшую антипневмо-кокковую и повышенную антипсевдомонадную активность в сравнении с другими цефалоспоринами III поколения. Этот факт исключает данный АМП из терапевтического арсенала при амбулаторных пневмониях.

При организации лечения в амбулаторных условиях весьма большое значение имеет комплаентность пациента, то есть точность следования врачебным рекомендациям. На это оказывают влияние очень много факторов, среди которых, помимо субъективных личностных качеств больного, есть и объективные, препятствующие рациональной терапии. К последним можно отнести стоимость препарата, неудобный для амбулаторных условий режим приема, частота и выраженность побочных эффектов, длительность сроков лечения.

Кажется естественным рациональность применения в амбулаторной практике пероральных препаратов, имеющих меньшую кратность назначения в сутки (в идеале 1 раз в сутки), меньшую продолжительность курса лечения, возможность которого обосновывается фармакокинетическими особенностями лекарства и доказанный для России баланс эффективности и безопасности. В связи с этим вызывает

удивление, что только 63% врачей назвали пероральный путь введения АМП в качестве предпочтительного. 30% указали, что используют как пероральные, так и парентеральные антибиотики. Если вспомнить о назначениях цефазолина и цефо-перазона и отсутствии упоминания цефтриаксона в качестве препарата выбора при лечении амбулаторной пневмонии, данное обстоятельство также вызывает тревогу, так как только цефтриаксон, единственный из цефалоспоринов III генерации с возможностью однократного парентерального (в том числе внутримышечного) назначения в сутки, может в отдельных ситуациях быть использован при лечении амбулаторных пневмоний [5].

Рисунок 2. Значимые критерии выбора АМП при амбулаторном лечении ВП (%)

□ Высокая эффективность ■ Возможность приема внутрь

□ Минимальная кратность приема в сутки □ Короткий курс лечения

■ Низкая частота нежелательных реакций □ Наличие в национальных рекомендация»

□ Наличие в списке ДЛО □ Низкая стоимость

■ То, что это новый препарат

высокий уровень значимости наличия АМП в Национальных рекомендациях (48%). Вместе с тем, последний критерий относится к индикаторам качества ведения больных с пневмониями.

Сегодня в официальных рекомендациях по лечению ВП и, соответственно, в арсенале российских врачей есть высоко эффективный амоксициллин/клавуланат в инновационной лекарственной форме «Флемоклав Солютаб». Вместе с удобством применения и последующей высокой комплаентностью оптимизация фармакокинетики уменьшает риск нежелательных реакций со стороны ЖКТ и, как было показано в некоторых исследованиях, по частоте нежелательных лекарственных реакций препарат даже превосходил оригинальный.

Следует отметить некий диссонанс, выявленный при анализе анкет, когда врачи, указавшие ципрофлоксацин в качестве предпочтительного препарата для амбулаторного лечения пневмоний, одновременно в 26% указали в качестве значимого критерия выбора АМП «наличие в Национальных рекомендациях», а в 33% «высокую эффективность». Об эффективности ципрофлоксацина уже говорилось выше, что соответственно определило и его отсутствие в Федеральных и республиканских рекомендациях по лечению внебольничных пневмоний у взрослых [5, 6].

Будучи сотрудником КГМУ, принимая активное участие в организации и проведении различных научно-практических конференций для врачей, в том числе, посвященных различным аспектам антимикробной химиотерапии при респираторной патологии, автор статьи с большим удовлетворением получил результаты опроса поликлинических врачей об основных источниках информации по АМП (рис. 3).

Не исключено, к сожалению, что на выбор врача АМП в ряде случаев оказывает влияние сам пациент. Так, 85% участковых терапевтов указали, что сталкиваются с требованием пациента о назначении ему конкретного антибиотика. При этом только 48% врачей самостоятельно проявляли инициативу в обсуждении с больным (не родственниками) выбора того или иного АМП для лечения пневмонии. Отношение к приведенным цифрам неоднозначно, и данная проблема остается весьма злободневной в свете комплаентности пациента при амбулаторном лечении, оказывающей значимое влияние на результаты терапии.

Является очень значимой осознанность врачами своего выбора АМП для начала лечения пневмонии. Учитывая оказавшийся неожиданно большим прессинг со стороны пациентов (85%), важно не идти «на поводу» у больного и его родственников, что является основой для последующих жалоб на пассивность и равнодушие со стороны врачей, а принимать решения по тактике лечения, опираясь в первую очередь на существующие Федеральные и республиканские рекомендации, данные исследований с высоким уровнем доказательности. Основой этого, конечно, является постоянное образование врачей, участие в работе научно-практических конференций, знакомство с периодическими медицинскими изданиями, порой более гибко и своевременно по сравнению с солидными монографиями и руководствами, представляющими свежую информацию о новостях доказательной медицины, передовых направлениях научных изысканий и первых результатах таких исследований.

Критерии, имевшие большое значение для выбора АМП участковыми терапевтами в лечении ВП, представлены на рисунке 2. В целом, картина достаточно благополучная, хотя настораживает относительно невысокий процент значимости для врачей нежелательных реакций (25%), хотя этот показатель важен для комплаентности пациентов, и недостаточно

Рисунок 3

Значимые источники информации об АМП (%)

% 100 90 60 40 20

--56-

ш

С учетом результатов опроса хочется прокомментировать появившиеся в конце 2009 году официальные мнения о негативном воздействии на практическую медицину политики, проводимой фармкомпаниями, а также призывы полностью оградить клиницистов от любых контактов с представителями фармкомпаний. Безусловно, результаты таких контактов во многом определяются, в том числе, и личностными характеристиками как врача, так и медицинского представителя. Но как бы то ни было, в 72% информация, исходящая от представителей фармкомпаний, является для врачей важным источником информации, лишать которого, видимо, было бы неразумно. Тем более, что фармацевтические компании, работающие в условиях жесткой конкуренции, заинтересованы в скорейшем доведении до сведения врачей результатов самых последних исследований своих препаратов. Врачу предоставляется возможность сравнительной оценки информации от компаний-конкурентов и собственного самостоятельного выбора.

Полученные в ходе анкетирования данные, как и результаты ранее проведенного отечественного многоцентрового исследования [9], показали еще пока недостаточный уровень знаний врачей амбулаторно-поликлинической службы тактики антибактериальной терапии ВП, что позволяет сделать следующие выводы:

Необходимо уделять достаточно внимания разработке и популяризации среди практических врачей Стандартов (протоколов) диагностики и лечения внебольничных пневмоний с привлечением к этому ведущих специалистов-экспертов, как на Федеральном, так и Республиканском уровнях, делать эти стандарты доступными и понятными для клиницистов.

Отмечается высокая значимость научно-практических конференций для врачей на местах как важного источника современных знаний по антимикробной химиотерапии пневмоний. В связи с этим необходима их организация и регулярное проведение на высоком научно-методическом уровне с привлечением как ведущих специалистов в данной области местного и Федерального масштаба, так и представителей административно-управленческого звена здравоохранения.

Необходимо повышение качества, доступности и привлекательности для практических врачей периодических медицинских изданий с регулярной публикацией, как доказательных результатов многоцентровых исследований, так и первых предварительных научных данных изучения различных аспектов переднего края медицинских проблем.

ЛИТЕРАТУРА

1. Синопальников А.И., Козлов РС. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению

и профилактике. М., ООО Издательский дом «М - Вести», 2006. 76 с.

2. Хамитов РФ. Пневмонии: современный взгляд на проблему. Практическое руководство для врачей. Казань: Издательство «Бриг», 2005. 68 с.

3. Журавлева Т.А., Казанцева М.Е., Гришина В.А. Принципы наблюдения за пульмонологическими больными подросткового возраста в поликлинике. Пульмонология 2004; 4: 56-59.

4. Хамитов РФ. Ведение пациента с пневмонией в амбулаторнополиклинической практике и стационаре: мнения практикующих врачей. Вестник современной клинической медицины. Т.2, вып.4. 2009. С.55-59.

5. Хамитов РФ. Клинические рекомендации по диагностике и лечению внебольничных пневмоний. /В кн. «Клинические рекомендации врачу терапевту» по материалам III съезда терапевтов Республики Татарстан «Инновационные технологии в клинике внутренних болезней. Совершенствование оказания терапевтической помощи в РТ». 26 ноября 2008 г. ООО «Печатный двор». С.97-105.

6. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Рачина С.А., Ященко А.В. План ведения больных нетяжелой внебольничной пневмонией. Врач Спец.выпуск 2009; 1-19.

7. Хамитов РФ., Сулбаева Т.Н., Попова Е.С. и др. Результаты многоцентрового исследования: Зитролид® (азитромицин) при внебольничной пневмонии нетяжелого течения. Русский мед. ж. 2007; 15: 7 (288): 604-607.

8. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. ОАО «Смоленский полиграфический комбинат». 2007. 464 с.

9. Рачина С.А., Козлов С.Н., Иделевич Е.А. и др. Представления врачей поликлиник об этиологии и тактике лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. Пульмонология 2004; 2: 6-12.

Принципы лечения внебольничных пневмоний у взрослых

Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) и Американское торакальное общество (ATS) опубликовали основные принципы клинической практики при внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых (октябрь 2019 года).

Краткое изложение рекомендаций без анализа и комментариев.

Диагностика

Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остролихорадочное начало заболевания (Т > 38, 0°С) ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) ; г) лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). При этом необходимо учитывать и возможность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Окраска по Граму и посев мокроты

Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не рекомендованы для взрослых амбулаторных больных с внебольничной пневмонией.

У госпитализированных пациентов предварительная окраска по Граму и посев секрета дыхательных путей рекомендуются для взрослых с ВП, которая считается тяжелой (особенно у интубированных пациентов) или если ВП удовлетворяет одному из следующих условий:

  • в настоящее время пациент проходит эмпирическое лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa.
  • ранее имела место инфекция MRSA или P. aeruginosa , особенно инфекция дыхательных путей.
  • пациент был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Культура крови

Посев крови не рекомендуется проводить у взрослых амбулаторных больных с ВП.

Рутинные посевы крови не рекомендуются для госпитализированных взрослых пациентов с ВП.

Посевы крови перед лечением рекомендуются проводить для госпитализированных взрослых пациентов с ВП, которая классифицируется как тяжелая, или которая отвечают одному из следующих условий:

  • В настоящее время проходит эмпирическое лечение MRSA или P aeruginosa
  • Ранее была инфекция MRSA или P aeruginosa , особенно дыхательных путей
  • Был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Анализ на антиген Legionellа и пневмококкового антигена в моче

Рутинное исследование мочи на наличие пневмококкового антигена не рекомендуется у взрослых с ВП, кроме случаев, когда ВП является тяжелой.

Рутинное тестирование мочи на наличие антигена Legionella не рекомендуется у взрослых с ВП, за исключением случаев, когда ВП является тяжелой или есть указание на предрасполагающие эпидемиологические факторы (например, вспышка Legionella или недавние путешествия).

Тестирование на Legionella должно состоять из оценки мочевого антигена и сбора секреции нижних дыхательных путей для культивирования на селективных средах или амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика).

Тестирование на грипп

Если в обществе циркулирует вирус гриппа, рекомендуется проводить тестирование на грипп у взрослых пациентов с ВП.

Определение прокальцитонина

Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется взрослым пациентам с клинической картиной ВП и рентгенологически подтвержденным диагнозом ВП независимо от исходного уровня прокальцитонина в сыворотке крови пациента.

Лечение

Решение о госпитализации

Решение о госпитализации у взрослых с ВП должно базироваться прежде всего на оценке степени тяжести заболевания (предпочтительно использовать шкалу PSI (Community-Acquired Pneumonia Severity Index (PSI) for Adults).

Прямое поступление в отделение реанимации рекомендуется для пациентов с ВП, у которых есть гипотония, требующая вазопрессорной поддержки или дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких.

Амбулаторные схемы лечения антибиотиками

Антибиотики, рекомендованные для взрослых пациентов с ВП, которые в остальном здоровы:

  • Амоксициллин 1 г три раза в день ИЛИ
  • Доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
  • В областях с пневмококковой устойчивостью к макролидам <25%: макролид (азитромицин 500 мг в первый день и затем 250 мг в день или кларитромицин 500 мг два раза в день или кларитромицин пролонгированого высвобождения 1000 мг в день)

Для амбулаторных взрослых с ВП, у которых есть сопутствующие заболевания, рекомендуются следующие схемы приема антибиотиков:

  • Комбинированная терапия:
    • Амоксициллин / клавуланат 500 мг / 125 мг 3 раза в день ИЛИ амоксициллин / клавуланат 875 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ 2000 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ цефалоспорин (цефподоксим 200 мг два раза в день или цефуроксим 500 мг два раза в день) ПЛЮС
    • Макролид (азитромицин 500 мг в первый день, затем 250 мг в день, кларитромицин [500 мг два раза в день или пролонгированного высвобождения 1000 мг один раз в день] ) или доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
  • Монотерапия: респираторный фторхинолон (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день или гемифлоксацин 320 мг в день)

Стационарные схемы лечения антибиотиками

Следующие эмпирические схемы лечения рекомендуются взрослым пациентам с нетяжелой формой ВП, у которых нет факторов риска MRSA или P. aeruginosa :

  • Комбинированная терапия бета-лактамом (ампициллин плюс сульбактам 1, 5–3 г каждые 6 часов, цефотаксим 1-2 г каждые 8 ​​часов, цефтриаксон 1-2 г ежедневно или цефтаролин 600 мг каждые 12 часов) и макролидом (азитромицин 500 мг ежедневно или кларитромицин 500 мг два раза в день) ИЛИ
  • Монотерапия дыхательным фторхинолоном (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день)

Следующие схемы рекомендуется для взрослых пациентов с тяжелой ВП без факторов риска MRSA или P. aeruginosa :

  • Бета-лактам плюс макролид ИЛИ
  • Бета-лактам плюс респираторный фторхинолон

Использование антибактериальных препаратов, активных в отношении анаэробных микроорганизмов при подозрении на аспирационную пневмонию не рекомендуется, за исключением случаев, когда подозревается абсцесс легкого или эмпиема.

Антибактериальная терапия препаратами расширенного спектра в отношении MRSA или P. aeruginosa

Эмпирическое назначение антибиотиков, активных в отношении MRSA или P. aeruginosa рекомендуется для взрослых пациентов с ВП только при наличии локально подтвержденных факторов риска.

Эмпирические варианты лечения MRSA включают ванкомицин (15 мг/кг каждые 12 часов) или линезолид (600 мг каждые 12 часов).

Эмпирические варианты лечения P. aeruginosa включают пиперациллин-тазобактам (4, 5 г каждые 6 часов), цефепим (2 г каждые 8 ​​часов), цефтазидим (2 г каждые 8 ​​часов), азтреонам (2 г каждые 8 ​​часов), меропенем (1 г каждый) 8 часов) или имипенем (500 мг каждые 6 часов).

Эмпирическая терапия с учетов возможности наличия MRSA или P. aeruginosa продолжается до получения лабораторных культуральных данных.

Кортикостероидная терапия

Рутинное назначение кортикостероидов не рекомендуется у взрослых пациентов с ВП или при тяжелой пневмонией на фоне гриппа. Одобрено их применение у пациентов с рефрактерным септическим шоком.

Противогриппозная терапия

Противогриппозное лечение (например, осельтамивир) следует назначать всем взрослым с ВП, у которых тест на грипп положительный.

Антибактериальная терапия у больных гриппом

Стандартное антибактериальное лечение следует изначально назначать взрослым с клиническими и рентгенологическими признаками ВП, у которых тест на грипп положительный.

Продолжительность лечения

Продолжительность антибиотикотерапии должна основываться на клинических данных в виде стабилизации состояния пациента и продолжаться не менее 5 дней после достижения клинического улучшения.

Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:

  • Температура < 37, 5°С
  • Отсутствие интоксикации
  • Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
  • Отсутствие гнойной мокроты
  • Количество лейкоцитов в крови < 10 х 109/Л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
  • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Последующая визуализация грудной клетки

Рутинное последующее обследование не рекомендовано для взрослых пациентов с ВП, у которых симптомы купировались в течение 5-7 дней.

Показания для госпитализации

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией значительное их число может с успехом лечится на дому. В этой связи особое значение приобретают показания для госпитализации:

  1. Возраст старше 60-65 лет.
  2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, упадок питания, цереброваскулярные заболевания).
  3. Госпитализации (по любому поводу), имевшие место в течение последних 12 месяцев.
  4. Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30/мин; диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт. ст. ; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. ; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температуры тела < 35, 0°С или ≥ 40, 0°С; нарушения сознания.
  5. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4, 0·109/л или > 30, 0·109/л; SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2, 14) ; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток) ; гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др. ) ; сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7, 35), коагулопатией.
  6. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
  7. Предпочтения пациента и/или членов его семьи.

Источник: Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1. 200 (7):e45-e67. http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/08.shtml http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/09.shtml

Статья добавлена 21 января 2020 г.

Антимикробная терапия внебольничной пневмонии

Шрейя Патель, PharmD, BCPS
Ассистент профессора фармацевтической практики
Фармацевтический колледж Туро

Нью-Йорк, Нью-Йорк

Кейт Велтри, Фармацевтический отдел
доцент фармацевтической практики
Фармацевтический колледж Туро
Нью-Йорк, Нью-Йорк


Фарм США
.2015; 40 (4): HS9-HS13.

РЕФЕРАТ: Пневмония, включая внебольничную пневмонию, является распространенной инфекцией нижних дыхательных путей, связанной с высокими показателями повторной госпитализации и смертности. Для лечения пневмонии одобрены многочисленные антибиотики; однако быстрый рост устойчивости к антибиотикам в сочетании с повышенным риском нежелательных явлений, таких как фатальная сердечная аритмия, создает проблему при выборе противомикробной терапии. Учитывая эти факторы, фармацевтам необходимо признать решающую роль, которую они играют в выборе оптимального лечения, и управлять

.

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии

М. НАУЛ ЛУТФИЯ, доктор философии, Эрик ХЕНЛИ, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук и Линда Ф. Чанг, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, BCPS, Медицинский колледж Иллинойского университета Рокфорд, Рокфорд, Иллинойс

STEPHANIE WESSEL REYBURN, MD, MPH, Mayo School of Graduate Medical Education, Рочестер, Миннесота

Am Fam Physician. 2006, февраль 1; 73 (3): 442-450.

Пациенты с внебольничной пневмонией часто страдают от кашля, лихорадки, озноба, усталости, одышки, суровости и плевритной боли в груди.Когда у пациента возникает подозрение на внебольничную пневмонию, врач должен сначала оценить потребность в госпитализации с использованием инструмента прогнозирования смертности, такого как индекс тяжести пневмонии, в сочетании с клинической оценкой. Консенсусные рекомендации от нескольких организаций рекомендуют эмпирическую терапию макролидами, фторхинолонами или доксициклином. Пациенты, которые госпитализированы, должны быть переведены с парентеральных антибиотиков на пероральные антибиотики после того, как улучшатся их симптомы, они станут лихорадящими и способны переносить пероральные препараты.Клинические пути являются важными инструментами для улучшения медицинской помощи и максимизации экономической эффективности у госпитализированных пациентов.

Внебольничная пневмония (CAP) определяется как пневмония, не приобретенная в больнице или учреждении длительного ухода. Несмотря на наличие новых мощных противомикробных препаратов и эффективных вакцин1, в Соединенных Штатах ежегодно происходит приблизительно 5,6 миллиона случаев CAP2. Предполагаемая общая годовая стоимость медицинской помощи при CAP в Соединенных Штатах составляет 8,4 миллиарда долларов США. обзор CAP, включая определение, признаки и симптомы, этиологию и факторы риска.

Посмотреть / Распечатать таблицу

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Оценка доказательств Ссылки

Пациенты с подозрением на внебольничную пневмонию (CAP) должны получать рентгенографию грудной клетки ,

C

8

Индекс тяжести пневмонии следует использовать для оказания помощи в принятии решений относительно госпитализации пациентов с ВП.

A

8,9,15,16

Первоначальное лечение CAP является эмпирическим, и у большинства пациентов следует использовать макролиды или доксициклин (вибрамицин).

C

8,9,29

Респираторные фторхинолоны следует использовать, когда пациенты не прошли схемы первой линии, имеют значительные сопутствующие заболевания, недавно прошли антибактериальную терапию, имеют аллергию на альтернативные препараты, или иметь документально подтвержденную инфекцию пневмококками с высокой лекарственной устойчивостью.

C

8,9,28,29

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Оценка доказательств Рекомендации

Пациенты с подозрением внебольничная пневмония (CAP) должна пройти рентгенографию грудной клетки.

C

8

Индекс тяжести пневмонии следует использовать для оказания помощи в принятии решений относительно госпитализации пациентов с ВП.

A

8,9,15,16

Первоначальное лечение CAP является эмпирическим, и у большинства пациентов следует использовать макролиды или доксициклин (вибрамицин).

C

8,9,29

Респираторные фторхинолоны следует использовать, когда пациенты не прошли схемы первой линии, имеют значительные сопутствующие заболевания, недавно прошли антибактериальную терапию, имеют аллергию на альтернативные препараты, или иметь документально подтвержденную инфекцию пневмококками с высокой лекарственной устойчивостью.

C

8,9,28,29

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Обзор приобретенной сообществом пневмонии

Определение

Инфекция нижних дыхательных путей у негоспитализированного человека, связанная с симптомами острой инфекции с новым инфильтратом или без него на рентгенограммах грудной клетки

Клиническая картина

Температура выше 38 ° C (100.4 ° F)

Кашель с мокротой или без нее, кровохарканье

Плевритная боль в груди

Миалгия

Гастроинтестинальные симптомы

3

, хрипы, хрипы

Эгофония, звуки бронхиального дыхания

Тупость при перкуссии

Атипичные симптомы у пожилых пациентов

Этиология

Бактериальные

видов Chlamydia

гемофильной

видов

Legionella

моракселла катаралис

микоплазмы пневмонии

золотистый стафилококк

пневмококк

Вирусный

аденовируса

гриппа а и В

парагриппа

Respiratorysyncytial вирус

Эндемические грибы

Бластомикоз

Кокцидиоидомикоз

Гистоплазмоз

Факторы риска

Возраст старше 65 лет

Вирус иммунодефицита человека или иммунодефицит

Недавняя антибиотикотерапия или устойчивость к антибиотикам

Сопутствующие заболевания

Обструктивная болезнь

легочная болезнь

Хроническая почечная недостаточность

Застойная сердечная недостаточность

Диабет

Болезнь печени

Новообразование

3 Болезнь опухоли

Сообщество

Определение

Инфекция нижних дыхательных путей у негоспитализированного человека, связанная с симптомами острой инфекции с новым инфильтратом или без него на рентгенограммах грудной клетки

Клиническая картина

Температура выше 38 ° C (100.4 ° F)

Кашель с мокротой или без нее, кровохарканье

Плевритная боль в груди

Миалгия

Гастроинтестинальные симптомы

3

, хрипы, хрипы

Эгофония, звуки бронхиального дыхания

Тупость при перкуссии

Атипичные симптомы у пожилых пациентов

Этиология

Бактериальные

видов Chlamydia

гемофильной

видов

Legionella

моракселла катаралис

микоплазмы пневмонии

золотистый стафилококк

пневмококк

Вирусный

аденовируса

гриппа а и В

парагриппа

Respiratorysyncytial вирус

Эндемические грибы

Бластомикоз

Кокцидиоидомикоз

Гистоплазмоз

Факторы риска

Возраст старше 65 лет

Вирус иммунодефицита человека или иммунодефицит

Недавняя антибиотикотерапия или устойчивость к антибиотикам

Сопутствующие заболевания

Обструктивная болезнь

легочная болезнь

Хроническая почечная недостаточность

Застойная сердечная недостаточность

Диабет

Заболевание печени

Новообразование

Эпидемия

неясно, поскольку доступно мало статистических данных по населению только по этому заболеванию.Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) объединяют пневмонию и грипп при сборе данных о заболеваемости и смертности, хотя они не объединяют их при сборе данных о выписке из больницы. В 2001 году грипп и пневмония вместе взятые были седьмыми по значимости причинами смерти в Соединенных Штатах, на 3,4 меньше, чем в предыдущие годы, и представляли собой скорректированный по возрасту коэффициент смертности 21,8 на 100000 пациентов3. Смертность от ВП увеличивается с увеличением наличие коморбидности и преклонного возраста; состояние в равной степени влияет на людей любой расы или пола.Снижение показателей смертности от пневмонии и гриппа в основном связано с вакцинами для уязвимых групп населения (например, пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом).

Клиническая картина

Пневмония - это воспаление или инфекция легких, вызывающая их ненормальное функционирование. Пневмонию можно классифицировать как типичную или атипичную, хотя клинические проявления часто схожи. У пациентов с пневмонией обычно присутствуют несколько симптомов.

ТИПЫ КРЫШКИ

Типичная пневмония обычно вызывается такими бактериями, как Streptococcus pneumoniae.Атипичная пневмония обычно вызывается вирусом гриппа, микоплазмой, хламидиозом, легионеллой, аденовирусом или другим неустановленным микроорганизмом. Возраст пациента является основным отличительным признаком типичной пневмонии от атипичной; молодые люди более предрасположены к атипичным причинам 5,6, а очень молодые и пожилые люди более предрасположены к типичным причинам.

СИМПТОМЫ

Общие клинические симптомы ВП включают кашель, лихорадку, озноб, усталость, одышку, озноб и плевритную боль в груди.В зависимости от возбудителя кашель пациента может быть стойким и сухим или может выделяться мокрота. Другие проявления могут включать головную боль и миалгию. Определенные этиологии, такие как легионелла, также могут вызывать желудочно-кишечные симптомы.

Диагноз

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физическое обследование может выявить тупость при перкуссии грудной клетки, хрипы или хрипы при аускультации, звуки бронхиального дыхания, тактильный фримитус и эгофонию (изменение «E» на «A»). У пациента также может быть тахипноэ.Проспективное исследование7 показало, что пациенты с типичной пневмонией с большей вероятностью будут иметь одышку и шумы бронхиального дыхания при аускультации.

РАДИОГРАФИЯ

Рентгенография грудной клетки (задне-передняя и боковая проекции) оказалась критически важным компонентом диагностики пневмонии.8 Согласно последним рекомендациям Американского торакального общества (ATS) по диагностике и лечению взрослых с ВП, «все пациенты» при подозрении на ВП необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки для установления диагноза и выявления осложнений (плевральный выпот, многодолевое заболевание).«8 Рентгенография грудной клетки может выявить дольчатое уплотнение, которое часто встречается при типичной пневмонии; или он может показать двусторонние, более диффузные инфильтраты, чем те, которые обычно наблюдаются при атипичной пневмонии. Однако рентгенография грудной клетки, выполненная на ранней стадии заболевания, может быть отрицательной.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Исторически, обычные лабораторные тесты на пневмонию включали подсчет лейкоцитов, окраску мокроты по Граму, два набора посевов крови и антигены мочи. Тем не менее, достоверность этих тестов недавно была поставлена ​​под сомнение после того, как были обнаружены низкие показатели положительного посева (например,g., культуральные изоляты S. pneumoniae присутствовали только в 40-50 процентах случаев) .9 Такие низкие показатели положительного посева, вероятно, связаны с проблемами с забором образцов из нижних дыхательных путей, предыдущим введением антибиотиков, загрязнением из верхних дыхательных путей, неправильным отделением мокроты от слюны при нанесении штрихов на предметные стекла или планшеты 9 или вирусной этиологии. Кроме того, образцы мокроты пригодны только у 52,3 процента пациентов с ВП, и только 44 процента этих образцов содержат патогены.10 Тем не менее, начальная терапия часто основана на предположении, что настоящее заболевание вызвано обычным бактериальным патогеном.

Результаты11 также ставят под сомнение клиническую полезность получения культур крови от пациентов с подозрением на ВП. В исследовании12 случаев ВП в 19 канадских больницах за шестимесячный период положительные посевы крови были получены только у 5,2–6,2 процента пациентов, включая пациентов с наиболее тяжелым заболеванием. На основании этих результатов другие исследователи13 пришли к выводу, что положительный посев крови не коррелирует с тяжестью заболевания или исходом.Другое проспективное исследование10 показало, что посев крови был положительным только у 10,5% пациентов с пневмонией. Несмотря на эти и другие результаты исследований, текущие руководящие принципы ATS8 рекомендуют пациентам, госпитализированным с подозрением на ВП, сделать два набора культур крови. Однако посев крови не является необходимым для амбулаторной диагностики.8

Антигены Legionella были обнаружены в моче у 48 процентов пациентов с подозрением на инфекцию Legionella pneumophila серогруппы 114. Таблица 22,8,11,13 включает чувствительность и специфичность диагностические тесты на ВП.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Чувствительность и специфичность диагностических тестов для CAP

5

ПЦР (мокрота, жидкость БАЛ)

2

0 PC

-

23 мокрота, жидкость БАЛ)

0

Диагностические тесты по патогенам Чувствительность (%) Специфичность (%)

Chlamydia

Быстрая ПЦР (мокрота, жидкость БАЛ)

от 30 до 95

> 95

Серология (четырехкратное увеличение титров сыворотки и выздоравливающих)

10 до 100

900

-

Посев мокроты

от 10 до 80

> 95

Грамотрицательные палочки

Пятно мокроты по граммам

11 до 100

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, P neumoniae

Посев мокроты

Диагностическая ценность от 20 до 79 *

Диагностическая ценность от 20 до 79 *

Грипп

Rapid DAL (жидкая мокрота)

22-75

90

Legionella pneumophila

DFA (мокрота, жидкость BAL)

22-75

0

83-100

> 95

Острый титр сыворотки

10-27

> 85

> 85

антиген

55-90

> 95

Mycoplasma pneumoni кэ

Титры антибиотиков

от 75 до 95

> 90

Холодные агглютинины

от 50 до 60

от 30 до 95

> 95

Пневмококковая пневмония

Рентгенография грудной клетки (долевой инфильтрат)

9003

Посев мокроты

Диагностический результат от 20 до 79 *

Диагностический результат от 20 до 79 *

Окрашивание мокроты по Граму

от 15 до 100

от 11 до 100

ТАБЛИЦА 2
Чувствительность и специфичность диагностических тестов для CAP
, Moraxella

9016 Mycoplasia

Диагностические тесты по патогену Чувствительность (%) Специфичность (%)

Хламидиоз

Быстрая ПЦР (мокрота, жидкость БАЛ)

от 30 до 95

> 95

Серология (четырехкратное увеличение титров сыворотки и выздоравливающих)

от 10 до 100

-

Посев мокроты

от 10 до 80

95

Грамотрицательные палочки

Окрашивание по Граму мокроты

15 до 100

11 до 100

Haemophilus influenzae

Посев мокроты

Диагностический результат от 20 до 79 *

Диагностический потенциал от 20 до 79 *

Грипп

Rapid DFA (мокрота, жидкость БАЛ)

22-75

90

52 Legionella

DFA (мокрота, жидкость БАЛ)

22-75

90

ПЦР (мокрота, жидкость БАЛ)

83-100

> 95 9000

Острый титр сыворотки

от 10 до 27

> 85

Мочевой антиген

55 до 90

> 95

Титры антибиотиков

75-95

,

Лечение пневмонии на дому престарелых

KYLE MILLS, PharmD, BCPS и A. CHRISTIE NELSON, PharmD, Фармацевтическая школа Университета Вайоминга, Ларами, Вайоминг

BRADFORD T. WINSLOW, MD, FAAFP, Шведская семейная медицина, резидент Программа, Литтлтон, Колорадо,

,

Кэтрин ЛИ, СПРИНГЕР, MD, Инфекционные заболевания Большого Денвера, Денвер, Колорадо,

,

, , Fam Fam. 2009 1 июня; 79 (11): 976-982.

Связанные редакционные

Пневмония является важной причиной заболеваемости и смертности среди жителей домов престарелых, с 30-дневной смертностью от 10 до 30 процентов.Streptococcus pneumoniae является наиболее распространенной причиной пневмонии, приобретенной домом престарелых, хотя Staphylococcus aureus и грамотрицательные организмы могут быть более частыми в тяжелых случаях. Терапия антибиотиками при пневмонии в домах престарелых должна быть нацелена на широкий круг организмов, и при принятии решений о лечении следует учитывать микробы, устойчивые к лекарственным средствам. В условиях дома престарелых лечение должно состоять только из антипневмококкового фторхинолона или либо с высокой дозой ингибитора бета-лактама / бета-лактамазы, либо цефалоспорина второго или третьего поколения в сочетании с азитромицином.Для лечения госпитализированных пациентов с пневмонией, приобретенной в домах престарелых, требуются антибиотики широкого спектра действия, охватывающие многие грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы, включая метициллин-резистентный S. aureus. Надлежащая дозировка антибиотиков для пневмонии в домах престарелых важна для оптимизации эффективности и предотвращения побочных эффектов. Поскольку многие жители дома престарелых принимают несколько лекарств, важно учитывать возможные лекарственные взаимодействия.

Пневмония является второй наиболее распространенной причиной инфекции среди жителей дома престарелых и связана с заметной заболеваемостью и смертностью.1 Относимые 30-дневные показатели смертности колеблются от 10 до 30 процентов.2–4. Поэтому необходим оперативный диагноз и лечение. В этой статье рассматривается клиническое ведение пневмонии, приобретенной в домах престарелых, с акцентом на антимикробную терапию.

Посмотреть / Распечатать таблицу

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Оценка доказательств Ссылки

Врачи должны подозревать инфицирование резистентными организмами у пациентов дома престарелых, получавших антибиотики в течение предыдущих 90 дней; когда высокий уровень устойчивости к антибиотикам в сообществе или учреждении; а также у пациентов, которые получают хронический диализ, с ослабленным иммунитетом или с трудностями в повседневной жизни.

B

7, 11

Следует подозревать наличие пневмонии в домах престарелых у пациентов с новым или прогрессирующим инфильтратом плюс новая лихорадка, лейкоцитоз, гнойная мокрота или гипоксия.

C

7

Негоспитализированных пациентов дома престарелых, нуждающихся в лечении пневмонии, следует лечить антипневмококковым фторхинолоном или либо высокой дозой ингибитора бета-лактама / бета-лактамазы, либо второго или цефалоспорин третьего поколения в сочетании с азитромицином (Zithromax).

C

1, 31, 32

Эмпирическое покрытие метициллин-резистентным золотистым стафилококком и двойное покрытие псевдомоновой пневмонией следует назначать пациентам, нуждающимся в отделении интенсивной терапии.

B

5–7

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Оценка доказательств Ссылки

Врачи с подозрением на инфекцию с устойчивым органом у пациентов дома престарелых, которые получали антибиотики в течение предыдущих 90 дней; когда высокий уровень устойчивости к антибиотикам в сообществе или учреждении; а также у пациентов, которые получают хронический диализ, с ослабленным иммунитетом или с трудностями в повседневной жизни.

B

7, 11

Следует подозревать наличие пневмонии в домах престарелых у пациентов с новым или прогрессирующим инфильтратом плюс новая лихорадка, лейкоцитоз, гнойная мокрота или гипоксия.

C

7

Негоспитализированных пациентов дома престарелых, нуждающихся в лечении пневмонии, следует лечить антипневмококковым фторхинолоном или либо высокой дозой ингибитора бета-лактама / бета-лактамазы, либо второго или цефалоспорин третьего поколения в сочетании с азитромицином (Zithromax).

C

1, 31, 32

Эмпирическое покрытие метициллин-резистентным золотистым стафилококком и двойное покрытие псевдомоновой пневмонией следует назначать пациентам, нуждающимся в отделении интенсивной терапии.

B

5–7

Этиология

Пневмония в домах престарелых обычно имеет бактериальное происхождение, хотя специфическая микробиологическая причина часто не определяется.5–12 Общие бактериальные этиологии перечислены в таблице 1.5–12 Streptococcus pneumoniae является наиболее распространенным возбудителем. Однако в тяжелых случаях пневмонии, приобретенной в домах престарелых, требующей госпитализации и искусственной вентиляции легких, частота заражения Staphylococcus aureus и кишечными грамотрицательными организмами, по-видимому, превышает таковую S. pneumoniae.5

Таблица

Посмотреть / Распечатать 1
Распространенная этиология дома престарелых - приобретенная пневмония

0

0

До 9 9000 3

Этиология Процент изолятов

Грамотрицательные бациллы

До 55

Стрептококок 9 0002 стрептококков

пневмония

Стрептококок До 48

Staphylococcus aureus

До 33

Haemophilus influenzae

До 22

Pseudomonas aeruginosa

До 7

Legionella pneumophila

До 6

Mycoplasma pneumoniae

До 1

Таблица 1
Домашняя пневмония.

Staptococcus

900oc aureus

900 26
Этиология Процент изолятов

Грамотрицательные бациллы

До 55

Streptococcus pneumoniae

До 33

Haemophilus influenzae

До 22

Вирусов

До 10

aerug2 Pseud39 к 7

Legionella pneumophila

До 6

Mycoplasma pneumoniae

До 1

Эти организмы могут быть связаны с устойчивостью к противомикробным препаратам, особенно в условиях дома престарелых.Факторы риска заражения патогенами с множественной лекарственной устойчивостью включают терапию антибиотиками в течение предшествующих 90 дней, высокую частоту возникновения устойчивости к антибиотикам в сообществе или учреждении, хронический гемодиализ и иммуносупрессию.7 Одно исследование показало, что недавнее использование антибиотиков и неспособность выполнять какие-либо действия повседневной жизни были независимо связаны с устойчивой к антибиотикам пневмонией, приобретенной в доме престарелых, требующей помещения в отделение интенсивной терапии (ОИТ) или искусственной вентиляции легких.11

Пневмония, приобретенная в доме престарелых, также может быть вызвана вирусной инфекцией (таблица 15–12).Грипп и респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) являются важными причинами респираторных заболеваний и смертности среди жителей домов престарелых.13,14 Врачи должны подозревать вирусную этиологию с поздней осени до ранней весны и всякий раз, когда происходят вспышки респираторной инфекции. Грипп предрасполагает пациентов к вторичной бактериальной пневмонии.15 При популяционном анализе с участием 381 дома престарелых в течение четырех лет исследователи обнаружили, что каждый год гриппозная инфекция была связана примерно с 28 госпитализациями; 147 курсов антибиотиков; и 15 смертей на 1000 жителей с заболеваниями сердца или легких, сахарным диабетом или иммуносупрессией.Аналогичным образом, на RSV приходилось примерно 15 госпитализаций, 76 курсов антибиотиков и 17 смертей на 1000 жителей с аналогичными заболеваниями.13 В недавнем отчете метапневмовирус человека описывается как причина вспышки респираторных инфекций, включая пневмонию, в канадском доме престарелых. 16

Диагноз

Клинические проявления пневмонии у пожилых людей могут быть незаметными. В одном исследовании исследователи обнаружили, что люди в возрасте 65 лет и старше реже жалуются на жар, озноб, миалгию и плевритную боль в груди, чем молодые люди.17 Одно проспективное исследование показало, что у 80 процентов жителей домов престарелых с пневмонией наблюдается три или меньше респираторных симптомов или симптомов, но у 92 процентов есть по крайней мере одно идентифицируемое респираторное проявление, такое как кашель, частота дыхания 30 вдохов в минуту или более, наличие потрескивание или отсутствие хрипов при аускультации.18 Руководство Американского торакального общества / Общества инфекционных заболеваний Америки (ATS / IDSA) 2005 г. рекомендует ставить клинический диагноз пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, в том числе пневмонии, приобретенной в доме престарелых, на основании: новый или прогрессирующий инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки плюс клинические данные, соответствующие пневмонии (т.е., впервые возникшая лихорадка [температура выше 100,4 ° F (38 ° C)], лейкоцитоз, гнойная мокрота или гипоксия) .7

Руководство ATS / IDSA 2005 г. также рекомендует брать пробы нижних дыхательных путей у медсестер. пациенты домов престарелых, госпитализированные с пневмонией, приобретенной в доме престарелых, особенно от тех, кто интубирован, для руководства лечением.7 Хотя можно рассмотреть респираторные культуры от пациентов без интубации и пациентов, находящихся в доме престарелых, важно отметить, что это редко получаемые, имеют тенденцию давать низкий выход патогенных микроорганизмов и обычно загрязнены ротоглоточной микрофлорой, что затрудняет интерпретацию.19,20

Посев крови редко бывает положительным у пациентов с пневмонией, но может быть рассмотрен у тех, кто нуждается в интенсивной терапии. Экспресс-тесты респираторных секретов на антигены, такие как смывы из носа, мазки из носоглотки или горла, могут помочь в диагностике гриппа и RSV в соответствующие сезоны.21 Можно рассмотреть анализ мочи на антигены S. pneumoniae и Legionella pneumophila серотипа 1, хотя большинство исследований, посвященных его применению, проводилось у пациентов с внебольничной пневмонией (ВП).22–26 Одним из ограничений тестирования мочевых антигенов является отсутствие информации о чувствительности к антибиотикам. Следовательно, следует рассмотреть возможность окрашивания и посева мокроты по Граму, если пациенты могут получить полезный образец и результаты могут быть получены вовремя, чтобы повлиять на принятие терапевтического решения.21

У многих жителей домов престарелых с пневмонией диагностируется аспирация. Следует рассмотреть пневмонит или аспирационную пневмонию. Аспирационная пневмония - это воспалительный синдром, который обычно не требует антибактериальной терапии 27, тогда как аспирационная пневмония - это инфекция, при которой следует начинать лечение антибиотиками.Факторы риска этих состояний включают в себя инсульт, деменцию, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и необходимость кормления через зонд. Возбудители, выделенные из домов престарелых с тяжелой аспирационной пневмонией, включали кишечные грамотрицательные бактерии, S. aureus и анаэробы.6 Результаты недавнего проспективного когортного исследования подтвердили новый алгоритм диагностики аспирационной пневмонии по сравнению с аспирационной пневмонией (Рисунок 1). .28

Просмотреть / распечатать Рисунок

Оценка подозрения на аспирационную пневмонию

Рисунок 1.

Алгоритм диагностики подозрения на аспирационную пневмонию.

Адаптировано с разрешения Mylotte JM, Goodnough S, Gould M. Пневмония против аспирационного пневмонита у жителей дома престарелых: перспективное применение клинического алгоритма. J Am Geriatr Soc. 2005; 53 (5): 756.

Оценка подозрения на аспирационную пневмонию

Рисунок 1.

Алгоритм оценки подозрения на аспирационную пневмонию.

Адаптировано с разрешения Mylotte JM, Goodnough S, Gould M.Пневмония против аспирационной пневмонии у жителей домов престарелых: перспективное применение клинического алгоритма. J Am Geriatr Soc. 2005; 53 (5): 756.

Лечение

В ДОМАШНИХ УСЛУГАХ

Имеется мало доказательств, свидетельствующих о клиническом превосходстве одного антибиотика над другим при пневмонии, приобретенной в доме престарелых, особенно в условиях дома престарелых. Предыдущие руководящие принципы рекомендовали антибактериальную терапию, в первую очередь, на основе микробиологических данных.7,29,30

В руководстве ATS / IDSA 2005 года по лечению пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, конкретно не рассматривается лечение пневмонии, приобретенной в доме престарелых, в условиях дома престарелых. ,7 Руководства, основанные на ограниченных данных и мнении экспертов, рекомендуют использовать только антипневмококковый фторхинолон (например, левофлоксацин [Леваквин] или моксифлоксацин [Авелокс]) или ингибитор бета-лактама / бета-лактамазы в высоких дозах (например, амоксициллин / клавуланат. [Аугментин]) или цефалоспорин второго или третьего поколения (например, цефуроксим [Цефтин], цефподоксим [Вантин], цефтриаксон [Роцефин]) в комбинации с азитромицином (Зитромакс). Пероральная терапия предпочтительнее парентеральной терапии в легких и умеренных случаях.29,30 Также можно использовать внутримышечные цефалоспорины.1,31

Рандомизированное двойное слепое исследование сравнивало безопасность и эффективность ежедневных внутримышечных инъекций цефепима (максипима) и цефтриаксона при пневмонии, приобретенной в домах престарелых, при лечении в медицинских учреждениях домой. В исследование были включены 69 пациентов в возрасте 60 лет и старше с подтвержденной рентгенологически пневмонией и клиренсом креатинина менее 60 мл в минуту. Большинство пациентов были переведены на пероральную терапию после трех дней парентеральной терапии.Успешный ответ был зарегистрирован у 78 процентов пациентов, получавших цефепим, и у 66 процентов пациентов, получавших цефтриаксон (P = незначительно) .32 Каждый год следует обращаться к рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) по лечению гриппа для получения обновлений о последних моделях резистентности и рекомендациях по лечению или профилактике.

Если диагностирована вирусная этиология пневмонии, приобретенной в лечебных учреждениях, и имеется мало подозрений на вторичную бактериальную инфекцию, антибиотики часто можно отменить.Однако следует отметить, что пожилые пациенты с гриппом подвержены высокому риску бактериальной суперинфекции. Осельтамивир (Тамифлю) и занамивир (Реленза) одобрены для лечения гриппа A и B у взрослых, но терапия должна начинаться в течение двух дней с момента появления симптомов, чтобы принести наибольшую пользу, и недавно сообщалось о повышении устойчивости к осельтамивиру. агенты могут уменьшить тяжесть проявлений гриппа и снизить частоту возникновения бактериальной пневмонии после гриппа.34

Вакцинация против гриппа рекомендуется для профилактики гриппа у жителей домов престарелых, но не обеспечивает полной защиты. 34 Точно так же вакцинация от пневмококка рекомендуется всем пациентам домов престарелых в соответствии с последними рекомендациями CDC по профилактике пневмококковой пневмонии. 35 Осельтамивир следует использовать в профилактических целях, когда вспышка гриппа A или B происходит в доме престарелых. 34 Нет данных в поддержку специфического лечения RSV и метапневмовируса человека у жителей дома престарелых.36

ДЛЯ БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧЕННЫХ В БОЛЬНИЦУ

Внутривенную антимикробную терапию следует начинать пациентам домов престарелых, госпитализированных с пневмонией, с эмпирическим охватом метициллин-резистентных S. aureus (MRSA) и Pseudomonas aeruginosa. Охват атипичных организмов антибиотиками неоднозначен, и данных в поддержку такой терапии нет. Если выявлен этиологический агент, терапию антибиотиками следует сузить, чтобы минимизировать резистентность к антибиотикам, токсичность и стоимость. У госпитализированных пациентов выше вероятность наличия лекарственно-устойчивых и высокопатогенных организмов.5–7,11 Антибиотики, введенные в течение последних 90 дней, как правило, не следует назначать повторно, поскольку повышается риск инфицирования устойчивыми патогенами37.

Пребывание в доме престарелых является основным фактором риска колонизации MRSA, что может привести к последующему инфекция. Показатели MRSA в шести домах престарелых и одном учреждении квалифицированного сестринского ухода в США варьировались от 24 до 77 процентов. 38-40 Ванкомицин (ванкоцин; вводится внутривенно) и линезолид (зивокс; вводится перорально или внутривенно) рекомендуются для лечения MRSA пневмония.7,41

Факторы риска пневмонии, вызванной P. aeruginosa, были выявлены в ходе исследования 559 случаев ВП, включая 45 случаев пневмонии, приобретенной в домах престарелых. К ним относятся госпитализация в течение предшествующих 30 дней или сопутствующие легочные заболевания (например, хроническая обструктивная болезнь легких, астма, хронический бронхит, бронхоэктазия, интерстициальное заболевание легких) .42 При выборе антипсевдомонадных препаратов врач должен учитывать местные образцы псевдомональной восприимчивости.

В одном проспективном рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность цефепима, с метронидазолом (Flagyl) или без него, и эртапенема (Invanz) при пневмонии, приобретенной в больнице или специализированном учреждении, у пациентов без вентиляции и без интенсивной терапии.43 Добавление ванкомицина было разрешено пациентам с подозрением на инфекцию MRSA. Enterobacteriaceae, S. pneumoniae и S. aureus составили 19,5, 12,9 и 11,6 процента выздоровевших патогенов соответственно. Сорок процентов изолятов S. aureus были устойчивыми к метициллину. Результаты были аналогичными; Состояние 87,3 процента пациентов, получавших эртапенем, и 86,0 процента пациентов, получавших цефепим, улучшилось.

Для госпитализированных пациентов с пневмонией, приобретенной в домах престарелых, руководство ATS / IDSA от 2005 года7 рекомендует комбинированную антибактериальную терапию, состоящую из следующего:

  • Антипсевдомонадный цефалоспорин, антипсевдомонадный карбапенем или ингибитор бета-лактам / бета-лактамаз расширенного спектра действия

плюс

плюс

Широкая эмпирическая терапия включает покрытие MRSA и двойное покрытие P.палочки. Специфические антибиотики и рекомендуемые дозировки приведены в таблице 2 .7 Эти рекомендации основаны на микробиологических данных, полученных от пациентов с тяжелой пневмонией. Лечение должно быть адаптировано к местной микробиологии, паттернам резистентности и конкретным факторам риска пациентов7. В ретроспективном обзоре применение аминогликозидов увеличивает смертность. При выборе в качестве терапии аминогликозиды следует применять с осторожностью у пациентов с нарушением функции почек. Тигециклин (Tygacil) и дорипенем (Doribax) - новые антибиотики, которые исследуются для лечения пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, но они не одобрены U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов по этому показанию. Эти препараты могут сыграть роль в лечении госпитализированных пациентов с пневмонией, приобретенной в домах престарелых, в ближайшем будущем.

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 2
Начальные внутривенные дозы антибиотиков для взрослых для эмпирической терапии госпитальной пневмонии, включая пневмонию, связанную с вентилятором, и пневмонию, связанную с медицинским обслуживанием, у пациентов с поздним началом заболевания или факторами риска для Возбудители с множественной лекарственной устойчивостью
9044 9

Ингибитор β-лактам / β-лактамаз

Антибиотик Дозировка *

Антипсевдомонадный цефалоспорин

Цефепим

–2 9 г / 9

Цефтазидим

2 г каждые 8 ​​ч

Карбапенемы

Имипенем

500 мг каждые 6 ч или 1 г каждые 8 ​​ч

Меропенем

1 г каждые 8 ​​ч

Пиперациллин-тазобактам

4.5 г каждые 6 ч

Аминогликозиды

Гентамицин

.

Смотрите также