Дифференциальная диагностика пневмонии история болезни


StudyPort.Ru - История болезни: Пневмония

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Возраст: 36 лет

Место жительства:

Профессия: медицинская сестра

Место работы:

Дата госпитализации: 5 октября 1996 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.

Жалобы на момент поступления: на интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной со 2 октября, когда остро поднялась температура тела до 39-40° С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 октября вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз "Острое респираторное заболевание" и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 5 октября самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39° ), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 5 октября больная вызвала участкового терапевта. После осмотра был поставлен диагноз "Левосто- ронняя нижнедолевая пневмония" и больная была направлена в больницу Святой Преподобной Мученицы Елизаветы с жалобами на постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и потрясающие ознобы. За время пребывания в больнице больной были проведены исследования: осмотр, рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты; был уточнен диагноз ("Острая плевропневмония слева в нижней доле") и назначено лечение (карбенициллин, гепарин, гемодез, эуфиллин, витаминотерапия). Самочувствие больной улучшилось: уменьшились слабость и кашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась температура тела, уменьшились боли в грудной клетке.

ANAMNESIS VITAE

Родилась 10 сентября 1960 года в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в туберкулезном диспансере, затем проводником на железной дороги. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992 году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 1994 году перенесла острый вирусный гепатит типа А.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем, имеет взрослую дочь и сына 8-ми лет.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. Беременностей-7, родов-2, абортов-5.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала. Имела длительный контакт с больным ребенком гриппозной инфекцией. Стул обычного цвета, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 3 октября 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.

Аускультация

Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамже выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая:Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ)

Больная-женщина средних лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у нее являются постоянные, не интенсивные, колющие боли слева в подлопаточной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, сухой кашель и слабость. При поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39° С)-не снижающаяся несколько дней, постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, кашель с выделением мокроты с прожилками крови, одышка, сильная слабость, тошнота. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40° С),не проходящая несколько дней, нарастание болей в левой половине грудной клетки (с 2 по 5 октября) от слабых до интенсивных, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, нарастающая одышка, слабость и тошнота; причем проводимое лечение (бромгексин, ингаляции, аспирин) не помогало. Из объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, преобладание тамже притупленного перкуторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего края левого легкого, жесткое дыхание, ослабление дыхания и влажные, мелкопузырчатые хрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс позволяет заподозрить у больной левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Этому способствуют и сведения из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, и курение больной. Так как у больной присутствуют сильные боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс задействована плевра, то есть пневмонии сопутствует сухой плеврит. Диагноз будет звучать: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Паропневмонический левосторонний фибринозный плеврит". Для оказания первой помощи больной необходима антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (карбенициллин 1,0), дезинтоксикационная терапия (применение гемодеза, обильного питья, лазикса, кальция глюконата, натрия тиосульфата), для уменьшения болей-применение анальгетиков (анальгина с димедролом). Для уточнения диагноза и дифференцировки с другими патологическими состояниями (очаговая пневмония, сливная пневмония, выпотной плеврит, инфаркт легкого) необходимо проведение лабораторно-инструментальных исследований: клинического анализа крови, биохимического анализа крови, микроскопического исследования мокроты, посева мокроты для установления микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, рентгенографии грудной клетки в 3-х проекциях, бронхоскопии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

  1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
  2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.
  3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
  4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

  1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
  2. Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи и главных бронхов в патологическом процессе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

  1. Клинический анализ крови.
    Эритроциты- 4,5х10^12/л
    Hb- 120 г/л
    Цвет. показатель- 0,98
    Лейкоциты- 9,2х10^9/л
    палочкоядерные- 7%
    сегментоядерные- 63%
    Лимфоцитов- 20%
    Моноцитов- 9%
    CОЭ- 62 мм/ч
  2. Биохимический анализ крови.
    Общ. белок 76 г/л
    АСТ 1,0 ммоль/л
    АЛТ 0,7 ммоль/л
    Билирубин общ. 13 мкмоль/л
    Сахар 5,5 ммоль/л
    Мочевина 4,6 ммоль/л
  3. Анализ мочи.
    Цвет темно-желтый Белок 0,078 г/л
    Прозрачность Прозрачная Сахар 0
    Реакция щелочная Уробилин (-)
    Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
    Лейкоциты 1-3 в поле зрения
    Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
    Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
    Кристаллы: оксалатов небольшое количество
  4. Анализ мокроты.
    Жидкой консистенции, желтого цвета
    Эпителия 1 в поле зрения
    Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения
    Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения
    Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения
    ВК не обнаружены

Результаты инструментальных исследований:

  1. Рентгеноскопия грудной клетки.
    Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту.
    Диагноз: Левосторонняя плевропневмония нижней доли.
  2. Фибробронхоскопия.
    Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть жалобы на момент поступления на постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость и тошноту, одышку и ознобы; данные из анамнеза заболевания: резкое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40° С), не спадающая несколько дней, нарастание болей (от слабых до интенсивных), слабости, тошноты, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, присоединение одышки и неэффективность лечения; данные из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, курение больной; данные объективного исследования: отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области, ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов,шум трения плевры там же; данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (9,2*10^ 9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов и палочкоядерных, увеличение СОЭ до 62 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (150-250 в п/з), эритроцитов (3-15 в п/з), альвеолярных макрофагов (3-8 в п/з), при рентгенологическом исследовании грудной клетки- обнаружение тотальной пневмонической инфильтрации в нижней доле левого легкого, реактивного сужения корней легких, усиления легочного рисунка справа за счет гиперемии, затемнения левого синуса, и при бронхоскопии обнаружение острого процесса в трахеи, главных, долевых и устьев сегментарных бронхов, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности и воспаления плевры. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли левого легкого, характерного для пневмонии, осложненной сухим (фибринозным) плевритом. Окончательный диагноз будет звучать: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит".

Клинический диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заболевания.

  1. Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Например:
    1)Карбенициллин.Синтетический пенициллин. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочное действие: аллергические реакции.
    Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
    D.T.D.N. 20
    S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
    ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
    2)Гентамицин.Антибиотик-аминогликозид. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.
    Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
    D.T.D.N. 15
    S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
  2. Дезинтоксикационная терапия. Назначают:
    1)Обильное питье.
    2)Гемодез.Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия: обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Показания: для дезинтоксикации организма при токсических формах острых легочных, желудочно-кишечных заболеваний, ожоговой болезни. Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.
    Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
    D.T.D.N. 2
    S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
    3)Кальция глюконат.Назначаем как средство, уменьшающее проницаемость сосудов при эксудативных процессах (пневмония, выпотной плеврит) и как дезинтоксикационное средство. Побочные действия: тошнота, рвота, понос, замедление пульса.
    Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
    4)Натрия тиосульфат.Механизм действия: оказывает противотоксическое, противовоспалительное и десинсибилизирующее действие. Показания: отравление солями тяжелых металлов, тяжелые инфекционные заболевания, кожные заболевания.
    Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
    день.
    5)Лазикс.(Фуросемид). Салуретик. Механизм действия: угнетение реабсорбции Na и Cl в роксимальных, дистальных извитых канальцах и в области восходящего отдела петли Генле. Показания: усиление диуреза и выведения токсических продуктов. Побочные действия: тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, интерстициальный нефрит.
    Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
    D.T.D.N. 3 in ampull.
    S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
  3. Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.
  4. Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома.
    1)Анальгин.Ненаркотический анальгетик. Обладает выраженным анальгезирующим, ражопонижающим и противоваспалительным действием. Показания: боли различного происхождения. Побочные действия: угнетение кроветворения и аллергические реакции.
    Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
    2)Для потенцирования действия анальгина применяем димедрол. Антигистаминный препарат. Механизм действия: блокирует Н1-рецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру, обладает седативным действием. Показание: успокаивающее и снотворное действие. Побочные действия: сонливость и общая слабость.
    Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.
  5. Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора является эуфиллин.
    Эуфиллин.Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция.
    Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
    D.T.D.N. 2 in ampull.
    S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-
    ти в 200 мл физиологического раствора.
  6. Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис), бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).
    Бромгексин.Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции, диспепсические расстройства.
    Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
    D.T.D.N. 40
    S. По 2 таблетки 3 раза в день.
  7. Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК, ПУФ носовых ходов.

Лечение больного.

  1. Назначаем диету № 15, режим 1.
  2. Антибактериальная терапия. Назначаем карбенициллин и гентамицин.
    Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
    D.T.D.N. 20
    S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
    ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
    #
    Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
    D.T.D.N. 15
    S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
  3. Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.
    Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
    D.T.D.N. 2
    S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
    #
    Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
    #
    Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
    день.
    #
    Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
    D.T.D.N. 3 in ampull.
    S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
  4. Снимаем болевой синдром анальгином с димедролом.
    Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
    #
    Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.
  5. Для борьбы с дыхательной недостаточностью применяем эуфиллин.
    Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
    D.T.D.N. 2 in ampull.
    S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-
    ти в 200 мл физиологического раствора.
  6. Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции назначаем муколитик бромгексин.
    Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
    D.T.D.N. 40
    S. По 2 таблетки 3 раза в день.
  7. Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции, ПУФ носовых ходов.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Число
Т. У-В

Результаты исследования

Назначения

14.10.96
36,6-36,5° С

Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, на кашель и слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Ослабление дыхания и наличие влажных, мелкопузырчатых хрипов, слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Диета №15, Режим 1
Carbenicillini 1,0* в/м 4 р/с
#
Sol. Analgini 50%-2ml+
Sol. Dimedroli 1%-1ml
в/м 2 р/д
#
Sol. Calcii gluconati 10%-10ml в/м 1 р/д
#
Sol. Natrii tijsulfati
30%-10ml в/в медленно 1 р/д
#
Sol. Haemodesi 400,0 в/в капельно 1 р/д
#
Sol. "Lasix" 20mg в/в 1 р/д

15.10.96
36,7-36,5° С

Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, на кашель и слабость. Самочувствие удовлетворительное. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное. ЧД 22/мин. Усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие слабых влажных, мелкопузырчатых хрипов и слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Притупление перкуторного звука тамже. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

То же +
Sol. Euphyllini 2,4%-10ml, развести в 200 мл физр-ра, в/в капельно 1 р/д
#
Tab. Bromhexini 0,008 по 2 табл. 3 р/д

16.10.96
36,6-37,8° С

Жалобы на кашель, насморк, озноб, головную боль. Сознание ясное. Самочувствие ухудшилось. Кожные покровы бледные. Слизистая полости рта гиперимирована. Пульс 90 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Дыхание жесткое. Усиление голосового дрожания и ослабления дыхания, наличие крепитации слева в подлопаточной области. Притупление перкуторного звука тамже. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез в норме.

То же, но отменить гемодез и лазикс. Назначить ингаляции.

17.10.96
36,7-36,4° С

Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Те же. Анальгин и димедрол по необходимости.

18.10.96
36,0-36,6° С

Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Те же + УВЧ-терапия грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку.

19.10.96
36,5-36,6° С

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые без видимых изменений. Пульс 66 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не изменен.

Те же+ массаж грудной клетки, ПУФ носовых ходов.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Также возможно полное восстановление работоспособности.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика только не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) борьба с курением и алкоголизмом; 6) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

ЭПИКРИЗ

Больная поступила в больницу 5 октября 1996 года с жалобами на постоянные колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, интенсивные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и ознобы. За время пребывания в больнице больная была осмотрена и ей были проведены лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, микроскопическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки в трех проекциях, бронхоскопия. При этом было выявлено отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов и шума трения плевры слева в подлопаточной области, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, жесткое дыхание, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области; лейкоцитоз с нейтрофилёзом, повышенная СОЭ; в мокроте большое количество лейкоцитов, эритроцитов, альвеолярных макрофагов; при рентгенологическом исследовании - тотальная пневмоническая инфильтрация нижней доли левого легкого, реактивное сужение корней легких усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии, наличии жидкости в левом синусе; наличие острого процесса в дренажной системе легких при бронхоскопии. Данные исследований позволили поставить диагноз: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит". Проводилось лечение: медикоментозное (бромгексин, карбинициллин, гемодез, гентамицин, кальция глюконат, натрия тиосульфат, эуфиллин) и физиотерапия (УВЧ-терапия, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ПУФ носовых ходов). Самочувствие больной улучшилось: перестали беспокоить боли, прошла слабость, одышка, перестала выделяться мокрота. Для полного выздоровления показано курортно-санаторное лечение.

История болезни X Диагноз: Правосторонняя нижнедолевая пневмония

ВЗЯТО ИЗ «НАШЕ ТЕЛО» : http://vk.com/ybody

История болезни x


Диагноз: Правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Санкт – Петербург 1998


Паспортная часть.
1. Ф.И.О.: x

2. Возраст: 71 года.

3. Профессия: пенсионер

4. Место жительства:

5. Дата поступления в клинику: 9.02.1998
Жалобы.
При осмотре больная предъявляет жалобы на головокружение при вставании, слабость, головные боли.

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.
Anamnesis vitae.
Родилась в г. Оренбурге. Росла и развивалась нормально. Окончила

среднюю школу. По окончании школы работала в аптеке, гостинице, на железной дороге.

Профессиональные вредности отсутствуют. Материально-бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу.

Перенесенные заболевания и операции: ИБС, стенокардия, хронический бронхит, аппендэктомия (1980 г.).

Привычные интоксикации: отрицает.

Семейная жизнь: замужем, есть дочка.

Гинекологический анамнез: Менструации начались с 12 лет,

регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь в 22 года. Беременности в 24, 27, 30 лет. Менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: на запахи, пищевые продукты, лекарственные препараты и химические вещества аллергические реакции отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

туберкулез, гепатит, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания отрицает. Контакта с лихорадящими больными не имела.

За последние 2 года за пределы С-Петербурга и Ленинградской области не выезжала. Операций по переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имела.

Страховой анамнез:

Пенсионер.
Status praesens objectivus.
Состояние больной средней - тяжести. Состояние оглушенности. Положение пассивное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту.

Кожные покровы: землисто-серой окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Имеются отеки на правой и левой голени, холодные, твердые. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 1 см, в области лопаток 0,3 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена. При аускультации сосудистые шумы над ее поверхностью не выслушиваются.

^

Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа у грудины и на верхушке сердца не определяется. "Пляска каротид" отсутствует. Пальпируется физиологическая эпигастральная пульсация. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, аритмичный, частотой 105 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 2-го ребра.

Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.

Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.

Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.
Сосудистый пучок распологается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании сердца второй приглушен, акцент II тона на легочной артерии. Артериальное давление на момент осмотра 160/80
^
Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 28 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Пальпация:

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.
Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.


Линия

Правое

Левое

l. parasternslis

Верхний край 6-го ребра

------

l. medioclavicularis

Нижний край 6-го ребра

------

l. axillaris anterior

7 ребро

7 ребро

l. axillaris media

8 ребро

Верхний край 9-го ребра

l. axillaris posterior

9 ребро

Нижний край 9-го ребра

l. sсapularis

10 ребро

10 ребро

l. paravertebralis

на уровне остистого

позвонка


отростка 11 грудного

Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

^
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.

Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.

Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.

Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.
^
Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.
^
Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб на момент осмотра: озноб, головокружение при вставании, слабость, головные боли.

Анамнеза заболевания: cчитает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.

Данных объективного исследования: грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Больной можно поставить диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония, очаговый туберкулез легких?
План обследования
1. Клинический анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ, анемии.

2. Общий анализ мочи

3. ЭКГ – для выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.

4. Ад

5. Измерение t тела каждые 3 часа

6. Рентгенограма грудной клетки – для подтверждения клинического диагноза, для выявления воспалительных инфильтратов в легких и туберкулезных очагов.

7. Консультация фтизиатра
Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов.

^
Hb – 96 г/л

Лейкоциты – 12.7*10 9

Er – 3.0*10 12

Клинический анализ крови от 10.02.98г


Hb – 110 г/л

Лейкоциты – 8.8*10 9

Er – 3.26*10 12

ЦПК – 1,03

Палочк. – 8

Сегм. – 65

Лимфоциты – 18

Моноциты – 7

Базофилы – 1

Эозинофилы – 1

СОЭ – 38 мм/ч

Анизоцитоз – ++

Пойкилоцитоз – ++

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)

^
Hb – 110 г/л

Лейкоциты – 9.9*10 9

Er – 3.26*10 12

ЦПК – 1,03

Палочк. – 7

Сегм. – 67

Миэлоцитов – 1

Лимфоциты – 16

Моноциты – 9

Базофилы – 1

Эозинофилы – 1

СОЭ – 38 мм/ч

Анизоцитоз – 

Пойкилоцитоз – 

^
Hb – 110 г/л

Лейкоциты – 6.1*10 9

Палочк. – 7

Сегм. – 71

Лимфоциты – 10

Моноциты – 10

Эозинофилы – 2

СОЭ – 15 мм/ч

^
Цвет – светло–желт.

Прозрачность – прозр.

Реакция – щелочная

Удельный вес – 1,009

Белок – 0,033 г/л

Лейкоциты – 5–10 в п/з

Эритроциты свежие – 0 – 1 в п/з

Эпителий – 1 – 4 в п/з

^

ЭКГ от 09.02.98г


QRS – 0,08; RR – 0,39; QT – 0,23; ЧСС – 180 уд/мин;

Мерцательная аритмия тахисисталической формы. Несложная блокада левой ножки пучка Гисса. Гипертрофия левого желудочка. Изменненный вольтаж ЭКГ.

^
Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?

Заключение: Правосторонняя пневмония? Очаг tbc легких rg контроль, консультация фтизиатора.
Консультация фтизиатра от 13.02.98г.

Жалобы на постоянный кашель, чаще сухой, иногда со слизистой мокротой, отдышку, осиплость голоса, повышение температуры во второй половине дня, слабость, похудание.

Контакт с туберкулезными больными больная отрицает, ФЛГ гр. клетки последние три года до 05.97 не проводила. Жила в Курганской области, последние 2 года живет у дочери в отдельной квартире. Кашель отмечает на протяжении последних 2 – 3 десятков лет.

Ухудшение состояния с сентября 97 г. в виде кашля, нарастания слабости, похудания, отвращения к мясной и сладкой пище, наблюдалась врачем поликлиники.

Объективно: состояние тяжелое, истощение, кожа бледная, сухая, лимфатические узлы не увеличены.

В легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы. На представленной ФЛГ грудной клетки от 10.97: справа в Si снижение пневмотизации, очаговые изменения разлитой величины и интенсивности, в II межреберье справа корень фиброзно изменен, правый край диафрагмы ниже левого.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 09.02.98 на фоне выраженного пневмофиброза правое легкое увеличено в объеме, в S1 и S2 снижение пневмотизации за счет инфильтративных изменений, на остальном протяжении легкого – очаговая фиссименация с обеих сторон.

Корни фиброзно изменены, застойные, не фифференцируются. Синусы свободны.

Анализ мокроты на ВК – в работе. В гемограмме лейкоцитоз со сдвигом в лево, лимфопения, увеличение СОЭ.

Рекомендуется проводить дифференциальный диагноз между канцироматозом легких и диссиминированным туберкулезом, исс. пробу на ВК 3 – 4 раза, анализ крови на туберкулезный Ag, консультация Лор, гинеколога.
^
Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.

В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.

Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны.
Дифференциальный диагноз.


Признаки

Очаговая пневмония

Бронхогенный рак легких

Очаговый туберкулез легких

Особенности анамнеза

Перенесенный острый или хронический бронхит

Длительное курение

Наличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом

Кашель

Частый кашель с мокротой.

Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокроты

Незначительный, с небольшим количеством мокроты

Рентгенологическая картина

Очаговые изменения разлитой величины и интенсивности

Полость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкой

Наличие полости с признаками диссеминации очагов

Характер мокроты

В первую стадию ржавая мокрота.

Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки

Чаще слизистая; микобактерии туберкулеза

Кровь

Лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭ

Нередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ

Часто лимфоцитоз

Окончательный диагноз и его обоснование.
Учитывая наличие жалоб больной: на головокружение при вставании, слабость, головную боль, озноб.

Данные анамнеза заболевания: в октябре 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

Данные объективного осмотра: перкуторно в легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы. На представленной ФЛГ грудной клетки от 10.97: справа в Si снижение пневмотизации, очаговые изменения разлитой величины и интенсивности, в II межреберье справа корень фиброзно изменен, правый край диафрагмы ниже левого.

Данные инструментального исследования:

На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 09.02.98 на фоне выраженного пневмофиброза правое легкое увеличено в объеме, в S1 и S2 снижение пневмотизации за счет инфильтративных изменений, на остальном протяжении легкого – очаговая фиссименация с обеих сторон.

Корни фиброзно изменены, застойные, не фифференцируются. Синусы свободны.
^
Hb – 110 г/л

Лейкоциты – 8.8*10 9

Er – 3.26*10 12

СОЭ – 38 мм/ч

Анизоцитоз – ++

Пойкилоцитоз – ++

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)
^
Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?

Заключение: Правосторонняя пневмония
^
Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.

В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.

Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны.
Можно поставить диагноз:

Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Обоснование лечения.
Терапию, которая используется при пневмониях, можно подразделить на этиотропную и патогенетическую. Этиотропное лечение включает антибиотикотерапию и сульфаниламидные препараты. Используются антибиотики широкого спектра действия (пеницилинового ряда - ампиокс, ампицилин которые блокируют образование муреина в бактериальной стенке). Антибиотики тетрациклинового ряда которые блокируют субединицу 30ой рибосомы и нарушают синтез белка в микробной клетке. Используются макролиды (эритромицин, олеандромицин и т.д.), цефалоспарины (цефалоридин, цефалотин) в том числе  – лактомазорезистентные (мефоксин). Аминогликазиды (каноминиц, мономицин, синтомицин и т.д.). Сульфаниламидные препараты – аналоги парааминобензойной кислоты, блокируют синтез фолиевой кислоты в микробной клетке а также нарушают деление микробной клетки (сульфодимитоксин, сульфомономитоксин, сульфоперидозин препараты пролонгированного действия), в том числе содержащие триметоприм (гросиптол, бисептол и т.д.).

Введение антибиотиков прекращают на 3-4 день после нормализации температуры.

Глюкокортикойды оказывают мощное противовоспалительное и имуностимулирующее действие. Механизм действия связан с блокадой фермента – фосфолипаза А2, таким образом блокируется освобождение арахидоновой кислоты с последующим образованием из нее циклических и алифатических эндоперикесей (к циклическим эндоперекисям относятся простогландины А, Е; тромбоксан А2; к алифатическим эндоперекисям относятся – гидропероксиэйкозантетраеновая кислота и гидроэйкозантетраеновая кислота, из которой затем образуются лейкотриены)

Отхаркивающие препараты: рефлекторного действия (рвотный корень, термопсисс), прямого действия (сода, NH4OH, KI, KBr и т.д.), муколитики (трипсин, дезоксирибонуклеаза и т.д.), препараты прямого действия (мукалтин).

При угрозе абсцедирования производится пассивная иммунизация антистафилакоковым гаммаглабулином.

При вирусных пневмониях используется противогриппозный гаммаглабулин, интерферон, реоферон.
Лечение больной.
R.p.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml.

D.t.d. N. 5

Signa: Для внутривенного введения.

#

R.p.: Gemodesi 400 ml.

D.t.d. N. 2

Signa: Вводить внутривенно капельно по 300 ml. 1 раз в день.

#

R.p.: S. Gentamycini sulfatis 4% - 1 ml.

D.t.d. N. 20 in ampullis

Signa: Вводить по 2 ml. внутримышечно 3 раза в сутки.

#

R.p.: Erythromycini 0,1 (1000000)

D.t.d. N. 20

Signa: Содержимое флакона растворить в 5 ml. физраствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.
Прогноз заболевания.

Прогноз на выздоровление - благоприятный

Прогноз на жизнь – благоприятный

Прогноз на трудоспособность – не имеет значения т.к. больная пенсионер.

Профилактика

Увеличение пищи богатой витаминами, курортное-санаторное лечение, наблюдение у терапевта по месту жительства, лечебная физкультура.
Эпикриз
Больная x 09.02.97 госпитализирована в больницу им. И.И. Мечникова, с жалобами на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.

Данные анамнеза заболевания:

Считает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 0C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 0C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 09.02.1998.

Данные объективного осмотра:

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Данные дополнительных методов исследования:
^
Hb – 110 г/л

Лейкоциты – 8.8*10 9

Er – 3.26*10 12

СОЭ – 38 мм/ч

Анизоцитоз – ++

Пойкилоцитоз – ++

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)
^
Легочные поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?

Заключение: Правосторонняя пневмония
^
Сравнительно со снимком от 09.02.98 отмечается положительная динамика.

В легочной ткани очаговых и инфильтративных образований не определяется. Выраженная инфизема.

Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны.

Окончательный диагноз:

Правосторонняя нижнедолевая пневмония.
Назначенное лечение:

Глюкоза 5% - 400 мл, для внутривенного введения.

Гемодез 400 мл, внутривенно капельно по 300 мл 1 раз в день.

Гентамицин 4% - 1 мл, внутримышечно 3 раза в день

Эритромицин 0,1 внутримышечно 4 раза в день
После проведенной терапии состояние больной улучшилось, уменьшилась слабость, появился аппетит, уменьшился кашель.
Прогноз на жизнь - благоприятный

Прогноз на выздоровление – благоприятный
Рекомендации: Курортно-санаторное лечение. Наблюдаться у терапевта месту жительства.
Используемая литература.


  1. Внтуренние болезни, под редакцией Ф.И. Комарова, Москва, изд. Медицина, 1990г.

  2. Лекарственные средства, М.Д. Машковский, Харьков, изд. Торсинг, 1997г.

  3. Диагностический справочник терапевта, под редакцией Ч.А. Чиркина, Минск, изд. Белларусь, 1993г.

  4. Дифференциальная диагностика внутренних болезней, Роберт Хэгглин, Москва, изд. Инженер, 1993г.

Дифференциальная диагностика пневмонии - wikidoc

Главный редактор: C. Michael Gibson, M.S., M.D. [1]; Заместитель главного редактора: Хамид Кази, доктор медицины, бакалавр наук [2], Приямвада Сингх, доктор медицины [3] Сайед Хассан А. Казми, доктор наук, доктор медицины [4]

Обзор

Пневмонию следует отличать от других состояний, которые вызывают кашель, лихорадку, одышку и тахипноэ, таких как астма, ХОБЛ, ХСН, рак, ГЭРБ, эмболия легочной артерии.

дифференциация пневмонии от других болезней

Дифференциальный диагноз

Причины

легких полости

Отличительные особенности Дифференцирующий рентгенологический вывод Подтверждение диагноза
  • CXR и CT демонстрируют полости в верхней доле легкого
  • Мазок мокроты положительный для кислотоустойчивых тестов на амплификацию бактерий и нуклеиновых кислот (NAAT) используется на мокроте или любой стерильной жидкости для быстрой диагностики и положительный на микобактерии.
  • Любая возрастная группа
  • Острое молниеносное угрожающее жизни осложнение предшествующей инфекции
  • > 100.4F лихорадка с гемодинамической нестабильностью
  • Ухудшение пневмоноподобных симптомов
  • CBC положительно для возбудителя
  • Дети и пожилые люди находятся в опасности
  • Empyema имеет лентикулярную форму и тонкую стенку с гладкими полями просвета
  • Легочные узелки с полостями и инфильтратами - частое проявление на CXR
  • Пожилые женщины возрастной группы 40-50 лет
  • Проявление ревматоидного артрита
  • Представляет с другими системными симптомами, включая симметричный артрит мелких суставов рук и ног с утренней скованностью, являются общими проявлениями.
  • Легочные узелки с кавитацией расположены в верхней доле (синдром Каплана) на рентгеновском снимке.
  • На CXR видны двусторонняя аденопатия и грубые ретикулярные помутнения.
  • КТ грудной клетки демонстрирует обширную внутригрудную и средостенную аденопатию
  • Дополнительные результаты КТ включают фиброз (сотовый, линейный или связанный с бронхиальным искажением), утолщение плевры и помутнение матового стекла. [10]
  • Распространенным явлением на КТ является пятнистое уплотнение, часто сопровождающееся матовыми стеклами и узлами. [14]
  • Исключительно страдает курильщиков, с пиковым возрастом начала от 20 до 40 лет.
  • Клиническая картина варьируется, но симптомы обычно включают месяцы сухого кашля, лихорадки, ночной потливости и потери веса.
  • Кожа поражается в 80% случаев, типична чешуйчатая эритематозная сыпь.
  • Тонкостенные кистозные полости - обычное рентгенологическое проявление, наблюдаемое у более 50% пациентов с помощью CXR или КТ. [16]

Таблица 1: Дифференциация пситтакоза от других заболеваний

Ключ;

+

+, встречается в некоторых случаях

++, встречается во многих случаях,

+++, часто встречается

Пневмонию следует отличать от других заболеваний, вызывающих атипичную пневмонию, таких как лихорадка Q и легионеллезная пневмония:

Болезнь Видные клинические особенности Лабораторные результаты Рентген грудной клетки
Q лихорадка
  • Обнаружение антител с использованием непрямой иммунофлюоресценции (IIF) является предпочтительным методом диагностики.
  • ПЦР можно использовать, если IIF отрицательный, или очень рано, если есть подозрение на заболевание.
  • C. burnetii не растет на обычных культурах крови, но может культивироваться на специальных средах, таких как яйца с эмбрионами или клеточные культуры.
  • Увеличение АСТ и АЛТ в два-три раза наблюдается у большинства пациентов.
Q лихорадка пневмония - - Фото любезно предоставлено Королевской больницей дыхания Мельбурна, Radiopaedia.org, RID 21993
Микоплазма пневмония Микоплазменная пневмония - дело любезно предоставлено доктором Альборсом Джахангири, Радиопедия.org, rid 45781
Легионеллез Legionella pneumonia - дело любезно предоставлено доктором Генри Книпе, Radiopaedia.org, rID 31816
Хламидийная пневмония Хламидийная пневмония - дело любезно предоставлено доктором Эндрю Диксоном, Radiopaedia.org, rID 14567

Другие дифференциалы

Пневмонию следует отличать от других заболеваний, связанных с кашлем, лихорадкой, одышкой и тахипноэ.Различия включают в себя следующее: [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37]

Болезни Диагностические тесты Физическое обследование Симптомы Прошлая история болезни Другие находки
КТ и МРТ ЭКГ Грудь рентгеновская Тахипноэ Тахикардия Fever Боль в груди Кровохарканье Одышка при физической нагрузке Хрипение Грудь Нежность Изъязвление носоглотки Каротид Брут
Легочная эмболия
  • По КТ ангиографии:
    • Дефект внутрисветового наполнения
  • На МРТ:
    • Сужение задействованного судна
    • Контраст не виден, дистально от обструкции
    • Знак Поло-мята (дефект частичного заполнения окружен контрастом)
✔ (низкий класс) ✔ (в случае массивного полиэтилена) - - - -
Застойная сердечная недостаточность
  • Критерии Голдберга могут помочь в диагностике дисфункции левого желудочка: (высокая специфичность)
    • SV1 или SV2 + RV5 или RV6 ≥3.5 мВ
    • Общая амплитуда QRS в каждом отведении конечности ≤0,8 мВ
    • Отношение R / S
    • <1 в отведении V4
- - - - - -
Перкардит
  • ST высота
  • PR депрессия
  • Большой сбор жидкости внутри перикардиального мешка (перикардиальный выпот)
  • Кальциноз перикардиального мешка
✔ (низкий класс) ✔ (облегчается, когда садится и наклоняется вперед) - - - - -
  • Может быть клинически классифицирован в:
    • Острый (<6 недель)
    • Подострый (6 недель - 6 месяцев)
    • Хронический (> 6 месяцев)
Пневмония
  • На КТ: (обычно не указывается)
  • Не указано
- - - -
Васкулит

Однородный, периферический отек стенки сосуда

-
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
  • На КТ:
  • На МРТ:
    • Увеличенный диаметр легочных артерий
    • Аттенуация периферической легочной сосудистой системы
    • Потеря загрудинного воздушного пространства из-за расширения правого желудочка
    • Гиперполяризованный гелий МРТ может показать прогрессирующую плохую вентиляцию и разрушение легких
- - - - - -

Список литературы

  1. - Schiele F, Muller J, Colinet E, Siest G, Arzoglou P, Brettschneider H; и другие.(1992). «Межлабораторное исследование метода IFCC для аланинаминотрансферазы, выполненного с использованием частично очищенного эталонного материала». Clin Chem . 38 (12): 2365–71. PMID 1458569.
  2. Кастро-Гвардиола А, Арменгу-Арсе А, Вьехо-Родригес А, Пеньярройа-Матутано G, Гарсия-Брагадо F (2000). «Дифференциальный диагноз между внебольничной пневмонией и непневмоническими заболеваниями грудной клетки в отделении неотложной помощи». Eur J Intern Med . 11 (6): 334–339. PMID 11113658.
  3. Ahnsjö, Sven (1935). «Вклад в дифференциальную диагностику пневмонии в детском возрасте». Acta Paediatrica . 17 (3): 439–446. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.1935.tb07697.x. ISSN 0803-5253.
  4. 4,0 4,1 Чаудхури М.Р. (1973). «Первичные легочно-кавитирующие карциномы». Грудная клетка . 28 (3): 354–66. PMC 470041. PMID 4353362.
  5. - Mouroux J, Padovani B, Elkaïm D, Richelme H (1996).«Следует ли считать кавитированный рак бронхолегочной системы отдельным субъектом?». Ann. Thorac. Сург . 61 (2): 530–2. DOI: 10.1016 / 0003-4975 (95) 00973-6. PMID 8572761.
  6. Onn A, Choe DH, Herbst RS, Correa AM, Munden RF, Truong MT, Vaporciyan AA, Isobe T, Gilcrease MZ, Marom EM (2005). «Опухолевая кавитация на стадии I немелкоклеточного рака легкого: экспрессия рецептора эпидермального фактора роста и прогноз плохого исхода». Радиология . 237 (1): 342–7.DOI: 10,1148 / radiol.2371041650. PMID 16183941.
  7. 01 7,0 7,1 Langford CA, Hoffman GS (1999). «Редкие заболевания.3: гранулематоз Вегенера». Грудная клетка . 54 (7): 629–37. PMC 1745525. PMID 10377211.
  8. Ли К.С., Ким Т.С., Фуджимото К., Мория Н., Ватанабе Н., Татеиши У, Ашизава К., Джохко Т., Ким Е.А., Квон О.Дж. «Грудное проявление гранулематоза Вегенера: результаты КТ у 30 пациентов». Eur Radiol . 13 (1): 43–51. DOI: 10.1007 / s00330-002-1422-2. PMID 12541109.
  9. Baughman RP, Teirstein AS, Judson MA, Rossman MD, Yeager H, Bresnitz EA, DePalo L, Hunninghake G, Iannuzzi MC, Johns CJ, McLennan G, Moller DR, Ньюман Л.С., Рабин Д.Л., Роуз C, Рыбицки Б. , Вайнбергер С.Е., Террин М.Л., Кнаттеруд Г.Л., Черняк Р. (2001). «Клиническая характеристика пациентов в контрольном исследовании саркоидоза». утра Дж. Респир. Крит. Care Med . 164 (10 Pt 1): 1885–9.DOI: 10,1164 / ajrccm.164.10.2104046. PMID 11734441.
  10. Браунер М.В., Гренье П, Mompoint D, Ленуар S, де Крему Н (1989). «Легочный саркоидоз: оценка с помощью КТ высокого разрешения». Радиология . 172 (2): 467–71. DOI: 10,1148 / radiology.172.2.2748828. PMID 2748828.
  11. Murphy J, Schnyder P, Herold C, Flower C (1998). «Облитерирующий бронхиолит, организующий пневмонию, симулирующую бронхиальный рак». Eur Radiol . 8 (7): 1165–9. DOI: 10.1007 / s003300050527. PMID 9724431.
  12. 01 12,0 12,1 Аль-Ганем S, Аль-Джахдали Х, Бамефлех Х, Хан А.Н. (2008). «Облитерирующий бронхиолит, организующий пневмонию: патогенез, клиника, обзор и обзор терапии». Ann Thorac Med . 3 (2): 67–75. DOI: 10.4103 / 1817-1737.39641. PMC 2700454. PMID 19561910.
  13. Cordier JF, Loire R, Brune J (1989). Идиопатический облитерирующий бронхиолит, организующий воспаление легких.Определение характерных клинических профилей в серии из 16 пациентов ». Грудная клетка . 96 (5): 999–1004. PMID 2805873.
  14. Lee KS, Kullnig P, Hartman TE, Müller NL (1994). «Криптогенная организационная пневмония: результаты КТ у 43 пациентов». AJR Am J Roentgenol . 162 (3): 543–6. DOI: 10,2214 / ajr.162.3.8109493. PMID 8109493.
  15. Сури Х.С., Йи Э.С., Новаковски Г.С., Вассалло Р (2012). «Легочно-клеточный гистиоцитоз Лангерганса». Orphanet J Rare Dis . 7 : 16. doi: 10.1186 / 1750-1172-7-16. PMC 3342091. PMID 22429393.
  16. Мур А.Д., Годвин Д.Д., Мюллер Н.Л., Найдич Д.П., Хаммар С.П., Бушман Д.Л., Такасуги Д.Е., де Карвалью К.Р. (1989). «Легочный гистиоцитоз X: сравнение результатов рентгенографии и КТ». Радиология . 172 (1): 249–54. DOI: 10,1148 / radiology.172.1.2787035. PMID 2787035.
  17. 17,0 17,1 17,2 17.3 Irfan M, Farooqi J, Hasan R (2013). "Внебольничная пневмония". Curr Opin Pulm Med . 19 (3): 198–208. DOI: 10.1097 / MCP.0b013e32835f1d12. PMID 23422417.
  18. Brenes-Salazar JA (2014). «Признаки Вестермарка и Паллы при острой и хронической легочной эмболии: все еще актуальны в современную эпоху компьютерной томографии». J Emerg Trauma Shock . 7 (1): 57–8. DOI: 10.4103 / 0974-2700.125645. PMC 3912657. PMID 24550636.
  19. «КТ-ангиография тромбоэмболии легочной артерии: диагностические критерии и причины ошибочного диагноза | Радиографика».
  20. Bĕlohlávek J, Dytrych V, Linhart A (2013). «Тромбоэмболия легочной артерии, часть I: эпидемиология, факторы риска и стратификация риска, патофизиология, клиническая картина, диагностика и нетромботическая тромбоэмболия легочной артерии». Exp Clin Cardiol . 18 (2): 129–38. PMC 3718593. PMID 23940438.
  21. «Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы - Национальная медицинская библиотека - PubMed Health».
  22. Рамани Г.В., Убер П.А., Мехра М.Р. (2010). «Хроническая сердечная недостаточность: современная диагностика и лечение». Mayo Clin. Проц . 85 (2): 180–95. DOI: 10.4065 / mcp.2009.0494. PMC 2813829. PMID 20118395.
  23. Blinderman CD, Homel P, Billings JA, Portenoy RK, Tennstedt SL (2008). «Симптом дистресса и качество жизни у пациентов с запущенной застойной сердечной недостаточностью». J Симптом боли Управление . 35 (6): 594–603.DOI: 10.1016 / j.jpainsymman.2007.06.007. PMC 2662445. PMID 18215495.
  24. Хокинс Н.М., Петри М.С., Джунд П.С., Чалмерс Г.В., Данн Ф.Г., МакМюррей Дж.Дж. (2009). «Сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких: диагностические ошибки и эпидемиология». Eur. J. Сердечная недостаточность . 11 (2): 130–9. DOI: 10.1093 / eurjhf / hfn013. PMC 2639415. PMID 19168510.
  25. Такасуги Дж., Годвин Дж. Д. (1998). «Радиология хронической обструктивной болезни легких». Радиол. Clin. Северный утра . 36 (1): 29–55. PMID 9465867.
  26. Ведзича Ю.А., Дональдсон Г.К. (2003). «Обострения хронической обструктивной болезни легких». Respir Care . 48 (12): 1204–13, обсуждение 1213–5. PMID 14651761.
  27. Nakawah MO, Hawkins C, Barbandi F (2013). «Астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и синдром перекрытия». J Am Board Fam Med . 26 (4): 470–7.DOI: 10.3122 / jabfm.2013.04.120256. PMID 23833163.
  28. Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA, Sinak LJ, Hayes SN, Melduni RM, Oh JK (2010). «Перикардиальная болезнь: диагностика и лечение». Mayo Clin. Проц . 85 (6): 572–93. DOI: 10.4065 / mcp.2010.0046. PMC 2878263. PMID 20511488.
  29. Bogaert J, Francone M (2013). «Перикардиальная болезнь: значение КТ и МРТ». Радиология . 267 (2): 340–56. DOI: 10.1148 / radiol.13121059. PMID 23610095.
  30. Гариб А.М., Стерн Э.Дж. (2001). «Радиология пневмонии». Med. Clin. Северный утра . 85 (6): 1461–91, х. PMID 11680112.
  31. Schmidt WA (2013). «Визуализация при васкулите». Best Pract Res Clin Ревматол . 27 (1): 107–18. DOI: 10.1016 / j.berh.2013.01.001. PMID 23507061.
  32. Суреш Е. (2006). «Диагностический подход к пациентам с подозрением на васкулит». Postgrad Med J . 82 (970): 483–8. DOI: 10.1136 / pgmj.2005.042648. PMC 2585712. PMID 16891436.
  33. Штейн П.Д., Дален Дж. Э., Макинтайр К.М., Сасахара А.А., Венгер Н.К., Уиллис П.В. (1975). «Электрокардиограмма при острой тромбоэмболии легочной артерии». Prog Cardiovasc Dis . 17 (4): 247–57. PMID 123074.
  34. Warnier MJ, Rutten FH, Numans ME, Kors JA, Tan HL, de Boer A, Hoes AW, De Bruin ML (2013). «Электрокардиографические характеристики пациентов с хронической обструктивной болезнью легких». ХОБЛ . 10 (1): 62–71. DOI: 10.3109 / 15412555.2012.727918. PMID 23413894.
  35. Stein PD, Matta F, Ekkah M, Saleh T, Janjua M, Patel YR, Khadra H (2012). «Электрокардиограмма при пневмонии». утра J. Cardiol . 110 (12): 1836–40. DOI: 10.1016 / j.amjcard.2012.08.019. PMID 23000104.
  36. Хазебрук М.Р., Кемна М.Дж., Шалла С., Сандерс-ван Вийк С., Герретсен С.К., Деннерт Р., Меркен Й., Кузнецова Т., Стессен Ю.А., Бруннер-Ла Рокка Л.П., ван Паассен П., Коэн Терваэрт Ю.В., Хейманс С. ( 2015).«Распространенность и прогностическая значимость поражения сердца при ANCA-ассоциированном васкулите: эозинофильный гранулематоз с полиангиитом и гранулематоз с полиангиитом». Int. J. Cardiol . 199 : 170–9. DOI: 10.1016 / j.ijcard.2015.06.087. PMID 26209947.
  37. Деннерт Р.М., ван Паассен П., Шалла С., Кузнецова Т., Алзанд Б.С., Стессен Ю.А., Велтуис С., Крийнс Х.Д., Терваерт Ю.В., Хейманс С. (2010). «Вовлечение сердца при синдроме Шурга-Штрауса». Артрит ревум . 62 (2): 627–34. DOI: 10.1002 / art.27263. PMID 20112390.
,

Пневмония: диагностика | Онлайн обучение с Lecturio

00:01 Итак, каковы принципы управления, как у человека, который представляет то, что кажется внебольничной пневмонией? Ну, во-первых, вам нужно подтвердить диагноз. 00:10 Затем вам нужно оценить степень тяжести, а затем вам нужно подумать о лечении и это имеет три основных компонента.00:17 Исправьте оксигенацию, потому что это риск для смертности. Обработайте баланс жидкости. 00:22 Опять же, гипертония - это риск для пациента, и три, очевидно, это инфекция и вам нужно убить патоген, а для этого потребуются антибиотики.00:32 И затем, вы должны контролировать, чтобы убедиться, что состояние пациента улучшается с любым управлением вы спровоцировали. 00:39 Итак, давайте по очереди.Подтверждение диагноза. По сути, это рентген грудной клетки. 00:44 Вы думаете, что у пациента есть несколько трещин над правым легким, и у них температура. 00:48 Затем вам нужно знать, присутствует ли консолидация, также сделайте рентген грудной клетки, и он может показать консолидацию доли, как показано здесь на правой нижней доле в этой рентгенограмме.00:58 Также очень важно сделать рентген грудной клетки, чтобы найти осложнения, и мы обсудим некоторые из них позже в этом выступлении но мы в основном говорим о плевральном выпоте, и могут быть связанные патологии. 1:09 Так, например, если у вас опухоль легкого, которая блокирует бронх, тогда вы легко получите пневмонию, дистальную к этому препятствию.1:21 Таким образом, рентгенография грудной клетки может помочь идентифицировать пациентов с сопутствующей патологией. что актуально, например, рак легких, а также поможет подтвердить что другого диагноза нет и что вас одурачили и это не пневмония, например, отек легких или т. д.1:36 Иногда вам может потребоваться более обширное радиологическое исследование такие как КТ грудная клетка или КТ легочная ангиограмма, но это необычно и если вы действительно беспокоитесь о болезни сердца, тогда вы просто сделаете ЭКГ, эхокардиограмму.1:49 Теперь анализы крови весьма полезны у пациентов с пневмонией потому что есть определенные отклонения, которые могут проявиться. 1:58 Например, если у кого-то острая инфекция, Вы могли бы ожидать, что количество белых клеток увеличится, что станет воспалительным ответом.2:05 Это правда. Это часто случается при воспалении легких но также низкий уровень лейкоцитов также характерен для инфекции у этих пациентов. 2:13 Мочевина и электролиты могут проявлять значительные аномалии, как правило, повышенная мочевина и повышенный креатинин из-за степени острого повреждения почек.2:23 И часто пациенты имеют низкий уровень натрия, гипонатриемия. 2:27 Функциональные пробы печени часто бывают ненормальными у пациентов с пневмонией, высокой ALT а высокощелочная фосфатаза и альбумин являются одним из маркеров острой инфекции.2:37 Так, например, кто-то получает острую пневмококковую пневмонию, их альбумин может очень быстро упасть от своего нормального диапазона около 40 до 25. 2:46 Итак, гипоальбуминемия является признаком инфекции.2:50 Возможно, самый важный анализ крови - это С-реактивный белок. Это маркер воспаления. 2:55 Итак, если у вас пневмония, это инфекция, которая должна быть очень серьезной воспалительной реакцией.3:00 Таким образом, С-реактивный белок, который обычно меньше пяти, очень быстро растет у большинства пациентов с пневмонией. 3:07 На самом деле, это не редкость, когда он превышает 100, 200 и даже 500 или 600 пациентов с острой пневмонией.3:14 Другие анализы крови, которые нам нужно сделать, это тесты на оксигенацию, о которых я расскажу позже. и есть некоторые анализы крови, которые являются тестами на потенциальные заражающие патогены, о которых я также расскажу позже. 3:25 Итак, каков дифференциальный диагноз того, кто предъявляет то, что, по вашему мнению, является внебольничной пневмонией? Но мы на самом деле упоминали уже острый бронхит, грипп бронхит - это два основных дифференциальных диагноза.3:38 Важно то, что они обычно не имеют доказательств консолидации. 3:41 Если у вас есть доказательства консолидации либо клинически, либо на рентгенограмме, тогда это означает, что у пациента пневмония, а не просто острый трахеальный бронхит.3:50 Кроме того, существует ряд распространенных неинфекционных заболеваний дыхательных путей. которые действительно нуждаются в акценте на тех, у кого острая респираторная проблема. 3:59 Тромбоэмболия легочной артерии, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, не так часто, но очень важно, и рак легких.4:07 Теперь две верхние, легочная эмболия, отек легких, их частые причины - острые респираторные проблемы. и они неинфекционные, так что вы сможете отличить у большинства пациентов с пневмонией от тех, но если вы посмотрите на данные, многие пациенты с легочной эмболией неправильно диагностированы с пневмонией первоначально, и то же самое для отека легких.4:27 Итак, это необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. 4:30 Рак легких, из-за его способности вызывать инфекцию дистальнее, чем рак легких может быть препятствующим бронху необходимо подумать, особенно у пациентов старше 50 лет, которые курят.4:41 Просто подумайте, может быть рак легких, лежащий в основе этой проблемы, или что рентген показывает, то, что вы видите, это не консолидация, а большая опухоль. ARDS - предмет другой лекции. 4:52 Он характеризуется двусторонним уплотнением и выраженной гипоксией, и на самом деле часто является следствием пневмонии.5:01 Это также может произойти в ситуациях, когда есть - без пневмонии и имеет относительно общее представление о двусторонней консолидации который может быть перепутан с пневмонией в некоторых определенных обстоятельствах. 5:16 Кроме того, существует ряд относительно необычных и редких заболеваний легких которые вызывают воспаление и уплотнение или то, что выглядит как уплотнение или рентген.5:26 И это, потому что они вызывают воспаление и системное расстройство, и иметь рентгенологические изменения, наводящие на мысль о консолидации, можно легко спутать с пневмонией. 5:34 Теперь, к счастью, они очень редки, но их нужно учитывать у пациентов, которые не поправляются.5:39 Итак, к ним относятся такие заболевания, как криптогенная организационная пневмония, неинфекционная форма уплотнения, легочная эозинофилия, вот где вы получаете консолидацию эозинофилов в легких, аллергический бронхолегочный аспергиллез, который является предметом одной из бесед дыхательных путей, гиперчувствительный пневмонит и васкулит, которые обсуждаются в институциональных обсуждениях заболеваний легких и легочные сосудистые разговоры соответственно.Так, например, это пациент, это 40-летний мужчина. 6:10 У него было две недели лихорадки и одышки и С-реактивного белка показывает это довольно активное воспаление с СРБ 222. 6:19 Теперь, не без оснований, его лечили антителами потому что считается, что у него может быть инфекция, пневмония, но он не поправляется.6:26 И на самом деле, оказывается, что у него есть болезнь, и вы можете увидеть это здесь который вызывает эозинофильную инфильтрацию, консолидацию в обоих легких, как указано ниже - круги есть, и эта болезнь называется легочной эозинофилией и лечение, которое требуется в этих обстоятельствах, является кортикостероидами, и с этим он поправляется.6:48 Итак, это необычное заболевание, но оно является примером того, что можно спутать с пневмонией, приобретенной сообществом. 6:55 Но я просто должен повторить, это редкие заболевания и только действительно рассматриваются у пациентов, которые не поправляются с антибиотиками.7:03 Управление, как мы оцениваем серьезность? И это в основном делается с использованием счета под названием CURB-65 и это принимает пять факторов путаницы, независимо от того, присутствует она или нет, мочевина, больше или больше семи, частота дыхания, больше 30 или нет, артериальное давление с диастолическим артериальным давлением менее 60 или нет и является ли пациент старше 65 лет или нет, и это дает вам шесть баллов, а не один, два, три, четыре или пять.7:35 И с этим счетом, который определяет, насколько серьезным или смертность, вероятность смерти от этого эпизода пневмонии. 7:45 Например, если оценка равна нулю или единице, вероятность смерти составляет менее 3%.7:50 Это очень легкое заболевание, и большинство из этих пациентов будут лечиться дома. 7:54 Со счетом два, это умеренно в приобретенной пневмонии сообщества и большинству этих пациентов нужно будет прийти в больницу.8:02 На этом графике смертность для этого показателя составляет около 7%. Это довольно существенно. 8:06 Затем, когда оценка возрастает, смертность, связанная с оценкой, становится выше, так, что при балле четыре или пять летальность составляет около 28%.8:16 Это те пациенты с тяжелым заболеванием, которые вам действительно нужно учитывать имеется в виду интенсивная терапия для тщательного и агрессивного управления. 8:23 Помимо CURB-65 Score, есть и другие функции, которые можно использовать, другие клинические признаки, которые можно использовать для выявления пациентов, у которых может быть более тяжелое заболевание.8:34 Таким образом, вызывающие беспокойство свойства гипоксичны, несмотря на высокую концентрацию кислорода во вдохе, пациенты, которые, кажется, имеют двустороннее заболевание или заболевание это распространяется во время госпитализации, несмотря на антибиотики. 8:49 Если у кого-то есть культура крови, которая положительна для зараженного организма, это немедленно помещает это в группу, у которой есть смертность приблизительно 20%.8:57 С-реактивный белок, маркер воспаления в крови, если он особенно высок, выше 250. 9:03 Это, по-видимому, позволяет предположить пациентов с повышенной смертностью в некоторых опубликованных данных.9:09 И затем, если у вас тяжелая сопутствующая патология, если у вас есть основное заболевание сердца, лежащий в основе ХОБЛ, или почечная недостаточность, то, вполне вероятно, будет декомпенсировать из-за острой инфекции, и это увеличит риск серьезных последствий инфекции.9:25 Итак, просто для примера. 9:28 Вот пациент А, 53 года, пострадавший с кашлем и мокротой, и лихорадка в течение последних трех дней.Он не смущен. 9:38 Мочевина была на самом деле немного высокой, 9,8, но не ужасно затаившая дыхание. Артериальное давление было нормальным. 9:44 Это дает CURB-65 балл 1 только для одной мочевины. В остальном было нормально.9:50 Итак, это 3% смертности. Они не гипоксичны. 9:53 Рентгенография грудной клетки подтвердила пневмонию, но, на самом деле, их можно лечить дома некоторыми пероральными антибиотиками. 10:01 С другой стороны, пациенту Б 67 лет.10:05 Итак, он получает очко за это, и он в замешательстве, поэтому, он получает очко за это потому что обычно пациенты не растеряны. У него мочевина 10, поэтому он получает за это очко. 10:14 У него перехватило дыхание, и его частота дыхания составляет 30, поэтому он получает за это точку.10:19 У него нет гипертонии, поэтому он не получает за это балла. 10:23 Его общее количество баллов дает ему 4 балла CURB-65, что говорит о смертности около 28% для этого типа пациентов.10:30 Кроме того, его частота дыхания была выше 30. 10:33 PaO2 был низким, он был меньше восьми, несмотря на пациента находясь на 60% кислорода и произошло двустороннее уплотнение.10:41 Итак, это тяжелое заболевание, которое заметно гипоксично. 10:45 Пациент должен обратиться в реанимацию и, вероятно, нуждается в интубации. 10:49 По крайней мере, если нет быстрого и быстрого отклика на высокий расход кислорода, пациент должен будет пройти интубацию и вентиляцию из-за выраженной гипоксии.10:58 В этой ситуации пациент фактически выжил. 11:01 Хотя, учитывая тяжесть болезни, это было прикосновением и уходом.

,
Внебольничная пневмония (не COVID-19) - Симптомы, диагностика и лечение

У пациентов с внебольничной пневмонией (CAP) обычно присутствуют симптомы и признаки, согласующиеся с инфекцией нижних дыхательных путей (например, кашель, одышка, плевритная грудная клетка) боль, слизисто-гнойная мокрота, миалгия, лихорадка) и других объяснений болезни нет. Пожилые люди чаще встречаются с путаницей или ухудшением ранее существовавших состояний, без признаков грудной клетки или лихорадки.

Диагностическое подтверждение у всех пациентов, поступающих в больницу, требует подтверждения консолидации (новое затенение, которое не связано с какой-либо другой причиной) на рентгенограмме.Рентген грудной клетки не следует запрашивать регулярно для пациентов в сообществе.

Оценка риска смертности CURB-65 (установка в больнице) или оценка тяжести CRB-65 (установка в сообществе) являются основой, наряду с клиническим суждением, для принятия решения о том, управлять ли пациентом в больнице или дома, и определения соответствующей терапии.

Первоначальное лечение проводится эмпирическими антибиотиками в соответствии с национальными / международными рекомендациями и местной эпидемиологией. В больнице антибиотики следует вводить в течение 4 часов после презентации.

Образцы мокроты и крови следует отправлять на посев у людей с ВПС средней или высокой степени тяжести, в идеале до начала применения антибиотиков, и следует рассмотреть возможность тестирования на легионеллу и пневмококковый антиген в моче.

Пациенты с кислородным насыщением <94% (или <88% у пациентов с риском удержания CO 2 ) должны получать дополнительный кислород.

Сепсис следует рассматривать всякий раз, когда остро нездоровый человек имеет вероятную инфекцию, даже если его температура нормальная.Местные протоколы (например, Sepsis Six или Surviving Sepsis Campaign 1 час) должны соблюдаться для обследования и лечения всех пациентов с подозрением на сепсис или находящихся в группе риска в течение 1 часа.

Внебольничная пневмония (CAP) определяется как пневмония, приобретенная вне больницы или медицинских учреждений. Клинический диагноз основывается на группе признаков и симптомов, связанных с инфекцией нижних дыхательных путей с наличием лихорадки> 38ºC (> 100ºF), кашля, слизисто-гнойной мокроты, плевритной боли в груди, одышки и новых очаговых признаков в грудной клетке при осмотре, таких как треск или бронхиальное дыхание.Пожилые пациенты чаще встречаются со спутанностью или ухудшением ранее существовавших состояний, без признаков грудной клетки или лихорадки. [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC и др .; Комитет по лечению пневмонии Комитета по стандартам BTS. Руководство Британского грудного общества по лечению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Грудная клетка. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.ком Эта тема посвящена диагностике и лечению CAP у взрослых.


Смотрите также