Двусторонняя нижнедолевая пневмония история болезни


История болезни: двусторонняя нижнедолевая пневмония

Пациентка М., 65 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой ЦРБ с предполагаемым диагнозом: двусторонняя пневмония на фоне сердечной недостаточности. Впервые возникшая фибрилляция предсердий, менее 48 часов.

Жалобы: на выраженную одышкау в покое, затруднение вдоха, нарушение сна из-за невозможности лечь, кашель малопродуктивный со слизистым отделяемым, боли в грудной клетке, связанные с дыханием.

Анамнез болезни: начало заболевания постепенное, около 5 дней назад отмечает переохлаждение, появление небольшого кашля, нарастания одышкаи. За температурой не следила. Одышка в покое вторые сутки, ночью не спала. Также вторые сутки отмечает боли в грудной клетке (преимущественно на вдохе) и «неправильную работу сердца».

Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний вспоминает ОРВИ, ветрянку. Аллергии нет, отмечает непереносимость ингибиторов АПФ (сухой кашель). Гинекологический анамнез – миома матки в течение 10 лет.

Из хронических заболеваний: ИБС: стенокардия напряжения ФК 2, гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3 степень, риск 4, СН 3.

Артериальное давление колеблется от 150/90 до 180/100 мм рт. ст., лекарственную терапию получает, контроля за гипертонической болезнью нет, дневник измерений не ведет. При болях в области сердца принимает «Нитросорбид» с положительным эффектом. Толерантность к физической нагрузке –  подъем на 3-й этаж, ходьба до 500 м.

В приемном покое выполнены исследования по cito:

  1. Рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме – инфильтрация в нижних отделах легких слева и справа. Заключение: двусторонняя нижнедолевая пневмония.
  2. ЭКГ – тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, признаки ГЛЖ.
  3. ЭХО-КС – признаки ГЛЖ, ФВ = 50%.
  4. Общий анализ крови – увеличение СОЭ до 25 мм/ч, уровня лейкоцитов до 15х10^9, количество нейтрофилов в норме, количество лимфоцитов в норме.
  5. Биохимический анализ крови: общий белок, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, глюкоза – показатели в пределах нормы.
  6. Анализ крови на тропонины – показатели в норме.
  7. МНО – 1,6.
  8. Уровень К, Na, Cl, Ca.

Данные осмотра представлены в таблице.

Основной диагноз: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН 3.

Сопутствующая патология: ИБС: стенокардия напряжения, ФК 2.

Гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3 степень, риск 4.

Впервые выявленная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий (медикаментозная кардиоверсия «Амиодароном»), гипертрофия левого желудочка, СН 3.

Рекомендовано:

  1. Электрокардиограмма в динамике, контроль ЧСС.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
  4. Мокрота на МБТ.
  5. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
  6. Режим полупостельный, ходьба до туалета.
  7. Диета № 10.
  8. Кислород.
  9. «Кардиомагнил», 75 мг вечером.
  10. Медикаментозная кардиоверсия («Амиодароном») с учетом длительности нарушения ритма без предварительной подготовки «Варфарином».
  11. «Гепарин» 5 000 ЕД два раза в день п/к под контролем АЧТВ 3 дня.
  12. «Фуросемид», 40 мг в/в струйно на физрастворе, № 5; в первый день – 80 мг внутривенно с разведением в физрастворе.
  13. «Верошпирон», 25 мг по схеме 2-2-0.
  14. «Лозартан», 50 мг утром.
  15. «Конкор», 10 мг утром после завтрака.
  16. «Амоксиклав», 1 000 мг в/в капельно два раза в сутки через 12 часов, № 7.
  17. «АЦЦ», 100 мг, 2 таблетки (200 мг) растворить в воде и принимать после еды два раза в день.
  18. Рентген-контроль через 7 дней при положительной динамике.

В динамике на вторые сутки отмечала улучшение состояния, уменьшение одышкаи. Боли в грудной клетке при дыхании уменьшились со вторых суток. Температура нормализовалась на третий день, малопродуктивный кашель сохранялся. Восстановление ритма на второй день госпитализации, после чего пациентка отмечала увеличение толерантности к физической нагрузке в прежнем объеме. Было разрешено ходить по отделению.

Выписана на четырнадцатые сутки после рентгенологического контроля и коррекции сердечной недостаточности с рекомендациями:

  1. Явка к терапевту на следующий день.
  2. «Амиодарон», 200 мг, 1 таблетка три раза в сутки, постепенно (через 4 недели) уменьшить до 400 мг с дальнейшим уменьшением дозы до поддерживающей.
  3. «Верошпирон», 25 мг по схеме 2-1-0,с постепенным уменьшением дозы под контролем врача-терапевта.
  4. «Конкор», 10 мг, 1 таблетка утром после завтрака.
  5. «Лозартан», 50 мг, 1 таблетка утром в постели.
  6. «Кардиомагнил», 75 мг, 1 таблетка вечером, постоянно.
  7. Контроль АД два раза в день, вести дневник измерений.
  8. Ультразвуковое исследование щитовидной железы, ТТГ, Т3, Т4.
  9. Контроль уровня электролитов плазмы крови.

StudyPort.Ru - История болезни: Пневмония

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Возраст: 36 лет

Место жительства:

Профессия: медицинская сестра

Место работы:

Дата госпитализации: 5 октября 1996 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.

Жалобы на момент поступления: на интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной со 2 октября, когда остро поднялась температура тела до 39-40° С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 октября вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз "Острое респираторное заболевание" и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 5 октября самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39° ), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 5 октября больная вызвала участкового терапевта. После осмотра был поставлен диагноз "Левосто- ронняя нижнедолевая пневмония" и больная была направлена в больницу Святой Преподобной Мученицы Елизаветы с жалобами на постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и потрясающие ознобы. За время пребывания в больнице больной были проведены исследования: осмотр, рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты; был уточнен диагноз ("Острая плевропневмония слева в нижней доле") и назначено лечение (карбенициллин, гепарин, гемодез, эуфиллин, витаминотерапия). Самочувствие больной улучшилось: уменьшились слабость и кашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась температура тела, уменьшились боли в грудной клетке.

ANAMNESIS VITAE

Родилась 10 сентября 1960 года в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в туберкулезном диспансере, затем проводником на железной дороги. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992 году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 1994 году перенесла острый вирусный гепатит типа А.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем, имеет взрослую дочь и сына 8-ми лет.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. Беременностей-7, родов-2, абортов-5.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала. Имела длительный контакт с больным ребенком гриппозной инфекцией. Стул обычного цвета, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 3 октября 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.

Аускультация

Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамже выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая:Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ)

Больная-женщина средних лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у нее являются постоянные, не интенсивные, колющие боли слева в подлопаточной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, сухой кашель и слабость. При поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39° С)-не снижающаяся несколько дней, постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, кашель с выделением мокроты с прожилками крови, одышка, сильная слабость, тошнота. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40° С),не проходящая несколько дней, нарастание болей в левой половине грудной клетки (с 2 по 5 октября) от слабых до интенсивных, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, нарастающая одышка, слабость и тошнота; причем проводимое лечение (бромгексин, ингаляции, аспирин) не помогало. Из объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, преобладание тамже притупленного перкуторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего края левого легкого, жесткое дыхание, ослабление дыхания и влажные, мелкопузырчатые хрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс позволяет заподозрить у больной левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Этому способствуют и сведения из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, и курение больной. Так как у больной присутствуют сильные боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс задействована плевра, то есть пневмонии сопутствует сухой плеврит. Диагноз будет звучать: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Паропневмонический левосторонний фибринозный плеврит". Для оказания первой помощи больной необходима антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (карбенициллин 1,0), дезинтоксикационная терапия (применение гемодеза, обильного питья, лазикса, кальция глюконата, натрия тиосульфата), для уменьшения болей-применение анальгетиков (анальгина с димедролом). Для уточнения диагноза и дифференцировки с другими патологическими состояниями (очаговая пневмония, сливная пневмония, выпотной плеврит, инфаркт легкого) необходимо проведение лабораторно-инструментальных исследований: клинического анализа крови, биохимического анализа крови, микроскопического исследования мокроты, посева мокроты для установления микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, рентгенографии грудной клетки в 3-х проекциях, бронхоскопии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

  1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
  2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.
  3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
  4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

  1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
  2. Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи и главных бронхов в патологическом процессе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

  1. Клинический анализ крови.
    Эритроциты- 4,5х10^12/л
    Hb- 120 г/л
    Цвет. показатель- 0,98
    Лейкоциты- 9,2х10^9/л
    палочкоядерные- 7%
    сегментоядерные- 63%
    Лимфоцитов- 20%
    Моноцитов- 9%
    CОЭ- 62 мм/ч
  2. Биохимический анализ крови.
    Общ. белок 76 г/л
    АСТ 1,0 ммоль/л
    АЛТ 0,7 ммоль/л
    Билирубин общ. 13 мкмоль/л
    Сахар 5,5 ммоль/л
    Мочевина 4,6 ммоль/л
  3. Анализ мочи.
    Цвет темно-желтый Белок 0,078 г/л
    Прозрачность Прозрачная Сахар 0
    Реакция щелочная Уробилин (-)
    Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
    Лейкоциты 1-3 в поле зрения
    Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
    Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
    Кристаллы: оксалатов небольшое количество
  4. Анализ мокроты.
    Жидкой консистенции, желтого цвета
    Эпителия 1 в поле зрения
    Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения
    Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения
    Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения
    ВК не обнаружены

Результаты инструментальных исследований:

  1. Рентгеноскопия грудной клетки.
    Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту.
    Диагноз: Левосторонняя плевропневмония нижней доли.
  2. Фибробронхоскопия.
    Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть жалобы на момент поступления на постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость и тошноту, одышку и ознобы; данные из анамнеза заболевания: резкое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40° С), не спадающая несколько дней, нарастание болей (от слабых до интенсивных), слабости, тошноты, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, присоединение одышки и неэффективность лечения; данные из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, курение больной; данные объективного исследования: отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области, ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов,шум трения плевры там же; данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (9,2*10^ 9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов и палочкоядерных, увеличение СОЭ до 62 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (150-250 в п/з), эритроцитов (3-15 в п/з), альвеолярных макрофагов (3-8 в п/з), при рентгенологическом исследовании грудной клетки- обнаружение тотальной пневмонической инфильтрации в нижней доле левого легкого, реактивного сужения корней легких, усиления легочного рисунка справа за счет гиперемии, затемнения левого синуса, и при бронхоскопии обнаружение острого процесса в трахеи, главных, долевых и устьев сегментарных бронхов, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности и воспаления плевры. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли левого легкого, характерного для пневмонии, осложненной сухим (фибринозным) плевритом. Окончательный диагноз будет звучать: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит".

Клинический диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заболевания.

  1. Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Например:
    1)Карбенициллин.Синтетический пенициллин. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочное действие: аллергические реакции.
    Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
    D.T.D.N. 20
    S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
    ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
    2)Гентамицин.Антибиотик-аминогликозид. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.
    Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
    D.T.D.N. 15
    S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
  2. Дезинтоксикационная терапия. Назначают:
    1)Обильное питье.
    2)Гемодез.Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия: обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Показания: для дезинтоксикации организма при токсических формах острых легочных, желудочно-кишечных заболеваний, ожоговой болезни. Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.
    Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
    D.T.D.N. 2
    S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
    3)Кальция глюконат.Назначаем как средство, уменьшающее проницаемость сосудов при эксудативных процессах (пневмония, выпотной плеврит) и как дезинтоксикационное средство. Побочные действия: тошнота, рвота, понос, замедление пульса.
    Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
    4)Натрия тиосульфат.Механизм действия: оказывает противотоксическое, противовоспалительное и десинсибилизирующее действие. Показания: отравление солями тяжелых металлов, тяжелые инфекционные заболевания, кожные заболевания.
    Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
    день.
    5)Лазикс.(Фуросемид). Салуретик. Механизм действия: угнетение реабсорбции Na и Cl в роксимальных, дистальных извитых канальцах и в области восходящего отдела петли Генле. Показания: усиление диуреза и выведения токсических продуктов. Побочные действия: тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, интерстициальный нефрит.
    Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
    D.T.D.N. 3 in ampull.
    S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
  3. Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.
  4. Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома.
    1)Анальгин.Ненаркотический анальгетик. Обладает выраженным анальгезирующим, ражопонижающим и противоваспалительным действием. Показания: боли различного происхождения. Побочные действия: угнетение кроветворения и аллергические реакции.
    Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
    2)Для потенцирования действия анальгина применяем димедрол. Антигистаминный препарат. Механизм действия: блокирует Н1-рецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру, обладает седативным действием. Показание: успокаивающее и снотворное действие. Побочные действия: сонливость и общая слабость.
    Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.
  5. Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора является эуфиллин.
    Эуфиллин.Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция.
    Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
    D.T.D.N. 2 in ampull.
    S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-
    ти в 200 мл физиологического раствора.
  6. Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис), бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).
    Бромгексин.Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции, диспепсические расстройства.
    Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
    D.T.D.N. 40
    S. По 2 таблетки 3 раза в день.
  7. Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК, ПУФ носовых ходов.

Лечение больного.

  1. Назначаем диету № 15, режим 1.
  2. Антибактериальная терапия. Назначаем карбенициллин и гентамицин.
    Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
    D.T.D.N. 20
    S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
    ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
    #
    Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
    D.T.D.N. 15
    S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
  3. Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.
    Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
    D.T.D.N. 2
    S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
    #
    Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
    #
    Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
    день.
    #
    Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
    D.T.D.N. 3 in ampull.
    S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
  4. Снимаем болевой синдром анальгином с димедролом.
    Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
    #
    Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.
  5. Для борьбы с дыхательной недостаточностью применяем эуфиллин.
    Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
    D.T.D.N. 2 in ampull.
    S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-
    ти в 200 мл физиологического раствора.
  6. Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции назначаем муколитик бромгексин.
    Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
    D.T.D.N. 40
    S. По 2 таблетки 3 раза в день.
  7. Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции, ПУФ носовых ходов.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Число
Т. У-В

Результаты исследования

Назначения

14.10.96
36,6-36,5° С

Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, на кашель и слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Ослабление дыхания и наличие влажных, мелкопузырчатых хрипов, слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Диета №15, Режим 1
Carbenicillini 1,0* в/м 4 р/с
#
Sol. Analgini 50%-2ml+
Sol. Dimedroli 1%-1ml
в/м 2 р/д
#
Sol. Calcii gluconati 10%-10ml в/м 1 р/д
#
Sol. Natrii tijsulfati
30%-10ml в/в медленно 1 р/д
#
Sol. Haemodesi 400,0 в/в капельно 1 р/д
#
Sol. "Lasix" 20mg в/в 1 р/д

15.10.96
36,7-36,5° С

Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, на кашель и слабость. Самочувствие удовлетворительное. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное. ЧД 22/мин. Усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие слабых влажных, мелкопузырчатых хрипов и слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Притупление перкуторного звука тамже. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

То же +
Sol. Euphyllini 2,4%-10ml, развести в 200 мл физр-ра, в/в капельно 1 р/д
#
Tab. Bromhexini 0,008 по 2 табл. 3 р/д

16.10.96
36,6-37,8° С

Жалобы на кашель, насморк, озноб, головную боль. Сознание ясное. Самочувствие ухудшилось. Кожные покровы бледные. Слизистая полости рта гиперимирована. Пульс 90 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Дыхание жесткое. Усиление голосового дрожания и ослабления дыхания, наличие крепитации слева в подлопаточной области. Притупление перкуторного звука тамже. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез в норме.

То же, но отменить гемодез и лазикс. Назначить ингаляции.

17.10.96
36,7-36,4° С

Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Те же. Анальгин и димедрол по необходимости.

18.10.96
36,0-36,6° С

Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Те же + УВЧ-терапия грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку.

19.10.96
36,5-36,6° С

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые без видимых изменений. Пульс 66 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не изменен.

Те же+ массаж грудной клетки, ПУФ носовых ходов.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Также возможно полное восстановление работоспособности.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика только не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) борьба с курением и алкоголизмом; 6) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

ЭПИКРИЗ

Больная поступила в больницу 5 октября 1996 года с жалобами на постоянные колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, интенсивные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и ознобы. За время пребывания в больнице больная была осмотрена и ей были проведены лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, микроскопическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки в трех проекциях, бронхоскопия. При этом было выявлено отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов и шума трения плевры слева в подлопаточной области, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, жесткое дыхание, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области; лейкоцитоз с нейтрофилёзом, повышенная СОЭ; в мокроте большое количество лейкоцитов, эритроцитов, альвеолярных макрофагов; при рентгенологическом исследовании - тотальная пневмоническая инфильтрация нижней доли левого легкого, реактивное сужение корней легких усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии, наличии жидкости в левом синусе; наличие острого процесса в дренажной системе легких при бронхоскопии. Данные исследований позволили поставить диагноз: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит". Проводилось лечение: медикоментозное (бромгексин, карбинициллин, гемодез, гентамицин, кальция глюконат, натрия тиосульфат, эуфиллин) и физиотерапия (УВЧ-терапия, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ПУФ носовых ходов). Самочувствие больной улучшилось: перестали беспокоить боли, прошла слабость, одышка, перестала выделяться мокрота. Для полного выздоровления показано курортно-санаторное лечение.

▷ Что такое двусторонняя пневмония (верхняя и нижняя доли)? Лечение - (2020

Что такое двусторонняя пневмония?

Это пневмония (воспаление легких), поражающее оба легких. Двусторонняя пневмония также называется двойная пневмония .

Это серьезное условие, которое требует немедленная медицинская помощь. Если не лечить, это может привести к смерти. Оно затрагивает людей всех возрастов, но распространенность чаще встречается среди пожилого населения. ( 10 )

Изображение 1: Рентгенография легкие заражены двусторонней пневмонией.
Источник изображения: img.medscapestatic.com

Фото 2. Изображение легких пациента с острой двусторонней пневмонией, вызванной болезнью легионера.
Источник изображения: ww2.hdnux.com

Изображение 3: Пневмония и факторы, вызывающие заболевания.
Изображение Источник: image.slidesharecdn.com

Двусторонние причины пневмонии

  • Бактерии - Обычно бактерии поражают только часть одного легкого. Однако некоторые семейства бактерий могут поражать оба легких, такие как Pseudomonas и Staphylococcus.
  • Вирусный - Пневмония вирусного характера может поражать оба легких.
  • Болезнь легионеров - Это атипичная пневмония, вызванная бактерией легионеллы. Тяжелый тип этого заболевания может поражать оба легких. ( 1, 2 )
  • Другие причины - Двусторонняя пневмония может быть также результатом других видов пневмонии, таких как микоплазменная пневмония, аспирационная пневмония и септическая пневмония. ( 2 )

Симптомы двусторонней пневмонии

  • Высокая температура и озноб
  • Боль в горле и потускневшая мокрота (зеленоватая мокрота)
  • Затрудненное дыхание и проблемы с сердцем
  • Недостаток энергии ( 3 )
  • Стеснение в груди, вызванное кашлем
  • Боль в мышечной ткани
  • Обильное потоотделение
  • Повышенная частота пульса
  • Тошнота с или без рвоты
  • Диарея ( 4 )
  • Синеватое обесцвечивание губ и пальцев вторичный по отношению к недостатку кислорода в крови

Диагноз

Чтобы правильно диагностировать двустороннюю пневмонию, врач назначит лабораторные анализы, чтобы проверить мокроту на наличие признаков инфекции.Для визуализации, например, рентгенографии грудной клетки, также будет предложено проверить белые пятна на легких. Результаты лабораторных исследований и наличие белых пятен на рентгеновских снимках подтверждают диагноз двусторонней пневмонии. ( 5, 6 )

Насколько это серьезно?

Двусторонняя пневмония - тяжелый тип пневмонии. Смертность от двусторонней пневмонии высокая. Это серьезнее односторонней пневмонии. Двойная пневмония смертельна? Да. Это увеличивает вероятность сепсиса, который подвергает пациента большему риску.

Заразна ли пневмония? К счастью, пневмония не является заразной болезнью. Однако вызывающие его микробы заразны. Если вы связываетесь с микробами человека с пневмонией, вы, скорее всего, будете страдать гриппоподобными симптомами. Если у вас слабая иммунная система, вы будете страдать от пневмонии. ( 7, 8 )

Двустороннее лечение пневмонии

Какие варианты лечения двусторонней пневмонии? Как лечится тяжелая двусторонняя пневмония? Ниже приведены рекомендуемые методы лечения и лечения людей с двусторонней пневмонией. ( 8 )

Симптоматическое лечение

Лечение направлено на облегчение симптомов заболевания. Признаки и симптомы должны быть тщательно рассмотрены и предложат наилучшее из возможных лекарств, чтобы улучшить состояние пациента. ( 9 )

Устранение основной причины проблемы

Необходимо устранить основную причину проблемы, поскольку это единственный способ полностью избавиться от заболевания.Если причина вирусная, то никакие лекарства не могут помочь. Лучшее лекарство для пациента - выспаться и отдохнуть. Гидратация тоже важна.

Пациент должен увеличить потребление жидкости, особенно воды и фруктовых соков. Если двусторонняя пневмония вызвана бактериями, пациенту будет назначена антибактериальная терапия. Конечно, тип бактерий должен определяться через культуру и чувствительность.

Если пациент получает антибиотик, но у него нет признаков улучшения, следует использовать другую форму антибиотика.Ключом к успешной терапии антибиотиками является определение штамма бактерий, вызывающих двустороннюю пневмонию. Есть случаи, когда грибок может вызвать двустороннюю пневмонию. Если это так, пациенту вводят противогрибковые препараты. ( 2, 5, 7 )

Систематический подход к лечению

Необходимо рассмотреть другие клинические проявления, чтобы улучшить общее состояние пациента. Если у пациента температура, ему следует назначить жаропонижающие препараты.Если пациент кашляет, то следует дать лекарство от кашля. Есть также меры по уходу за собой, которые можно практиковать дома. Они включают следующее:

  • Пациент должен быть хорошо отдохнувшим в доме или в больнице, чтобы дать организму достаточно времени, чтобы справиться с ситуацией.
  • Изолировать пациента, потому что у него слабая иммунная система. Это может помочь пациенту в предотвращении вторичной инфекции.
  • Увеличьте потребление жидкости, чтобы сохранить организм увлажненным. Это также помогает ослабить слизь, облегчает удаление токсинов из организма и уменьшает вероятность обезвоживания.
  • При приеме антибиотиков важно пройти весь курс лечения антибиотиками. Если вы перестанете принимать препарат слишком рано, бактерии, вызывающие пневмонию, могут выработать иммунитет к препарату. В результате антибиотик больше не будет эффективным. Вам понадобится более сильный штамм антибиотиков. Еще один недостаток, не заканчивающийся курсом антибиотиков, заключается в том, что если болезнь возобновится, это может быть хуже, чем предыдущая болезнь. Один антибиотик не будет настолько эффективным при лечении заболевания. ( 8 )
  • Соблюдайте правила личной гигиены для предотвращения дальнейшего заражения. Люди с двусторонней пневмонией имеют слабую иммунную систему. Оппортунистические бактерии просто ждут идеального времени, чтобы проникнуть в организм и нанести дальнейший ущерб.
  • Жить здоровой жизнью. Откажитесь от курения и других видов деятельности, которые могут еще больше ухудшить ваше здоровье. ( 4, 6 )

Время восстановления двухсторонней пневмонии

Как долго восстанавливаться после двойной пневмонии? У него хороший прогноз? Двусторонняя пневмония тяжелее односторонней пневмонии.При этом двусторонняя пневмония заживает дольше, чем односторонняя.

Как и в случае с прогнозом, двусторонняя пневмония имеет плохой прогноз. Выживаемость крайне низкая. Большинство людей, которые страдают от двусторонней пневмонии, приводят к смерти.

Чтобы увеличить шанс на выживание, заболевание должно быть диагностировано на ранней стадии. Следовательно, сделайте привычкой регулярно консультироваться с врачом, особенно если вы чувствуете, что что-то не так в вашем теле. Поддерживать здоровый образ жизни.Помните, что профилактика лучше лечения. ( 5, 8, 9 )

Справочные материалы:

  1. www.southerncross.co.nz
  2. www.ehealthstar.com
  3. aspirationpneumoniatreatment.blogs5ot37 5000 9378000000 9378000000 9378000000 9378000000 9378000000 9378 www.healthline.com
  4. www.medicinenet.com
  5. www.webmd.com
  6. https://health-and-medical.com
  7. www.wisegeekhealth.com
  8. www.mayoclinic.org
  9. https://en.wikipedia.org
.

Пневмония

Отказ от ответственности

Эти руководящие принципы были разработаны для руководства принятием клинических решений для медицинского, сестринского и смежного медицинского персонала Пертской детской больницы. Они не являются строгими протоколами, и они не заменяют суждения старшего врача . Клинический здравый смысл должен применяться всегда. Эти клинические рекомендации никогда не следует использовать в качестве замены для правильной оценки с учетом конкретных обстоятельств каждого случая и потребностей каждого пациента.Клиницистам следует также учитывать имеющийся уровень квалификации на местном уровне и свою политику в отношении местности, прежде чем следовать каким-либо рекомендациям.

R и полный отказ от ответственности отделения неотложной помощи PCH.

Цель

Руководить персоналом PCH ED с оценкой и лечением пневмонии у детей, которые представляют в отделение неотложной помощи.

Определение

Пневмония - инфекция нижних дыхательных путей, вызываемая вирусами или бактериями.Это может быть доля (долевая пневмония) или более диффузная (бронхопневмония).

Справочная информация

  • Пневмония может быть вызвана вирусами (такими как RSV, грипп, парагрипп и аденовирус), бактериями (чаще всего Streptococcus pneumoniae ) или атипичными бактериями ( Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia trachomatis )
  • Вирусная пневмония встречается чаще, чем бактериальная пневмония
  • Наиболее частой причиной бактериальной пневмонии у детей в возрасте до 5 лет является стрептококк
  • .
  • Наиболее распространенной причиной бактериальной пневмонии у детей старше 5 лет является микоплазма
  • .

Оценка

  • Различение вирусной и бактериальной пневмонии лучше всего проводить по клинической проницательности
  • Рентгенологическое исследование, WCC, количество нейтофилов или СРБ не являются надежными при попытке различить вирусную и бактериальную пневмонию

Экзамен

  • Пневмония обычно сопровождается лихорадкой, кашлем, тахипноэей и, возможно, хрипом
  • Он также может проявляться как лихорадка без источника (особенно у новорожденных), а иногда и как боль в животе или менингизм
  • Клинически тахипноэ - это неизменно полезный признак, но аускультативные признаки могут быть ненадежными
  • У большинства детей, наблюдаемых в нашем обществе с лихорадкой и респираторными симптомами, не будет пневмонии.

Другие клинические особенности на заметку:

  • У детей дошкольного возраста, если хрипы, первичная бактериальная пневмония маловероятна
  • Наличие двухсторонних признаков с хрипами и / или трещинами более наводит на мысль о вирусной пневмонии
  • Микоплазма является наиболее распространенной причиной внебольничной пневмонии у детей школьного возраста. Как правило, он имеет более ленивый ход и может иметь весьма переменные признаки. Это часто связано с недомоганием, головной болью и болью в горле.

Расследования

Рентген грудной клетки
  • Рентгенография грудной клетки может быть полезна детям с изолированными очаговыми признаками или с прозрачной грудной клеткой
  • Наличие долевой или сегментарной консолидации предполагает бактериальную пневмонию (обычно стрептококк)
  • Кавитация и значительные плевральные выпоты редки и указывают на бактериальную причину.
Культура крови
  • Следует проводить только у детей с подозрением на бактериальную пневмонию, у которых есть септический или больной статус, достаточный для поддержки дыхания.
Анализы крови
  • WCC, CRP и ESR ненадежны в различении бактериальной и вирусной пневмонии
  • Бактериальные серологические тесты бесполезны, с возможным исключением парных титров микоплазмы
Аспират носоглотки (NPA)
  • Вирусы
  • Может быть полезно для выявления микоплазм у детей школьного возраста
  • Бактериальная культура не имеет смысла и не должна быть сделана.

Управление

  • Большинство детей с бактериальной пневмонией можно лечить в домашних условиях пероральными антибиотиками, а врач общей практики наблюдает в течение 24 часов.
  • Дети с легкими симптомами инфекции нижних дыхательных путей могут быть вирусными и не должны лечиться антибиотиками.

Лекарство

Управление антибиотиками при внебольничной пневмонии (CAP), аспирационной пневмонии и эмпиеме руководствуется Программой по борьбе с антимикробными заболеваниями у детей (ChAMP) - острая инфекция дыхательных путей.

Критерии приема

  • Токсичный / септический вид
  • Клинические признаки значительного дыхательного расстройства
  • Гипоксия - снижение насыщения кислородом <93%
  • Обширное уплотнение, большой выпот или кавитация на рентгенограмме грудной клетки
  • Не переносит пероральные антибиотики
  • История хронических респираторных заболеваний, врожденных пороков сердца, иммунодефицита, трисомии 21 или экс-недоношенных (<32 недель)
  • Географическое положение и доступ к поездкам родителей или другие неблагоприятные социальные обстоятельства

Некоторые дети, которым требуется только 24 часа антибиотиков IV, могут быть приняты в ESSU.

Рефералов и продолжение

Если выписан, убедитесь, что ребенка осматривают в течение 24 часов, предпочтительно врачом общей практики ребенка.

Последующее CXR обычно не требуется.

Библиография

  1. AMH Детский дозатор (2015) Справочник австралийских лекарств Pty Ltd
  2. Fleisher GR, Ludwig S. Учебник детской неотложной медицины. 6-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2010.
  3. учебник детской неотложной медицинской помощи 2-е издание Кэмерон Elesevier 2012
  4. Роберт М.Клигман, Бонита М.Д. Стентон, Джозеф Сент-Джем, Нина Ф. Шо. Нельсон Учебник педиатрии: 20-е издание. Издатель: Elsevier

Одобрено: Директор, отделение неотложной помощи Дата: мая 2018 года


Этот документ может быть предоставлен в альтернативных форматах по запросу для лица с ограниченными возможностями.

,

Острая интерстициальная пневмония (синдром Рана-Хаммана) как причина идиопатического острого респираторного дистресс-синдрома Это следует рассматривать как причину идиопатического острого респираторного дистресс-синдрома. Подтверждающий диагноз требует демонстрации диффузного альвеолярного повреждения при гистопатологии легких. Основным лечением является поддерживающая терапия. Не ясно, эффективна ли терапия глюкокортикоидами при острой интерстициальной пневмонии.Мы сообщаем о случае 77-летней женщины без ранее существовавшего заболевания легких, у которой первоначально была легкая инфекция верхних дыхательных путей, а затем прогрессировал быстрый приступ гипоксической дыхательной недостаточности, сходный с острым респираторным дистресс-синдромом с неизвестной этиологией. Несмотря на терапию глюкокортикоидами, она не достигла ремиссии и истекла после 35 дней госпитализации. Диагноз острой интерстициальной пневмонии был подтвержден гистопатологическими данными биопсии легкого.

1.Введение

Острая интерстициальная пневмония (AIP) или синдром Hamman Rich - это редкая и молниеносная форма повреждения легких, первоначально описанная Hamman and Rich в 1935 году [1]. Это интерстициальное заболевание легких, характеризующееся быстрым возникновением дыхательной недостаточности, сходное с острым респираторным дистресс-синдромом (ARDS) с диффузным альвеолярным повреждением (DAD) на образцах биопсии легкого.

Несмотря на то, что механизм интерстициальной пневмонии остается неясным, недавние исследования предложили возможные патогенетические механизмы.В частности, как природные клетки-киллеры, так и хемокины, такие как интерлейкин-18 и интерлейкин-2, могут играть важную роль в эволюции острого повреждения клеток в ремиттирующий фиброз, особенно через патологическое восстановление раны [2].

Клиническое проявление AIP, как отмечено в нескольких сериях случаев, сообщалось в литературе [3–6]. Начало заболевания обычно внезапное, с продромальным заболеванием, которое длится от 1 до 2 недель до появления заболевания [6, 7]. Наиболее распространенными клиническими симптомами являются повышение температуры, кашель и одышка [6].Кроме того, AIP характеризуется быстрым развитием острой дыхательной недостаточности у ранее здорового человека без истории болезни легких. Это не связано с курением сигарет и встречается примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Большинству пациентов от 50 до 55 лет [3, 6, 7].

Рентгенографическое исследование AIP на простой грудной клетке выявляет диффузную двустороннюю диаграмму воздушно-космического помутнения, а компьютерная томография высокого разрешения (HRCT) на грудной клетке показывает двусторонние, пятнистые, симметричные области затухания матового стекла.Таким образом, AIP очень напоминает ARDS как клинически, так и рентгенологически [8]. Фактически, в настоящее время принятые критерии для диагностики AIP включают (1) клинический синдром идиопатической ОРДС и (2) патологическое подтверждение организации DAD. Поэтому для подтверждения диагноза необходима открытая или торакоскопическая биопсия легкого.

В соответствии с Международной мультидисциплинарной консенсусной классификацией идиопатической интерстициальной пневмонии, разработанной Американским торакальным обществом и Европейским респираторным обществом, биопсия легких у пациентов с AIP обычно демонстрирует диффузное вовлечение, хотя могут быть различия в степени выраженности изменений в различных гистологических областях.Экссудативная фаза показывает отек, гиалиновые оболочки и острое интерстициальное воспаление. Организационная фаза показывает слабый организующий фиброз, в основном внутри альвеолярных перегородок и гиперплазии пневмоцитов II типа [9].

Как правило, основной целью терапии является поддерживающая терапия, включая дополнительную кислородную и вентиляционную поддержку. В нескольких сообщениях сообщалось о преимуществах использования глюкокортикоидов при лечении AIP, но другие противоречат этому выводу [6].Альтернативные иммуносупрессивные терапии (например, винкристин, циклофосфамид, циклоспорин и азатиоприн) и трансплантация легких были описаны в серии случаев AIP с ограниченным успехом [3, 10, 11].

Даже при интенсивном лечении, включая искусственную вентиляцию легких, смертность от AIP остается высокой (> 60 процентов), и большинство пациентов умирает в течение шести месяцев после презентации [6]. Примечательно, что у выживших после AIP рецидивов не наблюдалось, и они полностью или почти полностью восстанавливали функцию легких [12, 13].

Здесь мы описываем смертельный случай AIP, прогрессирующий до острой гипоксической дыхательной недостаточности. Примечательно, что прогрессирование заболевания не было остановлено ни искусственной вентиляцией легких, ни внутривенной терапией стероидами, и пациент умер после 35 дней госпитализации.

2. Представление дела

77-летняя женщина с прошлым медицинским анамнезом сахарного диабета типа 1, ревматической полимиалгии, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и гипертонии была доставлена ​​в отделение неотложной помощи после падения на пол, без потери сознание.Этому предшествовали боль в горле и летаргия в течение 3 дней. Ее симптомы были связаны с легким кашлем, но она отрицала лихорадку, озноб или одышку. После презентации у нее была лихорадка, без тахипноэ или кислородной десатурации на воздухе помещения. Исследование легких выявило разбросанные хрипы на двусторонней основе. Рентгенограмма легких не показала явного заболевания легких. Она была госпитализирована с первоначальным диагнозом: обморок и легкая инфекция верхних дыхательных путей. Ее лечили азитромицином внутривенно, с ожидаемой выпиской домой через 24-48 часов.После 48 часов госпитализации ее клиническое течение осложнилось внезапной одышкой и гипоксемией неясной этиологии. Повторная рентгенография грудной клетки выявила острые широко распространенные легочные инфильтраты, которые представляли значительное изменение по сравнению с предыдущим исследованием (Рисунок 1). Диуретики были начаты с предположительного диагноза застойной сердечной недостаточности. Однако, поскольку у нее был нормальный уровень натрийуретического пептида B-типа и нормальная эхокардиограмма, подозревался первичный легочный процесс.Компьютерная томография с высоким разрешением (HRCT) грудной клетки выявила рассеянное помутнение матового стекла во всех областях легкого с двусторонним тракционным бронхоэктазом (рис. 2). Торакоскопическое хирургическое вмешательство с использованием видео с биопсией легкого было выполнено в день 19 больницы. В легких выявлено диффузное утолщение альвеолярной стенки с пролиферирующей соединительной тканью, образование гиалиновых мембран и гиперплазия пневмоцитов типа II (рис. 3), совместимая с паттерном DAD: смешанный экссудативный и организующий фаза. Микробиологические исследования на инфекционные патогены, в том числе на образцах биопсии легкого, были отрицательными.Она была переведена в отделение интенсивной терапии в связи с острой гипоксической дыхательной недостаточностью, соотношение Pao2 / Fio2, равное 89, потому что она не могла быть экстубирована после процедуры. Она получила вентиляцию в режиме контроля объема, с давлением на выдохе (PEEP) 5-8 см H 2 O и дыхательным объемом 6 мл на измеренную массу тела. Внутривенно метилпреднизолон 60 мг каждые 6 часов давали для лечения AIP, но дозу стероидов позже снижали. Несмотря на введение внутривенного глюкокортикоида и высокую концентрацию кислорода, она оставалась интубированной в течение 5 недель.Ее клиническая ситуация еще больше ухудшилась с развитием сепсиса и острого повреждения почек, и она в конечном итоге истекла после 35 дней госпитализации.




3. Обсуждение

Наш пациент представлен в более старшем возрасте, чем большинство пациентов с AIP, о которых сообщалось ранее. У нее был клинический и рентгенологический профиль AIP. У нее было внезапное начало и быстрое прогрессирование ее симптомов, что помогло дифференцировать AIP от других форм идиопатической интерстициальной пневмонии, при которой продолжительность симптомов обычно составляет от месяцев до лет [3, 14].HRCT грудной клетки выявил диффузные помутнения матового стекла и расширение бронхов с архитектурными искажениями, которые являются наиболее распространенными находками [15]. Диагноз был подтвержден гистологическим обнаружением паттерна DAD, наблюдаемого на биоптате легких. Инфекционная этиология была исключена на основании микробиологических исследований.

В одном недавнем исследовании сообщалось о более высоких показателях выживаемости при раннем агрессивном диагностическом подходе, механической вентиляции легких и раннем начале иммуносупрессивной терапии [16].

Наш пациент получил искусственную вентиляцию легких с низким дыхательным объемом и умеренно высоким уровнем PEEP. Возможно, что на неудачную ремиссию, наблюдаемую у нашего пациента, мог повлиять отсроченный диагноз: 19 дней по сравнению со средней продолжительностью от госпитализации до диагноза 3,5 дня от предыдущих серий, что было связано с более высокой выживаемостью [16]. Наш пациент получил внутривенный глюкокортикоид, одно из рекомендуемых методов лечения [7], хотя нет убедительных данных, подтверждающих эту практику [17].Эффективность стероидов также, вероятно, зависит от ранней диагностики, степени фиброза и соотношения воспаления и фиброза на момент постановки диагноза. Мы полагали, что отсроченное лечение может не привести к хорошей клинической реакции, и добавление иммуносупрессивной терапии, такой как циклофосфамид или винкристин, также вряд ли повлияет на естественное течение поздней стадии заболевания, особенно при обширном фиброзе [17].

Наш пациент был тяжело болен, Pao2 / Fio2 из 89: тяжелое заболевание, связанное с высоким уровнем смертности [3, 17].Итикадо и соавт. заметил тесную корреляцию между рентгенологическими данными и патологическими фазами DAD. Они определили, что у пациентов с рентгенологическими признаками тракционного бронхоэктаза, как видно у нашего пациента, более тяжелое заболевание и более высокая смертность [5, 18].

На сегодняшний день нет опубликованных руководств по управлению AIP. Таким образом, несмотря на искусственную вентиляцию легких, поддерживающую терапию и терапию кортикостероидами, наш пациент не достиг ремиссии и истек в течение 35 дней после госпитализации.Это подтверждает высокую смертность в AIP, аналогичную той, о которой сообщалось в предыдущих сериях.

4. Заключение

Внезапное начало острой гипоксической дыхательной недостаточности у пациента без ранее существовавшего заболевания легких должно свидетельствовать о наличии интерстициального заболевания легких. AIP следует учитывать при дифференциальной диагностике ОРДС, когда этиология остается неясной. Основным лечением является поддерживающая терапия. Механическая вентиляция часто требуется. Хотя ранняя глюкокортикоидная или иммуносупрессивная терапия, как сообщалось, улучшает клинические исходы, ее эффективность еще не доказана.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Сокращения
томография
AIP: Острая интерстициальная пневмония
ARDS: Острый респираторный дистресс-синдром
DAD: Диффузное альвеолярное повреждение
Высокое разрешение HRCT:
PEEP: Давление на выдохе.
Благодарности

Авторы благодарят д-ра Александра Стессина за то, что он нашел время для ознакомления с разделом введения, и д-ра Вичита Сае-Оу за слайды с патологией.


Смотрите также