Этиологическая расшифровка внебольничных пневмоний


Этиологическая структура внебольничной пневмонии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

РАЗДЕЛ III

УДК 616.24-002-02

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

Н.Ф. Бруснигина, В.Н. Мазепа, Л.П. Самохина, О.М. Черневская, К.А. Орлова, Е.В. Сперанская,

Л.Е. Скобло, Н.Н. Кленина, Н.Н. Барышева, ФГУН «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н. Блохиной Роспотребнадзора»

Бруснигина Нина Федоровна - раб. тел.: (831) 432-87-91.

В работе представлены результаты комплексного ПЦР обследования 172 больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести. В 88,5% случаев установлена этиология внебольничной пневмонии. Ведушими возбудителями оказались Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, которые были выявлены в 86,3% и 41,2% случаев соответственно. В число актуальных возбудителей внебольничной пневмонии вошли Mycoplasma pneumoniae (23,6%), Adenovirus (14,9%). Chlamydophila pneumoniae обнаруживается значительно реже (6,7%). Характерной особенностью внебольничных пневмоний на современном этапе является наличие большого числа ассоциаций микроорганизмов, как бактерий, так и вирусов. Роль Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci в этиологии внебольничных пневмоний незначительна. Предложен алгоритм детекции атипичных труд-нокультивируемых микроорганизмов методом ПЦР минипулов, позволяющий повысить эффективность их обнаружения.

Ключевые слова: внебольничные пневмонии, инфекционно-воспалительный процесс, пневмококковая инфекция, устойчивость, метод полимеразной цепной реакции, амплификаторы.

The results of complex PCR examination of 172 patients with community-acquired pneumonia of varying severity are presented in the article. In 88,5% cases etiology of community-acquired pneumonia was proved. The main causative agents appeared to be Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae which were detected in 86,3% and 41,2% cases accordingly. The number of actual causative agents of community-acquired pneumonia included Mycoplasma pneumoniae (23,6%), Adenovirus (14,9%) and more seldom Chlamydophila pneumoniae (6,7%). Specific characteristic of community-acquired pneumonia at the present stage is presence of a great number of association microbes - both bacteria and viruses. The role of Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci in etiobgy of community-acquired pneumonia is insignificant. The authors offer algorithm for detection of atypical microbes poor-cultivated with PCR-method, which allows to increase efficiency of their detection.

Key words: community-acquired pneumonia, infective-inflammatory process, pneumonical infection,

persistence, PCR-method, amplifies.

Внебольничные пневмонии составляют большинство пневмоний и относятся к группе заболеваний нижних отделов дыхательных путей. По современным представлениям внебольничная пневмония - острый инфекционновоспалительный процесс в легких, приобретенный вне лечебного учреждения. Согласно официальной статистике в Российской Федерации общее число больных пневмонией ежегодно превышает 1,5 миллиона, каждый год от пневмонии погибает более 40 тысяч человек, при этом наиболее высокая смертность регистрируется у мужчин трудоспособного возраста. В целом, пневмония занимает шестое место среди всех причин смертности и составляет 2-3%, достигая 5% в ряде регионов [1, 2, 3]. Несмотря на широкий арсенал антибактериальных средств, клиническая практика свидетельствует, что назначение антибиотиков не является абсолютной гарантией успешного лечения.

Современные отечественные и международные руководства по лечению пневмоний подчеркивают необходимость установления этиологического диагноза для обоснования этиотропной терапии, что существенно повышает требования к уровню лабораторного обследования больных. В настоящее время сохраняется мнение о доминирующей роли пневмококка в этиологии внебольничной пневмонии. Однако в последние годы на фоне снижения иммунного статуса населения возрас-

тает эпидемиологическая значимость ранее малоизвестных трудно культивируемых возбудителей пневмонии, таких как легионеллы, микоплазмы, хламидии, которые характеризуются своеобразным спектром чувствительности к антибиотикам. Ряд исследователей отмечают частое наличие смешанного инфицирования при пневмониях, когда пневмококковая инфекция ассоциируется с гемофильной, хламидийной, мико-плазменной, легионеллезной или вирусными инфекциями [4, 5]. При проведении лабораторных исследований, как правило, используют комплекс методов - бактериологических, культуральных, иммунологических, серологических. Большинство атипичных возбудителей данными методами детектируются недостаточно надежно, так как являются трудно культивируемыми организмами с высокой антигенной изменчивостью. Трудности, связанные с расшифровкой этиологической структуры внебольничных пневмоний, в значительной степени определяются отсутствием универсального, информативного субстрата для исследования, и при выявлении инфекционных агентов приходится проводить анализ различных биологических проб: слюны, мокроты, мазков из зева, бронхоальвеолярного лаважа, плевральной жидкости, биопсийного материала из органов дыхательной системы. При этом ни один из субстратов не является предпочтительным для детекции большинства возбудителей внебольничной пневмонии.

Многие авторы указывают, что даже при тщательном бактериологическом, вирусологическом и серологическом обследовании до 50% случаев пневмоний остаются этиологически нерасшифрованными [6].

В последние годы за рубежом и в Российской Федерации в этиологической диагностике воспалительных заболеваний респираторного тракта широко используются молекулярнобиологические методы, главным образом, различные варианты полимеразной цепной реакции (ПЦР) [7, 8, 9, 10, 11]. ПЦР-анализ, основанный на амплификации специфических фрагментов генома микроорганизмов, характеризуется высокой чувствительностью (100-1000 клеток или вирионов), экс-прессностью (получение результата в течение 6-8 часов), прецизионной специфичностью (до 100%). В настоящее время в Российской Федерации разработаны, сертифицированы и производятся ПЦР-диагностикумы для выявления более 90 возбудителей инфекционных заболеваний. ПЦР является ценным диагностическим инструментом, позволяющим выявлять инфекционные агенты в любом биологическом субстрате, совершенствующим диагностику как острых, так и хронических заболеваний органов дыхания. Его использование в клинической практике одобрено и рекомендовано рядом нормативных документов [12, 13, 14].

Целью работы являлось изучение этиологической структуры внебольничной пневмонии с использованием метода ПЦР.

Материалы и методы. Были обследованы 172 пациента, находящихся на стационарном лечении, с рентгенологически и клинически подтвержденным диагнозом «внебольничная пневмония» различной степени тяжести. Материалом для исследования служили различные биологические субстраты: слюна, мокрота, мазки носоглотки, лаваж (бронхоальвеолярная жидкость), кровь. Отбор, транспортировку клинического материала проводили в соответствии с МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» [12].

Исследования осуществлялись методом ПЦР: традиционная ПЦР, ПЦР минипулов. Для проведения ПЦР использовали амплификаторы «Терцик МС-2» (ДНК-технология, г. Москва), Gene Cycler (Bio-Rad, США). Использованы тест-системы «АмплиСенс» производства ЦНИИЭ (г. Москва) и Gene Pak DNA PCR фирмы «Изоген». Выявляли следующие инфекционные агенты: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Adenovirus, Cytomegalovirus, Herpes simplex I/II. Чувствительность тест-систем согласно паспортным данным составляет 1000 клеток или вирионов в 1 мл.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью методов вариационной статистики. Достоверность различий определяли общепринятым методом расчета ошибки среднего (m) и показателя существенности и вероятности (t) по Стьюденту. Достоверными считались гра-

ницы, установленные при вероятности безошибочного прогноза р<0,05. Качественные признаки представлены с указанием стандартной ошибки доли (±m).

Обработка данных выполнялась на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft office (Excel), пакета статистических программ Statz, Statistica 6,0.

Результаты и обсуждение. В ходе исследования нами был разработан оптимальный алгоритм ПЦР-диагностики внебольничной пневмонии, основанный на одномоментном анализе смеси субстратов (кровь, мокрота, слюна, мазки со слизистых носоглотки, бронхоальвеолярная жидкость) на весь спектр распространенных и клинически значимых возбудителей.

Исследование пула смеси субстратов одновременно на комплекс инфекционных агентов позволило снизить себестоимость анализа в 3-4 раза и увеличить вероятность выявления возбудителя.

Этиологию внебольничной пневмонии удалось установить в 88,5±2,4% случаев. При этом основным возбудителем являлся Streptococcus pneumoniae, выделенный у 86,3±2,6% больных. Второе место в этиологической структуре внебольничной пневмонии заняли Haemophilus influenzae, частота выявления которых составила 41,2±3,7%. Представительство других возбудителей было следующим: Mycoplasma pneumoniae - 23,6±3,2%, Chlamydophila pneumoniae - 6,7±1,9%, Moraxella catarrhalis -2,5±1,2%, Legionella pneumophila - 0,6±0,5%, Adenovirus -14,9±2,7%, Herpes simplex I/II - 16,2±2,8%, Cytomegalovirus

- 4,1±1,5% (таблица 1).

таблица 1.

Этиологическая структура внебольничной пневмонии

Возбудитель Частота выявления (в %)

Streptococcus pneumoniae 86,3±2,6

Haemophilus influenzae 41,2±3,7

Mycoplasma pneumoniae 23,6±3,2

Chlamydophila pneumoniae 6,7±1,9

Moraxella catarrhalis 2,5±1,2

Legionella pneumophila 0,6±0,5

Chlamydophila psittaci 0

Adenovirus 14,9±2,7

Herpes simplex I/II. 16,2±2,8

Cytomegalovirus 4,1±1,5

Ни в одном случае нам не удалось обнаружить Chlamydophila psittaci. Подтвержденное нами доминирующее положение пневмококка в этиологической структуре внебольничной пневмонии согласуется с результатами абсолютного большинства исследований [4, 6, 7, 8].

Значительная частота выявления Herpes simplex I/II (16,2±2,8%) в крови и слюне у больных пневмонией свидетельствует об ослаблении иммунной системы. Цитомегало-вирус регистрировался значительно реже. Однако он, как и вирус простого герпеса, является инфекционным агентом, усугубляющим течение пневмонии. Обнаружение вирусов группы герпеса у больных пневмонией требует изменения

г

РАЗДЕЛ III

акцентов медикаментозного воздействия от антибиотиков широкого спектра к иммуномодулирующей и иммунозаме-стительной терапии.

Необходимо подчеркнуть, что в отличие от зарубежных авторов, свидетельствующих о значительной этиологической роли Legionella pneumophila, нам удалось документировать легионеллезную природу пневмонии лишь у одного пациента. Впрочем, неоднородное региональное представительство Legionella pneumophila в этиологии внебольнич-ной пневмонии - хорошо известный факт. Так, например, при исследовании, проводимом в одном из госпиталей Барселоны, частота легионеллезной внебольничной пневмонии тяжелого течения достигала 14%, тогда как сходное исследование во французском медицинском центре Лилль не выявило ни одного случая легионеллезной инфекции [15]. Наличие столь разноречивых эпидемиологических данных, очевидно, свидетельствует об эндемичности, неравномерности распространения легионеллезной инфекции.

Обращает на себя внимание высокая частота выделения Mycoplasma pneumoniae - 23,6±3,2%. Однако пневмония микоплазменной природы как моноинфекция обнаружена лишь у 4 пациентов (2,7%). Пневмококки являются преобладающими микроорганизмами, вызывающими внебольнич-ные пневмонии в качестве моноинфекции (28,5±3,4%).

Следует отметить высокую частоту смешанного инфицирования больных пневмониями. Ассоциации возбудителей наблюдались у 65,8±3,6% пациентов. Характерно наличие большого количества вариантов ассоциаций микроорганизмов. Все выявленные возбудители пневмоний чаще обнаруживались в ассоциациях. Среди ассоциаций преобладали варианты из двух микроорганизмов - 53,1±5,6%. Варианты из трех инфекционных агентов составили 34,4±4,3%, из четырех

- 12,5±3,7%. Основные варианты ассоциаций возбудителей представлены в таблице 2.

ТАБЛИЦА 2.

Основные варианты ассоциаций возбудителей внебольничных пневмоний

Варианты ассоциаций Частота выявления

Абс. %

S. pneumoniae - H. influenzae 24 25±3,3

S. pneumoniae- M. pneumoniae 9 9,4±2.2

S. pneumoniae- Adenovirus б б,3±1.8

S. pneumoniae- C. pneumoniae 5 5,2±1.б

S. pneumoniae - Herpes simplex I/II 4 4,2±1.5

S. pneumoniae - H. influenzae - M. pneumoniae 7 7,3±1.9

S. pneumoniae - H. influenzae -Herpes simplex I/II 7 7,3±1.9

S. pneumoniae - H. influenzae - Adenovirus 7 7,3±1.9

S. pneumoniae- M. pneumoniae - Adenovirus 4 4,2±1.5

S. pneumoniae - H. influenzae -M. pneumoniae- Adenovirus 3 3,2±1.3

S. pneumoniae-H.influenzae -M. pneumoniae-Herpes simplex I/II 2 2,1±1,0

Как видно из таблицы 2, наиболее распространенный вариант микст-инфекции «Streptococcus pneumoniaе-Haemophilus influenzae» составил 25±3,3% всех ассоциаций.

Исследования проводились в режиме сопровождения лечебного процесса. Своевременная этиологическая диагностика внебольничной пневмонии на ранних стадиях заболевания с использованием метода ПЦР позволила проводить эффективную этиотропную антибактериальную и иммуномодулирующую, иммунозаместительную терапию, сократить сроки пребывания больного в стационаре, сроки реабилитации и снизить риск возникновения осложнений.

Заключение. В ходе комплексного ПЦР-обследования 172 больных внебольничной пневмонией различной степени тяжести нам удалось установить этиологию заболевания в 88,5% случаев. Ведущими возбудителями оказались Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, которые были выявлены в 86,3±2,6% и 41,2±3,7% случаев соответственно. В число актуальных возбудителей внебольничной пневмонии вошли Mycoplasma pneumoniae (23,6±3,2%), Adenovirus (14,9±2,7%). Chlamydophila pneumoniae обнаруживается значительно реже (6,7±1,9%). Характерной особенностью внебольничных пневмоний на современном этапе является наличие большого числа ассоциаций микроорганизмов, как бактерий, так и вирусов. Роль Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci в этиологии внебольнич-ных пневмоний незначительна. Полученные данные об особенностях этиологической структуры внебольничных пневмоний могут использоваться в клинической практике. Проведенные исследования показали, что метод ПЦР может быть использован в диагностике воспалительных заболеваний органов дыхания, обусловленных как традиционными возбудителями, так и трудно культивируемыми бактериями и вирусами.

ш

ЛИТЕРАТУРА

1. Чучалин А.Г. Пневмония /А.Г.Чучалин, А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский. М.: МИА, 2006. 464 с.

2. Барлет Джон. Дж. Инфекции дыхательных путей. Пер.с англ. /Джон Дж. Барлет. М.: Бином, 2000. 192 с.

3. Синопальников А.И. Тяжелая внебольничная пневмония: этиологическая структура /А.И. Синопальников, О.В. Фесенко, Ю.Г. Тихонов,

B.К. Дуганов. Антибиотики и химиотерапия, 2001. Т. 46. № 6. С. 6-11.

4. Егоров А.М. Хламидии: молекулярная организация клетки и некоторые особенности патогенеза инфекций /А.М. Егоров, Ю.О. Сазыкин. Антибиотики и химиотерапия, 2000. Т. 45. № 4. С. 3-5.

5. Kuroki H. Characterization of children with Mycoplasma pneumoniae infection detected by rapid polymerase chain reaction technique /H. Kuroki, M. Morozumi, N.Chiba, K. Ubukata. J.Infect. Chemother., 2004. V. 10. № 1. P. 65-67.

6. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике /А.Г.Чучалин, А.И. Синопальников, С.В. Яковлев, Л.С. Страчунский. М., 2003. 30 с.

7. Бачинская Е.Н. Возбудители внебольничных пневмоний на пороге нового тысячелетия. Антибиотики и химиотерапия, 2000. Т. 45. № 11. С. 21-28.

8. Белоцерковская Ю.Г. Роль Chlamydophila pneumonia в бронхолегочной патологии человека /Ю.Г. Белоцерковская, А.И. Синопальников. Клин. микробиология и антимикроб. Химиотерапия, 2008. Т. 10. № 1.

C. 15-24.

9. Welti M. Development of a multiplex real-time quantitative PCR assay to detect Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila and Mycoplasma pneumonia in respiratory tract secretions./M. Welti, K. Jaton, M. Altwegg et al / Diagn.Microbiol.Infect.Dis., 2003. V. 45. № 2. P. 85-95.

10. Schneeberger P.M. Diagnosis of atypical pathogens in patients hospitalized with community-acquired respiratory infection /P.M. Schneeberger, J.W. Dorigo-Zetsma, A. van der Zee et al. Scand. J. Infect. Dis., 2004. V. 36. № 4. P. 269-273.

11. Ursi D. Detection of Mycoplasma pneumoniae in respiratory samples by realtime PCR using an inhibition control /D. Ursi, K. Dirven, K. Loens et al. J. Microbiol. Methods., 2003. V. 55. P. 149-153.

12. МУ 4.2.2039-05. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в

Г

микробиологические лаборатории. Утв гл. гос .сан. врачом РФ Г.Г. Онищенко 23.12.2005.

13. МУ 1.3. 1794 - 03 «Организация работы при исследовании методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами 1-11 групп патогенности». Москва, 2003 г. Утв. гл. гос. сан. врачом РФ Г.Г. Онищенко 05.12.2003 г.

14. МУ 1.3.1888-04 Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного патогенными биологическими агентами Ш-М групп патогенности. Москва, 2004 г. Утв. гл. гос. сан. врачом РФ Г.Г. Онищенко 04.03.2004 г.

15. Темежникова Н.Д. Лабораторная диагностика лигионеллеза /Н.Д. Темежников. Клиническая лабораторная диагностика, 2008. № 11. С. 34-39.

РАЗДЕЛ III

классификация, патогенез, этиология, эпидемиология, лабораторная диагностика на современном этапе аналитический обзор

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ

ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА

ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

МОСКВА

2013

Внебольничные пневмонии: классификация, патогенез, этиология, эпидемиология, лабораторная диагностика на современном этапе. Аналитический обзор. Москва, 2013. – 65с.

Авторы:

Ежлова Е.Б., Демина Ю.В. (Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека),

Ефимов Е.И., Бруснигина Н.Ф. (ФБУН Нижегородский НИИЭМ имени академика И.Н. Блохиной Роспотребнадзора),

Малеев В.В. (ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора),

Тартаковский И.С. (ФГУ НИИЭМ имени Н.Ф. Гамалеи Минздрава России),

Биличеко Т.Н. (ФГУ НИИ пульмонологии ФМБА России),

Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Чубукова О.А., Благонравова А.С.(ГБОУ ВПО Ниж ГМА Минздрава России)

Аналитический обзор предназначен для врачей инфекционистов, терапевтов, эпидемиологов, бактериологов, врачей диагностической клинико-лабораторной службы, студентов медицинских вузов.

СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………………… 4

Глава 1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ, КЛАССИФИКАЦИЯ ВП, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ………………………………………………………………… 6

Глава 2 . ПАТОГЕНЕЗ ВП………………………………………………………………… 12

Глава 3. ЭТИОЛОГИЯ И ХАРАКТЕРИСТИКА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП……………… 15

Глава 4. РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВП К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ………………………………………………… 36

Глава 5. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА (ТРАДИЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ)……………………………………………………………………… … 37

Глава 6. МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДЕТЕКЦИИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ

ВП…………………………………………………………………………………………… 48

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………………… 54

ВВЕДЕНИЕ

Внебольничные пневмонии (ВП) являются одним из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в мире и РФ [13, 14, 25, 31, 36, 40, 41, 68]. Число взрослых больных пневмонией в год в 5 ведущих европейских странах превышает 3 млн. случаев, в США эта цифра составляет 5 млн., причем 1,2 млн. нуждается в госпитализации, из них 60 тыс. умирает. Согласно данным официальной статистики, в России заболеваемость пневмонией взрослых в 2006-2010 гг. варьировала от 344,0 до 403,4 на 100 тыс. населения. Реальная заболеваемость пневмониями существенно выше регистрируемой, общее число больных пневмонией ежегодно составляет 1,5 млн., каждый год от пневмонии погибает более 40 тысяч человек, при этом наиболее высокая смертность регистрируется у мужчин трудоспособного возраста [40, 41]. Это обусловлено проблемой выявления и учета данной нозологической формы, в частности, официальная регистрация пневмоний по традиционной для других инфекционных болезней схеме введена в РФ лишь с 01. 2011 г., по данным которой в России зарегистрировано 448418 случаев внебольничных пневмоний, заболеваемость составила 316,0 на 100 тыс. населения (Приказ Росстата от 31.12.3010 № 482).

Несмотря на современное развитие медицины, этиологическая диагностика, лечение, регистрация пневмоний до настоящего времени представляет определенные трудности [1, 2, 5, 10, 11, 26]. К пневмониям достаточно часто подходят не как к инфекционным заболеваниям, вызываемым широким спектром возбудителей, а как к синдромному заболеванию без этиологической расшифровки, хотя именно этиологический диагноз определяет прогноз течения болезни, рациональную антибактериальную терапию и соответствует этиологическому принципу классификации пневмоний по МКБ-10. Данные об этиологии значительно варьируют у разных авторов и в различные периоды исследований: Streptococcus pneumoniae (1,3 - 86,3 % ), Chlamydophilla pneumoniae (2,5-8%), Mycoplasma pneumoniae ( 8-30 %), Hemophillus influenzaе ( 0,1-41,2 % ), Staphylococcus spp. (0-10,5 %), Klebsiella pneumoniae (0-10,3 %), Pseudomonas aeruginosa (0-10,5 %), грибы рода Candida (0-23,8 %). [1, 11, 13, 17, 26, 31, 36, 38, 41]. Ряд исследователей отмечают роль ассоциаций микроорганизмов в этиологии ВП – от 2,3 до 65,8 % [25, 27, 28, 37, 69]. Выявлены различия в этиологии внебольничных и внутрибольничных пневмоний, а также в зависимости от тяжести течения заболевания. Этиологическая расшифровка пневмоний - одна из существенных проблем диагностики в связи с отсутствием стандартов исследования клинического материала, использованием различных субстратов и методов исследований, сложностью интерпретации результатов, связанной при отборе образцов с риском контаминации клинического материала (мокроты) микрофлорой ротоглотки и верхних дыхательных путей, недостаточной чувствительностью классических бактериологических методов исследований и другими факторами. Соответственно, и антибактериальная терапия носит преимущественно эмпирический характер.

Особого внимания в настоящее время заслуживает легионеллез, на долю которого по данным разных авторов, приходится от 1,3 до 11,8% в различных странах мира и РФ [29, 36].

Несмотря на большую эпидемиологическую и медицинскую значимость пневмоний, система эпидемиологического надзора и система контроля в том виде, в котором они традиционно существуют за другими инфекциями, при пневмониях фактически отсутствуют. До 2013 года в РФ не существовало нормативных документов по эпидемиологическому надзору и контролю за внебольничными пневмониями, не проводился полноценный эпидемиологический анализ с оценкой реальной эпидемиологической ситуации и тенденций ее развития. Впервые в 2013 г. были разработаны, утверждены и введены в действие Главным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко МУ 3.1.2. 3047-12 «Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями».

Вместе с тем остается целый ряд теоретических, методических и организационных проблем в диагностике, профилактике и терапии внебольничных пневмоний, нуждающихся в решении.

В данном обзоре представлены современные данные о классификации, патогенезе, этиологии внебольничных пневмоний, о распространенности и роли бактерий Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilla pneumoniae, Chlamydophilla psittaci, Legionella pneumophilla и вирусов группы герпеса в развитии ВП, рассмотрены биологические свойства возбудителей, включая характеристику их чувствительности к антибактериальным препаратам, описаны особенности клинических проявлений ВП в разных возрастных группах, рассмотрены вопросы лабораторной диагностики ВП, особое внимание уделено молекулярно-генетическим методам исследований и определению их места в системе санэпиднадзора за ВП.

ГЛАВА 1. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ. КЛАССИФИКАЦИЯ ВП.

Пневмонии являются одним из наиболее распространенных заболеваний человека и занимают ведущее место среди причин смерти от инфекционных заболеваний [2, 11, 16, 25, 38]. Диагностика и лечение этого заболевания во всем мире остается одной из сложных проблем современного здравоохранения [26, 40]. В настоящее время пневмонии представляют собой не только медицинскую, но и экономическую проблему. Пневмонии наиболее частые причины обращения за медицинской помощью [41]. По данным зарубежных ученых ежегодные экономические затраты на терапию инфекций дыхательных путей (исключая грипп) приближаются к 40 млрд. долларов США, при этом прямые медицинские затраты (посещение врача, вызовы неотложной помощи, стоимость назначенного лечения) составляют 17 млрд. долларов, а не прямые (пропущенные дни учебы и рабочие дни) - 22,5 млрд. долларов [68].

Несмотря на внедрение во врачебную практику различных методов обследования пациентов (клинических, биохимических, рентгенологических, микробиологических исследований), этиологическая диагностика и лечение пневмоний в настоящее время представляют определенные трудности [25, 26, 39]. Парадокс проблемы пневмоний состоит в том, что, с одной стороны, достигнуты впечатляющие результаты понимания патогенеза и этиологии инфекционного процесса, повышение эффективности химиотерапии, а, с другой – происходит увеличение числа больных с тяжелым течением болезни и смертности [26]. Врачи, несмотря на наличие огромного арсенала лабораторно-диагностических методов определения возбудителей пневмонии, как и прежде осуществляют выбор антибактериальной терапии эмпирически [25].

Пневмонии широко распространены во всех регионах России [36, 37, 38]. Согласно данным официальности статистики в РФ заболеваемость пневмонией взрослого населения в 2007 году составила 351,7 на 100 тыс., в 2008 – 366,8 на 100 тыс., в 2009 – 388,2 на 100 тыс., в 2010 - 403,4 на 100 тыс., в 2011 -396,8 на 100 тыс. Однако, эти цифры не отражают истинной заболеваемости ВП в России, которые согласно расчетам достигает 14-15‰, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. По данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у лиц молодого и среднего возраста составляет 1-11,6‰, в старших возрастных группах этот показатель достигает 25-44‰ [68, 70, 71]. У отдельных категорий больных (военнослужащие, пожилые люди) показатель заболеваемости существенно выше общероссийских данных. Так, по данным National Center for Health Statistics (2000), у лиц старше 60 лет заболеваемость ВП в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста [79].

Среди причин смерти пневмония занимает одно из первых мест после заболеваний сердечно - сосудистой системы, сахарного диабета и злокачественных новообразований. Летальность от ВП составляет около 5-9%. Несмотря на невысокие цифры летальности ВП в общей популяции, у отдельных категорий больных, например у пациентов, нуждающихся в госпитализации, она доходит до 21, 9%, у пожилых больных - 46% [25, 38]. Пневмония стоит на 6-м месте среди всех болезней как причина смерти от внебольничных и на 1-м месте по летальности от внутрибольничных [39]. Рост смертности обусловлен низким качеством клинической диагностики, связанной с поздней госпитализацией, тяжестью заболевания, множеством субъективных причин неправильной диагностики и лечения [26]. Уровень диагностических ошибок при ВП достигает 40 % [25, 26].

По определению Чучалина А.Г. с соавт., пневмонии – это группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации [39, 40].

Первое упоминание о воспалении респираторных отделов дыхательного тракта, а также о возможных методах диагностики приводится Корнелиусом, Цельсом, Томасом Виллисом, Рене Лаэннеком, Карлом Рокистанским, Вильгельмом Рентгеном [18]. Огромный прорыв в диагностике пневмонии был связан с развитием микробиологии и возможностями этиологической диагностики заболевания. В конце 19 века были открыты Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzaе, а в последствии и «атипичный» возбудитель Mycoplasma pneumoniae (1965), Legionella pneumophila (1977), Chlamydophila pneumoniae (1989), что послужило основой создания этиологической классификации пневмоний [38, 39]. В настоящее время существует большое количество классификаций, основанных на этиопатогенетическом, клинико – морфологическом принципах, а также классификации, учитывающие возраст пациента, тяжесть заболевания, условия заражения и прочее. Современные классификации пневмоний предусматривают обязательное установление этиологии, поскольку этиологический диагноз во многом определяет прогноз течения болезни и рациональное лечение [11, 23, 25, 26, 39].

Одной из основных считается международная классификация болезней Х пересмотра, которая построена по этиологическому принципу.

Классификация пневмонии в соответствии с международной классификацией болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.)

Класс Х: Болезни органов дыхания

Блок (J10-J18) – грипп и пневмония


  • J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

  • J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

  • J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках (исключенины: пневмония, вызванная Chlamydia spp. – J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)

  • J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

  • J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.

  • J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.

  • J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В

  • J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками

  • J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

  • J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

  • J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

  • J15.8 Другие бактериальные пневмонии

  • J15.9 Бактериальные пневмонии неуточненной этиологии

  • J16 Пневмония, вызванная возбудителями не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз – А70, пневмоцистная пневмония – В59)

  • J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.

  • J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами

  • J17.0 Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках (пневмония при актиномикозе – А42.0, сибирской язве – А22.1, гонорее А54.8, нокардиозе – А43.0, сальмонеллезе – А022.2, туляремии – А721.2, брюшном тифе – А031, коклюше – А37)

  • J17.1 Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни – В25.0, кори – В05.2, краснухе – В06.8, ветряной оспе – В01.2)

  • J17.2 Пневмония при микозах

  • J17.3 Пневмония при паразитарных заболеваниях

  • J17.8 Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе – А70, Ку-лихорадке – А78, острой ревматической лихорадке – 100, спирохитозе – А69.8)

  • J18 Пневмония без уточнения возбудителя

  • J18.0 Бронхопневмония неуточненная

  • J18.1 Долевая пневмония неуточненная

  • J18.2 Гипостатическая пневмония неуточненная

  • J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен

  • J18.9 Пневмония неуточненная

Не вызывает сомнения необходимость учета в каждом конкретном случае этиологического фактора заболевания. Однако трудности бактериологической диагностики возбудителя у больных пневмониями не всегда позволяют определить нозологический диагноз по этиологическому принципу [36, 37, 39, 40].

В настоящее время широкое распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание; при этом также предлагается учитывать особенности инфицирования легочной ткани и состояние иммунологической реактивности организма пациента. Подобный подход позволяет со значительной долей вероятности прогнозировать этиологию заболевания [26]. По классификации R.G. Wunderink, G.M. Mutlu пневмонии подразделяются на внебольничные и нозокомиальные. Внебольничные пневмонии, в свою очередь, делятся на: I. типичные (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): бактериальные; вирусные; грибковые; микобактериальные; паразитарные; II. у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: синдром приобретенного иммунодефицита; прочие заболевания/ патологические состояния; III. аспирационные пневмонии/абсцесс легкого. Нозокомиальные пневмонии подразделяются на: I. собственно нозокомиальную пневмонию; II. вентилятороассоциированную пневмонию; III. нозокомиальную пневмонию у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: у реципиентов донорских органов; у пациентов, получающих цитостатическую терапию [25]. В настоящее время вместо термина нозокомиальная пневмония употребляется термин – пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи.

С практической точки зрения наиболее значимым является подразделение пневмоний на внебольничные и внутрибольничные. Следует подчеркнуть, что такое подразделение не связано с тяжестью заболевания, основным критерием являются условия инфицирования пациента.

Согласно согласительным национальным рекомендациям по ведению взрослых пациентов третьего пересмотра 2010 года, под внебольничной пневмонией следует понимать острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях: или вне стационара, или позднее 4-х недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 и более суток, и сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Согласно стандартам CDC (2003, 2008) пневмония должна определяться на основании одного из четырех критериев.



  1. Хрипы или притупление перкуторного звука при физикальном исследовании грудной клетки и любое из следующего:

а) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты;

б) выделение гемокультуры микроорганизма;

в) выделение патогенного микроорганизма из пробы транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или из биоптата.

2. Рентгенологическое исследование показывает новые или прогрессирующие инфильтраты, уплотнение полости, плевральный выпот, а также любое из следующего:

а) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты;

б) выделение гемокультуры микроорганизма;

в) выделение патогенного микроорганизма из пробы транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или биоптата;

г) выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в респираторном секрете;

д) диагностический однократный титр антител (IgM) или четырехкратное увеличение титра антител (IgG) к патогенному микроорганизму в парных пробах сывороток;

е) патогистологические признаки пневмонии.

3. У пациента в возрасте ≤ 12 месяцев имеется два из таких симптомов, как апноэ, тахипноэ, брадикардия, тяжелое дыхание, хрипы или кашель, а также любое из следующего:

а) повышенная респираторная секреция;

б) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты;

в) выделение гемокультуры микроорганизма;

д) выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в респираторном секрете;

е) диагностический однократный титр антител (IgM) или четырехкратное увеличение титра антител (IgG) к патогенному микроорганизму в парных пробах сывороток;

ж) патогистологические признаки пневмонии.

4. У пациента в возрасте ≤ 12 месяцев проведенное рентгенологическое исследование грудной клетки показывает вновь появившиеся или прогрессирующие инфильтраты, полости, уплотнение или плевральный выпот, а также имеется любое из следующего:

а) повышенная респираторная секреция;

б) первичное выделение гнойной мокроты или изменение характера мокроты;

в) выделение гемокультуры микроорганизма;

г) выделение патогенного микроорганизма из проб транстрахеального аспирата, бронхиального смыва или биоптата;

д) выделение вируса или обнаружение вирусного антигена в респираторном секрете;

е) диагностический однократный титр антител (IgM) или четырехкратное увеличение титра антител (IgG) к патогенному микроорганизму в парных пробах сывороток;

ж) патогистологические признаки пневмонии.

Оценка тяжести состояния пациента с пневмонией при поступлении его в стационар является необходимым элементом для решения вопроса о месте лечения (в отделении общего профиля или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)). Тяжелая ВП – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии. Наличие каждого из указанных критериев достоверно повышает риск неблагоприятного исхода заболевания [25, 26, 38].

Из выше изложенного следует, что пневмонии являются актуальными инфекционными заболеваниями в РФ, имеющими высокую заболеваемость и летальность по данным официальной регистрации. Однако в настоящее время к случаям пневмоний подходят не как к инфекционным заболеваниям, вызываемым широким спектром возбудителей, а больше как к синдромному заболеванию без учета эпидемиологических и микробиологических данных[2, 41]. Истинную заболеваемость пневмониями можно определить лишь при условии правильно налаженного эпидемиологического надзора.

Разработанные и утвержденные Главным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко 10.01.2013 МУ 3.1.2. 3047-12 «Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями» позволят осуществлять полный комплекс мероприятий по эпидемиологическому надзору и контролю за внебольничными пневмониями.


ГЛАВА 2. ПАТОГЕНЕЗ ВП

Антимикробная защита легких – это сложная эшелонированная система, включающая физические (например, фильтрацию воздуха в верхних отделах, и кашель), иммунохимические факторы местного иммунитета и клеточные механизмы защиты (например, альвеолярные макрофаги, нейтрофилы и лимфоциты). Среди клеточных механизмов защиты, два типа фагоцитирующих клеток: альвеолярные макрофаги (АМ) и полиморфноядерные (ПМЯ) нейтрофилы вносят наибольший вклад в раннее устранение бактерий. Известно, что АМ играют основную роль в инактивации и удалении бактерий из легких.

Микроорганизмы, которые могут быть связаны с развитием пневмонии, отличаются большим разнообразием. Различные виды микроорганизмов имеют свои специфические особенности в патогенезе данного заболевания. Это может быть связано с наличием определенных факторов вирулентности у микроорганизмов или особым характером реагирования защитных систем организма на тот или иной вид возбудителя. Так, связывание эндотоксина с поверхностными рецепторами клетки, включая CD14, по всей видимости, отличается от связывания клеточной стенки грамположительных бактерий и приводит к индукции цитокинов различными путями [75].

Наиболее часто встречающимся возбудителем внебольничной пневмонии остается Streptococcus pneumoniae. Изучение этого микроорганизма привело к значительному прогрессу в понимании патогенеза пневмококковой пневмонии. Капсульный полисахарид защищает пневмококк от фагоцитоза полиморфноядерными лейкоцитами. Вирулентность пневмококка определяется химическим составом капсулы и, в меньшей степени, ее размером [109]. Очищенный капсульный полисахарид не вызывает воспалительного ответа, при инстилляции непосредственно в легкое, в отличие от недекапсуллированного пневмококка, который имеет выраженную воспалительную активность [70]. Покрытая капсульным полисахаридом, клеточная стенка доступна для некоторых компонентов острофазового ответа, что подтверждается ее способностью фиксировать комплемент. Компоненты клеточной стенки возбудителя привлекают лейкоциты в легкие, увеличивают проницаемость эндотелия сосудов мозга и легочного альвеолярного эпителия, стимулируют продукцию цитокинов, инициируют каскад свертывания [76], стимулирует продукцию тромбоцит-активизирующего фактора (PAF) [75], вызывают прямое повреждение нейронов [78]. Присутствие тейхоевой кислоты в компонентах клеточной стенки увеличивает ее провоспалительную активность [72, 76, 79]. Необычная и важная особенность пневмококковой тейхоевой кислоты – это наличие фосфорилхолина. Фосфорилхолин является также критическим детерминантом биоактивности PAF. Увеличенная адгезивная способность к активированным клеткам может заключаться во взаимодействии между фосфорилхолином клеточной стенки и PAF-рецепторами, последние, положительно регулируются цитокиновой стимуляцией [61]. Существуют также наблюдения, что адгезия пневмококков in vitro усиливается вирусами и цитокинами [61].

Компоненты клеточной стенки патогена объясняют много особенностей пневмококковой пневмонии. Проверяя капсулу, клеточную стенку, и фракции цитоплазматической клеточной мембраны пневмококка на способность их стимулировать накопление белка в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, исследователи идентифицировали фактор, который вызывал отек [82]. Он также выраженно активирует прокоагулянтный каскад [76]. Эта активность может объяснить развитие отека и отложение фибрина при ранних повреждениях легочной ткани. Лейкоциты играют основную роль в прерывании этих событий. В легком, подвергшемся воздействию относительно низкой дозы возбудителя, небольшое количество лейкоцитов выходит к месту повреждения, уничтожает пневмококки, и отек разрешается без остаточных повреждений в легких. Высокая концентрация пневмококка вызывает пропорционально больший лейкоцитоз, инициируя стадию серого опеченения [86]. Комплемент усиливает т воспалительную реакцию макроорганизма [87]. Лейкоциты перемещаются в альвеолярное пространство двумя способами. Молекулы интегрины, лейкоцитарной адгезии, семейства CD18 участвуют в привлечении приблизительно половины лейкоцитов, что доказано способностью анти-CD18 антител уменьшать количество лейкоцитов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости [77]. Дополнительно лейкоциты привлекаются менее хорошо изученным, CD18-независимым путем, который является уникальным для легочного воспаления, вызванного пневмококком [119].

Роль цитокинов при пневмонии до сих пор остается во многом не ясной, однако имеющиеся данные свидетельствуют об их исключительной роли в патогенезе данного заболевания. У пациентов с пневмонией, легкое является местом начального воспалительного ответа и есть убедительные данные в пользу того, что фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) служит при этом ключевым медиатором [101]. У пациентов с односторонней пневмонией Dehoux и соавт. обнаружили более высокие уровни TNF-альфа в бронхоальвеолярной жидкости пораженного легкого, чем в противоположном легком [64]. Однако, при увеличении тяжести заболевания, цитокины могут также присутствовать в сыворотке пациентов с пневмонией. Обнаружимые уровни TNF-альфа в сыворотке были найдены у пациентов с тяжелой пневмонией [100].

Уровни TNF-и IL-1 в сыворотке постоянно повышены при тяжелой пневмонии, и степень их повышения отражает тяжесть заболевания и прогноз [64]. Их корреляция с показателями тяжести пневмонии, проверенная мультивариантным анализом, также отмечалась в исследовании Bauer с соавт. [101]. Отсутствие или ограничение эндогенной активности IL-1 положительно влияют на защиту хозяина при пневмонии, обусловленной Pseudomonas aeruginosa [105].

Была установлена диагностическая ценность при пневмонии измеряемых концентраций в крови интерлейкина 6 (IL-6) и интерферона гамма [106]. IL-6 находится более дистально в провоспалительном каскаде (дистальный цитокин) и его основные физиологические эффекты отличаются от таковых TNF-альфа и IL-1 бета. Системные эффекты IL-6 включают индуцирование лихорадки, влияние на продукцию белков острой фазы в печени, таких как C реактивный белок, и регуляцию иммунного ответа [107]. Регуляция воспалительного ответа при бактериальной пневмонии зависит от сложных взаимодействий между иммунными клетками, про- и противовоспалительными цитокинами. Интерлейкин-1 и TNF являются важными провоспалительными цитокинами. Интерлейкин-1 рецепторный антагонист (IL-1ra) конкурентно связывает рецепторы IL-1 рецептора, что оказывает ингибирующий эффект на IL-1 зависимое воспаление. Растворимый рецептор к фактору некроза опухоли I (sTNF-RI) представляет укороченную форму TNF рецептора и нейтрализует биологическую активность TNF, конкурируя с рецепторами на поверхности клеток за связывание с TNF. Синтез белка IL-1ra и выделение его лейкоцитами стимулируются LPS, GM-CSF, TNF, IL-1, и IL-10 in vitro [109]. Данные свидетельствуют о том, что TNF может быть ранним пусковым медиатором ответа IL-1ra при пневмонии [110]. В исследовании Kollinga и соавт была отмечена существенная корреляция между выделением противовоспалительных цитокинов (IL-1 рецепторный антагонист и растворимый рецептора TNF типа I ) в цельной крови при стимуляции липополисахаридом у пациентов с внебольничной пневмонией и количеством лейкоцитов в крови. Дополнительный эксперимент in vitro показал, что совместная инкубация в периферической крови мононуклеарных клеток с аутологичными PMN также приводила к заметному увеличению выделения этих цитокинов. Эти результаты показывают, что PMN могут быть ответственными за повышение уровней противовоспалительных цитокинов при пневмонии [85].

В исследовании S. Donnelly и соавт. концентрации про- и противовоспалительных цитокинов (TNF, IL-1, IL-8, IL-10, IL-1 рецепторный антагонист) в жидкости бронхоальвеолярного лаважа были значительно повышены у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), по сравнению с контролем. Не было обнаружено существенной корреляции между уровнями провоспалительных цитокинов, и уровнем смертности, однако низкие концентрации противовоспалительных цитокинов IL-10 и IL-1 рецепторного антагониста в жидкости бронхоальвеолярного лаважа у пациентов с ОРДС, были связаны худшим прогнозом [65].

Внебольничная пневмония

Опубликовано 18 октября 2007 г.

Джон Хавболдт, BSP, ACPR, PharmD
Доцент
Школа Аптека
Мемориал Университет Ньюфаундленда
ул. John’s, Ньюфаундленд, Канада

Фарм США .2007; 32 (10): 44-50.

Пневмония - это инфекционное воспаление легкие бактериями, вирусами и другими организмами. Внебольничная пневмония (ВП) определяется как инфекция легких у пациента, который не госпитализирован или находился в учреждении длительного ухода в течение 14 дней до появления симптомов; эта инфекция связана с хотя бы некоторые признаки и симптомы острой инфекции и сопровождаются наличие острого инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки. 1 Несмотря на достижения в области антибактериальной терапии, медицинских технологий и доступа к медицинским медицинской помощи, ВП продолжает оставаться ведущей причиной заболеваемости и смертности в взрослое население США. В настоящее время пневмония и грипп вместе занимают восьмое место среди причин смерти в США. 2 В 2004 году в общей сложности умерло 59 664 американца из

человек.
Приобретенная сообществом пневмония у взрослых | Седарс-Синай Не то, что вы ищете?

Что такое внебольничная пневмония?

Пневмония - это тип легочной инфекции. Это может вызвать проблемы с дыханием и другие симптомы. При внебольничной пневмонии (CAP) вы заражаетесь в условиях сообщества. Это не происходит в больнице, доме престарелых или другом медицинском центре.

Ваши легкие являются частью вашей дыхательной системы.Эта система снабжает вашу кровь свежим кислородом и удаляет углекислый газ, ненужный продукт. Когда вы вдыхаете воздух через нос и рот, он достигает крошечных воздушных мешочков легких (альвеол) через ряд трубок. Отсюда кислород течет в вашу кровь. Углекислый газ вытекает в альвеолы. Вы тогда выдыхаете это.

Многие микроорганизмы могут расти в вашем теле и вызывать заболевания. Определенные типы микробов могут вызвать легочную инфекцию и пневмонию при их проникновении. Эти микробы могут стать причиной плохой работы дыхательной системы.Например, кислород может не попасть в вашу кровь так легко. Это может вызвать одышку. Если ваше тело не может получить достаточно кислорода, чтобы выжить, пневмония может привести к смерти.

Эти микробы могут передаваться от человека к человеку. Когда кто-то зараженный одним из этих микробов чихает или кашляет, вы можете вдохнуть микробы в легкие. Если ваша иммунная система не убивает захватчиков, микробы могут расти и вызывать пневмонию.

CAP может возникнуть в результате заражения многими видами микробов.К ним относятся бактерии, вирусы, грибки или паразиты. Симптомы пневмонии могут варьироваться от легкой до тяжелой. Определенные типы микробов, более вероятно, приведут к серьезной инфекции.

CAP очень распространен, особенно в зимние месяцы. Это чаще встречается у пожилых людей. Но это может повлиять на людей любого возраста. Это может быть очень серьезно. Это часто бывает у пожилых людей или людей с другими проблемами со здоровьем.

Что вызывает внебольничная пневмония?

Многие различные виды микробов могут вызывать пневмонию.Но определенные типы вызывают CAP чаще. Во всем мире Streptococcus pneumoniae является бактерией, наиболее часто ответственной за CAP у взрослых. Некоторые другие распространенные бактерии, которые вызывают CAP:

  • Haemophilus influenzae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydia pneumonia
  • легионелла
  • грамотрицательные бациллы
  • золотистый стафилококк

Вирус гриппа является основной вирусной причиной CAP. Наличие гриппа также повышает вероятность бактериальной пневмонии.Этот тип часто хуже вирусной пневмонии. Другие типы вирусов также могут вызывать CAP, такие как вирус парагриппа, эховирус, аденовирус и вирус Коксаки. Фактически, вирусы, вероятно, ответственны за большинство эпизодов CAP. Грибки и паразиты также могут вызывать CAP.

Кто подвержен риску внебольничной пневмонии?

Некоторые вещи могут увеличить риск для CAP. Вот некоторые из них:

  • Курение
  • Слабая иммунная система, например, от лечения наркомании или проблемы со здоровьем, такие как ВИЧ
  • Другие проблемы с легкими, такие как хроническая обструктивная болезнь легких
  • Другие проблемы со здоровьем, такие как почечная недостаточность
  • Использование некоторых лекарств, включая ингибиторы протонного насоса
  • Сильное употребление алкоголя

Вы также подвержены более высокому риску, если вступаете в контакт с другими людьми, страдающими пневмонией.

Каковы симптомы внебольничной пневмонии?

Симптомы CAP часто развиваются быстро. Эти симптомы могут включать в себя:

  • Одышка
  • Кашель
  • Тяжелая мокрота
  • Лихорадка и озноб
  • Боль в груди, которая усиливается, когда вы дышите или кашляете
  • Тошнота и рвота (реже)

Ваш врач может заметить другие признаки. Это учащенное сердцебиение, учащенное дыхание или специфические звуки при обследовании легких.

Как диагностируется внебольничная пневмония?

Ваш лечащий врач спросит вас о последних симптомах и прошлых проблемах со здоровьем. Он или она также проведет медицинский осмотр, включая тщательный осмотр ваших легких.

Лабораторные тесты могут быть очень полезны в диагностике CAP. Некоторые тесты, которые вам могут понадобиться:

  • Рентген грудной клетки, что часто подтверждает диагноз
  • Анализы крови для проверки на наличие инфекции и кислородного статуса вашей крови
  • Тесты на культуру крови, чтобы увидеть, растет ли микроб в вашей крови
  • Тесты на мокроту, чтобы увидеть, есть ли там микроб

Как лечится внебольничная пневмония?

Ваше лечение может варьироваться в зависимости от ваших симптомов и типа микробов, вызывающих пневмонию.Если у вас тяжелая пневмония, вам, вероятно, потребуется некоторое время остаться в больнице. Если у вас только легкие симптомы, вы, вероятно, можете получить лечение в домашних условиях.

Антибиотики являются ключевым средством лечения бактериальной САР. Скорее всего, ваш лечащий врач назначит вам это лекарство еще до того, как определит тип бактерий (или других бактерий). Тип антибиотика может варьироваться в зависимости от микробов, известных в вашем сообществе, а также от других проблем со здоровьем. Ваш врач захочет лечить вас антибиотиком, который может убить любой микроб, вызывающий ваше заболевание.Тем не менее, антибиотики не помогают при лечении вирусной пневмонии и часто могут принести больше вреда, чем пользы.

Если вы проходите курс лечения в домашних условиях, вы, вероятно, будете принимать антибиотик перорально в течение недели или около того. В большинстве случаев вы начнете чувствовать себя лучше через несколько дней после начала лечения.

Если вам нужно остаться в больнице, вам также понадобятся антибиотики, специфичные для вашего случая. В некоторых случаях вам может потребоваться принять их в / в (внутривенно). Ваш лечащий врач может сначала назначить вам определенный антибиотик, а затем переключить его на другой, поскольку ваши анализы крови показывают, какой микроб вызывает вашу инфекцию.Вам также может понадобиться дополнительная поддержка, например:

  • Дополнительный кислород
  • Жидкости, если вы обезвожены
  • Дыхательные процедуры
  • Респираторная поддержка, например, с вентилятором, для тяжелого случая

Большинство людей начинают реагировать на лечение в течение нескольких дней. Небольшая часть людей, которых лечат в больнице, не отвечает на лечение в течение этого времени. Если ваши симптомы не заканчиваются, вам может потребоваться другой антибиотик или лечение осложнений от CAP.

Каковы осложнения внебольничной пневмонии?

Абсцесс легкого и, редко, эмпиема - возможные осложнения CAP. При эмпиеме в промежутке между легким и стенкой грудной клетки образуется гной. Вам обычно нужны антибиотики и дренаж для его лечения. КТ часто помогает диагностировать эти проблемы.

Дыхательная недостаточность и смерть - другие возможные осложнения. Это чаще случается у пожилых людей или людей с другими проблемами со здоровьем.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить внебольничную пневмонию?

Вы можете снизить свои шансы получить CAP, проходя ежегодную прививку от гриппа. Пневмококковая вакцина защищает от S. pneumoniae и помогает предотвратить CAP. Медицинские работники рекомендуют этот укол всем, кто старше 65 лет. Возможно, он понадобится до этого времени, если у вас:

  • Хроническое заболевание сердца, легких, печени или почек
  • Диабет
  • Алкоголизм
  • Слабая иммунная система

Курильщики и люди, проживающие в учреждениях длительного ухода, также должны получить этот укол до 65 лет.Возможно, вам понадобится еще один укол, если у вас первая вакцина против пневмококка до 65 лет или у вас ослабленная иммунная система.

Соблюдение правил гигиены также поможет вам снизить риск CAP. Это включает в себя частое мытье рук.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Немедленно обратитесь за лечением, если вы думаете, что у вас пневмония. Если вы проходите курс лечения от CAP амбулаторно, позвоните своему врачу, если ваши симптомы не исчезнут в течение нескольких дней.

Ключевые моменты о внебольничной пневмонии

  • Пневмония - это тип легочной инфекции. Это может вызвать проблемы с дыханием и другие симптомы. В CAP заражение происходит за пределами медицинских учреждений.
  • CAP является основной причиной смерти у пожилых людей. Большинство здоровых молодых людей выздоравливают от CAP без проблем.
  • CAP может вызвать одышку, лихорадку и кашель.
  • Возможно, вам придется остаться в больнице, чтобы пройти курс лечения от CAP.
  • Большинство случаев CAP вызваны вирусами и не требуют лечения антибиотиками.
  • Антибиотики являются основным средством лечения большинства типов CAP, вызываемых бактериями.
  • Получение ваших вакцин в соответствии с рекомендациями может помочь снизить риск CAP.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

  • Знайте причину вашего визита и что вы хотите, чтобы произошло.
  • Перед посещением запишите вопросы, ответы на которые вы хотите получить.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и помните, что вам говорит ваш поставщик.
  • При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или анализы. Также запишите любые новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Знайте, почему назначается новое лекарство или лечение, и как оно вам поможет. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли лечить ваше состояние другими способами.
  • Знать, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не принимаете лекарства, не проходите тест или процедуру.
  • Если у вас назначена последующая встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Узнайте, как вы можете связаться с вашим провайдером, если у вас есть вопросы.
Не то, что вы ищете? ,
Внебольничная пневмония у взрослых: Медицинская энциклопедия MedlinePlus

Ваш врач должен сначала решить, нужно ли вам находиться в больнице. Если вы проходите лечение в больнице, вы получите:

  • Жидкости и антибиотики по венам
  • Кислородная терапия
  • Дыхательные процедуры (возможно)

Если у вас диагностирована бактериальная форма пневмонии, важно, чтобы Вы начали принимать антибиотики очень скоро после вашего поступления.Если у вас вирусная пневмония, вы не будете получать антибиотики. Это потому, что антибиотики не убивают вирусы. Вы можете получать другие лекарства, такие как противовирусные препараты, если у вас грипп.

Вы с большей вероятностью будете госпитализированы, если у вас:

  • Есть еще одна серьезная медицинская проблема
  • Имеют тяжелые симптомы
  • Не можете заботиться о себе дома или не можете есть или пить
  • Вы старше чем 65
  • Принимал антибиотики дома и не поправлялся

Многие люди могут лечиться дома.Если это так, ваш врач может сказать вам принимать лекарства, такие как антибиотики.

При приеме антибиотиков:

  • НЕ пропустить ни одной дозы. Принимайте лекарство до тех пор, пока оно не исчезнет, ​​даже когда вы почувствуете себя лучше.
  • НЕ принимайте лекарства от кашля или простуды, если ваш врач говорит, что все в порядке. Кашель помогает организму избавиться от слизи из легких.

Вдыхание теплого, влажного (влажного) воздуха помогает ослабить липкую слизь, которая может вызвать у вас ощущение удушья.Эти вещи могут помочь:

  • Положите теплую влажную тряпку для мытья посуды на нос и рот.
  • Заполните увлажнитель теплой водой и вдохните теплый туман.
  • Делайте пару глубоких вдохов 2 или 3 раза в час. Глубокие вдохи помогут открыть ваши легкие.
  • Аккуратно постукивайте по груди несколько раз в день, лежа с головой ниже груди. Это помогает вывести слизь из легких, чтобы вы могли ее откашлять.

Пейте много жидкости, если ваш врач говорит, что все в порядке.

  • Пейте воду, сок или слабый чай
  • Пейте по крайней мере от 6 до 10 чашек (1,5-2,5 литра) в день
  • НЕ пейте алкоголь

Получите много отдыха, когда вы идете домой. Если вам трудно спать по ночам, вздремните днем.


Смотрите также