Факультетская терапия пневмония


Пневмония

Пневмония

Литература, рекомендуемая для подготовки к занятию:

      1. Учебно-методическое пособие: "Пневмония"

скачать в pdf

     2. НИИ антимикробной терапии и  Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и                антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).

         Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и                  профилактике. Чучалин, А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, И.Е.Тюрин, С.А. Рачина. Пособие для              врачей, 2010 год.А.Г. 

                     http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/cmac.2010.t12.n3.p186.pdf

     3. Российское респираторное общество (РРО), Межрегиональная ассоциация по клинической                          микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).

         Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной                    пневмонии у взрослых, 2014 год.

                         http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/

     4. Европейское респираторное общество (ERS).

         Европейские рекомендации по диагностике и лечению госпитальной пневмонии и вентилятор-                    ассоциированной пневмонии 2017 год - на английском языке.

                         International ERS/ESICM/ESCMID/ALATguidelines for the management of hospital-acquired pneumonia                                (HAP) and ventilator-associated pneumonia (VAP)

                     http://erj.ersjournals.com/content/erj/50/3/1700582.full.pdf


25. Диагностика и лечение пневмонии. Факультетская педиатрия

25. Диагностика и лечение пневмонии

На основании клинических и лабораторных данных учитывают укорочения перкуторного звука, отмечают усиленное везикулярное дыхание с очагами бронхиального дыхания, выслушивается крепитация, мелко– и среднепузырчатые хрипы, на рентгенограммах (иногда на томограммах) – очаговые затенения. Исследуют мокроту или мазки из глотки на бактерии, включая микобактерии туберкулеза, вирусы, микоплазму пневмонии.

Лечение пневмоний при легком течении заболевания и при благоприятном течении и благоприятных бытовых условиях можно осуществлять лечение на дому, но многие больные нуждаются в стационарном лечении. По экстренным показаниям больных госпитализируют с долевым поражением легочной ткани и при выраженном инфекционно-токсическом синдроме. В разгар болезни назначают постельный режим, механически и химически щадящую диету с ограничением поваренной соли и повышением количества витаминов, особенно А и С. При исчезновении или значительном уменьшении явлений интоксикации рекомендуют расширять режим, применяют лечебную физкультуру, если нет противопоказаний. Сразу же после взятия мокроты, мазков и смывов с бронхов для бактериологического исследования начинают этиотропную антибактериальную терапию, которую проводят под контролем клинической эффективности, а при последующем назначении лечения учитывают результаты исследования высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

При внебольничной пневмонии назначают полусинтетические пенициллины, защищенные пенициллы, макролиды нового поколения. При внутрибольничных пневмониях назначают «защищенные» пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины 2—3-го поколения, фторхонолоны и другие антибиотики группы резерва. При пневмониях с внутриутробной инфекцией макролиды нового поколения (спиромицин, рокситромицин, азитромицин). При пневмониях у больных с иммунодефицитами назначают цефалоспорины 3– 4-го поколения, фторхинолоны.

При тяжелых вирусно-бактериальных пневмониях, часто развивающихся в результате взаимодействия вируса гриппа и стафилококка, вместе с внутривенно вводимыми антибактериальными препаратами широкого спектра действия назначают введение специфического донорского противогриппозного г-глобулина.

Комбинации антибиотиков для лечения осложненной пневмонии: цефалоспорины + полусинтетические пенициллины; полусинтетические пенициллины + аминогликозиды; цефалоспорины + аминогликозиды. Применяют также дезинтоксикационные средства (гемодез и др.).

Лечение дыхательной недостаточности, устранение обструктивного синдрома. Назначается муколитическая терапия, бронхолитическая терапия, физиотерапия, иммунокоррегирующая терапия, ЛФК. При выраженной тахикардии, снижении систолического давления до 100 мм рт. ст. и ниже больным пневмониями показан строфантин, сульфокамфокаин. Повышают иммунологическую реактивность больного (иммуноглобулин, дибазол, метилурацил). Проводится витаминотерапия.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

Пневмония

Пневмония


Внебольничная пневмония

Правила прогнозирования

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med 1997; 336: 243-50. Это часто цитируемое правило прогноза, индекс тяжести пневмонии (PSI), включает демографические данные пациента, сопутствующие заболевания, жизненно важные показатели, лабораторные исследования и рентгенограмму грудной клетки для выявления пациентов, которые могут успешно пройти амбулаторное лечение ВП.

PMID: 8995086

Бесплатный полный текст

Лим WS, Льюис С., Макфарлейн JT. Правила прогнозирования тяжести внебольничной пневмонии: валидационное исследование. Thorax 2000; 55: 219-23. CURB-65 (также проверенный как CRB-65, когда BUN недоступен) проще в использовании, чем PSI, но не так чувствителен для прогнозирования смертности.

PMID: 10679541

Бесплатный полный текст

Лечение

Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А. и др. Общество по инфекционным болезням Америки / Американское торакальное общество согласованные рекомендации по ведению внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis. 2007; 44 Приложение 2: С27-72. Влиятельное заявление о консенсусе двух основных обществ.

PMID: 17278083

Бесплатный полный текст

Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R et al. Влияние руководств на основе прокальцитонина и стандартных руководств по применению антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей: рандомизированное контролируемое исследование ProHOSP. JAMA 2009; 302: 1059-66. 1359 пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей в 6 швейцарских академических больницах были рандомизированы по алгоритму лечения, основанному на уровнях прокальцитонина (ПКТ), или к лечению, основанному на действующих руководящих принципах, основанных на фактических данных. Терапия под контролем ПКТ снизила общее воздействие антибиотиков без каких-либо изменений в неблагоприятных исходах. Существуют разногласия относительно необычно высокой распространенности «тяжелой» пневмонии по шкале PSI, и что снижение воздействия было вызвано, прежде всего, сокращением продолжительности приема антибиотиков, а не отказом от них.

PMID: 19738090

Бесплатный полный текст

Хуанг Д.Т., Йили Д.М., Филбин М.Р. и др. Применение антибиотиков под контролем прокальцитонина при инфекциях нижних дыхательных путей. N Engl J Med. 2018; 379: 236-249. В исследование были включены 1656 пациентов, обследованных в отделении неотложной помощи с возможными инфекциями нижних дыхательных путей, и лечащий врач не был уверен, показаны ли антибиотики. Пациенты были рандомизированы либо в группу прокальцитонина (результаты анализа прокальцитонина + руководство по применению антибиотиков, основанное на четырех уровнях уровней прокальцитонина), либо в группу обычного лечения.В отличие от статьи Шуэца выше, не было разницы в количестве дней, в течение которых пациенты получали антибиотики на 30-й день.

PMID: 29781385

Бесплатный полный текст

Бартлетт Дж., Горбач С.Л. Тройная угроза аспирационной пневмонии. Сундук 1975; 68: 560-6. Классический обзор проявления, патофизиологии и естественного течения химического пневмонита, бактериальной пневмонии и обструкции дыхательных путей в результате аспирации токсичных жидкостей, бактерий и инертных веществ соответственно.

PMID: 1175415

Бесплатный полный текст

Блюм С.А., Нигро Н., Бриэль М. и др. Дополнительная терапия преднизоном для пациентов с внебольничной пневмонией: многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2015; 385: 1511-8. В этом крупнейшем на сегодняшний день исследовании этой популяции 785 пациентов с внебольничной пневмонией различной степени тяжести (только 5% в ОИТ) рандомизировали на прием преднизона 50 мг x 7 дней по сравнению с плацебо и обнаружили снижение на 1,4 дня. во «время до клинической стабильности» (24 часа подряд стабильных показателей жизненно важных функций) и на 1 день сокращение продолжительности пребывания в больнице в группе стероидов.Смерть, поступление в ОИТ, длительность поступления в ОИТ и продолжительность приема антибиотиков не различались.

PMID: 25608756

Бесплатный полный текст

Разрешение рентгенографии

Mittl RL, Schwab RJ, Duchin JS et al. Рентгенологическое разрешение внебольничной пневмонии. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 630-5. Проспективное наблюдение как за стационарными, так и за амбулаторными пациентами с диагнозом ВП цитируется в качестве руководства для определения того, когда искать эндобронхиальные поражения в условиях медленно проходящей пневмонии.Исследование показало, что возраст и многодолевое заболевание являются независимыми предикторами отсроченного разрешения. Рентгенологическое разрешение наблюдается у 51% через 2 недели, 67% через 4 недели и 90% через 12 недель.

PMID: 8118630 ​​

Пневмония, связанная с вентилятором

Диагностика

Canadian Critical Care Trials Group. Рандомизированное исследование диагностических методов вентилятор-ассоциированной пневмонии. N Engl J Med. 2006; 355: 2619-30. Рандомизированное испытание (N = 740) обнаружило использование бронхоальвеолярного лаважа с количественным посевом по сравнению срутинный посев эндотрахеальной аспирации привел к аналогичным клиническим исходам и применению антибиотиков при использовании для диагностики пневмонии, связанной с вентилятором. Исключение пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов, инфицированных или колонизированных MRSA или Pseudomonas, формат эмпирического использования антибиотиков и критерий положительной культуры БАЛ вызывают озабоченность по поводу применимости результатов.

PMID: 17182987

Бесплатный полный текст

Лечение

Калил А., Метерский М., Кломпас М. и др. Краткое содержание: Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких: руководящие принципы клинической практики, подготовленные Американским обществом инфекционных болезней и Американским торакальным обществом, 2016 г. Clin Infect Dis. 2016; 63: 575-82. Этот пересмотр рекомендаций 2004 г. исключает необходимость обозначения пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, и заслуживает внимания тем, что рекомендует 7-дневный курс терапии для неосложненных случаев, независимо от наличия MRSA и псевдомонад. Он также рекомендует каждой больнице составлять свою собственную антибиотикограмму и рассматривает использование биомаркеров, таких как прокальцитонин, для выбора терапии.

PMID: 27521441

Бесплатный полный текст

Chastre J, Wolff M, Fagon J et al. Сравнение 8-дневной и 15-дневной антибактериальной терапии респираторно-ассоциированной пневмонии у взрослых. JAMA 2003; 290: 2588-98. РКИ, сравнивающие 8 и 15 дней приема антибиотиков у 401 иммунокомпетентного пациента с ВАП (диагностированного с помощью бронхоскопических количественных культур), не выявило различий в частоте рецидивов легочной инфекции, 28-дневной смертности, дней без вентиляции, дней без органной недостаточности и продолжительности ОИТ. оставаться между группами.В 8-дневной группе частота рецидивов легочных инфекций была выше из-за не ферментирующих лактозу грамотрицательных палочек, включая Pseudomonas aeruginosa (41% против 25%), хотя в рекомендациях IDSA / ATS от 2016 года рекомендуется ограничить курс лечения 7 днями.

PMID: 14625336

Бесплатный полный текст

,

Лечение пневмонии на дому престарелых

KYLE MILLS, PharmD, BCPS и A. CHRISTIE NELSON, PharmD, Фармацевтическая школа Университета Вайоминга, Ларами, Вайоминг

BRADFORD T. WINSLOW, MD, FAAFP, Шведская семейная медицина, резидент Программа, Литтлтон, Колорадо,

,

Кэтрин ЛИ, СПРИНГЕР, MD, Инфекционные заболевания Большого Денвера, Денвер, Колорадо,

,

, , Fam Fam. 2009 1 июня; 79 (11): 976-982.

Связанные редакции

Пневмония является важной причиной заболеваемости и смертности среди жителей домов престарелых, с 30-дневной смертностью от 10 до 30 процентов.Streptococcus pneumoniae является наиболее распространенной причиной пневмонии, приобретенной домом престарелых, хотя Staphylococcus aureus и грамотрицательные организмы могут быть более частыми в тяжелых случаях. Терапия антибиотиками при пневмонии в домах престарелых должна быть нацелена на широкий круг организмов, и при принятии решений о лечении следует учитывать микробы, устойчивые к лекарственным средствам. В условиях дома престарелых лечение должно состоять только из антипневмококкового фторхинолона или либо с высокой дозой ингибитора бета-лактама / бета-лактамазы, либо цефалоспорина второго или третьего поколения в сочетании с азитромицином.Для лечения госпитализированных пациентов с пневмонией, приобретенной в домах престарелых, требуются антибиотики широкого спектра действия, охватывающие многие грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы, включая метициллин-резистентный S. aureus. Надлежащая дозировка антибиотиков для пневмонии в домах престарелых важна для оптимизации эффективности и предотвращения побочных эффектов. Поскольку многие жители дома престарелых принимают несколько лекарств, важно учитывать возможные лекарственные взаимодействия.

Пневмония является второй наиболее распространенной причиной инфекции среди жителей дома престарелых и связана с заметной заболеваемостью и смертностью.1 Относимые 30-дневные показатели смертности колеблются от 10 до 30 процентов.2–4. Поэтому необходим оперативный диагноз и лечение. В этой статье рассматривается клиническое ведение пневмонии, приобретенной в домах престарелых, с акцентом на антимикробную терапию.

Посмотреть / Распечатать таблицу

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Оценка доказательств Ссылки

Врачи должны подозревать инфицирование резистентными организмами у пациентов дома престарелых, получавших антибиотики в течение предыдущих 90 дней; когда высокий уровень устойчивости к антибиотикам в сообществе или учреждении; а также у пациентов, которые получают хронический диализ, с ослабленным иммунитетом или с трудностями в повседневной жизни.

B

7, 11

Следует подозревать наличие пневмонии в домах престарелых у пациентов с новым или прогрессирующим инфильтратом плюс новая лихорадка, лейкоцитоз, гнойная мокрота или гипоксия.

C

7

Негоспитализированных пациентов дома престарелых, нуждающихся в лечении пневмонии, следует лечить антипневмококковым фторхинолоном или либо высокой дозой ингибитора бета-лактама / бета-лактамазы, либо второго или цефалоспорин третьего поколения в сочетании с азитромицином (Zithromax).

C

1, 31, 32

Эмпирическое покрытие метициллин-резистентным золотистым стафилококком и двойное покрытие псевдомоновой пневмонией следует назначать пациентам, нуждающимся в отделении интенсивной терапии.

B

5–7

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Оценка доказательств Ссылки

Врачи с подозрением на инфекцию с устойчивым органом у пациентов дома престарелых, которые получали антибиотики в течение предыдущих 90 дней; когда высокий уровень устойчивости к антибиотикам в сообществе или учреждении; а также у пациентов, которые получают хронический диализ, с ослабленным иммунитетом или с трудностями в повседневной жизни.

B

7, 11

Следует подозревать наличие пневмонии в домах престарелых у пациентов с новым или прогрессирующим инфильтратом плюс новая лихорадка, лейкоцитоз, гнойная мокрота или гипоксия.

C

7

Негоспитализированных пациентов дома престарелых, нуждающихся в лечении пневмонии, следует лечить антипневмококковым фторхинолоном или либо высокой дозой ингибитора бета-лактама / бета-лактамазы, либо второго или цефалоспорин третьего поколения в сочетании с азитромицином (Zithromax).

C

1, 31, 32

Эмпирическое покрытие метициллин-резистентным золотистым стафилококком и двойное покрытие псевдомоновой пневмонией следует назначать пациентам, нуждающимся в отделении интенсивной терапии.

B

5–7

Этиология

Пневмония в домах престарелых обычно имеет бактериальное происхождение, хотя специфическая микробиологическая причина часто не определяется.5–12 Общие бактериальные этиологии перечислены в таблице 1.5–12 Streptococcus pneumoniae является наиболее распространенным возбудителем. Однако в тяжелых случаях пневмонии, приобретенной в домах престарелых, требующей госпитализации и искусственной вентиляции легких, частота заражения Staphylococcus aureus и кишечными грамотрицательными организмами, по-видимому, превышает таковую S. pneumoniae.5

Таблица

Посмотреть / Распечатать 1
Распространенная этиология дома престарелых - приобретенная пневмония

0
0

До 9 9000 3

Этиология Процент изолятов

Грамотрицательные бациллы

До 55

Стрептококок 9 0002 стрептококков

пневмония

Стрептококок До 48

Staphylococcus aureus

До 33

Haemophilus influenzae

До 22

Pseudomonas aeruginosa

До 7

Legionella pneumophila

До 6

Mycoplasma pneumoniae

До 1

Таблица 1
Домашняя пневмония.

Staptococcus

900oc aureus

900 26
Этиология Процент изолятов

Грамотрицательные бациллы

До 55

Streptococcus pneumoniae

До 33

Haemophilus influenzae

До 22

Вирусов

До 10

aerug2 Pseud39 к 7

Legionella pneumophila

До 6

Mycoplasma pneumoniae

До 1

Эти организмы могут быть связаны с устойчивостью к противомикробным препаратам, особенно в условиях дома престарелых.Факторы риска заражения патогенами с множественной лекарственной устойчивостью включают терапию антибиотиками в течение предшествующих 90 дней, высокую частоту возникновения устойчивости к антибиотикам в сообществе или учреждении, хронический гемодиализ и иммуносупрессию.7 Одно исследование показало, что недавнее использование антибиотиков и неспособность выполнять какие-либо действия повседневной жизни были независимо связаны с устойчивой к антибиотикам пневмонией, приобретенной в доме престарелых, требующей помещения в отделение интенсивной терапии (ОИТ) или искусственной вентиляции легких.11

Пневмония, приобретенная в доме престарелых, также может быть вызвана вирусной инфекцией (таблица 15–12).Грипп и респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) являются важными причинами респираторных заболеваний и смертности среди жителей домов престарелых.13,14 Врачи должны подозревать вирусную этиологию с поздней осени до ранней весны и всякий раз, когда происходят вспышки респираторной инфекции. Грипп предрасполагает пациентов к вторичной бактериальной пневмонии.15 При популяционном анализе с участием 381 дома престарелых в течение четырех лет исследователи обнаружили, что каждый год гриппозная инфекция была связана примерно с 28 госпитализациями; 147 курсов антибиотиков; и 15 смертей на 1000 жителей с заболеваниями сердца или легких, сахарным диабетом или иммуносупрессией.Аналогичным образом, на RSV приходилось примерно 15 госпитализаций, 76 курсов антибиотиков и 17 смертей на 1000 жителей с аналогичными заболеваниями.13 В недавнем отчете метапневмовирус человека описывается как причина вспышки респираторных инфекций, включая пневмонию, в канадском доме престарелых. 16

Диагноз

Клинические проявления пневмонии у пожилых людей могут быть незаметными. В одном исследовании исследователи обнаружили, что люди в возрасте 65 лет и старше реже жалуются на жар, озноб, миалгию и плевритную боль в груди, чем молодые люди.17 Одно проспективное исследование показало, что у 80 процентов жителей домов престарелых с пневмонией наблюдается три или меньше респираторных симптомов или симптомов, но у 92 процентов есть по крайней мере одно идентифицируемое респираторное проявление, такое как кашель, частота дыхания 30 вдохов в минуту или более, наличие потрескивание или отсутствие хрипов при аускультации.18 Руководство Американского торакального общества / Общества инфекционных заболеваний Америки (ATS / IDSA) 2005 г. рекомендует ставить клинический диагноз пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, в том числе пневмонии, приобретенной в доме престарелых, на основании: новый или прогрессирующий инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки плюс клинические данные, соответствующие пневмонии (т.е., впервые возникшая лихорадка [температура выше 100,4 ° F (38 ° C)], лейкоцитоз, гнойная мокрота или гипоксия) .7

Руководство ATS / IDSA 2005 г. также рекомендует брать пробы нижних дыхательных путей у медсестер. пациенты домов престарелых, госпитализированные с пневмонией, приобретенной в доме престарелых, особенно от тех, кто интубирован, для руководства лечением.7 Хотя можно рассмотреть респираторные культуры от пациентов без интубации и пациентов, находящихся в доме престарелых, важно отметить, что это редко получаемые, имеют тенденцию давать низкий выход патогенных микроорганизмов и обычно загрязнены ротоглоточной микрофлорой, что затрудняет интерпретацию.19,20

Посев крови редко бывает положительным у пациентов с пневмонией, но может быть рассмотрен у тех, кто нуждается в интенсивной терапии. Экспресс-тесты респираторных секретов на антигены, такие как смывы из носа, мазки из носоглотки или горла, могут помочь в диагностике гриппа и RSV в соответствующие сезоны.21 Можно рассмотреть анализ мочи на антигены S. pneumoniae и Legionella pneumophila серотипа 1, хотя большинство исследований, посвященных его применению, проводилось у пациентов с внебольничной пневмонией (ВП).22–26 Одним из ограничений тестирования мочевых антигенов является отсутствие информации о чувствительности к антибиотикам. Следовательно, следует рассмотреть возможность окрашивания и посева мокроты по Граму, если пациенты могут получить полезный образец и результаты могут быть получены вовремя, чтобы повлиять на принятие терапевтического решения.21

У многих жителей домов престарелых с пневмонией диагностируется аспирация. Следует рассмотреть пневмонит или аспирационную пневмонию. Аспирационная пневмония - это воспалительный синдром, который обычно не требует антибактериальной терапии 27, тогда как аспирационная пневмония - это инфекция, при которой следует начинать лечение антибиотиками.Факторы риска этих состояний включают в себя инсульт, деменцию, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и необходимость кормления через зонд. Возбудители, выделенные из домов престарелых с тяжелой аспирационной пневмонией, включали кишечные грамотрицательные бактерии, S. aureus и анаэробы.6 Результаты недавнего проспективного когортного исследования подтвердили новый алгоритм диагностики аспирационной пневмонии по сравнению с аспирационной пневмонией (Рисунок 1). .28

.
Pneumocystis jirovecii pneumonia - Симптомы, диагностика и лечение

Этот организм ранее был известен как Pneumocystis carinii .

По-прежнему самая распространенная оппортунистическая инфекция, определяющая СПИД.

Подозрение на Pneumocystis пневмония (PCP) основывается на клинических признаках или симптомах пневмонии у человека с подавлением иммунитета, особенно когда это связано с ВИЧ-инфекцией.

Диагноз ставится при обнаружении микроорганизма либо в индуцированной мокроте, либо в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ).

Лечение выбора - триметоприм / сульфаметоксазол (TMP / SMX).

Заболеваемость PCP снижается благодаря использованию комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ) и профилактики PCP.

Pneumocystis pneumonia (PCP) - инфекция легких, вызываемая грибковым организмом Pneumocystis jirovecii (ранее известная как Pneumocystis carinii ). Как правило, он вызывает клиническое заболевание у пациентов с тяжелым иммунодефицитом, таких как ВИЧ-положительные пациенты с числом клеток CD4 <200 клеток / микролитр, пациенты с трансплантатом костного мозга, пациенты с трансплантацией твердых органов или пациенты, получающие хроническую иммуносупрессивную терапию.


Смотрите также