Госпитальная пневмония клинические рекомендации


Нозокомиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония: лечение и рекомендации

Внутрибольничными пневмониями называются воспалительные заболевания легких с поражением альвеол, которые возникают спустя двое и более суток после госпитализации больного. При этом главную роль в установлении этого диагноза играет исключение инфицирования вне стационара и отсутствие признаков инкубационного периода на момент поступления в лечебное учреждение. Таким образом, нозокомиальная пневмония – воспаление легких, приобретенное в период нахождения больного в пределах лечебного учреждения.

Согласно данным медицинской статистики, внутрибольничная пневмония возникает у 1% стационарных больных, при этом около 40% из них – пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии.

Причины внутрибольничной пневмонии

Эта разновидность пневмонии является трудно излечимой, поскольку внутрибольничная инфекция чрезвычайно устойчива к стандартной антибиотикотерапии. Госпитальная пневмония протекает со своими особенностями и требует специфического лечения.

Этиология (причина) внутрибольничных пневмоний специфична и часто зависит от отделения, в которое был госпитализирован больной:

  • В реанимационных отделениях (особенно при применении аппарата искусственной вентиляции легких) – стрептококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, синегнойная палочка,
  • В пульмонологических отделениях – синегнойная палочка, энтерококки, клебсиелла,
  • В урологических стационарах – кишечная палочка, протей, энтерококки,
  • В отделениях хирургии – золотистый стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка,
  • В гематологии – кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка,
  • В дерматовенерологических стационарах – золотистый стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.

Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения нозокомиальной пневмонии являются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

К факторам, способствующим развитию внутригоспитальной пневмонии, относятся:

  • аспирация (вдыхание) содержимого желудка (в бессознательном состоянии или коме),
  • наличие хронического очага инфекции в организме больного,
  • сердечная недостаточность, которая приводит к застою крови в малом круге кровообращения,
  • хронические обструктивные заболевания органов дыхания (хронические обструктивные бронхиты, эмфизема, бронхиальная астма),
  • работа во вредных условиях (профессиональные вредности),
  • неблагоприятная экологическая ситуация (проживание в крупных промышленных центрах, вблизи рудных и угольных шахт),
  • курение,
  • злоупотребление алкоголем,
  • хронические заболевания носоглотки и околоносовых пазух,
  • аномалии развития дыхательной системы,
  • состояния иммунодефицита (врожденного или приобретенного),
  • истощение,
  • послеоперационный период,
  • длительный постельный режим (вследствие инвалидности, после травм, операций),
  • пожилой возраст.

Вероятность заболевания внутрибольничной пневмонией возрастает после лечения антибиотиками в течение последних трех месяцев перед госпитализацией.

Антибиотикотерапия ослабляет иммунную систему организма, поскольку, борясь с возбудителями инфекционных болезней, антибактериальные препараты подавляют и те бактерии, которые являются для человеческого организма нормальной микрофлорой.

При поступлении в лечебное учреждение кожные покровы и слизистые пациента на фоне ослабленного местного и общего иммунитета мгновенно заселяются внутрибольничной инфекцией, устойчивой к наиболее употребляемым антибиотикам и дезинфицирующим средствам.

Чаще всего возникает больничная пневмония, вызванная комбинацией разнообразных возбудителей.

Виды патологии и особенности клинической картины недуга

В зависимости от времени, которое прошло с момента госпитализации пациента, различают раннюю и позднюю пневмонии, которые отличаются клиническим течением и, соответственно, тактикой лечения:

  1. Ранняя нозокомиальная пневмония. Возникает она в течение первых пяти дней после госпитализации больного. Это более легкая форма воспаления легких, которая вызывается, как правило, возбудителями, чувствительными к агрессивным антибиотикам: золотистым стафилококком, стрептококком, энтеробактериями, гемофильной палочкой.
  2. Поздняя нозокомиальная пневмония, которая развивается спустя 5 дней после находжения пациента на стационарном лечении. Возбудителями такой формы пневмонии являются антибиотикоустойчивые штаммы микроорганизмов и их ассоциации: синегнойная палочка, ацинетобактериями, устойчивыми штаммами золотистого стафилококка.

    Такая пневмония имеет менее благоприятный прогноз, чем ранняя.

Внутрибольничная пневмония клинически отличается тяжелым течением. Диагноз госпитальной пневмонии устанавливается на основании легочных и внелегочных проявлений, которые являются признаками поражения легких и интоксикации организма:

  1. Легочные проявления: кашель, мокрота (отсутствие или обильное выделение гнойной мокроты), боли в грудной клетке, выраженная одышка, учащенное и поверхностное дыхание.

    Присутствуют физикальные признаки, такие как: укорочение (притупление) перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, крепитация при прослушивании фонендоскопом области воспаления, шум трения плевры, выделение большого количества мокроты с большим количеством гноя.

  2. Внелегочные проявления: повышение температуры тела до 38,5°С и выше, общая слабость, потливость, головные боли, нарушение сознания, ухудшение аппетита.

Часто подобные симптомы возникают и при других острых заболеваниях (тромбоэмболии легочной артерии, ателектазах, туберкулезе, абсцессе, раке, отеке легких), поэтому для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования:

  1. Микроскопического анализа мокроты или промывных вод бронхов.
  2. Микробиологической диагностики мокроты, которую необходимо проводить до начала антибиотикотерапии.
  3. Общего анализа крови.
  4. Определения газового состава крови.
  5. Биохимического анализа крови.
  6. Общего анализа мочи.
  7. Рентгенологического обследования органов грудной клетки в двух проекциях.
  8. Компьютерной томографии.

Перечень дополнительных методов исследования может быть значительно увеличен. Его объем зависит от анамнеза, фонового заболевания пациента и его состояния.

Лечение госпитальных пневмоний

Тактика лечения нозокомиальных пневмоний зависит от вида возбудителя. В лечении внутригоспитальных воспалений легких различают эмпирическую (по Национальным рекомендациям) и этиотропную (по виду возбудителя) антибиотикотерапию.

Этиотропная терапия является более эффективной и целенаправленной, однако назначается она на основании данных лабораторных исследований отобранного материала (мокроты, крови).

Результаты микробиологических исследований можно получить не ранее пятого дня после отбора материала. Чтобы не терять драгоценное время, на этот период больному назначаются антибиотики широкого спектра действия. При эмпирическом назначении антибактериальных препаратов учитывают специализацию отделения, чтобы учесть возможный спектр микроорганизмов, которые являются устойчивыми к тем или иным антибиотикам.

Адекватная эмпирическая антимикробная терапия является тем необходимым условием, которое достоверно приводит к снижению смертности среди больных госпитальной пневмонией и уменьшению продолжительности пребывания в лечебном учреждении.

Первую дозу антибиотиков при подозрении на нозокомиальную пневмонию необходимо давать пациенту только после отбора материала для микробиологического исследования, поскольку отбор материала после введения антибиотика может привести к искажению результатов анализов.

Для согласованности лечения внутрибольничной пневмонии на общегосударственном уровне разработаны и внедрены в клиническую практику Национальные рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии, в которых приведены антимикробные препараты, их комбинации и дозировки, которые применяются для эмпирической антибиотикотерапии (с учетом вероятного возбудителя и его антибиотикочувствительности).

После получения результатов микробиологического исследования назначается этиотропная терапия, которая учитывает особенности возбудителя, или проводится коррекция дозы эмпирического антибиотика. Замена препаратов или их комбинаций, а также коррекция их дозировки не проводится, если на фоне эмпирической терапии отмечается улучшение состояния пациента.

Выбор препарата также во многом зависит от исходного состояния пациента, его фоновых патологий, а также состояния почек и печени, через которые происходит выведение препарата из организма больного.

Параллельно с антибиотикотерапией больному с внутрибольничной пневмонией согласно Национальным рекомендациям в комплексной терапии назначаются:

  1. Антитромботическая терапия (Гепарин, Фраксипарин, Клексан) – для профилактики тромбозов глубоких вен ног.
  2. Бинтование ног эластичными бинтами или ношение медицинского компрессионного белья – пациентам с повышенным риском тромбообразования.
  3. Сукральфат – для профилактики стрессовых желудочных кровотечений у тяжелых больных, получающих внутривенное питание.
  4. Неинвазивная вентиляция легких , при обнаружении умеренной гипоксемии (пониженного содержания кислорода в крови).
  5. Внутривенные иммуноглобулины – при пневмонии на фоне сепсиса и септического шока.

В тяжелых случаях пациентам с внутрибольничной пневмонией назначается искусственная вентиляция легких, показаниями к которой являются:

  • отсутствие самостоятельного дыхания,
  • проведение сердечно-легочной реанимации,
  • патологические типы дыхания,
  • коматозное состояние,
  • устойчивая гипоксемия или ее нарастание,
  • выраженное учащение дыхания (свыше 40 дыхательных движений в минуту),
  • высокий риск заброса желудочного содержимого в трахею,
  • снижение парциального давления кислорода в крови менее 200 мм ртутного столба.

Профилактика внутрибольничной пневмонии заключается в следующем:

  • строгом соблюдении санитарно-гигиенических правил в лечебно-профилактических учреждениях,
  • тщательной обработке рук персонала перед манипуляциями с больным или стерильным материалом,
  • регулярной смене дезинфицирующих средств, используемых для санитарной обработки и дезинфекции помещений лечебных учреждений,
  • раннем восстановлении двигательной активности пациентов после операций,
  • стимуляция откашливания и глубокого дыхания после операций,
  • предупреждении заброса желудочного содержимого в дыхательные пути,
  • ограничении использования аппаратов искусственной вентиляции легких и бронхоскопических манипуляций.

Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет 20-50%. При этом высокая смертность отмечается в палатах реанимации и интенсивной терапии. Больничная пневмония с большим трудом поддается лечению, поэтому развитие заболевания лучше предотвратить, чем лечить.

Загрузка...

Клинические рекомендации: внебольничная пневмония

См. Также

Плевральный выпот и эмпиема
Сепсис
Сепсис у новорожденных (Электронный справочник новорожденных)
Грипп
Оценка степени тяжести респираторных заболеваний

Ключевые моменты

  1. Внебольничная пневмония (ВП) может быть диагностирована клинически, когда есть признаки инфекции нижних дыхательных путей и синдромы свистящего дыхания исключены.
  2. Рентгенография не требуется для рутинной диагностики или лечения, за исключением случаев подозрения на тяжелую или осложненную пневмонию
  3. Анализы крови и микробиологические исследования не рекомендуются для рутинного использования при диагностике и лечении ВП.
  4. При нетяжелой пневмонии , рекомендуется пероральный прием высоких доз амоксициллина, даже для стационарного применения.
  5. Для младенцев <1 месяц см. Сепсис у новорожденных

Фон

  • Клинически пневмонию можно определить как наличие лихорадки, кашля и тахипноэ в состоянии покоя (и втягивания у детей младшего возраста), когда клинические синдромы свистящего дыхания исключены.
  • «Осложненная пневмония» возникает при наличии такого осложнения, как парапневмонический выпот, эмпиема, абсцесс легкого или некротизирующая пневмония.

Оценка

История

  • лихорадка
  • учащенное дыхание в покое
  • кашель
  • Повышенная работа дыхания / респираторный дистресс
  • апноэ

Осмотр

  • вялость / плохое самочувствие
  • Гипоксемия
  • тахипноэ
  • втягивание грудной стенки, втягивание, кряхтение, расширение носа
  • Хрипы и бронхиальное дыхание при аускультации
  • Отсутствие звуков дыхания и тупая перкуторная нота указывают на плевральный выпот

Оценка степени серьезности

Тяжелую пневмонию следует рассматривать, если есть клинические признаки пневмонии и 1 или более из следующих признаков:

Менеджмент

Расследования

Обследования, включая рентгенографию, не рекомендуются в плановом порядке. обычно рекомендуются для ВП, особенно для пациентов с легкой формой заболевания, лечение которых ожидается в амбулаторных условиях.

Рентген грудной клетки (задний вид спереди):

  • Рекомендуется для детей, которым требуется госпитализация или при подозрении на тяжелую или осложненную пневмонию.
  • Рассмотрите возможность повторения, если у ребенка не наблюдается клинического улучшения после 48-72 часов соответствующей антибактериальной терапии.
  • Последующая рентгенологическая рентгенография не требуется для тех, кто выздоравливает без осложнений
  • Рекомендуется повторная рентгенография через 4-6 недель для:
    • осложненная пневмония
    • стойкие знаки
    • Рецидивирующая пневмония с поражением той же доли или при первоначальном подозрении на образование грудной клетки, анатомические аномалии или инородное тело
Тяжелая или осложненная пневмония
  • УЭК для детей, получающих внутривенные жидкости
  • FBE и мазок крови
  • Микробиологические исследования
    • Посев крови имеет низкий результат и с большей вероятностью будет положительным при наличии эмпиемы или у ребенка с тяжелой / сложной пневмонией
    • Тест на грипп (мазок из носа или аспират для ПЦР)
    • Избегайте тестирования на другие вирусные патогены (не изменит метод лечения)
  • Реагенты острой фазы (особенно СРБ и прокальцитонин) не могут различить вирусную или бактериальную причину и не могут указать степень тяжести.Рассмотрите возможность тестирования для отслеживания прогресса.

Лечение

Прием в больницу требуется для оксигенации, инфузионной терапии или умеренной или тяжелой дыхательной работы.

  • Проверьте насыщение кислородом и подайте дополнительный кислород, если насыщения <90%.
  • Если в качестве поддерживающей терапии вы вводите НГ или внутривенное введение жидкости, ограничьте потребление жидкости до от нормы. рассчитанная потребность в жидкости, чтобы избежать перегрузки жидкостью, с регулярным клиническим анализом жидкостного статуса.
  • Рекомендации по применению антибиотиков кратко изложены в алгоритме ниже. Высокие дозы перорального амоксициллина считаются такими же эффективными, как бензилпенициллин внутривенно.
  • Большинство детей можно лечить с помощью пероральных антибиотиков.
  • Рекомендации по применению противомикробных препаратов могут различаться в зависимости от местных моделей чувствительности к противомикробным препаратам; пожалуйста, обратитесь к местные правила
Ребенок с подозрением на пневмонию


Гиперчувствительность к пенициллину

Альтернативы небета-лактамным антибиотикам включают

  • Азитромицин 10 мг / кг (макс. 500 мг) перорально ежедневно - вместо перорального амоксициллина или
  • Доксициклин в течение 8–18 лет, 2 мг / кг (максимум 100 мг) перорально два раза в день в день 1, затем 2 мг / кг (максимум 100 мг) один раз в день - вместо перорального амоксициллина.Используйте округленные дозы:
    • <26 кг: 50 мг
    • от 26 до 35 кг: 75 мг
    • > 35 кг: 100 мг
    • Доксициклин не связан с обесцвечиванием зубов, гипоплазией эмали или отложением костей даже у детей младше 8 лет, а не связано с ним, однако его применение ограничено из-за отсутствия подходящего препарата.
  • Ванкомицин внутривенно (дозы см. В протоколе местной больницы) вместо бензилпенициллина или цефотаксима / цефтриаксона.

Для получения дополнительной информации см. Терапевтические рекомендации

Атипичная пневмония

  • Исследование причин атипичной пневмонии (включая Mycoplasma ) редко влияет на лечение, поскольку не позволяет дифференцировать инфекцию от бессимптомного носительства
  • Нет доказанной пользы от лечения только макролидами или в сочетании с β-лактамами у детей с подозрением или подтвержденной атипичной пневмонией.Единственное исключение на практике - случаи тяжелой пневмонии - можно рассмотреть возможность применения азитромицина (поскольку предполагаемая польза больше)

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда:

  • Соответствует критериям госпитализации
  • Неудачная амбулаторная терапия

Считать передачу, когда:

  • Тяжелая или осложненная пневмония
  • Сопутствующие заболевания, такие как сердечные заболевания, хронические респираторные заболевания, иммунодефицит или подавление
  • Дети, требующие ухода выше уровня комфорта местной больницы
  • Дети, у которых требование O 2 > FiO2-50%

Для получения неотложной помощи и перевода в отделении интенсивной терапии детей или новорожденных позвоните в службу поиска .

Считать разрядку, когда:

Ребенок получает адекватную оксигенацию и пероральный прием.
Дети, находящиеся в амбулаторном лечении, должны пройти медицинский осмотр в течение 24–48 часов.

Информационный лист для родителей

Пневмония

Последняя редакция: февраль 2020 г.

,

Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

опубликованный ,

Американский журнал респираторной и реанимации , том 200, выпуск 7, 1 октября 2019 г., страницы e45-e67, https: // www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
Опубликовано: 01 октября 2019 г.

Джошуа П. Метлей, Грант В. Уотерер, Энн К. Лонг, Антонио Ансуэто, Ян Брозек, Кристина Кротерс, Лаура А. Кули, Натан К. Дин, Майкл Дж. Файн, Скотт А. Фландерс, Мари Р. Гриффин, Марк Л. Метерски, Дэниел М. Мушер, Маркос И. Рестрепо и Синтия Г. Уитни; от имени Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

Предпосылки: В этом документе представлены научно обоснованные клинические практические рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Методы: Междисциплинарная комиссия провела прагматические систематические обзоры соответствующих исследований и применяла методологию классификации рекомендаций, оценки, разработки и оценки клинических рекомендаций.

Результаты: Группа рассмотрела 16 конкретных областей для рекомендаций, охватывающих вопросы диагностического тестирования, определения места оказания помощи, выбора начальной эмпирической антибактериальной терапии и последующих управленческих решений.Хотя некоторые рекомендации остались неизменными по сравнению с руководством 2007 года, наличие результатов новых терапевтических испытаний и эпидемиологических исследований привело к пересмотру рекомендаций по эмпирическим стратегиям лечения и дополнительным управленческим решениям.

Выводы: Группа сформулировала и обосновала рекомендации по избранным стратегиям диагностики и лечения взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Ключевые слова: внебольничная пневмония; пневмония; ведение пациентов

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Американского торакального общества.

Карманная карточка

,

Пневмония

Заявление об ограничении ответственности

Настоящее руководство было разработано для принятия клинических решений медицинским, медсестринским и другим медицинским персоналом детской больницы Перта. Это не строгие протоколы, и они не заменяют суждение старшего врача . Всегда следует руководствоваться здравым смыслом. На эти клинические рекомендации никогда нельзя полагаться как на замену надлежащей оценки с учетом конкретных обстоятельств каждого случая и потребностей каждого пациента.Перед тем, как следовать каким-либо рекомендациям, клиницисты должны также учитывать имеющийся уровень квалификации и местную политику.

R Прочитайте полный отказ от ответственности отделения неотложной помощи PCH.

Цель

Руководить персоналом PCH ED по оценке и лечению пневмонии у детей, поступающих в отделение неотложной помощи.

Определение

Пневмония - это инфекция нижних дыхательных путей, вызываемая вирусами или бактериями.Он может быть долевым (крупозная пневмония) или более диффузным (бронхопневмония).

Фон

  • Пневмония может быть вызвана вирусами (такими как RSV, грипп, парагрипп и аденовирус), бактериями (чаще всего Streptococcus pneumoniae ) или атипичными бактериями ( Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia trachomatis )
  • Вирусная пневмония встречается чаще, чем бактериальная пневмония
  • Наиболее частой причиной бактериальной пневмонии у детей младше 5 лет является Streptococcus
  • Наиболее частой причиной бактериальной пневмонии у детей старше 5 лет является Mycoplasma

Оценка

  • Дифференциация вирусной и бактериальной пневмонии лучше всего проводится с помощью клинической проницательности
  • Ни внешний вид рентгеновских лучей, ни количество лейкоцитов, ни количество нейтофилов, ни CRP не являются надежными при попытке различить вирусную и бактериальную пневмонию

Осмотр

  • Пневмония обычно проявляется лихорадкой, кашлем, тахипноэ и, возможно, хрюканьем
  • Он также может проявляться как лихорадка без источника (особенно у новорожденных), а иногда как боль в животе или менингизм
  • Клинически тахипноэ всегда является полезным признаком, но аускультативные признаки могут быть ненадежными
  • У большинства детей, наблюдаемых в нашем сообществе с лихорадкой и респираторными симптомами, пневмония не возникает.

Другие клинические особенности, на которые следует обратить внимание:

  • У дошкольника при наличии хрипов первичная бактериальная пневмония маловероятна
  • Наличие двусторонних признаков с хрипом и / или хрипом больше указывает на вирусную пневмонию
  • Микоплазма - самая частая причина внебольничной пневмонии у детей школьного возраста. Как правило, он протекает более медленно и может иметь довольно разные признаки. Часто это связано с недомоганием, головной болью и болью в горле.

Расследования

Рентген грудной клетки
  • Рентген грудной клетки может быть полезен детям с изолированными очаговыми признаками или чистой грудной клеткой
  • Наличие долевой или сегментарной консолидации указывает на бактериальную пневмонию (обычно Streptococcus)
  • Кавитация и значительный плевральный выпот встречаются редко и предполагают бактериальную причину.
Культура крови
  • Следует проводить только детям с подозрением на бактериальную пневмонию, которые являются сепсисом или больны настолько, что им требуется респираторная поддержка.
Анализы крови
  • WCC, CRP и ESR не позволяют отличить бактериальную пневмонию от вирусной
  • Серологические тесты на бактерии бесполезны, за исключением, возможно, парных титров микоплазм
Назофарингеальный аспират (NPA)
  • Вирусы
  • Может быть полезно для выявления микоплазм у детей школьного возраста
  • Бактериальный посев бессмыслен и не должен проводиться.

Менеджмент

  • Большинство детей с бактериальной пневмонией можно лечить дома с помощью пероральных антибиотиков, а затем обратиться к врачу общей практики в течение 24 часов.
  • Дети с легкими симптомами инфекции нижних дыхательных путей могут быть вирусными и не должны лечиться антибиотиками.

Лекарства

Ведение антибиотиков при внебольничной пневмонии (ВП), аспиратной пневмонии и эмпиеме осуществляется в соответствии с Программой лечения детей с противомикробными препаратами (ChAMP) - острой респираторной инфекцией.

Критерии приема

  • Токсичный / септический вид
  • Клинические свидетельства значительного респираторного дистресса
  • Гипоксия - снижение насыщения кислородом <93%
  • Обширное уплотнение, большой выпот или кавитация на рентгенограмме грудной клетки
  • Непереносимость пероральных антибиотиков
  • История хронических респираторных заболеваний, врожденных пороков сердца, иммунодефицита, трисомии 21 или недоношенных (<32 недель)
  • Географическое положение и доступ к поездкам родителей или другие неблагоприятные социальные обстоятельства

Некоторые дети, которым нужно всего 24 часа внутривенного введения антибиотиков, могут быть приняты в ESSU.

Рефералы и последующие действия

В случае выписки убедитесь, что ребенок осмотрен в течение 24 часов, предпочтительно терапевтом ребенка.

Последующее наблюдение CXR обычно не требуется.

Библиография

  1. Детский дозатор AMH (2015) Australian Medicines Handbook Pty Ltd
  2. Флейшер Г.Р., Людвиг С. Учебник педиатрической неотложной медицины. 6-е изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, 2010.
  3. Учебник педиатрической неотложной медицины 2-е издание Кэмерон Эльзевьер 2012
  4. Роберт М.Клигман, Бонита, доктор медицины Стэнтон, Джозеф Сент-Джем, Нина Ф. Шо. Учебник педиатрии Нельсона: 20-е издание. Издатель: Elsevier

Подтверждено: Директор отделения неотложной помощи Дата: мая 2018


Этот документ может быть предоставлен в альтернативных форматах по запросу для человека с ограниченными возможностями.

,

Диагностика и ведение Клинические рекомендации

Примечание Национального центра обмена рекомендациями (NGC) : Это руководство было разработано Национальным центром клинических рекомендаций (NCGC) от имени Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE). См. Поле «Доступность сопутствующих документов» для получения полной версии этого руководства и связанных приложений.

Доказательства эффективности

Доказательства были проанализированы в соответствии с шагами, схематически показанными на Рисунке 2 в полной версии руководства:

  • Соответствующие исследования были подвергнуты критической оценке с использованием соответствующего контрольного списка, как указано в Руководстве 2012 года (см. поле «Доступность сопутствующих документов») для диагностических вопросов использовался контрольный список QUADAS ™ 2.
  • Ключевая информация была извлечена о методах исследования, факторах и результатах PICO (пациент, вмешательство, сравнение и исход). Они были представлены в сводных таблицах в каждой главе и в таблицах доказательств (в Приложении G).
  • Обобщения доказательств были получены по результатам и представлены на заседаниях Группы по разработке руководств (GDG):
    • Рандомизированные исследования: данные были подвергнуты метаанализу, где это необходимо, и отражены в профилях оценки, разработки и оценки (GRADE) (для обзоры вмешательств).
    • Наблюдательные исследования: данные были представлены в виде диапазона значений или подвергнуты метаанализу (при необходимости) в профилях GRADE, и обычно это было организовано по результатам. Когда были включены обсервационные исследования с многомерным анализом, они были представлены отдельно, так как смешивающие факторы в анализах часто не были одинаковыми в разных исследованиях. Когда в сравнительных наблюдательных исследованиях представлены данные о частоте наряду с результатами многомерного анализа, скорректированная оценка относительного размера эффекта (скорректированное отношение шансов [OR] или отношение риска [RR]) была представлена ​​вместе с абсолютным размером эффекта (который был рассчитан на основе частоты 2-х групп).
    • Диагностические исследования были представлены как меры точности диагностических тестов (чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность, площадь под кривой). Метаанализ не удалось провести из-за неоднородности включенных исследований.
    • Прогностические исследования: данные были представлены в виде диапазона значений, обычно с точки зрения относительного эффекта, как сообщают авторы. Для обзора оценки серьезности был проведен метаанализ для расчета абсолютной меры воздействия, когда данные были доступны.Однако для представления относительного эффекта было решено включить ОР медианного исследования с диапазоном ОР всех включенных исследований, чтобы охватить более репрезентативное распределение относительных эффектов всех доступных доказательств.
    • Качественные исследования: темы исследований были организованы в модифицированной версии профиля GRADE, где это возможно, наряду с оценкой качества, иначе представленной в описательной форме.

Качество восьмидесяти процентов всех извлеченных данных подтверждено вторым рецензентом.Пятьдесят процентов оценки качества GRADE было проверено вторым рецензентом, чтобы минимизировать любой потенциальный риск предвзятости или ошибки рецензента.

Методы объединения клинических исследований

Синтез данных для обзоров вмешательств

По возможности, были проведены метаанализы для объединения результатов исследований для каждого вопроса обзора с использованием программного обеспечения Cochrane Review Manager (RevMan5). Методы фиксированных эффектов (Mantel-Haenszel) использовались для расчета RR (относительного риска) для бинарных исходов, таких как смертность и госпитализация в отделение интенсивной терапии (ITU).

Для непрерывных результатов для метаанализа требовались меры центральной тенденции (среднее значение) и вариации (стандартное отклонение). Данные для непрерывных исходов, таких как продолжительность пребывания в больнице и продолжительность антибактериальной терапии, были проанализированы с использованием метода обратной дисперсии для объединения взвешенных средних различий, а там, где исследования имели разные шкалы, использовались стандартизованные средние различия. Общий вариант обратной дисперсии в RevMan5 использовался, если какие-либо исследования сообщали только сводную статистику и 95% доверительный интервал (95% ДИ) или стандартную ошибку; сюда включены все указанные коэффициенты опасности.Однако в случаях, когда стандартные отклонения не сообщались для каждой группы вмешательства, стандартная ошибка (SE) для средней разницы рассчитывалась на основе других сообщаемых статистических данных (значения p или 95% CI), если таковые имеются; Затем был проведен метаанализ средней разницы и SE с использованием общего метода обратной дисперсии в RevMan5. Когда единственное доказательство основывалось на исследованиях, в которых результаты суммировались путем представления медиан (и межквартильных диапазонов), или были даны только значения p, эта информация оценивалась с точки зрения размера выборки исследования и включалась в таблицы GRADE без расчета относительного или абсолютные эффекты или как краткое изложение.Следовательно, такие аспекты оценки качества, как неточность эффекта, не могли быть оценены для доказательства этого типа, и это было записано в сносках таблиц GRADE. Когда более чем в 2 исследованиях сообщалось о непрерывном исходе, представление среднего (SD) для каждой группы сравнения производилось путем усреднения средних значений включенных исследований.

В тех случаях, когда сообщалось, данные о времени до наступления события были представлены в виде отношения рисков или результаты модели соотношения рисков Кокса были даны в результате многомерного анализа.

Стратифицированный анализ был предварительно определен для некоторых вопросов обзора на стадии протокола, когда GDG определила, что эти страты различаются с точки зрения клинических характеристик, и ожидается, что вмешательства будут иметь разный эффект на группы низкого, среднего и высокого риска на внебольничную пневмонию (ВП).

Статистическая неоднородность была оценена путем визуального изучения лесных участков и рассмотрения критерия хи-квадрат на значимость при p <0,1 или статистики несогласованности I-квадрат (со значением I-квадрат более 50%, указывающим на значительную неоднородность) ,Если неоднородность все еще сохранялась, использовалась модель случайных эффектов (Дерсимониан и Лэрд), чтобы обеспечить более консервативную оценку эффекта. Там, где присутствовала значительная неоднородность, GDG приступила к выполнению предварительно определенных анализов подгрупп на основе следующих факторов:

  • Внутривенное и пероральное введение
  • Стандартная продолжительность лечения по сравнению со стандартной продолжительностью (для большинства антибиотиков стандартная продолжительность составляет 7 дней)
  • Преобладающая этиология заболевания (включая профили резистентности)
  • Внебольничная пневмония (ВП) в первичной медико-санитарной помощи с подтвержденным рентгеном грудной клетки диагнозом или только клинической оценкой

Для интерпретации результатов бинарных исходов различия в Абсолютная частота событий была рассчитана с помощью программного обеспечения GRADEpro для средней частоты событий в контрольных группах отдельных исследований в метаанализе.Абсолютные различия в рисках были представлены в профилях GRADE и в клинических сводных таблицах результатов для обсуждения с GDG.

Когда единственные результаты, представленные в исследованиях, относились к многомерному анализу (скорректированный RR, OR или отношение рисков [HR]), лесные участки не были построены, и невозможно было рассчитать оценку абсолютной величины эффекта.

Сетевой метаанализ (NMA) для оценки относительной эффективности антибиотикотерапии при ВП или внутрибольничной пневмонии (ГП) не проводился.Цель NMA состоит в том, чтобы включить все соответствующие доказательства, чтобы ответить на вопросы о клинической эффективности вмешательств при отсутствии прямого сравнения, а также дать рейтинг лечения с точки зрения эффективности. Решение не проводить NMA было взаимно согласовано технической группой и GDG с учетом следующего:

  • Неоднородность групп пациентов в различных исследованиях
  • Многие из включенных исследований были старыми и, как следствие, колебаниями в эпидемиологии патогенов. и профили резистентности могут быть изменены
  • Непредставительный характер пациентов в большинстве исследований (особенно разница в возрасте по сравнению с пациентами с пневмонией в популяции Великобритании)
  • Различные определения результатов (например, клиническое излечение)
  • Смесь исследований не меньшей эффективности и превосходства
  • Большинство доказательств было от низкого до очень низкого качества

GDG согласилась с тем, что у них не будет никакой уверенности в результатах NMA.Кроме того, не было обнаружено данных рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) для сравнения наиболее часто назначаемых антибиотиков для лечения пневмонии в клинической практике Великобритании (бета-лактам по сравнению с бета-лактамом и макролидом), что ограничивает применимость результатов исследования. НМА, которая будет включать только РКИ.

Синтез данных для обзоров прогностических факторов

OR, RR или HR с их 95% доверительным интервалом для воздействия заранее определенных прогностических факторов были взяты из документов.Несмотря на то, что протокол был составлен таким образом, чтобы в первую очередь рассмотреть РКИ (в основном, с дизайном исследования и лечения), проспективные когортные исследования с соответствующей исследуемой популяцией также считались высококачественными доказательствами, чтобы ответить на эти вопросы. Проспективные когортные исследования были предпочтительнее, если они сообщали о многомерном анализе, включая ключевые факторы, влияющие на факторы, определенные GDG на стадии протокола для конкретного результата. GDG считает, что возраст, сопутствующие заболевания (с большим упором на предыдущие заболевания сердца, легких и печени) и злокачественные новообразования могут исказить прогностическую способность исследуемых инструментов для оценки в основном смертности и поступления в ITU пациентов с ВП.Если инструменты оценки серьезности учитывали эти искажающие факторы при оценке, то одномерный анализ все равно считался действительным для решения этого вопроса.

Для обзора оценки степени тяжести, в котором GDG оценила роль нескольких инструментов оценки степени тяжести для классификации пациентов по группам риска, связанным с вероятностью возникновения исходов (наиболее важными из которых являются смертность и прием в МСЭ), были использованы 2 подхода для обобщения доказательств:

  • Резюме дискриминационного анализа; кривая характеристик оператора приемника (ROC) с использованием критериев эффективности для каждого инструмента оценки серьезности и площади под этими кривыми (AUC).AUC были приблизительными для некоторых инструментов, таких как пересмотренная оценка Американского торакального общества (rATS), которые оценивались как бинарные результаты. Выделены результаты крупнейших наблюдательных исследований.
  • Данные были сведены в таблицы GRADE для исследований, в которых тестировались те же инструменты. Частоты были суммированы по всем исследованиям для каждой группы риска для одного и того же инструмента. Учитывая неоднородность наблюдательных исследований, GDG представила относительный ОР медианного исследования и диапазон ОР всех включенных исследований.Однако абсолютный эффект был получен из объединенной оценки величины эффекта (из метаанализа). Это решение было принято для того, чтобы наилучшим образом использовать все включенные исследования для информирования при принятии решений.

Синтез данных для анализа точности диагностических тестов

Для исследований точности диагностических тестов были зарегистрированы следующие результаты: чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность, отрицательная прогностическая ценность и площадь под кривой (AUC; 0,9-1: отлично, 0.8-0,9: хорошо, 0,7-0,8: удовлетворительно, 0,60-0,70: плохо, <0,5: не удалось). Неоднородность представлена ​​на кривой ROC в виде вертикальных смещений вокруг кривой ROC, и это было исследовано при анализе подгрупп, когда это было возможно.

Синтез данных для качественного обзора

Для качественного обзора в руководстве результаты были представлены двумя способами:

  • Использовалась модифицированная версия таблицы GRADE, обобщающая информацию о включенных исследованиях по темам вокруг результатов в обзоре.Контрольные списки NICE для оценки качественных исследований использовались для оценки оценки качества отдельных исследований.
  • Результаты были представлены в описательной форме либо в индивидуальном исследовании, либо путем суммирования диапазона значений, представленных в аналогичных исследованиях.

Тип анализа

Оценки эффекта от отдельных исследований были основаны на имеющемся анализе случаев (ACA): то есть на анализе только данных, которые были доступны для участников в конце периода наблюдения, без каких-либо вменений для отсутствующие данные.GDG зафиксировала несколько потенциальных причин выбытия людей с пневмонией до завершения исследования:

  • Побочные эффекты (включая смерть)
  • Отзыв согласия
  • На усмотрение исследователя
  • Отсутствие возможности последующего наблюдения (например, переезд, повторное заключение врачей, не участвующих в исследовании)

d использовалось, а не намерение лечить с вмененным анализом (ITT), чтобы избежать предположений об участниках, для которых не были доступны данные о результатах, и, кроме того, предполагая, что те, у кого у отсутствующих данных о результатах была такая же частота событий, как у тех, кто продолжил.Кроме того, ITT-анализ имеет тенденцию смещать результаты в сторону отсутствия различий, и поэтому эффект может быть меньше, чем в действительности. Используя ACA, GDG избежала неправильного взвешивания исследований в метаанализе, используя знаменатель, который не отражает истинный размер выборки с доступными данными о результатах. Если разница в частоте пропущенных данных между двумя группами в исследовании превышала 10%, был проведен анализ чувствительности, чтобы определить, будут ли изменены размер и направление эффекта с помощью анализа ITT или ACA, а также будет ли влияние на метаанализ.В этом случае в таблицы GRADE добавлялась сноска, описывающая зависимость от этих допущений. Тем не менее, в большинстве испытаний, включенных в обзор доказательств для этого руководства, отсутствовали дифференциальные данные об исходах менее 10%.

Когда в исследованиях были представлены только результаты ITT (посредством вменения), а количество событий было больше, чем количество завершивших исследование (ACA), GDG использовала анализ ITT (они использовали долю событий из чисел ITT). для получения количества событий для окончательного размера выборки завершивших).

Оценка качества доказательств по результатам

Доказательства исходов включенных РКИ и, при необходимости, обсервационных исследований были оценены и представлены с использованием адаптации набора инструментов «Градация оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE)» "разработан международной рабочей группой GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/). Программное обеспечение, разработанное рабочей группой GRADE (GRADEpro), использовалось для оценки качества каждого результата с учетом индивидуальных факторов качества исследования и результатов метаанализа.Таблица «Профиль клинических / экономических доказательств» включает подробные сведения об оценке качества и объединенных данных о результатах, где это необходимо, абсолютную меру эффекта вмешательства и сводку качества доказательств для этого результата. В этой таблице столбцы для вмешательства и контроля указывают сводные меры и меры дисперсии (например, среднее и стандартное отклонение или медиана и диапазон) для непрерывных исходов и частоты событий (n / N: сумма по исследованиям количества пациентов с событиями, разделенными на сумму числа завершившихся) для двоичных результатов.Предвзятость сообщения или публикации принималась во внимание при оценке качества и включалась в таблицу «Профиль клинических данных», если она была очевидной.

Доказательства для каждого исхода были изучены отдельно для элементов качества, перечисленных и определенных в таблице 2 полной версии руководства. Каждый элемент оценивался с использованием уровней качества, перечисленных в таблице 3 полной версии руководства.

Ниже рассматриваются основные критерии, учитываемые при оценке этих элементов.Сноски использовались для описания причин классификации элемента качества как имеющего серьезные или очень серьезные ограничения. Рейтинги для каждого компонента были суммированы, чтобы получить общую оценку для каждого результата (см. Поле «Схема оценки силы доказательств»).

Набор инструментов GRADE в настоящее время разработан только для рандомизированных испытаний и обсервационных исследований, но GDG адаптировала элементы оценки качества и представление результатов для диагностической точности и прогностических исследований в зависимости от наличия данных.

Оценка качества клинических доказательств

После объединения результатов было рассмотрено общее качество доказательств для каждого исхода. При использовании GRADE была принята следующая процедура:

  1. Оценка качества была присвоена на основе дизайна исследования. РКИ начинаются с высокого качества, наблюдательные исследования - с низкого качества, а серии неконтролируемых случаев - с низкого или очень низкого качества, за исключением прогностических исследований, для которых обсервационные исследования изначально оцениваются как высокого качества.
  2. Затем рейтинг был понижен по указанным критериям: риск систематической ошибки (ограничения исследования), непоследовательность, косвенность, неточность и систематическая ошибка публикации. Эти критерии подробно описаны в разделе 5.3 полной версии руководства. Данные наблюдательных исследований (которые ранее не подвергались понижению) были повышены, если были: большая величина эффекта, градиент доза-ответ, и если все правдоподобные искажения уменьшили бы продемонстрированный эффект или предположили бы ложный эффект, когда результаты не показали никакого эффекта. ,Каждый качественный элемент, связанный с «серьезным» или «очень серьезным» риском предвзятости, был понижен на 1 или 2 балла соответственно.
  3. Затем были суммированы пониженные / повышенные рейтинги, а общий рейтинг качества был пересмотрен. Например, все рандомизированные контролируемые исследования начинались с высокого уровня, а общее качество становилось умеренным, низким или очень низким, если вычитались 1, 2 или 3 балла соответственно.
  4. Причины или критерии, использованные для понижения, указаны в сносках.

Подробности критериев, используемых для каждого из основных элементов качества, обсуждаются далее в Разделах 5.3.6–5.3.9 полного руководства.

Оценка клинической значимости

GDG оценивала доказательства по исходу, чтобы определить, было или потенциально было клинически важное преимущество, клинически значимый вред или отсутствие клинически значимой разницы между вмешательствами. Чтобы облегчить это, бинарные исходы были преобразованы в абсолютные различия риска (ARD) с помощью программного обеспечения GRADEpro: средний риск контрольной группы в исследованиях использовался для расчета ARD и его 95% ДИ из объединенного ОР.

Оценка пользы, вреда или отсутствия пользы или вреда основывалась на точечной оценке абсолютного эффекта для интервенционных исследований, которая была стандартизирована во всех обзорах.

Эта оценка была проведена GDG для каждого критического исхода, и была составлена ​​сводная таблица доказательств для компиляции оценок GDG клинической значимости каждого исхода, наряду с качеством доказательств и неопределенностью в оценке эффекта (неточность).

Доказательства

Доказательства представляют собой сводные заявления, которые представлены после профилей GRADE и резюмируют ключевые особенности представленных клинических доказательств.Формулировка утверждений о доказательствах отражает уверенность или неопределенность в оценке эффекта. Заявления о доказательствах представлены путем сравнения (для обзоров вмешательств) или по результатам и охватывают следующие ключевые характеристики доказательств:

  • Количество исследований и количество участников для конкретного результата
  • Краткое описание участников
  • Указание направления эффекта (если одно лечение полезно или вредно по сравнению с другим, или нет ли разницы между двумя протестированными препаратами)
  • Описание общего качества доказательств (общее качество GRADE)

Доказательства экономической эффективности

GDG требуется, чтобы принимать решения на основе наилучших имеющихся доказательств как клинической, так и экономической эффективности.Рекомендации руководства должны основываться на ожидаемых затратах на различные варианты по отношению к их ожидаемой пользе для здоровья (то есть их «экономической эффективности»), а не на общих затратах на реализацию. Таким образом, если данные свидетельствуют о том, что стратегия обеспечивает значительную пользу для здоровья при приемлемой стоимости в расчете на одного пролеченного пациента, ее следует рекомендовать, даже если ее реализация для всего населения будет дорогостоящей.

Были запрошены доказательства экономической эффективности, связанные с ключевыми клиническими проблемами, рассматриваемыми в руководстве.

  • Был проведен систематический обзор опубликованной экономической литературы.
  • Проведен новый анализ экономической эффективности по приоритетным направлениям.

Обзор литературы

Экономист в области здравоохранения:

  • Критически оценил соответствующие исследования с использованием контрольного списка экономической оценки, как указано в Руководстве (см. Поле «Доступность сопроводительных документов»)
  • Извлеченная ключевая информация о методах исследования и результаты в таблицы доказательств (включены в Приложение H)
  • Сгенерированные резюме доказательств в профилях экономических доказательств NICE (включены в соответствующую главу для каждого вопроса обзора) - подробности см. ниже

Профили экономических доказательств NICE

Профиль экономических данных NICE был использован для обобщения оценок затрат и экономической эффективности.Профиль экономических данных показывает для каждого экономического исследования оценку применимости и методологического качества для каждой экономической оценки с примечаниями, указывающими на причины такой оценки. Эти оценки были сделаны экономистом в области здравоохранения с использованием контрольного списка экономической оценки из руководства (см. Поле «Доступность сопроводительных документов»). Он также показывает дополнительные затраты, дополнительные эффекты (например, количество лет жизни с поправкой на качество [QALYs]) и коэффициент дополнительной экономической эффективности для базового анализа в оценке, а также информацию об оценке неопределенности в оценке анализ.

Если в профиль было включено исследование за пределами Великобритании, результаты переводились в фунты стерлингов с использованием соответствующего паритета покупательной способности.

.

Смотрите также