Госпитальная терапия пневмонии


особенности течения заболевания. Лечение госпитальной пневмонии в Москве Содержание↓[показать]

Внутрибольничная или госпитальная пневмония развивается во время пребывания пациента в стационаре по поводу других заболеваний. Воспаление лёгких характеризуется тяжёлым течением и устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам. Пульмонологи Юсуповской больницы для лечения внутрибольничной пневмонии применяют современные антибактериальные препараты, используют индивидуальные схемы лечения.

В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории, имеющие большой опыт лечения госпитальных пневмоний. Для диагностики заболевания используют современные аппараты ведущих фирм мира, применяют антибактериальные препараты, обладающие высокой эффективностью к антибиотикоустойчивым штаммам микроорганизмов. Все сложные случаи госпитальной пневмонии обсуждаются на заседании экспертного Совета.

Виды госпитальных пневмоний

Различают следующие виды внутрибольничных пневмоний:

  • послеоперационная пневмония – является одним из наиболее тяжёлых осложнений операций;
  • аспирационная пневмония – развивается при попадании желудочного содержимого в дыхательные пути;
  • гипостатическая пневмония – наблюдается у пациентов, которые длительно находятся в горизонтальном положении;
  • инфаркт-пневмония – возникает вследствие попадания в малый круг кровообращения тромбов, воздуха или жира;
  • токсико-септическая пневмония – развивается на фоне гнойно-септических заболеваний;
  • вентилятор-ассоциированную пневмонию выявляют у пациентов, которые длительно находятся на искусственной вентиляции лёгких.

Возбудителями внутрибольничной пневмонии являются энтеробактерии, кишечная палочка, золотистый стафилококк, легионеллы.

Госпитальная пневмония развивается при наличии следующих факторов риска:

  • тяжесть основного заболевание;
  • наличие сопутствующей патологии;
  • неполноценное питание;
  • бесконтрольное применение антибиотиков;
  • иммунодефицитные состояния.

Высока вероятность развития внутрибольничной пневмонии у пациентов, страдающих сахарным диабетом, алкоголизмом, печёночной недостаточностью. Факторами риска развития госпитальной пневмонии в отделениях реанимации и интенсивной терапии считаются длительная искусственная вентиляция лёгких, профилактическое применение антибиотиков, повторная бронхоскопия.

Механизмы развития внутрибольничной пневмонии

Выделяют 2 пути инфицирования лёгких во время пребывания пациента в стационаре: эндогенный (аутоинфицирование) и экзогенный (от медицинского персонала, других больных, воздухом, обсеменённым микроорганизмами, через предметы и аппаратуру, контактирующую с дыхательными путями).

Микроорганизмы могут проникнуть в дыхательные пути при аспирации секрета ротоглотки, в котором находятся возбудители инфекции, или содержимого желудка, вдыхании инфицированного аэрозоля. Возбудители пневмонии проникают в легочную ткань гематогенным путём из отдалённых очагов инфекции. Может произойти прямое заражение пациентов, которым проводится искусственная вентиляция лёгких, от медицинского персонала.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стёртость симптомов. Заподозрить госпитальную пневмонию можно на основании клинических данных:

  • нового эпизода лихорадки;
  • увеличения количества мокроты или трахеального аспирата;
  • изменения их характера (цвета, вязкости, запаха).

Пациенты жалуются на появление или усиление одышки, кашля, болей в грудной клетке. У больных, которые находятся в тяжёлом или бессознательном состоянии, врачи обращают следу внимание на повышение температуры тела, увеличение частоты дыхания и сердечных сокращений, признаки гипоксемии. Во время физикального обследования выявляют притупление легочного звука, бронхиальное дыхания, ослабленное дыхание, звучные влажные хрипы.

Критериями тяжёлого инфекционного процесса в лёгких служат признаки выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушение сознания, мультилобарное или двухстороннее поражение лёгких. Ранними осложнениями госпитальной пневмонии являются дыхательная недостаточность и инфекционно-токсический шок.

Диагностика госпитальной пневмонии

Диагностика внутрибольничной пневмонии основывается на клинической картине заболевания, результатах рентгенологических, микробиологических и лабораторных исследований. На рентгенограммах выявляют появление или прогрессирование инфильтрации, уплотнение, плевральный выпот или плевральные сращения. В общем анализе крови количество лейкоцитов может быть больше 12×109 /л или меньше 4×109 /л, появляется сдвиг нейтрофилов влево.

Во время микробиологического исследования выявляют возбудителя в выделениях из дыхательных путей, крови. Наличие пневмонии подтверждают данные гистологического исследования. Наряду с культуральным выделением возбудителя врачи Юсуповской больницы широко используют полимеразную цепную реакцию.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Сложность выбора схемы терапии внутрибольничной пневмонии заключается в устойчивости возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния пациентов. Антибиотик выбирают эмпирическим путём сразу же после установки диагноза, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. После идентификации возбудителя внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы при необходимости заменяют антибиотик более действенным препаратом.

Препаратами выбора при госпитальной пневмонии, вызванной кишечной палочкой и клебсиеллой служат цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, ингибиторозащищённые пенициллины. Синегнойная палочка чувствительна к комбинации карбапенемов или цефалоспоринов III-IV поколения с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы микроорганизмов представлены золотистым стафилококком, назначают цефазолин, оксациллин, амоксициллин с клавулановой кислотой. Для терапии аспергиллёза легких используют каспофунгин или вориконазол.

В начальном периоде антибактериальные препараты вводят внутривенно. В дальнейшем при положительной динамике переходят на внутримышечные инъекции либо приём антибиотиков внутрь. Продолжительность курса антибактериальной терапии у пациентов с госпитальной пневмонией составляет 14-21 день.

При внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы важное внимание уделяют санации дыхательных путей. Пульмонологи проводят бронхоальвеолярный лаваж, трахеальную аспирацию, назначают ингаляционную терапию. Пациентам показан активный двигательный режим: частая смена положения в постели, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

Для дезинтоксикационной терапии применяют кристаллоидные (изотонический раствор хлорида натрия, глюкозы, Трисоль, Ацесоль) и коллоидные (Стабизол, Реополиглюкин, Гемодез, Реоглюман) растворы. Пациентам с тяжёлой госпитальной пневмонией в Юсуповской больнице с целью детоксикации делают плазмаферез. Для парентерального питания используют растворы витаминов, аминокислот, микроэлементов и жиров, а также их комбинации для компенсации чрезмерных энергетических расходов и потери веса.

Состояние пациентов с госпитальной пневмонией улучшается после внутривенного введения поликлональных иммуноглобулинов. Пациентам с септическим шоком, развившимся на фоне внутрибольничной пневмонии, которые не реагируют на инфузионную терапию и вазопрессоры, назначают глюкокортикостероиды. Больным с дыхательной недостаточностью проводят неинвазивную вентиляцию лёгких или выполняют интубацию трахеи. Показаниями к искусственной вентиляции лёгких являются отсутствие самостоятельного дыхания, кома, патологические типы дыхания, остановка кровообращения и реанимация. При закупорке дыхательных путей густым секретом пациентам проводят санационную бронхоскопию.

Получить консультацию пульмонолога можно, записавшись на приём по телефону. В Юсуповской больнице проводят комплексное лечение госпитальной пневмонии.

Автор

Дмитрий Николаевич Староверов

Заведующий отделением анестезиологии-реанимации с палатами интенсивной терапии, анестезиолог-реаниматолог

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
  • Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
  • Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.

Наши специалисты

Доктор медицинских наук, профессор, врач высшей квалификационной категории

Врач-терапевт, гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук. Заместитель генерального директора по медицинской части.

Врач-эндоскопист

Цены на диагностику внутрибольничной пневмонии


*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно


Нозокомиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония: лечение и рекомендации

Внутрибольничными пневмониями называются воспалительные заболевания легких с поражением альвеол, которые возникают спустя двое и более суток после госпитализации больного. При этом главную роль в установлении этого диагноза играет исключение инфицирования вне стационара и отсутствие признаков инкубационного периода на момент поступления в лечебное учреждение. Таким образом, нозокомиальная пневмония – воспаление легких, приобретенное в период нахождения больного в пределах лечебного учреждения.

Согласно данным медицинской статистики, внутрибольничная пневмония возникает у 1% стационарных больных, при этом около 40% из них – пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии.

Причины внутрибольничной пневмонии

Эта разновидность пневмонии является трудно излечимой, поскольку внутрибольничная инфекция чрезвычайно устойчива к стандартной антибиотикотерапии. Госпитальная пневмония протекает со своими особенностями и требует специфического лечения.

Этиология (причина) внутрибольничных пневмоний специфична и часто зависит от отделения, в которое был госпитализирован больной:

  • В реанимационных отделениях (особенно при применении аппарата искусственной вентиляции легких) – стрептококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, синегнойная палочка,
  • В пульмонологических отделениях – синегнойная палочка, энтерококки, клебсиелла,
  • В урологических стационарах – кишечная палочка, протей, энтерококки,
  • В отделениях хирургии – золотистый стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка,
  • В гематологии – кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка,
  • В дерматовенерологических стационарах – золотистый стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.

Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения нозокомиальной пневмонии являются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

К факторам, способствующим развитию внутригоспитальной пневмонии, относятся:

  • аспирация (вдыхание) содержимого желудка (в бессознательном состоянии или коме),
  • наличие хронического очага инфекции в организме больного,
  • сердечная недостаточность, которая приводит к застою крови в малом круге кровообращения,
  • хронические обструктивные заболевания органов дыхания (хронические обструктивные бронхиты, эмфизема, бронхиальная астма),
  • работа во вредных условиях (профессиональные вредности),
  • неблагоприятная экологическая ситуация (проживание в крупных промышленных центрах, вблизи рудных и угольных шахт),
  • курение,
  • злоупотребление алкоголем,
  • хронические заболевания носоглотки и околоносовых пазух,
  • аномалии развития дыхательной системы,
  • состояния иммунодефицита (врожденного или приобретенного),
  • истощение,
  • послеоперационный период,
  • длительный постельный режим (вследствие инвалидности, после травм, операций),
  • пожилой возраст.

Вероятность заболевания внутрибольничной пневмонией возрастает после лечения антибиотиками в течение последних трех месяцев перед госпитализацией.

Антибиотикотерапия ослабляет иммунную систему организма, поскольку, борясь с возбудителями инфекционных болезней, антибактериальные препараты подавляют и те бактерии, которые являются для человеческого организма нормальной микрофлорой.

При поступлении в лечебное учреждение кожные покровы и слизистые пациента на фоне ослабленного местного и общего иммунитета мгновенно заселяются внутрибольничной инфекцией, устойчивой к наиболее употребляемым антибиотикам и дезинфицирующим средствам.

Чаще всего возникает больничная пневмония, вызванная комбинацией разнообразных возбудителей.

Виды патологии и особенности клинической картины недуга

В зависимости от времени, которое прошло с момента госпитализации пациента, различают раннюю и позднюю пневмонии, которые отличаются клиническим течением и, соответственно, тактикой лечения:

  1. Ранняя нозокомиальная пневмония. Возникает она в течение первых пяти дней после госпитализации больного. Это более легкая форма воспаления легких, которая вызывается, как правило, возбудителями, чувствительными к агрессивным антибиотикам: золотистым стафилококком, стрептококком, энтеробактериями, гемофильной палочкой.
  2. Поздняя нозокомиальная пневмония, которая развивается спустя 5 дней после находжения пациента на стационарном лечении. Возбудителями такой формы пневмонии являются антибиотикоустойчивые штаммы микроорганизмов и их ассоциации: синегнойная палочка, ацинетобактериями, устойчивыми штаммами золотистого стафилококка.

    Такая пневмония имеет менее благоприятный прогноз, чем ранняя.

Внутрибольничная пневмония клинически отличается тяжелым течением. Диагноз госпитальной пневмонии устанавливается на основании легочных и внелегочных проявлений, которые являются признаками поражения легких и интоксикации организма:

  1. Легочные проявления: кашель, мокрота (отсутствие или обильное выделение гнойной мокроты), боли в грудной клетке, выраженная одышка, учащенное и поверхностное дыхание.

    Присутствуют физикальные признаки, такие как: укорочение (притупление) перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, крепитация при прослушивании фонендоскопом области воспаления, шум трения плевры, выделение большого количества мокроты с большим количеством гноя.

  2. Внелегочные проявления: повышение температуры тела до 38,5°С и выше, общая слабость, потливость, головные боли, нарушение сознания, ухудшение аппетита.

Часто подобные симптомы возникают и при других острых заболеваниях (тромбоэмболии легочной артерии, ателектазах, туберкулезе, абсцессе, раке, отеке легких), поэтому для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования:

  1. Микроскопического анализа мокроты или промывных вод бронхов.
  2. Микробиологической диагностики мокроты, которую необходимо проводить до начала антибиотикотерапии.
  3. Общего анализа крови.
  4. Определения газового состава крови.
  5. Биохимического анализа крови.
  6. Общего анализа мочи.
  7. Рентгенологического обследования органов грудной клетки в двух проекциях.
  8. Компьютерной томографии.

Перечень дополнительных методов исследования может быть значительно увеличен. Его объем зависит от анамнеза, фонового заболевания пациента и его состояния.

Лечение госпитальных пневмоний

Тактика лечения нозокомиальных пневмоний зависит от вида возбудителя. В лечении внутригоспитальных воспалений легких различают эмпирическую (по Национальным рекомендациям) и этиотропную (по виду возбудителя) антибиотикотерапию.

Этиотропная терапия является более эффективной и целенаправленной, однако назначается она на основании данных лабораторных исследований отобранного материала (мокроты, крови).

Результаты микробиологических исследований можно получить не ранее пятого дня после отбора материала. Чтобы не терять драгоценное время, на этот период больному назначаются антибиотики широкого спектра действия. При эмпирическом назначении антибактериальных препаратов учитывают специализацию отделения, чтобы учесть возможный спектр микроорганизмов, которые являются устойчивыми к тем или иным антибиотикам.

Адекватная эмпирическая антимикробная терапия является тем необходимым условием, которое достоверно приводит к снижению смертности среди больных госпитальной пневмонией и уменьшению продолжительности пребывания в лечебном учреждении.

Первую дозу антибиотиков при подозрении на нозокомиальную пневмонию необходимо давать пациенту только после отбора материала для микробиологического исследования, поскольку отбор материала после введения антибиотика может привести к искажению результатов анализов.

Для согласованности лечения внутрибольничной пневмонии на общегосударственном уровне разработаны и внедрены в клиническую практику Национальные рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии, в которых приведены антимикробные препараты, их комбинации и дозировки, которые применяются для эмпирической антибиотикотерапии (с учетом вероятного возбудителя и его антибиотикочувствительности).

После получения результатов микробиологического исследования назначается этиотропная терапия, которая учитывает особенности возбудителя, или проводится коррекция дозы эмпирического антибиотика. Замена препаратов или их комбинаций, а также коррекция их дозировки не проводится, если на фоне эмпирической терапии отмечается улучшение состояния пациента.

Выбор препарата также во многом зависит от исходного состояния пациента, его фоновых патологий, а также состояния почек и печени, через которые происходит выведение препарата из организма больного.

Параллельно с антибиотикотерапией больному с внутрибольничной пневмонией согласно Национальным рекомендациям в комплексной терапии назначаются:

  1. Антитромботическая терапия (Гепарин, Фраксипарин, Клексан) – для профилактики тромбозов глубоких вен ног.
  2. Бинтование ног эластичными бинтами или ношение медицинского компрессионного белья – пациентам с повышенным риском тромбообразования.
  3. Сукральфат – для профилактики стрессовых желудочных кровотечений у тяжелых больных, получающих внутривенное питание.
  4. Неинвазивная вентиляция легких , при обнаружении умеренной гипоксемии (пониженного содержания кислорода в крови).
  5. Внутривенные иммуноглобулины – при пневмонии на фоне сепсиса и септического шока.

В тяжелых случаях пациентам с внутрибольничной пневмонией назначается искусственная вентиляция легких, показаниями к которой являются:

  • отсутствие самостоятельного дыхания,
  • проведение сердечно-легочной реанимации,
  • патологические типы дыхания,
  • коматозное состояние,
  • устойчивая гипоксемия или ее нарастание,
  • выраженное учащение дыхания (свыше 40 дыхательных движений в минуту),
  • высокий риск заброса желудочного содержимого в трахею,
  • снижение парциального давления кислорода в крови менее 200 мм ртутного столба.

Профилактика внутрибольничной пневмонии заключается в следующем:

  • строгом соблюдении санитарно-гигиенических правил в лечебно-профилактических учреждениях,
  • тщательной обработке рук персонала перед манипуляциями с больным или стерильным материалом,
  • регулярной смене дезинфицирующих средств, используемых для санитарной обработки и дезинфекции помещений лечебных учреждений,
  • раннем восстановлении двигательной активности пациентов после операций,
  • стимуляция откашливания и глубокого дыхания после операций,
  • предупреждении заброса желудочного содержимого в дыхательные пути,
  • ограничении использования аппаратов искусственной вентиляции легких и бронхоскопических манипуляций.

Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет 20-50%. При этом высокая смертность отмечается в палатах реанимации и интенсивной терапии. Больничная пневмония с большим трудом поддается лечению, поэтому развитие заболевания лучше предотвратить, чем лечить.

Загрузка...

Пневмония - Лечение - NHS

Легкую пневмонию обычно можно лечить дома с помощью отдыха, антибиотиков (если это может быть вызвано бактериальной инфекцией) и употреблением большого количества жидкости. В более тяжелых случаях может потребоваться стационарное лечение.

Если медицинский работник не скажет вам иначе, вы всегда должны заканчивать прием назначенного курса антибиотиков, даже если вы чувствуете себя лучше.

Если вы прекратите принимать антибиотик на полпути через курс, бактерии могут стать устойчивыми к антибиотику.

После начала лечения ваши симптомы должны постепенно улучшаться.

Однако, насколько быстро они улучшатся, будет зависеть от того, насколько серьезна ваша пневмония.

Как общее руководство, после:

  • 1 неделя - высокая температура должна была исчезнуть
  • 4 недели - боль в груди и образование слизи должны были значительно уменьшиться
  • 6 недель - кашель и одышка должны иметь существенно уменьшено
  • 3 месяца - большинство симптомов должно было быть устранено, но вы все равно можете чувствовать себя очень уставшим (усталость)
  • 6 месяцев - большинство людей почувствуют себя в норме

Лечение в домашних условиях

Свяжитесь с вашим лечащим врачом или 111 онлайн, если ваши симптомы не улучшаются в течение 3 дней после начала приема антибиотиков.

Симптомы могут не улучшиться, если:

  • бактерии, вызывающие инфекцию, устойчивы к антибиотикам - терапевт может назначить другой антибиотик или назначить вам второй антибиотик для приема с первым
  • a Вирус вызывает инфекцию, а не бактерии - антибиотики не влияют на вирусы, и иммунной системе вашего организма придется бороться с вирусной инфекцией путем создания антител

Обезболивающие, такие как парацетамол или ибупрофен, могут помочь облегчить боль и уменьшить высокая температура.

Тем не менее, вам не следует принимать ибупрофен, если вы:

Препараты от кашля не рекомендуются, поскольку существует мало доказательств их эффективности. Теплый медово-лимонный напиток поможет снять дискомфорт, вызванный кашлем.

Ваш кашель может продолжаться в течение 2-3 недель после того, как вы закончите курс антибиотиков, и вы можете чувствовать усталость еще дольше, поскольку ваше тело продолжает восстанавливаться.

Пейте много жидкости, чтобы избежать обезвоживания, и отдыхайте, чтобы помочь своему организму восстановиться.

Если вы курите, то как никогда важно бросить курить, так как курение повреждает ваши легкие.

Узнайте больше о прекращении курения и о том, как бросить курить.

Свяжитесь с терапевтом или 111 через Интернет, если после выполнения этих мер самопомощи вы чувствуете себя хуже или не чувствуете себя лучше.

Последующее наблюдение

Доктор, вероятно, назначит вам повторное посещение примерно через 6 недель после начала курса антибиотиков.

В некоторых случаях они могут организовать последующие анализы, такие как рентгенография грудной клетки, если:

  • ваши симптомы не улучшились
  • ваши симптомы вернулись
  • вы курите
  • вы прошли возраст 50

Некоторым людям можно посоветовать сделать прививку от гриппа или пневмококковую вакцинацию после выздоровления от пневмонии.

Лечение в больнице

Вам может потребоваться лечение в больнице, если ваши симптомы серьезны.

Вам следует как можно скорее дать антибиотики, если ваша пневмония может быть вызвана бактериальной инфекцией.

Вам, вероятно, не дадут антибиотики, если причиной может быть вирус, такой как коронавирус. Это потому, что антибиотики не работают для вирусных инфекций.

Вам также могут вводить жидкости внутривенно через капельницу, и вам может потребоваться кислород, чтобы помочь дыханию.

В серьезных случаях пневмонии может потребоваться помощь при дыхании через вентилятор в отделении интенсивной терапии (ICU).

Аспирационная пневмония

Если вы вдохнули предмет, вызывающий пневмонию, возможно, его необходимо удалить.

Для этого можно использовать инструмент, называемый бронхоскопом, для исследования ваших дыхательных путей и легких, чтобы объект мог быть обнаружен и удален. Эта процедура известна как бронхоскопия.

Последняя проверка страницы: 30 июня 2019 года
Следующая проверка должна быть произведена: 30 июня 2022 года

,
Профилактика госпитальной приобретенной пневмонии (HAP)

Профилактика госпитальной приобретенной пневмонии (HAP)

Что такое HAP?

Больничная пневмония (HAP) - инфекция в легких, которая возникает более чем через 48 часов после поступления в больницу. Это инфекция, которой не было до того, как пациент поступил в больницу. ГАП является второй наиболее распространенной внутрибольничной инфекцией. Это самая распространенная причина смерти среди внутрибольничных инфекций.

Каковы некоторые из факторов риска для HAP?

Некоторые факторы, которые могут увеличить риск HAP, включают:

  • Ослабленный кашель
  • Механическая вентиляция
  • Трахеостомические трубки
  • Всасывание
  • Ослабленная иммунная система от болезней или лекарств
Каковы некоторые признаки / симптомы ГАП?

Пациент может испытывать:

  • Зеленые, желтые или гнойные выделения
  • Лихорадка
  • Повышенная утомляемость
  • Одышка
  • Грубые (потрескивающие) звуки дыхания
  • Потеря аппетита
Как диагностируется ГАП?

На рентгенограмме грудной клетки HAP должны быть доказательства, а также, по крайней мере, еще один симптом, такой как лихорадка, увеличение количества лейкоцитов или наличие желтых, зеленых или гнойных выделений из легких.

Какие методы лечения доступны для пациентов с ГАП?
  • Антибиотикотерапия может быть использована
  • Частые повороты могут быть сделаны, чтобы предотвратить накопление выделений в легких, облегчая дыхание способность организма переносить кислород в крови
  • Кислород может быть обеспечен для поддержания хорошего уровня кислорода
Пакет профилактики HAP
Больница

Craig приняла группу профилактических стратегий, чтобы уменьшить вероятность получения ВПЧ.Эта группа стратегий называется «Пакет профилактики HAP». Некоторые из компонентов комплекта включают в себя:

  • Чистые руки - весь персонал моет руки или использует антибактериальный гель для рук до и после каждого взаимодействия с пациентом. Кроме того, персонал носит перчатки во время всех прямых контактов с пациентом
  • Частый уход за полостью рта - исследования показали, что обеспечение частого ухода за полостью рта пациентам с искусственными дыхательными путями (например, трахеостомическими трубками) уменьшает количество бактерий во рту, уменьшая шансы HAP, возникающий
  • Высота HOB - Сохранение головы пациента под углом 30 градусов, когда это безопасно и уместно, снижает вероятность попадания микробов изо рта пациента в легкие.Пожалуйста, имейте в виду, что увеличение головки кровати до 30 градусов может потребовать более частых проверок кожи и поворота
  • Техника чистого всасывания и катетеры закрытого всасывания - при правильном использовании во время всасывания они уменьшают вероятность введения каких-либо внешних микробов пациенту. легкие
Что ВЫ можете сделать, чтобы помочь предотвратить HAP?
  • Чистые руки - мы призываем всю семью, друзей и посетителей использовать те же методы гигиены рук, что и персонал, проводя время в Крейге.Антибактериальное мыло и антибактериальный гель для рук имеются в каждой палате пациента и доступны для вашего использования.
  • Задайте вопросы - обратитесь к медсестре или специалисту по респираторным заболеваниям, если у вас есть вопросы или сомнения по поводу ГАП и ее профилактики
  • Партнерство - работа вместе с сотрудниками Craig, чтобы гарантировать, что уход за полостью рта, чистые методы всасывания и цели подъема кровати достигнуты
  • Говорите - скажите что-нибудь, если заметите члена семьи, друга или сотрудника, который ранее не мыл руки прикосновение к пациенту

СКАЧАТЬ PDF ВЕРСИЯ

Исправлено: 1/2015

,
больница приобретенной пневмонии - консультант по пульмонологии

Что должен знать каждый врач:

Пневмония - это воспаление и уплотнение легочной ткани, вызванное инфекционным агентом. Это 8-я ведущая причина смерти в США, и она вызывает наибольшую заболеваемость и смертность в крайнем возрасте. Руководящие принципы Американского общества инфекционных заболеваний и Американского торакального общества (IDSA / ATS) определяют пневмонию как новый инфильтрат легкого плюс клинические доказательства того, что инфильтрат имеет инфекционное происхождение, которое включает в себя новое начало лихорадки, гнойной мокроты, лейкоцитоз и снижение оксигенации ,Инфекции часто классифицируются как внебольничная пневмония (CAP) по сравнению с внебольничной пневмонией (HAP), чтобы определить, какие группы пациентов подвергаются риску для организмов с множественной лекарственной устойчивостью (MDR).

Среди пациентов с внутрибольничными инфекциями ГАП является основной причиной смерти и вызывает 22% всех внутрибольничных инфекций. Вентилятор-ассоциированная пневмония (VAP) определяется как пневмония, возникающая через 48 часов после интубации. HAP и VAP связаны с высокой степенью заболеваемости и смертности.У 52% пациентов с ГАП развиваются серьезные осложнения, такие как дыхательная недостаточность, плевральный выпот, септический шок, почечная недостаточность и эмпиема. Смертность среди пациентов без ОИТ с ГАП, по сообщениям, составляет 26%. В отделении интенсивной терапии уровень смертности от ГАП приближается к 36%, что аналогично уровню смертности среди пациентов с VAP.

Классификация:

Руководящие принципы 2016 года определяют ГАП как пневмонию, которая возникает через 48 часов или более после поступления и, по-видимому, не инкубировалась на момент поступления.В руководствах проводится различие между HAP и VAP, которое возникает через 48 часов после эндотрахеальной интубации.

В дополнение к определению HAP и VAP, руководящие принципы IDSA / ATS 2005 года классифицировали связанную с медицинским обслуживанием пневмонию (HCAP) как отдельную сущность от CAP. В последние годы, учитывая растущее бремя хронических заболеваний и старение населения, была обеспокоенность тем, что эти пациенты, которые часто общались с отраслью здравоохранения, имели более высокий риск заражения патогенами МЛУ. В ответ на это в руководствах IDSA / ATS 2005 года HCAP определялся как пневмония, возникшая у пациентов, которые были госпитализированы в течение> 48 часов в течение последних 90 дней, проживающих в доме престарелых или учреждении длительного ухода, перенесших хронический диализ в течение последнего месяца или получали антибиотики внутривенно, или проходили химиотерапию или лечение ран в домашних условиях в течение последних 30 дней.Цель состояла в том, чтобы идентифицировать пациентов с HCAP, HAP и VAP, поскольку считалось, что эти хозяева подвергаются повышенному риску заражения МЛУ. На первый взгляд, пациенты с риском для HCAP напоминали пациентов с риском для CAP, так как они поступили в отделение неотложной помощи от сообщества; тем не менее, их недавние или частые встречи с системой здравоохранения подвергают их риску возникновения патогенов, которые чаще встречаются в популяции пациентов с HAP или VAP.

Более поздние данные показали, что не все пациенты, отвечающие критериям HCAP, подвержены повышенному риску возникновения патогенов МЛУ, и нет доказательств того, что лечение этих пациентов патогенами МЛУ приводит к улучшению результатов.Таким образом, руководящие принципы IDSA / ATS 2016 года не включали HCAP. В настоящее время предлагается, чтобы факторы риска для организмов с МЛУ были рассмотрены в каждом конкретном случае для определения необходимого охвата антибиотиками. Следует оценить факторы риска для патогенов МЛУ, например, недавнее использование антибиотиков, сопутствующие заболевания, функциональное состояние и тяжесть заболевания.

Вы уверены, что у вашего пациента есть внебольничная пневмония? Что вы должны ожидать найти?

Клинические особенности ГАП неотличимы от других форм пневмонии.Пациенты часто испытывают кашель, плевритную боль в груди, одышку и образование мокроты. Менее специфические симптомы включают лихорадку, суровость, озноб и усталость. Другими менее распространенными признаками являются головная боль, тошнота, рвота, диарея и миалгия.

Для CAP, у 80% пациентов есть лихорадка и у 45-70% пациентов есть тахипноэ. Одно исследование продемонстрировало отрицательное отношение вероятности 0,18 для диагностики пневмонии, если частота сердечных сокращений, частота дыхания и температура были в норме. Если распространенность пневмонии среди населения составляет 5%, у пациента с нормальными показателями жизнедеятельности вероятность пневмонии составляет менее 1%.Тахипноэ и тахикардия могут быть более чувствительным признаком пневмонии у пожилых людей, у которых реже наблюдается повышение температуры. Пожилое население также более подвержено риску изменения психического статуса, что может указывать на основную инфекцию, такую ​​как пневмония.

При осмотре, если в легких наблюдается уплотнение, в области уплотнения может ощущаться тупость при перкуссии и усиление тактильной подвижности. При аускультации трещины обнаруживаются у 80% пациентов с пневмонией.Шепотная пекторилограмма, повышенная громкость шепота и эгофония, повышенный резонанс или качество звука в носу могут присутствовать у пациентов с пневмонией. Несмотря на то, что эти выводы полезны, нет единого обследования, которое могло бы исключить или исключить воспаление легких.

Для точной диагностики пневмонии CXR считается золотым стандартом. Непрозрачность на CXR может представлять собой пневмонию, но ее следует интерпретировать с учетом анамнеза / физического состояния, поскольку аномалия также может быть связана с отеком легких, кровью, злокачественным новообразованием или воспалением.

Осторожно: существуют другие заболевания, которые могут имитировать пневмонию, связанную со здоровьем

При рассмотрении HAP важно учитывать другие диагнозы. Ателектаз, ЗСН, ОРДС, легочная эмболия с инфарктом, легочное кровотечение, ушиб легкого (от травмы) и аспирационный пневмонит могут подражать пневмонии. Рекомендации IDSA / ATS 2016 года рекомендуют использовать клинические критерии с новым инфильтратом легкого для диагностики HAP; однако, как уже упоминалось выше, клинические данные являются неспецифическими.Клинические критерии включают новую лихорадку, лейкоцитоз, гипоксию и гнойную мокроту. При оценке точности различных клинических критериев для диагностики VAP одно исследование показало, что наличие нового или прогрессирующего инфильтрата плюс ≥2 клинических признаков, таких как лихорадка, лейкоцитоз или гнойная мокрота, приводило к чувствительности 69% и специфичности 75% к диагностика пневмонии. Показатель клинической легочной инфекции (CPIS), который включает ранее упомянутые клинические критерии, а также оксигенацию и аспирацию трахеи, не показал, что он превосходит общепринятые клинические критерии.Неинвазивные и инвазивные методы отбора проб имеют диагностические значения, сопоставимые с клиническими критериями.

Как и / или почему у пациентов развивается внебольничная пневмония?

Пневмония возникает из-за микроаспирации флоры полости рта. Сорок пять процентов здоровых взрослых аспирируют во время сна, и заболеваемость аспирацией увеличивается среди хронически больных и пожилых людей. Семьдесят пять процентов тяжело больных пациентов становятся колонизированными с больничной флорой в течение 48 часов после поступления.Эти пациенты подвержены риску аспирации флоры полости рта и возникновения пневмонии у приобретенных в больнице организмов, которые, как правило, более устойчивы, чем сообщества. HAP / VAPs состоят из нозокомиальных патогенов, включая грамположительные бактерии, например Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae, а также грамотрицательные бактерии, например, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp и Acine.

Какие люди подвергаются наибольшему риску развития внебольничной пневмонии?

Аспирация является основным фактором риска для HAP / VAP.Когда лежа на спине, голову кровати следует поднять на 30-45 °, что, как было показано, предотвращает аспирацию и последующее развитие пневмонии. Использование лекарств для повышения рН желудка также было определено как фактор риска для ГАП. Другие факторы риска включают возраст> 55 лет, хронические заболевания легких, подавленное сознание, недоедание, хроническая почечная недостаточность, анемия и предшествующая госпитализация.

Большая часть фактов о факторах риска для патогенов МЛУ основана на литературе по VAP.Факторы риска развития MDR при VAP включают применение антибиотиков внутривенно в течение последних 90 дней, ≥5 дней госпитализации до возникновения пневмонии, септического шока во время пневмонии, ОРДС до пневмонии и заместительной почечной терапии до пневмонии. Кроме того, следует знать паттерны восприимчивости нозокомиальных патогенов в их больнице на основе антибиограммы. ОИТ с> 10% грамотрицательных изолятов, устойчивых к монотерапии и с> 10-20% MRSA, ставит пациентов на риск возникновения патогенов МЛУ.Антибиограмма - это полезный инструмент, помогающий информировать поставщиков о правильном применении антибиотиков.

Какие лабораторные исследования следует заказать, чтобы помочь поставить диагноз, и как следует интерпретировать результаты?

Пневмония подозревается у пациента с новыми изменениями на CXR с клиническим сочетанием лихорадки, лейкоцитоза и гнойной мокроты со снижением оксигенации. Диагноз пневмонии основан на клинических данных и рентгенографических данных, а не на лабораторных данных; Однако лабораторные исследования могут быть использованы для подтверждения или опровержения клинической оценки.В частности, CBC важен при оценке пациента на наличие ГАП. Лейкоцитоз или лейкопения, хотя и неспецифичен для пневмонии, может использоваться для поддержки инфекционной этиологии, такой как пневмония.

Рекомендации IDSA / ATS рекомендуют неинвазивный отбор проб мокроты, например эндотрахеального аспирата, для диагностики ГАП, а не инвазивный отбор проб, такой как бронхоскопия. Они также рекомендуют не использовать прокальцитонин, С-реактивный белок и показатель CPIS для диагностики.

Данные о посевах крови противоречивы.15% пациентов с VAP страдают бактериемией, поэтому в предыдущих руководствах рекомендовалось получать посев крови у подозреваемых пациентов с VAP. Данные о посевах крови у пациентов с ГАП еще более ограничены, так как только меньшинство пациентов имеют бактериемию. Однако посев крови может служить дополнительным руководством для лечения и деэскалации специфической антибактериальной терапии организма.

Какие исследования изображений будут полезны при постановке или исключении диагноза HAP?

Исследования изображений для помощи в диагностике или исключении HAP включают в себя:

  • Рентгенограммы грудной клетки

  • CT

  • УЗИ грудной клетки (США)

CXRs являются основой радиографической диагностики HAP, но КТ грудной клетки и УЗИ становятся все более распространенными.Большая часть полезности CXR сосредоточена вокруг его удобства. CXR может выполняться без транспортировки пациента из отделения, это быстро интерпретируется и способно идентифицировать осложнения от пневмонии, такие как парапневмонические выпоты. Отсутствие аномалий визуализации должно побудить клинициста рассмотреть альтернативный диагноз.

КТ грудной клетки часто используется в качестве вспомогательного метода для оценки пневмонии. КТ позволяет более детально визуализировать поля легких и локализовать аномальные результаты, которые могут дать диагностические подсказки.Например, интерстициальный паттерн может привести клинициста к рассмотрению вирусных или атипичных патогенов по сравнению с консолидирующим паттерном, который может указывать на типичные бактериальные патогены в качестве этиологии. Кроме того, компьютерная томография грудной клетки может помочь идентифицировать определенные области легких, которые могут потребоваться для инвазивного отбора проб, как описано ниже.

Грудная клетка США - это новый метод визуализации паренхимы легких. Недавние исследования показали, что УЗИ у постели больного эквивалентно CXR для диагностики CAP у опытных пользователей, и данные показывают, что он одинаково чувствителен к HAP.Эта методика может также идентифицировать осложнения пневмонии и различать консолидацию и отек легких. Тумбочка US, как и CXR, портативна и обеспечивает быструю диагностическую информацию для пользователя; однако пользователь должен быть опытным как в выполнении, так и в интерпретации изображений.

Какие неинвазивные исследования легочной диагностики будут полезны при постановке или исключении диагноза ГАП?

Н / Д

Какие диагностические процедуры будут полезны при постановке или исключении диагноза HAP?

Бактериальная культура считается золотым стандартом для подтверждения пневмонии.Культуры могут быть получены из мокроты, назотрахеальной аспирации, бронхоскопии или культур крови. Пневмония может быть осложнена плевральными выпотами и эмпиемами, а торацентез может выявить инфицированное плевральное пространство в соответствии с парапневмоническим выпотом.

Диагностическая полезность посева мокроты варьируется, так как контаминация полости рта и трахеи может привести к ложноположительным результатам, особенно у пациентов с хроническими заболеваниями легких или хронической трахеостомией. HAP не всегда обусловлен бактериальной инфекцией, и отрицательная культура мокроты не исключает HAP.Вирусные ротоглоточные мазки можно рассматривать в соответствующем клиническом контексте.

Какие патологические / цитологические / генетические исследования будут полезны при постановке или исключении диагноза ГАП?

Диагностика пневмонии с помощью посева мокроты может быть отложена из-за времени, необходимого для роста бактерий in vitro. Быстрое обнаружение инфекционных организмов может привести к более подходящей доставке пациентам эмпирической антибиотикотерапии. Мультиплексная полимеразная цепная реакция образцов мокроты в настоящее время тестируется как потенциальное средство быстрой идентификации бактерий, но эффективность теста остается низкой по сравнению с обычными микробиологическими культурами.

Если вы решите, что у пациента HAP, как следует вести пациента?

После того, как вы решили, что у вашего пациента HAP, врач должен принять во внимание следующие лечебные жемчужины:

  • Установить потребность в респираторной или гемодинамической поддержке для нестабильных пациентов

  • Получите микробиологические образцы из мокроты, аспиратов трахеи или бронхоскопии и получите культуры крови

  • Проверьте местную антибиограмму на наличие резистентности

  • Определите риск заражения MRSA и потребность в антибиотиках, нацеленных на MRSA

  • Определить риск смертности.При низком риске лечить одним антипсевдомональным антибиотиком.

  • Если риск смертности высок, лечите двумя антипсевдомональными антибиотиками из разных классов.

  • Рассмотрите эмпирическое лечение, как указано выше, во время начального лечения, особенно если ожидаются микробиологические исследования. Деэскалация и сужение антибиотиков в соответствии с культурной идентификацией микроорганизмов и их чувствительностью.

Пневмония связана с такими осложнениями, как острая дыхательная недостаточность и септический шок.Обеспечение пациентов с ГАП адекватной поддержкой для поддержания оксигенации и вентиляции, а среднее артериальное давление, достаточное для перфузии жизненно важных органов, имеет первостепенное значение.

После стабилизации потенциально критически больных пациентов должны быть получены микробиологические культуры крови и мокроты. Получение мокроты и посевов крови до введения противомикробной терапии является предпочтительным. Сбор культур после введения антибиотиков может привести к менее ложным отрицательным результатам в культуре; однако не рекомендуется откладывать соответствующую антимикробную терапию для сбора крови и мокроты.

Терапия антибиотиками должна быть ориентирована на наиболее вероятный патогенный организм (ы), который зависит от клинических особенностей пациента. Следует учитывать данные, предоставленные предшествующими культурами, картинами устойчивости к антибиотикам у пациента и местными антибиограммами. В последних рекомендациях по HAP излагается стратегия лечения и классифицируются пациенты в зависимости от риска смертности и риска MRSA (таблица I). Высокий риск инфицирования MRSA рассматривается у пациентов с предшествующим применением антибиотиков в течение последних 90 дней, госпитализация с S.aureus изолирует положительный результат MRSA> 20%, в то время как смертность с высоким риском определяется как потребность в искусственной вентиляции легких или септическом шоке.

Таблица I.

Принято от Kalil et al. Эмпирический выбор антибиотиков основан на риске смертности и инфицировании MRSA.

Все пациенты должны эмпирически лечиться антибиотиками, обладающими антисептидомональной и другой грамотрицательной активностью, такими как пиперциллин-тазобактам, цефепим, левофлоксацин или карбапенем. Если пациент не имеет высокого риска смертности, но имеет повышенный риск MRSA, следует добавить антибиотик против MRSA, такой как ванкомицин или линезолид.У пациентов с высоким риском смертности или получавших антибиотики внутривенно в течение последних 90 дней, два антипсевдомональных (не из того же класса) и анти-MRSA антибиотик следует начинать эмпирически.

Важным аспектом лечения ГАП является своевременное и адекватное деэскалация эмпирических антибиотиков. Хотя системы клинических оценок не рекомендуются в процессе принятия решения о начале или отказе от эмпирического охвата антибиотиками, модифицированный индекс тяжести клинической пневмонии и серийные прокальцитонины могут помочь в сужении антибиотиков или прекращении эмпирического лечения.Модифицированный клинический индекс тяжести пневмонии <6 или низкий уровень прокальцитонина у пациентов с клиническим диагнозом пневмонии указывают на то, что бактериальная пневмония менее вероятна. В этих обстоятельствах можно рассмотреть короткий курс лечения, всего три дня.

Каков прогноз для пациентов, управляемых рекомендованными способами?

Пациенты с диагнозом ГАП имеют общую смертность 27-51%. Факторы риска для увеличения смертности включают пожилой возраст, паренхиматозные заболевания легких, сердечную недостаточность, заболевания почек и иммуносупрессию.

Какие другие соображения существуют для пациентов с ГАП?

Пациенты, которые соответствуют диагностическим критериям для пневмонии, могут не иметь инфекционной этиологии для их симптомов. Острые обострения воспалительных заболеваний легких могут имитировать клиническую пневмонию. Рекомендуется вводить пульмонолога у пациентов с воспалительными заболеваниями легких. Пациенты с рецидивирующей неразрешимой пневмонией следует рассматривать как возможную злокачественную опухоль как этиологию их симптомов.

Таблица I адаптирована из Kalil et al.Эмпирический выбор антибиотиков основан на риске смертности и инфицировании MRSA. Смертность высокого риска включает респираторно-зависимую дыхательную недостаточность или септический шок. MRSA высокого риска включает предшествующий посев, положительный на MRSA,> 20% S. aureus, выделенного в виде MRSA в единице, или внутривенное воздействие антибиотиками в течение предшествующих 90 дней. MRSA: метициллин-резистентный золотистый стафилококк.

Copyright © 2017, 2013 Поддержка принятия решений в медицине, ООО. Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не оплачивал контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионное содержимое является собственностью и авторским правом DSM.

,

Смотрите также