Интерстициальная пневмония клинические рекомендации


Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1

ГБОУ Воронежский Государственный Медицинский Университет

им. НН. Бурденко

Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП)

Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП

Составители:

Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко

О.М. Королькова

Заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ВО ВОКБ №1, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области

Н.Э. Костина 

Воронеж 2015

 

 

ИИП – это несколько заболеваний из группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ),  характеризующиеся многими сходными признаками:

n  Неизвестная природа заболеваний

n  Прогрессирующая одышка

n  Кашель чаще непродуктивный

n  Крепитация при аускультации

n  Диффузные изменения на рентгенограмме и КТ

n  Рестриктивные вентиляционные изменения

 

Гистологическая и клиническая классификация идиопатических интерстициальных пневмоний
(ATS/ERS 2013)

Большие ИИП:

Идиопатический легочный фиброз

2. Неспецифическая

интерстициальная пневмония -НCИП

3. Респ. Бронхиолит -ассоциированное интерстициальное заболевание легких - РБ-ИЗЛ

4.Десквамативная интерстициальная пневмония - ДИП

5. Криптогенная организующаяся пневмония - КОП

6. Острая интерстициальная пневмония (ОИП)

Редкие ИИП:

1.Лимфоцитарная интерстициальная пневмония - ЛИП

2.Идиопатический плевролегочный фиброэластоз

 

Не классифицируемые ИИП

Основные клинико-морфологические различия  наиболее часто встречающихся  ИИП

Нозологическая форма ИИП

 

Клинические признаки

 

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ)

 

• Постепенное начало
• Непродуктивный кашель, не контролируемый противокашлевыми средствами
• Одышка более 6 мес. – главный инвалидизирующий симптом
• “Целлофановые” хрипы в нижних легочных зонах (80%)
• "Барабанные палочки" – 25–50%

 

Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП)

 

• Редко встречается – 3% всех ИБЛ
• Курящие в 40–50-летнем возрасте
• Подострое начало (недели, месяцы)
• Рентгенограммы в дебюте болезни до 20% – норма, в развернутой стадии – в нижних и средних зонах"матовое стекло"
• Функция внешнего дыхания (ФВД) – рестрикция
• Своевременная диагностика важна, так как более 70% выживают более 10 лет

 

Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена– Рича) (ОИП)

 

Начало острое (дни, недели). Респираторная симптоматика сопровождается лихорадкой
• Рентгенограммы – диффузные двусторонние тени, преимущественно субплевральные. Картина аналогична острому респираторному дистресс- синдрому
• ФВД – рестрикция с гипоксемией и дыхательной недостаточностью
• Смертность свыше 60% в течение 6 мес

 

Неспецифическая интерстициальная пневмония ( НИП)_

 

Клиника аналогична таковой при ИФА (одышка и кашель – месяцы, годы)
• ФВД – рестрикция
• Рентгенография – двусторонние ретикулярные и очаговые тени преимущественно в нижних легочных зонах
• Обычно хороший ответ на кортикостероидную терапию

 

Криптогенная организующаяся пневмония

 

Чаще в возрасте 50 – 60 лет. Острое/подострое начало, клиника напоминает обычную бактериальную пневмонию.

Рентгенологически – пятнистые плотные очаги консолидации субплевральной локализации

• Обычно хороший ответ на кортикостероидную терапию

 

 

Диагностический подход к пациентам с интерстициальными заболеваниями легких

-Анамнез заболевания, общий осмотр, анализ крови и мокроты, рентгенография грудной клетки,

функция внешнего дыхания   

- Компьютерная Томография высокого разрешения, ФБС

-Биопсия легкого

Лечение остается сложной задачей.

Противовоспалительная терапия

Современная терапия ИФА построена в основном на противовоспалительной терапии (кортикостероиды и цитостатики), т.е. препаратах, способных воздействовать на воспалительные и иммунологические звенья развития заболевания. В основе такого подхода принято положение, что прогрессирующий фиброз, лежащий в основе ИФА, является следствием хронического персистирующего воспаления, что хроническое воспаление предшествует и неизбежно ведет к фиброзу и агрессивное подавление воспаления может блокировать последующее формирование фиброзных изменений.

Кортикостероиды (СКС) - монотерапия (преднизолон или другие стероидные препараты в дозе, эквивалентной преднизолону)
1 - 1,5 мг/кг «идеальной" массы тела в сутки в течение 12 нед.
(оценка состояния – через 2 – 3 нед.)

n  0,5 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 3 мес.
Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день

Кортикостероиды  + азатиоприн или + циклофосфамид (при благоприятном прогнозе)

Преднизолон - 0,5 мг/кг «идеальной" массы тела в сутки в течение 4 нед
0,25 мг/кг идеальной массы тела в сутки в течение 8 нед.
Снижать дозу до 0,125 мг/кг в сутки или 0,25 мг/кг через день

К сожалению, эффект от терапии СКС и иммунодепрессантов незначительный.  Назначение высоких доз дает преимущество побочных эффектов. Формы ИИП, относительно хорошо реагирующие на терапию стероидами: НИП, ДИП, криптогенно-организующаяся пневмония.

Антифиброзная терапия

D-пеницилламин

    блокирует образование поперечных связей коллагена и препятствует дальнейшему фиброзообразованию (применяют довольно редко, так как препарат обладает серьезными побочными эффектами, в том числе нефротический синдром)

В проспективном контролируемом исследовании Selman и соавт. терапия больных ИФА комбинацией D-пеницилламином (600 мг/сут) с преднизолоном по своему клиническому эффекту не имела отличий от монотерапии преднизолоном (Selman и соавт., 1998).

Колхицин способен уменьшать продукцию макрофагами фибронектина, инсулиноподобного фактора роста, снижать конверсию проколлагена в коллаген, ингибировать миграцию и пролиферацию фибробластов

Препарат назначается в дозе 0,6–1,2 мг/сут, обычно в комбинации с низкими дозами преднизолона (10 мг/сут)

Однако терапия также колхицином не останавливает прогрессирования заболевания. Эффективность препаратов незначительная.

Перспективным антифиброзным препаратом является пирфенидон. Препарат блокирует митогенные эффекты профибротических цитокинов. По данным проведенных исследований, перфинидон приводит к стабилизации функциональных показателей больных с ИЛФ.  Пока на территории РФ не зарегистрирован.

Интерферон g подавляет пролиферацию фибробластов и продукцию матричного протеина соединительной ткани и трансформирующего фактора роста ß – ТФР-ß

Результаты первого рандомизированного исследования превзошли все ожидания: годичная терапия интерфероном g-1b (200 мкг подкожно 3 раза в неделю) в сочетании с преднизолоном (7,5 мг/сут) по сравнению с той же дозой преднизолона привела к достоверному улучшению показателей общей емкости легких и РаО2 в покое и при физической нагрузке (Ziesche и соавт., 1999).

Другим подходом к терапии ИФА является применение антиоксидантной терапии, так как имбаланс в системе оксиданты/антиоксиданты играет важную роль в процессах повреждения и воспаления легких (MacNee и Rahman, 1995).

N-ацетилцистеин является предшественником глутатиона. В неконтролируемом исследовании Behr и соавт. терапия N-ацетилцистеином per os в дозе 1,8 г/сут в течение 12 нед у больных, уже получающих иммуносупрессивную терапию, приводила к достоверному улучшению функциональных легочных показателей и повышению уровня глутатиона в жидкости БАЛ

Нинтеданиб

Механизм действия:

Ингибитор тирозин киназы

• Активатор фосфатазы

• Антиангиогенная, противоопухолевая активность

Пока не зарегистрирован в РФ.

 

Трансплантация легких является на сегодняшний день самым наиболее радикальным способом терапии ИФА. Выживаемость больных в течение 3 лет после трансплантации по поводу ИФА составляет около 60%. Ограничивающим фактором для трансплантации часто является пожилой возраст больных ИФА и быстрое прогрессирование заболевания.

Показания:

Гистологический или КТ паттерн ОИП и один из признаков:

● DLCO 39% и менее от должных

● Снижение FVC на 10% и более в течение 6 мес наблюдения

● Снижение SpO2 ниже 88% во время 6-MWT.

● Сотовое легкое на КТ (счет фиброза > 2).

Гистологический паттерн НСИП и один из признаков:

● DLCO 35% и менее от должных

● Снижение FVC на 10% или DLCO на 15% и более в течение 6 мес наблюдения

Терапия осложнений

n  при развитии гипоксемии используется терапия кислородом.

n  Показания к длительной оксигенотерапии обычно не отличаются от принятых при хроническом обструктивном заболевании легких:

  1. РаО2 менее 55 мм рт. ст. в покое
  2. или РаО2 55–60 мм рт. ст. в покое при наличии признаков легочного сердца или полицитемии

Используемая литература:

  1. Пульмонология. Национальное руководство под редакцией акад. РАМН А. Г. Чучалина. – Москва. ГЭОТАР-Медиа, 2013 г. – с. 509 – 544.
  1. Материалы 25 Национального конгресса по болезням органов дыхания.

Клинические рекомендации: внебольничная пневмония

См. Также

Плевральный выпот и эмпиема
Сепсис
Сепсис у новорожденных (Электронный справочник новорожденных)
Грипп
Оценка степени тяжести респираторных заболеваний

Ключевые моменты

  1. Внебольничная пневмония (ВП) может быть диагностирована клинически, когда есть признаки инфекции нижних дыхательных путей и синдромы свистящего дыхания исключены.
  2. Рентгенография не требуется для рутинной диагностики или лечения, за исключением случаев подозрения на тяжелую или осложненную пневмонию
  3. Анализы крови и микробиологические исследования не рекомендуются для рутинного использования при диагностике и лечении ВП.
  4. При нетяжелой пневмонии , рекомендуется пероральный прием высоких доз амоксициллина, даже для стационарного применения.
  5. Для младенцев <1 месяц см. Сепсис у новорожденных

Фон

  • Клинически пневмонию можно определить как наличие лихорадки, кашля и тахипноэ в состоянии покоя (и втягивания у детей младшего возраста), когда клинические синдромы свистящего дыхания исключены.
  • «Осложненная пневмония» возникает при наличии такого осложнения, как парапневмонический выпот, эмпиема, абсцесс легкого или некротизирующая пневмония.

Оценка

История

  • лихорадка
  • учащенное дыхание в покое
  • кашель
  • Повышенная работа дыхания / респираторный дистресс
  • апноэ

Осмотр

  • вялость / плохое самочувствие
  • Гипоксемия
  • тахипноэ
  • втягивание грудной стенки, втягивание, кряхтение, расширение носа
  • Хрипы и бронхиальное дыхание при аускультации
  • Отсутствие звуков дыхания и тупая перкуторная нота указывают на плевральный выпот

Оценка степени серьезности

Тяжелую пневмонию следует рассматривать, если есть клинические признаки пневмонии и 1 или более из следующих признаков:

Менеджмент

Расследования

Обследования, включая рентгенографию, не рекомендуются в плановом порядке. обычно рекомендуются для ВП, особенно для пациентов с легкой формой заболевания, лечение которых ожидается в амбулаторных условиях.

Рентген грудной клетки (задний вид спереди):

  • Рекомендуется для детей, которым требуется госпитализация или при подозрении на тяжелую или осложненную пневмонию.
  • Рассмотрите возможность повторения, если у ребенка не наблюдается клинического улучшения после 48-72 часов соответствующей антибактериальной терапии.
  • Последующая рентгенологическая рентгенография не требуется для тех, кто выздоравливает без осложнений
  • Рекомендуется повторная рентгенография через 4-6 недель для:
    • осложненная пневмония
    • стойкие знаки
    • Рецидивирующая пневмония с поражением той же доли или при первоначальном подозрении на образование грудной клетки, анатомические аномалии или инородное тело
Тяжелая или осложненная пневмония
  • УЭК для детей, получающих внутривенные жидкости
  • FBE и мазок крови
  • Микробиологические исследования
    • Посев крови имеет низкий результат и с большей вероятностью будет положительным при наличии эмпиемы или у ребенка с тяжелой / сложной пневмонией
    • Тест на грипп (мазок из носа или аспират для ПЦР)
    • Избегайте тестирования на другие вирусные патогены (не изменит метод лечения)
  • Реагенты острой фазы (особенно СРБ и прокальцитонин) не могут различить вирусную или бактериальную причину и не могут указать степень тяжести.Рассмотрите возможность тестирования для отслеживания прогресса.

Лечение

Прием в больницу требуется для оксигенации, инфузионной терапии или умеренной или тяжелой дыхательной работы.

  • Проверьте насыщение кислородом и подайте дополнительный кислород, если насыщения <90%.
  • Если в качестве поддерживающей терапии вы вводите НГ или внутривенное введение жидкости, ограничьте потребление жидкости до от нормы. рассчитанная потребность в жидкости для предотвращения перегрузки жидкостью с регулярным клиническим анализом жидкостного статуса.
  • Рекомендации по применению антибиотиков кратко изложены в алгоритме ниже. Высокие дозы перорального амоксициллина считаются такими же эффективными, как бензилпенициллин внутривенно.
  • Большинство детей можно лечить с помощью пероральных антибиотиков.
  • Рекомендации по применению противомикробных препаратов могут различаться в зависимости от местных моделей чувствительности к противомикробным препаратам; пожалуйста, обратитесь к местные правила
Ребенок с подозрением на пневмонию


Гиперчувствительность к пенициллину

Альтернативы небета-лактамным антибиотикам включают

  • Азитромицин 10 мг / кг (макс. 500 мг) перорально ежедневно - вместо перорального амоксициллина или
  • Доксициклин в течение 8–18 лет, 2 мг / кг (максимум 100 мг) перорально два раза в день в день 1, затем 2 мг / кг (максимум 100 мг) один раз в день - вместо перорального амоксициллина.Используйте округленные дозы:
    • <26 кг: 50 мг
    • от 26 до 35 кг: 75 мг
    • > 35 кг: 100 мг
    • Доксициклин не связан с обесцвечиванием зубов, гипоплазией эмали или отложением костей даже у детей младше 8 лет, а не связано с ним, однако его применение ограничено из-за отсутствия подходящего препарата.
  • Ванкомицин внутривенно (дозы см. В протоколе местной больницы) вместо бензилпенициллина или цефотаксима / цефтриаксона.

Для получения дополнительной информации см. Терапевтические рекомендации

Атипичная пневмония

  • Исследование причин атипичной пневмонии (включая Mycoplasma ) редко влияет на лечение, поскольку не позволяет дифференцировать инфекцию от бессимптомного носительства
  • Нет доказанной пользы от лечения только макролидами или в сочетании с β-лактамами у детей с подозрением или подтвержденной атипичной пневмонией.Единственное исключение на практике - случаи тяжелой пневмонии - можно рассмотреть возможность применения азитромицина (поскольку предполагаемая польза больше)

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда:

  • Соответствует критериям госпитализации
  • Неудачная амбулаторная терапия

Считать передачу, когда:

  • Тяжелая или осложненная пневмония
  • Сопутствующие заболевания, такие как сердечные заболевания, хронические респираторные заболевания, иммунодефицит или подавление
  • Дети, требующие ухода выше уровня комфорта местной больницы
  • Дети, у которых требование O 2 > FiO2-50%

Для получения неотложной помощи и перевода в отделении интенсивной терапии детей или новорожденных позвоните в службу поиска .

Считать разрядку, когда:

Ребенок получает адекватную оксигенацию и пероральный прием.
Дети, находящиеся в амбулаторном лечении, должны пройти медицинский осмотр в течение 24–48 часов.

Информационный лист для родителей

Пневмония

Последняя редакция: февраль 2020 г.

.

Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

опубликованный ,

Американский журнал респираторной и реанимации , том 200, выпуск 7, 1 октября 2019 г., страницы e45-e67, https: // www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
Опубликовано: 01 октября 2019 г.

Джошуа П. Метлей, Грант В. Уотерер, Энн К. Лонг, Антонио Ансуэто, Ян Брозек, Кристина Кротерс, Лаура А. Кули, Натан К. Дин, Майкл Дж. Файн, Скотт А. Фландерс, Мари Р. Гриффин, Марк Л. Метерски, Дэниел М. Мушер, Маркос И. Рестрепо и Синтия Г. Уитни; от имени Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

Предпосылки: В этом документе представлены научно обоснованные клинические практические рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Методы: Междисциплинарная комиссия провела прагматические систематические обзоры соответствующих исследований и применяла методологию классификации рекомендаций, оценки, разработки и оценки клинических рекомендаций.

Результаты: Группа рассмотрела 16 конкретных областей для рекомендаций, охватывающих вопросы диагностического тестирования, определения места оказания помощи, выбора начальной эмпирической антибактериальной терапии и последующих управленческих решений.Хотя некоторые рекомендации остались неизменными по сравнению с руководством 2007 года, наличие результатов новых терапевтических испытаний и эпидемиологических исследований привело к пересмотру рекомендаций по эмпирическим стратегиям лечения и дополнительным управленческим решениям.

Выводы: Группа сформулировала и обосновала рекомендации по выбранным стратегиям диагностики и лечения взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Ключевые слова: внебольничная пневмония; пневмония; ведение пациентов

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Американского торакального общества.

Карманная карточка

.

Обычная интерстициальная пневмония (UIP) и идиопатический фиброз легких (IPF)

Респираторная медицина

ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС КАТЕГОРИИ
  • Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
  • Учебная программа
  • Pre-Med
    • Биология
    • Химия
    • Физика
    • Статистика
  • Доклиническая учебная программа
    • Анатомия
    • Бихевиоризм
    • Биохимия
    • Биомедицинские науки
    • Эмбриология
    • Эпидемиология и биостатистика
    • Гистология
    • Иммунология
    • Микробиология
    • Патология
    • Фармакология
    • Физиология
  • Клиническая программа
    • Анестезиология
    • Кардиология
    • Дерматология
    • Скорая помощь
    • Эндокринология
    • Семейная медицина
    • Гастроэнтерология
    • Гинекология
    • Гематология
    • Гепатология
    • Инфекционные болезни
    • Медицинская генетика
    • Неврология
    • Офтальмология
    • Отоларингология (ЛОР)
    • Онкология
    • Ортопедия
    • Психиатрия
    • Педиатрия
    • Радиология
    • Ревматология
    • Болезни репродуктивной системы
    • Респираторная медицина
    • Хирургия
    • Нефрология / урология
.

Обзор пневмонии - Краткое изложение соответствующих состояний

Вирусные патогены часто являются причиной как внебольничных, так и внутрибольничных пневмоний. Инфекция часто вызывается вирусом гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом (RSV) или вирусом парагриппа; из них вирус гриппа является ведущей причиной у взрослых [5] Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Микробная этиология внебольничной пневмонии и ее отношение к степени тяжести. Торакс. 2011 21 января; 66 (4): 340-6. https: // thorax.bmj.com/content/66/4/340.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21257985?tool=bestpractice.com Пациенты крайнего возраста и люди с подавлением иммунитета по любой причине, включая беременность, подвергаются повышенному риску вирусной пневмонии. Клинические признаки неспецифичны, но диагноз может быть поставлен путем выделения вирусной нуклеиновой кислоты из секрета дыхательных путей. [6] Dandachi D, Rodriguez-Barradas MC. Вирусная пневмония: этиология и лечение. J Investig Med. 2018 20 апреля; 66 (6): 957-65.https://jim.bmj.com/content/66/6/957.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29680828?tool=bestpractice.com Существует ряд эффективных противовирусных методов лечения и профилактики конкретных вирусных инфекций, которые могут быть предложены пациентам из группы высокого риска. Однако поддерживающая терапия остается краеугольным камнем лечения среди населения в целом. [7] Freeman AM, Soman-Faulkner K, Leigh TR Jr. Вирусная пневмония. StatPearls [Интернет]. Май 2019 [интернет-издание]. https: // WWW.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513286/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30020658?tool=bestpractice.com Коинфекция вирусным и бактериальным патогеном или бактериальная инфекция с повышенной бактериальной инфекцией связана с повышенной бактериальной вирулентностью и большей заболеваемостью и смертностью. Обычно замешанные микроорганизмы включают вирус гриппа, RSV, вирус парагриппа и метапневмовирус человека; осложнено инфицированием Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae .[8] Моррис Д.Е., Клири Д.В., Кларк СК. Вторичные бактериальные инфекции, связанные с пандемиями гриппа. Front Microbiol. 23 июня 2017 г .; 8: 1041. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmicb.2017.01041/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28690590?tool=bestpractice.com

.

Смотрите также