История болезни верхнедолевая правосторонняя пневмония


Другое: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

История болезни

Диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Заведующий кафедрой

Проф., д.м.н. Козлова Н.М

Куратор: студентка 415 группы

лечебного факультета

Яковлева Сардаана Ильична

Иркутск 2014

Ф.И.О.: Н.С.Е.

Возраст: 19.02.1982(32 год)

Постоянное место жительства: Республика (Саха) Якутия, Усть- Алданский улус

Должность: воспитатель дошкольного образования

Дата поступления: 07.08.2014г., поступила в экстренном порядке

Диагноз при поступлении: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Диагноз клинический:

- основной: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония

Status praesens subjectivus

Жалобы при поступлении: на общую слабость ,чувство жара ,озноб, приступообразный кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа.

Anamnesis morbi: считает себя больной с 04. 08 2014, когда впервые появились кашель, общая слабость, чувство жара. 06. 08. 2014 вечером поднялась температура. Заболевание связывает с переохлаждением. Поступила в терапевтическое отделение с целью стационарного лечения.

Anamnesis vitae:

Родилась в 1982г. в селе Майя. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом, росла в благополучной семье: мать - учитель, отец - учитель. После окончания 11 классов поступила в академию, после его окончания получила специальность - воспитатель дошкольного образования.

Работает по специальности в детском саду по месту жительства.

Живет в теплой 2х-комнатной квартире с мужем, сыном , санитарные и бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки отрицает.

Перенесенные заболевания: ВИЧ, сифилис, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен.

Аллергии на лекарственные препараты не отмечает.

Status praesens objectives.

Общий осмотр:

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, выражение лица спокойное, общительна. Телосложение правильное, нормостеническое, соответствует полу и возрасту.

Вес 65, рост 164см.

Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, повышенной влажности, эластичность и тургор не изменены. Депигментаций, высыпаний нет. Подкожная клетчатка избыточно развита (больше на бедрах, животе), отеков нет.

Периферические лимфатические узлы (околоушные, затылочные, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные и подколенные) не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются с обеих сторон, диаметром около 1см, форма округлая, поверхность гладкая, эластичные, подвижные, болезненные.

Степень развития мускулатуры нормальная, тонус мышц удовлетворительный, уплотнений нет, мышцы пластичные, болезненности при пальпации нет. Мышечная сила хорошая, одинакова на обеих руках. Соотношения частей тела пропорциональные. Деформаций и искривлений позвоночника, плоскостопия нет. Форма суставов верхних и нижних конечностей правильная, гиперемии в области суставов нет. Болезненности, крепитации, ревматоидных узелков нет. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме.

Температура тела в подмышечной впадине 37,7°С.

Дыхательная система

Состояние верхних дыхательных путей: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения в носу , форма носа правильная. При пальпации придаточные пазухи болезненны. Охриплости голоса и болезненности гортани нет.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, принимают участие в акте дыхания; движения при дыхании равномерные. Тип дыхания брюшной. ЧД 17 в минуту. Западения и выпячивания над- и подключичных пространств нет. Лопатки симметричны, плотно прилегают к грудной клетке, отставания их в акте дыхания нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка и межреберные промежутки эластичны, безболезненны. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки проводится одинаково. Шум трения плевры на ощупь не определяется.

Перкуссия легких: - при сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется легочный перкуторный звук одинаковой громкости;

при топографической перкуссии определяется следующее:

Верхние границыСправаСлеваВысота стояния верхушки спереди2см выше ключицы2см выше ключицыВысота стояния верхушки сзадиОстистый отросток VII шейного позвонкаОстистый отросток VII шейного позвонка

Определение нижних границ легких в вертикальном положении:

Нижние границыСправаСлеваLinea parasternalisV межреберьеV межреберьеLinea clavicularis mediaVI межреберьеVI межреберьеLinea axillaris anteriorVII межреберьеVII межреберьеLinea axillaris mediaVIII межреберьеVIII межреберьеLinea axillaris posteriorIC межреберьеIC межреберьеLinea scapularisC межреберьеC межреберьеLinea paravertebralisОстистый отросток CI грудного позвонкаОстистый отросток CI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких по лопаточной линии справа и слева = 6см.

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное справа, среднепузырчатые хрипы справа выше угла лопатки.

Система органов кровообращения

Осмотр: область сердца видимо не изменена. На руках и ногах видимой пульсации артерий и варикозных расширений вен нет.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии, нормальной площади, умеренной силы, резистентный.

Перкуссия: высота стояния диафрагмы - V межреберье.

Границы относительной сердечной тупости:

правая - IV межреберье на 2см кнаружи от правого края грудины

левая - V межреберье по среднеключичной линии

верхняя - III межреберье по парастернальной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая - правый край грудины

левая - на 1см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости (ближе к парастернальной линии)

верхняя - IV ребро

Аускультация: На верхушке сердца выслушиваются два тона, ритмичные, I тон громче и продолжительней II.

На аорте выслушиваются два тона: II громче I тона, ритмичные, тоны относительно тихие, но есть незначительный акцент II тона.

На легочной артерии выслушиваются два тона, ритмичные: II громче I тона и тише этого же тона на аорте.

На основании мечевидного отростка выслушиваются два тона одинаковой громкости, ритмичные.

Слева от грудины в месте прикрепления III ребра (точка Боткина-Эрба) выслушиваются два тона, из которых II громче.

ЧСС 65 уд/мин. Внесердечных шумов нет.

Пульс на обеих руках 65 в минуту, одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

АД на обеих руках 140/90 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Осмотр полости рта: слизистая оболочка полости рта бледно розовая, в ротоглотке - незначительная гиперемия, влажная, чистая, безболезненная. Язык не увеличен, влажный, чистый, окраска розовая. Зубы без подвижности, кариозных изменений нет.

Осмотр живота: живот обычной формы и величины, симметричен, активно участвует в акте дыхания, видимых грыжевых выпячиваний нет. Пупок находится в центре, втянут.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота не возникает. Грыжевых выпячиваний белой линии и расхождения прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо мягкое, нерасширенное.

Глубокая пальпация живота: кишечник при пальпации безболезненный.

Перкуссия живота: определяется высокий тимпанический звук с разными оттенками по всей брюшной стенке. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Аускультация кишечника: выслушиваются редкие кишечные шумы. Других шумов нет.

Стул нормальный.

Печень не выходит из-под края реберной дуги, при пальпации безболезненная;

при перкуссии границы не изменены (перкуссия по Курлову):

точка - верхняя граница в V межреберье по правой среднеключичной линии

точка - нижняя граница по правой среднеключичной линии не выходит из-под края реберной дуги

Вертикальный размер по правой среднеключичной линии = 9см

точка - верхняя граница по передней срединной линии в V межреберье

точка - нижняя граница по передней срединной линии определяется на трети расстояния между мечевидным отростком и пупком

Вертикальный размер по передней срединной линии = 7см

точка - определяется по краю левой реберной дуги кнутри от левой среднеключичной линии

Косой размер по левой реберной дуге = 7см

Селезенка: при осмотре область левого подреберья видимо не изменена. Селезенка не пальпируется, место ее проекции безболезненно, перкуторные границы в пределах нормы, IC-CI ребро по задней подмышечной линии.

Мочевыделительная система

При осмотре поясничная область видимо не изменена, отеков нет.

Почки не пальпируются, пальпация в их проекции безболезненна, симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Ночного мочеиспускания и позывов на него нет. Диурез в пределах нормы.

кашель одышка грудной клетка

Эндокринная система

Видимого на глаз увеличения щитовидной железы нет, ее пальпация безболезненна, симптомы гипер- и гипотиреоза отсутствуют.

Изменения кожи, лица, конечностей нет.

Телосложение правильное, части тела пропорциональны.

Нервная система и органы чувств

Сознание ясное, интеллект нормальный, память не снижена. Сон не нарушен, длительный, неглубокий. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная. Рефлексы сохранены, судорог и параличей не обнаружено. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Дермографизма и гипергидроза нет. Кожа обеих кистей синюшного оттенка, руки холодные.

Обоняние, осязание, вкус не нарушены.

Предварительный диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.

Обоснование предварительного диагноза

Диагноз поставлен на основании:

жалоб: на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа.

anamnesis morbi: считает себя больной со 16.07.2013, когда впервые появились температура, слабость, чувство жара, кашель, 18. 07. 2013 вечером поднялась температура

План обследования:

1.ОАК.

2.ОАМ.

.Биохимический анализ крови.

.ЭКГ.

.Обзорная рентгенография грудной клетки.

План лечения:

.Режим палатный.

2.Цефорокс 2.0*1р/д

.Квинтор 500мг 1т*3р/д

.Бромгексин 8мг 1т/3р/д

Результаты дополнительных методов обследования

ОАК (07.08.2013):

WBC (лейкоциты) 8,23·109 /л (N=4,3-9,8) ?

RBC (эритроциты) 5,58·1012/л (N=4.5-6,3)

HGB (гемоглобин) 164г/л (N=130-180)

HTC (гематокрит) 49,8% (N=42-52)

PLT (тромбоциты) 210?109/л (N=150-400)

LYM (лимфоциты) 30,7% (N=16-30%)

NEUT (нейтрофилы) 62,3% (N=45-70%)

палочкоядерные 2%

сегментоядерные 58%

Эозинофилы 2%

Моноциты 4,4%

Базофилы 0,4 %

СОЭ 3мм/ч

ОАМ (07.08.2014.): количество 150мл, цвет светло-желтый, прозрачная, удельный вес 1010, реакция кислая, белок не обнаружен, эпителиальные клетки ед. в п/зр., лейкоциты 0-1-2 в п/зр.

Биохимический анализ крови (07.08.2014.):

Сахар крови 6,0 ммоль/л (N=4,4-6,6ммоль/л)

Общий билирубин 10,8 мкмоль/л (N=8,5-20,5)

Мочевина 5,5 ммоль/л (N=4,2-8,3ммоль/л)

Креатинин 110 мколь/л (N=50-115мкмоль/л)

К + 4,8 ммоль/л (N=3,6-5,0)

Na + 139 ммоль/л (N=135-145)

ЭКГ (07.08.2014):

Ритм синусовый.

Положение электрической оси сердца нормальное.

Рентгенография грудной клетки(07.08.2014): в легких справа в верхней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Заключительный диагноз: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония.

Дневники наблюдения

07.08.2014г. t тела 37,7°С ЧСС 65 уд/мин ЧД 18 в минуту АД 130/90 мм.рт.ст.Жалобы на кашель, температуру, общую слабость. Общее состояние средней степени тяжести. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, среднепузырчатые хрипы справа. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Физотправления в норме. Периферических отеков нет.1. Цефорокс 2,0*1р/д 2. Квинтор 500мг 1т*3р/д 3. Бромгексин 8мг*3р/д08.08.2014г. t тела 37°С ЧСС 56 уд/мин ЧД 20 в минуту АД 120/70 мм.рт.ст.Жалобы на кашель, температуру, общую слабость. Общее состояние средней степени тяжести. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, среднепузырчатые хрипы справа. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги Селезенка не пальпируется. Физотправления в норме. Периферических отеков нет1. Цефорокс 2,0*1р/д 2. Квинтор 500мг 1т*3р/д 3. Бромгексин 8мг*3р/дЭтапный эпикриз

Больная, Неустроева Сардаана Егоровна находится на лечении в терапевтическом отделении с 07.08.2014г. с диагнозом:

основной: Внебольнияная правосторонняя верхнедолевая пневмония.

Диагноз выставлен на основании:

жалоб на общую слабость, чувство жара, кашель, одышку, боли в верхних отделах грудной клетки справа.

anamnesis morbi: считает себя больной с 04. 08 2014, когда впервые появились кашель, общая слабость, чувство жара. 06. 08. 2014 вечером поднялась температура. Заболевание связывает с переохлаждением. Поступила в терапевтическое отделение с целью стационарного лечения.

данных дополнительны методов обследования:

ОАК (07.08.2014г.): WBC (лейкоциты) 8,23·109 /л ?

ЭКГ(07.08.2014г.): ритм синусовый

Рентгенограмма грудной клетки (07.08.2013г.):

В легких справа в верхней доле в заднем базальном сегменте отмечается выраженная инфильтрация.

Проводится лечение:

1.Режим палатный.

2.Цефорокс 2,0*1р/д

.Квинтор 500мг 1т*3р/д

.Бромгексин 8 мг 1т*р/д

Рекомендации:

в дальнейшем избегать переохлаждений

Прогноз для жизни при соблюдении соответствующей терапии благоприятный, для труда и выздоровления - благоприятный.


Теги: Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония  Другое  Медицина, физкультура, здравоохранение

Внебольничная пневмония (не COVID-19) - История болезни

История болезни

История болезни

54-летний курильщик с множественными сопутствующими заболеваниями (диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца) с двухдневным анамнезом продуктивного кашля с желтой мокротой, стеснения в груди и лихорадки. При физикальном обследовании: температура 38,3 ° C (101 ° F), АД 150/95 мм рт.ст., частота пульса 85 ударов в минуту и ​​частота дыхания 20 вдохов в минуту. Его насыщение кислородом 95% в состоянии покоя; легочные звуки отдаленные, но четкие, с хрипами у основания слева.Рентген грудной клетки выявляет инфильтрат левой нижней доли.

Другие проявления

Пневмония может возникнуть в любом возрасте, но заболеваемость значительно возрастает в пожилом возрасте, а пневмония является основной причиной болезней и смерти у пожилых пациентов. Клинические проявления пневмонии у пожилых людей часто менее выражены, чем у более молодых пациентов. [2] Simonetti AF, Viasus D, Garcia-Vidal C, et al. Ведение внебольничной пневмонии у пожилых людей. Ther Adv Infect Dis.2014 Февраль; 2 (1): 3-16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4072047/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165554?tool=bestpractice.com Атипичные патогены, такие как Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumophila и респираторные вирусы, могут проявляться подострым образом с постепенным началом лихорадки, непродуктивным кашлем, конституциональными симптомами, относительно нормальным количеством лейкоцитов, а также отсутствующими или диффузными данными по исследование легких. [3] Masiá M, Gutiérrez F, Padilla S, et al.Клиническая характеристика пневмонии, вызванной атипичными патогенами, сочетающая классические и новые предикторы. Clin Microbiol Infect. 2007 Февраль; 13 (2): 153-61. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(14)61580-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17328727?tool=bestpractice.com Пациенты с тяжелой формой пневмококковой инфекции или пневмонии Legionella pneumophila часто быстро прогрессируют до дыхательной недостаточности.

.

Внебольничная пневмония (не COVID-19) - исследования

Тест

Для окончательного диагноза ВП требуются доказательства консолидации на рентгенограмме грудной клетки. [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [75] Durrington HJ, Summers C. Недавние изменения в ведении внебольничной пневмонии у взрослых. BMJ. 21 июня 2008 г .; 336 (7658): 1429-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2432122/ http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18566081?tool=bestpractice.com Как можно скорее и в течение 4 часов после госпитализации выполните рентген грудной клетки всем поступающим в больницу пациентам. [Начало рисунка и ссылки на предыдущее изображение]: Передняя-передняя рентгенограмма грудной клетки, показывающая консолидацию правой верхней доли у пациента с внебольничной пневмонией Durrington HJ, et al. Недавние изменения в лечении внебольничной пневмонии у взрослых. BMJ 2008; 336: 1429. [Цитата окончена].

  • Если рентген грудной клетки показывает атипичные изменения или осложненную пневмонию (например, кавитацию, плевральный выпот, мультифокальную консолидацию), рассмотрите возможность проведения других визуальных исследований (см. Наш раздел о Другие тесты для рассмотрения ).

Качественная рентгенограмма грудной клетки очень важна для обеспечения точного диагноза и избежания неправильного назначения антибиотиков. Одно исследование показало, что 29% госпитализированных пациентов, лечившихся от ВП, не имели рентгенологических отклонений.[83] Канвар М., Брар Н., Хатиб Р. и др. Неправильный диагноз внебольничной пневмонии и неправильное использование антибиотиков: побочные эффекты правила 4-часового введения антибиотиков. Сундук. 2007 июн; 131 (6): 1865-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17400668?tool=bestpractice.com

Имейте в виду, что получить изображение с высоким разрешением от человека с ожирением III класса (ИМТ ≥40) труднее.

Не выполняйте рентген грудной клетки у пациентов с подозрением на ВП, наблюдаемых в сообществе, за исключением случаев : [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS.Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

  • Имеются диагностические сомнения

  • Прогресс после лечения неудовлетворителен при рассмотрении

  • Пациент находится в группе риска основной патологии легких, такой как рак легких.

.

Внебольничная пневмония (не COVID-19) - рекомендации по диагностике

Подозрение на ВП у пациентов с симптомами и признаками острой инфекции нижних дыхательных путей и, в условиях стационара, с новой рентгенографической затенением (консолидация) для которому нет другого объяснения. [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г.Торакс. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65] Хоар З., Лим В.С. Пневмония: обновленная информация о диагностике и лечении. BMJ. 6 мая 2006 г .; 332 (7549): 1077-9.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1458569/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16675815?tool=bestpractice.com

Подумайте: Может ли это сепсис ? 'всякий раз, когда остро нездоровый человек поступает с вероятной инфекцией, даже если его температура в норме. Следуйте местному протоколу (например, Sepsis Six или Surviving Sepsis Campaign 1-часовой пакет услуг) для обследования и лечения всех пациентов с подозрением на сепсис или тех, кто находится в группе риска, в течение 1 часа .

.

Легочное исследование: перкуссия и осмотр | Стэнфордская медицина 25

Признаки ХОБЛ

  1. Вдохновляющее опускание трахеи.
  2. Использование дополнительных мышц.
  3. Суженные губы на выдохе (обеспечивает небольшое ПДКВ).
  4. Увеличен диаметр AP (ствол сундука).
    1. Нормально в младенчестве и увеличивается с возрастом.
  5. Выступающий угол Людовика (или грудной угол).
  6. Развальцовка нижнего края реберной дуги.
  7. Признак Даля: Выше колена пятна гиперпигментации или синяки, вызванные постоянным «напряженным» положением рук или локтей.
  8. Признак Гувера: кратко, во время вдоха парадоксальное движение грудной клетки медиально.
    1. «Подреберный угол» - это угол между мечевидным отростком и правым реберным краем. Обычно при вдохе грудная клетка расширяется в стороны, увеличивая этот угол. Когда диафрагмы сплющены (как при ХОБЛ), вдох парадоксальным образом вызывает уменьшение угла.
  9. Борозда Харрисона: горизонтальная борозда, в которой диафрагма прикрепляется к ребрам; связаны с хронической астмой, ХОБЛ и рахитом.

ПОМНИТЕ: «Та сторона, которая меньше двигается, - это сторона болезни!»

Обратите внимание на признаки потери (или увеличения) объема на той стороне, которая движется меньше (полая надключичная ямка, выступающие межреберные промежутки, опущение плеча, более заметный контур лопатки).

.

Смотрите также