История болезни внебольничная двусторонняя пневмония


История болезни: двусторонняя нижнедолевая пневмония

Пациентка М., 65 лет, доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемный покой ЦРБ с предполагаемым диагнозом: двусторонняя пневмония на фоне сердечной недостаточности. Впервые возникшая фибрилляция предсердий, менее 48 часов.

Жалобы: на выраженную одышкау в покое, затруднение вдоха, нарушение сна из-за невозможности лечь, кашель малопродуктивный со слизистым отделяемым, боли в грудной клетке, связанные с дыханием.

Анамнез болезни: начало заболевания постепенное, около 5 дней назад отмечает переохлаждение, появление небольшого кашля, нарастания одышкаи. За температурой не следила. Одышка в покое вторые сутки, ночью не спала. Также вторые сутки отмечает боли в грудной клетке (преимущественно на вдохе) и «неправильную работу сердца».

Анамнез жизни: из перенесенных заболеваний вспоминает ОРВИ, ветрянку. Аллергии нет, отмечает непереносимость ингибиторов АПФ (сухой кашель). Гинекологический анамнез – миома матки в течение 10 лет.

Из хронических заболеваний: ИБС: стенокардия напряжения ФК 2, гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3 степень, риск 4, СН 3.

Артериальное давление колеблется от 150/90 до 180/100 мм рт. ст., лекарственную терапию получает, контроля за гипертонической болезнью нет, дневник измерений не ведет. При болях в области сердца принимает «Нитросорбид» с положительным эффектом. Толерантность к физической нагрузке –  подъем на 3-й этаж, ходьба до 500 м.

В приемном покое выполнены исследования по cito:

  1. Рентгенография органов грудной клетки. На рентгенограмме – инфильтрация в нижних отделах легких слева и справа. Заключение: двусторонняя нижнедолевая пневмония.
  2. ЭКГ – тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, признаки ГЛЖ.
  3. ЭХО-КС – признаки ГЛЖ, ФВ = 50%.
  4. Общий анализ крови – увеличение СОЭ до 25 мм/ч, уровня лейкоцитов до 15х10^9, количество нейтрофилов в норме, количество лимфоцитов в норме.
  5. Биохимический анализ крови: общий белок, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, глюкоза – показатели в пределах нормы.
  6. Анализ крови на тропонины – показатели в норме.
  7. МНО – 1,6.
  8. Уровень К, Na, Cl, Ca.

Данные осмотра представлены в таблице.

Основной диагноз: Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН 3.

Сопутствующая патология: ИБС: стенокардия напряжения, ФК 2.

Гипертоническая болезнь 3-й стадии, 3 степень, риск 4.

Впервые выявленная тахисистолическая форма фибрилляции предсердий (медикаментозная кардиоверсия «Амиодароном»), гипертрофия левого желудочка, СН 3.

Рекомендовано:

  1. Электрокардиограмма в динамике, контроль ЧСС.
  2. Общий анализ мочи.
  3. Анализ мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
  4. Мокрота на МБТ.
  5. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
  6. Режим полупостельный, ходьба до туалета.
  7. Диета № 10.
  8. Кислород.
  9. «Кардиомагнил», 75 мг вечером.
  10. Медикаментозная кардиоверсия («Амиодароном») с учетом длительности нарушения ритма без предварительной подготовки «Варфарином».
  11. «Гепарин» 5 000 ЕД два раза в день п/к под контролем АЧТВ 3 дня.
  12. «Фуросемид», 40 мг в/в струйно на физрастворе, № 5; в первый день – 80 мг внутривенно с разведением в физрастворе.
  13. «Верошпирон», 25 мг по схеме 2-2-0.
  14. «Лозартан», 50 мг утром.
  15. «Конкор», 10 мг утром после завтрака.
  16. «Амоксиклав», 1 000 мг в/в капельно два раза в сутки через 12 часов, № 7.
  17. «АЦЦ», 100 мг, 2 таблетки (200 мг) растворить в воде и принимать после еды два раза в день.
  18. Рентген-контроль через 7 дней при положительной динамике.

В динамике на вторые сутки отмечала улучшение состояния, уменьшение одышкаи. Боли в грудной клетке при дыхании уменьшились со вторых суток. Температура нормализовалась на третий день, малопродуктивный кашель сохранялся. Восстановление ритма на второй день госпитализации, после чего пациентка отмечала увеличение толерантности к физической нагрузке в прежнем объеме. Было разрешено ходить по отделению.

Выписана на четырнадцатые сутки после рентгенологического контроля и коррекции сердечной недостаточности с рекомендациями:

  1. Явка к терапевту на следующий день.
  2. «Амиодарон», 200 мг, 1 таблетка три раза в сутки, постепенно (через 4 недели) уменьшить до 400 мг с дальнейшим уменьшением дозы до поддерживающей.
  3. «Верошпирон», 25 мг по схеме 2-1-0,с постепенным уменьшением дозы под контролем врача-терапевта.
  4. «Конкор», 10 мг, 1 таблетка утром после завтрака.
  5. «Лозартан», 50 мг, 1 таблетка утром в постели.
  6. «Кардиомагнил», 75 мг, 1 таблетка вечером, постоянно.
  7. Контроль АД два раза в день, вести дневник измерений.
  8. Ультразвуковое исследование щитовидной железы, ТТГ, Т3, Т4.
  9. Контроль уровня электролитов плазмы крови.

Отчет о клиническом случае и текущие дилеммы лечения

Устойчивость к макролидам в США растет и требует внимательного рассмотрения при обращении к пациенту с подозрением на пневмонию в клинике неотложной помощи. Это тематическое исследование иллюстрирует потенциально серьезные последствия неэффективности лечения после назначения макролидов при внебольничной бактериальной пневмонии. Кроме того, кратко обсуждаются вытекающие из этого дилеммы лечения, с которыми в настоящее время сталкиваются врачи.

1.Введение

Ежегодно более 4 миллионов амбулаторных пациентов проходят лечение от внебольничной пневмонии (ВП) в Соединенных Штатах (США) [1], примерно 80% из них получают лечение амбулаторно [2]. Внебольничная бактериальная пневмония (CABP) является распространенным заболеванием в условиях оказания неотложной медицинской помощи, однако многие поставщики недооценивают смертность, связанную с пневмонией, и недооценивают ее частоту - CABP фактически является ведущей причиной инфекционной смерти у взрослых и ее численности. смертей выше, чем рак груди или простаты [3].

В этом отчете описываются общие исторические данные и результаты физикального обследования при АКШ и использование традиционных и более современных диагностических инструментов, а также дилеммы лечения, с которыми в настоящее время сталкиваются клиницисты.

Streptococcus pneumoniae остается ведущей бактериальной причиной пневмонии в Соединенных Штатах и ​​во всем мире. Более того, особую озабоченность органов общественного здравоохранения и клиницистов вызывает тот факт, что S. pneumoniae быстро становится более устойчивым к доступным в настоящее время антибиотикам, в результате чего на первый план выходят новые серотипы фенотипа, известные как устойчивые к лекарствам S.pneumoniae (DRSP).

Эти серотипы DRSP особенно устойчивы к доступным в настоящее время макролидам, таким как азитромицин. S. pneumoniae макролидная резистентность достигает 60% и более в некоторых регионах США [1]. Текущие рекомендации IDSA / ATS по ведению ВП (скоро будут обновлены) рекомендуют использование альтернативы макролидам в областях, где «высокоуровневый» (минимальная ингибирующая концентрация [МИК] ≥ 16 µ г / мл) макролидов. -устойчивый S.pneumoniae превышает 25% [4]. Имейте в виду, что в настоящее время эти области включают всю территорию США, за исключением горных регионов, определенных CDC [5]. Несмотря на это, макролиды используются для лечения примерно 40% случаев CABP в США [6].

Клиницисты также должны знать о взаимосвязи между пневмонией и гриппом. Грипп - фактор, предрасполагающий к развитию пневмонии, особенно у пожилых людей и людей с сопутствующими заболеваниями (см. Ниже). Действительно, пневмония является наиболее частым серьезным осложнением гриппа и приводит к значительной заболеваемости и смертности.

2. Описание клинического случая

66-летний мужчина поступил в клинику неотложной помощи с 4-дневным анамнезом сухого кашля, переходящим в ржавую мокроту, внезапным появлением озноба накануне вечером, субъективной лихорадкой и недомоганием. . Первоначально мужчина думал, что у него простуда, но симптомы ухудшились, и он «почти не спал прошлой ночью из-за всего этого кашля».

Он отрицал одышку, но предположил, что дышит «немного быстрее, чем обычно». Он рассказал, что по дороге в клинику он почувствовал резкую боль в груди с правой стороны после особенно длительного приступа кашля.Он отрицал отек ног, ортопноэ или левостороннюю / загрудинную боль в груди. Он также отрицал наличие симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты или диареи). Его история болезни включала гипертонию и гиперхолестеринемию. Он сообщил, что не использовал антибиотики в предыдущие три месяца.

Он очень хотел «найти что-нибудь, чтобы прояснить это», так как через неделю планировал посетить свадьбу своей первой внучки на Карибах.

3. Медицинский осмотр

В целом мужчина выглядел усталым и немного «размытым».Его жизненно важные показатели были следующими: (i) Температура (F): 101,3 (ii) Артериальное давление (мм рт. Ст.): 128/76 (iii) ЧСС (уд / мин): 102 (iv) ЧД (уд / мин): 24 (v) SpO 2 (%): 94 При респираторном исследовании выявлено легкое тахипноэ с тупостью от перкуссии над нижним правым легким. Аускультация выявила снижение шума дыхания в той же области, но без хрипов и хрипов.

За исключением легкой тахикардии с регулярным ритмом, оставшаяся часть физикального обследования была нормальной. Набухания яремной вены или отека стопы не было.Для сравнения и рассмотрения другие теоретические результаты физикального обследования, которые могли бы указывать на пневмонию, представлены в таблице 1 [7], а дифференциальный диагноз - в таблице 2.


(i) Дополнительные звуки дыхания (хрипы / хрипы, хрипы, хрипы)
(ii) Снижение интенсивности дыхательных звуков
(iii) Притупление к перкуссии
(iv) Лимфаденопатия
(v) Плевральные трение руб
(vi)
.

внебольничная пневмония | Оппортунистическая инфекция у взрослых и подростков

ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ИССЛЕДОВАНИЯМ ВИЧ / СПИД

Поиск