История болезни внебольничная пневмония у детей


внебольничная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях, острое течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛАРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №

 

Ф.И.О. больного:

Клинический диагноз: внебольничная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях, острое течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО (на день курации).

Со слов матери поведение ребенка вялое. Кашель периодический влажный. Аппетит немного снижен.

 

 

3. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ (до дня курации).

Со слов матери заболевание началось остро 15 марта 2012 года, когда вечером температура тела пациента поднялась до 38,50С, появился незначительный сухой кашель. Мать дала ребенку жаропонижающий препарат Ибуфен и на следующий день вызвала участкового педиатра. При осмотре педиатром был поставлен диагноз ОРВИ и назначено противовирусное лечение. Вечером 16 марта температура тела пациента поднялась до 39,00С, после чего родители вызвали скорую помощь. Бригадой скорой помощи № 759 пациент был доставлен в детскую инфекционную клиническую больницу. После предпринятого лечения отмечается улучшение состояния пациента.

 

 

4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Родители связывают данное заболевание  с болезнью старшего брата (ОРИ) пациента. До настоящего времени ребенок болел  ОРВИ в 1 год. Профилактические прививки проводились соответственно возрасту.

 

 

5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

а. Сведения о родителях и родственниках:

1. К моменту рождения ребенка  возраст матери составил 31 год,  отца – 34 года.

2. Родители ребенка здоровы, хронические заболевания, инфекции  отрицают. Вредных привычек нет.

3. Ребенок родился от второй беременности. Беременность протекала без осложнений, родоразрешение прошло успешно, через естественные родовые пути.

4. Мертворожденных детей в семье не было.

б. Сведения о ребенке:

5. Ребенок закричал сразу, по шкале Апгар набрал 8/9 баллов.

6. Вес при рождении 3880 г, рост 52 см.

7. К груди приложили сразу после родов, ребенок взял грудь хорошо, сосал активно.

8. До 2 месяцев был на грудном вскармливании. Режим питания не соблюдает. Любимые блюда: творожные сырки, бананы.

9. На 5 день жизни отпал пупочный остаток, пупочная ранка заживала хорошо.

10. Физиологическая желтуха отсутствовала.

11. На 5 день жизни с массой 4100 г выписан из роддома.

12. Держит головку с 2 мес., сидит с 5 мес.,  ползает с 6 мес., ходит с 10,5 мес.

13. Нервно-психическое развитие: фиксировать взгляд начал в 3,5 мес, улыбаться в 4 мес, гулить, узнавать мать в 6 мес, говорить слова в 7 мес, фразы в 1,5 года.

14. Зубы начали прорезываться в 6,5 мес, к первому году их было в количестве 10.

15. В 1 год пациент перенес ОРВИ.

16. Отношение к ребенку в доме доброжелательное, пациент ведет себя активно, легко идет на контакт.

 

 

6.БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

1.Материальные условия удовлетворительные.

2. Жилищные условия: отдельная 3-х комнатная квартира. Жилище светлое, сухое, центральное водоснабжение и канализация.

3. Ребенок не посещает детское учреждение.

 

7. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ (на день курации)

Дата: 26.03.12, день болезни 12, день лечения 11.
ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО. Общее состояние: средней тяжести. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Выражение лица: спокойное.

Температура 36,70С. Рост 96 см. Вес 14кг.

Оценка физического  развития по центильным таблицам: рост - 75 центилей, вес - 25 центилей, окружность грудной клетки - 3 центиля. Развитие ребенка среднее дисгармоничное.

КОЖА. Окраска: бледно-розовая. Тургор: сохранен. Влажность: нормальная.

Кожа на ощупь теплая.

СЛИЗИСТЫЕ ОБОЛОЧКИ. Видимые слизистые оболочки бледно-розовые, влажные. Незначительная гиперемия задней стенки глотки, увеличение небных миндалин.

ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА. Развитие подкожной жировой клетчатки равномерное, умеренное. Толщина жировой складки: под лопаткой - 6 мм, над остью подвздошной кости - 7 мм, над трицепсом - 9 мм, над бицепсом - 4 мм. Сумма толщины 4 кожных складок - 26 мм. Степень развития подкожной жировой клетчатки 1 балл.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ не увеличены, округлые, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. 

СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ без патологических изменений: безболезненны, нормальных размеров, мягкие, кожа в области желез не изменена.

 

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Общее  развитие мышц хорошее. Тонус мышц в норме, болезненность при пальпации или движениях не отмечается.

 

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА. Боли в костях и суставах не отмечаются. Деформации, трещины, утолщения, припухлость, флюктуация, хруст, контрактуры, анкилоз отсутствуют.

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Нос: дыхание свободное, затрудненное. Отделяемое из носа гнойное, необильное. Голос громкий, чистый.

Грудная клетка: нормальная. Деформация грудной клетки, наличие рахитических чёток не отмечены.

Голосовое дрожание усилено с обеих  сторон.

Сравнительная перкуссия легких: притупления легочного звука нет.

Топографическая перкуссия легких.

1. верхняя граница  легких: спереди (справа и слева)  на 3 см выше середины ключицы  по m.sternocleidomastoideus, сзади (справа и слева) - на уровне остистого отростка CVII.

2. ширина полей  Кренига: слева - 4 см, справа - 4 см.

3. Нижние границы легких:

 

правое легкое

левое легкое

Среднеключичная линия

6 ребро

-

средняя подмышечная линия

8 ребро

9 ребро

Лопаточная линия

9 ребро

10 ребро

Сравнительная аускультация легких. Характер дыхания: жесткое, удлиненный выдох. Хрипы: влажные среднекалиберные. Частота дыханий - 25 в минуту.

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. 

При осмотре  сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок  пальпируется  в  V  межреберье  на 1 см кнаружи  от левой среднеключичной линии,  локализованный, умеренной высоты и силы. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной  сердечной тупости:

Правая - по правой парастернальной линии.

Левая - 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя - II ребро по левой  окологрудинной линии.

Поперечный размер сердца 7,5см.

Границы абсолютной сердечной  тупости:

Правая - по левому краю грудины.

Левая - по левой среднеключичной линии.

Верхняя – 2-й межреберный  промежуток.

Поперечный размер сердца 2см.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные.

Частота пульса - 118  ударов в минуту. Пульс ритмичный. Ритм пульса на лучевой артерии правильный, наполнение удовлетворительные, напряжение и величина нормальные. Пульс одинаковый  на обеих лучевых артериях. Видимой пульсации сосудов шеи нет.

 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Слизистая оболочка полости рта без патологических изменений. Язык влажный, не обложен; зубы санированы , зев свободен. Слизистая оболочка задней стенки глотки незначительно гиперемирована,  налета нет, небные миндалины увеличены. Язычок нормальный, запах изо рта не чувствуется. Глотание свободное, безболезненное.

Живот правильной формы, нормальной величины, в акте дыхания участвует равномерно. Видимая перистальтика и венозная сеть на поверхности живота отсутствуют.

При перкуссии живота скопления жидкости в брюшной  полости не обнаружено; флюктуация отсутствует.

Данные поверхностной  пальпации: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа.

Данные глубокой пальпации: в левой подвздошной области  пальпируется сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, не урчит, безболезненная при пальпации. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 1 см, гладкая, урчит, безболезненная при пальпации. Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Пальпация точек: Дежардена (на биссектрисе правого  верхнего квадранта - толчка головки поджелудочной железы), Шафара (верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам - тело поджелудочной железы),  Мейо-Робсона (на биссектрисе верхнего левого квадранта не доходя на 1/3 до края реберной дуги - хвост поджелудочной железы), Боаса (рефлекторная болезненность при надавливание справа от ThVIII на спине - желчный пузырь), Оппенховского - безболезненны.

Симптомы: Мерфи (болезненность при надавливании в области проекции желчного пузыря в момент вдоха), Ортнера (боль на вдохе при поколачивании по правому подреберью), Кера (боль на вдохе при пальпации области желчного пузыря), Мюсси (френикус-симптом - болезненность при надавливании  между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы), Щеткина-Блюмберга - отрицательный.

Печень  выходит  за край реберной дуги на 1 см., пальпируется на высоте вдоха - ее нижний край гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову:

- по linea medioclavicularis dextra - 7 см

- по linea mediana anterior - 6 см

- по левой реберной дуге - 5 см.

Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки:

- поперечник (по среднеподмышечной линии) - 4 см,

- длинник (по X ребру) - 6 см.

Стул регулярный, примерно 1 раз в  день, оформленный, коричневого  цвета без примеси крови и слизи, консистенция мягкая.

 

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация поясничной области и живота по ходу мочеточников безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Развитие мошонки и яичек соответствует возрасту. 

 

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Не пальпируется.

 

ЗРЕНИЕ не нарушено.

СЛУХ. Острота в норме. Выделения из уха, болезненность при давлении на козелки и сосцевидные отростки отсутствуют.

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Сознание ясное. Психическое развитие соответствует возрасту. Поведение активное.

Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют  на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Сухожильные рефлексы сохранены и симметричные с обеих сторон. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Красный дермографизм. Походка нормальная.

 

 

8. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании:

  • жалоб при поступлении в стационар: повышение температуры тела до 390С, появление незначительного кашля, заложенность носа;
  • анамнеза болезни: острое начало с резким подъемом температуры тела до 38,50С;
  • эпиданамнеза: наличие в семье старшего ребенка с ОРИ;
  • результатов объективного исследования: незначительная гиперемия задней стенки глотки, небольшое увеличение небных миндалин, жесткое дыхание, наличие среднекалиберных свистящих хрипов.

предварительный клинический  диагноз:   внебольничная двусторонняя очаговая пневмония, острое течение, ДН I. ОРИ, ринофарингит.

 

 

9. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

А) Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование на дифтерию, рентгенография грудной клетки, консультация ЛОР-врача.

Б) 1.режим – палатный; 2. диета №15;

3.медикаментозные средства:

а) этиотропная терапия 

Rp.:. Ceftriaxoni  0,5 
     D.T.D. № 15 
     S. Развести в 5мл физраствора, вводить в/м 2раза в сутки

Sol. Sulfacylum-natrium 20%

D.S. Закапывать по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день.

б) патогенетическая терапия 

 Муколитические средства для разжижения мокроты:

Rp.:Ambroxoli0,03 
     D.T.D.№20 in tab. 
     S. По пол таблетки 3 раза в день

Антигистаиминные препараты:

Rh.: Loratadini 0,01

      D.t.d. №20 in tab.

      S. внутрь по пол таблетки 1 раз в день

Витаминотерапия:

Rp.: Piridoxini hydrochloridi 0,01

      D.t.d. №20 in tab.

      S. внутрь по2 таблетки 2 раза в день

Антипиретики:

Rp.: Tab. Paracetamoli 0,2 

D.S. Внутрь по 1 таблетке при температуре выше 38,5

Проторголовые капли 2% по 2 капли 3 раза в день.

Кислородотерапия по 10-15 минут через 3 часа.

Массаж грудной клетки.

Электрофорез магния на область грудной клетки.

 

 

10. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Общий анализ крови от 17.03.12 г.:

эритроциты - 4,19 х 1012

гемоглобин - 126 г/л

ЦП - 0,81 

Гематокрит – 34,6

Тромбоциты – 207 х 109

лейкоциты - 21,1 х 109

палочкоядерные - 2%

сегментоядерные - 74%

лимфоциты - 21%

моноциты - 3%

СОЭ - 25 мм/час

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Общий анализ крови от 23.03.12 г.:

эритроциты - 4,77 х 1012

гемоглобин - 134 г/л

ЦП - 0,83

Гематокрит – 36,0

Тромбоциты – 330 х 109

лейкоциты - 7,7 х 109

эозинофилы - 1%

палочкоядерные - 4%

сегментоядерные - 51%

лимфоциты - 38%

моноциты - 6%

СОЭ - 19 мм/час

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, положительная динамика

Общий анализ крови от 28.03.12 г.:

эритроциты - 5,04 х 1012

гемоглобин - 145 г/л

ЦП - 0,84

Гематокрит – 37,9

Внебольничная пневмония - история болезни и обследование

Колонизация патогенными бактериями часто встречается у курильщиков и представляет повышенный риск легочных инфекций, особенно пневмококковой пневмонии. [40] Kohlhammer Y, Schwartz M, Raspe H, et al. Факторы риска внебольничной пневмонии (ВП): систематический обзор [на немецком языке]. Dtsch Med Wochenschr. 2005 25 февраля; 130 (8): 381-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15717247?tool=bestpractice.com Одно исследование бактериальной пневмонии показало, что у ВИЧ-инфицированных курильщиков риск развития пневмонии на> 80% выше, чем у тех, кто никогда не курил.[41] Гарсиа-Видаль Ч., Ардануй Ч., Тубау Ф. и др. Пневмококковая пневмония, проявляющаяся септическим шоком: факторы, связанные с хозяином и патогеном, и исходы. Thorax. 2010 Янв; 65 (1): 77-81. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19996337?tool=bestpractice.com [42] Гордин Ф.М., Редигер М.П., ​​Жирар П.М. и др. Пневмония у ВИЧ-инфицированных: повышенный риск при курении сигарет и прерывании лечения. Am J Respir Crit Care Med. 2008 15 сентября; 178 (6): 630-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2542436/ HTTP: // WWW.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18617640?tool=bestpractice.com Другое исследование показало, что у нынешних курильщиков с пневмококковой ВП часто развивается тяжелый сепсис, и им требуется госпитализация в более молодом возрасте, несмотря на меньшее количество сопутствующих заболеваний, чем у пожилых пациентов. [43] Белло С., Менендес Р., Торрес А. и др. Табакокурение увеличивает риск смерти от пневмококковой пневмонии. Грудь. 2014 Октябрь; 146 (4): 1029-37. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24811098?tool=bestpractice.com Пассивное курение дома является фактором риска ВП у людей в возрасте 65 лет и старше.[44] Альмиралл Дж., Серра-Прат М., Болибар И. и др. Пассивное курение в домашних условиях является фактором риска внебольничной пневмонии у пожилых людей: популяционное исследование случай-контроль. BMJ Open. 2014 13 июня; 4 (6): e005133. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4067857/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24928592?tool=bestpractice.com

.

Отчет о клиническом случае и текущие дилеммы лечения

Устойчивость к макролидам в США растет и требует внимательного рассмотрения при обращении к пациенту с подозрением на пневмонию в клинике неотложной помощи. Это тематическое исследование иллюстрирует потенциально серьезные последствия неэффективности лечения после назначения макролидов при внебольничной бактериальной пневмонии. Кроме того, кратко обсуждаются вытекающие из этого дилеммы лечения, с которыми в настоящее время сталкиваются врачи.

1.Введение

Ежегодно более 4 миллионов амбулаторных пациентов проходят лечение от внебольничной пневмонии (ВП) в Соединенных Штатах (США) [1], примерно 80% из них получают лечение амбулаторно [2]. Внебольничная бактериальная пневмония (CABP) является распространенным заболеванием в условиях неотложной медицинской помощи, однако многие поставщики недооценивают смертность, связанную с пневмонией, и недооценивают ее частоту - CABP фактически является ведущей причиной инфекционной смерти у взрослых, и количество смертей выше, чем рак груди или простаты [3].

В этом клиническом случае описываются общие исторические данные и результаты физикального обследования при АКШ, использование традиционных и более современных диагностических инструментов, а также дилеммы лечения, с которыми в настоящее время сталкиваются клиницисты.

Streptococcus pneumoniae остается ведущей бактериальной причиной пневмонии в Соединенных Штатах и ​​во всем мире. Более того, особую озабоченность органов общественного здравоохранения и клиницистов вызывает тот факт, что S. pneumoniae быстро становится более устойчивым к доступным в настоящее время антибиотикам, в результате чего на первый план выходят новые серотипы фенотипа, известные как устойчивые к лекарствам S.pneumoniae (DRSP).

Эти серотипы DRSP особенно устойчивы к доступным в настоящее время макролидам, таким как азитромицин. S. pneumoniae макролидная резистентность достигает 60% и более в некоторых регионах США [1]. Текущие рекомендации IDSA / ATS по ведению ВП (скоро будут обновлены) рекомендуют использование альтернативы макролидам в областях, где «высокий уровень» (минимальная ингибирующая концентрация [МИК] ≥ 16 мкМ г / мл) макролидов. -устойчивый S.pneumoniae превышает 25% [4]. Имейте в виду, что в настоящее время эти области включают всю территорию США, за исключением горных регионов, определенных CDC [5]. Несмотря на это, макролиды используются для лечения примерно 40% случаев CABP в США [6].

Клиницисты также должны знать о взаимосвязи между пневмонией и гриппом. Грипп - фактор, предрасполагающий к развитию пневмонии, особенно у пожилых людей и людей с сопутствующими заболеваниями (см. Ниже). Действительно пневмония самая c

.

Все страны одинаково относятся к детям? Обзор литературы

  • Журналы
  • Публикуйте вместе с нами
  • Партнерские отношения с издательством
  • О нас
  • Блог

Международный педиатрический журнал

+ Меню журналаPDFОбзор журнала Для авторовДля рецензентовСпециальные разделы журнала / редакторыСтатья / Педиатрия за 2017 годСтатья 900 На этой странице

АннотацияВведениеМатериалы и методыРезультаты и обсуждениеЗаключения.

Внебольничная пневмония (не COVID-19) - История болезни

История болезни

История болезни

54-летний курильщик с множественными сопутствующими заболеваниями (диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца) с двухдневным анамнезом продуктивного кашля с желтой мокротой, стеснения в груди и лихорадки. При физикальном обследовании: температура 38,3 ° C (101 ° F), АД 150/95 мм рт. Ст., Частота сердечных сокращений 85 ударов в минуту и ​​частота дыхания 20 вдохов в минуту. Его насыщение кислородом 95% в состоянии покоя; легочные звуки отдаленные, но четкие, с хрипами у основания слева.Рентген грудной клетки выявляет инфильтрат левой нижней доли.

Другие проявления

Пневмония может возникнуть в любом возрасте, но заболеваемость значительно возрастает в пожилом возрасте, а пневмония является основной причиной болезней и смерти у пожилых пациентов. Клинические проявления пневмонии у пожилых людей часто менее выражены, чем у более молодых пациентов. [2] Simonetti AF, Viasus D, Garcia-Vidal C, et al. Ведение внебольничной пневмонии у пожилых людей. Ther Adv Infect Dis.2014 Февраль; 2 (1): 3-16. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4072047/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25165554?tool=bestpractice.com Атипичные патогены, такие как Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumophila и респираторные вирусы, могут проявляться подострым образом с постепенным началом лихорадки, непродуктивным кашлем, конституциональными симптомами, относительно нормальным количеством лейкоцитов, а также отсутствующими или диффузными данными по исследование легких. [3] Masiá M, Gutiérrez F, Padilla S, et al.Клиническая характеристика пневмонии, вызванной атипичными патогенами, сочетающая классические и новые предикторы. Clin Microbiol Infect. 2007 Февраль; 13 (2): 153-61. https://www.clinicalmicrobiologyandinfection.com/article/S1198-743X(14)61580-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17328727?tool=bestpractice.com Пациенты с тяжелой формой пневмококковой инфекции или пневмонии Legionella pneumophila часто быстро прогрессируют до дыхательной недостаточности.

.

Смотрите также