Как у новорожденных проявляется пневмония


Пневмония у новорожденных - симптомы, лечение, причины, последствия

Содержание статьи:

Пневмония у новорожденных – это воспалительное заболевание преимущественно инфекционной этиологии, при котором обычно преобладают патологические процессы в альвеолах и интерстициальной ткани легкого. Пневмония у новорожденных выделяется в отдельную группу, что обусловлено особенностями этиологии, а также клинических проявлений заболевания.

Пневмония диагностируется у 10–15% новорожденных. Внутриутробная пневмония может развиваться изолированно или быть проявлением генерализированного инфекционного процесса.

Пневмония у новорожденного на рентгеновском снимке

Причины пневмонии у новорожденных и факторы риска

К основным причинам пневмонии у новорожденных относятся внутриутробное инфицирование, аспирация амниотической жидкости и слизи, нарушение кровообращения в легких, незрелость легочной ткани, спадение доли легкого, респираторный дистресс-синдром. Как правило, к развитию заболевания приводит не одна, а сочетание нескольких причин. Вирусно-бактериальная пневмония у новорожденных обычно возникает на фоне острых респираторных вирусных инфекций. Риск развития пневмонии у новорожденного повышается при наличии у беременной заболеваний, передающихся половым путем, лихорадке во время родов, развитии хориоамнионита, недонашивании беременности. Инфицирование ребенка может произойти при прохождении по родовым путям, в процессе кесарева сечения, и позже – в родильном отделении (госпитальная инфекция) или в домашних условиях.

Пневмония у новорожденного может быть следствием внутриутробного инфицирования

У недоношенных и ослабленных детей высок риск присоединения вторичной бактериальной инфекции к уже имеющемуся воспалительному процессу.

Формы заболевания

В зависимости от происхождения и времени дебюта выделяют следующие виды пневмонии у новорожденных:

  • врожденные – возникают из-за внутриутробного инфицирования (инфекционными агентами при этом обычно выступают вирус простого герпеса, цитомегаловирус, уреаплазма, микоплазма) или интранатального (т. е. произошедшего в родах) инфицирования стрептококками, кишечной палочкой, хламидиями, клебсиеллами, условно-патогенными микроскопическими грибами;
  • неонатальные, или приобретенные.

Неонатальные пневмонии у новорожденных, в свою очередь, бывают:

  • ранние – дебютируют в первую неделю жизни;
  • поздние – развиваются начиная со второй недели жизни.
При тяжелом течении последствиями пневмонии у новорожденных могут стать: отек легких, отечный синдром, патологическое увеличение размеров печени, распад легочной ткани, пиопневматоракс, гипоксия головного мозга.

В зависимости от морфологических изменений в легких:

  • очаговые;
  • интерстициальные.

Симптомы пневмонии у новорожденных

При врожденной пневмонии у новорожденных отмечается снижение уровня кровяного давления, снижение рефлексов (гипорефлексия) или отсутствие одного или нескольких рефлексов (арефлексия). Кожные покровы принимают серовато-белый или циантотичный оттенок, при дыхании наблюдается выраженное напряжение крыльев носа, их раздувание. Снижается аппетит, при попытке кормления у ребенка возникает отрыжка или рвота, с прогрессированием патологического процесса может развиться парез кишечника, сопровождаемый резким вздутием живота. Кроме того, к симптомам пневмонии у новорожденных относятся крепитирующие или влажные хрипы при прослушивании легких (иногда их можно услышать только при форсированном вдохе).

При врожденной пневмонии у новорожденных обнаруживаются хрипы при прослушивании легких

При пневмонии у новорожденных определяются признаки дыхательной недостаточности, которую подразделяют на три степени:

  1. Незначительное учащение дыхания в спокойном состоянии, втягивание межреберных промежутков выражено умеренно.
  2. В процессе дыхания участвует вспомогательная мускулатура, наблюдается выраженный цианоз в области рта и вокруг глаз, в состоянии покоя отмечается учащенное поверхностное дыхание.
  3. Частота дыхательных движений у детей превышает 70 в минуту, наблюдается нарушение ритма дыхания, продолжительное апноэ, распространенный цианоз кожных покровов. Наблюдаются признаки сердечно-сосудистой недостаточности.

У детей с недостаточной массой тела признаки дыхательной недостаточности не всегда коррелируют с тяжестью патологического процесса.

В периферической крови происходит повышение или снижение количества лейкоцитов, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Дети становятся сонливыми, вялыми, у них развивается одышка, кашель, происходит снижение веса (на 15–30%) и медленное его восстановление. Могут наблюдаться пенистые выделения изо рта, судороги. Температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных цифр, реже остается в пределах нормы. Обычно продолжительность заболевания составляет 3-4 недели.

Для аспирационной пневмонии новорожденных характерно наличие в альвеолах, альвеолярных ходах и бронхах плотных частиц аспирированной амниотической жидкости.

Пневмония у новорожденных, вызванная хламидиями, проявляется в течение первых месяцев жизни ребенка. Предшествовать клиническим проявлениям воспалительного процесса в легких может конъюнктивит, который дебютирует через 1-2 недели после рождения ребенка. Для хламидийной пневмонии новорожденных характерны малосимптомное начало, бронхообструктивный синдром, непродуктивный кашель, нормальная температура тела, отсутствие признаков общей интоксикации. В периферической крови обнаруживается умеренное повышение количества эозинофилов.

При пневмонии у новорожденных, вызванной внутриутробным инфицированием уреаплазмами, клинические проявления возникают на протяжении первых двух недель после рождения. Характерным признаком является упорный кашель без отделения мокроты. Изменения в периферической крови, как правило, отсутствуют.

Пневмония у недоношенных детей имеет ряд особенностей. У таких пациентов в клинической картине преобладают признаки интоксикации организма, может возникать периорбитальный отек, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, сепсис. Заболевание может сопровождаться нелегочными проявлениями: отитом, тромбообразованием, недостаточностью коры надпочечников и т. д.

Читайте также:

13 причин субфебрильной температуры

5 мифов о бронхите

6 частых ошибок при гриппе

Диагностика

Первичная диагностика пневмонии у новорожденных основывается на данных анамнеза и физикальной диагностики. В ходе аускультации отмечается укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, усиление бронхофонии в той же области; физикальные изменения в легких асимметричны. Для подтверждения диагноза прибегают к рентгенографии грудной клетки – метод дает возможность определять инфильтративные изменения в легких, а также их локализацию и характер.

Для постановки диагноза пневмония у новорожденных проводят аускультацию и рентгенографию грудной клетки

Из методов лабораторной диагностики выполняют общий и биохимический анализ крови, бактериологические и серологические исследования.

Пневмония диагностируется у 10–15% новорожденных. Внутриутробная пневмония может развиваться изолированно или быть проявлением генерализированного инфекционного процесса.

Требуется дифференциальная диагностика с врожденными пороками легких и сердца, аспирацией, пневмопатиями, острыми респираторными вирусными инфекциями, бронхитом, бронхиолитом.

Лечение пневмонии у новорожденных

Лечение пневмонии у новорожденных комплексное, проводится в стационаре. Вне зависимости от формы пневмонии новорожденным назначаются антибактериальные препараты (перорально или парентерально). При хламидийной пневмонии применяются антибиотики группы тетрациклинов, макролидов, фторхинолонов. Продолжительность курса антибактериальной терапии – 2-3 недели.

Лекарственные препараты для симптоматической терапии подбираются в соответствии с клинической картиной заболевания. Обычно назначают муколитические лекарственные средства, которые могут вводится внутрь или ингаляционно, посредством спейсера или небулайзера.

Лечение пневмонии у новорожденных проводится в условиях стационара

Новорожденным с любой формой пневмонии показаны аэро- и оксигенотерапия. Проведение аэротерапии допустимо у детей старше 3-х недель с массой тела, превышающей 1,7-2 кг. С целью дезинтоксикации организма применяется инфузионная терапия.

В случае развития астматического или токсического синдрома назначаются глюкокортикоиды и соответствующее симптоматическое лечение.

Недоношенных детей с пневмонией помещают в инкубатор для новорожденных и обеспечивают дополнительную подачу кислородной смеси. Способ кормления таких детей подбирается в зависимости от тяжести состояния, наличия сопутствующих патологий, выраженности сосательного и глотательного рефлексов. Предпочтение отдается грудному молоку, при отсутствии такой возможности пациентам показано парентеральное питание.

В случае тяжелого течения пневмонии показана иммунотерапия, которая дополняет основное лечение и заключается во введении иммуноглобулинов.

При появлении нарушений ритма дыхания и глубины дыхательных движений, накоплении в крови углекислого газа, неравномерности сердечных сокращений, дисбалансе водно-солевого обмена требуются реанимационные мероприятия.

Возможные осложнения и последствия пневмонии у новорожденных

При тяжелом течении последствиями пневмонии у новорожденных могут стать: отек легких, отечный синдром, патологическое увеличение размеров печени, распад легочной ткани, пиопневматоракс, гипоксия головного мозга.

Последствиями двусторонней пневмонии, особенно у недоношенных детей, нередко являются пневмоцитоз, снижение уровня сывороточного железа и гемоглобина, нарушения сердечной деятельности, абсцессы, плевриты.

Прогноз

При своевременном и правильно подобранном лечении прогноз обычно благоприятный. Он ухудшается при наличии у пациента первичного иммунодефицита, выраженного дефицита массы тела, а также в случае недоношенности ребенка. При двусторонней пневмонии у недоношенных высок риск летального исхода.

Профилактика

В целях профилактики развития пневмонии у новорожденных рекомендуется своевременное лечение заболеваний у женщины в период беременности, предупреждение токсикозов, а также асфиксии и аспирации во время родов, правильный уход за новорожденным.

Видео с YouTube по теме статьи:

Пневмония у детей: что нужно знать

Они также подвергаются большему риску заражения этим заболеванием, потому что их иммунная система не полностью развита.

«В то время как большинство здоровых детей могут бороться с инфекцией с помощью своей естественной защиты, дети с ослабленной иммунной системой подвергаются более высокому риску развития пневмонии», согласно данным ВОЗ. «Иммунная система ребенка может быть ослаблена из-за недоедания или недоедания, особенно у младенцев, которые не находятся на исключительно грудном вскармливании.”(1)

В целом симптомы пневмонии различаются в зависимости от возраста, но есть ряд подсказок, которые помогут вам распознать, когда у вашего ребенка больше, чем простуда.

«Возраст имеет большое значение, так же как и иммунный статус человека… и, конечно же, сами симптомы», которые часто имитируют симптомы простуды или гриппа, - говорит Мари Будев, доктор медицины, пульмонолог и медицинский директор программа трансплантации легких в клинике Кливленда в Огайо.

Мишель Бэррон, доктор медицинских наук, доцент отделения инфекционных болезней Университета Колорадо в Денвере, соглашается с тем, что молодость и хорошее здоровье не означает, что у вас иммунитет к пневмонии - как раз наоборот.

«Есть интересный парадокс, когда, если вы молоды и здоровы, ваша иммунная система может получить перегрузку», - говорит доктор Бэррон. «Ваша иммунная система подобна элитной армии, постоянно охраняющей вас и ищущей вещи. Если они узнают захватчиков, они атакуют ».

При «сильной реакции иммунной системы» химические вещества, выделяемые для борьбы с инфекцией, могут вызвать сильное воспаление во всем организме и потенциальное повреждение органов. «Ваше тело может контролировать реакцию большую часть времени», - говорит Бэррон.«Но в противном случае вы можете получить побочный ущерб».

.

Пневмония и беременность: обзор, осложнения и лечение

Пневмония - это тяжелое состояние, которое возникает в результате инфекции легких. Пневмония, возникающая во время беременности, называется материнской пневмонией.

У многих людей пневмония начинается с простуды или гриппа, которые затем распространяются на легкие. Пневмония может быть опасной для жизни, если ее не лечить, а беременные женщины более уязвимы для осложнений.

Научитесь распознавать симптомы и помочь предотвратить материнскую пневмонию.Любой, кто подозревает, что у него может быть материнская пневмония, должен обратиться к врачу, как только появятся симптомы.

Важно знать симптомы пневмонии во время беременности и немедленно обращаться за медицинской помощью. Общие симптомы включают:

  • симптомы простуды и гриппа, такие как боль в горле, головная боль и ломота тела
  • затрудненное или учащенное дыхание
  • крайняя усталость
  • лихорадка или озноб
  • боль в груди
  • кашель, который усиливается

Пневмония - тяжелое заболевание, которое может вызвать опасные осложнения как для женщины, так и для ребенка, если ее не лечить.

Материнская пневмония может вызывать снижение уровня кислорода в организме, поскольку легкие не могут улавливать и направлять достаточное количество кислорода к остальному телу. Это означает, что пониженный уровень кислорода может попасть в матку, чтобы поддержать ребенка.

Первоначальная инфекция также может распространяться из легких в другие части тела, например, в кровоток.

В тяжелых случаях пневмония во время беременности может вызвать:

  • преждевременные роды
  • низкий вес при рождении

Многие женщины опасаются, что чрезмерный кашель может быть опасен для ребенка.Однако ребенок окружен околоплодными водами, которые действуют как амортизатор и защищают его от кашля, вибрации, шума, давления и незначительных ударов.

Поделиться на PinterestБеременные женщины, которые проводят длительные периоды времени в больницах, могут подвергаться повышенному риску пневмонии.

Беременность увеличивает риск развития пневмонии у женщины, поскольку организм тратит много энергии на поддержку ребенка в утробе матери, подавляя иммунную систему.

Растущий ребенок и матка также уменьшают емкость легких женщины, что оказывает большее давление на функцию легких.

Пневмония чаще всего возникает в результате бактериальной инфекции, которая распространяется в легкие. Бактерии, которые обычно вызывают пневмонию, включают:

  • Haemophilus influenza
  • Mycoplasma pneumonia
  • Streptococcus pneumonia

Вирусные инфекции и осложнения, которые также вызывают пневмонию, включают:

Женщины имеют более высокий риск заражения пневмонией во время беременности, если они:

  • курят табак
  • страдают анемией
  • имеют астму
  • имеют хроническое заболевание
  • имеют работу, связанную с маленькими детьми
  • проводят длительное время в больницах или домах престарелых
  • имеют Ослабленная иммунная система

Лечение материнской пневмонии будет зависеть от того, вирус или бактерия вызвали инфекцию.

Большинство методов лечения вирусной пневмонии считаются безопасными для использования во время беременности, а заболевание пневмонией на ранней стадии означает, что противовирусные препараты обычно устраняют болезнь. Врач также может порекомендовать респираторную терапию.

Если у человека бактериальная пневмония, врач может назначить антибиотики.

Обезболивающие, отпускаемые без рецепта, такие как ацетаминофен, также могут помочь снизить температуру и уменьшить боль. Очень важно сначала поговорить с врачом о том, какие безрецептурные лекарства безопасны для использования во время беременности.

Продолжительный отдых и поддержание водного баланса также помогут ускорить выздоровление.

Как только беременная женщина испытывает симптомы пневмонии, ей следует обратиться к врачу. Это снизит риск осложнений.

Помимо выяснения каких-либо симптомов, врач может:

  • прослушать легкие с помощью стетоскопа
  • сделать рентгеновский снимок легких
  • взять образец мокроты

Пневмония может потребовать лечения в больнице если тяжело.Если беременная женщина испытывает следующие симптомы, ей следует немедленно позвонить в службу 911 или на местный номер службы экстренной помощи:

  • боль в груди
  • затрудненное дыхание
  • высокая температура (100,3 ° F или выше) сильная рвота, которая длится более 12 часов

Беременным женщинам следует обратиться к врачу, если у них есть другие симптомы, в том числе:

  • слабость или головокружение
  • кашель, боль в горле, заложенность носа, боли в ушах
  • субфебрильная температура или озноб
  • боли в теле
  • чувство спутанности сознания
  • ребенок двигается меньше обычного
  • боль или спазмы в области таза
  • вагинальное кровотечение или потеря жидкости
Поделиться на Pinterest Употребление разнообразных питательных продуктов может помочь минимизировать риск развития пневмонии во время беременности.

Существует несколько способов минимизировать риск заражения пневмонией, в том числе:

  • частое мытье рук
  • достаточный отдых
  • разнообразное и питательное питание
  • регулярные упражнения
  • избегание контактов с больными
  • отказ от курения

Беременным женщинам также рекомендуется сделать прививку от гриппа для защиты от инфекции гриппа. Рекомендуется сделать вакцину до начала сезона гриппа в октябре.

Вакцина против гриппа также может защитить ребенка от гриппа после рождения. Эта защита может длиться до 6 месяцев.

Любой, у кого во время беременности простуда или грипп, должен как можно скорее сообщить об этом своему врачу. Консультации врача помогут предотвратить развитие пневмонии.

Беременные женщины более восприимчивы к пневмонии, чем население в целом. Однако предотвратить осложнения можно, если вылечить болезнь на ранней стадии.

Хотя риск опасных для жизни осложнений у беременных с пневмонией выше по сравнению с небеременными, он все же остается низким.

Эти риски значительно снизились в последние годы благодаря:

  • быстрой диагностике
  • антимикробной терапии (которая убивает или предотвращает рост микроорганизмов, таких как бактерии, грибы или простейшие)
  • интенсивная терапия
  • вакцинация

Большинство женщин, получивших быстрое лечение, не испытывают осложнений и имеют здоровую беременность и новорожденного.

.

Пневмония у детей раннего возраста | Бэбицентр

Признаки и симптомы пневмонии у детей ясельного возраста

Пневмония может поразить в любое время, но обычно она проявляется зимой и весной, часто после простуды или другой инфекции верхних дыхательных путей.

Кашель и жар - два основных симптома пневмонии.

Другие симптомы могут включать:

  • Слабость
  • Рвота
  • Диарея
  • Потеря аппетита
  • Головная боль
  • Мышечная боль
  • Проблемы с дыханием или учащенное, затрудненное дыхание
  • Синеватый или серый цвет кожи, губ или ногтей

Потому что ваш ребенок может не сможет выразить вам то, что ее беспокоит, также обратите внимание на такие признаки, как бледность, потеря энергии и плач больше, чем обычно.

Опасна ли пневмония для малышей?

Может быть. Некоторые случаи пневмонии протекают в легкой форме, но могут быть и тяжелыми.

Немедленно позвоните своему врачу , если вы подозреваете, что у вашего ребенка пневмония, особенно если у нее температура выше 102 градусов по Фаренгейту (более 100,4 градусов по Фаренгейту у детей до 6 месяцев), или если у нее учащенное или затрудненное дыхание.

Позвоните в службу 911, если ваш ребенок делает более 60 вдохов в минуту или синеет вокруг рта.

Есть ли у некоторых детей больший риск заболеть пневмонией?

Да. Пневмония чаще встречается в:

  • Недоношенные дети
  • Дети, страдающие астмой
  • Дети с хроническими заболеваниями и ослабленной иммунной системой
  • Маленькие дети, которые окружены пассивным курением

Что вызывает пневмонию у детей?

Пневмония - это общий термин, обозначающий инфекцию легких. Это может быть вызвано множеством различных типов бактерий и вирусов.(Иногда пневмония также может быть вызвана грибами.)

Маленькие дети могут заразиться пневмонией, например, от респираторно-синцитиального вируса (RSV), а младенцы - от стрептококка группы B (GBS), приобретенного при рождении или во время родов. У более старшего ребенка пневмония может развиться в результате других бактериальных или вирусных инфекций.

Бактериальная пневмония

Дети с бактериальной пневмонией обычно имеют внезапные симптомы - высокую температуру, учащенное дыхание и кашель.Они не хотят есть и кажутся очень больными.

У них могут быть проблемы с дыханием (обратите внимание на расширяющиеся ноздри или грудь, проваливающуюся при дыхании), учащенный пульс и синеватые губы или ногти. Они могут казаться слабыми, иметь рвоту или диарею. Менее распространенные симптомы включают боль в животе и ригидность шеи.

Streptococcus pneumoniae является обычной причиной, но другие бактерии (такие как Staphylococcus aureus или Mycoplasma pneumoniae) также могут вызывать пневмонию.

Вирусная пневмония

Этот тип пневмонии обычно начинается с простуды, но симптомы медленно и неуклонно ухудшаются. У детей может подниматься температура до 101,5 градусов по Фаренгейту или выше, с ухудшением кашля, хрипами и учащенным дыханием. Слабость, рвота или диарея также могут быть симптомом.

Вирусная пневмония обычно менее серьезна, чем бактериальная, и не может перейти в нее, но она может сделать детей более восприимчивыми к бактериальной форме болезни.

Вирусы пневмонии включают:

Как диагностируют пневмонию у детей?

Во время офисного осмотра врач:

  • Наблюдает, как ребенок дышит.
  • Слушает ее легкие с помощью стетоскопа.

Врач выслушивает приглушенные звуки дыхания или другие аномальные шумы. Поскольку у ребенка с пневмонией некоторые воздушные мешочки в легких заполнены жидкостью, он будет быстро дышать, чтобы получить больше кислорода.

Если врач считает, что у вашего ребенка пневмония, он может:

  • Заказать рентген грудной клетки
  • Запросить анализ крови
  • Сделайте мазок из носа ребенка для проверки на вирусы, такие как RSV или грипп.
  • Используйте пульсоксиметр, чтобы убедиться, что ваш ребенок получает достаточно кислорода. Оксиметр - это простое устройство, которое крепится к пальцу для измерения насыщения кислородом.

Как лечить пневмонию у детей?

Лечение пневмонии зависит от типа инфекции, которой болен ваш ребенок.

При бактериальной пневмонии :

  • Врачи назначают антибиотики.
  • Если вашему ребенку нужно лечить бактериальную пневмонию в больнице, ему могут вводить жидкости и антибиотики через капельницу. Медсестры могут регулярно сосать ей нос и следить за уровнем кислорода в крови с помощью оксиметра. Ей также могут надеть носовую кислородную трубку или маску, чтобы облегчить дыхание.

При вирусной пневмонии:

  • Лечение может быть ограничено отдыхом и питьем, поскольку вирусная пневмония не реагирует на антибиотики.

Лечение пневмонии у детей в домашних условиях

Хотя вы всегда должны проконсультироваться с врачом, если подозреваете, что у вашего ребенка пневмония, есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы помочь своему ребенку выздороветь, в том числе:

  • Держите ребенка гидратированным. Получение достаточного количества жидкости жизненно важно для борьбы с обезвоживанием из-за учащенного дыхания и лихорадки, которые часто являются побочным эффектом пневмонии.
  • Запустите увлажнитель прохладного тумана , чтобы очистить легкие вашего ребенка и облегчить дыхание.
  • Обезболивает. Если она лихорадит и чувствует дискомфорт, вы можете дать ей правильную дозу парацетамола или (если ей 6 месяцев и старше) ибупрофена. (Средства от кашля не рекомендуются, потому что кашель помогает очистить выделения слизи, вызванной инфекцией.)

Сколько времени нужно ребенку, чтобы вылечиться от пневмонии?

Самая неосложненная пневмония проходит в течение недели, хотя кашель может длиться неделями. Вашему ребенку безопасно выходить на улицу, пока он выздоравливает.

Если вашему ребенку давали антибиотик от бактериальной пневмонии, продолжайте давать ему его в течение полного курса лечения. Даже если ей станет лучше в течение нескольких дней, инфекция может вернуться, если не будет завершен полный курс лечения антибиотиками.

Что я могу сделать, чтобы мой ребенок не заболел пневмонией?

Чтобы повысить шансы вашего ребенка остаться свободным от пневмонии:

Своевременно обновляйте вакцинацию. Вакцины против Hib, DTaP, MMR , (для детей в возрасте от 6 месяцев), ветряной оспы и пневмококковой вакцины могут помочь предотвратить пневмонию.Обратитесь к врачу за советом, если ваш ребенок пропустил прививки. Ознакомьтесь с нашей полной статьей о рекомендуемых вакцинациях.

Соблюдайте личную гигиену. Часто мойте руки и руки ребенка, чтобы предотвратить распространение микробов. Не позволяйте ребенку делиться чашками или посудой. Регулярно мойте все места, к которым могут прикасаться микробы тела, например телефон, игрушки, дверные ручки и дверные ручки холодильника.

Сделайте свой дом свободным от табачного дыма. Если вы или ваш партнер курите, сделайте это на улице и попросите гостей сделать то же самое.А еще лучше спросите своего врача о поиске программы, которая поможет вам бросить курить. Исследования показали, что дети, которые живут вокруг сигаретного дыма, даже в течение короткого периода времени, чаще болеют и более подвержены пневмонии, инфекциям верхних дыхательных путей, астме и ушным инфекциям.

.

% PDF-1.4 % 1 0 obj > / Шрифт> / ExtGState> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Содержание 146 0 руб. / ArtBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / TrimBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / BleedBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / MediaBox [0 0 612 792] / CropBox [0 0 612 792] / Повернуть 0 / Аннотации 144 0 руб. >> endobj 4 0 obj > / Шрифт> / ExtGState> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Содержание 152 0 руб. / ArtBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / TrimBox [57.25999 58,11 666,34 848,69299] / BleedBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / MediaBox [0 0 612 792] / CropBox [0 0 612 792] / Повернуть 0 / Аннотации 150 0 руб. >> endobj 7 0 obj > / Шрифт> / ExtGState> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Содержание 158 0 руб. / ArtBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / TrimBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / BleedBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / MediaBox [0 0 612 792] / CropBox [0 0 612 792] / Повернуть 0 / Аннотации 156 0 руб. >> endobj 10 0 obj > / Шрифт> / ExtGState> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Содержание 164 0 руб. / ArtBox [57.25999 58,11 666,34 848,69299] / TrimBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / BleedBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / MediaBox [0 0 612 792] / CropBox [0 0 612 792] / Повернуть 0 / Аннотации 162 0 руб. >> endobj 13 0 объект > / Шрифт> / ExtGState> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Содержание 170 0 руб. / ArtBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / TrimBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / BleedBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / MediaBox [0 0 612 792] / CropBox [0 0 612 792] / Повернуть 0 / Аннотации 168 0 руб. >> endobj 16 0 объект > / Шрифт> / ExtGState> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Содержание 176 0 руб. / ArtBox [57.25999 58,11 666,34 848,69299] / TrimBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / BleedBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / MediaBox [0 0 612 792] / CropBox [0 0 612 792] / Повернуть 0 / Аннотации 174 0 руб. >> endobj 19 0 объект > / Шрифт> / ExtGState> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Содержание 182 0 руб. / ArtBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / TrimBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / BleedBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / MediaBox [0 0 612 792] / CropBox [0 0 612 792] / Повернуть 0 / Аннотации 180 0 руб. >> endobj 22 0 объект > / Шрифт> / ExtGState> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Содержание 188 0 руб. / ArtBox [57.25999 58,11 666,34 848,69299] / TrimBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / BleedBox [57.25999 58.11 666.34 848.69299] / MediaBox [0 0 612 792] / CropBox [0 0 612 792] / Повернуть 0 / Аннотации 186 0 руб. >> endobj 25 0 объект > endobj 26 0 объект > endobj 27 0 объект > endobj 28 0 объект > endobj 29 0 объект > endobj 30 0 объект > endobj 31 0 объект > поток

.

Смотрите также