Казеозная пневмония при туберкулезе


Казеозная пневмония - причины, симптомы, диагностика и лечение

Казеозная пневмония – это тяжело протекающая самостоятельная клиническая форма туберкулеза легких, для которой характерно быстрое прогрессирование специфического воспаления, сопровождающееся разрушением лёгочной паренхимы и образованием каверн. Ведущими клиническими признаками болезни являются выраженная интоксикация, кашель с мокротой, дыхательная недостаточность. В диагностических целях используются лучевые методы исследования органов грудной клетки, выполняются лабораторные анализы. Назначается этиотропная химиотерапия, применяются дезинтоксикационные средства, иммуностимуляторы. По показаниям осуществляется хирургическое лечение.

Общие сведения

Казеозная пневмония развивается как самостоятельное заболевание либо является осложнением прогрессирующего туберкулёзного процесса. Распространена в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом. Возникает на фоне иммунодефицитного состояния. Удельный вес казеозного воспаления у пациентов с впервые диагностированным лёгочным туберкулёзом составляет 3-15%. Бактериовыделение наблюдается в 90-95% случаев. Приблизительно у 60% пациентов обнаруживается первичная или вторичная множественная лекарственная устойчивость к противотуберкулёзным препаратам. 30-50% случаев заканчиваются летальным исходом в течение первых 2-6 недель болезни.

Казеозная пневмония

Причины

Возбудителем инфекционного заболевания является микобактерия туберкулёза (бацилла Коха). Казеозная пневмония формируется при массивном инфицировании человека высоковирулентным, нередко резистентным к туберкулостатикам агентом либо при активации персистирующей в организме туберкулёзной инфекции. Чаще всего казеозный некроз лёгочной ткани осложняет течение диссеминированного или фиброзно-кавернозного туберкулёзного процесса. Обязательным условием возникновения болезни является выраженная иммуносупрессия. В группу риска по развитию тяжёлых форм туберкулёзной инфекции относятся:

  • Социально дезадаптированные лица. Включает лиц без определённого места жительства, занимающихся бродяжничеством, беженцев. Выраженный вторичный иммунодефицит часто наблюдается у больных с алкогольной зависимостью, наркоманией. Высока вероятность заражения лекарственно-устойчивым туберкулёзом и возникновения его тяжёлых форм у людей, отбывающих наказание в тюрьмах.
  • Группа медицинского риска. Наиболее часто казеозная пневмония выявляется и становится причиной смерти у больных СПИДом, не принимающих антивирусные препараты и средства специфической химиопрофилактики. Высок риск данной патологии у пациентов, длительно получающих кортикостероиды и цитостатики, больных сахарным диабетом.

Патогенез

Болезнь формируется на фоне дефицита активных в отношении инфекции клеток иммунитета. Микобактерии беспрепятственно размножаются, выделяя ряд токсичных веществ. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов повреждают мембрану иммунокомпетентных клеток. Образуется замкнутый круг – иммунные расстройства усугубляются, туберкулёз прогрессирует, ещё больше угнетая иммунитет.

Первоначально патологический процесс локализуется в пределах одного сегмента. В зоне поражения нарушается микроциркуляция. В питающих лёгочную ткань сосудах формируются тромбы. Отсутствие должного кровоснабжения вызывает массовую гибель клеток – казеозный некроз. Бронхогенным и лимфогематогенным путём микобактерии попадают в соседние сегменты, противоположное лёгкое, могут заноситься в другие органы и ткани. В течение 2-3 недель развивается распространённая туберкулёзная пневмония. При патоморфологическом исследовании обнаруживается обширное, чаще двустороннее поражение лёгких с характерными полостями распада неправильной формы, частично заполненными казеозными массами. В процесс вовлекается париетальная и висцеральная плевра. Образуются казеозные плевральные наложения.

Классификация

Классификация тяжёлого казеозного поражения лёгочной паренхимы построена на основании патоморфологических изменений в повреждённой ткани. Некоторые авторы научных статей из области фтизиатрии считают, что она также отражает стадийность патологического процесса. В зависимости от повреждения тех или иных анатомических структур различают следующие формы пневмонии с казеозным расплавлением лёгкого:

  • Ацинозную. В патологический процесс одновременно вовлекается большое количество ацинусов – структурных единиц альвеолярной ткани. Нередко осложняет течение острого милиарного туберкулёза.
  • Лобулярную. Поражаются дольки лёгкого. Казеозная лобулярная пневмония характеризуется наличием многочисленных, довольно крупных участков специфического некроза. Иногда развивается на фоне туберкулёзной диссеминации.
  • Лобарную. Воспаление занимает всю лёгочную долю. Расплавление массивных участков казеоза приводит к образованию полостей деструкции. Обычно возникает как самостоятельная патология.

Симптомы казеозной пневмонии

Заболевание начинается остро, реже подостро. Определяется повышение температуры до высоких фебрильных и гипертермических значений. Лихорадка гектического или неправильного типа со значительными колебаниями суточной температуры сопровождается ознобом, головной болью. Ярко выражены симптомы интоксикации. Резко снижается аппетит вплоть до полной анорексии. Пациенты ощущают значительную общую слабость, утомляемость. Нарушается сон. Беспокоят проливные ночные поты. Иногда клиническая картина в дебюте болезни напоминает начало острой респираторной инфекции. Больные жалуются на насморк, боли и першение в горле, ломоту в суставах, умеренную лихорадку.

Важными признаками казеозного поражения лёгких являются кашель и одышка. В начале болезни кашель сухой, небольшое количество слизистой мокроты отделяется с трудом. Нередко бронхиальный секрет приобретает ржавую окраску. Через 1-2 недели кашель становится продуктивным. К казеозному воспалению присоединяется неспецифическая микрофлора, что обуславливает выделение жёлто-зелёной гнойной мокроты. Изменяются проявления лихорадочного синдрома, отмечаются эпизоды ремиссии с нормальной или субфебрильной температурой тела. При этом общее состояние больного ухудшается. Нередко в этот период времени обнаруживается примесь крови в мокроте.

Выраженная одышка беспокоит пациента уже в первые дни заболевания. Она появляется при незначительной физической нагрузке и ещё больше усиливается по мере прогрессирования патологии. Затруднения дыхания сопровождаются болевым синдромом. Незначительные боли в грудной клетке становятся интенсивными при вовлечении плевры в процесс воспаления. Больной заметно худеет. Постепенно нарастает лёгочно-сердечная недостаточность.

Осложнения

Казеозная пневмония в остром периоде часто осложняется кровохарканьем или лёгочным кровотечением. Массивное инфицирование на фоне иммунодефицита нередко приводит к инфекционно-токсическому шоку на первом этапе заболевания. Иногда возникает спонтанный пневмоторакс. В период регрессии на фоне консервативной терапии казеозная лобарная пневмония трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. Из разнокалиберных полостей деструкции формируются каверны. Летальный исход наступает при несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью, отсутствии лечения, тяжёлой иммуносупрессии. Основными причинами смерти являются острая недостаточность дыхания и кровообращения, массивное лёгочное кровотечение, инфекционно-токсический шок.

Диагностика

Диагностировать казеозное поражение лёгкого в течение первой недели сложно, поскольку заболевание протекает под маской крупозной пневмонии, гриппа или септического состояния. Наличие туберкулёза любой локализации или контакта с бациллярным больным в анамнезе позволяют заподозрить специфический процесс. При осмотре пациента обращает на себя внимание бледность кожных покровов с лихорадочным румянцем на щеках, цианоз губ. Окончательный диагноз выставляется на основании:

  • Физикальных данных. При перкуссии определяется притупление лёгочного звука в проекции инфильтрации. Аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание, которое может быть амфорическим над крупной полостью распада. Отмечаются многочисленные влажные разнокалиберные хрипы.
  • Методов лучевой диагностики. Лобарная казеозная пневмония на рентгенограмме лёгких представляет собой массивное затенение доли лёгкого с формирующимися полостями распада и смещением средостения в поражённую сторону. Характерно наличие бронхогенных очагов отсева в поражённом и противоположном лёгких. При лобулярном и ацинозном казеозе выявляются множественные очаги инфильтрации с тенденцией к слиянию и распаду.
  • Общеклинических анализов. При исследовании периферической крови наблюдается лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, лимфопения. Увеличиваются острофазовые показатели, выявляется гипоальбуминемия. Определяется повышенное содержание белка в моче.
  • Исследования мокроты. Обнаружение микобактерий в мокроте больного возможно только на второй неделе заболевания. Выполняется простая бактериоскопия по Цилю-Нильсену, посевы на жидкие и твёрдые среды, применяются методы экспресс-диагностики. Уточняется чувствительность к туберкулостатикам. Наличие туберкулёзной палочки в мокроте подтверждает диагноз.

Кожные иммунодиагностические тесты (Проба Манту, Диаскинтест) малоинформативны для диагностики казеозного процесса из-за нарушения иммунного ответа. Результат исследования обычно является отрицательным или слабоположительным. При наличии тяжёлого имуннодепресивного состояния квантифероновый и тубинфероновый тесты могут не реагировать на туберкулёзную инфекцию.

Лечение казеозной пневмонии

После установления диагноза лечение болезни осуществляет врач-фтизиатр. Этиотропная терапия туберкулостатическими препаратами назначается с учётом резистентности микобактерий к лекарственным средствам. Лечение двухэтапное. Интенсивная фаза химиотерапии проводится в условиях специализированного стационара. Используются дезинтоксикационные средства, антигипоксанты, иммуностимуляторы, кортикостероидные гормоны. Питание больного должно быть сбалансированным, высококалорийным. При наличии множественных или гигантских одиночных полостей деструкции рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. При отсутствии противопоказаний выполняется резекция лёгкого. Лечение противотуберкулёзными препаратами в фазе продолжения производится длительно (до 24 месяцев) амбулаторно под контролем медицинских работников.

Прогноз и профилактика

Прогноз при пневмонии специфического характера всегда серьёзный. Заболевание регрессирует с образованием плотных очагов приблизительно в 25% случаев. Такой процесс заживления является исходом ацинозного или лобулярного воспаления. Казеозные лобиты трансформируются в хронический фиброзно-кавернозный или цирротический туберкулёз лёгких. Длительное течение туберкулёзной инфекции постепенно приводит к формированию лёгочного сердца, возникновению амилоидоза и инвалидизации больного. Специфическая профилактика тяжёлых форм туберкулёза осуществляется путем вакцинации детей вакциной БЦЖ в декретивные сроки. К неспецифическим мероприятиям относятся соблюдение здорового образа жизни, полноценное питание, своевременные профилактические рентгено-флюорографические обследования. ВИЧ-инфицированным пациентам назначается превентивное лечение туберкулостатиками.

Вторичный туберкулез легких

Туберкулез - хроническое воспаление, вызываемое Mycobacterium tuberculosis (туберкулезная палочка, палочка Коха) человеческого или бычьего типа. Наиболее пораженный туберкулезом орган - легкое.

Туберкулез легких подразделяется на первичный и вторичный.

Вторичный туберкулез

Около 90-95% случаев вторичного туберкулеза у взрослых возникают в результате реактивации скрытой первичной инфекции, в остальных случаях в результате повторного заражения Mycobacterium tuberculosis.

Первоначальным поражением при вторичном туберкулезе является апикальный узелок, который представляет собой одно- или двустороннее, небольшого размера (макс. 3 см), желто-серого цвета, низкой консистенции (казеозный некроз) твердую узловую массу. После лечения апикальный узелок излечивается фиброзом и пропиткой солями кальция (рис. 1).

Рисунок 1: Вторичный туберкулез: кальцинированный апикальный узелок.

При отсутствии лечения хронические поражения развиваются, сопровождаясь интенсивным процессом перилезионного и плеврального фиброза.Таким образом появляется вторичный прогрессирующий туберкулез, который включает следующие формы:

  • Апикальный полостной фиброзно-казеозный туберкулез возникает в результате дренирования апикального узелка через стенку бронха, в результате чего возникают тонкие анфрактуальные множественные полости, выстланные казеозным мусором (недавняя кавитация) (Рисунок 2). Хронические каверны имеют более толстые стенки, перилезионный фиброз и гладкую внутреннюю поверхность, которая может включать фиброваскулярные тяжи с микроаневризмальной дилатацией Расмуссена (рис. 3).
  • Продвинутый полостной фиброзно-казеозный туберкулез представляет собой большие поражения, распространяющиеся на одну или несколько долей легких. На этом этапе могут быть выявлены большие участки казеозного некроза, множественные хронические полости, фиброз и утолщенная плевра с множественными спаечными процессами. (Рисунок 4)
  • Туберкулезная бронхопневмония возникает как острое осложнение вторичного туберкулеза и проявляется в виде пятнистых ограниченных конденсированных очагов диаметром 0,5-1 см, от белого до желтоватого цвета, с центром в бронхах, разделенных нормальной паренхимой легких (полициклическими бугорками).(Рисунок 5)
  • Миллиарный туберкулез проявляется лимфатической диссеминацией исключительно в легких и кровяным диссеминацией, приводящей к системному Миллиарному туберкулезу, поражающему позвоночник, селезенку, печень, надпочечники. Макроскопически он имеет ту же морфологию, что и при первичном миллиарном туберкулезе. (Рисунок 6)
  • Казеозная пневмония, острое осложнение туберкулеза, представляет собой диффузную желтоватую область уплотнения, сопровождаемую множеством полостей небольшого размера с неровными стенками и казеозными обломками, которые можно идентифицировать также в бронхиолах.(Рисунок 7)

Рисунок 2: Вторичный прогрессирующий туберкулез: верхушечные спелеологи


Рисунок 3: Вторичный прогрессирующий туберкулез: апикальная хроническая каверна с фиброваскулярной связкой.


Рисунок 4: Вторичный прогрессирующий туберкулез: расширенный полостной фиброзно-казеозный туберкулез.


Рисунок 5: Вторичный прогрессирующий туберкулез: туберкулезная бронхопневмония.


Рисунок 6: Вторичный прогрессирующий туберкулез: Миллиарный туберкулез.


Рисунок 7: Вторичный прогрессирующий туберкулез: казеозная пневмония.

Микроскопически характерным поражением при туберкулезе является туберкулезная гранулема (рис. 8, 9 и 10).

Рис. 8: Туберкулезная гранулема локализуется в интерстиции легких, сдавливает окружающие альвеолы ​​и разрушает паренхиму. (Гематоксилин-эозин, об. X4) (Подробное гистологическое описание гранулемы см. см. туберкулезная гранулема.)


Рисунок 9: Туберкулезная гранулема в легочном интерстиции.(Гематоксилин-эозин, об. X20)


Рисунок 10: Туберкулезная гранулема в легочном интерстиции. (Гематоксилин-эозин, об. X20)

Дополнительная информация:

Последнее обновление: 19.03.2014

,

Туберкулез легких | Ключ радиологии

Вторичный туберкулез легких, включая инфильтративный туберкулез легких, полостной туберкулез легких, туберкулому, казеозную пневмонию и фиброзно-полостной туберкулез

Клинические проявления вторичного легочного туберкулеза разнообразны. Обычно на ранней стадии пациенты не испытывают явных симптомов. По мере прогрессирования заболевания у пациентов постепенно появляются симптомы утомляемости, усталости, плохого аппетита, похудания, субфебрильной температуры, ночного потоотделения и других симптомов отравления туберкулезом, а также неизлечимого кашля.В некоторых случаях первым симптомом является внезапное кровохарканье, редко - признаки легочного туберкулеза. Пациенты могут ощущать низкое дыхание или местные хрипы и притупление перкуссии. Рентген грудной клетки показывает множественные пятна, узелки и пуповинные помутнения, помутнение полости, туберкулуму и кальциноз в обоих легких. Сосуществование старых и новых поражений типично для легочного туберкулеза, преимущественно в верхних долях легких. Диагноз может быть поставлен на основании положительного результата мазка мокроты на кислотостойкое окрашивание или посева на Mycobacterium.

.

туберкулеза | Определение, причина, симптомы и лечение

Туберкулез (ТБ) , инфекционное заболевание, вызываемое туберкулезной палочкой, Mycobacterium tuberculosis . При большинстве форм заболевания бацилла медленно и широко распространяется в легких, вызывая образование твердых узелков (бугорков) или больших сырообразных масс, которые разрушают респираторные ткани и образуют полости в легких. Кровеносные сосуды также могут быть разрушены прогрессирующим заболеванием, в результате чего инфицированный человек откашливается ярко-красной кровью.

Врач смотрит на рентген грудной клетки больных туберкулезом. © imageBROKER — REX / Shutterstock.com

Британская викторина

Болезни, расстройства и многое другое: медицинская викторина

Как еще называют перелом костей?

В течение 18-19 веков туберкулез достиг почти эпидемических масштабов в быстро урбанизирующихся и индустриальных обществах Европы и Северной Америки.Действительно, «потребление», как его тогда называли, было основной причиной смерти для всех возрастных групп в западном мире с того периода до начала 20 века, когда улучшение здоровья и гигиены привело к неуклонному снижению смертности. ставки. С 1940-х годов антибиотики сократили продолжительность лечения до месяцев, а не лет, а медикаментозная терапия ликвидировала старые противотуберкулезные санатории, где пациенты в свое время лечились годами, а защитные свойства их тел помогали справляться с болезнью.

Сегодня в менее развитых странах с высокой плотностью населения и низкими гигиеническими стандартами туберкулез остается серьезным смертельным заболеванием. Распространенность заболевания увеличилась в связи с эпидемией ВИЧ / СПИДа; По оценкам, каждая четвертая смерть от туберкулеза связана с лицом, инфицированным ВИЧ. Кроме того, успешная ликвидация туберкулеза как основной угрозы общественному здоровью в мире осложняется появлением новых штаммов туберкулезной палочки, устойчивых к обычным антибиотикам.Инфекции, вызванные этими штаммами, часто трудно поддаются лечению и требуют применения комбинированной лекарственной терапии, иногда с использованием пяти различных агентов.

Течение туберкулеза

Туберкулезная палочка - это небольшая палочковидная бактерия, чрезвычайно выносливая; он может выдерживать месяцы в сухом состоянии, а также может сопротивляться действию мягких дезинфицирующих средств. Инфекция распространяется главным образом респираторным путем непосредственно от инфицированного человека, который выделяет в воздух живые бациллы.Мельчайшие капли, выбрасываемые при чихании, кашле и даже разговоре, могут содержать сотни туберкулезных микобактерий, которые может вдохнуть здоровый человек. Там бациллы застревают в тканях тела, окружаются иммунными клетками и, наконец, запечатываются твердыми узловатыми бугорками. Бугорок обычно состоит из центра мертвых клеток и тканей, напоминающих сыр (казеозных), в которых можно найти множество бацилл. Этот центр окружен радиально расположенными фагоцитарными (мусорными) клетками, а периферия - клетками соединительной ткани.Таким образом, бугорок формируется в результате защитной реакции организма на бациллы. Отдельные бугорки имеют микроскопические размеры, но большинство видимых проявлений туберкулеза, от едва заметных узелков до больших туберкулезных масс, представляют собой скопления бугорков.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего 1768 First Edition с подпиской. Подпишитесь сегодня

У здоровых детей и взрослых первичная инфекция часто проходит, не вызывая симптомов. Бациллы быстро секвестрируются в тканях, и инфицированный человек приобретает пожизненный иммунитет к болезни.Кожная проба, проведенная в любое более позднее время, может выявить более раннюю инфекцию и иммунитет, а небольшой шрам в легком может быть виден на рентгеновском снимке. В этом состоянии, которое иногда называют скрытым туберкулезом, больной не заразен. В некоторых случаях, однако, иногда по прошествии периода времени, который может достигать 40 лет и более, исходные бугорки разрушаются, высвобождая жизнеспособные бациллы в кровоток. Из крови бациллы создают новые тканевые инфекции в других частях тела, чаще всего в верхней части одного или обоих легких.Это вызывает состояние, известное как туберкулез легких, очень заразную стадию заболевания. В некоторых случаях инфекция может проникнуть в плевральное пространство между легким и грудной стенкой, вызывая плевральный выпот или скопление жидкости за пределами легкого. В частности, среди младенцев, пожилых людей и взрослых с ослабленным иммунитетом (например, реципиенты трансплантатов органов или пациенты со СПИДом) первичная инфекция может распространяться по телу, вызывая милиарный туберкулез, который является смертельной формой при отсутствии адекватного лечения.Фактически, как только бациллы попадают в кровоток, они могут перемещаться практически в любой орган тела, включая лимфатические узлы, кости и суставы, кожу, кишечник, половые органы, почки и мочевой пузырь. Инфекция мозговых оболочек, покрывающих головной мозг, вызывает туберкулезный менингит; до появления определенных лекарств это заболевание всегда было смертельным, хотя сейчас большинство больных выздоравливают.

Начало туберкулеза легких обычно протекает незаметно, с недостатком энергии, потерей веса и постоянным кашлем.Эти симптомы не проходят, и общее самочувствие пациента ухудшается. В конце концов, кашель усиливается, у пациента может появиться боль в груди из-за плеврита, а в мокроте может быть кровь, что является тревожным симптомом. Развивается лихорадка, обычно с обильным ночным потом. В легком поражение представляет собой скопление мертвых клеток, в которых можно увидеть туберкулезные палочки. Это поражение может разрушить соседний бронх или кровеносный сосуд, вызывая у пациента кровохарканье (кровохарканье). Туберкулезные поражения могут широко распространяться в легких, вызывая большие разрушения, полости и рубцы.Количество легочной ткани, доступной для обмена газов при дыхании, уменьшается, и при отсутствии лечения пациент умрет из-за недостаточности вентиляции и общей токсемии и истощения.

.

Смотрите также