Клиническая задача пневмония


Ситуационные задачи из Задачника с Ответами


1 Пациент П., 64 года, обратился с жалобами на кашель с отхождением мокроты желто-зеленого цвета, повышение температуры тела до 38,3°С, одышку при умеренной физической нагрузке, болевые ощущения умеренной интенсивности в правой половине грудной клетки, возникающие при кашле и глубоком вдохе, общую сла­бость, потливость и головную боль. Заболел остро три дня назад, после переохлаждения. При обращении в поликлинику по месту жительства врач назначил гентамицин по 80 мг в/м 2 раза в день, мукалтин 3 таблетки в день, аспирин. На фоне лечения существен­ной положительной динамики не отмечено.

Пациент - бывший военнослужащий, в настоящее время на пен­сии, работает вахтером. Курит в течение 22 лет по 1,5-2 пачки си­гарет в день. Периодически (2-3 раза в год) после переохлаждения или ОРВИ отмечает появление кашля с отхождением желто-зеле­ной мокроты, в последние два года появилась одышка при умерен­ной физической нагрузке.

При осмотре выявлено следующее: состояние удовлетворитель­ное, кожные покровы чистые, умеренной влажности, отмечается гиперемия кожи лица. Температура тела - 37,6°С. Подкожно-жи­ровой слой развит умеренно, отеков нет, периферические лимфа­тические узлы не увеличены. ЧД в покое - 22 в минуту. Грудная клетка эмфизематозная, при осмотре обращает на себя внимание отставание правой половины грудной клетки при дыхании. Перку-торно на фоне коробочного звука отмечается участок притупления справа ниже угла лопатки, в этой же области - усиление голосово­го дрожания. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие жужжащие хрипы, справа ниже угла лопатки - зона крепитации. Тоны сердца приглушены, шумов нет. ЧСС - 102 в минуту, АД -118/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, доступный паль­пации во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических расстройств нет.

В анализах крови: гемоглобин - 15,6 г/л, эритроциты - 5,1 млн, гематокрит - 43%, лейкоциты - 14,4 тыс. (п/я - 2%, с/я - 72%), лимфоциты -18%, эозинофилы - 2%, моноциты - 6%, СОЭ - 32 мм/ч.

В анализе мокроты: характер слизисто-гнойный, лейкоциты густо покрывают поле зрения; эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, БК - отсутствуют; определяются грамположительные диплококки.

На рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях определяются участок затемнения (инфильтрации) легочной ткани в нижней доле правого легкого, эмфизема легких, усиление легоч­ного рисунка за счет интерстициального компонента.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск,

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента по­зволяет заподозрить острое воспалительное (с учетом остроты дина­мики, вероятнее всего инфекционное) заболевание дыхательных пу­тей. Данные анамнеза (длительное курение, периодический кашель с мокротой, появление одышки) свидетельствуют о наличии у пациен­та недиагностированного хронического заболевания легких - ХОБЛ, что наряду с возрастом (64 года), может быть фактором риска раз­вития пневмонии. В имеющемся конкретном случае провоцирующим фактором является переохлаждение. Данные физического исследо­вания на 2-м этапе диагностического поиска предполагают наличие у пациента двух синдромов - бронхитического (сухие жужжащие хрипы) и синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани (отставание половины грудной клетки при дыхании, укорочение пер­куторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация). Нали­чие лихорадки, крепитации, изменение дыхательных шумов, тахикар-. дни при отсутствии анамнестических указаний на наличие бронхи­альной астмы с высокой долей вероятности позволяют заподозрить диагноз внебольничной пневмонии (специфичность данного симпто-мокомплекса составляет 92-97%).

На 3-м этапе диагностического поиска результаты лабора­торных исследований также свидетельствуют в пользу наличия ост­рого воспаления (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличе­ние СОЭ, слизисто-гнойная мокрота с большим содержанием лей­коцитов и кокков). Обнаружение в мокроте грамположительных диплококков позволяет предположить стрептококковую (пневмококковую) этиологию заболевания. Диагноз пневмонии подтверж­дает рентгенологическое исследование органов грудной клетки (наличие инфильтрации легочной ткани).

Таким образом, клинический диагноз пациента: «Внебольнич-ная пневмококковая (?) правосторонняя нижнедолевая пневмония, среднетяжелого течения».

В плане дополнительных исследований больному необходимо проведение ФВД для оценки бронхиальной проходимости. Пациен­ту следует отказаться от курения. С учетом предполагаемой эти­ологии и предрасполагающих факторов следует назначить цефа-лоспорины П-Ш поколения в сочетании с макролидами и муколи-тические средства (амброксол), при необходимости - противовос­палительные средства (аспирин), а также, после проведения ФВД, возможно назначение бронхолитических средств (ипратропия бромид в виде ингаляций). Эффективность лечения следует оце­нивать через 48-72 часа, продолжительность антимикробной тера­пии - 5 суток с момента нормализации температуры тела.


2 Пациент Н., 69 лет, пенсионер, в течение 50 лет выкуривающий до 20-25 сигарет в день, поступил с жалобами на повышение темпера­туры тела максимально до 38,6°С в течение последних суток, с озно­бом, а также на слабость, появление кашля, сначала сухого, затем с отхождением небольшого количества мокроты желто-зеленого цвета, одышку, учащенное сердцебиение, дискомфорт в правой по­ловине грудной клетки. Развитие заболевания связывает с переох­лаждением. В анамнезе - артериальная гипертония, редкие приступы стенокардии напряжения.

При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, горячие, умеренно выраженный диффузный цианоз. Пери­ферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет. Число дыхательных движений в покое 26 в минуту. При осмотре обращает на себя внимание отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания и бронхофонии справа до угла лопатки, в этой же области - укоро­чение перкуторного звука. Аускультативно на фоне жесткого дыха­ния и сухих рассеянных жужжащих хрипов справа до уровня угла лопатки определяются участок бронхиального дыхания и звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, тахи­кардия (ЧСС 100-110 в минуту, определяются экстрасистолы до 5-8 в минуту), АД - 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области эпигастрия. Печень, селезен­ка не увеличены. В неврологическом статусе признаков очаговой симптоматики и менингеальных знаков нет.

В анализах крови: эритроциты - 4,1 млн, гемоглобин - 11,6 г%, Hct - 46%, ЦП - 0,85, лейкоциты - 18,6 тыс. (п/я - 4%, с/я - 80%), лимфоциты - 12%, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, моноциты -2%), СОЭ - 46 мм/ч, СРВ - +++; рО, - 58%, рС02 - 34% (капил­лярная кровь).

В общем анализе мокроты: характер слизисто-гнойный, кон­систенция вязкая, лейкоциты 40-60 в поле зрения, эритроцитов, эозинофилов нет, атипичные клетки, БК, спирали Куршмана, крис­таллы Шарко-Лейдена, эластичные волокна не обнаружены, при окраске по Граму обнаружены грамположительные диплококки.

В анализах мочи: удельный вес -1018, следы белка, лейкоциты -4-6-8 в поле зрения.

Пациенту выполнена рентгенография органов грудной клетки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет за­подозрить острое воспалительное (с учетом остроты развития, ве­роятнее всего, инфекционное) заболевание нижних дыхательных путей. Данные анамнеза (длительное курение) предполагают нали­чие у пациента недиагностированного хронического заболевания легких - ХОБЛ, что наряду с возрастом (69 лет), может быть фак­тором риска развития пневмонии. В конкретном случае провоциру­ющим фактором является переохлаждение. Спектр жалоб и данных непосредственного исследования на 2-м этапе диагностического по­иска предполагает наличие у пациента двух синдромов - бронхити-ческого (сухие жужжащие хрипы) и синдрома воспалительной ин­фильтрации легочной ткани (отставание половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация). Одышка и периферический цианоз могут указывать на развитие у больного пожилого возраста с вероятной ХОБЛ дыхательной недостаточности. Лихорадка, крепитация, изме­нение дыхательных шумов, тахикардия при отсутствии анамнести­ческих указаний на наличие бронхиальной астмы с высокой долей вероятности позволяют заподозрить внебольничную пневмонию (специфичность данного симптомокомплекса составляет 92-97%).

На 3-м этапе диагностического поиска результаты лабора­торных исследований также свидетельствуют в пользу наличия ост­рого воспаления (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, слизисто-гнойная мокрота с большим содержанием лейкоци­тов и кокков). Обнаружение в мокроте грамположительных дипло­кокков позволяет предположить стрептококковую (пневмокок­ковую) этиологию заболевания. Диагноз пневмонии подтверждает рентгенологическое исследование органов грудной клетки (нали­чие инфильтрации легочной ткани в области нижней доли правого легкого). Снижение парциального напряжения кислорода в капил­лярной крови свидетельствует о гипоксемии на фоне дыхательной недостаточности (I типа).

Клинический диагноз: «Внебольничная пневмококковая (?) правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелого течения».

Пациент относится к третьей категории риска (IIIа). С учетом клинической картины показана госпитализация. В плане дополни­тельных исследований необходимо предусмотреть проведение ФВД для оценки бронхиальной проходимости. Пациенту следует отка­заться от курения. С учетом предполагаемой этиологии и наличия факторов, модифицирующих лечение (возраст, ХОБЛ), следует назначить в качестве эмпирической терапии цефалоспорины II-III поколения в сочетании с макролидами и муколитические средства (амброксол), при необходимости - противовоспалительные средст­ва (аспирин), а также, после проведения ФВД, возможно назначе­ние бронхолитических средств (ипратропия бромид в виде ингаля­ций). С учетом гипоксемии целесообразно проведение кислородо-терапии. Эффективность лечения следует оценивать через 48-72 часа, продолжительность антимикробной терапии - пять суток с момен­та нормализации температуры тела. Следует рассмотреть вопрос о вакцинации противопневмококковой вакциной.


3 Пациент К., 72 года, находится в урологическом стационаре по по­воду аденомы предстательной железы. На четвертые сутки после цистостомии отмечено повышение температуры тела максимально до 38,9°С, с ознобом, что сопровождалось выраженной слабостью, одышкой, учащенным сердцебиением.

Больной курит в течение 50 лет по пачке сигарет в день, в те­чение 20 лет страдает артериальной гипертонией, 15 лет - са­харным диабетом 2-го типа, в последние 4-5 лет отмечает прис­тупы стенокардии напряжения, соответствующие II ФК (по CCS).

При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, горячие, умеренно выраженный диффузный цианоз. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Число ды­хательных движений в покое 30 в минуту. При пальпации груд­ной клетки - умеренно выраженная болезненность в паравертебральных точках, перкуторный звук коробочный, слева ниже угла лопатки определяется участок укорочения перкуторного звука. В этой же области определяется усиление голосового дрожания и шепотная пекторолалия. Аускультативно: дыхание жесткое, выслушивается большое количество сухих жужжащих хрипов над всей поверхностью легких, слева ниже угла лопатки определяется зона влажных мелкопузырчатых хрипов. Тоны сердца приглушены, тахикардия (до 110-115 ударов в минуту), мягкий систолический шум на верхушке, АД - 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области правого подреберья и эпигастрия. Печень, селезенка не увели­чены. Область цистостомического дренажа не изменена, моча отходит свободно, обычного цвета. В неврологическом статусе признаков очаговой симптоматики и менингеальных знаков не выявлено.

В анализах крови: эритроциты - 4,6 млн, гемоглобин - 15,1 г%, Hct - 43%, ЦП - 0,83, лейкоциты - 16,4 тыс. (п/я - 4%, с/я - 80%), лимфоциты -12%, эозинофилы - 2%, базофилы - 0%, моноциты -2%), СОЭ - 42 мм/ч, СРБ - +++. Креатинин - 1,1 мг/дл, глюкоза -138 мг/дл.

В анализах мочи (по дренажу): удельный вес - 1018, белок -0,023 д, сахара нет, лейкоциты - 4-6-8 в поле зрения.

Пациенту выполнена рентгенография органов грудной клетки.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы.

• Проведите диагностический поиск.

• После 2-го этапа диагностического поиска сформулируйте пред­варительный диагноз.

• Определите план обследования и необходимость проведения до­полнительных исследований.

• Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.

• Назначьте лечение и обоснуйте его.
На 1-м этапе диагностического поиска анализ жалоб пациента позволяет заподозрить острое воспалительное (с учетом остроты развития, вероятнее всего, инфекционное) заболевание нижних дыхательных путей. Данные анамнеза (длительное курение) предполагают наличие недиагностированного хронического заболе­вания легких - ХОБЛ, что наряду с возрастом больно­го - 72 года и имеющимся у него сахарным диабетом может быть фактором риска развития пневмонии. При этом развитие клинической симптоматики более чем через 48 часов после госпитализации свидетельствует в пользу внутрибольничной инфекции.

На 2-м этапе диагностического поиска анализ данных непосредственного исследования предполагает наличие у пациента двух синдромов - бронхитического (сухие жужжащие хрипы) и синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани (отставание половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, крепитация). Одышка и периферический цианоз могут указывать на развитие у пациента пожилого возраста с вероятной ХОБЛ дыхательной недостаточности. Наличие лихо­радки, слизисто-гнойной мокроты, крепитации, измене­ние дыхательных шумов, тахикардия с высокой долей вероятности позволяют заподозрить внутрибольничную пневмонию. Результаты лабораторных исследова­ний также свидетельствуют в пользу наличия острого воспаления (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, слизисто-гнойная мокрота с боль­шим содержанием лейкоцитов и кокков). Обнаружение в мокроте грамположительных диплококков позволяет предположить стрептококковую (пневмококковую) этиологию заболевания. Диагноз «пневмония» подтве­рждает рентгенологическое исследование органов грудной клетки (инфильтрация легочной ткани в области нижней доли левого легкого). Снижение парциального напряжения кислорода в капиллярной крови свидетельствует о гипоксемии на фоне дыхательной недостаточности (1 тип).

Таким образом, клинический диагноз «Внутрибольничная (нозокомиальная) левосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелого течения». Больной относится к третьей категории риска (III a). В плане дополнительных исследований необходимо проведение ФВД для оценки бронхиальной проводимости. Пациенту следует отказаться от курения. Учитывая тот факт, что оперативное лечение проводилось в минимальном объеме (цистостомия) при отсутствии интубации и ИВЛ, а также развитие клинических проявлений в пределах пяти суток после госпитализации, можно предполагать, что этиология пневмонии связана с обычной распространенной пневмококковой инфекцией (это косвенно подтверждает наличие грамположительных кокков в анализе мокроты). С учетом тяжести состояния и наличия факторов модифицирующих лечение (возраст, ХОБЛ, СД) пациенту следует назначить в качестве эмпирической терапии карбапенем в сочетании с фторхинолоном. Кроме того, возможно назначение муколитических средств (амброксол), при необходимости - противовоспалительных средств (аспирин), а также, после проведения ФВД, бронхолитических средств (ипратропия бромид в виде ингаляций). С учетом гипоксемии целесообразно проведение кислородотерапии. Эффективность лечения следует оценивать через 48-72 часа, продолжительность антимикробной терапии - пять суток с момента нормализации температуры тела. В качестве профилактических мер следует убедить пациента в необходимости отказа от курения и рассмотреть вопрос об иммунизации противопневмококковой вакциной.

Пневмококковая инфекция | Клиническая | Возможности

Основными клиническими синдромами пневмококковой инфекции являются пневмония , бактериемия и менингит . Исследователи не совсем понимают иммунологический механизм, который позволяет заболеванию возникать у носителя. Однако заболевание чаще всего возникает при наличии предрасполагающего состояния, в частности, при легочном заболевании, и, если оно вообще возникает, вскоре после колонизации.

Пневмония

Пневмококковая пневмония - наиболее частая клиническая картина пневмококковой инфекции среди взрослых.Пневмония без бактериемии или эмпиемы не считается «инвазивным» заболеванием. Инкубационный период пневмококковой пневмонии короткий, от 1 до 3 дней. Симптомы обычно включают резкое повышение температуры, озноб или озноб. Как правило, наблюдается однократное озноб и нечасто повторяется дрожащий озноб. Другие общие симптомы включают

  • Плевритная боль в груди
  • Кашель продуктивный, слизисто-гнойный
  • Мокрота ржавая
  • Одышка
  • Тахипноэ или тахикардия
  • Гипоксия
  • Недомогание или слабость

Тошнота, рвота и головные боли возникают реже.

По оценкам CDC, в США ежегодно происходит 150 000 госпитализаций по поводу пневмококковой пневмонии. . Пневмококки составляют до 30% внебольничных пневмоний у взрослых. Бактериемия встречается у 25–30% пациентов с пневмококковой пневмонией. Летальность составляет 5–7% и может быть намного выше среди пожилых людей. Осложнения пневмококковой пневмонии включают эмпиему, перикардит и дыхательную недостаточность.

Бактериемия

По оценкам, ежегодно происходит 5 000 случаев пневмококковой бактериемии (без пневмонии).Общая летальность от бактериемии составляет около 20%, но может достигать 60% среди пациентов пожилого возраста. У пациентов с аспленией, у которых развивается бактериемия, может развиться молниеносное клиническое течение.

Бактериемия без места инфицирования является наиболее частым инвазивным клиническим проявлением пневмококковой инфекции у детей в возрасте 2 лет и младше, составляя примерно 70% инвазивных заболеваний в этой возрастной группе. На бактериальную пневмонию приходится около 12–16% инвазивных пневмококковых заболеваний у детей в возрасте 2 лет и младше.

Менингит

Пневмококки вызывают более 50% всех случаев бактериального менингита в США. По оценкам, ежегодно происходит 2000 случаев пневмококкового менингита. Некоторые пациенты с пневмококковым менингитом также страдают пневмонией. Клинические симптомы, профиль спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и неврологические осложнения аналогичны другим формам гнойного бактериального менингита. Симптомы могут включать

  • Головная боль
  • Летаргия
  • Рвота
  • Раздражительность
  • Лихорадка
  • Ригидность затылочной кости, признаки черепных нервов или судороги
  • Кома

Летальность от пневмококкового менингита составляет около 8% среди детей и 22% среди взрослых.Среди выживших часто бывают неврологические последствия. Люди с кохлеарным имплантатом подвержены повышенному риску пневмококкового менингита.

С уменьшением инвазивной болезни Haemophlius influenzae типа b S. pneumoniae стала ведущей причиной бактериального менингита среди детей младше 5 лет в США . До рутинного использования пневмококковой конъюгированной вакцины у детей младше 1 года были самые высокие показатели пневмококкового менингита, примерно 10 случаев на 100 000 населения.

Острый средний отит

Пневмококки являются частой причиной острого среднего отита , вызывая до 20% этих инфекций. К 12 месяцам более 60% детей перенесли хотя бы один эпизод острого среднего отита. Инфекции среднего уха - наиболее частая причина посещений педиатра у врача в Соединенных Штатах, в результате чего ежегодно происходит более 18 миллионов посещений, и самая частая причина, по которой дети получают антибиотики. Осложнения пневмококкового среднего отита могут включать мастоидит и менингит.

Начало страницы

.

Мужчина 60 лет с не разрешающейся пневмонией

C. Гибкая бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ) и трансбронхиальной биопсией

Выявление потенциально излечимых легочных осложнений важно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Дифференциальный диагноз неразрешенных легочных инфильтратов включает как инфекционную, так и неинфекционную этиологию. Последние достижения в тестировании мочи на антигены, индуцированном анализе мокроты и других быстрых неинвазивных исследованиях помогли в диагностике легочных инфильтратов у пациентов с ослабленным иммунитетом 1 .

У пациентов с легочными инфильтратами нетяжелых форм может быть рассмотрен эмпирический курс антибиотиков. Стойкие легочные инфильтраты обычно представляют собой бактериальные или условно-патогенные инфекции, такие как грибковая пневмония или пневмония Pneumocystis jerovecii . Распространенные бактериальные патогены включают устойчивые к метициллину Staphylococcus aureus (MRSA) и Pseudomonas aureuginosa . Legionella пневмония остается серьезной инфекцией у реципиентов трансплантата твердых органов, так как основные вспышки могут наблюдаться при заражении водой или ингаляционными аэрозолями 2 .Вирусные инфекции также являются обычным явлением после трансплантации и хорошо описываются продолжительностью времени после трансплантации. Цитомегаловирус (CMV), вирусы простого герпеса (HSV) и вирус Эбштейна-Барра (EBV) являются одними из наиболее часто встречающихся. Иммуносупрессивные препараты привели к реактивации Mycobacterium tuberculosis после трансплантации твердых органов.

Злокачественные новообразования могут также представлять собой не рассасывающиеся легочные инфильтраты. Посттрансплантационное лимфопролиферативное расстройство (PTLD) является примером лимфопролиферативного расстройства, связанного с иммуносупрессией после трансплантации твердых органов, а также трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.Патофизиология связана с пролиферацией В-клеток, индуцированной вирусом Эбштейна-Барра. Клинически у пациентов наблюдаются такие конституциональные симптомы, как лихорадка, недомогание и потеря веса. Более чем у половины пациентов с этим заболеванием развиваются экстраузловые образования в желудочно-кишечном тракте, легких, коже или центральной нервной системе. Диагноз ставится на основании высокого клинического подозрения с последующей биопсией. Предпочтительна полная эксцизионная биопсия; однако в определенных ситуациях приемлемой альтернативой является игольная биопсия. Лечение PTLD требует сокращения количества иммуносупрессивных препаратов, получаемых реципиентами трансплантата 2,3 .Обычно химиотерапия также назначается для лечения PTLD. Режимы химиотерапии аналогичны лечению неходжкинской лимфомы с помощью CHOP и ритуксимаба, моноклонального антитела к CD20, экспрессируемого на зрелых и незрелых B-лимфоцитах. Альтернативные неинфекционные этиологии включают ателектаз из-за обструкции дыхательных путей, криптогенную организующую пневмонию или легочные васкулиты, такие как гранулематоз с полиангиитом.

Бронхоскопия с альвеолярным лаважем остается важным компонентом диагностического алгоритма.В исследовании 1990 года оценивалась работа диагностической группы, позволяющая быстро диагностировать легочные инфекции у реципиентов трансплантата твердых органов. Фиброоптическая бронхоскопия проводилась пациентам с клиническими и рентгенологическими признаками пневмонии, которые не могли быстро отхаркивать адекватный образец мокроты. При необходимости бронхоскопия с промыванием и чисткой зубов была проведена в течение 24 часов. Диагноз поставлен у 92% больных, подавляющее большинство из которых связано с инфекционными процессами 3 . У хозяев с ослабленным иммунитетом неинвазивные и бронхоскопические процедуры на ранних этапах развития легочных инфильтратов, связанных с инфекционной этиологией, имели значительно более низкую смертность, если лечение было адаптировано в течение семи дней 4 .

Хотя все перечисленные диагностические процедуры выполнимы, бронхоскопия - это полуинвазивная, хорошо переносимая процедура с приемлемыми рисками. Бронхоскопия позволяет проводить бронхоальвеолярный лаваж, взятие пробы с защищенной щеткой, эндобронхиальную биопсию и трансбронхиальную биопсию, в зависимости от конкретных характеристик пациента. Инфекция у реципиентов трансплантата - обычное явление. Распознавание часто затруднено из-за достижений в области иммуносупрессии для предотвращения отторжения аллотрансплантата.

Посев мокроты может не дать диагностических результатов у этого пациента, поэтому вариант А неверен.Биопсия VATS (вариант B), скорее всего, позволит поставить диагноз; однако это не было бы оптимальным следующим шагом для этого пациента. Процедуры VATS более инвазивны и имеют более высокий уровень осложнений, чем гибкая бронхоскопия.

Этому пациенту были выполнены бронхоскопия с БАЛ, чистка зубов и трансбронхиальная биопсия легкого. Культуры, включая бактериальные, вирусные и грибковые, были отрицательными. Легионелла, нокардия, КУБ и пневмоцистез также были отрицательными. Цитологическое исследование образцов БАЛ и бронхиальной щетки не выявило признаков злокачественности.Были взяты трансбронхиальные биопсии, которые также не выявили злокачественных клеток. Патологическое исследование трансбронхиальной биопсии выявило нормальные альвеолярные структуры с артефактом раздавливания, умеренно атипичные клетки и кальцификаты подслизистой оболочки. Образцы, окрашенные на AFB и грибок, также были отрицательными.

D. направление на хирургическую биопсию легкого.

Этот легочный инфильтрат сохранялся уже в течение семи недель наблюдения, и последующая дополнительная компьютерная томография грудной клетки через 3 месяца была бы нецелесообразной в настоящее время, и, таким образом, выбор A неверен.

Трансгрудная пункционная аспирация (TTNA) стала хорошо зарекомендовавшей себя и широко используемой процедурой для диагностики периферических узелков в легких. Недавнее исследование продемонстрировало чувствительность 92% и 100% при злокачественных и доброкачественных заболеваниях, соответственно 5 . Хотя чувствительность к диагностике как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний высока, определенно существуют связанные с этим осложнения TTNA под контролем КТ. Тяжелые осложнения, такие как кровотечение (1%), пневмоторакс (15%) и пневмоторакс, требующие проведения дренажной трубки (6.6%) сообщаются 6 . В этом случае факт остается фактом: этот плотный консолидированный периферический легочный узел сохранялся в течение многих недель, несмотря на терапию антибиотиками. Кроме того, не было никаких доказательств распространения на другие органы или средостение. На этом этапе направление на хирургическую биопсию легкого является обоснованным, что делает правильный вариант ответа D.

Pneumocystis jerovecii (ранее carinii ) пневмония (PJP / PCP) широко рассматривается как условно-патогенная инфекция у людей, пораженных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).Произошел сдвиг парадигмы по мере увеличения числа пациентов, получающих трансплантацию солидных органов и подавление иммунитета. Исследование 1996 года с участием 116 пациентов, не страдающих СПИДом, показало, что трансплантация твердых органов была связана с PJP / PCP в 25% случаев 7 . В этом исследовании средняя доза кортикостероидов составляла 30 мг в день; однако 25% пациентов получали только 16 мг в день. Таким образом, пациенты, получающие длительное лечение кортикостероидами, должны рассмотреть возможность профилактики против Pneumocystis , как это сделал наш пациент.Профилактика связана с уменьшением на 91% случаев пневмонии Pneumocystis в метаанализе 8 . В метаанализе двенадцати рандомизированных контролируемых испытаний с участием пациентов с аутологичным трансплантатом костного мозга или солидных органов или с гематологическими злокачественными новообразованиями 9 необходимо было провести лечение для предотвращения одного - пятнадцать. Острая инфекция, вызванная Pneumocystis , обычно связана с лихорадкой, одышкой или дыханием и кашлем 10 , что может привести к острой дыхательной недостаточности.Диагностика основывалась на прямой визуализации микроорганизмов с помощью микроскопии в ЖБАЛ или индуцированной мокроте. Пациенты, не инфицированные ВИЧ, как правило, инфицированы меньшим количеством паразитов, чем инфицированные ВИЧ, и микроскопическая оценка может быть ложноотрицательной 11 . У нашего пациента не было каких-либо типичных клинических признаков или симптомов инфекции PJP / PCP, и аналогично биопсия БАЛ и трансбронхиальная биопсия были отрицательными для организма. Таким образом, эмпирическая терапия PJP / PCP не является оправданной.

История продолжается

Пациенту без осложнений выполнена биопсия VATS. Слайды патологии включают

D. легочный кальциноз

Патология в результате клиновидной резекции правой средней доли соответствует легочному кальцинозу. Биопсия показывает дистрофические кальцификаты интерстиция легких и кровеносных сосудов. Термин «дистрофический» относится к отложению кальция в ранее травмированной ткани, в отличие от метастатической кальцификации, которая происходит в неповрежденной ткани.

Диффузная узловатая кальцификация может наблюдаться после ветряной оспы. В острой форме пневмония, ветряная оспа, рентгенологически выглядит как рассеянные, плохо определяемые легочные узелки. Эти инфильтраты обычно проходят со временем. Однако в некоторых случаях кальцификация происходит через 3-5 лет 12 . Картина кальцификации обычно пунктированная или милиарная, напоминающая первоначальную картину травмы. Таким образом, выбор A неверен.

Легочные инфаркты обычно представляют собой клиновидные периферические легочные поражения с широким основанием, примыкающим к плевральной поверхности, как это было у нашего пациента.Гистопатологически инфаркт легкого характеризуется базофильным некрозом. Также были отмечены гранулематозные изменения 13 . У большинства образцов имеется сосудистое воспаление, однако кальцификации в паренхиме легких и сосудистой сети не сообщалось, что делает вариант ответа B неверным.

Pneumocystis jerovecii пневмония (PJP, ранее Pneumocystis carinii pneumonia, PCP) исторически считается наиболее распространенным заболеванием, определяющим СПИД, как правило, когда количество CD4 + падает ниже 200 клеток / мм 3 .Благодаря рутинному использованию химиопрофилактики и появлению высокоактивной антиретровирусной терапии заболеваемость ВИЧ-положительными пациентами снизилась на 14 . Тем не менее, частота PJP у пациентов с ослабленным иммунитетом, не связанных с ВИЧ, растет, в том числе у тех, кто получает трансплантаты. Рентгенологический вид PJP варьируется, но общие черты включают непрозрачность матового стекла в перихилярном распределении на компьютерной томографии высокого разрешения. Распространены пневматоцеле и утолщение перегородки.Консолидация, лимфаденопатия и плевральный выпот встречаются редко. Патологически PJP пролиферирует как трофозойот и ассоциирует с пневмоцитами I типа 15 , что было продемонстрировано с помощью электронной микроскопии. Редко кальциноз легкого можно увидеть при PJP и других паразитарных инфекциях, однако история болезни, рентгенологический вид, патологический образец и химиопрофилактика исключают выбор ответа C.

C. Получение трансплантата печени от живого донора

Кальцификация относится конкретно к отложению соли кальция в тканях, в отличие от окостенения, указывающего на формирование кости.Доказано, что многие ткани очень чувствительны к кальцификации, при этом легкие поражаются чаще, чем кровеносные сосуды, почки, желудок и сердце 16 . Легочный кальциноз классифицируется как метастатический, когда кальциноз происходит в ранее здоровой легочной ткани, и дистрофический, когда он возникает в ранее травмированном легком. Дальнейшее подразделение включает доброкачественные и злокачественные причины. Многие системные состояния были связаны с метастатическим легочным кальцинозом, включая хроническое заболевание почек, требующее гемодиализа, первичный гиперпаратиреоз, гипервитаминоз D, молочно-щелочной синдром и ортотопическую трансплантацию печени.Ни один из других вариантов ответа не представляет повышенного риска развития легочного кальциноза.

Механизм (ы), с помощью которого ортотопическая трансплантация печени увеличивает риск легочного кальциноза, не выяснен. Факторы, способствующие этому, включают сопутствующую почечную дисфункцию, кислотно-щелочные нарушения и введение экзогенного кальция и цитрата, в первую очередь, путем переливания продуктов крови во время операции 12 . Важность введения продуктов крови и развития кальцификации анализировали Wechsler, et al. 17 .Результаты показали статистически значимое различие в количестве переливаемых продуктов крови, в частности свежезамороженной плазмы и криопреципитата, у тех пациентов, которые перенесли ортотопическую трансплантацию печени и развили надпеченочные циркумкавальные кольца. Считается, что образование надпеченочных циркумкавальных колец представляет собой обызвествление, как при легочном кальцинозе.

.

Пневмония

Пневмония


Сообщество Приобретено Пневмония

Правила прогнозирования

Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med 1997; 336: 243-50. Это часто цитируемое правило прогноза, индекс тяжести пневмонии (PSI), включает демографические данные пациентов, сопутствующие заболевания, жизненно важные показатели, лабораторные исследования и рентгенограмму грудной клетки для выявления пациентов, которые могут успешно пройти амбулаторное лечение ВП.

PMID: 8995086

Бесплатный полный текст

Лим WS, Льюис S, Macfarlane JT. Правила прогнозирования тяжести внебольничной пневмонии: валидационное исследование. Thorax 2000; 55: 219-23. CURB-65 (также проверенный как CRB-65, когда BUN недоступен) проще в использовании, чем PSI, но не так чувствителен для прогнозирования смертности.

PMID: 10679541

Бесплатный полный текст

Лечение

Metlay J, Waterer G, Long A и др. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200: e45-67. Примечательные обновления из руководящих принципов 2007 года включают: рекомендацию против использования прокальцитонина в качестве руководства для начальной антибактериальной терапии, рекомендацию против использования кортикостероидов, более узкие показания для эмпирического охвата MRSA и pseudomonas, а также отказ от использования категории HCAP.

PMID: 31573350

Бесплатный полный текст

Schuetz P, Christ-Crain M, Thomann R, et al. Влияние руководств на основе прокальцитонина и стандартных руководств по применению антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей: рандомизированное контролируемое исследование ProHOSP. JAMA 2009; 302: 1059-66. 1359 пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей в 6 швейцарских академических больницах были рандомизированы по алгоритму лечения, основанному на уровнях прокальцитонина (ПКТ), или к лечению, основанному на действующих руководящих принципах, основанных на фактических данных.Терапия под контролем ПКТ снизила общее воздействие антибиотиков без каких-либо изменений в неблагоприятных исходах. Существуют разногласия относительно необычно высокой распространенности «тяжелой» пневмонии по шкале PSI, и что снижение воздействия было в первую очередь связано с сокращением продолжительности приема антибиотиков, а не с его избеганием.

PMID: 19738090

Бесплатный полный текст

Хуанг Д.Т., Йили Д.М., Филбин М.Р. и др. Применение антибиотиков под контролем прокальцитонина при инфекциях нижних дыхательных путей. N Engl J Med.2018; 379: 236-249. В исследование было включено 1656 пациентов, обследованных в отделении неотложной помощи с возможными инфекциями нижних дыхательных путей, и лечащий врач не был уверен, показаны ли антибиотики. Пациенты были рандомизированы либо в группу прокальцитонина (результаты анализа прокальцитонина + рекомендации по применению антибиотиков, основанные на четырех уровнях уровней прокальцитонина), либо в группу обычного лечения. В отличие от статьи Шуэца выше, не было разницы в количестве дней, в течение которых пациенты получали антибиотики на 30-й день.

PMID: 29781385

Бесплатный полный текст

Бартлетт Дж., Горбач С.Л. Тройная угроза аспирационной пневмонии. Сундук 1975; 68: 560-6. Классический обзор проявления, патофизиологии и естественного течения химического пневмонита, бактериальной пневмонии и обструкции дыхательных путей в результате аспирации токсичных жидкостей, бактерий и инертных веществ соответственно.

PMID: 1175415

Бесплатный полный текст

Блюм С.А., Нигро Н., Бриэль М. и др. Дополнительная терапия преднизоном для пациентов с внебольничной пневмонией: многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет 2015; 385: 1511-8. В этом крупнейшем на сегодняшний день исследовании этой популяции 785 пациентов с внебольничной пневмонией разной степени тяжести (только 5% в ОИТ) рандомизировали на прием преднизона 50 мг x 7 дней по сравнению с плацебо и обнаружили снижение на 1,4 дня. во «время до достижения клинической стабильности» (24 часа подряд стабильных показателей жизненно важных функций) и сокращение на 1 день продолжительности пребывания в больнице в группе стероидов.Смерть, поступление в ОИТ, длительность поступления в ОИТ и продолжительность приема антибиотиков не различались.

PMID: 25608756

Бесплатный полный текст

Разрешение рентгенографии

Mittl RL, Schwab RJ, Duchin JS et al. Рентгенологическое разрешение внебольничной пневмонии. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 630-5. Проспективное наблюдение как за стационарными, так и за амбулаторными пациентами с диагнозом ВП цитируется как руководство для определения того, когда искать эндобронхиальные поражения в условиях медленно проходящей пневмонии.Исследование показало, что возраст и многодолевое заболевание являются независимыми предикторами отсроченного разрешения. Рентгенологическое разрешение наблюдается у 51% через 2 недели, 67% через 4 недели и 90% через 12 недель.

PMID: 8118630 ​​

Пневмония, связанная с вентилятором

Диагностика

Canadian Critical Care Trials Group. Рандомизированное исследование диагностических методов вентилятор-ассоциированной пневмонии. N Engl J Med. 2006; 355: 2619-30. Рандомизированное испытание (N = 740) обнаружило использование бронхоальвеолярного лаважа с количественным посевом по сравнению срутинный посев эндотрахеальной аспирации привел к аналогичным клиническим исходам и применению антибиотиков при использовании для диагностики пневмонии, связанной с вентилятором. Исключение пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов, инфицированных или колонизированных MRSA или Pseudomonas, формат эмпирического использования антибиотиков и критерий положительной культуры БАЛ вызывают озабоченность по поводу применимости результатов.

PMID: 17182987

Бесплатный полный текст

Лечение

Калил А., Метерский М., Кломпас М. и др. Краткое содержание: Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких: руководящие принципы клинической практики Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества, 2016 г. Clin Infect Dis. 2016; 63: 575-82. Этот пересмотр рекомендаций 2004 г. исключает обозначение пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, и заслуживает внимания тем, что рекомендует 7-дневный курс лечения для неосложненных случаев независимо от наличия MRSA и псевдомонад. Он также рекомендует каждой больнице составлять свою собственную антибиотикограмму и рассматривает использование биомаркеров, таких как прокальцитонин, для выбора терапии.

PMID: 27521441

Бесплатный полный текст

Chastre J, Wolff M, Fagon J et al. Сравнение 8-дневной и 15-дневной антибиотикотерапии по поводу вентилятор-ассоциированной пневмонии у взрослых. JAMA 2003; 290: 2588-98. РКИ, сравнивающие 8 и 15 дней приема антибиотиков у 401 иммунокомпетентного пациента с ВАП (диагностированного с помощью бронхоскопических количественных культур), не выявили различий в частоте рецидивов легочной инфекции, 28-дневной смертности, дней без вентиляции, дней без органной недостаточности и продолжительности ОИТ. оставаться между группами.В 8-дневной группе частота рецидивов легочных инфекций была выше из-за не ферментирующих лактозу грамотрицательных палочек, в том числе Pseudomonas aeruginosa (41% против 25%), хотя в рекомендациях IDSA / ATS 2016 г. рекомендуется ограничить курс лечения 7 днями.

PMID: 14625336

Бесплатный полный текст

Грибковая пневмония

Hage CA, Carmona EM, Epelbaum O, et al. Микробиологические лабораторные исследования для диагностики грибковых инфекций в практике лечения легких и реанимации.Официальное руководство по клинической практике американского торакального общества. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200: 535-550. Примечательное дополнение включает обзор использования ПЦР в диагностике инвазивных аспергиллезных инфекций.

PMID: 31469325

Бесплатный полный текст

.

Пневмококковая инфекция | Клиническая | Диагностика и медицинское управление

Диагностика

Окончательный диагноз инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae , обычно основан на выделении микроорганизма из крови или других обычно стерильных участков тела. Также доступны тесты для обнаружения капсульного полисахаридного антигена в жидкостях организма.

Тест на антиген в моче, основанный на иммунохроматографическом мембранном методе, для обнаружения С-полисахаридного антигена Streptococcus pneumoniae как причины внебольничной пневмонии среди взрослых коммерчески доступен.Тест является быстрым и простым в использовании, имеет разумную специфичность у взрослых и позволяет обнаруживать пневмококковую пневмонию после начала антибактериальной терапии.

Имеющиеся данные показывают, что пневмококковые бактерии устойчивы к одному или нескольким антибиотикам в 30% случаев.

Медицинский менеджмент

Доступные данные pdf icon [5,24 МБ, 114 страниц] демонстрируют, что в тяжелых случаях S. pneumoniae бактерии полностью устойчивы к одному или нескольким клинически значимым антибиотикам.

После внедрения 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (PCV7) в 2000 году устойчивость к антибиотикам сначала снизилась, а затем снова повысилась. Затем, в 2008 году, Институт клинических и лабораторных стандартов (CLSI) изменил определение устойчивости к пенициллину, так что теперь гораздо большая часть пневмококков считается чувствительной к пенициллину. Пересмотренные контрольные точки чувствительности для Streptococcus pneumoniae были результатом переоценки, которая показала, что клинический ответ на пенициллин сохранялся в клинических исследованиях пневмококковой инфекции, несмотря на снижение чувствительности ответа in vitro.

Для получения дополнительной информации о лечении пневмонии см. Приведенные ниже рекомендации.

Руководящие принципы

Внебольничная пневмония (ВП)

Пневмония, связанная со здравоохранением (HCAP)

Начало страницы

.

Смотрите также