Клинические рекомендации пневмония


Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации по антибактериальной терапии | Дворецкий Л.И.

ММА имени И.М. Сеченова

Внебольничная пневмония (ВП) - острое инфекционное воспаление альвеол, возникающее вне стационара и проявляющееся клиническими и (или) рентгенологическими признаками, не связанными с другими причинами

Доминирующие возбудители ВП

- Streptococcus pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Mycoplasma pneumoniae

- Chlamydia pneumoniae

- Legionella pneumophilla

- Staphylococcus aureus

- анаэробы.

Классификация ВП

 

  • Пневмонии у больных без сопутствующей патологии
  • Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
  • Аспирационные пневмонии.

Клиническая симптоматика пневмоний

- респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука),

- симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.),

- декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.).

Дополнительные диагностические признаки

- лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения),

- рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот),

- бактериоскопия мокроты при окраске по Граму,

- серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям).

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам-принадлежности» микроорганизмов. Особенно целесообразным следует считать бактериоскопию и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте и может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.

Серологическая диагностика может иметь значение при верификации атипичных микроорганизмов (обычно ретроспективной) на основании уровня IgG и IgM антител через 2-3 недели.

Формулировка диагноза пневмонии должна отражать:

- Нозологическую форму (внебольничная или внутрибольничная),

- этиологический вариант ВП (ориентировочный или верифицированный),

- фоновую патологию (характер, активность),

- локализацию и распространенность легочного воспаления (по данным рентгенологического исследования),

- наличие осложнений (легочных и внелегочных),

- тяжесть пневмонии,

- фазу заболевания (разгар, разрешение),

- течение (обычное, затяжное).

Принятие ключевых решений при ведении больного ВП

- Определение места лечения (амбулаторное или стационарное),

- выбор первоначального антибактериального препарата (АП),

- оценка эффективности АП через 48-72 часа и принятие решения о дальнейшей тактике лечения,

- продолжительность антибактериальной терапии (АТ),

- принятие решения о переходе с парентерального на оральный путь введения АП,

- необходимость и показания к симптоматической терапии.

В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:

- возраст старше 65 лет,

- наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.),

- невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях,

- предпочтение стационарного лечения больным или членами его семьи,

- наличие одного из критериев тяжелого течения пневмонии,

- неэффективность антибактериальной терапии в течение 72 часов.

Антибактериальные препараты, назначаемые при внебольничных пневмониях

- Аминопенициллины (амоксициллин),

- защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам),

- макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин и др.),

- цефалоспорины I-III поколений,

- фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),

- линкозамины (клиндамицин, линкомицин).

Требования к АП, назначаемым для лечения пневмонии

- Активность против основных возбудителей пневмонии,

- оптимальная концентрация в легочной ткани и альвео лярных макрофагах,

- хорошая биодоступность АП при назначении внутрь,

- отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими медикаментами,

- длительный период полувыведения,

- минимальная резистентность микроорганизмов,

- относительно низкая токсичность и безопасность,

- наличие препарата в различных лекарственных формах.

Продолжительность АТ

Продолжительность АТ внебольничной пневмонии определяется различными факторами, в том числе ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. Influenzae, длительность АТ не должна превышать, как правило, 7-10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также у больных с наличием осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации и респираторной симптоматики.

С целью обеспечения большей комфортности лечения и снижения затрат на лечение при наступлении клинического эффекта в течение 48-72 часов возможен переход с парентерального на оральный путь введения АП. Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика:

- наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме,

- эффект от парентерально вводимого антибиотика,

- стабильное состояние больного,

- возможность приема препаратов внутрь,

- отсутствие патологии со стороны кишечника,

- высокая биодоступность орального антибиотика.

Особые ситуации при лечении больных пневмонией

- Беременность,

- наличие сопутствующей патологии (печень, почки и др.),

- гиперчувствительность к различным антибактериальным препаратам,

- пневмонии, вызванные т.н. атипичными возбудителями,

- осложненные пневмонии,

- пневмонии тяжелого течения с неустановленным возбудителем,

- пневмонии затяжного течения,

- отсутствие эффекта от первоначального АП.

При выборе АП для лечения пневмонии у беременных ошибочно назначение фторхинолонов, клиндамицина, метронидазола. Кроме того, с осторожностью должны назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.

Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны почек и печени создает сложности в проведении АТ, что может приводить к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т.д. При этом ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением препарата с желчью или путем метаболизма в печени (цефоперазон, макролиды, клиндамицин, пефлоксацин). Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП. Наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, нарушения кишечного всасывания) ограничивает возможности назначения АП внутрь и проведение ступенчатой терапии. Дополнительные трудности при выборе АП и оценке риска побочных нежелательных эффектов могут возникать у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные лекарственные препараты (теофиллины, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, соли кальция и др.). В подобных ситуациях следует отдавать предпочтение АП с минимальным лекарственным взаимодействием.

При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие b-лактамные АП (цефалоспорины, карбопенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжелых анафилактических реакций.

Пневмонии, вызываемые L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.н. атипичные пневмонии), имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, что вызывает не только трудности диагностики, но и АТ данного этиологического варианта пневмоний. Особенностями атипичных пневмоний являются следующие:

- основные возбудители - Mycoplasma, Chlamidia, Legionella,

- внутриклеточная локализация возбудителей,

- частая внелегочная симптоматика,

- особые эпидемиологические ситуации,

- симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma),

- невозможность выявления возбудителей в мокроте,

- специфические серологические данные,

- неэффективность b-лактамных антибиотиков,

- эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.

Тяжесть пневмонии. Основные проблемы внебольничных пневмоний тяжелого течения:

- декомпенсация сопутствующей патологии,

- трудности АТ,

- частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии,

- худший прогноз по сравнении с пневмониями более легкого течения,

- высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных,

- высокая стоимость лечения.

Основные принципы лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения:

- верификация степени тяжести пневмонии,

- обязательное лечение в стационаре,

- максимально быстрое начало АТ,

- назначение антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятных возбудителей пневмонии,

- обязательное назначение препарата (препаратов) внутривенно,

- целесообразность комбинированной антибактериальной терапии,

- тщательное мониторирование состояния больного,

- своевременная смена препарата (препаратов) при отсутствии эффекта,

- использование ступенчатой АТ,

- адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия.

Очевидны трудности в принятии решения о выборе АП у больных тяжелыми пневмониями, тем более что лечение тяжелых пневмоний должно начинаться как можно раньше. Следует ориентироваться на наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. В то же время такие возбудители, как Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae обычно не приводят к тяжелому течению заболевания. В условиях эмпирической АТ тяжелых пневмоний назначаемый АП должен перекрывать все вероятные этиологически значимые возбудители заболевания. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться монотерапией - назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов, то при тяжелых пневмониях оправдана комбинированная АТ. Практически все клинические рекомендации по лечению тяжелых пневмоний включают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b-лактамных антибиотиков с макролидами при лечении тяжелых пневмоний обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. При назначении комбинированной АТ цефалоспоринами III поколения в сочетании с макролидами летальность при внебольничной пневмонии (особенно среди больных пожилого возраста) ниже по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, свидетельствующих о клинической и бактериологической эффективности респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии при лечении тяжелых пневмоний, сопоставимой с результатами сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами.

Пневмонии затяжного течения с замедленным разрешением

Факторы, определяющие затяжное рентгенологическое разрешение пневмонии:

- возраст старше 50 лет,

- наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.),

- тяжесть пневмонии,

- характер возбудителя (легионелла, хламидия).

Отсутствие эффекта от первоначального АП. Общепринятым сроком оценки эффективности АП считается 48-72 часа с момента его назначения. Критерием эффективности АП обычно является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, затягивает назначение другого, более адекватного АП, способствует прогрессированию легочного воспаления, возникновению осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ и развития антибиотикорезистентности.

В случаях неэффективности первоначального АП могут возникать трудности при выборе другого антибиотика. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым - т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП, что в известной степени должно быть дополнительным ориентиром выбора второго АП. Так, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать легионелезную или микоплазменную пневмонию (с учетом, разумеется, других признаков), что делает обоснованным назначение макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов (пефлоксацин, левофлоксацин).

Тактика ведения больных с затяжным течением пневмонии приведена на рисунке 1.

 

Рис. 1. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии

Основными причинами неэффективности первоначального АП могут быть следующие:

- ошибочный диагноз пневмонии и наличие другого заболевания,

- неадекватный первоначальный АП,

- тяжелое течение пневмонии,

- наличие невыявленных осложнений,

- неадекватные доза, путь введения АП.

Одной из причин неэффективности лечения пневмонии могут быть неадекватные дозы АП, не создающие в крови концентрации, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны с назначением как недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения). С учетом наличия у некоторых АП т.н. постантибиотического эффекта (способность препарата подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК) при назначении таких препаратов (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды) важна достаточная разовая доза, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b-лактамные АП (пенициллины, цефалоспорины I и II поколения), за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта, в связи с чем для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, т.е. более частые (без пропусков) введения препарата.

Антибиотикорезистентность. Рациональная АТ пневмоний требует учета степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например, резистентности S. pneumoniae к пенициллину. К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. При высоком риске пенициллинорезистентности S. pneumoniae назначение макролидов может также оказываться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae b-лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу частых обострений заболевания. С учетом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Последние неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae, поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (снижение сродства пенициллин-связывающих белков). В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим бета-лактамазу. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.

Ситуации, не требующие продолжения АТ или смены АП

- cубфебрильная температура,

- сохранение сухого кашля,

- наличие крепитирующих хрипов,

- сохранение инфильтрации при отчетливой положительной динамике по данным рентгенологического исследования,

- увеличение СОЭ (при нормализации количества лейкоцитов и формулы крови).

.

Клинические рекомендации: внебольничная пневмония

См. Также

Плевральный выпот и эмпиема
Сепсис
Сепсис у новорожденных (Электронный справочник новорожденных)
Грипп
Оценка степени тяжести респираторных заболеваний

Ключевые моменты

  1. Внебольничная пневмония (ВП) может быть диагностирована клинически, когда есть признаки инфекции нижних дыхательных путей и синдромы свистящего дыхания исключены.
  2. Рентгенография не требуется для рутинной диагностики или лечения, если не подозревается тяжелая или осложненная пневмония.
  3. Анализы крови и микробиологические исследования не рекомендуются для рутинного использования при диагностике и лечении ВП.
  4. При нетяжелой пневмонии , рекомендуется пероральный прием высоких доз амоксициллина, даже для стационарного применения.
  5. Для младенцев <1 месяц см. Сепсис у новорожденных

Фон

  • Клинически пневмонию можно определить как наличие лихорадки, кашля и тахипноэ в покое (и втягивания у детей младшего возраста), когда клинические синдромы свистящего дыхания исключены
  • «Осложненная пневмония» возникает при наличии такого осложнения, как парапневмонический выпот, эмпиема, абсцесс легкого или некротизирующая пневмония.

Оценка

История

  • лихорадка
  • учащенное дыхание в покое
  • кашель
  • Повышенная работа дыхания / респираторный дистресс
  • апноэ

Обследование

  • вялость / плохое самочувствие
  • Гипоксемия
  • тахипноэ
  • втягивание грудной стенки, втягивание, кряхтение, расширение носа
  • Хрипы и бронхиальное дыхание при аускультации
  • Отсутствие звуков дыхания и тупая перкуторная нота указывают на плевральный выпот

Оценка степени серьезности

Тяжелую пневмонию следует рассматривать, если имеются клинические признаки пневмонии и 1 или более из следующих признаков:

Менеджмент

Расследования

Обследования, включая рентгенографию, не рекомендуются в плановом порядке при ВП, особенно для пациентов с легкой формой заболевания, лечение которых предполагается амбулаторным.

Рентген грудной клетки (задний вид спереди):

  • Рекомендуется для детей, которым требуется госпитализация или при подозрении на тяжелую или осложненную пневмонию.
  • Рассмотрите возможность повторения, если у ребенка не наблюдается клинического улучшения после 48-72 часов соответствующей антибактериальной терапии.
  • Последующая рентгенологическая рентгенография не требуется для тех, кто выздоравливает без осложнений
  • Повторная рентгенография рекомендуется через 4-6 недель для:
    • осложненная пневмония
    • стойкие знаки
    • Рецидивирующая пневмония с поражением той же доли или при первоначальном подозрении на образование грудной клетки, анатомические аномалии или инородное тело
Тяжелая или осложненная пневмония
  • УЭК для детей, получающих жидкости внутривенно
  • FBE и мазок крови
  • Микробиологические исследования
    • Посев крови имеет низкий результат и с большей вероятностью будет положительным при наличии эмпиемы или у ребенка с тяжелой / осложненной пневмонией
    • Тест на грипп (мазок из носа или аспират для ПЦР)
    • Избегайте тестирования на другие вирусные патогены (не изменит лечения)
  • Реагенты острой фазы (особенно СРБ и прокальцитонин) не могут различить вирусную или бактериальную причину и не могут указать степень тяжести.Рассмотрите возможность тестирования для отслеживания прогресса.

Лечение

Прием в больницу требуется для оксигенации, инфузионной терапии или умеренной или тяжелой дыхательной работы.

  • Проверьте сатурацию кислорода и подайте дополнительный кислород, если сатурация <90%.
  • Если в качестве поддерживающей терапии вы вводите НГ или внутривенное введение жидкости, ограничьте потребление жидкости до от нормы. рассчитанная потребность в жидкости для предотвращения перегрузки жидкостью с регулярным клиническим анализом жидкостного статуса.
  • Рекомендации по применению антибиотиков кратко изложены в алгоритме ниже. Высокие дозы перорального амоксициллина считаются такими же эффективными, как бензилпенициллин внутривенно.
  • Большинство детей можно лечить с помощью пероральных антибиотиков.
  • Рекомендации по применению противомикробных препаратов могут варьироваться в зависимости от местных моделей чувствительности к противомикробным препаратам; пожалуйста, обратитесь к местные правила
Ребенок с подозрением на пневмонию


Гиперчувствительность к пенициллину

Альтернативы небета-лактамным антибиотикам включают

  • Азитромицин 10 мг / кг (макс. 500 мг) перорально ежедневно - вместо перорального амоксициллина или
  • Доксициклин в течение 8–18 лет, 2 мг / кг (максимум 100 мг) перорально два раза в день в первый день, затем 2 мг / кг (максимум 100 мг) один раз в день - вместо перорального амоксициллина.Используйте округленные дозы:
    • <26 кг: 50 мг
    • от 26 до 35 кг: 75 мг
    • > 35 кг: 100 мг
    • Доксициклин не связан с обесцвечиванием зубов, гипоплазией эмали или отложением костной ткани даже у детей младше 8 лет.
  • Ванкомицин внутривенно (дозы см. В протоколе местной больницы) вместо бензилпенициллина или цефотаксима / цефтриаксона.

Для получения дополнительной информации см. Терапевтические рекомендации

Атипичная пневмония

  • Исследование причин атипичной пневмонии (включая Mycoplasma ) редко влияет на лечение, так как оно не позволяет дифференцировать инфекцию от бессимптомного носительства
  • Нет доказанной пользы от лечения только макролидами или в сочетании с β-лактамами у детей с подозрением или подтвержденной атипичной пневмонией.Единственное исключение на практике - случаи тяжелой пневмонии - можно рассмотреть возможность применения азитромицина (поскольку предполагаемая польза больше)

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда:

  • Соответствует критериям госпитализации
  • Неудачная амбулаторная терапия

Считать передачу, когда:

  • Тяжелая или осложненная пневмония
  • Сопутствующие заболевания, такие как сердечные заболевания, хронические респираторные заболевания, иммунодефицит или подавление
  • Дети, нуждающиеся в уходе выше уровня комфорта местной больницы
  • Дети, у которых требование O 2 составляет> FiO2-50%

Для получения неотложной помощи и перевода в отделение интенсивной терапии детей или новорожденных позвоните в службу поиска .

Считать разрядку, когда:

Ребенок получает адекватную оксигенацию и пероральный прием.
Дети, находящиеся в амбулаторном лечении, должны пройти медицинский осмотр в течение 24–48 часов.

Информационный лист для родителей

Пневмония

Последняя редакция: февраль 2020 г.

,

Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

опубликованный ,

Американский журнал респираторной медицины и реанимации , том 200, выпуск 7, 1 октября 2019 г., страницы e45-e67, https: // www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
Опубликовано: 01 октября 2019 г.

Джошуа П. Метлей, Грант В. Уотерер, Энн К. Лонг, Антонио Ансуэто, Ян Брозек, Кристина Кротерс, Лаура А. Кули, Натан К. Дин, Майкл Дж. Файн, Скотт А. Фландерс, Мари Р. Гриффин, Марк Л. Метерски, Дэниел М. Мушер, Маркос И. Рестрепо и Синтия Г. Уитни; от имени Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

Предпосылки: В этом документе представлены научно обоснованные клинические практические рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Методы: Междисциплинарная комиссия провела прагматические систематические обзоры соответствующих исследований и применяла методологию классификации рекомендаций, оценки, разработки и оценки клинических рекомендаций.

Результаты: Группа рассмотрела 16 конкретных областей для рекомендаций, охватывающих вопросы диагностического тестирования, определения места оказания помощи, выбора начальной эмпирической антибиотикотерапии и последующих управленческих решений.Хотя некоторые рекомендации остались неизменными по сравнению с руководством 2007 г., наличие результатов новых терапевтических испытаний и эпидемиологических исследований привело к пересмотру рекомендаций по эмпирическим стратегиям лечения и дополнительным управленческим решениям.

Выводы: Группа сформулировала и обосновала рекомендации по выбранным стратегиям диагностики и лечения взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Ключевые слова: внебольничная пневмония; пневмония; ведение пациентов

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Американского торакального общества.

Карманная карточка

,

Диагностика и ведение Клинические рекомендации

Примечание Национального центра обмена рекомендациями (NGC) : Это руководство было разработано Национальным центром клинических рекомендаций (NCGC) от имени Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE). См. Поле «Доступность сопутствующих документов» для получения полной версии этого руководства и связанных приложений.

Доказательства эффективности

Доказательства были проанализированы в соответствии с шагами, схематически показанными на Рисунке 2 в полной версии руководства:

  • Соответствующие исследования были подвергнуты критической оценке с использованием соответствующего контрольного списка, как указано в Руководстве 2012 года (см. поле «Доступность сопутствующих документов») для диагностических вопросов использовался контрольный список QUADAS ™ 2.
  • Ключевая информация была извлечена о методах исследования, факторах и результатах PICO (пациент, вмешательство, сравнение и исход). Они были представлены в сводных таблицах в каждой главе и в таблицах доказательств (в Приложении G).
  • Обобщения доказательств были получены по результатам и представлены на собраниях Группы по разработке руководств (GDG):
    • Рандомизированные исследования: данные были подвергнуты метаанализу, где это уместно, и отражены в профилях оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) (для обзоры вмешательств).
    • Наблюдательные исследования: данные были представлены в виде диапазона значений или подвергнуты метаанализу (при необходимости) в профилях GRADE, и обычно это было организовано по результатам. Когда были включены обсервационные исследования с многомерным анализом, они были представлены отдельно, поскольку смешивающие факторы в анализах часто не были одинаковыми в разных исследованиях. Когда в сравнительных обсервационных исследованиях представлены данные о частоте вместе с результатами многомерного анализа, скорректированная оценка относительного размера эффекта (скорректированное отношение шансов [OR] или отношение риска [RR]) была представлена ​​вместе с абсолютным размером эффекта (который был рассчитан на основе частоты 2-х групп).
    • Диагностические исследования были представлены как меры точности диагностических тестов (чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность, площадь под кривой). Метаанализ не удалось провести из-за неоднородности включенных исследований.
    • Прогностические исследования: данные были представлены в виде диапазона значений, обычно с точки зрения относительного эффекта, как сообщают авторы. Для обзора оценки серьезности был проведен метаанализ для расчета абсолютной меры воздействия, когда данные были доступны.Однако для представления относительного эффекта было решено включить ОР медианного исследования с диапазоном ОР всех включенных исследований, чтобы охватить более репрезентативное распределение относительных эффектов всех доступных доказательств.
    • Качественные исследования: темы исследований были организованы в модифицированной версии профиля GRADE, где это возможно, наряду с оценкой качества, иначе представленной в описательной форме.

Качество восьмидесяти процентов всех извлеченных данных подтверждено вторым рецензентом.Пятьдесят процентов оценки качества GRADE было проверено вторым рецензентом, чтобы свести к минимуму любой потенциальный риск предвзятости или ошибки рецензента.

Методы объединения клинических исследований

Синтез данных для обзоров вмешательств

По возможности, были проведены метаанализы для объединения результатов исследований по каждому вопросу обзора с использованием программного обеспечения Cochrane Review Manager (RevMan5). Методы фиксированных эффектов (Mantel-Haenszel) использовались для расчета RR (относительного риска) для бинарных исходов, таких как смертность и госпитализация в отделение интенсивной терапии (ITU).

Для непрерывных исходов для метаанализа требовались измерения центральной тенденции (среднее значение) и вариации (стандартное отклонение). Данные для непрерывных исходов, таких как продолжительность пребывания в больнице и продолжительность антибактериальной терапии, были проанализированы с использованием метода обратной дисперсии для объединения взвешенных средних различий, а там, где исследования имели разные шкалы, использовались стандартизованные средние различия. Общий вариант обратной дисперсии в RevMan5 использовался, если какие-либо исследования сообщали только сводную статистику и 95% доверительный интервал (95% ДИ) или стандартную ошибку; сюда включены все указанные коэффициенты опасности.Однако в случаях, когда стандартные отклонения не сообщались для каждой группы вмешательства, стандартная ошибка (SE) для средней разницы рассчитывалась на основе других сообщаемых статистических данных (значения p или 95% CI), если таковые имеются; Затем был проведен метаанализ для средней разницы и SE с использованием общего метода обратной дисперсии в RevMan5. Когда единственное доказательство основывалось на исследованиях, которые суммировали результаты путем представления медиан (и межквартильных диапазонов), или были даны только значения p, эта информация оценивалась с точки зрения размера выборки исследования и включалась в таблицы GRADE без расчета относительного или абсолютные эффекты или как краткое изложение.Следовательно, такие аспекты оценки качества, как неточность эффекта, не могли быть оценены для доказательств этого типа, и это было записано в сносках таблиц GRADE. Когда более чем в 2 исследованиях сообщалось о непрерывном исходе, представление среднего (SD) для каждой группы сравнения производилось путем усреднения средних значений включенных исследований.

В тех случаях, когда сообщалось, данные о времени до наступления события были представлены в виде отношения рисков или результаты модели доли рисков Кокса были представлены в результате многомерного анализа.

Стратифицированный анализ был предварительно определен для некоторых вопросов обзора на стадии протокола, когда GDG определила, что эти страты различаются по клиническим характеристикам, и ожидается, что вмешательства будут иметь разный эффект на группы низкого, среднего и высокого риска на внебольничную пневмонию (ВП).

Статистическая неоднородность оценивалась путем визуального изучения лесных участков и рассмотрения критерия хи-квадрат на значимость при p <0,1 или статистики несогласованности I-квадрат (со значением I-квадрат более 50%, указывающим на значительную неоднородность) ,Если неоднородность все еще сохранялась, использовалась модель случайных эффектов (Дерсимониан и Лэрд), чтобы обеспечить более консервативную оценку эффекта. Там, где присутствовала значительная неоднородность, GDG приступила к выполнению предварительно определенных анализов подгрупп на основе следующих факторов:

  • Внутривенное и пероральное введение
  • Стандартная продолжительность лечения по сравнению со стандартной продолжительностью (для большинства антибиотиков стандартная продолжительность составляет 7 дней)
  • Преобладающая этиология заболевания (включая профили резистентности)
  • Внебольничная пневмония (ВП) в системе первичной медико-санитарной помощи с подтвержденным рентгеном грудной клетки диагнозом или только клинической оценкой

Для интерпретации результатов бинарных исходов различия в Абсолютная частота событий была рассчитана с помощью программного обеспечения GRADEpro для средней частоты событий в контрольных группах отдельных исследований в метаанализе.Абсолютные различия в рисках были представлены в профилях GRADE и в таблицах клинического резюме результатов для обсуждения с GDG.

Когда единственные результаты, представленные в исследованиях, относились к многомерному анализу (скорректированный RR, OR или отношение рисков [HR]), лесные участки не были построены, и невозможно было рассчитать оценку абсолютной величины эффекта.

Сетевой метаанализ (NMA) для оценки относительной эффективности лечения антибиотиками при ВП или внутрибольничной пневмонии (HAP) не проводился.Цель NMA состоит в том, чтобы включить все соответствующие доказательства, чтобы ответить на вопросы о клинической эффективности вмешательств при отсутствии прямого сравнения, а также для ранжирования методов лечения с точки зрения эффективности. Решение не проводить NMA было взаимно согласовано технической группой и GDG с учетом следующего:

  • Неоднородность групп пациентов в различных исследованиях
  • Многие из включенных испытаний были старыми и, как следствие, колебаниями в эпидемиологии патогенов. и профили резистентности могут быть изменены
  • Непредставительный характер пациентов в большинстве исследований (особенно разница в возрасте по сравнению с пациентами с пневмонией в популяции Великобритании)
  • Различные определения результатов (например, клиническое излечение)
  • Смесь исследований не меньшей эффективности и превосходства
  • Большинство доказательств было от низкого до очень низкого качества

GDG согласилась с тем, что у них не будет никакой уверенности в результатах NMA.Кроме того, не было обнаружено данных рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) для сравнения наиболее часто назначаемых антибиотиков для лечения пневмонии в клинической практике Великобритании (бета-лактам по сравнению с бета-лактамом и макролидом), что ограничивает применимость результатов исследования. NMA, который будет включать только РКИ.

Синтез данных для обзоров прогностических факторов

OR, RR или HR с их 95% доверительными интервалами для воздействия заранее определенных прогностических факторов были взяты из документов.Несмотря на то, что протокол был составлен таким образом, чтобы сначала рассмотреть РКИ (в основном, с дизайном исследования и лечения), проспективные когортные исследования с соответствующей исследуемой популяцией также считались высококачественными доказательствами для ответа на эти вопросы. Проспективные когортные исследования были предпочтительнее, если они сообщали о многомерных анализах, включая ключевые факторы, влияющие на факторы, определенные GDG на этапе протокола для конкретного результата. GDG считает, что возраст, сопутствующие заболевания (с большим упором на предыдущие заболевания сердца, легких и печени) и злокачественные новообразования могут исказить прогностическую способность исследуемых инструментов для оценки в основном смертности и поступления в ITU пациентов с ВП.Если инструменты оценки серьезности учитывали эти искажающие факторы при подсчете баллов, то одномерный анализ все равно считался действительным для решения этого вопроса.

Для обзора оценки степени тяжести, в котором GDG оценивала роль нескольких инструментов оценки степени тяжести для классификации пациентов по группам риска, связанным с вероятностью возникновения исходов (наиболее важными из которых являются смертность и прием в МСЭ), использовались 2 подхода для обобщения доказательств:

  • Резюме дискриминационного анализа; кривая характеристик оператора приемника (ROC) с использованием критериев эффективности для каждого инструмента оценки серьезности и площади под этими кривыми (AUC).AUC были приблизительными для некоторых инструментов, таких как пересмотренная оценка Американского торакального общества (rATS), которые оценивались как бинарные результаты. Выделены результаты крупнейших наблюдательных исследований.
  • Данные были сведены в таблицы GRADE для исследований, в которых тестировались те же инструменты. Частоты были суммированы по всем исследованиям для каждой группы риска для одного и того же инструмента. Учитывая гетерогенность обсервационных исследований, GDG представила относительный ОР медианного исследования и диапазон ОР всех включенных исследований.Тем не менее, абсолютный эффект был получен из объединенной оценки величины эффекта (из метаанализа). Это решение было принято для того, чтобы наилучшим образом использовать все включенные исследования для информирования при принятии решений.

Синтез данных для проверки точности диагностических тестов

Для исследований точности диагностических тестов были зарегистрированы следующие результаты: чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность, отрицательная прогностическая ценность и площадь под кривой (AUC; 0,9-1: отлично, 0.8-0,9: хорошо, 0,7-0,8: удовлетворительно, 0,60-0,70: плохо, <0,5: не удалось). Неоднородность представлена ​​на кривой ROC в виде вертикальных смещений вокруг кривой ROC, и это было исследовано при анализе подгрупп, когда это было возможно.

Синтез данных для качественного обзора

Для качественного обзора в руководстве результаты были представлены двумя способами:

  • Использовалась модифицированная версия таблицы GRADE, обобщая информацию о включенных исследованиях по темам вокруг результатов в обзоре.Контрольные списки NICE для оценки качественных исследований использовались для оценки оценки качества отдельных исследований.
  • Результаты были представлены в описательной форме либо отдельным исследованием, либо суммированием диапазона значений, представленных в аналогичных исследованиях.

Тип анализа

Оценки эффекта от отдельных исследований были основаны на имеющемся анализе случаев (ACA): то есть на анализе только данных, которые были доступны для участников в конце периода наблюдения, без каких-либо вменений для отсутствующие данные.GDG зафиксировала несколько потенциальных причин выбытия людей с пневмонией до завершения исследования:

  • Неблагоприятные эффекты (включая смерть)
  • Отзыв согласия
  • На усмотрение исследователя
  • Отсутствие возможности последующего наблюдения (например, переезд, второе мнение от врачей, не участвовавших в исследовании)

d использовалось вместо намерения лечить с вмененным анализом (ITT), чтобы избежать предположений об участниках, для которых не были доступны данные о результатах, и, кроме того, предполагая, что те, у кого были у отсутствующих данных о результатах была такая же частота событий, как у тех, кто продолжил.Кроме того, ITT-анализ имеет тенденцию смещать результаты в сторону отсутствия различий, и поэтому эффект может быть меньше, чем в действительности. Используя ACA, GDG избежала неправильного взвешивания исследований в метаанализе, используя знаменатель, который не отражает истинный размер выборки с доступными данными о результатах. Если разница в частоте пропущенных данных между двумя группами в исследовании превышала 10%, проводился анализ чувствительности, чтобы определить, будут ли изменены размер и направление эффекта с помощью анализа ITT или ACA, а также будет ли влияние на метаанализ.В этом случае в таблицы GRADE добавлялась сноска, описывающая зависимость от этих допущений. Однако в большинстве испытаний, включенных в обзор доказательств для этого руководства, отсутствовали дифференциальные данные об исходах менее 10%.

Когда в исследованиях были представлены только результаты ITT (посредством вменения), а количество событий было больше, чем количество завершивших исследование (ACA), GDG использовала анализ ITT (они использовали долю событий из чисел ITT). для получения количества событий для окончательного размера выборки завершивших).

Оценка качества доказательств по результатам

Доказательства исходов включенных РКИ и, при необходимости, обсервационных исследований были оценены и представлены с использованием адаптации набора инструментов «Градация оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE)» "разработан международной рабочей группой GRADE (http://www.gradeworkinggroup.org/). Программное обеспечение, разработанное рабочей группой GRADE (GRADEpro), использовалось для оценки качества каждого результата с учетом индивидуальных факторов качества исследования и результатов метаанализа.Таблица «Профиль клинических / экономических доказательств» включает подробную информацию об оценке качества и объединенных данных о результатах, где это необходимо, абсолютную меру эффекта вмешательства и сводку качества доказательств для этого результата. В этой таблице столбцы для вмешательства и контроля указывают сводные меры и меры дисперсии (такие как среднее и стандартное отклонение или медиана и диапазон) для непрерывных исходов и частоты событий (n / N: сумма по исследованиям количества пациентов с событиями, разделенными на сумму числа завершившихся) для двоичных результатов.Предвзятость сообщения или публикации принималась во внимание при оценке качества и включалась в таблицу «Профиль клинических данных», если она была очевидной.

Доказательства для каждого исхода были исследованы отдельно для элементов качества, перечисленных и определенных в таблице 2 полной версии руководства. Каждый элемент оценивался с использованием уровней качества, перечисленных в таблице 3 полной версии руководства.

Ниже рассматриваются основные критерии, учитываемые при оценке этих элементов.Сноски использовались для описания причин классификации элемента качества как имеющего серьезные или очень серьезные ограничения. Рейтинги для каждого компонента были суммированы, чтобы получить общую оценку для каждого результата (см. Поле «Схема оценки силы доказательств»).

Набор инструментов GRADE в настоящее время разработан только для рандомизированных испытаний и обсервационных исследований, но GDG адаптировала элементы оценки качества и представление результатов для диагностической точности и прогностических исследований при условии наличия данных.

Оценка качества клинических доказательств

После объединения результатов было рассмотрено общее качество доказательств для каждого исхода. При использовании GRADE была принята следующая процедура:

  1. Оценка качества была присвоена на основе дизайна исследования. РКИ начинаются с высокого качества, наблюдательные исследования - с низкого качества, а серии неконтролируемых случаев - с низкого или очень низкого уровня, за исключением прогностических исследований, для которых обсервационные исследования изначально оцениваются как высококачественные.
  2. Затем рейтинг был понижен по указанным критериям: риск систематической ошибки (ограничения исследования), несогласованность, косвенность, неточность и систематическая ошибка публикации. Эти критерии подробно описаны в разделе 5.3 полной версии руководства. Данные наблюдательных исследований (которые ранее не подвергались понижению) были повышены, если имелись: большая величина эффекта, градиент доза-ответ, и если все правдоподобные искажения снизили бы продемонстрированный эффект или предположили бы ложный эффект, когда результаты не показали никакого эффекта. ,Каждый качественный элемент, который, как считалось, имел «серьезный» или «очень серьезный» риск систематической ошибки, был понижен на 1 или 2 балла соответственно.
  3. Затем были суммированы пониженные / повышенные рейтинги, а общий рейтинг качества был пересмотрен. Например, все рандомизированные контролируемые испытания начинались как высокие, а общее качество становилось «умеренным», «низким» или «очень низким», если соответственно вычитались 1, 2 или 3 балла.
  4. Причины или критерии, использованные для понижения, указаны в сносках.

Подробное описание критериев, используемых для каждого из основных элементов качества, обсуждается далее в Разделах 5.3.6–5.3.9 полного руководства.

Оценка клинической значимости

GDG оценивала доказательства по исходу, чтобы определить, было ли или потенциально было клинически важное преимущество, клинически значимый вред или отсутствие клинически значимой разницы между вмешательствами. Чтобы облегчить это, бинарные исходы были преобразованы в абсолютные различия риска (ARD) с помощью программного обеспечения GRADEpro: средний риск контрольной группы в исследованиях использовался для расчета ARD и его 95% ДИ из объединенного RR.

Оценка пользы, вреда или отсутствия пользы или вреда основывалась на точечной оценке абсолютного эффекта для интервенционных исследований, которая была стандартизирована во всех обзорах.

Эта оценка была проведена GDG для каждого критического результата, и была составлена ​​сводная таблица доказательств для компиляции оценок GDG клинической значимости каждого исхода, наряду с качеством доказательств и неопределенностью в оценке эффекта (неточность).

Доказательства

Доказательства представляют собой сводные заявления, которые представлены после профилей GRADE и резюмируют ключевые особенности представленных клинических доказательств.Формулировка заявлений о доказательствах отражает уверенность или неопределенность в оценке эффекта. Заявления о доказательствах представлены путем сравнения (для обзоров вмешательств) или по результатам и охватывают следующие ключевые характеристики доказательств:

  • Число исследований и количество участников для конкретного результата
  • Краткое описание участников
  • Указание направления эффекта (если одно лечение полезно или вредно по сравнению с другим, или нет ли разницы между двумя протестированными препаратами)
  • Описание общего качества доказательств (общее качество GRADE)

Доказательства экономической эффективности

GDG требуется для принятия решений на основе наилучших имеющихся доказательств как клинической, так и экономической эффективности.Рекомендации по руководству должны основываться на ожидаемых затратах различных вариантов по отношению к их ожидаемой пользе для здоровья (то есть их «экономической эффективности»), а не на общих затратах на реализацию. Таким образом, если данные свидетельствуют о том, что стратегия обеспечивает значительную пользу для здоровья при приемлемой стоимости в расчете на одного пролеченного пациента, ее следует рекомендовать, даже если ее реализация для всего населения будет дорогостоящей.

Были запрошены доказательства экономической эффективности, связанные с ключевыми клиническими проблемами, рассматриваемыми в руководстве.

  • Был проведен систематический обзор опубликованной экономической литературы.
  • Проведен новый анализ экономической эффективности по приоритетным направлениям.

Обзор литературы

Экономист в области здравоохранения:

  • Критически оцененные соответствующие исследования с использованием контрольного списка экономических оценок, как указано в Руководстве (см. Поле «Доступность сопроводительных документов»)
  • Извлеченная ключевая информация о методах исследования и результаты в таблицы доказательств (включены в Приложение H)
  • Сгенерированные резюме доказательств в профилях экономических доказательств NICE (включены в соответствующую главу для каждого вопроса обзора) - подробности см. ниже

Профили экономических доказательств NICE

Профиль экономических данных NICE использовался для обобщения оценок затрат и экономической эффективности.Профиль экономических данных показывает для каждого экономического исследования оценку применимости и методологического качества для каждой экономической оценки с примечаниями, указывающими на причины оценки. Эти оценки были сделаны экономистом в области здравоохранения с использованием контрольного списка экономической оценки из руководства (см. Поле «Доступность сопроводительных документов»). Он также показывает дополнительные затраты, дополнительные эффекты (например, количество лет жизни с поправкой на качество [QALYs]) и коэффициент дополнительной экономической эффективности для анализа базового случая в оценке, а также информацию об оценке неопределенности в оценке анализ.

Если в профиль было включено исследование за пределами Великобритании, результаты переводились в фунты стерлингов с использованием соответствующего паритета покупательной способности.

.

Смотрите также