Клинические руководства по пневмонии


Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации по антибактериальной терапии | Дворецкий Л.И.

ММА имени И.М. Сеченова

Внебольничная пневмония (ВП) - острое инфекционное воспаление альвеол, возникающее вне стационара и проявляющееся клиническими и (или) рентгенологическими признаками, не связанными с другими причинами

Доминирующие возбудители ВП

- Streptococcus pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Mycoplasma pneumoniae

- Chlamydia pneumoniae

- Legionella pneumophilla

- Staphylococcus aureus

- анаэробы.

Классификация ВП

 

  • Пневмонии у больных без сопутствующей патологии
  • Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
  • Аспирационные пневмонии.

Клиническая симптоматика пневмоний

- респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука),

- симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.),

- декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.).

Дополнительные диагностические признаки

- лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения),

- рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот),

- бактериоскопия мокроты при окраске по Граму,

- серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям).

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам-принадлежности» микроорганизмов. Особенно целесообразным следует считать бактериоскопию и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте и может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.

Серологическая диагностика может иметь значение при верификации атипичных микроорганизмов (обычно ретроспективной) на основании уровня IgG и IgM антител через 2-3 недели.

Формулировка диагноза пневмонии должна отражать:

- Нозологическую форму (внебольничная или внутрибольничная),

- этиологический вариант ВП (ориентировочный или верифицированный),

- фоновую патологию (характер, активность),

- локализацию и распространенность легочного воспаления (по данным рентгенологического исследования),

- наличие осложнений (легочных и внелегочных),

- тяжесть пневмонии,

- фазу заболевания (разгар, разрешение),

- течение (обычное, затяжное).

Принятие ключевых решений при ведении больного ВП

- Определение места лечения (амбулаторное или стационарное),

- выбор первоначального антибактериального препарата (АП),

- оценка эффективности АП через 48-72 часа и принятие решения о дальнейшей тактике лечения,

- продолжительность антибактериальной терапии (АТ),

- принятие решения о переходе с парентерального на оральный путь введения АП,

- необходимость и показания к симптоматической терапии.

В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:

- возраст старше 65 лет,

- наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.),

- невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях,

- предпочтение стационарного лечения больным или членами его семьи,

- наличие одного из критериев тяжелого течения пневмонии,

- неэффективность антибактериальной терапии в течение 72 часов.

Антибактериальные препараты, назначаемые при внебольничных пневмониях

- Аминопенициллины (амоксициллин),

- защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам),

- макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин и др.),

- цефалоспорины I-III поколений,

- фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),

- линкозамины (клиндамицин, линкомицин).

Требования к АП, назначаемым для лечения пневмонии

- Активность против основных возбудителей пневмонии,

- оптимальная концентрация в легочной ткани и альвео лярных макрофагах,

- хорошая биодоступность АП при назначении внутрь,

- отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими медикаментами,

- длительный период полувыведения,

- минимальная резистентность микроорганизмов,

- относительно низкая токсичность и безопасность,

- наличие препарата в различных лекарственных формах.

Продолжительность АТ

Продолжительность АТ внебольничной пневмонии определяется различными факторами, в том числе ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. Influenzae, длительность АТ не должна превышать, как правило, 7-10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также у больных с наличием осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации и респираторной симптоматики.

С целью обеспечения большей комфортности лечения и снижения затрат на лечение при наступлении клинического эффекта в течение 48-72 часов возможен переход с парентерального на оральный путь введения АП. Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика:

- наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме,

- эффект от парентерально вводимого антибиотика,

- стабильное состояние больного,

- возможность приема препаратов внутрь,

- отсутствие патологии со стороны кишечника,

- высокая биодоступность орального антибиотика.

Особые ситуации при лечении больных пневмонией

- Беременность,

- наличие сопутствующей патологии (печень, почки и др.),

- гиперчувствительность к различным антибактериальным препаратам,

- пневмонии, вызванные т.н. атипичными возбудителями,

- осложненные пневмонии,

- пневмонии тяжелого течения с неустановленным возбудителем,

- пневмонии затяжного течения,

- отсутствие эффекта от первоначального АП.

При выборе АП для лечения пневмонии у беременных ошибочно назначение фторхинолонов, клиндамицина, метронидазола. Кроме того, с осторожностью должны назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.

Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны почек и печени создает сложности в проведении АТ, что может приводить к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т.д. При этом ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением препарата с желчью или путем метаболизма в печени (цефоперазон, макролиды, клиндамицин, пефлоксацин). Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП. Наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, нарушения кишечного всасывания) ограничивает возможности назначения АП внутрь и проведение ступенчатой терапии. Дополнительные трудности при выборе АП и оценке риска побочных нежелательных эффектов могут возникать у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные лекарственные препараты (теофиллины, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, соли кальция и др.). В подобных ситуациях следует отдавать предпочтение АП с минимальным лекарственным взаимодействием.

При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие b-лактамные АП (цефалоспорины, карбопенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжелых анафилактических реакций.

Пневмонии, вызываемые L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.н. атипичные пневмонии), имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, что вызывает не только трудности диагностики, но и АТ данного этиологического варианта пневмоний. Особенностями атипичных пневмоний являются следующие:

- основные возбудители - Mycoplasma, Chlamidia, Legionella,

- внутриклеточная локализация возбудителей,

- частая внелегочная симптоматика,

- особые эпидемиологические ситуации,

- симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma),

- невозможность выявления возбудителей в мокроте,

- специфические серологические данные,

- неэффективность b-лактамных антибиотиков,

- эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.

Тяжесть пневмонии. Основные проблемы внебольничных пневмоний тяжелого течения:

- декомпенсация сопутствующей патологии,

- трудности АТ,

- частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии,

- худший прогноз по сравнении с пневмониями более легкого течения,

- высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных,

- высокая стоимость лечения.

Основные принципы лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения:

- верификация степени тяжести пневмонии,

- обязательное лечение в стационаре,

- максимально быстрое начало АТ,

- назначение антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятных возбудителей пневмонии,

- обязательное назначение препарата (препаратов) внутривенно,

- целесообразность комбинированной антибактериальной терапии,

- тщательное мониторирование состояния больного,

- своевременная смена препарата (препаратов) при отсутствии эффекта,

- использование ступенчатой АТ,

- адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия.

Очевидны трудности в принятии решения о выборе АП у больных тяжелыми пневмониями, тем более что лечение тяжелых пневмоний должно начинаться как можно раньше. Следует ориентироваться на наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. В то же время такие возбудители, как Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae обычно не приводят к тяжелому течению заболевания. В условиях эмпирической АТ тяжелых пневмоний назначаемый АП должен перекрывать все вероятные этиологически значимые возбудители заболевания. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться монотерапией - назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов, то при тяжелых пневмониях оправдана комбинированная АТ. Практически все клинические рекомендации по лечению тяжелых пневмоний включают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b-лактамных антибиотиков с макролидами при лечении тяжелых пневмоний обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. При назначении комбинированной АТ цефалоспоринами III поколения в сочетании с макролидами летальность при внебольничной пневмонии (особенно среди больных пожилого возраста) ниже по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, свидетельствующих о клинической и бактериологической эффективности респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии при лечении тяжелых пневмоний, сопоставимой с результатами сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами.

Пневмонии затяжного течения с замедленным разрешением

Факторы, определяющие затяжное рентгенологическое разрешение пневмонии:

- возраст старше 50 лет,

- наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.),

- тяжесть пневмонии,

- характер возбудителя (легионелла, хламидия).

Отсутствие эффекта от первоначального АП. Общепринятым сроком оценки эффективности АП считается 48-72 часа с момента его назначения. Критерием эффективности АП обычно является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, затягивает назначение другого, более адекватного АП, способствует прогрессированию легочного воспаления, возникновению осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ и развития антибиотикорезистентности.

В случаях неэффективности первоначального АП могут возникать трудности при выборе другого антибиотика. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым - т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП, что в известной степени должно быть дополнительным ориентиром выбора второго АП. Так, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать легионелезную или микоплазменную пневмонию (с учетом, разумеется, других признаков), что делает обоснованным назначение макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов (пефлоксацин, левофлоксацин).

Тактика ведения больных с затяжным течением пневмонии приведена на рисунке 1.

 

Рис. 1. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии

Основными причинами неэффективности первоначального АП могут быть следующие:

- ошибочный диагноз пневмонии и наличие другого заболевания,

- неадекватный первоначальный АП,

- тяжелое течение пневмонии,

- наличие невыявленных осложнений,

- неадекватные доза, путь введения АП.

Одной из причин неэффективности лечения пневмонии могут быть неадекватные дозы АП, не создающие в крови концентрации, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны с назначением как недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения). С учетом наличия у некоторых АП т.н. постантибиотического эффекта (способность препарата подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК) при назначении таких препаратов (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды) важна достаточная разовая доза, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b-лактамные АП (пенициллины, цефалоспорины I и II поколения), за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта, в связи с чем для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, т.е. более частые (без пропусков) введения препарата.

Антибиотикорезистентность. Рациональная АТ пневмоний требует учета степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например, резистентности S. pneumoniae к пенициллину. К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. При высоком риске пенициллинорезистентности S. pneumoniae назначение макролидов может также оказываться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae b-лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу частых обострений заболевания. С учетом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Последние неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae, поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (снижение сродства пенициллин-связывающих белков). В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим бета-лактамазу. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.

Ситуации, не требующие продолжения АТ или смены АП

- cубфебрильная температура,

- сохранение сухого кашля,

- наличие крепитирующих хрипов,

- сохранение инфильтрации при отчетливой положительной динамике по данным рентгенологического исследования,

- увеличение СОЭ (при нормализации количества лейкоцитов и формулы крови).

.

Пневмония: клинические рекомендации по протоколу МКБ-10 и стандарты лечения у взрослых, национальное руководство первичной медико-санитарной помощи амбулаторно

Пневмония – это воспаление, при котором в процесс вовлекаются все структурные элементы легочной ткани. Воспалительный процесс может иметь инфекционное и неинфекционное происхождение. По статистике ежегодно пневмонией заболевают около 7% взрослого населения планеты. При запоздалом или неправильном лечении может привести к смертельному исходу.

Какие в современной медицине существуют стандарты лечения этого заболевания у взрослых – тема этой статьи.

Клиническая классификация

Согласно протоколу МКБ-10 в зависимости от условий развития пневмонии подразделяют на:

  1. Пневмония у лиц с ослабленными защитными функциями организма (врожденным дефицитом иммунитета, ВИЧ-инфекцией) с наличием осложнений.
  2. Внебольничная (домашняя) пневмония – приобретенная за пределами лечебного учреждения.
  3. Нозокомиальная (внутрибольничная) пневмония – приобретенная в лечебном учреждении.
  4. Аспирационная пневмония (инфекционно-токсическая).

Подробнее о разновидностях пневмоний &gt,&gt,

По степени тяжести заболевание классифицируют на:

  • Легкую степень. Проявления интоксикации отсутствуют, температура тела больного сохраняется в пределах от 37,1 до 38,0°С, скорость течения крови по сосудам и ее насыщение кислородом сохраняется в норме, наблюдается скопление в легких жидкости в пределах 1 сегмента, лейкоциты находятся в пределах от 9,0 до 10,0109/л, сопутствующие патологии отсутствуют.
  • Среднюю степень. Характеризуется слабо выраженными проявлениями интоксикации, температура тела достигает показателя 38,0°С, жидкость в легких распространяется на 1-2 сегмента, частота дыхательных движений в минуту достигает 22, частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту, осложнений не наблюдается.
  • Тяжелую степень. При таком течении заболевания наблюдаются симптомы интоксикации организма, температура тела превышает 38,0°С, проявляется выраженная дыхательная недостаточность, показатели артериального давления падают до отметки 90/60 мм. рт. ст. и ниже, жидкость в легких быстро распространяется (двусторонняя пневмоническая инфильтрация), количество лейкоцитов превышает 20,0109/л. Тяжелая пневмония характеризуется быстрым прогрессированием, нарушением сознания, присоединением сопутствующих патологий.

Разные степени тяжести заболевания требуют применения различных стандартов оказания медицинской помощи.

Внимание! Существуют общие проявления пневмонии вне зависимости от степени тяжести: кашель, боль в груди, одышка, усиленная потливость, слабость, повышенная температура.

Рекомендации для госпитализации

Согласно национальным рекомендациям протокола МКБ-10 показаниями для госпитализации в стационар являются:

  • нижнее артериальное давление (диастолическое) – 60 м менее мм. рт. ст., верхнее артериальное давление (систолическое) – менее 90 мм. рт. ст.,
  • частота сердечных сокращений – более 125 ударов в минуту,
  • частота дыхания – 30 и более дыхательных движений в минуту,
  • лица старше 60 лет,
  • беременные,
  • лейкоциты в крови больше 20,0х109/л или меньше 4,0х109/л,
  • гипоксемия (РаО2 &lt, 60 мм рт. ст.),
  • гемоглобин меньше 90 г/л или гематокрит меньше 30%,
  • азот мочевины более 7,0 ммоль/л или креатинин сыворотки крови выше 176,7 мкмоль/л,
  • нет эффекта при стартовом лечении антибактериальными препаратами,
  • невозможность принимать препараты внутрь или выполнять другие врачебные назначения,
  • полиорганная недостаточность или сепсис,
  • наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии:
    • почечная и сердечно-сосудистая,
    • недостаточность,
    • сахарный диабет,
    • нарушение иммунитета,
    • онкологические болезни,
    • хронические обструктивные,
    • болезни легких,
    • истощение,
    • бронхоэктазы,
    • другие.
  • присоединение осложнений:
    • наличие выпота в плевральной полости,
    • эмпиема плевры,
    • менингит,
    • другие.

В соответствии со стандартами оказания помощи при пневмонии показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются:

  • поверхностное учащенное дыхание с частотой более 30 дыхательных движений в минуту,
  • септический шок,
  • резкое нарушение функции почек и выраженное расстройство водно-солевого баланса,
  • показатель верхнего АД ниже 90 мм. рт. ст.,
  • необходимость длительного введения вазопрессоров (более 4 часов),
  • многодолевая пневмоническая инфильтрация (скопление жидкости в легких),
  • прогрессирующие очаговое уплотнение легочной ткани.

Справка! Вазопрессоры – это препараты, вызывающие сужение диаметра кровеносных сосудов и повышение артериального давления.

Диагностика

Согласно рекомендациям клинического протокола МКБ-10 при пневмонии требуется проведение следующих диагностических мероприятий:

  • общий анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень нейтрофилов),
  • биохимический анализ крови (электролиты, креатинин, печеночные ферменты, С-реактивный белок, мочевина, глюкоза, натрий),
  • электрокардиограмма,
  • исследование мокроты (выявление возбудителя заболевания и устойчивости его к антибиотикам),
  • рентгенологическое исследование грудной клетки в 2-х проекциях.

Рентгенологическое исследование – основной метод диагностики заболевания. Показатели биохимического анализа крови, в свою очередь, указывают на наличие сопутствующих патологий и осложнений.

В случае, если вышеописанных методов исследования недостаточно, назначают дополнительные мероприятия:

  • исследование газов артериальной крови (измерение уровня кислорода и углекислого газа в крови),
  • анализ крови на свертываемость,
  • исследование культур микроорганизмов, выделенных из крови,
  • анализ крови и мокроты на наличие атипичных микроорганизмов (легионеллы, уреаплазмы, микоплазмы),
  • анализ на наличие ИБЛ (интерстициальной болезни легких),
  • измерение функций дыхания (скорость дыхания и объем вдыхаемого воздуха),
  • компьютерная томография грудной клетки с целью исключения или выявления новообразований и туберкулеза,
  • пункция из плевральной полости (области, окружающей легкое) с дальнейшим биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованием.

Справка! Интерстициальные болезни легких – это хронические заболевания, при которых структура тканей альвеолярных стенок и капилляров разрушается, что приводит к легочной недостаточности.

Иногда необходима консультация следующих врачей:

  • онколога – при подозрении на наличие в легких новообразований,
  • фтизиатра – для диагностики наличия туберкулеза легких,
  • кардиолога – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы.

Подробнее о дифференциальной диагностике пневмонии &gt,&gt,

Стандарты лечения по протоколу ВОЗ

Для каждого отдельно взятого пациента цель лечения и его тактика может существенно изменяться. Это зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, наличия или отсутствия осложнений, а также причины возникновения пневмонии.

Цели

Терапевтические мероприятия преследуют следующие цели:

  • уничтожение инфекции-возбудителя заболевания,
  • снятие симптомов,
  • устранение инфильтративных изменений в тканях легких,
  • приведение в норму лабораторных показателей,
  • устранение и дальнейшая профилактика осложнений.

Важно! Пневмонию рекомендовано лечить в стационаре под пристальным наблюдением медперсонала. Однако при легкой форме заболевания допустимо домашнее лечение.

Тактика

Существует немедикаментозный и медикаментозный варианты лечения пневмонии у взрослых.

Немедикаментозная терапия:

  • дыхательные упражнения в случае отделения мокроты в количестве более 30 мл в сутки,
  • применение физиотерапевтических методик: дециметровые волны, электрофорез, магнитотерапия, электрические токи.

Медикаментозная терапия разделяется на антибактериальную и симптоматическую.

Антибактериальная терапия является главной задачей лечения и подразумевает прием антибиотиков:

  • Амоксициллина,
  • Азитромицина,
  • Рокситромицина,
  • Спирамицина,.
  • других.

Также существует список альтернативных медикаментов, которые могут быть назначены для антибактериальной терапии пневмонии у взрослых, в него входят:

  • Левофлоксацин,
  • Цефтриаксон,
  • Цефуроксим,
  • Амикацин.

Длительность лечения каждым из препаратов определяется строго индивидуально, в среднем антибактериальная терапия длится от 1 до 2 недель.

Симптоматическая терапия включает в себя прием отхаркивающих препаратов:

  • Бромгексина,
  • Амброксола,
  • Ацетилцистеина,
  • Карбоцистеина.

Симптоматическое лечение длится не более 10 дней.

Справка! При высоком риске заражения пневмококковой инфекцией проводится вакцинация – это профилактическая мера против пневмонии.

Течение болезни может значительно затянуться, этому способствуют следующие факторы:

  • тяжелая форма заболевания,
  • возраст более 55 лет,
  • алкогольная, наркотическая или табачная зависимость,
  • индекс массы тела меньше 19,
  • сопутствующие заболевания, приведшие к инвалидности,
  • неэффективность лечения,
  • вторичное заражение вирусом-возбудителем пневмонии.

При наличии хотя бы одного из вышеперечисленных условий лечение пневмонии должно проводиться только в стенах больничного отделения.

Реабилитационные меры после перенесенного воспаления легких:

  • сбалансированное питание,
  • соблюдение режима дня,
  • выполнение специальных физических упражнений,
  • отказ от курения,
  • физиотерапию,
  • рекреационную терапию (грязи, минеральные воды),
  • устранение психических расстройств.

В зависимости от степени заболевания, через 2-4 недели от начала болезни проводится рентгенологический контроль состояния органов грудной клетки.

Заключение

При своевременном обращении за медицинской помощью и при отсутствии осложнений прогноз для больного пневмонией благоприятный. При вирусном характере заболевания, а также при наличии сопутствующих болезней и осложнений процесс лечения может затянуться, и прогноз на выздоровление ухудшается. Чтобы обезопаситься от воспаления легких и связанных с ним рисков для здоровья, необходимо производить гриппозную и пневмококковую вакцинацию, а также избегать контакта с уже заболевшими пневмонией людьми.

Загрузка...

Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского общества грудных и инфекционных болезней Америки

опубликованный ,

Американский журнал респираторной и неотложной медицинской помощи , том 200, выпуск 7, 1 октября 2019 года, страницы e45-e67, https: // www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
Опубликовано: 01 октября 2019 г.

Джошуа П. Метлай, Грант У. Уотерер, Энн С. Лонг, Антонио Анзуэто, Ян Брозек, Кристина Кротерс, Лаура А. Кули, Натан С. Дин, Майкл Дж. Файн, Скотт А. Фландерс, Мари Р. Гриффин, Марк Л. Метерский, Даниэль М. Мушер, Маркос И. Рестрепо и Синтия Дж. Уитни; от имени Американского общества грудных и инфекционных болезней Америки

История вопроса: В этом документе представлены научно обоснованные руководящие принципы клинической практики ведения взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Методы: Многопрофильная группа проводила прагматические систематические обзоры соответствующих исследований и применяла методологию классификации рекомендаций, оценки, развития и оценки для клинических рекомендаций.

Результаты: Группа рассмотрела 16 конкретных областей для рекомендаций, охватывающих вопросы диагностического тестирования, определения места оказания медицинской помощи, выбора начальной эмпирической антибиотикотерапии и последующих управленческих решений.Хотя некоторые рекомендации остаются неизменными по сравнению с руководством 2007 года, доступность результатов новых терапевтических исследований и эпидемиологических исследований привела к пересмотру рекомендаций для стратегий эмпирического лечения и дополнительных управленческих решений.

Выводы: Группа сформулировала и предоставила обоснование рекомендаций по отдельным стратегиям диагностики и лечения для взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Ключевые слова: внебольничная пневмония; пневмония; ведение пациентов

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, посетите веб-сайт Американского торакального общества.

Карманная карта

,

Руководств по клинической практике: внебольничная пневмония

См. Также

Плевральный выпот и эмпиема
Сепсис
Сепсис у новорожденных (книга для новорожденных)
Грипп
Оценка тяжести респираторных заболеваний

Ключевые моменты

  1. Внебольничная пневмония (CAP) может быть диагностирована клинически, когда есть признаки инфекции нижних дыхательных путей и синдром хрипов был исключен.
  2. CXR не требуется для обычной диагностики или ведения, если не подозревается тяжелая или осложненная пневмония
  3. Анализы крови и микробиологические исследования не рекомендуются для рутинного использования при диагностике и лечении ВП.
  4. При нетяжелых пневмониях рекомендуется пероральный прием амоксициллина высокой дозой даже для стационарного применения.
  5. Для младенцев <1 месяц см. Сепсис у новорожденных

Справочная информация

  • Пневмония может быть определена клинически как наличие лихорадки, кашля и тахипноэ в покое (и ретракции у детей младшего возраста), когда клинические синдромы хрипов были исключены
  • «Осложненная пневмония» возникает, когда есть осложнение, такое как парапневмонический выпот, эмпиема, абсцесс легкого или некротизирующая пневмония

Оценка

История

  • лихорадка
  • учащенное дыхание в состоянии покоя
  • кашель
  • усиление дыхательной / дыхательной недостаточности
  • апноэ

экзамен

  • кажется вялым / нездоровым
  • гипоксемия
  • тахипноея
  • Стена грудной клетки, втягивание, втягивание, хрюканье, расширение носа
  • потрескивание и бронхиальное дыхание при аускультации
  • отсутствующих звуков дыхания и глухой ударной ноты предполагают плевральный выпот

Оценка степени тяжести

Тяжелая пневмония должна рассматриваться, если есть клинические признаки пневмонии и 1 или более из следующих:

Управление

расследований

Расследования, включая CXR, не рекомендуются для CAP , особенно для тех, кто страдает легкой формой заболевания, и, как ожидается, будет проводиться амбулаторно.

Рентген грудной клетки (задний внешний вид):

  • Рекомендуется для детей, которым требуется госпитализация или если есть подозрение на тяжелую или сложную пневмонию.
  • Подумайте над тем, чтобы повторить, если ребенку не удается добиться клинического улучшения после 48-72 часов соответствующей антибактериальной терапии.
  • Последующее CXR не требуется для тех, кто проходит без осложнений
  • Последующее CXR рекомендуется через 4-6 недель для:
    • сложная пневмония
    • постоянных знаков
    • рецидивирующая пневмония с участием той же доли или при первоначальном подозрении на массу грудной клетки, анатомическую аномалию или инородное тело
Тяжелая или осложненная пневмония
  • UEC для детей, получающих внутривенные жидкости
  • FBE и пленка крови
  • Микробиологические исследования
    • Посев крови имеет низкую урожайность и, скорее всего, будет положительным при наличии эмпиемы или у ребенка с тяжелой / осложненной пневмонией
    • Тестирование на грипп (назальный мазок или аспират для ПЦР)
    • Избегайте тестирования на другие вирусные патогены (не изменит управление)
  • Реагенты с острой фазой (в частности, СРБ и прокальцитонин) не могут различать вирусную или бактериальную причину и не указывают на серьезность.Рассмотрите возможность тестирования, чтобы отслеживать прогресс.

Лечение

Поступление в больницу требуется для оксигенации, жидкостной терапии или умеренной или тяжелой дыхательной работы.

  • Проверьте насыщение кислородом и обеспечьте дополнительный кислород, если насыщения <90%.
  • Если в качестве поддерживающей терапии назначают жидкости NG или IV, ограничьте количество ⅔ для ребенка расчетная потребность в жидкости, чтобы избежать перегрузки, с регулярным клиническим анализом состояния жидкости.
  • Рекомендации относительно управления антибиотиками приведены в алгоритме ниже. Высокие дозы перорального амоксициллина считаются такими же эффективными, как и бензилпенициллин.
  • Большинству детей можно лечить пероральными антибиотиками.
  • Рекомендации по противомикробным препаратам могут варьироваться в зависимости от местных моделей восприимчивости к противомикробным препаратам; пожалуйста, обратитесь к местных руководящих принципов
Ребенок с подозрением на пневмонию


Гиперчувствительность к пенициллину

Не бета-лактамные антибиотики альтернативы включают

  • Азитромицин 10 мг / кг (не более 500 мг) перорально ежедневно - вместо перорального амоксициллина или
  • Доксициклин в течение 8–18 лет, 2 мг / кг (максимум 100 мг) перорально два раза в день в первый день, затем 2 мг / кг (максимум 100 мг) один раз в день - вместо перорального амоксициллина.Используйте округлые дозы:
    • <26 кг: 50 мг
    • от 26 кг до 35 кг: 75 мг
    • > 35 кг: 100 мг
    • Доксициклин имеет , а не , связанный с обесцвечиванием зубов, гипоплазией эмали или отложением кости даже у детей младше 8 лет, однако использование ограничено отсутствием подходящего препарата.
  • Ванкомицин IV (см. Протокол местной больницы для доз) вместо бензилпенициллина или цефотаксима / цефтриаксона.

Для получения дополнительной информации обратитесь к Терапевтические рекомендации

Атипичная пневмония

  • Тестирование на причины атипичной пневмонии (включая Mycoplasma ) редко влияет на управление, поскольку оно не дифференцирует инфекцию от бессимптомного носительства
  • Доказанной пользы от лечения макролидами отдельно или в сочетании с β-лактамами у детей с подозрением или подтвержденной атипичной пневмонией.Единственное исключение на практике в случаях тяжелой пневмонии - может рассматриваться азитромицин (так как воспринимаемая польза выше)

Рассмотреть вопрос о консультации с местной педиатрической командой, когда:

  • Выполняет критерии для госпитализации
  • Неудачная амбулаторная терапия

Рассмотрим перевод, когда:

  • Тяжелая или осложненная пневмония
  • Сопутствующие заболевания, такие как сердечные заболевания, хронические респираторные заболевания, иммунодефицит или подавление
  • Дети, нуждающиеся в уходе выше уровня комфорта местной больницы
  • Дети, у которых O 2 требование> FiO2-50%

Для получения неотложной помощи и переводов в отделениях интенсивной терапии для детей или новорожденных позвоните по телефону Служба поиска .

Рассмотрим разряд, когда:

Ребенок поддерживает адекватную оксигенацию и пероральный прием.
Дети, находящиеся на амбулаторном лечении, должны пройти медицинское обследование в течение 24–48 часов.

Информационный лист для родителей

Пневмония

Последняя редакция февраль 2020 г.

,

Руководство по новой пневмонии: тестирование, лечение и последующее наблюдение

Для тебя Новости и перспективы Наркотики и болезни CME & Образование академия видео Специальность: многопрофильных Аллергия и иммунология анестезиология Бизнес Медицины кардиология Критическая помощь Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Больница Медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов многопрофильных нефрология неврология Обь / Гинекология и здоровье женщин онкология офтальмология ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина радиология ревматология трансплантация урология Студенты-медики Медсестры Фармацевты Резиденты Сегодня на Medscape Издание: АНГЛИЙСКИЙ DEUTSCH ESPAÑOL FRANÇAIS ,

Смотрите также