Код по мкб 10 состояние после пневмонии


Пневмонии

Это основной путь инфицирования легочной паренхимы. Даже у здоровых людей некоторые микроорганизмы (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus) могут колонизировать ротоглотку. У 70% из них наблюдается микроаспирация (преимущественно во время сна). Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, легочные макрофаги и иммуноглобулины обеспечивают удаление инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. Потому в норме воздухоносные пути, расположенные дистальнее голосовых связок (гортани), всегда остаются стерильными или содержат небольшое количество бактериальной флоры.

При неблагоприятных обстоятельствах (например, при вирусной инфекции, нарушении вентиляции у лежачих больных), приводящих к снижению факторов защиты, создаются условия для развития пневмонии.

Более массивная аспирация микрофлоры в нижние отделы дыхательных путей возникает при нарушении механизмов самоочищения. Это наблюдается у больных пожилого возраста, у пациентов с нарушением сознания (при алкогольном опьянении, передозировке наркотиков, при метаболической дисцирукуляторной энцефалопатии, наркозе, травме головного мозга, судорожном синдроме).

Вероятность дисфагии и аспирации содержимого ротоглотки увеличивается у больных со стриктурами, опухолями, дивертикулами пищевода, при гастроэзофагеальном рефлюксе, диафрагмальной грыже, недостаточности кардии. Высокая вероятность аспирации наблюдается у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани (полимиозите, системной склеродермии), с неврологической патологией (рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона, миастенией), при эндотрахеальной интубации, гастродуоденоскопией, введении назогастрального зонда.

% PDF-1.5 % 722 0 объект > endobj xref 722 32 0000000016 00000 н. 0000006231 00000 п. 0000006352 00000 п. 0000006788 00000 н. 0000007182 00000 н. 0000007585 00000 н. 0000007839 00000 п. 0000008025 00000 н. 0000008062 00000 н. 0000008174 00000 н. 0000009773 00000 п. 0000011236 00000 п. 0000012577 00000 п. 0000013996 00000 п. 0000015492 00000 п. 0000016962 00000 п. 0000018328 00000 п. 0000019392 00000 п. 0000022041 00000 п. 0000022126 00000 п. 0000024041 00000 п. 0000024383 00000 п. 0000024799 00000 п. 0000026597 00000 п. 0000026943 00000 п. 0000027349 00000 п. 0000031432 00000 п. 0000031702 00000 п. 0000032034 00000 п. 0000035796 00000 п. 0000036058 00000 п. 0000000936 00000 н. трейлер ] / Назад 2143603 > > startxref 0 %% EOF 753 0 объект > поток ч [ytTU K + EdqPI! ITJY! (@ H {(Q $ dD [ְ 8 hc # m7 =: ݌ LkOn33 ߽? SΩho! # ZB5!} I, ^ U @ l ^ KÃ} {4Nt | Cv ^ ZG`7WΨ \ WEx ^ t -, * I5Wt۲22-Pr: 'c2e = t} x3 l + ypub / $ ܔ ZtgBg7u &}㪩 {DI_MKWЃEc? j̯ɼ? * PY + yľK6 ^ GjsDJgIE ލ?} j ݤ _ # - I {% U ׽ dzwtlˆ7bGn?] r

@SCs \ & ~ {! R Cğ ^ zvZ 'ɃF5 [m-pn'ciWo7yl 뼍 s Ռ R / Oeṗ, * $ nrz | SO 엢.: 0W3ZYI D3qp / d ߄ Jgx4͞Kg &&% & n \ Vf2u74wT̚] Y`I $ Ha0 &: kj3 @ s 9 [j5f0 ' 8.QM -͋6i] d ܻ | rҼLV! 5) 1e & yup˖rMK + W̑} wIs / diVM6 $ и 2A 0Xd8s \% oinb "qt2ZVd4PjN, Pdd3;! OS2SYJVKw [8sgx0? Hf] R = UPs% q5wjAns $$ 3 $ Ï 蕕 τ9 ̾Dxx ښ jR '# WV: E # `rT = 4 {H} 8f3 ~ D, Ty k $ E ڇ jZ

Hfi! uLOf ֘ .0 y |% HP

.

Сценарии кодирования по МКБ-10 для семейной практики

Клинические концепции для руководства по семейной практике включают общие коды МКБ-10, советы по клинической документации и клинические сценарии.

Клинические сценарии для семейной практики по МКБ-10

  • Сценарий 1: Боль в животе
  • Сценарий 2: Ежегодный физический экзамен
  • Сценарий 3: боль в ухе
  • Сценарий 4: Анемия
  • Сценарий: ХОБЛ с острой пневмонией, пример
  • Сценарий: Болезнь шейного диска
  • Сценарий: боль в животе
  • Сценарий: диабет
  • Сценарий: Последующее наблюдение за неотложной помощью

Качественная клиническая документация имеет важное значение для сообщения о намерении встречи, подтверждения медицинской необходимости и предоставления подробных сведений для поддержки выбора кода МКБ-10.В поддержку этой цели мы предоставили сценарии, ориентированные на амбулаторное лечение, чтобы проиллюстрировать конкретную документацию по МКБ-10 и нюансы кодирования, связанные с вашей специальностью. Следующие сценарии были изначально написаны в МКБ-10-CM и ICD-9-CM. Поскольку история болезни и обстоятельства могут быть разными, эти краткие сценарии носят иллюстративный характер и не должны строго интерпретироваться или использоваться в качестве документации и рекомендаций по кодированию. Каждый сценарий выборочно закодирован для выделения определенных тем; поэтому представлена ​​только часть соответствующих кодов.

Следующие сценарии были изначально закодированы в ICD-10-CM и ICD-9-CM. Поскольку история болезни и обстоятельства могут быть разными, эти краткие сценарии носят иллюстративный характер и не должны строго интерпретироваться или использоваться в качестве документации и рекомендаций по кодированию. Каждый сценарий выборочно закодирован для выделения определенных тем; поэтому представлена ​​только часть соответствующих кодов.

Клинические сценарии семейной практики:

Сценарий 1: Боль в животе

Подробности сценария
Жалоба начальника
  • «У меня болит живот, меня набивает газ.”
История
  • 47-летний мужчина с болью в эпигастрии1 в средней части живота, сопровождающейся сильной тошнотой и рвотой; не в состоянии подавить пищу или жидкость. Боль стала «сильной» и постоянной.
  • За последний месяц потерял около 13 фунтов веса.
  • Пациент сообщает, что пять дней назад съел 12 сосисок на воскресном церковном завтраке, который, по его мнению, вызвал у него симптомы.
  • Пациент допущен к алкогольной зависимости 2.Потребление 5-6 пива в день сейчас, по сравнению с 10-12 в день 6 месяцев назад. Сообщает, что у него тошнота и потливость, когда он не пьет.
Экзамен
  • VS: T 99,8 ° F, в остальном нормально.
  • Отмечена легкая желтуха.
  • Живот вздут и болезненен в верхней части живота 3. Присутствует охрана. Шумы кишечника уменьшены во всех четырех квадрантах.
  • Сухость слизистой оболочки полости рта, потрескавшиеся губы, снижение тургора кожи
Оценка и план
  • Обезвоживание и подозрение на острый панкреатит.
  • Поступить в больницу. Заказы пишутся и отправляются дежурному госпиталисту.
  • 1L IV NS запущен в офис. Кровь взята для лабораторий.
  • Рекомендовать психологическое консультирование для оценки злоупотребления психоактивными веществами и возможного лечения.
  • Жена пациента уведомлена о плане; ее отвезут в больницу на личном автомобиле.
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM
Клиническая документация
  1. Опишите боль как можно точнее в зависимости от местоположения.
  2. При лечении расстройств, связанных с алкоголем, следует различать употребление алкоголя, злоупотребление алкоголем и алкогольную зависимость. В МКБ-10-CM были изменены терминология и параметры для кодирования расстройств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами. В этой заметке о встрече, поскольку подозревается острый панкреатит и указывается статус потребления алкоголя пациентом, приводится соответствующий код алкоголизма.
  3. Может закодироваться болезненность живота. В идеале документация должна включать правый или левый верхний квадрант и указывать, есть ли отскок, чтобы идентифицировать более конкретный код.В настоящее время код МКБ-10 - R10.819, Болезненность живота, неуточненная локализация, поскольку документации недостаточно по латеральности и специфичности.
Кодировка
Диагностические коды
МКБ-9-СМ

789,06 Боль в животе, эпигастральная
789,60 Болезненность в животе, неуточненная область
782,4 Желтуха БДУ
276,51 Обезвоживание
303,90 Другая и неуточненная алкогольная зависимость неуточненная

Диагностический код
МКБ-10-СМ

R10.13 Боль в эпигастрии
R10.819 Болезненность живота, неуточненная область
R17 Неуточненная желтуха
E86.0 Обезвоживание
F10.20 Алкогольная зависимость, неосложненная

Прочие воздействия

Никаких особых воздействий не отмечено.

Сценарий 2: Ежегодный физический экзамен

Подробности сценария
Жалоба начальника
  • «Я здесь для ежегодного осмотра.1»
История
  • Мужчина 73 лет с ишемической болезнью сердца, установкой стента, гиперлипидемией, АГ и ГЭРБ в анамнезе.
  • Недавняя госпитализация после гипертонического криза. Выписана домой, принимала олмесартан медоксомил по 20 мг в сутки.
  • Пациент прекратил прием олмесартана медоксомила из-за побочных эффектов2, включая головную боль, которая началась после начала приема лекарства и все еще существует, и усталость.
  • Регулярная деятельность включает прогулки, игру в гольф. Активная общественная жизнь. Жалоб на боли в груди, одышку при нагрузке нет.
  • Последняя колоноскопия была 9 месяцев назад. Существенной патологии не обнаружено; некоторые дивертикулярные заболевания.
  • Проверено
  • лекарств.
Экзамен
  • Сундук чистый. Тоны сердца нормальные. Экзамен психического статуса без изменений.
  • ЭКГ не показывает изменений по сравнению с предыдущей ЭКГ.
  • Vitals: BP 159/95, в остальном нормально. На каждого пациента он хорошо контролировал АД при приеме лекарств, но оно повысилось без лекарств.
  • Пределы нормы АМК / креатинин.
Оценка и план
  • HTN отметили сегодня на экзамене. При переходе с олмесартана медоксомила на метопролола тартрат в дозе 50 мг один раз в день дозировка будет увеличиваться каждые две недели до нормализации АД.
  • Обсудили важность ежедневного домашнего мониторинга АД, диеты с низким содержанием натрия и приема назначенных лекарств от АД; он вербализирует понимание.
  • Запланируйте контрольный визит через две недели, чтобы оценить эффективность новой лекарственной терапии от АД, и повторите попытку АМК / креатинин.
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM
Клиническая документация
  1. Документирование того, почему происходит встреча, важно, поскольку кодировщик может назначить другой код в зависимости от типа посещения (например,g., скрининг без жалоб или подозрения на диагноз, для административных целей). В этой ситуации пациент просит о встрече без жалоб, подозрений или сообщений о диагнозе.
  2. Документ, подтверждающий, что пациент не принимает лекарства. Эту концепцию «недостаточной дозировки» часто можно закодировать, а также указать причину, по которой пациент не принимает прописанные лекарства. Задокументируйте, есть ли заболевание, связанное с недостаточной дозировкой, которое имеет отношение к встрече, и убедитесь, что связь четко установлена.Условия МКБ-10-CM предоставляют новые подробности по сравнению с кодом V15.81 МКБ-9-CM, историю несоблюдения в прошлом. В этом случае не было зафиксировано случаев несоблюдения. В этом примечании побочные эффекты от прекращения приема лекарства включают головную боль, которая остается жалобой пациента на этот случай. При документировании головной боли нужно различать трудноизлечимая или неизлечимая.
Кодировка
Диагностические коды
МКБ-9-СМ

V70.0 Профилактический медицинский осмотр
401.9 Эссенциальная гипертензия неуточненная
339.3 Головная боль, вызванная лекарственными средствами, не классифицированная в других рубриках

Диагностический код
МКБ-10-СМ

Z00.01 Встреча для общего медицинского осмотра взрослых с отклонениями от нормы
I10 Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия
G44.40 Головная боль, вызванная лекарственными средствами, не классифицированная в других категориях, неизлечимая
T46.5X6A Недодозировка других гипотензивных препаратов, первоначальная встреча
Z91 .128 Преднамеренное недозирование пациентом режима приема лекарств по другой причине

Прочие воздействия
  • Оцените, актуальны ли для вашей практики новые ориентированные на пациента профилактические стимулы для здоровья за ежегодные осмотры.
  • Для иерархических категорий состояний (HCC), используемых в планах корректировки рисков Medicare Advantage, определенные коды диагнозов используются для определения тяжести заболевания, риска и использования ресурсов. Влияние ГЦК часто упускается из виду при преобразовании МКБ-9-CM в МКБ-10-CM. Врач должен ежегодно обследовать пациента и документально фиксировать статус всех хронических и острых состояний. Коды HCC являются мультипликаторами платежей.

Сценарий 3: боль в ухе

Подробности сценария
Жалоба начальника
  • Боль в правом ухе и ушная боль.
История
  • Этот 20-летний мужчина - постоянный пациент, и я хорошо его знаю. Он учится на дневном отделении колледжа и жалуется на боль в правом ухе (8/10). Симптомы начались вчера и продолжают ухудшаться без обезболивания с помощью ацетаминофена. Отрицает выделения, потерю слуха или звон / рев. Он отрицает травму или недавнюю баротравму уха. Сегодня он отрицает жар, боль в горле и кашель. Он сообщает, что недавно у него появился URI, который разрешился безрецептурными препаратами.
  • Он получил последние данные о прививках от гриппа, ВПЧ, вакцины Tdap и менингококка.
  • Пациент не употребляет табак, алкоголь или запрещенные наркотики. Он отрицает воздействие вторичного табачного дыма.
  • Анамнез включает большое депрессивное расстройство с рецидивирующими эпизодами легкой степени тяжести и биполярное расстройство II степени. Его текущие лекарства включают арипипразол и дулоксетин.
  • Нет известных аллергических реакций.
  • 16-балльный обзор систем отрицательный, за исключением обозначений выше.
Экзамен
  • Здоровый на вид самец. A & Ox3. Он выглядит спокойным и отзывчивым.
  • Жизненно важные признаки: АД: 130/78 ЧСС: 70 ударов в минуту Температура тела: 99,8 ° F Вес: 235 фунтов Высота: 5 футов 10 дюймов.
  • ЛОР: ушная раковина и наружные каналы в норме с обеих сторон. Правое ухо: эритематозная оболочка, выпуклая, с потерей ориентиров. Глотка, зубы и осмотр носа в норме. Двусторонняя шейная лимфаденопатия отсутствует.
  • Покровный: кожа покрасневшая, теплая и сухая, без отека. Слизистые оболочки влажные.
  • Респираторные органы: Легкие очищают КТА с нормальным дыхательным усилием.
  • Живот: безболезненный, без органогелей.
Оценка и план
  • Новое начало AOM AD, гнойное, с болью, не купируемой ацетаминофеном.
  • Рецепты: амоксициллин при АОМ; ибупрофен от боли.
  • Вернитесь через неделю, если симптомы не исчезнут.

Краткое описание воздействий МКБ-10-CM

Клиническая документация
  1. При диагностике среднего отита с помощью МКБ-9-CM вы должны задокументировать такие факторы, как острый, хронический, не обозначенный как острый или хронический, негнойный или гнойный, а также со спонтанным разрывом барабанной перепонки или без него.В ICD-10-CM вам нужно будет задокументировать эти характеристики, а также затронутые левые, правые или двусторонние, и является ли проблема начальной или повторяющейся, чтобы назначить правильный код.
  2. В этом вымышленном тестовом случае мы поставили этому молодому мужчине диагноз биполярного расстройства II типа. Вы не стали бы сообщать о биполярном расстройстве, если оно не влияет на лечение при сегодняшнем обращении. О состояниях, которые не лечатся или которые не влияют на лечение пациента, не следует сообщать.
Кодировка
Диагностические коды
МКБ-9-СМ

382.00 Острый гнойный средний отит без самопроизвольного разрыва барабанной перепонки

Диагностический код
МКБ-10-СМ

H66.001 Острый гнойный средний отит без самопроизвольного разрыва барабанной перепонки правого уха

Прочие воздействия

Особого воздействия не отмечено.

Сценарий 4: Анемия

Подробности сценария
Жалоба начальника
  • Обсудить результаты лабораторных исследований.
История
  • 38-летняя устоявшаяся женщина, которую я осмотрела более недели назад по поводу снижения толерантности к физическим нагрузкам и общего недомогания в течение последних четырех недель во время ежедневных занятий аэробикой.Во время этого визита были заказаны лаборатории. Сегодня у нее бледная кожа, слабость и боли в эпигастрии; симптомы не изменились с момента предыдущего посещения. Рассмотрены следующие лабораторные исследования: HGB 8,5 г / дл, HCT 27%, тромбоциты 300 000 / мм3, ретикулоциты 0,24%, MCV 75, сывороточное железо 41 мкг / дл, ферритин сыворотки 9 нг / мл, TIBC 457 мкг / дл; Анализ кала на скрытую кровь положительный.
  • Она принимает эзомепразол ежедневно при ГЭРБ с эзофагитом и сообщает, что в течение последних трех месяцев принимала безрецептурные антациды перед сном при болях в эпигастрии.Она также использует ибупрофен при головной боли.
  • Текущая боль - 0/10.
  • Анамнез значимых для ГЭРБ, язвенной болезни, преэклампсии при последней беременности.
  • LMP: две недели назад, поток нормальный, за последние три месяца не изменился.
  • женат; трое детей в возрасте 15, 12 и 1 года.
  • Пациент не употребляет табак, алкоголь или запрещенные наркотики.
  • Нет известных аллергических реакций.
  • Никаких изменений в истории интервалов и обзоре систем, обнаруженных после встречи 8 дней назад.
Экзамен
  • Полноценная, ухоженная, приятная женщина, демонстрирующая здравый смысл и проницательность. Ориентированный X 3. Хорошая недавняя и удаленная память. Соответствующее настроение и аффект.
  • Знаки жизнедеятельности: Т 98,7, РР 18, АД: 118/75, стоя 120/60, ЧСС: 90.
  • HEENT: PERRLA.
  • Шея: гибкая. Тиромегалии нет.
  • Легкие: чистые при аускультации при нормальном дыхательном усилии.
  • Сердечно-сосудистая система: Регулярная частота и ритм. Отека педали нет.
  • Покровные: бледные, без высыпаний и повреждений, без язв. Отмечен ранний хейлоз.
  • Ректальный: Неделю назад макроскопической крови не было; результаты анализа стула, указанные выше.
  • Лимфатические сосуды: без лимфаденопатии.
  • Скелетно-мышечная система: походка хорошая, стабильная.

Оценка и план

  • Железодефицитная анемия на фоне кровопотери.
  • Продолжайте прием эзомепразола в соответствии с предписаниями.
  • Заменить ибупрофен на ацетаминофен повышенной силы от головных болей, дозировка указана на этикетке.
  • Добавки сульфата железа прописаны для трехмесячного испытания. Посоветовал пациенту правильно использовать препараты железа и побочные эффекты.
  • Пациент должен вернуться через неделю для повторных лабораторных исследований.
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM
Клиническая документация
  1. В МКБ-10-CM, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь дифференцируется, отмечая «с эзофагитом» и «без эзофагита». «С эзофагитом» должно быть указано в протоколе.
Кодировка

Диагностические коды МКБ-9-CM

280,0 Железодефицитная анемия, вторичная по отношению к кровопотере (хроническая)
530,81 Заболевание, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ)

Диагностический код
МКБ-10-СМ

D50.0 Железодефицитная анемия, вторичная по отношению к кровопотере (хроническая)
K21.0 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с эзофагитом

Прочие воздействия
  • 530.11 Рефлюкс-эзофагит не кодируется, когда ГЭРБ кодируется в МКБ-9-CM, потому что 530.11 - это «исключенный код» из 530.81 в ICD-9-CM, но это комбинированный код в ICD-10-CM.

Сценарий: ХОБЛ с острой пневмонией Пример

Подробности сценария
Жалоба начальника
  • «Я только что выписалась из больницы 2 дня назад. Мне немного лучше, но все еще еле дышу.
История
  • У 67-летнего мужчины с 40 пачками сигарет в год (все еще курит) и тяжелой кислородно-зависимой ХОБЛ за 2 недели до визита в кабинет развился кашель с повышенным выделением зеленой / серой мокроты.Поступил в больницу через отделение неотложной помощи с диагнозом: предполагаемая пневмония и тяжелая форма ХОБЛ. Госпитальное обследование подтвердило острую пневмококковую пневмонию с РЛЛ. Пациент, получавший цефалоспорин внутривенно, поскольку у него была аллергия на пенициллин, и его выписали из больницы домой за 2 дня до визита в офис.
  • PMH показывает тяжелую O2-зависимую ХОБЛ с сахарным диабетом II типа, вторичным по отношению к хронической терапии преднизоном, которую лечат пероральными гипогликемическими средствами.

Пациент также страдает артериальной гипертензией на терапии ингибиторами АПФ.

Обзор систем, физический осмотр, лабораторные испытания
  • T 99, BP 145/105, P 92 и нерегулярные, 28 RR
  • Обследование грудной клетки показывает снижение легочных звуков во всех полях легких, за исключением RLL, где были отмечены легкие хрипы и хрипы
  • ABG на 2 л O2 через назальную канюлю показывают PO2 62, PCO2 47, pH 7,40
  • CXR показывает гиперинфляцию легких с небольшой альвеолярной инфильтрацией RLL. Сравнение с рентгенологическим рентгеном после госпитализации показывает разрешение пневмонии примерно на 75%.
  • ЭКГ выявляет стойкую фибрилляцию предсердий, которая отсутствовала на предыдущей ЭКГ 6 месяцев назад, но была обнаружена во время недавней госпитализации. Лаборатории показывают, что глюкоза из пальца составляет 195 мг%.
Оценка и план
  • Острая внебольничная пневмококковая пневмония: продолжить пероральный цефалоспорин. Запланируйте контрольный визит в офис через 1 неделю с повторным рентгенографическим рентгеном.
  • Тяжелая ХОБЛ: продолжайте прием O2, преднизона в низких дозах и ингаляционных бронходилататоров.
  • Хроническая гипоксемия, гиперкарбическая дыхательная недостаточность
  • Стойкая фибрилляция предсердий: продолжить прием дигоксина, введенного во время недавней госпитализации
  • Гипертония: продолжить терапию ингибиторами АПФ
  • Сахарный диабет, тип II, вторичный по отношению к терапии преднизоном; продолжить пероральную гипогликемическую терапию
  • Аллергия на пенициллин
  • Табачная зависимость
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM
Клиническая документация
  • МКБ-10-СМ разделяет пневмонию на инфекционный агент.Задокументируйте возбудителя пневмонии, поскольку для каждого типа существуют отдельные коды МКБ-10-CM.
  • МКБ-10-КМ разделяет по степени выраженности дыхательной недостаточности и гипоксии или гиперкапнии, если они есть.
  • Задокументируйте лекарственные аллергии с помощью «Z» -кодов МКБ-10-CM из главы 21, чтобы идентифицировать их.
  • Задокументируйте тип сердечной аритмии. Фибрилляция предсердий в МКБ-10-КМ разделяется на пароксизмальную, стойкую, хроническую, типичную, атипичную и неуточненную. По умолчанию острая фибрилляция предсердий не указана в МКБ-10-CM.
  • В Таблице лекарств и химикатов есть присвоение кода побочного действия лекарственного средства, за которым следует код вторичного диабета. Перейдите к указателю тома 3 к Таблице лекарств и химикатов. С левой стороны перейдите в алфавитном порядке к пункту «Глюкокортикоиды», а затем по горизонтали перейдите к столбцу «Побочные эффекты». В Томе 1 (Табличный список) инструкция в начале кодовой категории T38 - это инструкции для 7-го символа.
  • Примечание. Медикаментозный сахарный диабет - это вторичный тип диабета, связанный с применением глюкокортикоидов.Этот код может быть закодирован только как «дополнительный код» и никогда не будет первым в списке

Кодовые категории вторичного диабета:

  • Из-за основного заболевания (E08)
  • Из-за препарата (E09)
  • Из-за другого уточненного состояния, например, после резекции поджелудочной железы. (E13)

Эти три категории никогда не могут быть указаны первыми в соответствии с рекомендациями МКБ-10-CM. Основная причина - это первый диагноз.

Кодирование
Диагностические коды
МКБ-9-СМ

481 Пневмония, пневмококковая
496 ХОБЛ
V46.2 Кислородная зависимость
427,31 Фибрилляция предсердий
249,00 Диабет, вторичный, вызванный лекарствами
E932.0 Терапевтическое применение преднизона
401,9 HTN
V14.0 Аллергия, пенициллин
305,1 Табачная зависимость

Диагностический код
МКБ-10-СМ

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J44.0 Хроническая обструктивная болезнь легких с острой инфекцией нижних дыхательных путей
Z99.81 Зависимость от дополнительного кислорода
I48.1 Стойкая фибрилляция предсердий
E09.9 Сахарный диабет, вызванный лекарственными средствами или химическими веществами, без осложнений
T38.0x5A Неблагоприятное действие глюкокортикоидов и синтетических аналогов, первичная встреча
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
Z88.0 Аллергический статус на пенициллин
F17.210 Никотиновая зависимость, сигареты без осложнений

Сценарий: болезнь шейного отдела диска

Подробности сценария
Жалоба начальника
  • «У меня болит шея, по правой руке ощущается покалывание.”
История
  • Пациент, мужчина 68 лет, боли в шее в анамнезе усилились в течение последних двух лет. Недавно он почувствовал некоторое онемение и болезненное покалывание в правой руке, доходящее до большого пальца. Никаких других симптомов или соответствующей истории болезни.
Обзор систем, физический осмотр, лабораторные испытания
  • Обзор систем отрицательный, за исключением боли в шее и ощущений в правой руке, описанных выше.В анамнезе нет острых травм шеи или руки.
  • Физический осмотр является нормальным, за исключением неврологического осмотра правой верхней конечности, который выявляет небольшое снижение чувствительности в области большого и указательного пальцев руки в распределении нервных корешков C6. Нет признаков слабости в мышцах руки или кисти.
  • МРТ шеи показывает дегенеративные изменения диска C5-6 с боковым выступом материала диска. Других отклонений не отмечено.
Оценка и план
  • Трансфораминальная инъекция в шейку матки на C5-6
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM
Клиническая документация
  • Подкатегория M50.1 описывает заболевания межпозвоночного диска шейного отдела. M50.12 Болезнь межпозвоночного диска шейного отдела, включающая дегенерацию диска в виде комбинированного кода. Пятый признак различает различные области шейного отдела позвоночника (верхние шейные C2-3 и C3-4; средне-шейные C4-5, C5-6 и C6-7; шейно-грудные C7-T1 и связанные с ними радикулопатии на каждом уровне). Это комбинированный код, который включает дегенерацию диска и радикулопатию
Кодирование
Диагностические коды
МКБ-9-СМ

722.0 Смещение шейного диска без миелопатии
722.4 Дегенерация шейного межпозвонкового диска

Диагностический код
МКБ-10-СМ

M50.12 Поражение диска шейного отдела с радикулопатией, средне-шейная область

Прочие воздействия
  • Лечение хронических состояний, таких как ХОБЛ, сахарный диабет, гипертония и фибрилляция предсердий, должно быть описано в записи.

Сценарий: боль в животе

Подробности сценария
Жалоба начальника
История
  • Пациент, мужчина 65 лет, поступил в больницу с болями в животе.У него в анамнезе болезнь Крона толстой кишки. У него также была ишемическая болезнь сердца, 5 лет назад у него был сердечный приступ, но с тех пор проблем не было. Он курил сигареты 45 лет, но бросил его после инфаркта миокарда. У него также были аллергические реакции на пенициллины и цефалоспорины.
Обзор систем, физический осмотр, лабораторные испытания
  • 99,8
  • Живот: диффузная болезненность по всему животу
  • Компьютерная томография брюшной полости: абсцесс, вторичный по отношению к болезни Крона нисходящей кишки
Оценка и план
  • Болезнь Крона, толстый кишечник с абсцессом.
  • В ожидании консультации с врачом
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM
Клиническая документация
  • Болезнь Крона в МКБ-10-КМ разделяется на тонкий и толстый кишечник или оба (тонкий и толстый кишечник) с осложнениями ректального кровотечения, непроходимости, фистулы или абсцесса (комбинированные коды) или без них.
Кодирование
Диагностические коды
МКБ-9-СМ

555.1 Регионарный энтерит толстой кишки
567,22 Абсцесс брюшной полости
412 Перенесенный инфаркт миокарда
V15.82 История употребления табака
V14.0 История аллергии на пенициллин
V14.1 История аллергии на другие антибиотики (цефалоспорины)

Диагностический код
МКБ-10-СМ

K50.114 Болезнь Крона толстой кишки с абсцессом
I25.2 Старый инфаркт миокарда
Z87.891 Никотиновая зависимость в личном анамнезе или употребление табака в личном анамнезе.
Z88.0 Статус аллергии на пенициллин
Z88.1 Статус аллергии на другие антибиотики

Прочие воздействия
  • Кодирование аллергии на определенные лекарства позволяет поставщикам, имеющим общую EHR, получать уведомления об этих аллергиях.Они могут быть помещены в список текущих проблем, поэтому становятся доступными, когда это необходимо для кодирования заявки.
  • В начале главы 10 «Респираторные заболевания» находится эта инструкция:

Используйте дополнительный код, если это возможно, для идентификации:

  • воздействие табачного дыма в окружающей среде (Z77.22)
  • Воздействие табачного дыма в перинатальном периоде (P96.81)
  • История употребления табака (Z87.891)
  • воздействие табачного дыма на рабочем месте (Z57.31)
  • табачная зависимость (F17.-)
  • употребление табака (Z72.0)
  • Эти коды, относящиеся к табаку, также следует включить в список текущих проблем для будущих ситуаций кодирования, как указано в МКБ-10-CM.

Сценарий: диабет

Подробности сценария
Жалоба начальника
  • «Я здесь для ежеквартальной оценки моего диабета».
История
  • Пациентка, 50 лет, с детства страдает сахарным диабетом 1 типа.Она принимает инсулин с 13 лет. В результате диабета у нее хроническая болезнь почек, и в настоящее время она находится на диализе по поводу ТПН. У нее также диабетическая невропатия, поражающая обе нижние конечности.
Обзор систем, физический осмотр, лабораторные испытания
  • Основное состояние за последние 3 месяца не изменилось. Она продолжает выполнять самотестирование уровня сахара в крови на ежедневной основе, находится на диализе через день, последний раз 24 часа назад, и не заметила никаких изменений в онемении ног.
  • BP 140/75, P 80, R 16 и T 98,8
  • Диализный свищ без признаков инфекции
  • Снижение чувствительности в нижних конечностях ниже колен
  • Лаборатория: BUN / Cr nl, K + 3.5, glu 105, Hgb A1c 7.9
Оценка и план
  • Продолжать ежедневные проверки BS со скользящей шкалой, как было предписано ранее
  • Начните капсаицин местно и в это время обратитесь к нефрологу по поводу любого рецепта. У нее назначена встреча завтра в 10 утра.
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM
Кодирование
Диагностические коды
МКБ-9-СМ

250,41 Диабет с почечными проявлениями, тип 1, не установленный как неконтролируемый
585,6 Терминальная стадия почечной недостаточности
250,61 Диабет с неврологическими проявлениями, тип 1, не отмеченный как неконтролируемый
357,2 Полинейропатия при диабете
V45.11 Статус диализа почек

Диагностический код
МКБ-10-СМ

E10.22 Сахарный диабет 1 типа с диабетической хронической болезнью почек
N18.6 Терминальная стадия почечной недостаточности
Z99.2 Зависимость от почечного диализа Наличие AV-шунта для диализа
E10.42 Сахарный диабет 1 типа с полинейропатией

Прочие воздействия

E10.22 - это код комбинации в МКБ-10-CM, включающий как тип диабета (тип 1 - E10), так и проявление хронической болезни почек (после десятичной точки 22). Инструкции из Тома 1 под кодом E10.22 должны «использовать дополнительный код для определения стадии хронической болезни почек N18.1 –N18.6 ”. В
этой документации задокументирована ESRD.

Укажите тип диабета и каждое связанное с ним осложнение (диабет с почечной недостаточностью и диабетическая невропатия) в МКБ-10-CM.

Укажите стадию хронической болезни почек пациента в соответствии с инструкцией под кодом диабетика E10.22

Закодируйте диализ и AV-трансплантат с помощью «кодов состояния» (Z-коды). Ключевым словом для поиска этого кода состояния в Указателе болезней из тома 3 является «Зависимость», затем дополнительный отступ до слова «включен», а затем - до слов почечный диализ Z99.2

Сценарий: дальнейшее наблюдение за неотложной помощью

Подробности сценария
Жалоба начальника
  • «В приемной на выходных».

История

  • Миссис Джонс, женщина 64 лет, в анамнезе страдающая ожирением, диабетом 2 типа с нефропатией и астмой, обратилась сюда два дня назад для повторного посещения неотложной помощи по поводу одышки. Пациент был выписан с диагнозом бронхит, прописал ингалятор альбутерола и беклометазона, а также получил пятидневный курс Z-пакета и шестидневный пакет стероидов.Пациент улучшается по режиму. Она больше не хрипит, мокрота у нее скудная. Однако ее уровень сахара плохо контролировался с помощью преднизона с уровнем сахара натощак более 200.
  • Пациент страдает астмой в течение длительного времени с 2-3 обострениями в неделю и ежедневной потребностью в спасательных ингаляторах. Пациент по-прежнему курит полпачки в день. Когда она плохо себя чувствует, она принимает ингаляторы.
  • Пациентка страдает диабетом с явной протеинурией, последний уровень креатинина - 1.3
  • Гипертония
  • Морбидное ожирение

Обзор систем, физический осмотр, лабораторные испытания

  • ИМТ 44; центральное ожирение; отсутствие респираторной недостаточности; может говорить полными предложениями
  • BP 142/64 HR94 RR 12 Sats: 98% по RA
  • HEENT: TM прозрачный; конъюнктива чистая; нет болезненности носовых пазух; Mallampati 3 Airway
  • Шея: толстая; нет аденопатии
  • Легкие: рассеянные хрипы; без консолидации длительная фаза выдоха
  • Ext: тонкий без отеков

Оценка и план

  • Астма: стойкая умеренная, с обострением
  • Бронхит
  • Текущий курильщик
  • Диабет 2 типа с нефропатией и плохо контролируемой гипергликемией, вторичный по назначению при назначении стероидных препаратов
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM
Клиническая документация
  • Выбор диагноза из первого списка в этом сценарии определяется Руководством Раздела IV МКБ-10-CM, содержащимся в Томе 2 МКБ-10-CM
  • Раздел IV.Руководство по диагностическому кодированию и отчетности для амбулаторных служб
  • Выбор первого условия
  • В амбулаторных условиях термин «первый диагноз» используется вместо основного диагноза.
  • Код МКБ-10-CM для диагноза, состояния, проблемы или другой причины встречи / посещения
  • Сначала укажите код ICD-10-CM для диагноза, состояния, проблемы или другой причины посещения / посещения, указанной в медицинской карте, которая несет основную ответственность за предоставленные услуги.Перечислите дополнительные коды, описывающие любые сосуществующие условия. В некоторых случаях диагноз, указанный первым, может быть симптомом, когда диагноз не был установлен (подтвержден) врачом.
  • Астма была выбрана первой в списке этого сценария.
  • Астма классифицируется как легкая, умеренная и тяжелая, с дополнительными подробностями: прерывистая, стойкая и тяжелая; включить, если есть обострение или астматический статус. Бронхит не был обозначен как «острый», поэтому дается задание не определять его как острый или хронический.В МКБ-10-КМ бронхит и астма указываются отдельно.
  • Бронхит сообщается отдельно от астмы в соответствии с рекомендациями МКБ-10-CM. Бронхит не был определен как острый или хронический, и код по умолчанию будет J40.
  • Состояния, связанные с инфекционными процессами, будут иметь выбор «острый» или «хронический». Поставщики должны задокументировать, где это возможно, «острый» или «хронический».
  • Руководящие принципы требуют сообщать об употреблении табака или воздействии на него в связи с респираторными, сосудистыми и некоторыми другими хроническими заболеваниями, такими как коды рака полости рта и пищевода.
  • Рекомендательное сообщение по использованию этих кодов находится в начале главы 10 респираторной системы в этом сценарии.
  • Диабетические проявления включены в основной код сахарного диабета (комбинированные коды). В этом случае диабет с нефропатией - это комбинированный код.
  • «Неконтролируемый» диабет больше не является понятием МКБ-10. Диабет, который плохо контролируется, должен включать наличие гипергликемии или гипогликемии; всякий раз, когда присутствует любой из них, он должен быть закодирован соответствующим образом.У этого пациента также будет указана гипергликемия, поскольку зарегистрированный уровень сахара в крови показывает гипергликемию.
  • О побочных эффектах прописанных лекарств сообщается из Таблицы лекарств и химикатов, а затем из окончательного присвоения кода из Табличного списка для 7-го символа. Определите, какие лекарства вызывают побочные реакции, и перейдите к Таблице лекарств и химических веществ, приведенной в томе 3 МКБ-10-CM. В левой части этой таблицы найдите препарат или (класс препарата, если отдельное лекарство не найдено.) Затем 7-й символ находится в начале категории T38 в томе 1 (Табличный список) МКБ-10-CM. Варианты выбора 7-го символа для этой таблицы:

A = первоначальное столкновение
D = последующее столкновение
S = Sequela

В этом сценарии это будет первоначальная встреча, так как это первый раз, когда этот провайдер оценивает пациента на предмет этого побочного эффекта.

  • Гипертония и ожирение задокументированы как сопутствующие заболевания и регистрируются, когда проводится лечение пострадавшим от этих состояний.Инструкции, приведенные в коде ожирения, требуют также сообщать ИМТ, если это задокументировано.
  • Примечание. В МКБ-10-КМ «нефрит» не упоминается в кодах осложнений диабета с нефропатией
Кодирование
Диагностические коды
МКБ-9-СМ

493,92 Астма неуточненная с (острым) обострением
305.1 Расстройство, связанное с употреблением табака
250,42 Диабет с почечными проявлениями, тип II или неуточненный тип, неконтролируемый
583,81 Нефрит и нефропатия, не указанные как острые или хронические, при болезнях, классифицированных в других рубриках
995.20 Эффект, неблагоприятный для правильного введения лекарств
401,9 Гипертония неуточненная
278,01 Морбидное ожирение
V85.41 ИМТ 40,0 - 44,9

Диагностический код
МКБ-10-СМ

J45.41 Умеренная персистирующая астма с (острым) обострением
J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический
F17.210 Никотиновая зависимость, сигареты, неосложненная
E11.21 Сахарный диабет 2 типа с диабетической нефропатией
E11.65 Сахарный диабет 2 типа mellitus с гипергликемией
T38.0x5A Нежелательное действие глюкокортикоидов и синтетических аналогов, первичная встреча
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия.
E66.01 Морбидное (тяжелое) ожирение из-за избыточных калорий
Z68.41 Индекс массы тела (ИМТ) 40,0-44,9, взрослый

.

Сценарии внутренних болезней по МКБ-10

Клинические концепции для руководства по внутренней медицине включают общие коды МКБ-10, советы по клинической документации и клинические сценарии.

Клинические сценарии внутренних болезней по МКБ-10

  • Сценарий 1: Последующее наблюдение: камень в почках
  • Сценарий 2: Боль в эпигастрии
  • Сценарий 3: Диабетическая невропатия
  • Сценарий 4: Отравление
  • Сценарий: ХОБЛ с острой пневмонией, пример
  • Сценарий: Болезнь шейного диска
  • Сценарий: боль в животе
  • Сценарий: диабет
  • Сценарий: Последующее наблюдение за неотложной помощью

Качественная клиническая документация имеет важное значение для сообщения о намерении встречи, подтверждения медицинской необходимости и предоставления подробных сведений для поддержки выбора кода МКБ-10.В поддержку этой цели мы предоставили сценарии, ориентированные на амбулаторное лечение, чтобы проиллюстрировать конкретную документацию по МКБ-10 и нюансы кодирования, связанные с вашей специальностью. Следующие сценарии были изначально написаны в МКБ-10-CM и ICD-9-CM. Поскольку история болезни и обстоятельства могут быть разными, эти краткие сценарии носят иллюстративный характер и не должны строго интерпретироваться или использоваться в качестве документации и рекомендаций по кодированию. Каждый сценарий выборочно закодирован для выделения определенных тем; поэтому представлена ​​только часть соответствующих кодов.

Следующие сценарии были изначально закодированы в ICD-10-CM и ICD-9-CM. Поскольку история болезни и обстоятельства могут быть разными, эти краткие сценарии носят иллюстративный характер и не должны строго интерпретироваться или использоваться в качестве документации и рекомендаций по кодированию. Каждый сценарий выборочно закодирован для выделения определенных тем; поэтому представлена ​​только часть соответствующих кодов.

Клинические сценарии внутренней медицины:

Сценарий 1: Последующее наблюдение: камень в почках

Подробности сценария

Жалоба начальника
  • Последующее наблюдение после встречи 2 дня назад, просмотр результатов тестов1.
История
  • Женщина 87 лет с болью в правой нижней части спины / боку (тупая, болезненная и не проходит) 3, тошнота, рвота в течение 6 дней. Дочь присутствует.
  • Медицинский анамнез имеет важное значение для почечных камней, дивертикулита и деменции Альцгеймера2.
  • Пациент живет с дочерью, у которой моча окрашена кровью.
Экзамен
  • Больной ранее обращался в кабинет с аналогичными симптомами - кровь в моче, боли.
  • Отмечена повышенная болезненность в области нижнего правого бока. Мочевой пузырь слегка растянут.
  • VS в норме, без лихорадки.
  • Результаты лабораторных исследований рассмотрены; креатинин 1,48. АМК составляет 32, оба показателя выше исходного уровня. Результаты мочи показывают общий объем крови без признаков инфекции.
  • Нагрудная пленка прозрачная.
Оценка и план
  • Камни правой почки 3. Рассмотрены результаты лабораторной оценки и результаты КТ. Варианты лечения обсуждаются с дочерью и пациентом.
  • Принимать письменные предписания о консультации нефролога.
  • IVF (NS) началось в офисе.
  • Вызывается EMS; Пациент доставлен в больницу.
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM

Клиническая документация

  1. Важно документировать, почему происходит встреча, поскольку кодировщик может назначить другой код в зависимости от типа посещения и цели (например, скрининг без жалоб или подозрения на диагноз, для административных целей).В этой ситуации пациентка консультируется с объяснением результатов анализов во время предыдущего посещения, но ее клиническое состояние представляет собой камень в почках.
  2. Если известно, обязательно укажите тип деменции. Также задокументируйте любые поведенческие нарушения, если они есть. Поскольку деменция имеет отношение к лечению этого пациента и может повлиять на результат лечения, она закодирована.
  3. Нет специального кода для боли в боку или боли в брюшной стенке. Боль в боку следует кодировать как «другая боль в животе», поскольку боль специфична для локализации участка.В других презентациях клинической документации может иметь значение люмбаго или другой код. В этом конкретном примечании, поскольку боль связана с основным заболеванием почечных камней, коды боли не перечислены в соответствии с официальными рекомендациями по кодированию.
Кодирование

Диагностические коды МКБ-10-CM

592. Ø Камень почки
331,0 Болезнь Альцгеймера
V65.8 Другие причины обращения за консультацией

Диагностические коды МКБ-9-CM

N20.0 Камень почки
G30.9 Болезнь Альцгеймера неуточненная
Z71.2 Консультация с персоналом для объяснения результатов осмотра или анализов

Прочие воздействия

  • Обязательно задокументируйте медицинскую необходимость этого визита в анамнезе, оценке и плане.
  • С внедрением ICD-10-CM провести повторную оценку сбора данных и документации по основной жалобе, описанной пациентом и зарегистрированной в медицинской карте.

Сценарий 2: Боль в эпигастрии

Подробности сценария

Жалоба начальника
  • «Моя грудь горела три дня.”
История
  • 83-летняя женщина с хронической левосторонней застойной сердечной недостаточностью1 в анамнезе, хорошо контролируемая, ИБС, легкая перемежающаяся астма, депрессия, диабет 2 типа2 и ГЭРБ4.
  • Пациент испытывает жжение в центре грудной клетки и горла, иногда с тошнотой. Она обычно избегает острой пищи, но ела мексиканскую еду со своими друзьями 3 дня назад. Приняла таблетку нитроглицерина SL друга, но симптомы не улучшились. Принимает безрецептурные антациды для облегчения симптомов.
  • Она обнаруживает, что сон на трех подушках изучает симптомы жжения; симптомы ухудшаются при сне на левом боку. Отрицает SOB или ухудшение симптомов CHF. Иногда ощущает горечь во рту.
  • Диабет хорошо контролируется с помощью подкожного инсулина. Пациенты сообщают, что уровень глюкозы в крови составляет от 90 до 110.
  • Прерывистая астма хорошо контролируется3, на нее не влияют симптомы.
Экзамен
  • Сундук чистый. Тоны сердца нормальные.
  • ЭКГ не показывает изменений по сравнению с предыдущим, показывает гипертрофию левого желудочка.
  • CXR не отличается от предыдущего.
  • Живот мягкий, не болезненный при осмотре, за исключением эпигастральной области. Никакой охраны.
  • Жизненно важные органы: АД 112/60, ЧСС 65, насыщение О2 99% на воздухе помещения. Лихорадки не отмечено.
Оценка и план
  • GERD4
  • Измените диету, избегая острой пищи, алкоголя. Не ешьте за три часа до сна. Продолжайте спать с приподнятым изголовьем кровати, пока симптомы не исчезнут.
  • Продолжайте безрецептурный антацид в соответствии с инструкциями на этикетке для контроля симптомов
  • Начать прием эзомепразола по 20 мг внутрь ежедневно каждые 4 недели.
  • Наблюдайте через четыре недели, если симптомы не улучшатся.
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM

Клиническая документация

  1. Задокументируйте остроту сердечной недостаточности (т. Е. Хроническую, острую, острую или хроническую) и тип (т. Е. Систолическую, диастолическую или оба) сердечной недостаточности, поскольку для каждого типа существуют отдельные коды МКБ-10-CM.
  2. Задокументируйте тип диабета и, при необходимости, любые последствия заболевания (например,грамм. язва стопы, диабетическая ретинопатия и др.).
  3. Если симптомы астмы присутствовали, врач должен отметить, является ли астма стойкой, вызывает (если известно), сколько приступов в день, неделю или месяц обычно случается, а также функциональное воздействие. МКБ-10 не включает концепции внешнего или внутреннего, представленные в МКБ-9-CM. В МКБ-10-КМ необходимо указать, является ли астма легкой, перемежающейся, персистирующей или умеренной и тяжелой стойкой. Кроме того, рекомендации МКБ-10-СМ теперь требуют использования дополнительного кода, чтобы указать, подвергается ли пациент воздействию табачного дыма.
  4. В МКБ-10-CM, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь дифференцируется, отмечая «с эзофагитом» (K21.0) и «без эзофагита» (K21.9). Поскольку при медицинском осмотре нет документации, подтверждающей, что эзофагит был очевиден, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита кодируется.
Кодирование

Диагностические коды МКБ-9-CM

530,81 Пищеводный рефлюкс
428,1 Левая сердечная недостаточность
250,00 Сахарный диабет II типа без осложнений, не отмеченный как неконтролируемый
V58.67 Долгосрочное использование инсулина
493.10 Внутренняя астма неуточненная

Диагностические коды МКБ-10-CM

K21.9 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита
I50.1 Левожелудочковая недостаточность
E11.9 Сахарный диабет 2 типа без осложнений
Z79.4 Длительное (текущее) применение инсулина
J45.20 Легкая перемежающаяся астма без осложнений

Прочие воздействия
Ведение хронических состояний, таких как диабет, астма или сердечная недостаточность, должно быть описано в записи.Документация о клиническом ведении может привести к увеличению возмещения за счет мер клинического качества или поощрения врачей с оплатой по результатам работы, независимо от клинической картины
/ осложнений.

Сценарий 3: Диабетическая невропатия

Подробности сценария

Жалоба начальника
История
  • Это 41-летний мужчина, установленный пациент с сахарным диабетом I типа. Сегодня он представляет новую рану на правой пятке и медленно заживающую ушибленную рану на правой голени.
  • Пациент заявляет, что у него обнаружилась язва на правой пятке 5 дней назад, когда он заметил, что его носок загрязнен в области пятки. Ушибленная рана на правой голени возникла пять недель назад в результате удара о мебель, и, похоже, она не заживает.
  • История болезни: сахарный диабет I типа, диагностированный в 12 лет; двусторонняя периферическая нейропатия нижних конечностей, диагностированная в 37 лет; гипогликемические эпизоды и нефропатия.
  • Диета и активность: Пациента не беспокоит диета.Пациент обычно занимается спортом три дня в неделю.
  • Лекарства: НПХ и обычный инсулин. Он заявляет, что регулирует уровень сахара в крови в зависимости от того, как он себя чувствует, и признает, что редко проверяет уровень сахара в крови с помощью глюкометра.
  • Запрещает курение, употребление алкоголя и наркотиков.
  • Лабораторная оценка значима для A1c 11.9; Микроальбумин 105.
Экзамен
  • Показатели жизнедеятельности: BP 122/88 Pulse 104 RR 18 T 98,5 Палец BS 150 мг / дл.
  • Полноценный, ухоженный, A&Ox3.
  • HEENT & Neck: нет нарушений зрения, в остальном нормально при осмотре.
  • Респираторные органы: легкие при аускультации чистые.
  • Сердечный: RRR Без шума, трения или скачек.
  • Живот: мягкий и безболезненный.
  • Neuro: Значителен для онемения нижних конечностей во всем. На нижней части правой стопы язва пятки толщиной 1 см. На правой голени небольшой ушиб размером 2 на 1 см, плохо заживающий, без признаков инфекции. CN II-XII практически не поврежден.
  • Нормальное передвижение.
Оценка и план
  • Обостряющаяся невропатия с язвой стопы и медленно заживающей раной голени.
  • Здесь будет обрабатывать и обрабатывать раны и обращаться в Центр ухода за ранами для постоянного ухода и лечения.
  • Обсуждается важность ухода за стопами и необходимость регулярного осмотра голеней и ягодиц из-за двусторонней периферической невропатии.
  • Консультировал пациента о важности жесткого, стабильного гликемического контроля для замедления прогрессирования нейропатии и нефропатии; посоветовал вести журнал его сахара в крови в течение двух недель для нашего обзора.
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM

Кодировка

Сложные раны в МКБ-9-CM классифицируются как «сложные», если они включают «отсроченное заживление». МКБ-10-КМ не делает такой «сложной» дифференциации. Диабет I типа в МКБ-10-CM не использует инсулин Z79.4 для лечения диабета I типа. Z-код Z79.4 (использование инсулина) используется с категориями диабета E08, E09,
E11, E13, O24.1-, O24.3-, O24.8- и O24.9- по МКБ-10-CM. .

Диагностические коды МКБ-9-CM

250.61 Диабет с неврологическими проявлениями, тип I [ювенильный тип], не установленный как неконтролируемый
357.2 Полинейропатия при диабете
250,81 Диабет с другими уточненными проявлениями, тип I [ювенильный тип], не отмеченный как неконтролируемый (язва, пяточка)
707,14 Язва пяточная и средняя часть стопы
250,51 Диабет с почечными проявлениями, тип I, [ювенильный тип], не отмеченный как неконтролируемый
583,81 нефропатия, БДУ
791,0 Протеинурия
891,1 Рана голени, осложненная
V58.67 Долгосрочное (текущее) применение инсулина

Диагностические коды МКБ-10-CM

E10.42 Сахарный диабет 1 типа с диабетической полинейропатией
E10.621 Сахарный диабет 1 типа с язвой стопы
L97.411 Хроническая язва правой пятки и средней части стопы без давления, ограниченная разрушением кожи
E10.21 Сахарный диабет I типа с нефропатия
R80.9 Микроальбуминурия
S81.801A Неуточненная открытая рана правой голени, начальный эпизод

Прочие воздействия

Особого воздействия не отмечено.

Сценарий 4: Отравление

Подробности сценария

Жалоба начальника
  • Внезапное возбуждение, учащенное сердцебиение, диарея, сильное потоотделение, лихорадка с дрожью и ощущение «выхода из себя» после приема безрецептурных препаратов от кашля.
История
  • Пациент, 45 лет, водитель трактора и заявляет, что шесть дней назад он принимал декстрометорфан, чтобы избавиться от кашля в дороге. Вскоре после этого у него внезапно начались раздражительность / возбуждение, учащенное сердцебиение, диарея, потоотделение, лихорадка с дрожью и чувство «вне себя».
  • Текущее лекарство: гидрохлорид дулоксетина, прописанный его психиатром три недели назад от депрессии и генерализованного тревожного расстройства; до сих пор у него не было побочных эффектов от этого лекарства. Пациент заявляет, что он перестал принимать оба препарата в первый же день, большинство симптомов исчезло в течение 24 часов и полностью исчезло через 96 часов. Сейчас на шестой день чувствует себя хорошо.
  • Нет значительных недавних стрессоров. Жена присутствует с пациентом.
  • В семейном анамнезе нет психических или поведенческих заболеваний.
  • Запрещает курение, употребление алкоголя и запрещенных наркотиков.
  • Аллергия: NKDA.
Экзамен
  • Показатели жизнедеятельности: в норме.
  • NEURO: A & Ox3, аффект уместен, пациент демонстрирует последовательный, логический мыслительный процесс. Он заявляет, что хотел бы прекратить прием дулоксетина гидрохлорида.
  • ЗАГОЛОВОК И ШЕЯ: Нормальное состояние.
  • Респираторные органы: Чистые для аускультации при нормальном дыхательном усилии.
  • Сердечный: Результаты нормальные.
  • Живот: В норме.
Оценка и план
  • Симптомы исчезли.
  • Обсуждается случай с психиатром пациента, включая желание пациента прекратить прием лекарств.
  • Психиатр посетит пациента в его офисе через 2 дня для повторной оценки лекарств.
  • Консультировал пациента о важности внезапного отказа от приема антидепрессантов и о необходимости проконсультироваться с психиатром перед приемом безрецептурных препаратов и пищевых добавок.
  • В настоящее время нет необходимости в дополнительном лечении или поддерживающей терапии. В настоящее время нет заказанных лабораторий.
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM

Клиническая документация

  1. Структура МКБ-10 предоставляет единый код для документирования отравления / токсического действия веществ и того, было ли отравление преднамеренным. 7-й символ кода ICD-10-CM (T43.211A) указывает, что визит является первым посещением пациента.
  2. Отравление классифицируется [в соответствии с Официальными рекомендациями МКБ-10-CM по кодированию и отчетности], если лекарственный препарат или лекарственное средство, не прописанное по рецепту, принимается в сочетании с правильно прописанным и правильно введенным лекарством, любая токсичность препарата или другая реакция, возникающая в результате взаимодействие двух препаратов.
  3. Дополнительные коды используются для документирования проявлений отравления.
Кодирование

Недостаточная дозировка Z91.12- и Z91.23- Ссылка находится в начале категории T36-T50 в Табличном списке (Том 1)

Диагностические коды МКБ-9-CM

969.02 Отравление селективным ингибитором обратного захвата серотонина и норэпинефрина
E854.0 Случайное отравление антидепрессантами
975.4 Отравление противокашлевыми средствами
E858.6 Случайное отравление веществами, действующими преимущественно на гладкие и скелетные мышцы и дыхательную систему
307.9 Возбуждение
785,1 Сердцебиение
787,91 Диарея
780,8 Генерализованный гипергидроз
780,60 Лихорадка неуточненная
780,97 Изменение психического статуса
799,29 Беспокойство
311 Депрессия
300,00 Тревога
V15.81 Несоблюдение лечения

Диагностические коды МКБ-10-CM

T43.211A Отравление селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норэпинефрина, случайное (непреднамеренное), первоначальное воздействие
T48.3X1A Отравление противокашлевыми средствами, случайное (непреднамеренное), первоначальное воздействие
R45.1 Беспокойство и возбуждение (код комбинации)
R00.2 Сердцебиение
R19.7 Диарея неуточненная
R61 Общий гипергидроз
R50.9 Лихорадка неуточненная
R41.0 Дезориентация неуточненная
F32.9 Депрессия
F41.9 Тревога
Z91 .128 Преднамеренное недозирование пациентом режима приема лекарств по другой причине

Прочие воздействия

Особого воздействия не отмечено.

Сценарий: ХОБЛ с острой пневмонией Пример

Подробности сценария

Жалоба начальника
  • «Я только что выписалась из больницы 2 дня назад.Мне немного лучше, но все еще еле дышу.
История
  • У 67-летнего мужчины с 40 пачками сигарет в год (все еще курит) и тяжелой кислородно-зависимой ХОБЛ за 2 недели до визита в кабинет развился кашель с повышенным выделением зеленой / серой мокроты. Поступил в больницу через отделение неотложной помощи с диагнозом: предполагаемая пневмония и тяжелая форма ХОБЛ. Госпитальное обследование подтвердило острую пневмококковую пневмонию с РЛЛ. Пациент, получавший цефалоспорин внутривенно, поскольку у него была аллергия на пенициллин, и его выписали из больницы домой за 2 дня до визита в офис.
  • PMH показывает тяжелую O2-зависимую ХОБЛ с сахарным диабетом II типа, вторичным по отношению к хронической терапии преднизоном, которую лечат пероральными гипогликемическими средствами. Пациент также страдает артериальной гипертензией на терапии ингибиторами АПФ.
Обзор систем, физический осмотр, лабораторные испытания
  • T 99, BP 145/105, P 92 и нерегулярные, 28 RR
  • Обследование грудной клетки показывает снижение легочных звуков во всех полях легких, за исключением RLL, где были отмечены легкие хрипы и хрипы
  • ABG на 2 л O2 через назальную канюлю показывают PO2 62, PCO2 47, pH 7.40
  • CXR показывает гиперинфляцию легких с небольшой альвеолярной инфильтрацией RLL. Сравнение с рентгенологическим рентгеном после госпитализации показывает разрешение пневмонии примерно на 75%.
  • ЭКГ выявляет стойкую фибрилляцию предсердий, которая отсутствовала на предыдущей ЭКГ 6 месяцев назад, но была обнаружена во время недавней госпитализации. Лаборатории показывают, что глюкоза из пальца составляет 195 мг%.
Оценка и план
  • Острая внебольничная пневмококковая пневмония: продолжить пероральный цефалоспорин.Запланируйте контрольный визит в офис через 1 неделю с повторным рентгенографическим рентгеном.
  • Тяжелая ХОБЛ: продолжайте прием O2, преднизона в низких дозах и ингаляционных бронходилататоров.
  • Хроническая гипоксемия, гиперкарбическая дыхательная недостаточность
  • Стойкая фибрилляция предсердий: продолжить прием дигоксина, введенного во время недавней госпитализации
  • Гипертония: продолжить терапию ингибиторами АПФ
  • Сахарный диабет, тип II, вторичный по отношению к терапии преднизоном; продолжить пероральную гипогликемическую терапию
  • Аллергия на пенициллин
  • Табачная зависимость
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM

Клиническая документация

  • МКБ-10-СМ разделяет пневмонию на инфекционный агент.Задокументируйте возбудителя пневмонии, поскольку для каждого типа существуют отдельные коды МКБ-10-CM.
  • МКБ-10-КМ разделяет по степени выраженности дыхательной недостаточности и гипоксии или гиперкапнии, если они есть.
  • Задокументируйте лекарственные аллергии с помощью «Z» -кодов МКБ-10-CM из главы 21, чтобы идентифицировать их.
  • Задокументируйте тип сердечной аритмии. Фибрилляция предсердий в МКБ-10-КМ разделяется на пароксизмальную, стойкую, хроническую, типичную, атипичную и неуточненную. По умолчанию острая фибрилляция предсердий не указана в МКБ-10-CM.
  • В Таблице лекарств и химикатов есть присвоение кода побочного действия лекарственного средства, за которым следует код вторичного диабета. Перейдите к указателю тома 3 к Таблице лекарств и химикатов. С левой стороны в алфавитном порядке перейдите к «Глюкокортикоиды», а затем
    перейдите по горизонтали к столбцу «Побочные эффекты». В Томе 1 (Табличный список) инструкция в начале кодовой категории T38 - это инструкции для 7-го символа.
  • Примечание. Медикаментозный сахарный диабет - это вторичный тип диабета, связанный с применением глюкокортикоидов.Этот код может быть закодирован только как «дополнительный код» и никогда не будет первым в списке. Категории кодов для вторичного диабета:
  • Из-за основного заболевания (E08)
  • Из-за препарата (E09)
  • Из-за другого уточненного состояния, например, после резекции поджелудочной железы. (E13)

Эти три категории никогда не могут быть указаны первыми в соответствии с рекомендациями МКБ-10-CM. Основная причина - это первый диагноз.

Диагностические коды МКБ-9-CM

481 Пневмония, пневмококковая
496 ХОБЛ
V46.2 Кислородная зависимость
427,31 Фибрилляция предсердий
249,00 Диабет, вторичный, вызванный лекарствами
E932.0 Терапевтическое применение преднизона
401,9 HTN
V14.0 Аллергия, пенициллин
305,1 Табачная зависимость

Диагностические коды МКБ-10-CM

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J44.0 Хроническая обструктивная болезнь легких с острой инфекцией нижних дыхательных путей
Z99.81 Зависимость от дополнительного кислорода
I48.1 Стойкая фибрилляция предсердий
E09.9 Сахарный диабет, вызванный лекарственными средствами или химическими веществами, без осложнений
T38.0x5A Неблагоприятное действие глюкокортикоидов и синтетических аналогов, начальное наблюдение
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
Z88.0 Аллергический статус на пенициллин
F17.210 Никотиновая зависимость, сигареты без осложнений

Сценарий: болезнь шейного отдела диска

Подробности сценария

Жалоба начальника
  • «У меня болит шея, по правой руке ощущается покалывание.”

История

  • Пациент, мужчина 68 лет, боли в шее в анамнезе усилились в течение последних двух лет. Недавно он почувствовал некоторое онемение и болезненное покалывание в правой руке, доходящее до большого пальца. Никаких других симптомов или соответствующей истории болезни.
Обзор систем, физический осмотр, лабораторные испытания
  • Обзор систем отрицательный, за исключением боли в шее и ощущений в правой руке, описанных выше.В анамнезе нет острых травм шеи или руки.
  • Физический осмотр является нормальным, за исключением неврологического осмотра правой верхней конечности, который выявляет небольшое снижение чувствительности в области большого и указательного пальцев руки в распределении нервных корешков C6. Нет признаков слабости в мышцах руки или кисти.
  • МРТ шеи показывает дегенеративные изменения диска C5-6 с боковым выступом материала диска. Других отклонений не отмечено.
Оценка и план
  • Трансфораминальная инъекция в шейку матки на C5-6

Прочие воздействия

  • Лечение хронических состояний, таких как ХОБЛ, сахарный диабет, гипертония и фибрилляция предсердий, должно быть описано в записи.
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM

Клиническая документация

  • Подкатегория M50.1 описывает заболевания межпозвоночного диска шейного отдела. M50.12 Болезнь межпозвоночного диска шейного отдела, включающая дегенерацию диска в виде комбинированного кода. Пятый признак различает различные области шейного отдела позвоночника (верхние шейные C2-3 и C3-4; средне-шейные C4-5, C5-6 и C6-7; шейно-грудные C7-T1 и связанные с ними радикулопатии на каждом уровне). Это комбинированный код, который включает дегенерацию диска и радикулопатию
Кодирование

Диагностические коды МКБ-9-CM

722.0 Смещение шейного диска без миелопатии
722.4 Дегенерация шейного межпозвоночного диска

Диагностические коды МКБ-10-CM

M50.12 Поражение диска шейного отдела с радикулопатией, средне-шейная область

Сценарий: боль в животе

Подробности сценария

Жалоба начальника
История
  • Пациент, мужчина 65 лет, поступил в больницу с болями в животе. У него в анамнезе болезнь Крона толстой кишки.У него также была ишемическая болезнь сердца, 5 лет назад у него был сердечный приступ, но с тех пор проблем не было. Он курил сигареты 45 лет, но бросил его после инфаркта миокарда. У него также были аллергические реакции на пенициллины и цефалоспорины.
Обзор систем, физический осмотр, лабораторные испытания
  • 99,8
  • Живот: диффузная болезненность по всему животу
  • Компьютерная томография брюшной полости: абсцесс, вторичный по отношению к болезни Крона нисходящей кишки
Оценка и план
  • Болезнь Крона, толстый кишечник с абсцессом.
  • В ожидании консультации с врачом
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM

Клиническая документация

  • Болезнь Крона в МКБ-10-КМ разделяется на тонкий и толстый кишечник или оба (тонкий и толстый кишечник) с осложнениями ректального кровотечения, непроходимости, фистулы или абсцесса (комбинированные коды) или без них.
Кодирование

Диагностические коды МКБ-9-CM

555.1 Регионарный энтерит толстой кишки
567,22 Абсцесс брюшной полости
412 Старый инфаркт миокарда
V15.82 История употребления табака
V14.0 История аллергии на пенициллин
V14.1 История аллергии на другие антибиотики (цефалоспорины)

Диагностические коды МКБ-10-CM

K50.114 Болезнь Крона толстой кишки с абсцессом
I25.2 Старый инфаркт миокарда
Z87.891 Никотиновая зависимость в личном анамнезе или употребление табака в личном анамнезе.
Z88.0 Статус аллергии на пенициллин
Z88.1 Статус аллергии на другие антибиотики

Прочие воздействия

  • Кодирование аллергии на определенные лекарства позволяет медработникам, имеющим общий EHR, получать уведомления об этих аллергиях.Они могут быть помещены в список текущих проблем, поэтому становятся доступными, когда это необходимо для кодирования заявки.
  • В начале главы 10 «Респираторные заболевания» находится эта инструкция:

Используйте дополнительный код, если это возможно, для идентификации:

  • воздействие табачного дыма в окружающей среде (Z77.22)
  • Воздействие табачного дыма в перинатальном периоде (P96.81)
  • История употребления табака (Z87.891)
  • воздействие табачного дыма на рабочем месте (Z57.31)
  • табачная зависимость (F17.-)
  • употребление табака (Z72.0)
  • Эти коды, относящиеся к табаку, также следует включить в список текущих проблем для будущих ситуаций кодирования, как указано в МКБ-10-CM.

Сценарий: диабет

Подробности сценария

Жалоба начальника
  • «Я здесь для ежеквартальной оценки моего диабета».
История
  • Пациентка, 50 лет, с детства страдает сахарным диабетом 1 типа.Она принимает инсулин с 13 лет. В результате диабета у нее хроническая болезнь почек, и в настоящее время она находится на диализе по поводу ТПН. У нее также диабетическая невропатия, поражающая обе нижние конечности.
Обзор систем, физический осмотр, лабораторные испытания
  • Основное состояние за последние 3 месяца не изменилось. Она продолжает выполнять самотестирование уровня сахара в крови на ежедневной основе, находится на диализе через день, последний раз 24 часа назад, и не заметила никаких изменений в онемении ног.
  • BP 140/75, P 80, R 16 и T 98,8
  • Диализный свищ без признаков инфекции
  • Снижение чувствительности в нижних конечностях ниже колен
  • Лаборатория: BUN / Cr nl, K + 3.5, glu 105, Hgb A1c 7.9
Оценка и план
  • Продолжать ежедневные проверки BS со скользящей шкалой, как было предписано ранее
  • Начните капсаицин местно и в это время обратитесь к нефрологу по поводу любого рецепта. У нее назначена встреча завтра в 10 утра.
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM

Кодировка

Диагностические коды МКБ-9-CM

250,41 Диабет с почечными проявлениями, тип 1, не установленный как неконтролируемый
585,6 Терминальная стадия почечной недостаточности
250,61 Сахарный диабет с неврологическими проявлениями, тип 1, не отмеченный как неконтролируемый
357,2 Полинейропатия при диабете
V45.11 Статус диализа почек

Диагностические коды МКБ-10-CM

E10.22 Сахарный диабет 1 типа с диабетической хронической болезнью почек
N18.6 Терминальная стадия почечной недостаточности
Z99.2 Зависимость от почечного диализа Наличие AV-шунта для диализа
E10.42 Сахарный диабет 1 типа с полинейропатией

Прочие воздействия

E10.22 - это код комбинации в МКБ-10-CM, включающий как тип диабета (тип 1 - E10), так и проявление хронической болезни почек (после десятичной точки 22). Инструкции из Тома 1 под кодом E10.22 должны «использовать дополнительный код для определения стадии хронической болезни почек N18.1 –N18.6 ”. В
этой документации задокументирована ESRD. Укажите тип диабета и каждое связанное с ним осложнение (диабет с почечной недостаточностью и диабетическая невропатия) в МКБ-10-CM. Кодируйте стадию хронического заболевания почек пациента в соответствии с инструкциями под кодом диабетика E10.22 Кодируйте диализ и AV-трансплантат с помощью «кодов состояния» (Z-коды). Ключевым словом для поиска этого кода состояния в Указателе болезней из тома 3 является «Зависимость», затем дополнительный отступ до слова «включен», а затем - до слов почечный диализ Z99.2

Сценарий: дальнейшее наблюдение за неотложной помощью

Подробности сценария

Жалоба начальника
  • «В приемной на выходных».
История
  • Миссис Джонс, женщина 64 лет, в анамнезе страдающая ожирением, диабетом 2 типа с нефропатией и астмой, обратилась сюда два дня назад для повторного посещения неотложной помощи по поводу одышки. Пациент был выписан с диагнозом бронхит, прописал ингалятор альбутерола и беклометазона, а также получил пятидневный курс Z-пакета и шестидневный пакет стероидов.Пациент улучшается по режиму. Она больше не хрипит, мокрота у нее скудная. Однако ее уровень сахара плохо контролировался с помощью преднизона с уровнем сахара натощак более 200.
  • Пациент страдает астмой в течение длительного времени с 2-3 обострениями в неделю и ежедневной потребностью в спасательных ингаляторах. Пациент по-прежнему курит полпачки в день. Когда она плохо себя чувствует, она принимает ингаляторы.
  • Пациентка страдает диабетом с явной протеинурией, последний уровень креатинина - 1.3
  • Гипертония
  • Морбидное ожирение
Обзор систем, физический осмотр, лабораторные испытания
  • ИМТ 44; центральное ожирение; отсутствие респираторной недостаточности; может говорить полными предложениями
  • BP 142/64 HR94 RR 12 Sats: 98% по RA
  • HEENT: TM прозрачный; конъюнктива чистая; нет болезненности носовых пазух; Mallampati 3 Airway
  • Шея: толстая; нет аденопатии
  • Легкие: рассеянные хрипы; без консолидации длительная фаза выдоха
  • Ext: тонкий без отеков
Оценка и план
  • Астма: стойкая умеренная, с обострением
  • Бронхит
  • Текущий курильщик
  • Диабет 2 типа с нефропатией и плохо контролируемой гипергликемией, вторичный по отношению к назначенному приему стероидных препаратов
Краткое описание воздействий МКБ-10-CM

Клиническая документация

  • Выбор диагноза из первого списка в этом сценарии определяется Руководством Раздела IV МКБ-10-CM, содержащимся в Томе 2 МКБ-10-CM
  • Раздел IV.Руководство по диагностическому кодированию и отчетности для амбулаторных служб
  • Выбор первого условия
  • В амбулаторных условиях термин «первый диагноз» используется вместо основного диагноза.
  • Код МКБ-10-CM для диагноза, состояния, проблемы или другой причины посещения
  • Сначала укажите код ICD-10-CM для диагноза, состояния, проблемы или другой причины посещения врача, указанного в медицинской карте, который несет основную ответственность за предоставленные услуги.Перечислите дополнительные коды, описывающие любые сосуществующие условия. В некоторых случаях диагноз, указанный первым, может быть симптомом, когда диагноз не был установлен (подтвержден) врачом.
  • Астма была выбрана первой в списке этого сценария.
  • Астма классифицируется как легкая, умеренная и тяжелая, с дополнительными подробностями: прерывистая, стойкая и тяжелая; включить, если есть обострение или астматический статус. Бронхит не был обозначен как «острый», поэтому дается задание не определять его как острый или хронический.В МКБ-10-КМ бронхит и астма указываются отдельно.
  • Бронхит сообщается отдельно от астмы в соответствии с рекомендациями МКБ-10-CM. Бронхит не был определен как острый или хронический, и код по умолчанию будет J40. Состояния, связанные с инфекционными процессами, будут иметь выбор «острый» или «хронический». Поставщики должны задокументировать, где это возможно, «острый» или «хронический».
  • Руководящие принципы требуют сообщать об употреблении табака или воздействии на него в связи с респираторными, сосудистыми и некоторыми другими хроническими заболеваниями, такими как коды рака полости рта и пищевода.Рекомендательное сообщение по использованию этих кодов находится в начале 10 главы респираторной системы в этом сценарии.
  • Диабетические проявления включены в основной код сахарного диабета (комбинированные коды). В этом случае диабет с нефропатией - это комбинированный код.
  • «Неконтролируемый» диабет больше не является понятием МКБ-10. Диабет, который плохо контролируется, должен включать наличие гипергликемии или гипогликемии; всякий раз, когда присутствует любой из них, он должен быть закодирован соответствующим образом.У этого пациента также будет указана гипергликемия, поскольку зарегистрированный уровень сахара в крови показывает гипергликемию.
  • О побочных эффектах прописанных лекарств сообщается из Таблицы лекарств и химикатов, а затем из окончательного присвоения кода из Табличного списка для 7-го символа. Определите, какие лекарства вызывают побочные реакции, и перейдите к Таблице лекарств и химических веществ, приведенной в томе 3 МКБ-10-CM. В левой части этой таблицы найдите препарат или (класс препарата, если отдельное лекарство не найдено.) Затем 7-й символ находится в начале категории T38 в томе 1 (Табличный список) МКБ-10-CM. Варианты выбора 7-го символа для этой таблицы:

A = первоначальное столкновение
D = последующее столкновение
S = Sequela

В этом сценарии это будет первоначальная встреча, так как это первый раз, когда этот провайдер оценивает пациента на предмет этого побочного эффекта.

  • Гипертония и ожирение задокументированы как сопутствующие заболевания, и о них сообщается, когда проводится лечение пострадавшим от этих состояний.Инструкции, приведенные в коде ожирения, требуют также сообщать ИМТ, если это задокументировано.

  • Примечание. В МКБ-10-КМ «нефрит» не упоминается в кодах осложнений диабета с нефропатией

Кодирование

Диагностические коды МКБ-9-CM

493,92 Астма неуточненная с (острым) обострением
305,1 Расстройство, связанное с употреблением табака
250,42 Диабет с почечными проявлениями, типа II или неуточненного типа, неконтролируемый
583.81 Нефрит и нефропатия, не определенные как острые или хронические, при заболеваниях, классифицированных в других рубриках
995.20 Эффект, неблагоприятный для правильного приема лекарств
401.9 Гипертензия, неуточненная
278.01 Морбидное ожирение
V85.41 ИМТ 40,0 - 44,9
Диагностические коды ICD-10-CM

J45.41 Умеренная персистирующая астма с (острым) обострением
J40 Бронхит, не определенный как острый или хронический
F17.210 Никотиновая зависимость, сигареты, неосложненная
E11.21 Сахарный диабет 2 типа с диабетической нефропатией
E11.65 Сахарный диабет 2 типа с гипергликемией
T38.0x5A Неблагоприятное действие глюкокортикоидов и синтетических аналогов, первичная встреча
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия.
E66.01 Морбидное (тяжелое) ожирение из-за избыточных калорий
Z68.41 Индекс массы тела (ИМТ) 40,0-44,9, взрослый

.

Версия МКБ-10: 2019

Справка по расширенному поиску

Расширенный поиск позволяет выполнять поиск по выбранным свойствам классификации. Вы возможность поиска по всем свойствам или только по выбранному подмножеству

Во-первых, вам нужно введите ключевые слова в поле Search Text , затем проверьте свойства, которые вы хотите включить в поиск.

Система будет искать ключевые слова в свойствах, которые вы проверили и оценили результаты аналогично поисковой системе

Результаты будут отображены на панели результатов поиска.Если поисковый запрос дает более 200 результатов, то только 200 лучших будут отображается.

Если вы укажете более одного ключевого слова, система искать элементы, содержащие все ключевые слова.

Подстановочные знаки: Вы также можете использовать подстановочный знак *. см. примеры ниже.

Оператор ИЛИ : Возможны результаты, которые либо то, либо другое ключевое слово.См. Пример 4.

Примеры:

1. Поисковый текст: диабет {находит все слова "диабет" в поля поиска}

2. Поиск по тексту: diabet * {находит все слова, начинающиеся с "диабет"}

3. Поиск по тексту: diabet * mellitus {находит все слова, в которых есть начинается с "diabet" и также содержит слово "mellitus"}

4.Поисковый текст: tubercul * (легкое ИЛИ гортань) {находит все слова, в которых есть начинается с "туберкулеза" и затем включает в себя легкое ИЛИ гортань

Результаты поиска

После поиска результаты отображаются в правом нижнем углу экрана. Здесь в программе перечислены названия категорий МКБ, в которых выполняется поиск. ключевые слова найдены.

Нажав на любой результат, вы попадете в эту категорию

Вы можете закрыть окно расширенного поиска, щелкнув X в верхнем левом углу окна.

Размер панели результатов поиска можно изменить, перетащив горизонтальную линию над ней

.

Смотрите также