Критерии диагноза пневмония


4.2. Критерии диагноза пневмонии

A. Достоверные

Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани + наличие 2 нижеследующих критериев:

1. Лихорадка выше 38°С.

2. Кашель с мокротой.

3. Физикальные симптомы пневмониии .

4. Лейкоцитоз > 10 х 109/в мкл и/или п/я нейтрофилов >10%.

Б. Вероятные - наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы грудной клетки.

B. Исключают пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных симтомов пневмонии.

4.3. Диагностические исследования для установления этиологии внебольничной пневмонии

Возможности микробиологической диагностики ограничены объективными причинами, поэтому практически не проводятся в амбулаторных условиях. Большой возрастной диапазон - от неонатального периода до подросткового возраста с особенностями каждого из них - также создает определенные объективные трудности этиологической диагностики ВП. Более того, эксперты Европейского респираторного сообщества не рекомендует в учреждениях первичного звена микробиологические исследования [20]. Среди госпитализированных болочых они проводятся только у небольшого числа (менее 25%) В идентификации причинного возбудителя, имеют значение используемые методы и исследуемый материал (Приложение 2)

Забор мокроты проводят утром после чистки зубов и слизистых ротовой полости. Забирается на стимулированном кашле задняя порция мокроты, которая должна оцениваться микроскопически при низком разрешении (хЮО). Неинформативные образцы мокроты (>10 клеток плоского эпителия и <25 нейтрофилов в поле зрения) не должны подвергаться дальнейшему исследованию. Бактериоскопия мокроты по Граму с учетом цитологических критериев обладает чувствительностью 50-60% и специфичностью - 80%, При гнойном характере мокроты окраска по Граму позволяет поставить предварительный диагноз в 80 % случаев [21].

Таблица 11 Возможности и пределы этиологической диагностики ВП [21].

Методы исследования

Чувствительность

%

Специфичность

%

Культура крови

10-15

>90

Бак/скопия мокроты по Граму:

без учета цитологических критериев

<50

<50

с учетом цитологических критериев

50-60

80

Культура мокроты

<50

<50

Определение АГ микроорганизмов в моче

60-70

>90

ПЦР

85-95

>90

Серодиагностика

Вариабельная

Вариабельная

Несмотря на то, что гемокультура характеризуется низкой чувствительностью (10-15%), она является высоко специфичной (более 90%) и абсолютно показана всем больным с тяжелой ВП, поступающим в ОИТ. Исследование плеврального экссудата обладает чувствительностью 17.7 % % и специфичностью более 90% [21].

Методы ПЦР особенно актуальны в диагностике. М рпеитопше, С pneumoniae, Legionella spp и респираторных вирусов, т к характеризуются чувствительностью 85-95% и специфичностью более 90%. [13, 21]. Все эти методы существенно расширяют возможности этиологической диагностики, но пока не получили распространения.

Современные экспресс-методы исследования - окраска мазка мокроты по Граму, обработка флюоресцирующими антителами, а также определение антигенов пневмококка и легионелл в плевральном экссудате, моче иммунологическими методами (латекс-агглютинация, ВИЭФ) обладают чувствительностью 60-70% и специфичностью более 90% Исследование плеврального экссудата методом EL1SA, ВИЭФ, латекс-агглютинации (ЛА) показали чувствительростъ и специфичность 0,91% и 0,55%; 0,47% и 1,0%; 0,77% и 0,85% соответственно [19,20], В последние годы у госпитализированных пациентов с целью дифференциальной диагностики ВП от других инфекций нижних дыхательных путей и определения тяжести состояния все большее внимание привлекает исследование сывороточного уровня С- реактивного белка и прокальцитонина. Показано, что наиболее высокая концентрация СРБ отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина также коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода. Однако вопрос о целесообразности использования вышеуказанных тестов в рутинной практике при ВП окончательно не решен [3]. Все бактериологические исследования крови, мокроты, выпота необходимо проводить у пациентов с тяжелой ВП направляемых в ОИТ, имеющих плевральный выпот и/или деструкцию легких до начала АБТ. Следует отметить, что в 5-38% случаев имеются микст -инфекции при которых наблюдается более тяжелое течение пневмонии [9,12,19].

Пневмония - классификация, диагностика и лечение

Респираторная медицина

ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС КАТЕГОРИИ
  • Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
  • Учебная программа
  • Pre-Med
    • Биология
    • Химия
    • Физика
    • Статистика
  • Доклиническая учебная программа
    • Анатомия
    • Бихевиоризм
    • Биохимия
    • Биомедицинские науки
    • Эмбриология
    • Эпидемиология и биостатистика
    • Гистология
    • Иммунология
    • Микробиология
    • Патология
    • Фармакология
    • Физиология
  • Клиническая программа
    • Анестезиология
    • Кардиология
    • Дерматология
    • Скорая помощь
    • Эндокринология
    • Семейная медицина
    • Гастроэнтерология
    • Гинекология
    • Гематология
    • Гепатология
    • Инфекционные болезни
    • Медицинская генетика
    • Неврология
    • Офтальмология
    • Отоларингология (ЛОР)
    • Онкология
    • Ортопедия
    • Психиатрия
    • Педиатрия
    • Радиология
    • Ревматология
    • Болезни репродуктивной системы
    • Респираторная медицина
    • Хирургия
    • Нефрология / урология
    • Сосудистая медицина
  • Учить и преподавать медицину
.

Внебольничная пневмония (не COVID-19) - критерии

Определите тяжесть заболевания (и, следовательно, риск смертности) у пациентов с рабочим диагнозом пневмонии, используя балл CURB-65 в больнице или балл CRB-65 в сообществе вместе с вашим клиническим суждением. Оценка позволяет начать соответствующую антибактериальную терапию и подтверждает, можно ли лечить пациента по месту жительства или его необходимо госпитализировать.

Оценка CURB-65 [103] Лим WS, van der Eerden MM, Laing R, et al.Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация. Thorax. 2003 Май; 58 (5): 377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com

Рекомендовано Британским торакальным обществом (BTS) и Национальным институтом здравоохранения и передового опыта (NICE) в Великобритании для использования в больницах [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS.Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 CURB-65 классифицирует пациентов в соответствии с наличием или отсутствием пяти прогностических признаков.[ Оценка тяжести пневмонии CURB-65 ] Смертность через 30 дней увеличивается с увеличением количества критериев. Всегда используйте оценку CURB-65 в сочетании со своим клиническим заключением. [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.длинный http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

Оценка CURB-65 для ВП в больнице

  • Факторы прогноза

  • Оценка

    • Оценка 3-5: высокий риск; 30-дневная смертность> 15%

      • Оценка 3 или более: обсудить со старшим коллегой при первой возможности и лечить пневмонию высокой степени тяжести.

      • Оценка 4–5: проведите оценку неотложной помощи специалистом по интенсивной терапии.

    • Оценка 2: умеренный риск; 30-дневная смертность от 3% до 15%

    • Оценка 0-1: низкий риск; 30-дневная смертность <3%

Оценка CRB-65 [103] Лим WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация.Thorax. 2003 Май; 58 (5): 377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com

Рекомендовано BTS и NICE в Великобритании для использования в сообществе, [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55.https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 CRB-65 классифицирует пациентов в зависимости от наличия или отсутствия четырех прогностических признаков. Всегда используйте оценку CRB-65 вместе со своим клиническим заключением.[1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение.Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

Оценка CRB-65 для ВП в сообществе [103] Лим В.С., ван дер Эрден М.М., Лэйнг Р. и др. Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация. Thorax. 2003 Май; 58 (5): 377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.ком

  • Факторы прогноза

  • Оценка

    • Оценка 3-4: высокий риск; 30-дневная смертность> 10%

    • Оценка 1-2: умеренный риск; 30-дневная смертность от 1% до 10%

    • Оценка 0: низкий риск; 30-дневная смертность <1%

Индекс тяжести пневмонии (PSI) [104] Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска.N Engl J Med. 1997 23 января; 336 (4): 243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com

Оценка PSI предсказывает риск 30-дневной смертности; Пациенты с высоким риском проходят лечение в больнице, а пациенты с самым высоким риском - в отделении интенсивной терапии. PSI разделяет пациентов на 5 категорий в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, физического осмотра и результатов лабораторных исследований.[ Индекс тяжести внебольничной пневмонии (PSI) у взрослых ] Основное ограничение - высокий балл, присваиваемый таким переменным, как возраст и сопутствующие заболевания. В Великобритании BTS и NICE считают простоту расчета баллов CURB-65 преимуществом над PSI. [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г.Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

Оценка PSI для CAP [104] Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска.N Engl J Med. 1997 23 января; 336 (4): 243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com

.

Пневмония, возникающая в сообществе - Проект EMCrit

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Пневмония, возникающая в сообществе

, Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ


определения

(назад к содержанию)


Честно говоря, это в беспорядке. Исторически пациенты, госпитализированные с пневмонией, были разделены на две группы:

  • Пневмония, приобретенная в сообществе ( CAP ) = пациенты без значительного обращения за медицинской помощью
  • Пневмония, связанная со здравоохранением ( HCAP ) = пациенты, обращающиеся за медицинской помощью (e.грамм. хронический диализ, недавняя госпитализация)

Определение HCAP было основано на мнении экспертов, а не на доказательствах. Со временем стало ясно, что HCAP не позволяет точно определить, есть ли у пациента микроорганизмы, устойчивые к лекарствам. 1 Следовательно, HCAP был исключен из недавних рекомендаций IDSA по связанной с ИВЛ пневмонии. 2 Устранение HCAP создает вакуум определений, поскольку в настоящее время неясно, как классифицировать этих пациентов.

Пока у нас нет более точных определений, эта глава называется «внебольничная пневмония», которая довольно просто определяется как любого человека, поступающего в больницу с пневмонией . Это комбинация CAP плюс HCAP . Как показано ниже, мы будем использовать персонализированную стратегию для определения пациентов, которым требуется охват антибиотиками широкого спектра действия (а не алгоритм CAP-vs-HCAP).


у этого пациента пневмония?

(вернуться к содержанию)


Диагностировать пневмонию бывает непросто!
  • Диагноз обычно основывается на трех доказательствах:
    • Визуализация свидетельств инфильтрата грудной клетки (e.г., Рентген, КТ, УЗИ)
    • Воспаление (например, лихорадка / гипотермия, озноб, ночная потливость, лейкоцитоз, сдвиг влево, прокальцитонин)
    • Легочные симптомы (например, одышка, кашель, выделение мокроты, плевритная боль в груди) и признаки (тахипноэ, гипоксемия).
  • Пожилые пациенты могут предъявлять нелегочные жалобы (например, падение, делирий, сепсис).
  • В случае сомнений целесообразно провести посев и начать прием антибиотиков при пневмонии.В течение следующих 24-48 часов диагноз может быть пересмотрен, а прием антибиотиков при необходимости отменен.
  • Более распространенные имитаторы пневмонии перечислены ниже. Их может быть чертовски сложно найти, потому что вы ищете иголку в стоге сена.
избежать гипердиагностики пневмонии
  • Пациенты часто обращаются в больницу с септическим шоком плюс легочные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки. Две возможности:
    • 1) Пневмония
    • 2) Инфильтрат грудной клетки из-за ателектаза / аспирации плюс скрытый очаг сепсиса в другом месте (e.грамм. абдоминальный сепсис)
  • Распространенная ошибка - предположить , что септический шок должен быть вызван пневмонией, тогда как на самом деле инфильтраты грудной клетки - отвлекающий маневр. Если есть сомнения, сделайте ошибку в сторону дальнейшего исследования, чтобы исключить альтернативный источник сепсиса.
КТ для диагностики пневмонии
  • У некоторых пациентов с пневмонией рентген грудной клетки будет отрицательным, а КТ - положительной (из-за тонких инфильтратов).Однако среди пациентов, которые находятся в критическом состоянии, из-за пневмонии, действительно должно быть примерно отклонений, видимых на рентгенограмме грудной клетки.
  • Основное применение КТ - дифференциация от имитации пневмонии. Как показано в таблице выше, компьютерная томография, вероятно, является самым универсальным тестом, позволяющим отличить пневмонию от мимической.
  • Компьютерная томография может быть полезна для выявления пневмонии у пациентов с хроническими заболеваниями легких и хроническими аномалиями рентгенографии грудной клетки.
бронхоскопия
  • Иногда полезно для исключения имитации пневмонии (например,грамм. диффузное альвеолярное кровоизлияние, эозинофильная пневмония).

Постдиагностическое тестирование

(вернуться к содержанию)


анализов для получения после диагностики пневмонии
  • Посев крови
    • Рекомендуется при тяжелой пневмонии, хотя урожайность низкая (~ 10%). 3
    • Если у пациента уже были посевы крови в другой больнице, не повторяйте их (проследите за результатами внешней лаборатории больницы).
  • Мокрота для окрашивания по Граму и посева
    • Интубированный пациент: очень полезен трахеальный аспират.
    • Неинтубированный пациент: откашливаемая мокрота (низкий выход, но очень полезен, когда качественная мокрота позволяет выявить один тип микроорганизмов). 3
  • Антиген легионеллы в моче
    • Чувствительность 80% и специфичность ~ 95%. 3
    • Отрицательный результат не исключает легионеллу, но положительный результат может позволить сосредоточить антибактериальную терапию на легионелле.
  • Пневмококковый антиген в моче
    • Чувствительность 70% и специфичность 95% (могут быть ложноположительные из-за пневмонии в течение последних нескольких недель). 3 4
  • ПЦР Nares для MRSA
  • Зима: ПЦР на грипп и респираторные вирусы
    • Если результаты ПЦР носоглоточного гриппа отрицательны, но подозрения остаются, значит, результаты ПЦР нижних дыхательных путей могут быть положительными. 5
    • Будьте осторожны: пациенты могут быть инфицированы одновременно вирусными и бактериальными патогенами.Тот факт, что вирусный ПЦР положительный, не означает, что вам следует прекратить антибактериальную терапию. 3
  • Прокальцитонин
    • Прокальцитонин <0,5 нг / мл свидетельствует против типичной бактериальной пневмонии (но это все еще может наблюдаться при атипичных инфекциях).
    • Прокальцитонин ненадежен у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, нейтропения).
    • Ежедневный прокальцитонин может помочь определить время прекращения приема антибиотиков (подробнее об этом ниже).
  • Эпидемиологический анамнез (таблица ниже).
  • Обзор рентгенограммы для диагностических ключей (таблица ниже)
эпидемиологический анамнез

рентгенограммы
  • Нельзя полностью полагаться. Однако они могут дать полезные подсказки, поэтому их тоже не следует игнорировать.
  • В общем, рентгенографические изображения следует использовать в первую очередь для расширения дифференциального диагноза (а не для его сужения).

Объяснение воздушной бронхограммы на УЗИ #ABaCCUSRounds @UAlberta_ICU @UAlbertaAnesth #FOAMus #POCUS Хотите больше информации? Порекомендуйте https://t.co/L4RLW7euQ5 @UltrasoundMD для более подробного объяснения pic.twitter.com/iIsdkjBN5L

- UAlbertaCritCareUS (@UAlberta_CCUS) 15 ноября 2017 г.

Бронхограммы плотного уплотнения с воздухом наводят на мысль о крупозной пневмонии, часто вызванной Streptococcus pneumoniae.

УЗИ при выпоте
  • Если есть сомнения относительно возможного излияния (e.грамм. базилярное помутнение), необходимо провести прикроватное ультразвуковое исследование, чтобы прояснить это.
  • Ультрасонографию следует повторять ежедневно, чтобы следить за развитием выпота или эмпиемы с течением времени.
КТ и бронхоскопия
  • Основные показания для более углубленной оценки:
    • Иммунокомпромисс
    • Необычное изображение грудной клетки (например, рентгеновский снимок грудной клетки, указывающий на узловую / кавитирующую пневмонию ).
  • Компьютерная томография может повысить индекс подозрений на необычные патогены, например:
    • Диффузные инфильтраты с рисунком матового стекла могут указывать на пневмоцистную пневмонию.
    • Многоочаговые плотные узелковые инфильтраты могут указывать на грибковую пневмонию
  • Для исключения необычных организмов может потребоваться бронхоскопия.

сортировка: кому нужна реанимация?

(вернуться к содержанию)


классический ошибок при сортировке пневмонии
  • (1) Сортировка зависит исключительно от количества кислорода, необходимого пациенту
    • Распространенный миф заключается в том, что если пациент может адекватно насытиться через носовую канюлю, то ему можно пойти в палату.Это полностью и совершенно неправильно.
  • (2) Сортировка по шкале CURB65 и PORT
    • Они проверены как инструменты прогнозирования смертности , они не предназначены для определения расположения.
    • Не очень хорошо разбирается в том, кому нужно отделение, а не отделение интенсивной терапии.
лучшие подходы к сортировке
  • Пациенты со значительной дыхательной работой или тахипноэ (например, частота дыхания> 30) должны рассматриваться для поступления в ОИТ и с использованием назальной канюли с высоким потоком. 4 6
  • Критерии IDSA / ATS были утверждены для использования при сортировке в отделениях интенсивной терапии. 7 8 Пациенты с тремя или более критериями могут получить пользу в отделении интенсивной терапии: 9
    • Частота дыхания> 29 вдохов / мин 10
    • Гипотония, требующая объемной реанимации
    • PaO2 / FiO2 <250 (пациенты, которым требуется> 3 л кислорода) 11 12
    • Температура <36 ° C
    • Путаница
    • Многодолевой инфильтрат
    • АМК> 20 мг / дл
    • WBC <4,000 / мм3
    • Тромбоциты <100000 / мм3
  • Эти критерии являются рекомендациями, которые не подходят для каждого пациента.В случае сомнений внимательно наблюдайте за пациентом в течение нескольких часов и руководствуйтесь своим суждением.

Многодольная пневмония - независимый фактор риска повышенной смертности при ВП. #PoCUS pic.twitter.com/8OeEQqAawO

- Дж. Кристиан Фокс (@jchristianfox) 3 декабря 2017 г.


выбор антибиотиков

(вернуться к содержанию)


не забудьте об атипичном покрытии!
  • Следует всегда включать в эмпирическую схему антибиотикотерапии при тяжелой пневмонии.
  • Помните: Legionella вызывает ~ 10-15% тяжелых пневмоний. Это не покрывается самыми широкими бета-лактамами в мире (например, цефепимом, пиперациллин-тазобактамом, меропенемом)
  • Азитромицин - отличный выбор здесь:
    • Большой послужной список в лечении пневмонии.
    • Ретроспективные исследования предполагают повышение смертности даже при пневмококковой пневмонии, чувствительной к бета-лактамам (возможно, из-за противовоспалительной активности или сочетанной инфекции с атипичными патогенами).
    • Если у пациента диагностирован пневмококк, прием азитромицина следует продолжать в течение 3-5 дней. 13 14
    • Хорошо переносится, очень безопасно. Не беспокойтесь, насчет интервала QT. Идея о том, что азитромицин вызывает torsade de pointes, мифологична. 15
  • Доксициклин также является отличным выбором для атипичного покрытия со следующими преимуществами:
    • Охватывает странные организмы, полученные от контакта с животными (коксиелла, туляремия, орнитоз, лептоспироз).
    • Обычно активен против MRSA in vitro , но неясно, эффективно ли это при клинической пневмонии MRSA. 16
  • Фторхинолоны - плохой выбор для атипичного лечения в отделениях интенсивной терапии по нескольким причинам.
бета-лактамный скелет
  • Основа бета-лактама покрывает грамположительные (особенно пневмококк) и грамотрицательные.
  • Цефтриаксон - отличный выбор для большинства пациентов.
    • Спорный вопрос, использовать ли 1 или 2 грамма внутривенно в день. Повышение устойчивости к лекарствам со временем может быть аргументом в пользу использования 2 граммов. Это также следует учитывать пациентам с ожирением.
  • Псевдомонадный бета-лактам ( пиперациллин-тазобактам или цефепим ) может использоваться у пациентов с факторами риска развития псевдомонад, например:
    • Септический шок вследствие пневмонии.
    • Структурное заболевание легких (например, бронхоэктазы или запущенная ХОБЛ с частыми обострениями).
    • Антибиотики широкого спектра действия, действующие более 7 дней в течение последнего месяца.
    • Госпитализация на срок> 1 дня в течение последних трех месяцев.
    • Нарушение иммунитета (например, химиотерапия, хроническое употребление преднизона> 10 мг в день).
    • Воспитатель дома престарелых с плохим функциональным статусом.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин:
    • Неанафилактическая реакция на пенициллин: можно использовать цефтриаксон или цефепим.
    • Анафилаксия или ангионевротический отек от пенициллина: можно использовать меропенем.
Покрытие MRSA иногда требуется в качестве третьего препарата

  • Основанный на фактах алгоритм для руководства использованием покрытия MRSA показан выше (подробнее здесь).
  • Главное - постоянная тщательная оценка данных.
    • Стафилококк вызывает сильное гнойное образование, и его, как правило, нетрудно выделить.
    • Покрытие
    • MRSA следует прекратить в течение 48-72 часов, если нет или объективных данных о том, что у пациента есть MRSA.
  • Выбор агента
    • Линезолид , возможно, является терапией первой линии для лечения MRSA пневмонии (по сравнению с ванкомицином линезолид лучше проникает в легкие, не вызывает нефротоксичности и подавляет синтез бактериального токсина). 17 18
    • Ванкомицин - традиционный вариант, если линезолид противопоказан. К сожалению, устойчивость к ванкомицину со временем увеличивается. Если тест на чувствительность показывает пограничную чувствительность к ванкомицину (МИК 1.5–2 мкг / мл) это может увеличить риск неудачи лечения, и может быть лучше использовать альтернативный препарат. Если МПК> 2 мкг / мл, обязательно следует использовать другой антибиотик.
    • Цефтаролин - цефалоспорин пятого поколения, активный против MRSA. Он может быть лучше ванкомицина (особенно для штаммов с МИК> 1 мкг / мл), но нет доступных доказательств высокого качества. 19 20
    • Даптомицин здесь не подходит, потому что он разлагается сурфактантом, и поэтому не может лечить пневмонию.
двойное покрытие для псевдомонад не требуется
  • Если вы не живете в постапокалиптическом аду, где псевдомонады безумно устойчивы к бета-лактамам, в этом нет необходимости. Двойной охват даже не приносит пользы пациентам с пневмонией, связанной с аппаратом ИВЛ, (которая связана с гораздо большим риском резистентной псевдомонады). Подробнее об этом здесь.
При пневмонии анаэробное покрытие не требуется
  • Иногда есть опасения, что у пациента может быть аспирация, поэтому их следует прикрыть от анаэробов.
  • Легкие - лучший кислородсодержащий орган в организме, поэтому они не очень восприимчивы к анаэробной инфекции. Единственный способ возникновения анаэробной инфекции - анатомическое нарушение , которое создает плохо оксигенированный отсек (абсцесс или скопление жидкости).
    • Анаэробное покрытие показано только при эмпиеме или абсцессе легкого.

реанимация

(вернуться к содержанию)


избегать реанимации большого объема жидкости
  • Реанимация большим объемом жидкости может усугубить гипоксемическую дыхательную недостаточность и, таким образом, ускорить необходимость интубации.
  • Большинство пациентов с ПНА можно адекватно стабилизировать с помощью небольших или умеренных объемов жидкости в сочетании с вазопрессорами, если это необходимо.
    • Рассмотрим раннее введение вазопрессоров. Во многих случаях вазопрессоры в низких дозах (например, норэпинефрин 5-10 мкг / мин) могут существенно уменьшить количество жидкости, необходимое для стабилизации состояния пациента.
  • Fluid следует использовать только при соблюдении следующих условий:
    • Гипоперфузия органа (например, плохой диурез) или рефрактерная гипотензия PLUS
    • Анамнез и оценка указывают на истинное истощение объема (в отличие от гипотонии, которая вызвана просто расширением сосудов).Обратите внимание, что снижение центрального венозного давления или коллапс нижней полой вены не обязательно указывает на истощение объема, эти данные также могут быть вызваны системным расширением сосудов.
  • Повышение уровня лактата не является признаком нарушения перфузии органов и не является показанием для жидкости.

респираторная опора

(вернуться к содержанию)


назальная канюля с высоким потоком (HFNC)
  • Исследование FLORALI показало улучшение смертности среди пациентов с тяжелой гипоксемией, получавших HFNC.
  • HFNC следует рассматривать у пациентов со значительной работой дыхания и / или тахипноэ. Цель HFNC - уменьшить работу дыхания и тем самым предотвратить утомление пациентов. Для того, чтобы это сработало, HFNC должен быть запущен за до , когда пациент будет истощен и находится в крайней степени.
  • Преимущества HFNC:
    • Поддержка оксигенации
    • Поддержка вентиляции за счет вымывания мертвого пространства
    • Увлажнение может способствовать выведению секрета
    • Не препятствует отхождению мокроты, кашлю или приеме пищи
    • При необходимости пациенты могут оставаться на HFNC в течение нескольких дней (часто бывает при тяжелой крупозной пневмонии).
обычно избегайте BiPAP
  • BiPAP не позволяет пациентам выводить выделения. Пациенты, получающие BiPAP, часто сначала чувствуют себя хорошо, но в конечном итоге могут потерпеть неудачу из-за задержанных секреций и закупорки слизи.
  • BiPAP можно использовать в течение ограниченного периода времени для стабилизации состояния пациентов (например, для транспортировки).
  • Иногда пациенты с ХОБЛ и пневмонией могут получить пользу от чередующегося графика приема BiPAP и HFNC. Легочный туалет и очистка секрета могут быть выполнены, когда пациент находится на HFNC.
эндотрахеальная интубация
  • Обычно используется в качестве терапии второй линии после попытки HFNC.
  • Показаниями к интубации при пневмонии обычно являются:
    • Рефрактерная гипоксемия
    • Постепенно ухудшающаяся работа дыхания, дыхательное истощение

адъювантная терапия

(вернуться к содержанию)


стероид
  • Несколько РКИ показывают, что стероиды могут уменьшить продолжительность пребывания в стационаре и снизить риск интубации у пациентов с пневмонией.Руководства SCCM / ESICM в настоящее время рекомендуют стероиды для пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. 21
    • Стероид следует назначать пациентам с тяжелой формой ПНК при отсутствии противопоказаний.
  • Пациенты, которым стероиды могут быть противопоказаны:
    • Паралитическая инфузия (риск миопатии)
    • Подозрение на пневмонию, вызванную грибком, туберкулезом или, возможно, гриппом.
    • Иммунодефицит (ВИЧ, химиотерапия, нейтропения)
  • Нет специального режима приема стероидов.Ниже приведены все разумные варианты:
    • Взрыв преднизона (например, 50 мг перорально ежедневно в течение 5 дней) или эквивалентная доза метилпреднизолона (например, 40 мг внутривенно ежедневно в течение пяти дней).
    • Традиционная стрессовая доза стероида (50 мг гидрокортизона внутривенно каждые 6 часов) - это может быть предпочтительным для пациентов в шоке.
аскорбиновая кислота
  • Одно одноцентровое исследование «до и после» показало, что метаболическая реанимация способствует снижению смертности. 22 Используемая схема: гидрокортизон 50 мг внутривенно каждые 6 часов, тиамин 200 мг внутривенно каждые 12 часов и аскорбиновая кислота 1.5 грамм в / в q6h5.
  • Высокие дозы витамина С внутривенно в настоящее время исследуются в рамках многоцентрового РКИ по лечению острого повреждения легких (исследование CITRIS-ALI).
  • На данный момент, метаболическая реанимация при тяжелой ПНК является разумной, но не доказанной. Следите за этим пространством.

Управление излияниями

(вернуться к содержанию)


Лечение плеврального выпота
  • Плевральный выпот и эмпиема часто встречаются при тяжелой пневмонии.
  • Выпот следует оценивать при поступлении и каждые 1-2 дня после этого с помощью прикроватного ультразвукового исследования.
Управление обусловлено ультразвуковыми характеристиками:
  • Выпот небольшой и безэховый (черный, без внутренних эхосигналов) ==> проводить ежедневное ультразвуковое исследование, вмешиваться, если выпот увеличивается.
  • Выпот большой и безэховый ==> дренажный выпот сухой с торакоцентезом
  • Выпот содержит перегородки ==> установите катетер «косичка», добавьте tPA / DNAse, если полного дренирования не происходит.

POCUS помог идентифицировать пиоторакс у этого нестабильного пациента с септическим шоком, вторичным по отношению к пневмонии, что привело к быстрому дренированию и контролю источника (даже когда я использовал неправильную предустановку - ой!). @arntfield @Buchanan_MD @westernsono pic.twitter.com/5c0TOLwYxr

- Хейли Хоббс (@haileyahobbs) 19 декабря 2017 г.


отказ лечения

(вернуться к содержанию)


определение неудачи лечения
  • Нет четкого определения, но клиническое улучшение обычно наблюдается в течение ~ 3 дней.
  • Постоянный или повышающийся уровень прокальцитонина может быть ранним признаком неэффективности лечения.
  • Продолжающееся ухудшение оксигенации и инфильтратов> 24 часов после приема антибиотиков - наиболее тревожная особенность.
  • Улучшение рентгенографии занимает недели, поэтому отсутствие улучшения на рентгенограмме грудной клетки в течение нескольких дней ничего не значит.
    • Действительно, если рентген грудной клетки прояснится в течение 24-48 часов, это может указывать на аспирационный пневмонит , а не на настоящую бактериальную пневмонию.
дифференциальная диагностика
  • Неправильный первоначальный диагноз (например, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, альвеолярное кровоизлияние, криптогенная организующая пневмония, эозинофильная пневмония - см. Диаграмму дифференциального диагноза выше).
  • Неинфекционное осложнение госпитализации (ятрогенная перегрузка объемом, тромбоэмболия легочной артерии, лекарственная лихорадка, аспирация).
  • Неправильный антибиотик (например, организм с множественной лекарственной устойчивостью, грибковая пневмония, Ку-лихорадка, орнитоз).
  • Недостаточная доза антибиотика или его проникновение в ткань легких.
  • Внутригрудное осложнение инфекции (абсцесс, эмпиема, плевральный выпот, ОРДС).
  • Метастатическая инфекция (эндокардит, менингит, артрит).
  • Слабый хозяин.
оценка
  • Внимательно изучите все данные (особенно микробиологические).
  • КТ грудной клетки обычно выполняется для подтверждения диагноза пневмонии и исключения анатомических осложнений (например,грамм. абсцесс или эмпиема) или тромбоэмболия легочной артерии.
  • Повторный посев (кровь и мокрота).
  • Можно рассмотреть возможность бронхоскопии.
  • Если имеется значительный плевральный выпот, его можно дренировать и взять образец.
  • Прокальцитонин иногда помогает отличить инфекционное заболевание от неинфекционного.
    • Отрицательный уровень прокальцитонина (<0,25 нг / мл) через три дня свидетельствует о наличии неинфекционного осложнения, тогда как постоянно повышенный уровень прокальцитонина указывает на активную инфекцию.
    • Среди пациентов с почечной недостаточностью С-реактивный белок может быть использован аналогичным образом (с уровнями CRP <30 мг / л, примерно аналогично отрицательному прокальцитонину). 23

Продолжительность лечения

(вернуться к содержанию)


Для определения продолжительности лечения можно использовать время или прокальцитонин. В случае сомнений можно рассмотреть оба фактора:

стратегия, основанная на времени:
  • 5-7 дней лечения обычно достаточно
  • Показания к более длительному лечению:
    • Бактериологическая инфекция, вызванная золотистым стафилококком или псевдомонадой
    • Легионелла пневмонии
    • Метастатическая инфекция, поражающая другие органы (например,грамм. менингит)
    • Анатомическое осложнение (например, некротическая пневмония, абсцесс легкого)
Стратегия на основе прокальцитонина:
  • Следующие данные предполагают прекращение приема антибиотиков:
    • Уровень прокальцитонина <0,25 нг / мл
    • Прокальцитонин упал до <20% пикового значения
  • Может быть полезным для поддержки прекращения приема антибиотиков у пациента, который остается клинически больным по неинфекционным причинам (например,грамм. Обострение ХОБЛ, ОРДС).
  • Не применяется в следующих ситуациях:
    • Иммунокомпромисс
    • Почечная дисфункция (ПКТ может иметь вялую кинетику)
    • У пациента есть другие причины повышенного уровня прокальцитонина (например, другое место инфекции, ожоги, травма, операция, панкреатит)

контрольные списки и алгоритмы

(вернуться к содержанию)


основной контрольный список:
алгоритм выбора антибиотика:
Алгоритм покрытия MRSA:


подкаст

(назад к содержанию)


Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)


Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этой публикации можно найти на другой странице здесь.

  • Отсутствие покрытия для атипичных (например, лечение монотерапией пиперациллин-тазобактамом).
  • Ненужное покрытие MRSA у пациентов с низким риском MRSA. В частности, через 2-3 дня, если нет доказательств того, что у пациента есть MRSA (например, отрицательная ПЦР ноздрей и отрицательная мокрота), покрытие MRSA следует прекратить.
  • Сортировка пациентов на основании их потребности в кислороде, игнорируя тахипноэ и работу дыхания.
  • Недостаточное использование назальной канюли с высоким потоком, чрезмерное использование BiPAP.
  • Недостаточное использование стероидов (особенно у пациентов, которые могут получить существенное улучшение, например, при астме / ХОБЛ).
  • Отсутствует плевральный выпот, коварно развивающийся после поступления.
  • Совершенно странные схемы приема антибиотиков для пациентов с сомнительной аллергией на пенициллин (здесь подойдет цефтриаксон; подробнее об этом позже).
  • Использование фторхинолонов (это ловушка).
  • Назначение клиндамицина для анаэробного действия.
  • Двойное покрытие псевдомонад.
  • Заливка 30 см3 / кг жидкости больному пневмонией, находящемуся на грани интубации, из-за повышенного содержания лактата. Пожалуйста, пожалуйста, пожалуйста, прекратите это безумие, я вас умоляю.
Далее:
  • PNA общие
  • Антибиотики
  • Режимы неинвазивной поддержки
  • Метаболическая терапия
  • POCUS при пневмонии

1.

Яп В., Датта Д., Метерски М. Является ли нынешнее определение пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, лучшим способом определения риска заражения устойчивыми к антибиотикам патогенами? Инфекция Dis Clin North Am . 2013; 27 (1): 1-18. [PubMed]

2.

Калил А., Метерский М., Кломпас М. и др. Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких: Руководство по клинической практике, 2016 г., Американское общество инфекционных болезней и Американское торакальное общество. Clin Infect Dis .2016; 63 (5): E61-E111. [PubMed]

3.

Ли М., О Дж, Канг С. и др. Руководство по применению антибиотиков у взрослых с внебольничной пневмонией. Заразить Chemother . 2018; 50 (2): 160-198. [PubMed]

4.

Атлин С., Лидман С., Лундквист А. и др. Ведение внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых: обновленное шведское руководство, 2017 г. Infect Dis (Lond) . 2018; 50 (4): 247-272. [PubMed]

5.

Изон М., Ли Н. Грипп 2010-2011: уроки пандемии 2009 года. Клив Клин Дж. Мед . 2010; 77 (11): 812-820. [PubMed]

6.

Кретикос М., Белломо Р., Хиллман К., Чен Дж., Финфер С., Флабурис А. Частота дыхания: игнорируемый жизненный признак. Med J Aust . 2008; 188 (11): 657-659. [PubMed]

7.

Уильямс Дж., Гринслэйд Дж., Чу К., Браун А., Липман Дж. Полезность оценок тяжести внебольничной пневмонии в качестве ориентира в отделении неотложной помощи: интенсивная терапия или отделение краткосрочного пребывания? Emerg Med Australas .2018; 30 (4): 538-546. [PubMed]

8.

Чалмерс Дж., Тейлор Дж., Мандал П. и др. Подтверждение второстепенных критериев Американского общества инфекционистов / Американского торатического общества для поступления в отделение интенсивной терапии у пациентов с внебольничной пневмонией без основных критериев или противопоказаний к лечению в отделениях интенсивной терапии. Clin Infect Dis . 2011; 53 (6): 503-511. [PubMed]

9.

Браун С., Джонс Б., Джефсон А., Дин Н., Инфекционный Д. Подтверждение рекомендаций Общества по инфекционным заболеваниям Америки / Американского торакального общества 2007 года по тяжелой внебольничной пневмонии. Crit Care Med . 2009; 37 (12): 3010-3016. [PubMed]

10.

Хотя это и не доказано, если у пациента в 30 лет постоянно наблюдается тахпноэ, я бы рассмотрел их для госпитализации в ОИТ и HFNC (даже при отсутствии каких-либо других критериев). ,

11.

Райс Т., Уиллер А., Бернард Дж. И др. Сравнение отношения SpO2 / FIO2 и отношения PaO2 / FIO2 у пациентов с острым повреждением легких или ОРДС. Сундук . 2007; 132 (2): 410-417. [PubMed]

12.

Это грубое приближение. Однако сама концепция измерения соотношения P / F у пациента с помощью назальной канюли довольно неточна. ,

13.

Родригес А., Мендиа А., Сирвент Дж. И др. Комбинированная антибактериальная терапия улучшает выживаемость пациентов с внебольничной пневмонией и шоком. Crit Care Med . 2007; 35 (6): 1493-1498. [PubMed]

14.

Гарначо-Монтеро Дж., Барреро-Гарсия I, Гомес-Прието М., Мартин-Лоечес И. Тяжелая внебольничная пневмония: текущее лечение и будущие терапевтические альтернативы. Expert Rev Anti Infect Ther . Сентябрь 2018: 1-11. [PubMed]

15.

Мортенсен Э., Хальм Э., Пью М. и др. Связь азитромицина со смертностью и сердечно-сосудистыми событиями у пожилых пациентов, госпитализированных с пневмонией. JAMA . 2014; 311 (21): 2199-2208. [PubMed]

16.

Если у кого-нибудь есть данные или мнения о том, эффективен ли докси для MRSA PNA и может ли он быть полезен в качестве эмпирического антибиотика у пациентов с низким-умеренным риском пневмонии MRSA, сообщите мне.Я безуспешно рылся в литературе в поисках доказательств этого.

17.

Бендер М., Нидерман М. Улучшение исходов при внебольничной пневмонии. Curr Opin Pulm Med . 2016; 22 (3): 235-242. [PubMed]

18.

Вундеринк Р., Нидерман М., Коллеф М. и др. Линезолид при метициллин-резистентной нозокомиальной пневмонии Staphylococcus aureus: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Infect Dis . 2012; 54 (5): 621-629. [PubMed]

19.

Козими Р., Бейк Н., Кубяк Д., Джонсон Дж.Цефтаролин для лечения тяжелых метициллин-резистентных инфекций Staphylococcus aureus: систематический обзор. Открытый форум Infect Dis . 2017; 4 (2): ofx084. [PubMed]

20.

Карки А., Турм С., Червеллионе К. Опыт применения цефтаролина для лечения метициллин-резистентной пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus, в общественной больнице. J Community Hosp Intern Med Perspect . 2017; 7 (5): 300-302. [PubMed]

21.

Pastores S, Annane D, Rochwerg B, Corticosteroid G. Рекомендации по диагностике и лечению критической кортикостероидной недостаточности, связанной с заболеванием (CIRCI) у тяжелобольных пациентов (Часть II): Общество интенсивной терапии (SCCM) и Европейское общество интенсивной терапии Медицина ухода (ESICM) 2017. Intensive Care Med . 2018; 44 (4): 474-477. [PubMed]

22.

Ким W-Y, Jo E-J, Eom JS и др. Комбинированная терапия витамином С, гидрокортизоном и тиамином для пациентов с тяжелой пневмонией, которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии: основанный на оценке склонности анализ когортного исследования до и после. Дж . 2018; 47: 211-218. DOI: 10.1016 / j.jcrc.2018.07.004

23.

Менендес Р., Мартинес Р., Рейес С. и др. Стабильность при внебольничной пневмонии: шаг вперед с маркерами? Грудь .2009; 64 (11): 987-992. [PubMed]

Интернет-книга интенсивной терапии - это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.
,

Смотрите также