Критерии пневмонии тяжелого течения


Пневмония тяжелого течения причины развития, лечение, реанимация

Тяжелая форма пневмонии, даже при своевременном и адекватном лечении, часто имеет неблагоприятный исход. Высокая распространенность, расширение спектра возбудителей, появлений таких форм, как тяжелый острый респираторный синдром, делают пневмонию одной из наиболее обсуждаемых тем в медицине.

Позднее обращение к врачу, сложная диагностика, частое самолечение приводит к тому, что только у 9% больных воспаление легких полностью разрешается в течение 3 недель. У остальных отмечается затяжное течение, наличие осложнений, переход в хроническую форму.

Пневмония тяжелого течения – это особая форма воспаления легких, которая проявляется значительной дыхательной недостаточностью, тяжелым сепсисом и инфекционным шоком, характеризуется чаще плохим прогнозом и требует незамедлительного лечения в условиях реанимации.

Почему  заболевание переходит в тяжелую форму

Развитие тяжелой пневмонии зависит от многих факторов:

  • особенности возбудителя;
  • изначальное состояние иммунной системы и сопутствующие заболевания;
  • условия развития пневмонии;
  • своевременность установки правильного диагноза;
  • назначение полноценного лечения.

В основном возбудителями пневмонии с тяжелым течением являются:

  1. Золотистый стафилококк.
  2. Легионелла.
  3. Синегнойная палочка.
  4. Клебсиелла.

Наиболее опасными являются грамотрицательные микроорганизмы, особенно синегнойная палочка. Частота летальных исходов при выявлении данных возбудителей доходит до 60%. В зимнее время до 5 % тяжелых форм течения приходятся на долю вирусных пневмоний.

Течение пневмонии и тактика лечения зависит от наличия осложнений. Выделяют следующие наиболее значимые:

  1. Острая дыхательная недостаточность;
  2. Экссудативный плеврит и эмпиема плевры;
  3. Абсцесс;
  4. Респираторный острый дистресс-синдром;
  5. Сепсис;
  6. Инфекционно-токсический шок.

Самым главным критерием является наличие и тяжесть дыхательной недостаточности, которая сопровождает тяжелое течение воспаления легких в 85% наблюдений. Острая ее фаза может развиться уже через несколько часов от начала пневмонии, что требует немедленного проведения искусственной вентиляции легких. Патогенетические механизмы связаны с гипоксией тканей из-за нарушения газообмена в альвеолах.

Плевриты и абсцессы удлиняют время приема антибиотиков и могут вызывать инфекционные осложнения. Развивающийся сепсис, который является генерализованным ответом на воспаление, приводит к полиорганной недостаточности.

Основные признаки сепсиса следующие:

  • лихорадка выше 38°С или ниже 36°С;
  • тахикардия боле 90 ударов в минуту;
  • учащенное дыхание более 24 актов в минуту;
  • количество лейкоцитов крови более 12 х 10⁹/л или менее 4 х 10⁹/л;
  • выявление бактерий в крови (наблюдается в 30% наблюдений).

Снижение артериального давления, продолжающиеся нарушения всех органов, усиление интоксикации на фоне лечения свидетельствует о развитии септического шока.

Инфекционно-токсический шок – синдром, связанный с острой сосудистой недостаточностью, развивается у пациентов в результате токсического воздействия возбудителей на стенки сосудов. Происходит расширение сосудов, снижение объема циркулирующей крови, снижается кровоснабжение тканей, что приводит к полиорганной недостаточности.

Проявления инфекционно-токсического шока:

  1. резкая слабость;
  2. шум в ушах;
  3. головокружение;
  4. тошнота;
  5. сердцебиение;
  6. одышкаа;
  7. холодный пот;
  8. выраженная бледность;
  9. цианоз;
  10. тахикардия;
  11. снижение давления;
  12. нитевидный пульс.

В тяжелых случаях при инфекционных осложнениях нарушается сознание, вплоть до сопора и комы.

Синдром полиорганной недостаточности является терминальной фазой прогрессирования воспалительной реакции и часто служит причиной смерти больных в реанимации. Характеризуется синдром нарушением функции двух и более органов и систем, чаще всего почек, ЦНС, печени. Поражение одной из систем на фоне сепсиса увеличивает риск развития летального исхода на 15-20%.

Как вовремя распознать опасность

Основными синдромами, которые составляют клиническую картину пневмонии, являются следующие:

  • интоксикация;
  • поражение дыхательных путей;
  • воспалительная инфильтрация легочной ткани;
  • раздражение плевры;
  • плевральный выпот;
  • ателектаз;
  • острая дыхательная недостаточность;

Объективная оценка степени тяжести пневмонии необходима для решения тактики ведения пациентов, вопроса о госпитализации в пульмонологические стационары или отделение реанимации и интенсивной терапии.

Существует несколько шкал, где в зависимости от баллов устанавливают тяжесть течения заболевания. Характеристики учитывают не только синдромы пневмонии, но и возраст, пол, сопутствующие патологии, лабораторные и инструментальные данные.

Критерии выбора типа медицинского вмешательства

Основные вопросы после установки диагноза, это: где проводить дальнейшее лечение пневмонии, требуется ли госпитализация в стационар или палату интенсивной терапии.

К критериям, требующим обязательной госпитализации при пневмонии относятся:

  • возраст старше 65 лет;
  • хронические инвалидизирующие заболевания;
  • наркомания, алкоголизм;
  • иммунодефицит;
  • неэффективность антибиотикотерапии;
  • снижение уровня сознания;
  • высокая вероятность аспирации;
  • нестабильная гемодинамика;
  • значительный плевральный выпот;
  • массивные очаги поражения;

Критерии, требующие лечения в отделении реанимации:

  • потребность в искусственной вентиляции легких;
  • падение давления;
  • шок;
  • полиорганная недостаточность;
  • кома.

Прогноз тяжелой пневмонии зависит от множества факторов, но основные — это своевременная диагностика и лечение, поэтому при первых же симптомах следует немедленно обращаться к врачу.

Загрузка...

Внебольничная пневмония - критерии | BMJ Best Practice US

После постановки диагноза пневмонии врач должен выбрать подходящее место для лечения (амбулаторное лечение, больница или отделение интенсивной терапии [ICU]) и соответствующее лечение антибиотиками. Пациенты с низким риском осложнений являются кандидатами на амбулаторное лечение, что снижает нецелесообразную госпитализацию и, как следствие, врожденную заболеваемость и затраты. [81] González-Moraleja J, Sesma P, González C, et al.Сколько стоит неправильная госпитализация больных пневмонией? [на испанском]. Arch Bronconeumol. 1999 июль-август; 35 (7): 312-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10439127?tool=bestpractice.com

Использование инструментов оценки степени тяжести, таких как индекс тяжести пневмонии (PSI), [79] Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med. 1997 23 января; 336 (4): 243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056 / NEJM199701233360402 # т = статья http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com CURB-65, [80] Лим В.С., ван дер Эрден М.М., Лэнг Р. и др. Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация. Thorax. 2003 Май; 58 (5): 377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com тяжелая ВП (SCAP), [82] España PP, Capelastegui A, Gorordo I, et al.Разработка и проверка правила клинического прогноза тяжелой внебольничной пневмонии. Am J Respir Crit Care Med. 2006 1 декабря; 174 (11): 1249-56. http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200602-177OC#.VtNsC-YYGZM http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16973986?tool=bestpractice.com и SMART-COP [83] Чарльз П.Г., Вулф Р., Уитби М. и др. SMART-COP: инструмент для прогнозирования потребности в интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержке при внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis.1 августа 2008 г .; 47 (3): 375-84. http://cid.oxfordjournals.org/content/47/3/375.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18558884?tool=bestpractice.com может облегчить принятие решения и направить выбор антибиотика. Оценка PSI классифицирует пациентов по 5 классам риска, связанным с риском смертности, в то время как оценка CURB-65 использует 5 переменных для расчета степени тяжести. Однако решение о госпитализации пациента зависит не только от тяжести ВП, но также от сопутствующих заболеваний и социальных факторов.Задержка с определением степени тяжести заболевания и того, где лучше всего лечить пациента, может повлиять на клинический результат и затраты. [84] Restrepo MI, Mortensen EM, Rello J, et al. Поздняя госпитализация в ОИТ пациентов с внебольничной пневмонией связана с более высокой летальностью. Грудь. 2010 Март; 137 (3): 552-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3021366/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19880910?tool=bestpractice.com PSI предпочтительнее CURB-65 в США, так как PSI определяет большую долю пациентов как пациентов с низким риском и имеет более высокую дискриминационную способность при прогнозировании смертности.[17] Метлей Дж. П., Уотерер Г. В., Лонг А. С. и др. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019; 200 (7): e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

Ведение тяжелой ВП в соответствии с рекомендациями ассоциировалось со снижением смертности.[85] Браун С.М., Джонс Дж. П., Аронски Д. и др. Взаимосвязь между первичной госпитальной сортировкой, прогрессированием заболевания и смертностью при внебольничной пневмонии. Respirology. 2012 ноя; 17 (8): 1207-13. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3544548/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22805170?tool=bestpractice.com [86] Фуа Дж., Нгернг В.Дж., Лим Т.К. Влияние задержки с поступлением в отделение интенсивной терапии по поводу внебольничной пневмонии. Eur Respir J. 2010 Октябрь; 36 (4): 826-33. Http: // ERJ.ersjournals.com/content/36/4/826.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20185424?tool=bestpractice.com Увеличение числа факторов риска постоянно увеличивает вероятность передачи в ОИТ и потребность в вазопрессорах и ИВЛ. Вероятно, наилучшим способом использования этих баллов по степени тяжести является выявление пациентов из группы риска, которые нуждаются в дополнительной оценке и мониторинге, даже если они изначально не поступили в отделение интенсивной терапии.

Индекс тяжести пневмонии (PSI) [79] Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al.Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med. 1997 23 января; 336 (4): 243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com

Рекомендованная Американским торакальным обществом (ATS) / Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA), PSI - это система баллов, полученная на основе ретроспективного анализа когорты из 14199 пациентов с ВП и проспективно проверенная в отдельной когорте из 38 039 пациентов.[79] Файн MJ, Auble TE, Yealy DM и др. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med. 1997 23 января; 336 (4): 243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com Оценка PSI предсказывает риск 30-дневной смертности; Пациенты с высоким риском проходят лечение в больнице, а пациенты с самым высоким риском - в отделении интенсивной терапии. PSI разделяет пациентов на 5 категорий в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, физического осмотра и результатов лабораторных исследований.Основным ограничением является высокий балл, присвоенный таким переменным, как возраст и сопутствующие заболевания.

  • I класс риска: 0-50 баллов: амбулаторно; Смертность 0,1%

  • Класс риска II: 51-70 баллов: амбулаторно; Смертность 0,6%

  • Класс риска III: 71-90 баллов: непродолжительное пребывание в больнице для наблюдения; Смертность 2,8%

  • IV класс риска: 91–130 баллов: госпитализация; Смертность 8,2%

  • Класс риска V:> 130 баллов: госпитализация; 29.Смертность 2%.

Оценка PSI для CAP

[ Индекс тяжести внебольничной пневмонии (PSI) у взрослых ]

Оценка CURB-65 [80] Лим В.С., ван дер Эрден М.М., Лэнг Р. и др. Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация. Thorax. 2003 Май; 58 (5): 377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.ком

Рекомендованный Британским торакальным обществом, CURB-65 разделяет пациентов на основе наличия спутанности сознания, уровней азота мочевины> 19,6 мг / дл (> 7 ммоль / л), частоты дыхания ≥30 вдохов в минуту, артериального давления <90 / 60 мм рт. Ст. И возраст ≥65 лет. Смертность через 30 дней увеличивается с увеличением количества критериев. Ограничением этой оценки является небольшое количество используемых переменных. [87] Aliberti S, Ramirez J, Cosentini R, et al. Низкое значение CURB-65 имеет ограниченное значение при принятии решения о выписке пациентов с внебольничной пневмонией.Respir Med. 2011 ноя; 105 (11): 1732-8. http://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111%2811%20-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21821405?tool=bestpractice.com Этот инструмент может помочь врачам в отделениях неотложной помощи в стратификации пациентов по риску, поскольку было обнаружено, что он имеет хорошую точность для прогнозирования 30-дневной смертности среди выписанных пациентов. [88] Sharp AL, Jones JP, Wu I, et al. , Показатели CURB-65 среди госпитализированных и выписанных пациентов отделения неотложной помощи с внебольничной пневмонией.Acad Emerg Med. 2016 Апрель; 23 (4): 400-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26825484?tool=bestpractice.com

Оценка CURB-65 для ВП

  • Факторы прогноза

    • Путаница: 1 балл

    • АМК> 19,6 мг / дл (> 7 ммоль / л): 1 балл

    • Частота дыхания ≥30 вдохов в минуту: 1 балл

    • Артериальное давление <90 мм рт. Ст. Систолическое или <60 мм рт. Ст. Диастолическое: 1 балл

    • Возраст ≥65 лет: 1 балл

  • Оценка

    • Оценка 0 -1: низкий риск; рекомендация для амбулаторного лечения; 30-дневная смертность <3%

    • Оценка 2: умеренный риск; рекомендация для госпитализации; 30-дневная смертность 9%

    • Баллы 3-5: высокий риск; рекомендация для поступления в ОИТ; 30-дневная смертность от 15% до 40%

[ Оценка тяжести пневмонии CURB-65 ]

Критерии Американского общества инфекционистов / Американского торакального общества для определения тяжелой внебольничной пневмонии [17] Метлей Дж. П., Уотерер Г. В., Лонг А. С., et al.Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019; 200 (7): e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

В рекомендациях IDSA / ATS CAP 2007 г. рекомендовался набор из двух основных и девяти второстепенных критериев для определения тяжелой пневмонии, требующей госпитализации в ОИТ.Эти критерии были повторно подтверждены в обновлении настоящего руководства 2019 г. Считается, что наличие одного из основных критериев или трех или более второстепенных критериев указывает на тяжелую ВБП, и рекомендуется госпитализация в ОИТ. [17] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019; 200 (7): e45-e67.https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

Основные критерии:

Второстепенные критерии:

  • Частота дыхания ≥30 вдохов в минуту

  • Отношение артериального давления кислорода / фракции вдыхаемого кислорода (PaO₂ / FiO₂) ≤250

  • Многодолевые инфильтраты

  • Путаница / дезориентация

  • Уремия (АМК ≥20 мг / дл [≥7.14 ммоль / л])

  • Лейкопения, вызванная только инфекцией (лейкоциты <4000 клеток / мм³ [<4,0 x 10⁹ клеток / л])

  • Тромбоцитопения (количество тромбоцитов <100000 клеток / мм³ [<10 x 10⁹ клеток / л])

  • Гипотермия (внутренняя температура <96,8 ° F [<36 ° C])

  • Гипотензия, требующая агрессивной жидкостной реанимации.

SMART-COP / SCAP [82] España PP, Capelastegui A, Gorordo I, et al. Разработка и проверка правила клинического прогноза тяжелой внебольничной пневмонии.Am J Respir Crit Care Med. 1 декабря 2006 г .; 174 (11): 1249-

.

Внебольничная пневмония (не COVID-19) - критерии

Определите тяжесть заболевания (и, следовательно, риск смертности) у пациентов с рабочим диагнозом пневмонии, используя балл CURB-65 в больнице или балл CRB-65 в сообществе вместе с вашим клиническим суждением. Оценка позволяет начать соответствующую антибактериальную терапию и подтверждает, можно ли лечить пациента по месту жительства или его необходимо госпитализировать.

Оценка CURB-65 [103] Лим WS, van der Eerden MM, Laing R, et al.Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация. Thorax. 2003 Май; 58 (5): 377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com

Рекомендовано Британским торакальным обществом (BTS) и Национальным институтом здравоохранения и передового опыта (NICE) в Великобритании для использования в больницах [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS.Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 CURB-65 классифицирует пациентов в соответствии с наличием или отсутствием пяти прогностических признаков.[ Оценка тяжести пневмонии CURB-65 ] Смертность через 30 дней увеличивается с увеличением количества критериев. Всегда используйте оценку CURB-65 в сочетании со своим клиническим заключением. [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.длинный http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

Оценка CURB-65 для ВП в больнице

  • Факторы прогноза

  • Оценка

    • Оценка 3-5: высокий риск; 30-дневная смертность> 15%

      • Оценка 3 или более: обсудить со старшим коллегой при первой возможности и лечить пневмонию высокой степени тяжести.

      • Оценка 4–5: проведите оценку неотложной помощи специалистом по интенсивной терапии.

    • Оценка 2: умеренный риск; 30-дневная смертность от 3% до 15%

    • Оценка 0-1: низкий риск; 30-дневная смертность <3%

Оценка CRB-65 [103] Лим WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация.Thorax. 2003 Май; 58 (5): 377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com

Рекомендовано BTS и NICE в Великобритании для использования в сообществе, [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55.https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 CRB-65 классифицирует пациентов в зависимости от наличия или отсутствия четырех прогностических признаков. Всегда используйте оценку CRB-65 вместе со своим клиническим заключением.[1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение.Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

Оценка

.

% PDF-1.5 % 1215 0 объект > endobj Xref 1215 77 0000000016 00000 н. 0000002965 00000 н. 0000003321 00000 п. 0000003407 00000 н. 0000003487 00000 н. 0000003561 00000 н. 0000003638 00000 н. 0000003717 00000 н. 0000003750 00000 н. 0000003851 00000 н. 0000003880 00000 н. 0000003973 00000 н. 0000004607 00000 н. 0000004922 00000 н. 0000005217 00000 п. 0000005794 00000 п. 0000005892 00000 н. 0000006189 00000 п. 0000006477 00000 н. 0000007004 00000 н. 0000007432 00000 н. 0000008085 00000 н. 0000008664 00000 н. 0000009061 00000 н. 0000009383 00000 п. 0000009471 00000 п. 0000009961 00000 н. 0000010370 00000 п. 0000011002 00000 п. 0000011454 00000 п. 0000011644 00000 п. 0000011825 00000 п. 0000012393 00000 п. 0000012508 00000 п. 0000012621 00000 п. 0000013094 00000 п. 0000013677 00000 п. 0000013765 00000 п. 0000015450 00000 п. 0000016860 00000 п. 0000018283 00000 п. 0000018780 00000 п. 0000019315 00000 п. 0000019695 00000 п. 0000021215 00000 п. 0000022858 00000 п. 0000024394 00000 п. 0000024861 00000 п. 0000025345 00000 п. 0000025532 00000 п. 0000025617 00000 п. 0000026211 00000 п. 0000027707 00000 п. 0000028736 00000 п. 0000030105 00000 п. 0000030639 00000 п. 0000031039 00000 п. 0000031509 00000 п. 0000034170 00000 п. 0000038078 00000 п. 0000040886 00000 п. 0000044953 00000 п. 0000047799 00000 н. 0000048106 00000 п. 0000053514 00000 п. 0000061155 00000 п. 0000066894 00000 п. 0000067364 00000 п. 0000067928 00000 п. 0000068503 00000 п. 0000068786 00000 п. 0000094918 00000 п. 0000094959 00000 п. 0000095221 00000 п. 0000099240 00000 п. 0000002762 00000 н. 0000001836 00000 н. прицеп ] / Назад 636431 / XRefStm 2762 >> startxref 0 %% EOF 1291 0 объект > поток ч ތ SkHa =.y

.

% PDF-1.2 % 277 0 объект > endobj Xref 277 47 0000000016 00000 н. 0000001291 00000 н. 0000003194 00000 н. 0000003428 00000 н. 0000003607 00000 н. 0000003826 00000 н. 0000004188 00000 п. 0000004985 00000 н. 0000005776 00000 п. 0000006077 00000 н. 0000006954 00000 п. 0000007550 00000 н. 0000007644 00000 н. 0000007900 00000 н. 0000008543 00000 н. 0000008814 00000 н. 0000009282 00000 н. 0000009984 00000 н. 0000010200 00000 н. 0000010222 00000 п. 0000011126 00000 п. 0000011148 00000 п. 0000011884 00000 п. 0000012758 00000 п. 0000013270 00000 п. 0000013292 00000 п. 0000014010 00000 п. 0000014032 00000 п. 0000014825 00000 п. 0000014847 00000 п. 0000015809 00000 п. 0000016135 00000 п. 0000016932 00000 п. 0000016954 00000 п. 0000017947 00000 п. 0000017969 00000 п. 0000018905 00000 п. 0000018927 00000 п. 0000019754 00000 п. 0000027680 00000 п. 0000027759 00000 п. 0000030684 00000 п. 0000033668 00000 п. 0000038350 00000 п. 0000042384 00000 п. 0000001348 00000 н. 0000003171 00000 п. прицеп ] >> startxref 0 %% EOF 278 0 объект > endobj 322 0 объект > поток HVmPSg ~ I $ R

.

Смотрите также