Критерии тяжелой пневмонии


Пневмония тяжелого течения причины развития, лечение, реанимация

Тяжелая форма пневмонии, даже при своевременном и адекватном лечении, часто имеет неблагоприятный исход. Высокая распространенность, расширение спектра возбудителей, появлений таких форм, как тяжелый острый респираторный синдром, делают пневмонию одной из наиболее обсуждаемых тем в медицине.

Позднее обращение к врачу, сложная диагностика, частое самолечение приводит к тому, что только у 9% больных воспаление легких полностью разрешается в течение 3 недель. У остальных отмечается затяжное течение, наличие осложнений, переход в хроническую форму.

Пневмония тяжелого течения – это особая форма воспаления легких, которая проявляется значительной дыхательной недостаточностью, тяжелым сепсисом и инфекционным шоком, характеризуется чаще плохим прогнозом и требует незамедлительного лечения в условиях реанимации.

Почему  заболевание переходит в тяжелую форму

Развитие тяжелой пневмонии зависит от многих факторов:

  • особенности возбудителя;
  • изначальное состояние иммунной системы и сопутствующие заболевания;
  • условия развития пневмонии;
  • своевременность установки правильного диагноза;
  • назначение полноценного лечения.

В основном возбудителями пневмонии с тяжелым течением являются:

  1. Золотистый стафилококк.
  2. Легионелла.
  3. Синегнойная палочка.
  4. Клебсиелла.

Наиболее опасными являются грамотрицательные микроорганизмы, особенно синегнойная палочка. Частота летальных исходов при выявлении данных возбудителей доходит до 60%. В зимнее время до 5 % тяжелых форм течения приходятся на долю вирусных пневмоний.

Течение пневмонии и тактика лечения зависит от наличия осложнений. Выделяют следующие наиболее значимые:

  1. Острая дыхательная недостаточность;
  2. Экссудативный плеврит и эмпиема плевры;
  3. Абсцесс;
  4. Респираторный острый дистресс-синдром;
  5. Сепсис;
  6. Инфекционно-токсический шок.

Самым главным критерием является наличие и тяжесть дыхательной недостаточности, которая сопровождает тяжелое течение воспаления легких в 85% наблюдений. Острая ее фаза может развиться уже через несколько часов от начала пневмонии, что требует немедленного проведения искусственной вентиляции легких. Патогенетические механизмы связаны с гипоксией тканей из-за нарушения газообмена в альвеолах.

Плевриты и абсцессы удлиняют время приема антибиотиков и могут вызывать инфекционные осложнения. Развивающийся сепсис, который является генерализованным ответом на воспаление, приводит к полиорганной недостаточности.

Основные признаки сепсиса следующие:

  • лихорадка выше 38°С или ниже 36°С;
  • тахикардия боле 90 ударов в минуту;
  • учащенное дыхание более 24 актов в минуту;
  • количество лейкоцитов крови более 12 х 10⁹/л или менее 4 х 10⁹/л;
  • выявление бактерий в крови (наблюдается в 30% наблюдений).

Снижение артериального давления, продолжающиеся нарушения всех органов, усиление интоксикации на фоне лечения свидетельствует о развитии септического шока.

Инфекционно-токсический шок – синдром, связанный с острой сосудистой недостаточностью, развивается у пациентов в результате токсического воздействия возбудителей на стенки сосудов. Происходит расширение сосудов, снижение объема циркулирующей крови, снижается кровоснабжение тканей, что приводит к полиорганной недостаточности.

Проявления инфекционно-токсического шока:

  1. резкая слабость;
  2. шум в ушах;
  3. головокружение;
  4. тошнота;
  5. сердцебиение;
  6. одышкаа;
  7. холодный пот;
  8. выраженная бледность;
  9. цианоз;
  10. тахикардия;
  11. снижение давления;
  12. нитевидный пульс.

В тяжелых случаях при инфекционных осложнениях нарушается сознание, вплоть до сопора и комы.

Синдром полиорганной недостаточности является терминальной фазой прогрессирования воспалительной реакции и часто служит причиной смерти больных в реанимации. Характеризуется синдром нарушением функции двух и более органов и систем, чаще всего почек, ЦНС, печени. Поражение одной из систем на фоне сепсиса увеличивает риск развития летального исхода на 15-20%.

Как вовремя распознать опасность

Основными синдромами, которые составляют клиническую картину пневмонии, являются следующие:

  • интоксикация;
  • поражение дыхательных путей;
  • воспалительная инфильтрация легочной ткани;
  • раздражение плевры;
  • плевральный выпот;
  • ателектаз;
  • острая дыхательная недостаточность;

Объективная оценка степени тяжести пневмонии необходима для решения тактики ведения пациентов, вопроса о госпитализации в пульмонологические стационары или отделение реанимации и интенсивной терапии.

Существует несколько шкал, где в зависимости от баллов устанавливают тяжесть течения заболевания. Характеристики учитывают не только синдромы пневмонии, но и возраст, пол, сопутствующие патологии, лабораторные и инструментальные данные.

Критерии выбора типа медицинского вмешательства

Основные вопросы после установки диагноза, это: где проводить дальнейшее лечение пневмонии, требуется ли госпитализация в стационар или палату интенсивной терапии.

К критериям, требующим обязательной госпитализации при пневмонии относятся:

  • возраст старше 65 лет;
  • хронические инвалидизирующие заболевания;
  • наркомания, алкоголизм;
  • иммунодефицит;
  • неэффективность антибиотикотерапии;
  • снижение уровня сознания;
  • высокая вероятность аспирации;
  • нестабильная гемодинамика;
  • значительный плевральный выпот;
  • массивные очаги поражения;

Критерии, требующие лечения в отделении реанимации:

  • потребность в искусственной вентиляции легких;
  • падение давления;
  • шок;
  • полиорганная недостаточность;
  • кома.

Прогноз тяжелой пневмонии зависит от множества факторов, но основные — это своевременная диагностика и лечение, поэтому при первых же симптомах следует немедленно обращаться к врачу.

Загрузка...

Диагностические критерии пневмонии - wikidoc

Шаблон: CMG; Заместитель главного редактора: Хамид Кази, доктор медицины, бакалавр наук [1], Приямвада Сингх, доктор медицины [2]

Обзор

Внебольничную пневмонию следует отличать от пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, поскольку эти заболевания имеют разные возбудители, прогнозы, диагностические и лечебные рекомендации.

Критерии диагностики

Пациент, который не был госпитализирован и не находился в стационаре в течение последних 2 недель и имел следующие результаты:

  • Результаты рентгенографии нового инфильтрата.Хотя не существует золотого стандарта для диагностики внебольничной пневмонии (ВП), новый инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки на фоне острых респираторных заболеваний (например, кашля и одышки) считается весьма подозрительным для ВП.
  • Необходимо присутствие как минимум 2 из четырех. Четыре симптома - лихорадка, кашель, одышка, боль в груди.

Приобретенная в больнице пневмония

По данным Американского общества инфекционистов и Американского торакального общества, пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, включает любого пациента, который соответствует нижеприведенным критериям. [1]

  • Госпитализирован в больницу неотложной помощи на 2 или более дней в течение 90 дней после заражения;
  • Проживал в доме престарелых или учреждении длительного ухода;
  • Получал недавнее внутривенное лечение антибиотиками, химиотерапию или уход за раной в течение последних 30 дней с момента текущей инфекции;
  • Обратился в больницу или клинику гемодиализа.

Список литературы

  1. Attridge RT, Frei CR (2011). «Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи: обзор, основанный на фактах». Американский медицинский журнал . 124 (8): 689–97. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2011.01.023. PMID 21663884. Проверено 2 сентября 2012 г.
  2. Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А., Бартлетт Дж.Г., Кэмпбелл Г.Д., Дин Н.С., Доуэлл С.Ф., Файл TM, Мушер Д.М., Нидерман М.С., Торрес А., Уитни К.Г. (2007). «Общество по инфекционным заболеваниям Америки / Американское торакальное общество - согласованные рекомендации по ведению внебольничной пневмонии у взрослых». Клинические инфекционные заболевания: официальная публикация Общества инфекционных болезней Америки . 44 Дополнение 2: S27–72. DOI: 10.1086 / 511159. PMID 17278083. Проверено 6 сентября 2012 г.

Шаблон: WH Шаблон: WS

.

% PDF-1.2 % 277 0 объект > endobj xref 277 47 0000000016 00000 н. 0000001291 00000 н. 0000003194 00000 н. 0000003428 00000 н. 0000003607 00000 н. 0000003826 00000 н. 0000004188 00000 п. 0000004985 00000 н. 0000005776 00000 п. 0000006077 00000 н. 0000006954 00000 п. 0000007550 00000 н. 0000007644 00000 н. 0000007900 00000 н. 0000008543 00000 н. 0000008814 00000 н. 0000009282 00000 н. 0000009984 00000 н. 0000010200 00000 н. 0000010222 00000 п. 0000011126 00000 п. 0000011148 00000 п. 0000011884 00000 п. 0000012758 00000 п. 0000013270 00000 п. 0000013292 00000 п. 0000014010 00000 п. 0000014032 00000 п. 0000014825 00000 п. 0000014847 00000 п. 0000015809 00000 п. 0000016135 00000 п. 0000016932 00000 п. 0000016954 00000 п. 0000017947 00000 п. 0000017969 00000 п. 0000018905 00000 п. 0000018927 00000 п. 0000019754 00000 п. 0000027680 00000 п. 0000027759 00000 п. 0000030684 00000 п. 0000033668 00000 п. 0000038350 00000 п. 0000042384 00000 п. 0000001348 00000 н. 0000003171 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 278 0 объект > endobj 322 0 объект > поток HVmPSg ~ I $ R

.

Пневмония, возникающая в сообществе - Проект EMCrit

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Пневмония, возникающая в сообществе

, Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ


определения

(назад к содержанию)


Честно говоря, это в беспорядке. Исторически пациенты, госпитализированные с пневмонией, были разделены на две группы:

  • Пневмония, приобретенная в сообществе ( CAP ) = пациенты без значительного обращения за медицинской помощью
  • Пневмония, связанная со здравоохранением ( HCAP ) = пациенты, обращающиеся за медицинской помощью (e.грамм. хронический диализ, недавняя госпитализация)

Определение HCAP было основано на мнении экспертов, а не на доказательствах. Со временем стало ясно, что HCAP не позволяет точно определить, есть ли у пациента микроорганизмы, устойчивые к лекарствам. 1 Следовательно, HCAP был исключен из недавних рекомендаций IDSA по связанной с ИВЛ пневмонии. 2 Устранение HCAP создает вакуум определений, поскольку в настоящее время неясно, как классифицировать этих пациентов.

Пока у нас нет более точных определений, эта глава называется «внебольничная пневмония», которая довольно просто определяется как любого человека, поступающего в больницу с пневмонией . Это комбинация CAP плюс HCAP . Как показано ниже, мы будем использовать персонализированную стратегию для определения пациентов, которым требуется охват антибиотиками широкого спектра действия (а не алгоритм CAP-vs-HCAP).


у этого пациента пневмония?

(вернуться к содержанию)


Диагностировать пневмонию бывает непросто!
  • Диагноз обычно основывается на трех доказательствах:
    • Визуализация свидетельств инфильтрата грудной клетки (e.г., Рентген, КТ, УЗИ)
    • Воспаление (например, лихорадка / гипотермия, озноб, ночная потливость, лейкоцитоз, сдвиг влево, прокальцитонин)
    • Легочные симптомы (например, одышка, кашель, выделение мокроты, плевритная боль в груди) и признаки (тахипноэ, гипоксемия).
  • Пожилые пациенты могут предъявлять нелегочные жалобы (например, падение, делирий, сепсис).
  • В случае сомнений целесообразно провести посев и начать прием антибиотиков при пневмонии.В течение следующих 24-48 часов диагноз может быть пересмотрен, а прием антибиотиков при необходимости отменен.
  • Более распространенные имитаторы пневмонии перечислены ниже. Их может быть чертовски сложно найти, потому что вы ищете иголку в стоге сена.
избежать гипердиагностики пневмонии
  • Пациенты часто обращаются в больницу с септическим шоком плюс легочные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки. Две возможности:
    • 1) Пневмония
    • 2) Инфильтрат грудной клетки из-за ателектаза / аспирации плюс скрытый очаг сепсиса в другом месте (e.грамм. абдоминальный сепсис)
  • Распространенная ошибка - предположить, что септический шок должен быть вызван пневмонией, хотя на самом деле инфильтраты грудной клетки - отвлекающий маневр. Если есть сомнения, сделайте ошибку в сторону дальнейшего исследования, чтобы исключить альтернативный источник сепсиса.
КТ для диагностики пневмонии
  • У некоторых пациентов с пневмонией рентген грудной клетки будет отрицательным, а КТ - положительной (из-за тонких инфильтратов).Однако среди пациентов, которые находятся в критическом состоянии, из-за пневмонии, действительно должно быть примерно отклонений, видимых на рентгенограмме грудной клетки.
  • Основное применение КТ - дифференциация от имитации пневмонии. Как показано в таблице выше, компьютерная томография, вероятно, является самым универсальным тестом, позволяющим отличить пневмонию от мимической.
  • Компьютерная томография может быть полезна для выявления пневмонии у пациентов с хроническими заболеваниями легких и хроническими аномалиями рентгенографии грудной клетки.
бронхоскопия
  • Иногда полезно для исключения имитации пневмонии (например,грамм. диффузное альвеолярное кровоизлияние, эозинофильная пневмония).

Постдиагностическое тестирование

(вернуться к содержанию)


анализов для получения после диагностики пневмонии
  • Посев крови
    • Рекомендуется при тяжелой пневмонии, хотя урожайность низкая (~ 10%). 3
    • Если у пациента уже были посевы крови в другой больнице, не повторяйте их (проследите за результатами внешней лаборатории больницы).
  • Мокрота для окрашивания по Граму и посева
    • Интубированный пациент: очень полезен трахеальный аспират.
    • Неинтубированный пациент: откашливаемая мокрота (низкий выход, но очень полезен, когда качественная мокрота позволяет выявить один тип микроорганизмов). 3
  • Антиген легионеллы в моче
    • Чувствительность 80% и специфичность ~ 95%. 3
    • Отрицательный результат не исключает легионеллу, но положительный результат может позволить сосредоточить антибактериальную терапию на легионелле.
  • Пневмококковый антиген в моче
    • Чувствительность 70% и специфичность 95% (могут быть ложноположительные из-за пневмонии в течение последних нескольких недель). 3 4
  • ПЦР Nares для MRSA
  • Зима: ПЦР на грипп и респираторные вирусы
    • Если результаты ПЦР носоглоточного гриппа отрицательны, но подозрения остаются, значит, результаты ПЦР нижних дыхательных путей могут быть положительными. 5
    • Будьте осторожны: пациенты могут быть инфицированы одновременно вирусными и бактериальными патогенами.Тот факт, что вирусный ПЦР положительный, не означает, что вам следует прекратить антибактериальную терапию. 3
  • Прокальцитонин
    • Прокальцитонин <0,5 нг / мл свидетельствует против типичной бактериальной пневмонии (но это все еще может наблюдаться при атипичных инфекциях).
    • Прокальцитонин ненадежен у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, нейтропения).
    • Ежедневный прокальцитонин может помочь определить время прекращения приема антибиотиков (подробнее об этом ниже).
  • Эпидемиологический анамнез (таблица ниже).
  • Обзор рентгенограммы для диагностических ключей (таблица ниже)
эпидемиологический анамнез

рентгенограммы
  • Нельзя полностью полагаться. Однако они могут дать полезные подсказки, поэтому их тоже не следует игнорировать.
  • В общем, рентгенографические изображения следует использовать в первую очередь для расширения дифференциального диагноза (а не для его сужения).

Объяснение воздушной бронхограммы на УЗИ #ABaCCUSRounds @UAlberta_ICU @UAlbertaAnesth #FOAMus #POCUS Хотите больше информации? Порекомендуйте https://t.co/L4RLW7euQ5 @UltrasoundMD для более подробного объяснения pic.twitter.com/iIsdkjBN5L

- UAlbertaCritCareUS (@UAlberta_CCUS) 15 ноября 2017 г.

Бронхограммы плотного уплотнения воздуха указывают на крупозную пневмонию, часто вызываемую Streptococcus pneumoniae.

УЗИ при выпоте
  • Если есть сомнения относительно возможного излияния (e.грамм. базилярное помутнение), необходимо провести прикроватное ультразвуковое исследование, чтобы прояснить это.
  • Ультрасонографию следует повторять ежедневно, чтобы следить за развитием выпота или эмпиемы с течением времени.
КТ и бронхоскопия
  • Основные показания для более углубленной оценки:
    • Иммунокомпромисс
    • Необычное изображение грудной клетки (например, рентгеновский снимок грудной клетки, указывающий на узловую / кавитирующую пневмонию ).
  • Компьютерная томография может повысить индекс подозрений на необычные патогены, например:
    • Диффузные инфильтраты с рисунком матового стекла могут указывать на пневмоцистную пневмонию.
    • Многоочаговые плотные узелковые инфильтраты могут указывать на грибковую пневмонию
  • Для исключения необычных организмов может потребоваться бронхоскопия.

сортировка: кому нужна реанимация?

(вернуться к содержанию)


классический ошибок при сортировке пневмонии
  • (1) Сортировка зависит исключительно от количества кислорода, необходимого пациенту
    • Распространенный миф заключается в том, что если пациент может адекватно насытиться через носовую канюлю, то ему можно пойти в палату.Это полностью и совершенно неправильно.
  • (2) Сортировка по шкале CURB65 и PORT
    • Они проверены как инструменты прогнозирования смертности , они не предназначены для определения расположения.
    • Не очень хорошо разбирается в том, кому нужно отделение, а не отделение интенсивной терапии.
лучшие подходы к сортировке
  • Пациенты со значительной дыхательной работой или тахипноэ (например, частота дыхания> 30) должны рассматриваться для госпитализации в ОИТ и носовой канюли с высоким потоком. 4 6
  • Критерии IDSA / ATS были утверждены для использования при сортировке в отделениях интенсивной терапии. 7 8 Пациенты с тремя или более критериями могут получить пользу в отделении интенсивной терапии: 9
    • Частота дыхания> 29 вдохов / мин 10
    • Гипотония, требующая объемной реанимации
    • PaO2 / FiO2 <250 (пациенты, которым требуется> 3 л кислорода) 11 12
    • Температура <36 ° C
    • Путаница
    • Многодолевой инфильтрат
    • АМК> 20 мг / дл
    • WBC <4,000 / мм3
    • Тромбоциты <100000 / мм3
  • Эти критерии являются рекомендациями, которые не подходят для каждого пациента.В случае сомнений внимательно наблюдайте за пациентом в течение нескольких часов и руководствуйтесь своим суждением.

Многодольная пневмония - независимый фактор риска повышенной смертности при ВП. #PoCUS pic.twitter.com/8OeEQqAawO

- Дж. Кристиан Фокс (@jchristianfox) 3 декабря 2017 г.


выбор антибиотиков

(вернуться к содержанию)


не забудьте об атипичном покрытии!
  • Следует всегда включать в эмпирическую схему антибиотикотерапии при тяжелой пневмонии.
  • Помните: Legionella вызывает ~ 10-15% тяжелых пневмоний. Это не будет охвачено самыми широкими бета-лактамами в мире (например, цефепимом, пиперациллин-тазобактамом, меропенемом)
  • Азитромицин - отличный выбор здесь:
    • Большой послужной список в лечении пневмонии.
    • Ретроспективные исследования предполагают повышение смертности даже при пневмококковой пневмонии, чувствительной к бета-лактамам (возможно, из-за противовоспалительной активности или сочетанной инфекции с атипичными патогенами).
    • Если у пациента диагностирован пневмококк, прием азитромицина следует продолжать в течение 3-5 дней. 13 14
    • Хорошо переносится, очень безопасно. Не беспокойтесь, насчет интервала QT. Идея о том, что азитромицин вызывает torsade de pointes, является мифом. 15
  • Доксициклин также является отличным выбором для атипичного покрытия со следующими преимуществами:
    • Охватывает странные организмы, полученные от контакта с животными (коксиелла, туляремия, орнитоз, лептоспироз).
    • Обычно активен против MRSA in vitro , но неясно, эффективно ли это при клинической пневмонии MRSA. 16
  • Фторхинолоны - плохой выбор для атипичного лечения в отделениях интенсивной терапии по нескольким причинам.
бета-лактамный скелет
  • Основа бета-лактама покрывает грамположительные (особенно пневмококк) и грамотрицательные.
  • Цефтриаксон - отличный выбор для большинства пациентов.
    • Спорный вопрос, использовать ли 1 или 2 грамма внутривенно в день. Повышение устойчивости к лекарствам со временем может быть аргументом в пользу использования 2 граммов. Это также следует учитывать пациентам с ожирением.
  • Псевдомонадный бета-лактам ( пиперациллин-тазобактам или цефепим ) может использоваться у пациентов с факторами риска псевдомонад, например:
    • Септический шок вследствие пневмонии.
    • Структурное заболевание легких (например, бронхоэктазы или запущенная ХОБЛ с частыми обострениями).
    • Антибиотики широкого спектра действия, действующие более 7 дней в течение последнего месяца.
    • Госпитализация на срок> 1 дня в течение последних трех месяцев.
    • Нарушение иммунитета (например, химиотерапия, хроническое употребление преднизона> 10 мг в день).
    • Воспитатель дома престарелых с плохим функциональным статусом.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин:
    • Неанафилактическая реакция на пенициллин: можно использовать цефтриаксон или цефепим.
    • Анафилаксия или ангионевротический отек от пенициллина: можно использовать меропенем.
Покрытие MRSA иногда требуется в качестве третьего препарата

  • Основанный на фактах алгоритм для руководства использованием покрытия MRSA показан выше (подробнее здесь).
  • Главное - постоянная тщательная оценка данных.
    • Стафилококк вызывает сильное гнойное образование, и его, как правило, нетрудно выделить.
    • Покрытие
    • MRSA следует прекратить в течение 48-72 часов, если нет или объективных данных о том, что у пациента есть MRSA.
  • Выбор агента
    • Линезолид , возможно, является терапией первой линии для лечения MRSA пневмонии (по сравнению с ванкомицином линезолид лучше проникает в легкие, не вызывает нефротоксичности и подавляет синтез бактериального токсина). 17 18
    • Ванкомицин - традиционный вариант, если линезолид противопоказан. К сожалению, устойчивость к ванкомицину со временем увеличивается. Если тест на чувствительность показывает пограничную чувствительность к ванкомицину (МИК 1.5–2 мкг / мл) это может увеличить риск неудачи лечения, и может быть лучше использовать альтернативный препарат. Если МПК> 2 мкг / мл, обязательно следует использовать другой антибиотик.
    • Цефтаролин - цефалоспорин пятого поколения, активный против MRSA. Он может быть лучше ванкомицина (особенно для штаммов с МИК> 1 мкг / мл), но нет доступных доказательств высокого качества. 19 20
    • Даптомицин здесь не подходит, потому что он разлагается сурфактантом, и поэтому не может лечить пневмонию.
двойное покрытие для псевдомонад не требуется
  • Если вы не живете в постапокалиптическом аду, где псевдомонады безумно устойчивы к бета-лактамам, в этом нет необходимости. Двойной охват даже не приносит пользы пациентам с пневмонией, связанной с аппаратом ИВЛ, (которая связана с гораздо большим риском резистентной псевдомонады). Подробнее об этом здесь.
При пневмонии анаэробное покрытие не требуется
  • Иногда есть опасения, что у пациента может быть аспирация, поэтому их следует прикрыть от анаэробов.
  • Легкие - лучший кислородсодержащий орган в организме, поэтому они не очень восприимчивы к анаэробной инфекции. Единственный способ возникновения анаэробной инфекции - это анатомическое нарушение , которое создает плохо насыщенный кислородом отсек (абсцесс или скопление жидкости).
    • Анаэробное покрытие показано только при эмпиеме или абсцессе легкого.

реанимация

(вернуться к содержанию)


избегать реанимации большого объема жидкости
  • Реанимация большим объемом жидкости может усугубить гипоксемическую дыхательную недостаточность и, таким образом, ускорить необходимость интубации.
  • Большинство пациентов с ПНА можно адекватно стабилизировать с помощью небольших или умеренных объемов жидкости в сочетании с вазопрессорами, если это необходимо.
    • Рассмотрим раннее введение вазопрессоров. Во многих случаях вазопрессоры в низких дозах (например, норэпинефрин 5-10 мкг / мин) могут существенно уменьшить количество жидкости, необходимое для стабилизации состояния пациента.
  • Fluid следует использовать только при соблюдении следующих условий:
    • Гипоперфузия органа (например, плохой диурез) или рефрактерная гипотензия PLUS
    • Анамнез и оценка указывают на истинное истощение объема (в отличие от гипотонии, которая вызвана просто расширением сосудов).Обратите внимание, что снижение центрального венозного давления или коллапс нижней полой вены не обязательно указывает на истощение объема, эти данные также могут быть вызваны системным расширением сосудов.
  • Повышение уровня лактата не является признаком нарушения перфузии органов и не является показанием для жидкости.

респираторная опора

(вернуться к содержанию)


назальная канюля с высоким потоком (HFNC)
  • Исследование FLORALI показало улучшение смертности среди пациентов с тяжелой гипоксемией, получавших HFNC.
  • HFNC следует рассматривать у пациентов со значительной работой дыхания и / или тахипноэ. Цель HFNC - уменьшить работу дыхания и тем самым предотвратить утомление пациентов. Для того, чтобы это сработало, HFNC должен быть запущен за до , когда пациент будет истощен и находится в крайней степени.
  • Преимущества HFNC:
    • Поддержка оксигенации
    • Поддержка вентиляции за счет вымывания мертвого пространства
    • Увлажнение может способствовать выведению секрета
    • Не препятствует отхождению мокроты, кашлю или приеме пищи
    • При необходимости пациенты могут оставаться на HFNC в течение нескольких дней (часто бывает при тяжелой крупозной пневмонии).
обычно избегайте BiPAP
  • BiPAP не позволяет пациентам выводить выделения. Пациенты, получающие BiPAP, часто сначала чувствуют себя хорошо, но в конечном итоге могут потерпеть неудачу из-за задержанных секреций и закупорки слизи.
  • BiPAP можно использовать в течение ограниченного периода времени для стабилизации состояния пациентов (например, для транспортировки).
  • Иногда пациенты с ХОБЛ и пневмонией могут получить пользу от чередующегося графика приема BiPAP и HFNC. Легочный туалет и очистка секрета могут быть выполнены, когда пациент находится на HFNC.
эндотрахеальная интубация
  • Обычно используется в качестве терапии второй линии после попытки HFNC.
  • Показаниями к интубации при пневмонии обычно являются:
    • Рефрактерная гипоксемия
    • Постепенно ухудшающаяся работа дыхания, дыхательное истощение

адъювантная терапия

(вернуться к содержанию)


стероид
  • Несколько РКИ показывают, что стероиды могут уменьшить продолжительность пребывания в стационаре и снизить риск интубации у пациентов с пневмонией.Руководства SCCM / ESICM в настоящее время рекомендуют стероиды для пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. 21
    • Стероид следует назначать пациентам с тяжелой формой ПНК при отсутствии противопоказаний.
  • Пациенты, которым стероиды могут быть противопоказаны:
    • Паралитическая инфузия (риск миопатии)
    • Подозрение на пневмонию, вызванную грибком, туберкулезом или, возможно, гриппом.
    • Иммунодефицит (ВИЧ, химиотерапия, нейтропения)
  • Нет специального режима приема стероидов.Ниже приведены все разумные варианты:
    • Взрыв преднизона (например, 50 мг перорально ежедневно в течение 5 дней) или эквивалентная доза метилпреднизолона (например, 40 мг внутривенно ежедневно в течение пяти дней).
    • Традиционная стрессовая доза стероида (50 мг гидрокортизона внутривенно каждые 6 часов) - это может быть предпочтительным для пациентов в шоке.
аскорбиновая кислота
  • Одно одноцентровое исследование «до и после» показало, что метаболическая реанимация способствует снижению смертности. 22 Используемая схема: гидрокортизон 50 мг внутривенно каждые 6 часов, тиамин 200 мг внутривенно каждые 12 часов и аскорбиновая кислота 1.5 грамм в / в q6h5.
  • Высокие дозы витамина С внутривенно в настоящее время исследуются в рамках многоцентрового РКИ по лечению острого повреждения легких (исследование CITRIS-ALI).
  • На данный момент, метаболическая реанимация при тяжелой ПНК является разумной, но не доказанной. Следите за этим пространством.

Управление излияниями

(вернуться к содержанию)


Лечение плеврального выпота
  • Плевральный выпот и эмпиема часто встречаются при тяжелой пневмонии.
  • Выпот следует оценивать при поступлении и каждые 1-2 дня после этого с помощью прикроватного ультразвукового исследования.
Управление обусловлено ультразвуковыми характеристиками:
  • Выпот небольшой и безэховый (черный, без внутреннего эха) ==> проводить ежедневное ультразвуковое исследование, вмешаться, если выпот расширяется.
  • Выпот большой и безэховый ==> дренажный выпот сухой с торакоцентезом
  • Выпот содержит перегородки ==> установите катетер «косичка», добавьте tPA / DNAse, если полного дренирования не происходит.

POCUS помог идентифицировать пиоторакс у этого нестабильного пациента с септическим шоком, вторичным по отношению к пневмонии, что привело к быстрому дренированию и контролю источника (даже когда я использовал неправильную предустановку - ой!). @arntfield @Buchanan_MD @westernsono pic.twitter.com/5c0TOLwYxr

- Хейли Хоббс (@haileyahobbs) 19 декабря 2017 г.


отказ лечения

(вернуться к содержанию)


определение неудачи лечения
  • Нет четкого определения, но клиническое улучшение обычно наблюдается в течение ~ 3 дней.
  • Постоянный или повышающийся уровень прокальцитонина может быть ранним признаком неэффективности лечения.
  • Продолжающееся ухудшение оксигенации и инфильтратов> 24 часов после приема антибиотиков - наиболее тревожная особенность.
  • Улучшение рентгенографии занимает недели, поэтому отсутствие улучшения на рентгенограмме грудной клетки в течение нескольких дней ничего не значит.
    • Действительно, если рентген грудной клетки проясняется в течение 24-48 часов, это может указывать на аспирационный пневмонит , а не на настоящую бактериальную пневмонию.
дифференциальная диагностика
  • Неправильный первоначальный диагноз (например, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, альвеолярное кровоизлияние, криптогенная организующая пневмония, эозинофильная пневмония - см. Диаграмму дифференциального диагноза выше).
  • Неинфекционное осложнение госпитализации (ятрогенная перегрузка объемом, тромбоэмболия легочной артерии, лекарственная лихорадка, аспирация).
  • Неправильный антибиотик (например, организм с множественной лекарственной устойчивостью, грибковая пневмония, Ку-лихорадка, орнитоз).
  • Недостаточная доза антибиотика или его проникновение в ткань легких.
  • Внутригрудное осложнение инфекции (абсцесс, эмпиема, плевральный выпот, ОРДС).
  • Метастатическая инфекция (эндокардит, менингит, артрит).
  • Слабый хозяин.
оценка
  • Внимательно изучите все данные (особенно микробиологические).
  • КТ грудной клетки обычно выполняется для подтверждения диагноза пневмонии и исключения анатомических осложнений (например,грамм. абсцесс или эмпиема) или тромбоэмболия легочной артерии.
  • Повторный посев (кровь и мокрота).
  • Можно рассмотреть возможность бронхоскопии.
  • Если имеется значительный плевральный выпот, его можно дренировать и взять образец.
  • Прокальцитонин иногда помогает отличить инфекционное заболевание от неинфекционного.
    • Отрицательный уровень прокальцитонина (<0,25 нг / мл) через три дня свидетельствует о наличии неинфекционного осложнения, тогда как постоянно повышенный уровень прокальцитонина указывает на активную инфекцию.
    • Среди пациентов с почечной недостаточностью можно использовать С-реактивный белок аналогичным образом (с уровнем СРБ <30 мг / л, примерно аналогично отрицательному прокальцитонину). 23

Продолжительность лечения

(вернуться к содержанию)


Для определения продолжительности лечения можно использовать время или прокальцитонин. В случае сомнений можно рассмотреть оба фактора:

стратегия, основанная на времени:
  • 5-7 дней лечения обычно достаточно
  • Показания к более длительному лечению:
    • Бактериологическая инфекция, вызванная золотистым стафилококком или псевдомонадой
    • Легионелла пневмонии
    • Метастатическая инфекция, поражающая другие органы (например,грамм. менингит)
    • Анатомическое осложнение (например, некротическая пневмония, абсцесс легкого)
Стратегия на основе прокальцитонина:
  • Следующие данные предполагают прекращение приема антибиотиков:
    • Уровень прокальцитонина <0,25 нг / мл
    • Прокальцитонин упал до <20% пикового значения
  • Может быть полезным для поддержки прекращения приема антибиотиков у пациента, который остается клинически больным по неинфекционным причинам (например,грамм. Обострение ХОБЛ, ОРДС).
  • Не применяется в следующих ситуациях:
    • Иммунокомпромисс
    • Почечная дисфункция (ПКТ может иметь вялую кинетику)
    • У пациента есть другие причины повышенного уровня прокальцитонина (например, другое место инфекции, ожоги, травма, операция, панкреатит)

контрольные списки и алгоритмы

(вернуться к содержанию)


основной контрольный список:
алгоритм выбора антибиотика:
Алгоритм покрытия MRSA:


подкаст

(назад к содержанию)


Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)


Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этой публикации можно найти на другой странице здесь.

  • Отсутствие покрытия для атипичных (например, лечение монотерапией пиперациллин-тазобактамом).
  • Ненужное покрытие MRSA у пациентов с низким риском MRSA. В частности, через 2-3 дня, если нет доказательств того, что у пациента MRSA (например, отрицательная ПЦР ноздрей и отрицательная мокрота), то покрытие MRSA следует прекратить.
  • Сортировка пациентов на основании их потребности в кислороде, игнорируя тахипноэ и работу дыхания.
  • Недостаточное использование назальной канюли с высоким потоком, чрезмерное использование BiPAP.
  • Недостаточное использование стероидов (особенно у пациентов, которые могут получить существенное улучшение, например, при астме / ХОБЛ).
  • Отсутствует плевральный выпот, коварно развивающийся после поступления.
  • Совершенно странные схемы приема антибиотиков для пациентов с сомнительной аллергией на пенициллин (здесь подойдет цефтриаксон; подробнее об этом позже).
  • Использование фторхинолонов (это ловушка).
  • Назначение клиндамицина для анаэробного действия.
  • Двойное покрытие псевдомонад.
  • Заливка 30 см3 / кг жидкости больному пневмонией, находящемуся на грани интубации, из-за повышенного содержания лактата. Пожалуйста, пожалуйста, пожалуйста, прекратите это безумие, я вас умоляю.
Далее:
  • PNA общие
  • Антибиотики
  • Режимы неинвазивной поддержки
  • Метаболическая терапия
  • POCUS при пневмонии

1.

Яп В., Датта Д., Метерски М. Является ли нынешнее определение пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, лучшим способом определения риска заражения устойчивыми к антибиотикам патогенами? Инфекция Dis Clin North Am . 2013; 27 (1): 1-18. [PubMed]

2.

Калил А., Метерский М., Кломпас М. и др. Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких: Руководство по клинической практике, 2016 г., Американское общество инфекционных болезней и Американское торакальное общество. Clin Infect Dis .2016; 63 (5): e61-e111. [PubMed]

3.

Ли М., О Дж, Канг С. и др. Руководство по применению антибиотиков у взрослых с внебольничной пневмонией. Заразить Chemother . 2018; 50 (2): 160-198. [PubMed]

4.

Атлин С., Лидман С., Лундквист А. и др. Ведение внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых: обновленное шведское руководство, 2017 г. Infect Dis (Lond) . 2018; 50 (4): 247-272. [PubMed]

5.

Изон М., Ли Н. Грипп 2010-2011: уроки пандемии 2009 года. Клив Клин Дж. Мед . 2010; 77 (11): 812-820. [PubMed]

6.

Кретикос М., Белломо Р., Хиллман К., Чен Дж., Финфер С., Флабурис А. Частота дыхания: игнорируемый жизненный признак. Med J Aust . 2008; 188 (11): 657-659. [PubMed]

7.

Уильямс Дж., Гринслэйд Дж., Чу К., Браун А., Липман Дж. Полезность оценок тяжести внебольничной пневмонии в качестве ориентира в отделении неотложной помощи: интенсивная терапия или отделение краткосрочного пребывания? Emerg Med Australas .2018; 30 (4): 538-546. [PubMed]

8.

Чалмерс Дж., Тейлор Дж., Мандал П. и др. Подтверждение второстепенных критериев Американского общества инфекционистов / Американского торатического общества для поступления в отделение интенсивной терапии у пациентов с внебольничной пневмонией без основных критериев или противопоказаний к лечению в отделениях интенсивной терапии. Clin Infect Dis . 2011; 53 (6): 503-511. [PubMed]

9.

Браун С., Джонс Б., Джефсон А., Дин Н., Инфекционный Д. Подтверждение рекомендаций Американского общества по инфекционным заболеваниям / Американского торакального общества 2007 года по тяжелой внебольничной пневмонии. Crit Care Med . 2009; 37 (12): 3010-3016. [PubMed]

10.

Хотя это и не доказано, если у пациента в 30 лет постоянно наблюдается тахпноэ, я бы рассмотрел их для госпитализации в ОИТ и HFNC (даже при отсутствии каких-либо других критериев). .

11.

Райс Т., Уиллер А., Бернард Дж. И др. Сравнение отношения SpO2 / FIO2 и отношения PaO2 / FIO2 у пациентов с острым повреждением легких или ОРДС. Сундук . 2007; 132 (2): 410-417. [PubMed]

12.

Это грубое приближение. Однако сама концепция измерения соотношения P / F у пациента с помощью назальной канюли довольно неточна. .

13.

Родригес А., Мендиа А., Сирвент Дж. И др. Комбинированная антибактериальная терапия улучшает выживаемость пациентов с внебольничной пневмонией и шоком. Crit Care Med . 2007; 35 (6): 1493-1498. [PubMed]

14.

Гарначо-Монтеро Дж., Барреро-Гарсия I, Гомес-Прието М., Мартин-Лоеш I. Тяжелая внебольничная пневмония: текущее лечение и будущие терапевтические альтернативы. Expert Rev Anti Infect Ther . Сентябрь 2018: 1-11. [PubMed]

15.

Мортенсен Э., Хальм Э., Пью М. и др. Связь азитромицина со смертностью и сердечно-сосудистыми событиями у пожилых пациентов, госпитализированных с пневмонией. JAMA . 2014; 311 (21): 2199-2208. [PubMed]

16.

Если у кого-нибудь есть данные или мнения о том, эффективен ли докси для MRSA PNA и может ли он быть полезен в качестве эмпирического антибиотика у пациентов с низким-умеренным риском пневмонии MRSA, сообщите мне.Я безуспешно рылся в литературе в поисках доказательств этого.

17.

Бендер М., Нидерман М. Улучшение исходов при внебольничной пневмонии. Curr Opin Pulm Med . 2016; 22 (3): 235-242. [PubMed]

18.

Вундеринк Р., Нидерман М., Коллеф М. и др. Линезолид при метициллин-резистентной нозокомиальной пневмонии Staphylococcus aureus: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Infect Dis . 2012; 54 (5): 621-629. [PubMed]

19.

Козими Р., Бейк Н., Кубяк Д., Джонсон Дж.Цефтаролин для лечения тяжелых метициллин-резистентных инфекций Staphylococcus aureus: систематический обзор. Открытый форум Infect Dis . 2017; 4 (2): оф084. [PubMed]

20.

Карки А., Турм С., Червеллионе К. Опыт применения цефтаролина для лечения метициллин-резистентной пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus, в общественной больнице. J Community Hosp Intern Med Perspect . 2017; 7 (5): 300-302. [PubMed]

21.

Pastores S, Annane D, Rochwerg B, Corticosteroid G. Рекомендации по диагностике и лечению кортикостероидной недостаточности, связанной с критическим заболеванием (CIRCI) у тяжелобольных пациентов (Часть II): Общество интенсивной терапии (SCCM) и Европейское общество интенсивной терапии Медицина ухода (ESICM) 2017. Intensive Care Med . 2018; 44 (4): 474-477. [PubMed]

22.

Ким W-Y, Jo E-J, Eom JS и др. Комбинированная терапия витамином С, гидрокортизоном и тиамином для пациентов с тяжелой пневмонией, которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии: основанный на оценке склонности анализ когортного исследования до и после. Дж . 2018; 47: 211-218. DOI: 10.1016 / j.jcrc.2018.07.004

23.

Менендес Р., Мартинес Р., Рейес С. и др. Стабильность при внебольничной пневмонии: шаг вперед с маркерами? Грудь .2009; 64 (11): 987-992. [PubMed]

Интернет-книга интенсивной терапии - онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реанимации Университета Вермонта.
.

Малые критерии тяжелой внебольничной пневмонии с оценкой по шкале лучше предсказывают

 @article {Guo2019ScoredMC, title = {Малые критерии тяжелой внебольничной пневмонии по баллам предсказываются лучше}, автор = {Ци Го и В. Сун, и Х. Ли, и И-пин Чжоу, и Мин Ли, и Х. Чен, и Х. Лю, и Х. Пэн, и Х. Ю, и Ся Чен, и Н. Лю и Чжун-дон L { \ "u} и Ли-хуа Лян, К. Чжао и М. Цзян}, journal = {Респираторные исследования}, год = {2019}, объем = {20} } 
Предпосылки Второстепенные критерии тяжелой внебольничной пневмонии (ВП) Американского общества по инфекционным заболеваниям / Американского торакального общества (IDSA / ATS) не имеют равного значения при прогнозировании смертности, но основная проблема, связанная с второстепенными критериями IDSA / ATS, может заключаться в отсутствии учета веса при прогнозировании в клинической практике.Может ли присуждение различных баллов за наличие второстепенных критериев повысить точность системы подсчета очков? Гарантированно изучить этот интригующий… ПРОДОЛЖИТЬ ЧТЕНИЕ

Сохранить в библиотеку

Создать оповещение

Цитировать

Запустить ленту новостей

.

Смотрите также