Лечение внебольничной тяжелой пневмонии


причины, симптомы и диагностика. Лечение внебольничной пневмонии в Москве

Содержание↓[показать]

Внебольничная пневмония – инфекционное заболевание, которое характеризуется воспалительным процессом в лёгких. Заболевание чаще всего развивается во время эпидемий гриппа и острых респираторно-вирусных инфекций. Пациентов с лёгким течением воспаления лёгких можно лечить амбулаторно. При средней и тяжёлой степени пневмонии их госпитализируют в клинику терапии.

В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории, являющиеся ведущими специалистами в области пульмонологии. Для диагностики заболевания используют инновационные методы обследования, позволяющие идентифицировать возбудителя, локализацию и распространённость патологического процесса, степень тяжести заболевания. Врачи индивидуально подходят к лечению каждого пациента, назначают наиболее эффективные современные препараты, обладающие минимальной выраженностью побочных эффектов.


Причины внебольничной пневмонии

Внебольничные пневмонии условно разделяют на 3 группы:

  • воспаление лёгких, не требующее госпитализации;
  • пневмонии, требующие госпитализации больных в стационар;
  • пневмонии, требующие госпитализации пациентов в отделения интенсивной терапии.

В клинике терапии работают опытные врачи и медицинские сёстры. Они внимательно относятся к каждому пациенту. Палаты оснащены кондиционерами, позволяющими обеспечить комфортные температурный режим. Пациенты получают полноценное, богатое белками и углеводами питание и обеспечены индивидуальными средствами гиены.

Пациентов с тяжёлой пневмонией госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Врачи-реаниматологи круглосуточно наблюдают за функционированием дыхательной и сердечно-сосудистой системы, определяют уровень насыщения крови кислородом. При наличии показаний проводят искусственную вентиляцию лёгких, используя стационарные и переносные аппараты экспертного класса.

Различают следующие виды внебольничной пневмонии: пневмония у пациентов без нарушения иммунитета и воспаление лёгких у пациентов с нарушением иммунитета на фоне развёрнутой стадии СПИДа или других заболеваний, связанных с нарушением иммунной системы.

Аспирационная пневмония развивается у пациентов с нарушением глотания. Рвотные массы могут попасть в дыхательные пути при нарушении сознания, инсульте, острой черепно-мозговой травме, во время эпилептического приступа.

Внебольничная пневмония развивается при попадании микроорганизмов в дыхательные пути. Различают следующие пути инфицирования при пневмонии:

  • микроаспирация содержимого ротоглотки;
  • вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
  • гематогенное распространение микроорганизмов из очагов инфекции, расположенных вне лёгких;
  • распространение инфекции из соседних органов.

Воспаление лёгких развивается в случае ослабления специфической или неспецифической защиты, большого количества бактерий, проникших в альвеолярную часть лёгких или проникновение микроорганизмов, обладающих повышенной агрессивностью.

Наиболее частым возбудителем пневмонии с лёгким течением является пневмококк. В настоящее время большое значение возникновения воспаления лёгких придаётся наличию и лечению микоплазме и хламидиям, гемофильной палочке и грамнегативным энтеробактериям, вирусам и легионелле. У больных с аспирационной пневмонией более характерными возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии и анаэробная микрофлора.

Симптомы и диагностика внебольничной пневмонии

Воспаление лёгких (внебольничная пневмония) проявляется такими клиническими симптомами, как слабость, утомляемость, тошнота, отсутствие аппетита, нарушение сознания. Пациентов беспокоит кашель с выделением мокроты, боль в грудной клетке.

При осмотре пациента врач может выявить цианоз, отставание одной половины грудной клетки во время дыхания. Во время перкуссии определяется укорочение звука над очагом поражения. При аускультации выслушивается ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация, сухие или влажные хрипы.

Диагноз «пневмония» без рентгенологических признаков воспаления лёгких неправомерный. Врачи Юсуповской больницы делают рентгенографию лёгких в двух проекциях или крупнокадровую флюорографию. Если клиническая картина не соответствует рентгенологическим данным, проводят компьютерную томографию.

Целью микробиологического исследования при внебольничной пневмонии является выделение возбудителя из очага инфекции. В общем анализе крови повышается количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов.

Диагноз пневмонии считается установленным, если у пациента на фоне выявления на рентгенограмме инфильтрата в легочной ткани имеется не менее двух клинических признаков:

  • острое начало заболевания с высокой температурой тела;
  • кашель с отделением мокроты;
  • физикальные признаки уплотнения легочной ткани;
  • лейкоцитоз.

Лечение и профилактика внебольничной пневмонии

Большая часть пациентов с внебольничной пневмонией может лечиться в амбулаторных условиях. Антибиотик выбирают эмпирически, до получения результатов микробиологического исследования, поскольку любая задержка антибактериальной терапии пневмоний сопровождается повышенным риском развития осложнений.

Выбор стартовой терапии зависит от тяжести заболевания и клинических признаков воспаления лёгких. Для лечения лёгкой формы пневмонии в амбулаторных условиях врачи назначают пероральный амоксициллин и амоксициллина клавуланат. При подозрении на пневмонию, вызванную атипичными возбудителями, используют пероральные макролиды или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

В клинике терапии пульмонологи назначают комплексное лечение внебольничной пневмонии. Показаниями к парентеральной антибактериальной терапии являются:

  • нарушение сознания;
  • тяжёлая пневмония;
  • нарушение глотательного рефлекса;
  • функциональные или анатомические причины нарушенного всасывания.

При нетяжёлой пневмонии врачи используют амоксициллина клавуланат, ампициллин, парентеральные цефалоспорины II и III поколений. Альтернативными препаратами являются внутривенные макролиды или респираторные фторхинолоны. При подозрении на аспирационную пневмонию назначают амоксициллина клавуланат или комбинацию b-лактамов с клиндамицином или метронидазолом.

При тяжёлой пневмонии применяют комбинацию цефалоспоринов III поколения и макролидов. Альтернативным режимом является сочетание фторхинолонов с цефалоспоринами III поколения. После получения адекватного ответа на парентеральное введение антибактериальных препаратов переходят на пероральные антибиотики.

Профилактика пневмонии включает в себя комплекс специфических и неспецифических мер. Для предотвращения воспаления лёгких, необходимо соблюдать режим труда и отдыха, проветривать рабочие и жилые помещения несколько раз в день в течение 30 минут, регулярно делать влажную уборку, полноценно питаться. Рекомендуется заниматься спортом, делать дыхательную гимнастику, отказаться от курения и злоупотребления алкоголем, своевременно проводить санацию очагов хронической инфекции. Вакцинация от пневмококковой инфекции проводится пожилым людям с сопутствующей патологией, повышающей риск возникновения заболевания. Для этого используется вакцина «Пневмо 23» (производство Франция).

Внебольничная пневмония у детей

Внебольничные пневмонии часто встречаются в педиатрической практике. Воспаление лёгких у детей вызывают бактерии, вирусы, грибы, паразиты. Довольно часто в мокроте встречается смешанная микрофлора. По распространённости патологического процесса различают очаговую, очагово-сливную, сегментарную, полисегментарную, долевую и интерстициальную пневмонию.

Наиболее частыми симптомами пневмонии у детей является повышение температуры тела, озноб, потеря аппетита, кашель, учащение или нарушение дыхания. Иногда детей беспокоит боль в грудной клетке, возникает рвота. При перкуссии определяется локальное укорочение перкуторного звука, во время аускультации выслушивается ослабленное или бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы или крепитация.

В анализе крови определяется выраженный лейкоцитоз и высокая скорость оседания эритроцитов. На рентгенограмме видна однородная инфильтрация. Для пневмококковой пневмонии характерна гомогенная тень, имеющая чёткие границы, а при воспалении лёгких, вызванном микоплазмой, тень неоднородная, без чётких границ.

Лечение внебольничной пневмонии у большинства детей может быть организовано дома. Показаниями для госпитализации являются:

  • возраст до 6 месяцев;
  • тяжёлое течение внебольничной пневмонии;
  • наличие тяжёлых фоновых заболеваний;
  • отсутствие условий для лечения на дому;
  • отсутствие положительной динамики в течение 48 часов антибактериальной терапии.

Выбор антибактериальной терапии проводится индивидуально. После установки диагноза врачи назначают наиболее эффективные и безопасные антибиотики в возрастных дозах. Детям интраназально или лицевой маской подают кислород, проводят инфузионную терапию, назначают препараты, снижающие температуру тела, муколитики, бронхолитики, антигистаминные средства, пробиотики. Эффективными являются физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура.

Запишитесь на приём к пульмонологу, позвонив по телефону. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории. Они лечат пациентов с внебольничной пневмонией как на дому, так и в клинике. Индивидуальный подход к лечению каждого пациента, использование инновационных методов терапии позволяет уменьшить длительность пребывания пациентов в стационаре ускорить процесс выздоровления.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • «Болезни органов дыхания». Руководство под ред. акад. РАМН, проф. Н.Р.Палеева. М., Медицина, 2000г.
  • Дыхательная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. В.А.Игнатьева и А.Н.Кокосова, 2006г., 248с.
  • Илькович М.М. и др. Диагностика заболеваний и состояний, осложняющихся развитием спонтанного пневмоторакса, 2004г.

Наши специалисты

Врач-пульмонолог, д.м.н, профессор

Заместитель генерального директора по медицинской части, терапевт, гастроэнтеролог, к.м.н.

Врач-эндоскопист

Цены на лечение внебольничной пневмонии


*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Скачать прайс на услуги

Мы работаем круглосуточно


Доказательное лечение тяжелой внебольничной пневмонии

Введение

.

Внебольничная пневмония (ВП) остается основной причиной смерти от инфекционных заболеваний в развитых странах. Описанный сэром Уильямом Ослером как «капитан людей смерти», он восходит к древности. Однако мы только начинаем понимать, как лучше это лечить.

.

Часть 1: История пневмококкового менингита

.

Цефтриаксон вызывает бактериолиз пневмококка, высвобождая продукты воспалительной клеточной стенки, которые усугубляют воспаление менингеальной оболочки. У кроликов предварительная обработка стероидами блокирует всплеск воспаления (Lutsar 2003). Клинически предварительное лечение бактериального менингита дексаметазоном снижает неврологические осложнения, эффект, который, по-видимому, в значительной степени обусловлен подгруппой пациентов с пневмококковым менингитом (De Gans 2002).

.

Таким образом, взаимодействие пневмококка, цефтриаксона и стероида было установлено при менингеальной инфекции кролика и человека.Нет причин ожидать, что эти взаимодействия будут другими при пневмонии.

.

Часть 2: Понимание влияния различных антибиотиков на воспаление

.

Наиболее часто используемыми антибиотиками при ВП являются азитромицин, бета-лактамы и респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин). Эти препараты по-разному влияют на воспаление:

.

Бета-лактамы : Кажется, они не влияют напрямую на иммунную систему.Однако бета-лактамы вызывают лизис бактериальных клеток с высвобождением бактериальных белков (например, пневмолизина), вызывая воспаление.

.

Азитромицин : Способность азитромицина подавлять воспаление широко признана (Parnham 2014). Азитромицин также действует как ингибитор синтеза бактериального протеина, который может напрямую подавлять производство бактериальных продуктов, включая пневмолизин (Anderson 2007).

.

Фторхинолоны : Хотя фторхинолоны не получили широкого распространения, они также подавляют воспаление (Dalhoff 2005).Например, на моделях мышей моксифлоксацин уменьшает воспаление, вызванное убитыми нагреванием бактериями, демонстрируя противовоспалительную активность помимо любой антимикробной активности (Beisswenger 2014).

.

Часть 3: Лучшие антибиотики при тяжелой ВП?

.

Мало что известно об антибиотикотерапии тяжелой ВП, потому что почти из всех исследований были исключены тяжелобольные пациенты. Руководства не рекомендуют использовать монотерапию фторхинолоном на основании тенденций к неполноценности в одном РКИ с участием тяжелобольных пациентов (Leroy 2005, Mandell 2007).Растущая устойчивость к фторхинолонам еще больше свидетельствует против их использования.

.

Комбинированная терапия макролидом и бета-лактамом (например, цефтриаксон плюс азитромицин) подтверждается наибольшим объемом доказательств и опыта. Двойная терапия азитромицином во многих исследованиях коррелирует с улучшением смертности по сравнению с монотерапией бета-лактамом. Эта корреляция сохраняется даже среди пациентов с пневмококком, что позволяет предположить, что польза от азитромицина может отражать его иммуномодулирующие свойства, а не просто обеспечивать атипичный охват (Shorr 2013).Азитромицин не вызывает torsade de pointes или внезапной смерти; здесь этот миф был развенчан.

.

Альтернативная комбинация, которая также соответствует рекомендациям США, - это бета-лактам плюс фторхинолон. Существенная роль фторхинолона в этой ситуации может заключаться в уменьшении воспаления легких, эффект продемонстрирован на моделях мышей (Majhi 2014). Однако фторхинолоны имеют больше побочных эффектов, чем азитромицин (включая делирий, разрыв сухожилий и более высокую частоту возникновения Clostridium difficile).

.

Таким образом, комбинация бета-лактама достаточно широкого спектра действия (например, цефтриаксона или ампициллин-сульбактама) плюс азитромицин в настоящее время представляется лучшим выбором. Ранее многие пациенты с аллергией на пенициллин получали фторхинолоны. Однако пациенты с аллергией на пенициллин имеют незначительную скорость реакции на цефалоспорины третьего или четвертого поколения, поэтому замена фторхинолона не требуется (Campagna 2012).

.

Часть 4: Пациенты с факторами риска MRSA или Pseudomonas

.

Недостаточно места, чтобы покрыть это. Стоит отметить, что у большинства из этих пациентов будет , а не , на самом деле MRSA или псевдомонады, поэтому основные принципы лечения тяжелой ВП по-прежнему применяются. Например, режим монотерапии пиперациллин-тазобактамом (Зосин) или ванкомицин плюс пиперациллин-тазобактам («Восин») неадекватен, поскольку в нем отсутствует атипичная или иммуномодулирующая терапия. Комбинация макролидов и бета-лактама остается хорошим выбором для основы режима антибиотикотерапии.Если желательно большее количество грамотрицательных препаратов, можно выбрать более широкий бета-лактам (например, азитромицин плюс цефепим).

.

.

Часть 5: Стероидная терапия для CAP

.

Концепция использования стероидов при пневмонии восходит к 1950-м годам, но за последние пять лет появилось больше доказательств:

.

Snijders et al. 2010 рандомизировали 213 госпитализированных пациентов для приема плацебо по сравнению с 40 мг преднизолона ежедневно в течение недели.Не было разницы в первичном исходе (клиническое улучшение через семь дней), продолжительности пребывания или времени до достижения клинической стабильности. Ухудшение клинического состояния через более 72 часов после поступления было более частым у пациентов, получавших стероиды. Однако при анализе на основе по протоколу с использованием точного критерия Фишера разница в поздних клинических неудачах не является значительной (1) (таблица ниже). Хотя в их рукописи подчеркивалось увеличение числа поздних неудач, это вторичный результат сомнительной статистической значимости.

.

.

Два года спустя эти авторы провели повторный анализ данных на основании того, находились ли пациенты в отделении интенсивной терапии (Snijders 2012). 90% пациентов не были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, и у этих пациентов была более быстрая стабилизация на стероиде:

.

.

Meijvis et al. 2011 рандомизировали 304 пациента, поступивших в медицинское отделение, которые получали плацебо по сравнению с дексаметазоном 5 мг / день в течение четырех дней. Первичным результатом была продолжительность пребывания в больнице, которая была сокращена в группе дексаметазона (6.5 дней против 7,5 дней, p = 0,048; рисунок ниже). У пациентов, получавших дексаметазон, наблюдалось увеличение гипергликемии.

.

.

Blum et al. 2015 рандомизировали 785 пациентов, госпитализированных в группу плацебо, по сравнению с преднизоном в дозе 50 мг в день в течение семи дней. Первичным результатом было время до достижения клинической стабильности, которое улучшилось у пациентов, получавших стероид (3,0 против 4,4 дня, p Скорректированный анализ с учетом истории ХОБЛ не повлиял на этот результат.Это привело к сокращению продолжительности пребывания в больнице на один день ( p = 0,012). Пациенты, получавшие стероиды, имели более высокий уровень гипергликемии, требующей лечения инсулином (19% против 11%, p = 0,001), с аналогичной частотой других осложнений.

.

.

Torres et al. 2015 рандомизировали 120 пациентов с тяжелой пневмонией и С-реактивным белком> 150 мг / л в группу плацебо по сравнению с метилпреднизолоном 0,5 мг / кг каждые 12 ч в течение пяти дней. Первичным исходом была неэффективность лечения, комплексная, включая интубацию, шок, смерть и радиологическое прогрессирование.Стероидная терапия вызвала снижение неэффективности лечения, хотя это было в значительной степени обусловлено уменьшением рентгенологического прогрессирования.

.

.

Siemieniuk 2015: Это последний метаанализ, ключевые результаты которого показаны ниже.

.

.

В этом исследовании не удалось найти доказательств значительного вреда (единственным повышенным нежелательным явлением была гипергликемия). Это идентично данным по безопасности стероидов при септическом шоке (обсуждались здесь ранее).

.

Обобщение данных о стероиде

.

Почти все исследования показывают пользу стероидов при пневмонии, за исключением Snijders 2010. Это исследование показало, что у более больных пациентов, получавших стероиды, наблюдалась тенденция к замедленной стабилизации. С другой стороны, состояние пациентов вне отделения интенсивной терапии, получавших стероиды, улучшалось быстрее. Эта дихотомия может отражать необычную схему антибиотиков, которую использовали эти авторы: амоксициллин применялся при пневмонии легкой-умеренной степени, тогда как моксифлоксацин применялся при пневмонии средней-тяжелой степени.В целом, 39% пациентов получали фторхинолон (по сравнению, например, с 1% у Meijvis et al. И 13% у Blum et al.). Поскольку моксифлоксацин обладает иммунодепрессивными свойствами, можно предположить, что стероид в сочетании с моксифлоксацином бесполезен. Это может объяснить, почему стероиды были неэффективны у более больных пациентов, получавших моксифлоксацин (2).

.

Два крупнейших исследования (Blum et al. С n = 785 и Meijvis et al. С n = 304) обнаружили, что стероиды сокращают продолжительность пребывания в стационаре.Мета-анализ подтвердил это, предполагая при этом ряд дополнительных преимуществ (например, снижение потребности в интубации). Чтобы представить это в перспективе, эти доказательства более надежны, чем данные, подтверждающие стероиды при обострении ХОБЛ (которые в основном основаны на рандомизированном контролируемом исследовании, которое показало сокращение продолжительности госпитализации на один день; Niewoehner 1999). На основе мг / кг используемые дозы дексаметазона аналогичны тем, которые используются для облегчения симптомов фарингита у детей (0,6 мг / кг; Olympia 2005).Таким образом, мы видим заметную пользу от умеренной и безопасной дозы стероидов.

.

Однако стероид не для всех

.

внебольничная пневмония | Оппортунистическая инфекция у взрослых и подростков

ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ИССЛЕДОВАНИЯМ ВИЧ / СПИД

Поиск