Неспецифическая пневмония или туберкулез


Пневмония или туберкулез легких: как определить и их отличия на снимках

Туберкулез и пневмония являются весьма распространенными заболеванием в России. Они сходны в проявлениях, а также имеют инфекционную природу. Возбудителем первого всегда является один из видов микобактерий, провоцирующих типичную клиническую картину «чахотки».

А термин «пневмония» считается обобщающим, подразумевая под собой недуг, причиной которого могут быть кокки, палочка Афанасьева-Пфейффера, Legionella pneumophila, другие бактерии и даже вирусы.

  • Рентген
  • Терапия

Клиническая картина

Смертность от туберкулеза в России насчитывает 25 000 человек в год. Нередки случаи, когда, подозревая у себя воспаление легких, больные занимаются самолечением. Улучшения клинической картины не наступает, и на поздней стадии болезни при обращении к врачу вырисовывается совершенно другой диагноз: туберкулез легких.

Тяжелые последствия заболевания вплоть до летального исхода обусловлены несвоевременным его обнаружением.

В то время как при правильной постановке диагноза в начале развития болезни прогноз значительно более благоприятный, и лечение осложняется меньшим количеством побочным эффектов.

Туберкулез и пневмония имеют принципиально разные подходы к лечению. Именно поэтому эти заболевания необходимо четко различать.

В большинстве случаев, верно предположить туберкулез или пневмонию можно по симптоматике. Пневмония начинается острым периодом и развивается бурно. Чаще всего она становится осложнением не пролеченного вовремя насморка, бронхита, вызванного гриппом или иной вирусной, а, возможно, и бактериальной инфекцией дыхательных путей. Причиной может стать ослабление иммунитета после химио- или лучевой терапии.

Болезнь сопровождается высокой температурой, сильным кашлем с отхождением мокроты гнойно-слизистого или слизистого характера. Подъемы температуры чередуются со спадами, в результате пациент чувствует,

  • упадок сил,
  • слабость,
  • вялость,
  • боль в груди,,
  • усиливающаяся при вдохе одышка.

Течение туберкулеза на ранней стадии обычно протекает незаметно для больного, и поражение легких можно выявить только на рентгене. Позже недуг дает о себе знать кашлем, не проходящим по 3-4 месяца со слизистой, гнойно-слизистой мокротой и кровью. Температура держится в диапазоне 37,1-38 градусов, сопровождается потерей аппетита, снижением веса. Щеки приобретают румянец, а глаза – нездоровый блек. Симптомы проявляются волнообразно, носят циклический характер.

Иногда туберкулез развивается быстро, подобно пневмонии. В таких случаях постановку диагноза определят анализы и рентгенография.

Еще в начале 20-го века было выведено «золотое правило» отличия методом аускультации. При прослушивании стетоскопом легких больного пневмонией слышны:

  • разнообразные хрипы, в том числе влажные мелкопузырчатые,
  • бронхиальное дыхание,
  • множественные щелчки, возникающие в конце вдоха (крепитация).

При туберкулезе дыхание может соответствовать здоровому состоянию (везикулярное дыхание), влажные хрипы присутствуют в небольшом количестве или отсутствуют вовсе.

Специфика диагностики и лечения

Если клиническая картина заболеваний при физикальном обследовании не всегда дает возможность сразу различить заболевания, то современные лабораторные и инструментальные методы позволяют это сделать безошибочно. Лабораторная диагностика

Чтобы отличить заболевания, существуют следующие анализы:

  1. Общий анализа крови. В обоих случаях наблюдается увеличение скорости оседания эритроцитов. Но для пневмонии характерно значительное повышение лейкоцитов, в то время как при туберкулезе, лейкоцитоз выражен умеренно, повышены моноциты и низок уровень лимфоцитов.

    При длительном течении болезни показатель гемоглобина опускается ниже отметки в 100 грамм-процентов.

  2. Туберкулиновые пробы. Реакция Манту позволяет сделать вывод о сопротивлении иммунитета против атаки микобактерий, а Диаскинтест является дополнительным исследованием, позволяющим оценить активность бактерий.
  3. Высевание микобактерий в мокроте является самым достоверным анализом. Необходимо делать 2-3 посева. При положительном результате сомнений для диагноза «туберкулез» не остается.

Рентген

Рентгеновские снимки на сегодняшний день являются самым надежным методом в постановке диагноза заболеваний легких. Их поражение присутствует в обоих случаях, однако картина существенно различается.

Рассмотрим основные отличия этих заболеваний на снимках:

  • Локализация поражений легочной ткани. При пневмонии инфильтративные тени, характеризующие очаги поражения, просматриваются, как правило, в 3, 4, 5, 7, 8, 9 долях легкого, преимущественно поражая нижние участки. Туберкулез, в свою очередь, имеет одностороннюю локализацию, в большинстве случаев поражая правую долю легких в 1, 2, 6 сегментах.
  • Очертания теней. При пневмонии инфильтраты (рентгеновские тени) имеют размытые, нечеткие очертания. В острый период заболевания затемнение напоминает дымку, а по мере развития воспаления интенсивность теней возрастает, но нечеткий характер краев сохраняется. Туберкулез же имеет тени с выраженным четким рисунком.
  • Форма теней. Очаги поражения при пневмонии, как правило, округлой, неправильной, кольцевидной или веретенообразной формы. Площадь поражения зависит от формы заболевания:

    • очаговые тени имеют белый цвет и в диаметре не превышают полутора сантиметров, бывают в начале заболевания или при выздоровлении,
    • долевая форма характеризуется полным поражением доли легкого,
    • сегментарные тени – инфильтрация определенного сегмента,
    • крупозная форма – самый тяжелый вариант, при котором воспаляются оба легких, сопровождается различными множественными очагами теней с обеих сторон органов.

Инфильтраты при туберкулезе зависят от формы данного заболевания:

  • Диссеминированный туберкулез сопровождается множественными мелкими очагами до 2 мм в диаметре,
  • Очаговый , имеет один или несколько теней округлой, эллиптической, реже вытянутой формы с низкой интенсивностью, при которой очаги поражений темнее костной ткани,
  • Казеозная форма является самой тяжелой и сопровождается затемнением нескольких долей или даже целого легкого, тень изменяется по мере распада от менее интенсивной до более выраженной,
  • Кавернозный , характеризуется очаговым затемнением с просветом посередине (каверна).

Рентгеновские снимки может верно интерпретировать только специалист, имеющий опыт работы в данной области.

Терапия

Основа лечения всех видов пневмонии – антибиотики. Выбор лекарства определяется родом бактерий, вызвавших заболевание. При правильном выборе средства на 3-й день болезни должно наступить улучшение состояния и нормализация температуры.

В терапии применяются также разжижающие мокроту и расширяющие бронхи препараты, как внутрь, так и ингаляционно. Частью лечения является физиотерапия в виде лечебной физкультуры и вибромассажа.

Лечение туберкулеза – процедура значительно более длительная, включающая пребывание в стационаре 3-4 месяца и несколько месяцев амбулаторного наблюдения. Антибиотики часто бессильны против микобактерий, поэтому используются 4 и 5-е схемы лечения химиотерапией. В редких случаях запущенное заболевания требует хирургического вмешательства.

Своевременное обращение к врачу и правильная постановка диагноза, будь то туберкулез или форма пневмонии, ускорит выздоровление и позволит избежать тяжелых последствий.

Загрузка...

Неспецифическая интерстициальная пневмония

Что такое неспецифическая интерстициальная пневмония?

Неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP) - редкое заболевание, которое поражает ткань, которая окружает и разделяет крошечные воздушные мешочки в легких. В этих воздушных мешочках, называемых альвеолами, происходит обмен кислорода и углекислого газа между легкими и кровотоком. Интерстициальная пневмония - это заболевание, при котором воспаляются сетчатые стенки альвеол.Плевра (тонкое покрытие, которое защищает и смягчает легкие и отдельные доли легких) также может воспаляться.

NSIP может быть обнаружен при ряде различных заболеваний, включая нарушения соединительной ткани (заболевания, которые влияют на структурные ткани в организме), реакции на определенные лекарства, ВИЧ, а также другие состояния. У большого числа пациентов также имеется идиопатический НПВП, что означает, что конкретная причина заболевания легких неизвестна.

Существует две основные формы NSIP - клеточная и фиброзная.Клеточная форма определяется в основном воспалением клеток интерстиция. Фиброзная форма определяется утолщением и рубцеванием легочной ткани. Это рубцевание называется фиброзом и необратимо. Когда легочная ткань утолщается или покрывается рубцами, она не функционирует так эффективно. Дыхание становится менее эффективным, и в крови снижается уровень кислорода.

И воспаление, и фиброз могут присутствовать одновременно. В целом прогноз лучше для пациентов с клеточной формой NSIP.

Насколько распространена неспецифическая интерстициальная пневмония?

NSIP был определен в течение относительно короткого времени, и о том, насколько он распространен по сравнению с другими видами интерстициальной пневмонии, известно меньше. Представляется, что на долю кавказцев приходится большинство случаев, средний возраст возникновения которых составляет от 40 до 50 лет. Похоже, что между курением сигарет и NSIP нет корреляции.

Каковы симптомы неспецифической интерстициальной пневмонии?

У человека могут быть следующие симптомы:

  • Сухой кашель
  • Одышка, которая может возникнуть после усилия или усилиться со временем
  • Затрудненное или затрудненное дыхание
  • Усталость
  • Пузыри или увеличение кончиков пальцев у основания ногтей.Клубы могут возникать из-за недостатка кислорода в крови. Как правило, это происходит только у 10% людей с NSIP
  • .

Что вызывает неспецифическую интерстициальную пневмонию?

Никто точно не знает, что вызывает NSIP. Многие исследователи считают, что это аутоиммунное заболевание из-за сходства между NSIP и некоторыми заболеваниями соединительной ткани, такими как системный склероз. Некоторые исследователи предполагают, что в этом участвуют гены, а наследственность играет роль в его развитии.Вдыхание химикатов или пыли, использование определенных химиотерапевтических препаратов или лучевая терапия могут привести к повреждению легких, связанному с NSIP.

Далее: Диагностика и тесты

Последний раз проверял медицинский работник Cleveland Clinic 16.01.2015.

Ссылки
  • «Классификация и естественная история идиопатических интерстициальных пневмоний» Донг Сун Ким, Гарольд Р.Коллард и Талмадж Э. Кинг www.ncbi.nlm.nih.gov Дата доступа 12.01.2015.
  • «Неспецифическая интерстициальная пневмония: развивающиеся концепции» www.radiology.rsna.org Дата доступа 12.01.2015.
  • Идиопатическая неспецифическая интерстициальная пневмония: легочные проявления недифференцированного заболевания соединительной ткани? www.ncbi.nlm.nih.gov По состоянию на 12 января 2015 г.

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда - некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. политика

,

Туберкулез и микобактериальная пневмония - Консультант по терапии рака

Туберкулез и микобактериальная пневмония

I. Что нужно знать каждому врачу.

В глобальном масштабе наиболее распространенной и заразной микобактериальной пневмонией является туберкулез легких (ТБ), от которого ежегодно умирают 2 миллиона человек. Большинство смертей происходит в странах с высоким бременем болезни, где ограничен доступ к диагностическим тестам и эффективной противотуберкулезной терапии, но предотвратимые смерти от туберкулеза происходят в Соединенных Штатах каждый год.Это инфекционное заболевание, которое распространяется воздушно-капельным путем и поэтому представляет серьезную угрозу для здоровья населения во всем мире.

Классические симптомы включают кашель, кровохарканье, усталость, потерю веса и ночную потливость, хотя атипичные проявления являются обычным явлением. Туберкулез также имеет тенденцию проявляться как хроническое, вялотекущее заболевание легких или внелегочных узлов, и пациенты могут предъявлять острые жалобы или иметь активный туберкулез без симптомов.

В США туберкулез встречается редко, и его показатели снижаются при принятии более эффективных мер общественного здравоохранения.Диагностика - сложная задача, и при необходимости необходимо учитывать ТБ при дифференциальной диагностике. Самый важный фактор риска в Соединенных Штатах - это рождение или путешествие в страны с высоким бременем болезни в Африке, Азии, Латинской Америке, Восточной Европе и на Ближнем Востоке. Шестьдесят шесть процентов случаев туберкулеза, зарегистрированных в Соединенных Штатах, приходятся на лиц, родившихся за границей, а годовые показатели среди родившихся за границей в 11 раз выше, чем среди жителей США. Среди рожденных в США дети родителей иностранного происхождения и пожилые люди, рожденные в США, подвержены повышенному риску заболевания туберкулезом.Лица, которым известно о контакте с инфекционным ТБ, злоупотреблением психоактивными веществами, бездомными и лишенными свободы, также подвергаются повышенному риску заболевания ТБ.

В то время как заболеваемость туберкулезом в США снижается, частота заболеваний легких, вызванных нетуберкулезными микобактериями (НТМ), чаще всего комплексом Mycobacterium avium (MAC), растет. МАК обычно вызывает хронические пневмонии, часто с кавитацией и бронхоэктазами, но также может вызывать острый гиперчувствительный пневмонит.

Другие микобактерии, включая Mycobacteria kansasii, также могут вызывать хроническую пневмонию у людей с основным заболеванием легких, но здесь не рассматриваются.

II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента туберкулез / микобактериальная пневмония?

Ранний предположительный диагноз ТБ ставится на основании:

Симптомы + рентгенологические данные + результаты мазка на кислые бациллы (КУБ) +/- гистология у пациента с высоким риском.

Посев мокроты является золотым стандартом диагностики, но обычно занимает от 2 до 6 недель, и 20% случаев ТБ являются отрицательными. Мазки на КУБ полезны, но имейте в виду, что до 50% пациентов с ТБ легких с положительной культурой имеют отрицательные мазки, а внелегочный ТБ редко дает положительный результат мазка.Туберкулиновая кожная проба (ТКП) или анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA - анализ крови на туберкулез) может быть полезен только для определения риска инфицирования человека, но дает отрицательный результат у 15–30% пациентов с активным туберкулезом.

Это сложный диагноз, потому что: типичные симптомы могут отсутствовать, рентгенограмма грудной клетки (CXR) может быть атипичной, а мазок AFB может быть отрицательным. Наиболее важными факторами при принятии решения о лечении должны быть риск прогрессирующего заболевания пациента и риск передачи инфекции другим людям.

Диагноз НТМ пневмонии основывается на:

Легочные симптомы + рентгенологические признаки + положительный результат мазка на кислотоустойчивые бациллы (+ амплификация нуклеиновых кислот) у пациента, не относящегося к группе высокого риска по ТБ. Посев мокроты - золотой стандарт диагностики.

A. История, часть I: Распознавание образов:

Наиболее частыми симптомами у больных ТБ, поступающих в стационар, являются: кашель, кровохарканье, боль в груди (плеврит), одышка, лихорадка, усталость, потеря веса.

Ничто из вышеперечисленного не встречается часто, кашель присутствует примерно у 20% пациентов.

У трети пациентов, у которых в больнице диагностирован туберкулез, НЕ появляются легочные симптомы, и перед случайным диагнозом туберкулеза легких проводится оценка других жалоб.

У пожилых пациентов (возраст> 60) с более коморбидными заболеваниями наблюдается меньшая температура, потоотделение и кровохарканье, что затрудняет диагностику туберкулеза легких в этой популяции.У них также, как правило, меньше кавитации на рентгенограмме и больше отрицательных PPD в условиях активной инфекции.

Существует также предположение, что «атипичные» проявления туберкулеза легких, возможно, более распространены, чем типичные, и что «классические симптомы» длительной лихорадки и кашля являются нечувствительными предикторами туберкулеза. Это может зависеть от расы, так как азиаты, как правило, имеют менее типичные представления.

Госпитализированный пациент с туберкулезом легких часто госпитализируется из-за нелегочных жалоб, и туберкулез становится предметом рассмотрения либо из-за значительного риска этого заболевания, либо из-за предполагаемого рентгенографического исследования.Например, пациенту с травмой из Африки к югу от Сахары была проведена компьютерная томография грудной клетки, показывающая кавитацию и историю лечения туберкулеза в детстве.

Пациенты с МАК часто имеют симптомы хронической пневмонии на фоне основного заболевания легких. «Легкое горячей ванны» из-за МАК проявляется острой гипоксией, одышкой, кашлем и лихорадкой в ​​условиях пребывания в горячей ванне.

B. История, часть 2: Распространенность:

Туберкулез - серьезная проблема во всем мире. По оценкам, одна треть населения мира (2 миллиарда человек) инфицирована туберкулезом.

Уровень инфицирования в США низкий: 3 случая на 100 000 человек в 2014 г.

Поскольку туберкулез в Соединенных Штатах встречается редко, симптомы часто нетипичны, и диагностика может быть сложной задачей; самый важный ключ к диагностике туберкулеза - знать, кто находится в группе риска. Если вы сможете определить тех, кто находится в группе риска, ваша способность поставить этот диагноз улучшится.

Большинство случаев туберкулеза в США возникает у лиц, родившихся за границей.

Большинство этих случаев связано с реактивацией и чаще всего происходит в течение 5 лет после иммиграции.См. Рисунок 1.

Рисунок 1.

Заболеваемость туберкулезом среди лиц, родившихся за границей, по сравнению с лицами, родившимися за границей, в США

Страны происхождения, на которые приходится большая часть туберкулеза в Соединенных Штатах: Мексика, Филиппины, Вьетнам, Индия, Китай, Доминиканская Республика и Гаити.

Документ NEJM 2011 года, подготовленный Хорсбургом и др. обсудили относительные риски различных факторов развития реактивированного туберкулеза:

  • СПИД (относительное соотношение почти 10)

  • тесный контакт с больным туберкулезом

  • рентгенологических свидетельств старого, излеченного туберкулеза (без лечения)

  • иммуносупрессивная терапия (преднизон 15 мг в день или эквивалент в течение> 1 месяца)

  • хроническая болезнь почек

  • лечение ингибитором TNF-альфа

  • плохо контролируемый диабет

  • недостаточный вес (> 10% при идеальной массе тела)

  • курение

  • гастрэктомия (также, в текущей практике, обходной желудочный анастомоз)

См. Рисунок 2.

Рисунок 2.

Общие факторы риска повышенной вероятности прогрессирования латентной туберкулезной инфекции в активную болезнь.

Другие факторы риска, описанные в литературе:

  • злокачественные новообразования (рак головы, шеи и гематологические)

  • глютеновая болезнь (может быть связана с недоеданием)

  • употребление алкоголя (> 40 г / день)

  • употребление запрещенных наркотиков (бездомность и тюремное заключение, часто связанные с внутривенным употреблением наркотиков (IVDU), могут способствовать высокой распространенности)

История контакта также важна, особенно предыдущее лечение ТБ, которое вызывает подозрение на ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ).

Таким образом, типичный пациент с легочным туберкулезом в Соединенных Штатах родился за границей или прибыл в эндемичную зону +/- ВИЧ / иммунодефицит, был бездомным или находился в заключении.

Между тем, с повышенной сенсибилизацией к NTM, МАК могут быть наиболее распространенными микобактериями, вызывающими заболевания легких в Северной Америке.

C. История, часть 3: конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать туберкулез и микобактериальную пневмонию.

На основании представлений и результатов рентгенологического исследования туберкулез может имитировать различные пневмонии: типичные, атипичные, аспирационные.Классически его можно отличить от них на основании более продолжительных симптомов и более системных симптомов, таких как потеря веса и ночная потливость.

Часто туберкулезная и NTM-пневмония имеют схожие клинические проявления с кавитацией и положительными мазками на КУБ, и их трудно отличить друг от друга. Тесты амплификации нуклеиновых кислот на основе ПЦР (NAAT) могут помочь различить эти два, но для окончательного диагноза необходимы культуры.

D. Результаты физикального осмотра.

Они разнообразны и нечувствительны. Пациенты могут иметь ненормальное обследование легких или другие проявления заболевания, такие как лимфаденопатия или признаки внелегочного заболевания.

E. Какие диагностические тесты необходимо провести?

Диагноз микобактериальной пневмонии сложно подтвердить из-за:

  • частых атипичных симптомов (наиболее важен высокий индекс подозрительности)

  • нетипичный рентгенологический вид

  • потенциально низкая микобактериальная нагрузка (мазки AFB нечувствительны)

  • медленный рост этой бактерии (подтверждение может занять 2 месяца)

1.Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Если есть подозрение на туберкулез легких на основании факторов риска, наличия симптомов и / или рентгенографии (см. Ниже), получите следующее:

  • Три образца мокроты для окрашивания кислотоустойчивых бацилл (КУБ), при необходимости индуцируют один образец рано утром.

  • Отправьте одно окрашивание AFB для амплификации нуклеиновых кислот (NAA).

  • Отправьте все мазки КУБ на посев и тестирование на чувствительность (свяжитесь с лабораторией, чтобы образцы сохраняли 2 месяца).

  • Анализ высвобождения гамма-интерферона (тест Quantiferon-TB Gold) может быть использован для помощи в диагностике (положительный тест увеличивает подозрение на активный ТБ), но он чувствителен только на 60% и не должен использоваться для исключения активного ТБ.

Золотым стандартом диагностики является культура. До 20% случаев туберкулеза легких являются отрицательными по культуре (посев может обнаружить 10 бактерий / мл). В зависимости от бактериальной нагрузки на посев могут уйти месяцы.

Устный перевод:

Ловушка: мазки на КУБ будут отрицательными, если количество бацилл <5000 / мл -> это НЕ ИСКЛЮЧАЕТ заболевание.Чувствительность 45-80%. ППС 50-80%.

Помните: решение о лечении может быть принято до того, как станут доступны подтверждающие данные, особенно если пациент находится в критическом состоянии. Самый важный фактор - это ваше подозрение на туберкулез.

Если есть подозрение на внелегочный туберкулез, также возьмите мазок на КУБ и посев из этих участков. При подозрении на туберкулез плевры или брюшины (при выпоте или асците) следует провести биопсию, поскольку образцы жидкости имеют низкую чувствительность.

Исходя только из распространенности, у родившегося в США пациента с полостным поражением с положительным AFB и низким риском туберкулеза, вероятно, есть NTM.

2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует заказать, чтобы помочь установить диагноз? Как следует интерпретировать результаты?

Рентгенография грудной клетки - это шаг в диагностическом подходе после того, как факторы риска и симптомы вызывают подозрение на микобактериальную пневмонию. Кроме того, рентгенография может быть вашим первым ключом к пониманию туберкулеза. Классическая презентация для реактивации туберкулеза:

Некоторые корпуса не имеют этого типичного вида. Инфильтраты могут быть двусторонними или милиарными.Кавитация - признак запущенной болезни. У людей с ВИЧ может развиться внутригрудная лимфаденопатия.

Помните, что активный туберкулез легких нельзя отличить от неактивного заболевания только на основании рентгенографии (показания рентгенологического исследования, которые говорят о «фиброзе» или «рубцевании», не означают, что у пациента НЕ активная форма заболевания).

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки обычно не помогает в диагностике туберкулеза, однако может помочь в дальнейшей характеристике пневмонии NTM. MAC-пневмония часто имеет следующие особенности на HRCT:

Диагностические критерии пневмонии MAC зависят от симптомов, характерных рентгенологических данных и исключения других диагнозов, а также подтверждения микробиологией.См. Таблицу на рисунке 3.

Рисунок 3.

Клинико-микробиологические критерии диагностики нетуберкулезной микобактериальной болезни легких.

См. Рисунок 4, рисунок 5 и рисунок 6.

Рисунок 4.

Туберкулез

Рисунок 5.

Милиарный туберкулез

Рисунок 6.

Поражение полости при туберкулезе

F. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с этим диагнозом.

Кожная проба с очищенным производным протеина (PPD) (также известная как кожная туберкулиновая проба) может быть не очень полезна при диагностике активного туберкулеза, но может помочь определить риск. Это:

  • не чувствителен (пациенты с ослабленным иммунитетом могут не получить ответ)

  • неспецифический (может быть положительным из-за иммунизации БЦЖ / перенесенной инфекции и не указывать на активное заболевание)

  • не может различить сенсибилизацию TB и NTM

Анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) более специфичен для ТБ, но все же недостаточно чувствителен, чтобы исключить этот диагноз.IGRA (как и PPD) не являются тестом на активный туберкулез. Чаще всего они используются в амбулаторных условиях для скрининга лиц с высоким риском латентной инфекции ТБ. Тем не менее, если известно, что пациент является IGRA- или PPD-положительным, а рентгенограмма согласуется с паренхиматозными фиброзными поражениями, этот пациент, вероятно, заслуживает обследования с помощью окрашивания мокроты и посева на КУБ, даже если он бессимптомный.

III. Управление по умолчанию.

Первый шаг - определить, соответствует ли диагноз туберкулезу легких.На этом этапе у вас не будет всех диагностических данных.

Если ТБ:

  • Изолировать при вентиляции с отрицательным давлением.

  • Соберите мокроту и другие образцы, подходящие для мазков и культур КУБ.

  • Сообщить в департамент здравоохранения (даже если случай еще не подтвержден).

  • Начните курс с несколькими лекарствами (не экстренно, если пациент не в критическом состоянии), в идеале с помощью специалиста-инфекциониста.

  • Если пациент ранее лечился от ТБ и родился за границей, вероятность МЛУ-ТБ составляет 10%, и решение о лечении следует принимать после консультации со специалистом по ТБ.

Если NTB:

A. Непосредственное управление.

Немедленное лечение при подозрении на туберкулез легких - изоляция в помещении с отрицательным давлением для предотвращения передачи.

Туберкулез - болезнь, подлежащая регистрации. Вы обязаны сообщить об этом случае в Департамент общественного здравоохранения вашего района.Сообщайте о подозрении на ТБ, даже если мазок на КУБ отрицательный, если пациент находится в группе значительного риска.

Начало противотуберкулезной терапии не является срочной проблемой, если только пациент не находится в критическом состоянии. Важно избегать приема фторхинолонов у пациентов, у которых есть подозрение на туберкулез и которые одновременно проходят лечение от пневмонии. Фторхинолоны обладают огромной активностью против туберкулеза и могут вызывать временные симптоматические, рентгенографические и микробиологические улучшения, что приводит к задержке диагностики.

При туберкулезе легких начальная фаза терапии включает четыре противотуберкулезных средства для предотвращения индукции резистентности. Первоначальный режим основан на знании вероятной лекарственной чувствительности. Обычно сюда входят изониазид (INH), рифампицин (RIF), пиразинамид (PZA) и этамбутол (EMB). Если есть подозрение на туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, режим лечения изменится. Если в вашем учреждении есть специалист по инфекционным заболеваниям, было бы разумно включить его в это дело до начала терапии.

Таблицу лечения наркозависимости см. На Рисунке 7.

Рисунок 7.

Медикаментозное лечение туберкулеза

MAC-пневмония не заразна, и пациентов изолировать не нужно. Лечение варьируется в зависимости от рентгенологических проявлений болезни и предшествующей истории болезни и включает макролид, рифамицин, этамбутол +/- аминогликозид.

См. Рисунок 8.

Рисунок 8.

Схемы лечения комплексного заболевания легких, вызванного Mycobacterium avium.

B. Советы по медицинскому осмотру для руководства.

Важно искать доказательства побочных реакций, которые могут привести к отмене препарата или пересмотру терапии:

  • Признаки гепатотоксичности - желтуха, боли в животе, потеря аппетита, кожный зуд (INH, RIF, PZA).

  • Сыпь генерализованная или петехиальная.

  • Лекарственная лихорадка - сначала необходимо исключить другие причины лихорадки.

  • Глазная токсичность - при EMB может развиться помутнение зрения или скотома.

C. Лабораторные тесты для мониторинга реакции и корректировок в управлении.

В начале лечения туберкулеза получить:

  • КУБ и разрез мокроты с чувствительностью *

  • Функциональные пробы печени (LFT) *

  • Тесты на ВГС / ВГВ в группах высокого риска *

  • креатинин

  • антитело к ВИЧ

* Также используется в NTB

КУБ мокроты с посевом следует собирать ежемесячно, пока два последовательных образца не станут отрицательными.

Пациентам с нормальной функцией печени на исходном уровне не требуется регулярного последующего наблюдения LFT. Рекомендуется ежемесячный опрос на предмет признаков и симптомов гепатотоксичности.

Ежемесячный мониторинг печеночных ферментов необходим для пациентов с:

  • исходных аномальных результатов

  • подозревается лекарственная реакция

  • основное заболевание печени или злоупотребление алкоголем

  • беременность и до 3 месяцев после родов

  • терапия, включая PZA в фазе продолжения

Д.Долгосрочное управление.

Что касается ТБ, то эта часть лечения не будет осуществляться в больнице, и решения, касающиеся лечения, должны приниматься совместно с местным отделом общественного здравоохранения и хорошо осведомленным специалистом по инфекционным заболеваниям или пульмонологом.

После начальной фазы терапии начнется фаза продолжения. Эта фаза длится 4-7 месяцев и обычно основана на INH и RIF. Продолжительность лечения зависит от очистки респираторных культур, перерывов в терапии, наличия кавитации на рентгенограмме, а также от того, переносил ли пациент все компоненты начальной фазы.

Для обеспечения максимальной приверженности лечению стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза заключается в терапии под непосредственным наблюдением (DOT), во время которой пациенты наблюдаются во время приема лекарств.

НТБ еще сложнее лечить, чем туберкулез легких. Продолжительность лечения составляет 12 месяцев после того, как посевы стали отрицательными.

E. Общие подводные камни и побочные эффекты управления.

Лекарства от легочного туберкулеза (схемы лечения основаны на безжировой массе тела):

На рис. 9 показаны побочные эффекты противотуберкулезных препаратов.

Рисунок 9.

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов

Агенты первой линии:

Изониазид (INH) * - 5 мг / кг / день, 300 мг в день

Рифампицин (RIF) - 10 мг / кг / день, 600 мг в день, корректировать с помощью лекарств от ВИЧ

Рифабутин - 5 мг / кг / день, 300 мг в день

Рифапентин 600 мг еженедельно (только в фазе продолжения)

Пиразинамид (ПЗА) - 1 г / кг для 40-55 кг, 1,5 г / кг для 56-75 кг, 2 г / кг для 76-90 кг

Этамбутол (EMB) - 0.8 г / кг для 40-55 кг, 1,2 г / кг для 56-75 кг, 1,6 г / кг для 76-90 кг

Агенты второй линии:

Амикацин - 15 мг / кг / день, 10 мг / кг / день для людей старше 59 лет

Капреомицин - 15 мг / кг / день, 10 мг / кг / день для возраста> 59

Циклосерин * - 10-15 мг / кг / день, 250 мг два раза в день (почечная недостаточность 250 ежедневно)

Этионамид * - 15-20 мг / кг / день, обычно 500-750 мг в день

Канамицин - 15 мг / кг / день, 10 мг / кг / день для возраста> 59

Левофлоксацин - 500-1000 мг в сутки

Моксифлоксацин - 400 мг в сутки

Пара-аминосалицилат (ПАСК) - 8-12 г в день, разделенных на 2-3 приема

Другие редко используемые агенты, которые показали активность против ТБ in vitro: амоксициллин / клавуланат, клофазимин, имипенем / циластатин, линезолид, офлоксацин.

* требуется совместная обработка с B6

Лекарства от пневмонии MAC:

Кларитромицин - 100 мг трижды в неделю (100 мг в день при полостном / запущенном заболевании)

Азитромицин - 500 мг трижды в неделю (300 мг в день при полостном / запущенном заболевании)

Этамбутол - 25 мг / кг трижды в неделю (15 мг / кг ежедневно при полостном / запущенном заболевании)

Рифампицин - 600 мг трижды в неделю (600 мг в день при полостном / запущенном заболевании)

Стрептомицин - 15 мг / кг внутривенно / внутримышечно ежедневно (только для полостных / запущенных заболеваний)

IV.Лечение сопутствующих заболеваний.

НЕТ

A. Почечная недостаточность.

Для CrCl <30:

1. Снизить дозу до 2-3 раз в неделю: PZA, EMB, амикацин, капреомицин, канамицин, левофлоксацин.

2. Доза уменьшенная вдвое: рифабутин 150 мг в день, циклосерин 250 мг в день.

B. Печеночная недостаточность.

Как правило, изменений в дозировке нет. Однако, поскольку несколько лекарств (INH, RIF, PZA) являются гепатотоксичными, пациенты с печеночной недостаточностью должны ежемесячно получать профиль функции печени.Остальных пациентов следует ежемесячно опрашивать о симптомах гепатита.

C. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность.

Без изменений в стандартном управлении.

D. Заболевание коронарной артерии или заболевание периферических сосудов.

Без изменений в стандартном управлении.

E. Диабет или другие эндокринные проблемы.

Без изменений в стандартном ведении, хотя следует отметить, что пациенты с диабетом часто дольше сохраняют положительный результат посева.

F. Злокачественность.

Без изменений в стандартном управлении.

G. Иммуносупрессия (ВИЧ, хронические стероиды и т. Д.)

Это сложный вопрос, и его полное обсуждение выходит за рамки данной главы. ВИЧ-инфицированных лиц с туберкулезом легких должен вести специалист по ВИЧ, если таковой имеется.

ВОЗ рекомендует всем пациентам с ВИЧ, у которых также есть туберкулез, начать антиретровирусную терапию (АРТ), независимо от числа лимфоцитов CD4.

Существует множество лекарственных взаимодействий между различными схемами АРТ и противотуберкулезными схемами.И рифампицин, и рифабутин индуцируют ферменты CYP3A4 и ускоряют метаболизм ингибиторов протеазы (ИП) и некоторых ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ). Рифампицин является гораздо более мощным индуктором, поэтому предпочтительны схемы на основе рифабутина.

Пиридоксин необходим пациентам с ВИЧ, принимающим изониазид, для предотвращения периферической невропатии.

H. Первичное заболевание легких (ХОБЛ, астма, ILD).

Без изменений в стандартном управлении.

I. Проблемы с желудочно-кишечным трактом или питанием.

Без изменений в стандартном управлении.

J. Проблемы гематологии или коагуляции.

Без изменений в стандартном управлении.

K. Деменция или психическое заболевание / Лечение.

Без изменений в стандартном управлении.

V. Переходы на лечение.

A. Рекомендации по выходу из системы во время госпитализации.

Без особых соображений. Смотрители должны носить подходящую маску из утконоса при осмотре пациента, если у него туберкулез.

Б.Предполагаемая продолжительность пребывания.

Продолжительность пребывания часто зависит от социального положения пациента. Диагностическая оценка и лечение туберкулеза могут проводиться в амбулаторных условиях при благоприятных обстоятельствах. Основная проблема - инфекционность. Большинству пациентов можно посоветовать оставаться дома без посетителей и без контакта с маленькими детьми. Если существует риск для здоровья населения, персонал общественного здравоохранения должен оценить ситуацию, пока пациент госпитализирован в изоляцию с отрицательным давлением.

C. Когда пациент готов к выписке.

Больной туберкулезом готов к выписке, если он соответствует всем следующим критериям:

  • Они могут изолироваться дома без угрозы для здоровья населения (если это невозможно, госпитализируйте в палату с отрицательным давлением до тех пор, пока результаты AFB не станут отрицательными)

  • Департамент общественного здравоохранения осведомлен о пациенте, поэтому лечение под непосредственным наблюдением можно продолжить, и назначено последующее наблюдение

Пациенты с НТБ могут быть выписаны, если у них есть установленный план лечения, план последующего наблюдения и они могут ходить.

D. Организация последующего наблюдения в клинике.

Отдел общественного здравоохранения будет играть важную роль в наблюдении за пациентами с легочным туберкулезом.

1. Когда и с кем следует организовать наблюдение в клинике.

Департамент общественного здравоохранения должен быть предупрежден о выписке пациента.

Последующее наблюдение у первичного звена или, предпочтительно, у специалиста по инфекционным заболеваниям должно быть запланировано в течение месяца, если возможно, как для ТБ, так и для НТБ.

2. Какие анализы следует провести перед выпиской, чтобы лучше всего в первый раз посетить клинику.

Убедитесь, что мокрота отправлена ​​на посев и определение чувствительности. Все базовые тесты, перечисленные выше.

3. Какие анализы следует заказывать амбулаторно до или в день посещения клиники.

  • Мокрота на КУБ и посев через 1 месяц

  • Функциональные пробы печени, если основное заболевание печени, употребление алкоголя или исходные аномальные LFT, креатинин, если исходная ХБП

E. Условия размещения.

Размещение обычно не рассматривается.

F. Прогноз и консультирование пациентов.

Туберкулез поддается лечению. Лечение и профилактика резистентности зависит от приверженности, и ДОТ увеличивает процент завершения лечения с 61% без наблюдения до 90%. Возможен рецидив.

Следует посоветовать пациентам избегать контактов с другими людьми, оставаться дома и избегать посещений с маленькими детьми. Любой ценой пациенты должны знать, что пропущенные дозы могут вызвать резистентность и отсутствие лечения. Следует подчеркнуть правильное питание.

MAC-пневмония также излечима, но лечить ее значительно труднее, чем легочный туберкулез. Семьдесят процентов пациентов с внеполостными заболеваниями могут добиться излечения. Показатели излечения от полостной болезни могут составлять только 20-50%. Приверженность к лечению снова является ключевым фактором из-за высокого уровня резистентности.

«Легкое горячей ванны» дает отличный прогноз после прекращения использования горячей ванны.

VI. Безопасность пациентов и меры качества.

A. Стандарты и документация по основным показателям.

Нет согласно JCAHO.Плата за общественное здравоохранение заключается в лечении болезней и предотвращении передачи.

B. Надлежащая профилактика и другие меры по предотвращению реадмиссии

Если у пациента в анамнезе есть IVDU / ВИЧ, но нет доказательств вирусного гепатита, подходят вакцины против гепатита A и гепатита B.

VII. Какие доказательства?

Барнс, ПФ. «Рентгенограмма грудной клетки при туберкулезе легких. Новые данные по старому тесту ». . об. 94. 1988. pp. 316-20.

Blumberg, HM.«Обновленная информация о лечении туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции». . об. 293. 2005. С. 2776-84.

Хорсбург, CR. «Скрытая туберкулезная инфекция в США». . об. 364. 2011. С. 1441-8.

Хорсбург, CR. «Приоритеты лечения латентной туберкулезной инфекции в США». . об. 350. 2004. С. 2060-7.

Kasperbauer, SH, Daley, CL. «Диагностика и лечение инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium».. об. 29. 2008. С. 569-76.

Миллер, LG. «Исследование симптомов туберкулеза среди населения: насколько атипичны атипичные проявления». . об. 30. 2000. pp. 293-9.

Алимуддин, Зумла, Марио, Равильоне, Ричард, Хафнер, Фордхам фон Рейн, C. N Engl J Med. об. 368. 2013. С. 745-755.

Роберт Хорсбург, К., Барри, Клифтон Э, Кристоф, Ланге. N Engl J Med. об. 373. 2015. С. 2149–2160.

Деван, ПК. «Низкая чувствительность анализа высвобождения гамма-интерферона из цельной крови для выявления активного туберкулеза». Clin. Infect. Дис. об. 44. 2007. С. 69–73. (В этой статье рассматривается полезность и недостаток использования квантиферонового теста для госпитализированных пациентов с риском туберкулеза.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

,

Пневмоцистная пневмония | Оппортунистическая инфекция у взрослых и подростков

ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ИССЛЕДОВАНИЯМ ВИЧ / СПИД

Поиск