Нозокомиальная пневмония этиология


Внутрибольничная пневмония - причины, симптомы, диагностика и лечение

Внутрибольничная пневмония – это легочная инфекция, развившаяся спустя двое и более суток после поступления больного в стационар, при отсутствии признаков заболевания на момент госпитализации. Проявления внутрибольничной пневмонии аналогичны таковым при других формах воспаления легких: лихорадка, кашель с мокротой, тахипноэ, лейкоцитоз, инфильтративные изменения в легких и т. п., однако могут быть слабо выраженными, стертыми. Диагноз основывается на клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных критериях. Лечение внутрибольничной пневмонии включает адекватную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей (лаваж, ингаляции, физиометоды), инфузионную терапию.

Общие сведения

Внутрибольничная (нозокомиальная, госпитальная) пневмония – приобретенная в стационаре инфекция нижних дыхательных путей, признаки которой развиваются не ранее 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение. Нозокомиальная пневмония входит в тройку самых распространенных внутрибольничных инфекций, уступая по распространенности лишь раневым инфекциям и инфекциям мочевыводящих путей. Внутрибольничная пневмония развивается у 0,5-1% больных, проходящих лечение в стационарах, а у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии встречается в 5-10 раз чаще. Летальность при внутрибольничной пневмонии чрезвычайно высока – от 10-20% до 70-80% (в зависимости от вида возбудителя и тяжести фонового состояния пациента).

Внутрибольничная пневмония

Причины

Основная роль в этиологии внутрибольничной бактериальной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.

Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмоний ведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.

Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.

Классификация

По срокам возникновения госпитальная инфекция подразделяется на раннюю и позднюю. Ранней считается внутрибольничная пневмония, возникшая в первые 5 суток после поступления в стационар. Как правило, она вызывается возбудителями, присутствовавшими в организме пациента еще до госпитализации (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и др. представителями микрофлоры верхних дыхательных путей). Обычно эти возбудители проявляют чувствительность к традиционным антибиотикам, а сама пневмония протекает более благоприятно.

Поздняя внутрибольничная пневмония манифестирует через 5 и более дней стационарного лечения. Ее развитие обусловлено собственно госпитальными штаммами (метициллинрезистентным St. аureus, Acinetobacter spp., P. аeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявляющими высоковирулентные свойства и полирезистентность к противомикробным препаратам. Течение и прогноз поздней внутрибольничной пневмонии весьма серьезны.

С учетом причинных факторов выделяют 3 формы нозокомиальной инфекции дыхательных путей:

При этом довольно часто различные формы наслаиваются друг на друга, еще в большей степени утяжеляя течение внутрибольничной пневмонии и увеличивая риск летального исхода.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стертость симптомов, из-за чего распознавание легочной инфекции бывает затруднительным. В первую очередь, это объясняется общей тяжестью состояния больных, связанной с основным заболеванием, хирургическим вмешательством, пожилым возрастом, коматозным состоянием и т. п.

Тем не менее, в ряде случаев заподозрить внутрибольничную пневмонию можно на основании клинических данных: нового эпизода лихорадки, увеличения количества мокроты/трахеального аспирата или изменение их характера (вязкости, цвета, запаха и пр.). Больные могут предъявлять жалобы на появление или усиление кашля, одышки, болей в грудной клетке. У пациентов, находящихся в тяжелом или бессознательном состоянии следует обратить внимание на гипертермию, увеличение ЧСС, тахикардию, признаки гипоксемии. Критериями тяжелого инфекционного процесса в легких служат признаки выраженной дыхательной (ЧД > 30/мин.) и сердечно-сосудистой недостаточности (ЧСС > 125/мин., АД

Диагностика

Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).

Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х109/л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02

С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева. Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов. Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Сложность лечения внутрибольничной пневмонии заключается в полирезистентности возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния больных. Практически во всех случаях первоначальная антибиотикотерапия является эмпирической, т. е. начинается еще до микробиологической идентификации возбудителя. После установления этиологии внутрибольничной пневмонии может быть произведена замена препарата на более действенный в отношении выявленного микроорганизма.

Препаратами выбора при внутрибольничной пневмонии, вызванной E.Coli и K. pneumoniae, служат цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, фторхинолоны. Синегнойная палочка чувствительна к сочетанию цефалоспоринов III-IV поколения (или карбапенемов) с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы представлены St. аureus, требуется назначение цефазолина, оксациллина, амоксициллина с клавулановой кислотой и т. д. Для терапии аспергиллеза легких используется вориконазол или каспофунгин.

В начальном периоде предпочтителен внутривенный путь введения препарата, в дальнейшем при положительной динамике возможен переход на внутримышечные инъекции либо пероральный прием. Продолжительность курса антибиотикотерапии у пациентов с нозокомиальной пневмонией составляет 14-21 день. Оценка эффективности этиотропной терапии проводится по динамике клинических, лабораторных и рентгенологических показателей.

Кроме системной антибиотикотерапии, при внутрибольничной пневмонии важное внимание уделяется санации дыхательных путей: проведению бронхоальвеолярного лаважа, ингаляционной терапии, трахеальной аспирации. Больным показан активный двигательный режим: частая смена положения и присаживание в постели, ЛФК, дыхательные упражнения и т. п. Дополнительно проводится дезинтоксикационная и симптоматическая терапия (инфузии растворов, введение и прием бронхолитиков, муколитиков, жаропонижающих препаратов). Для профилактики тромбозов глубоких вен назначается гепарин или ношение компрессионного трикотажа; с целью предупреждения стрессовых язв желудка используются Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы. Пациентам с тяжелыми септическими проявлениями может быть показано введение внутривенных иммуноглобулинов.

Прогноз и профилактика

Клиническими исходами внутрибольничной пневмонии могут быть разрешение, улучшение, неэффективность терапии, рецидив и летальный исход. Внутрибольничная пневмония является главной причиной смертности в структуре внутрибольничных инфекций. Это объясняется сложностью ее своевременной диагностики, особенно у пожилых, ослабленных больных, пациентов, пребывающих в коматозном состоянии.

Профилактика внутрибольничной пневмонии базируется на комплексе медицинских и эпидемиологических мероприятий: лечении сопутствующих очагов инфекции, соблюдении санитарно-гигиенического режима и инфекционного контроля в ЛПУ, предупреждении переноса возбудителей медперсоналом при проведении эндоскопических манипуляций. Чрезвычайно важна ранняя послеоперационная активизация пациентов, стимуляция откашливания мокроты; тяжелые больные нуждаются в адекватном туалете ротоглотки, постоянной аспирации трахеального секрета.

Нозокомиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония: лечение и рекомендации

Внутрибольничными пневмониями называются воспалительные заболевания легких с поражением альвеол, которые возникают спустя двое и более суток после госпитализации больного. При этом главную роль в установлении этого диагноза играет исключение инфицирования вне стационара и отсутствие признаков инкубационного периода на момент поступления в лечебное учреждение. Таким образом, нозокомиальная пневмония – воспаление легких, приобретенное в период нахождения больного в пределах лечебного учреждения.

Согласно данным медицинской статистики, внутрибольничная пневмония возникает у 1% стационарных больных, при этом около 40% из них – пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии.

Причины внутрибольничной пневмонии

Эта разновидность пневмонии является трудно излечимой, поскольку внутрибольничная инфекция чрезвычайно устойчива к стандартной антибиотикотерапии. Госпитальная пневмония протекает со своими особенностями и требует специфического лечения.

Этиология (причина) внутрибольничных пневмоний специфична и часто зависит от отделения, в которое был госпитализирован больной:

  • В реанимационных отделениях (особенно при применении аппарата искусственной вентиляции легких) – стрептококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, синегнойная палочка,
  • В пульмонологических отделениях – синегнойная палочка, энтерококки, клебсиелла,
  • В урологических стационарах – кишечная палочка, протей, энтерококки,
  • В отделениях хирургии – золотистый стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка,
  • В гематологии – кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка,
  • В дерматовенерологических стационарах – золотистый стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.

Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения нозокомиальной пневмонии являются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

К факторам, способствующим развитию внутригоспитальной пневмонии, относятся:

  • аспирация (вдыхание) содержимого желудка (в бессознательном состоянии или коме),
  • наличие хронического очага инфекции в организме больного,
  • сердечная недостаточность, которая приводит к застою крови в малом круге кровообращения,
  • хронические обструктивные заболевания органов дыхания (хронические обструктивные бронхиты, эмфизема, бронхиальная астма),
  • работа во вредных условиях (профессиональные вредности),
  • неблагоприятная экологическая ситуация (проживание в крупных промышленных центрах, вблизи рудных и угольных шахт),
  • курение,
  • злоупотребление алкоголем,
  • хронические заболевания носоглотки и околоносовых пазух,
  • аномалии развития дыхательной системы,
  • состояния иммунодефицита (врожденного или приобретенного),
  • истощение,
  • послеоперационный период,
  • длительный постельный режим (вследствие инвалидности, после травм, операций),
  • пожилой возраст.

Вероятность заболевания внутрибольничной пневмонией возрастает после лечения антибиотиками в течение последних трех месяцев перед госпитализацией.

Антибиотикотерапия ослабляет иммунную систему организма, поскольку, борясь с возбудителями инфекционных болезней, антибактериальные препараты подавляют и те бактерии, которые являются для человеческого организма нормальной микрофлорой.

При поступлении в лечебное учреждение кожные покровы и слизистые пациента на фоне ослабленного местного и общего иммунитета мгновенно заселяются внутрибольничной инфекцией, устойчивой к наиболее употребляемым антибиотикам и дезинфицирующим средствам.

Чаще всего возникает больничная пневмония, вызванная комбинацией разнообразных возбудителей.

Виды патологии и особенности клинической картины недуга

В зависимости от времени, которое прошло с момента госпитализации пациента, различают раннюю и позднюю пневмонии, которые отличаются клиническим течением и, соответственно, тактикой лечения:

  1. Ранняя нозокомиальная пневмония. Возникает она в течение первых пяти дней после госпитализации больного. Это более легкая форма воспаления легких, которая вызывается, как правило, возбудителями, чувствительными к агрессивным антибиотикам: золотистым стафилококком, стрептококком, энтеробактериями, гемофильной палочкой.
  2. Поздняя нозокомиальная пневмония, которая развивается спустя 5 дней после находжения пациента на стационарном лечении. Возбудителями такой формы пневмонии являются антибиотикоустойчивые штаммы микроорганизмов и их ассоциации: синегнойная палочка, ацинетобактериями, устойчивыми штаммами золотистого стафилококка.

    Такая пневмония имеет менее благоприятный прогноз, чем ранняя.

Внутрибольничная пневмония клинически отличается тяжелым течением. Диагноз госпитальной пневмонии устанавливается на основании легочных и внелегочных проявлений, которые являются признаками поражения легких и интоксикации организма:

  1. Легочные проявления: кашель, мокрота (отсутствие или обильное выделение гнойной мокроты), боли в грудной клетке, выраженная одышка, учащенное и поверхностное дыхание.

    Присутствуют физикальные признаки, такие как: укорочение (притупление) перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, крепитация при прослушивании фонендоскопом области воспаления, шум трения плевры, выделение большого количества мокроты с большим количеством гноя.

  2. Внелегочные проявления: повышение температуры тела до 38,5°С и выше, общая слабость, потливость, головные боли, нарушение сознания, ухудшение аппетита.

Часто подобные симптомы возникают и при других острых заболеваниях (тромбоэмболии легочной артерии, ателектазах, туберкулезе, абсцессе, раке, отеке легких), поэтому для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования:

  1. Микроскопического анализа мокроты или промывных вод бронхов.
  2. Микробиологической диагностики мокроты, которую необходимо проводить до начала антибиотикотерапии.
  3. Общего анализа крови.
  4. Определения газового состава крови.
  5. Биохимического анализа крови.
  6. Общего анализа мочи.
  7. Рентгенологического обследования органов грудной клетки в двух проекциях.
  8. Компьютерной томографии.

Перечень дополнительных методов исследования может быть значительно увеличен. Его объем зависит от анамнеза, фонового заболевания пациента и его состояния.

Лечение госпитальных пневмоний

Тактика лечения нозокомиальных пневмоний зависит от вида возбудителя. В лечении внутригоспитальных воспалений легких различают эмпирическую (по Национальным рекомендациям) и этиотропную (по виду возбудителя) антибиотикотерапию.

Этиотропная терапия является более эффективной и целенаправленной, однако назначается она на основании данных лабораторных исследований отобранного материала (мокроты, крови).

Результаты микробиологических исследований можно получить не ранее пятого дня после отбора материала. Чтобы не терять драгоценное время, на этот период больному назначаются антибиотики широкого спектра действия. При эмпирическом назначении антибактериальных препаратов учитывают специализацию отделения, чтобы учесть возможный спектр микроорганизмов, которые являются устойчивыми к тем или иным антибиотикам.

Адекватная эмпирическая антимикробная терапия является тем необходимым условием, которое достоверно приводит к снижению смертности среди больных госпитальной пневмонией и уменьшению продолжительности пребывания в лечебном учреждении.

Первую дозу антибиотиков при подозрении на нозокомиальную пневмонию необходимо давать пациенту только после отбора материала для микробиологического исследования, поскольку отбор материала после введения антибиотика может привести к искажению результатов анализов.

Для согласованности лечения внутрибольничной пневмонии на общегосударственном уровне разработаны и внедрены в клиническую практику Национальные рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии, в которых приведены антимикробные препараты, их комбинации и дозировки, которые применяются для эмпирической антибиотикотерапии (с учетом вероятного возбудителя и его антибиотикочувствительности).

После получения результатов микробиологического исследования назначается этиотропная терапия, которая учитывает особенности возбудителя, или проводится коррекция дозы эмпирического антибиотика. Замена препаратов или их комбинаций, а также коррекция их дозировки не проводится, если на фоне эмпирической терапии отмечается улучшение состояния пациента.

Выбор препарата также во многом зависит от исходного состояния пациента, его фоновых патологий, а также состояния почек и печени, через которые происходит выведение препарата из организма больного.

Параллельно с антибиотикотерапией больному с внутрибольничной пневмонией согласно Национальным рекомендациям в комплексной терапии назначаются:

  1. Антитромботическая терапия (Гепарин, Фраксипарин, Клексан) – для профилактики тромбозов глубоких вен ног.
  2. Бинтование ног эластичными бинтами или ношение медицинского компрессионного белья – пациентам с повышенным риском тромбообразования.
  3. Сукральфат – для профилактики стрессовых желудочных кровотечений у тяжелых больных, получающих внутривенное питание.
  4. Неинвазивная вентиляция легких , при обнаружении умеренной гипоксемии (пониженного содержания кислорода в крови).
  5. Внутривенные иммуноглобулины – при пневмонии на фоне сепсиса и септического шока.

В тяжелых случаях пациентам с внутрибольничной пневмонией назначается искусственная вентиляция легких, показаниями к которой являются:

  • отсутствие самостоятельного дыхания,
  • проведение сердечно-легочной реанимации,
  • патологические типы дыхания,
  • коматозное состояние,
  • устойчивая гипоксемия или ее нарастание,
  • выраженное учащение дыхания (свыше 40 дыхательных движений в минуту),
  • высокий риск заброса желудочного содержимого в трахею,
  • снижение парциального давления кислорода в крови менее 200 мм ртутного столба.

Профилактика внутрибольничной пневмонии заключается в следующем:

  • строгом соблюдении санитарно-гигиенических правил в лечебно-профилактических учреждениях,
  • тщательной обработке рук персонала перед манипуляциями с больным или стерильным материалом,
  • регулярной смене дезинфицирующих средств, используемых для санитарной обработки и дезинфекции помещений лечебных учреждений,
  • раннем восстановлении двигательной активности пациентов после операций,
  • стимуляция откашливания и глубокого дыхания после операций,
  • предупреждении заброса желудочного содержимого в дыхательные пути,
  • ограничении использования аппаратов искусственной вентиляции легких и бронхоскопических манипуляций.

Летальность при нозокомиальной пневмонии составляет 20-50%. При этом высокая смертность отмечается в палатах реанимации и интенсивной терапии. Больничная пневмония с большим трудом поддается лечению, поэтому развитие заболевания лучше предотвратить, чем лечить.

Загрузка...

Пневмония - классификация, диагностика и лечение

Респираторная медицина

ПРОДОЛЖАЙТЕ УЧИТЬСЯ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖАЙТЕ УЧИТЬСЯ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС КАТЕГОРИИ
  • Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
  • Pre-Med Учебный план
    • Биология
    • Химия
    • Физика
    • Статистика
  • Доклиническая учебная программа
    • Анатомия
    • Поведенческая наука
.

Нозокомиальные инфекции - знания для студентов-медиков и врачей

Нозокомиальные инфекции, также известные как внутрибольничные инфекции, представляют собой недавно приобретенные инфекции, передаваемые в условиях больницы. Передача обычно происходит через медицинских работников, пациентов, больничное оборудование или интервенционные процедуры. Наиболее частые очаги инфекции - кровоток, легкие, мочевыводящие пути и хирургические раны. Хотя любые бактерии могут вызывать внутрибольничную инфекцию, растет число патогенов с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), вызывающих внутрибольничные инфекции.Такой рост можно объяснить неизбирательным применением антибиотиков и отсутствием мер гигиены, особенно среди медицинского персонала. Обычно наблюдаемые патогены с множественной лекарственной устойчивостью включают метициллин-устойчивый золотистый стафилококк (MRSA), бактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL), и устойчивые к ванкомицину энтерококки (VRE). Выбор антибиотика для лечения инфекций, вызванных этими патогенами, основан на индивидуальном профиле резистентности и часто требует дополнительных строгих методов изоляции пациента.

,

Нозокомиальная пневмония Википедия

Больничная пневмония ( HAP ) или Нозокомиальная пневмония относится к любой пневмонии, заразившейся пациентом в больнице не менее чем через 48–72 часа после поступления в больницу. Таким образом, это отличается от внебольничной пневмонии. Обычно это вызвано бактериальной инфекцией, а не вирусом. [1] [2]

HAP является второй по распространенности внутрибольничной инфекцией (после инфекций мочевыводящих путей) и составляет 15–20% от общего числа. [1] [2] [3] Это самая частая причина смерти среди нозокомиальных инфекций и основная причина смерти в отделениях интенсивной терапии. [1] [3]

HAP обычно продлевает пребывание в больнице на 1-2 недели. [1] [3]

Признаки и симптомы []

Новый или прогрессирующий инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки с одним из следующих показателей: [3]

У пожилого человека первыми признаками внутрибольничной пневмонии могут быть психические изменения или спутанность сознания.Другие симптомы могут включать:

  • Кашель с зеленоватой или гнойной мокротой (мокрота)
  • Лихорадка и озноб
  • Общий дискомфорт, беспокойство или плохое самочувствие (недомогание)
  • Потеря аппетита
  • Тошнота и рвота
  • Острая боль в груди, усиливающаяся при глубоком дыхании или кашле
  • Одышка
  • Пониженное кровяное давление и учащенное сердцебиение [4]

Типы []

Пневмония, связанная с вентилятором []

Пневмония, связанная с вентилятором ( VAP ) - это подтип госпитальной пневмонии (HAP), которая возникает у людей, получающих искусственную вентиляцию легких.ВАП не характеризуется возбудителями; скорее, как следует из названия, определение ВАП ограничено пациентами, которым проводится искусственная вентиляция легких в больнице. Положительный посев после интубации свидетельствует о пневмонии, связанной с вентилятором, и диагностируется как таковая. Чтобы надлежащим образом классифицировать возбудителя или механизм, обычно рекомендуется получить культуру до начала ИВЛ в качестве эталона.

Пневмония, связанная со здравоохранением (HCAP) []

HCAP - это состояние у пациентов, которые могут приехать из местного сообщества, но часто контактируют с медицинским учреждением.Исторически этиология и прогноз пневмонии в домах престарелых, по-видимому, отличались от других типов внебольничной пневмонии, при этом в исследованиях сообщалось о худшем прогнозе и более высокой частоте встречаемости организмов с множественной лекарственной устойчивостью в качестве факторов этиологии. Критерии определения, которые использовались, совпадают с критериями, которые использовались ранее для выявления инфекций, связанных со здоровьем кровотока.

HCAP больше не признается клинически независимым субъектом. Это связано с растущим числом исследований, свидетельствующих о том, что многие пациенты с HCAP не подвержены высокому риску заражения патогенами МЛУ.В результате в рекомендациях IDSA 2016 г. исключено рассмотрение HCAP как отдельной клинической единицы. [6]

Определение []

Пневмония, связанная со здравоохранением, может быть определена как пневмония у пациента, имеющего по крайней мере один из следующих факторов риска:

  • госпитализация в стационар неотложной помощи на два и более дней за последние 90 дней;
  • проживание в доме престарелых или учреждении длительного ухода за последние 30 дней
  • , получающие амбулаторную внутривенную терапию (например, антибиотики или химиотерапию) в течение последних 30 дней
  • лечение ран на дому в течение последних 30 дней
  • Посещение больничной клиники или диализного центра за последние 30 дней
  • , имеющий члена семьи с известными патогенами с множественной лекарственной устойчивостью [7]
Причины []

В некоторых исследованиях бактерии, обнаруженные у пациентов с HCAP, были больше похожи на HAP, чем на CAP; по сравнению с ВП, у них может быть более высокий уровень Staphylococcus aureus ( S.aureus ) и Pseudomonas aeruginosa и менее Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae . В европейских и азиатских исследованиях этиология HCAP была схожа с этиологией CAP, а количество патогенов с множественной лекарственной устойчивостью, таких как Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa , не было таким высоким, как в исследованиях в Северной Америке. [8] [9] Хорошо известно, что жители домов престарелых имеют высокие показатели колонизации MRSA.Однако не все исследования показали высокий уровень S. aureus и грамотрицательных бактерий. [10] Одним из факторов, ответственных за эти различия, является использование образцов мокроты и строгость критериев для различения между колонизирующими или болезнетворными бактериями. [11] Кроме того, у пожилых людей образцы мокроты собирают реже. [12] Считается, что аспирация (как микроскопических капель, так и макроскопических количеств выделений из носа и горла) является наиболее важной причиной HCAP.Зубной налет также может быть резервуаром для бактерий в HCAP. [13] [14] [15] [16] Бактерии были наиболее часто изолированными патогенами, хотя вирусные и грибковые патогены потенциально обнаруживаются у хозяев с ослабленным иммунитетом (пациенты, принимающие хронические препараты с ослабленным иммунитетом, реципиенты трансплантатов твердых органов и костного мозга). В целом, распределение микробных патогенов варьируется между учреждениями, отчасти из-за различий в популяции пациентов и местных моделей устойчивости к противомикробным препаратам в больницах и отделениях интенсивной терапии ' [17] Общие бактериальные патогены включают аэробный GNB, такой как Pseudomonas aeruginosa , Acinetobacter baumanii , Klebsiella pneumoniae , Escherichia coli , а также грамположительные организмы, такие как Staphylococcus aureus .У пациентов с ранней пневмонией (в течение 5 дней после госпитализации) они обычно возникают из-за чувствительных к микробам бактерий, таких как Enterobacter spp, E. coli , Klebsiella spp, Proteus spp, Serratia Кроме того, при сканировании кобылы необходимо учитывать такие патогены, как Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae и чувствительный к метициллину S. aureus . [18] [19] Пневмония, которая начинается в больнице, имеет тенденцию быть более серьезной, чем другие легочные инфекции, потому что: люди в больнице часто очень больны и не могут бороться с микробами.Типы микробов, присутствующие в больнице, часто более опасны и более устойчивы к лечению, чем микробы за пределами сообщества. Пневмония чаще возникает у людей, использующих респиратор. Эта машина помогает им дышать. Больничная пневмония также может передаваться медицинскими работниками, которые могут передавать микробы через руки или одежду от одного человека к другому. Вот почему мытье рук, ношение одежды и другие меры безопасности так важны в больнице. [20]

Лечение []

Пациенты с HCAP с большей вероятностью, чем пациенты с внебольничной пневмонией, получат неподходящие антибиотики, которые не нацелены на бактерии, вызывающие их заболевание. [ необходима ссылка ]

В 2002 году группа экспертов представила рекомендации по оценке и лечению вероятной пневмонии, приобретенной в лечебных учреждениях. [21] Они определили, вероятно, пневмонию, сделали упор на лечение антибиотиками (которое, как известно, улучшает выживаемость) и разработали критерии госпитализации желающих пациентов.

Для первичного лечения в доме престарелых был предложен фторхинолоновый антибиотик, подходящий для респираторных инфекций (например, моксифлоксацин), или амоксициллин с клавулановой кислотой и макролидом. [11] В условиях больницы можно использовать инъекционные (парентеральные) фторхинолоны или цефалоспорин второго или третьего поколения плюс макролид. [11] Другими факторами, которые необходимо учитывать, являются недавняя антибактериальная терапия (из-за возможной резистентности, вызванной недавним воздействием), известное состояние носительства или факторы риска для резистентных организмов (например, известный носитель MRSA или наличие бронхоэктазов предрасположенность к Pseudomonas aeruginosa) или подозрение на возможную инфекцию Legionella pneumophila (болезнь легионеров). [22]

В 2005 году Американское торакальное общество и Американское общество инфекционных заболеваний опубликовали рекомендации, предлагающие антибиотики специально для лечения HCAP. [23] Руководящие принципы рекомендуют комбинированную терапию с агентом из каждой из следующих групп, чтобы охватить как Pseudomonas aeruginosa, , так и MRSA. Это основано на исследованиях с использованием образцов мокроты и пациентов интенсивной терапии, у которых эти бактерии обычно обнаруживались.

В одном обсервационном исследовании эмпирическое лечение антибиотиками, которое не соответствовало международным рекомендациям по лечению, было независимым предиктором худшего исхода у пациентов с HCAP. [24]

Руководства Канады предполагают, что HCAP можно лечить, как внебольничную пневмонию, с помощью антибиотиков, нацеленных на Streptococcus pneumoniae, на основании исследований с использованием посевов крови в различных условиях, которые не выявили высоких показателей MRSA или Pseudomonas. [25]

Помимо своевременного лечения антибиотиками, важны также меры поддержки при органной недостаточности (например, сердечная декомпенсация). Еще одно соображение касается направления в больницу; хотя более тяжелая пневмония требует госпитализации в учреждение неотложной помощи, это также предрасполагает к опасностям госпитализации, таким как делирий, недержание мочи, депрессия, падения, использование ограничений, снижение функциональности, побочные эффекты лекарств и больничные инфекции. [26] Следовательно, с легкой пневмонией лучше справляться в учреждении длительного ухода. [27] [28] [29] У пациентов с ограниченной продолжительностью жизни (например, с запущенной деменцией) пневмония в конце жизни также требует распознавания и соответствующей паллиативной помощи. [30]

Прогноз []

Пневмония, связанная со здравоохранением, по-видимому, имеет показатели летальности, аналогичные госпитальной пневмонии, хуже, чем внебольничная пневмония, но менее тяжелая, чем пневмония у пациентов, находящихся на ИВЛ. [31] Помимо клинических маркеров, таких как тахипноэ (учащенное дыхание) или высокое количество лейкоцитов (лейкоцитоз), на прогноз, по-видимому, влияют сопутствующие заболевания (сопутствующие заболевания) и функциональные возможности (например, показатель ADL). [32] [33] [34] Состояние здоровья многих пациентов после эпизода ухудшилось. [35]

Эпидемиология []

Несколько исследований показали, что пневмония, связанная со здравоохранением, является вторым наиболее распространенным типом пневмонии, встречается реже, чем внебольничная пневмония, но чаще, чем внутрибольничная пневмония и пневмония, связанная с вентилятором.В недавнем обсервационном исследовании частота CAP, HCAP и HAP составляла 60%, 25% и 15% соответственно. [24] Пациенты с HCAP старше и чаще имеют одновременные проблемы со здоровьем (например, перенесенный инсульт, сердечная недостаточность и диабет). [31]

Ожидается, что количество пациентов в учреждениях длительного ухода за следующие 30 лет резко вырастет. Известно, что у этих пожилых людей развивается пневмония в 10 раз чаще, чем у их сверстников, проживающих в общинах, а показатели госпитализации в 30 раз выше. [10] [12]

Пневмония, перенесенная в домах престарелых []

Пневмония, приобретенная в домах престарелых, является важной подгруппой HCAP. Жители учреждений длительного ухода могут заразиться через контакты с системой здравоохранения; Таким образом, микробы, вызывающие их пневмонию, могут отличаться от микробов, которые традиционно наблюдаются у пациентов, проживающих в общинах, и которым требуется терапия другими антибиотиками. В другие группы входят пациенты, которые поступают на дневной стационар для регулярного гемодиализа или внутривенного вливания (например, химиотерапии).HCAP может проявляться атипичными симптомами, особенно у очень старых и слабоумных пациентов. [36] [37]

Факторы риска []

Среди факторов, способствующих развитию HAP, - механическая вентиляция (пневмония, связанная с вентилятором), пожилой возраст, снижение фильтрации вдыхаемого воздуха, внутренние респираторные, неврологические или другие болезненные состояния, которые приводят к обструкции дыхательных путей, травмам, (абдоминальной) хирургии, лекарства, уменьшенные объемы легких или уменьшение выведения секретов могут снизить защитные силы легких.Кроме того, плохое мытье рук и недостаточная дезинфекция респираторных устройств вызывают перекрестную инфекцию и являются важными факторами. [1] [3]

Патогенез []

Большинство нозокомиальных респираторных инфекций вызывается так называемой микроаспирацией скорватча секрета верхних дыхательных путей через неявную аспирацию в нижние дыхательные пути. Также известно, что «макроаспирация» материала пищевода или желудка приводит к HAP. Поскольку он возникает в результате аспирации, любой из этих типов называется аспирационной пневмонией. [1] [2] [3]

Хотя грамотрицательные бациллы являются частой причиной, они редко обнаруживаются в дыхательных путях людей без пневмонии, что привело к предположениям о ротовой полости и горле как происхождение инфекции. [1] [2]

Диагноз []

Пневмония на рентгенограмме грудной клетки. A : Нормальный рентген грудной клетки. B : Патологический рентгеновский снимок грудной клетки с затемнением от пневмонии в правом легком (левая часть изображения).

У госпитализированных пациентов, у которых развиваются респираторные симптомы и лихорадка, следует учитывать диагноз. Вероятность повышается, когда при обследовании обнаруживаются симптомы дыхательной недостаточности, гнойных выделений, вновь образовавшегося инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки и увеличения количества лейкоцитов. При подозрении на пневмонию материал мокроты или аспират трахеи направляют в отделение микробиологии для посева. В случае плеврального выпота выполняется плевроцентез для исследования плевральной жидкости.Было высказано предположение, что при подозрении на пневмонию, связанную с вентилятором, необходима бронхоскопия (БАЛ) из-за известных рисков, связанных с клиническими диагнозами. [1] [3]

Дифференциальный диагноз []

Лечение []

Обычно начальная терапия эмпирическая. [3] Если есть достаточные основания для подозрения на грипп, можно рассмотреть осельтамивир. В случае легионеллеза - эритромицин или фторхинолон. [1]

Цефалоспорин третьего поколения (цефтазидим) + карбапенемы (имипенем) + бета-лактам и ингибиторы бета-лактамаз (пиперациллин / тазобактам)

Ссылки []

  1. ^ а г г д е е 9 h i j Принципы и методы лечения инфекционных заболеваний Манделла, 6-е издание (2004 г.) Джеральда Л. a b c d e

    h Harrison's Principles of Internal Medicine. Архивировано 4 августа 2012 г. в 16-м издании Wayback Machine, The McGraw-Hill Companies, ISBN 0-07-140235-7

  2. ^ medlineplus. Johnson JC, Jayadevappa R, Baccash PD, Taylor L (октябрь 2000 г.). «Неспецифические проявления пневмонии у госпитализированных пожилых людей: влияние возраста или деменция?». J Am Geriatr Soc . 48 (10): 1316–20. DOI: 10.1111 / j.1532-5415.2000.tb02607.x. PMID 11037021.

Дополнительная литература []

Внешние ссылки []

,

Смотрите также