Нозокомиальные пневмонии национальные рекомендации


Внутрибольничная, клиническая или нозокомиальная пневмония: симптомы и причины, национальные рекомендации, а также профилактика госпитального воспаления легких

Пневмония считается госпитальной или нозокомиальной (НКП), если на была диагностирована у пациентов в больнице по меньшей мере через 48-72 часа после госпитализации, а также спустя четыре недели после выписки. Инициируется чаще всего высокоустойчивой к антибиотикам бактериальной микрофлорой и вирусами.

HКП является наиболее распространенной нозокомиальной патологией и составляет 15-20% от общего числа ятрогенных инфекционных заболеваний, считается одной из основных причин смерти в отделениях интенсивной терапии, продлевает пребывание в больнице на 1-2 недели.

Классификация клинического воспаления легких

Нозокомиальная пневмония подразделяется на:

  • раннюю – возникает в первые пять суток после госпитализации, протекает в легкой или средней степени тяжести, чаще инициирована метициллиночувствительным золотистым стафилококком (MSSA), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
  • позднюю – развивается по прошествии пяти суток от момента госпитализации, инициирована внутрибольничными, высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, в связи с чем имеет более тяжелое течение.

По причинам развития выделяют:

  • ассоциированную с искусственной вентиляцией легких (не ранее 48 часов),
  • аспирационную,
  • цитостатическую,
  • послеоперационную (реципиенты донорских органов),
  • смешанную – встречается чаще всего, вследствие комбинации вышеперечисленных факторов.

Причины возникновения

Факторы риска

Факторы риска возникновения внутрибольничной пневмонии могут быть связаны с индивидуальными особенностями и анамнезом пациента, но чаще всего обусловлены нарушением требований санитарно-эпидемиологического режима, что неминуемо ведет к высокой распространенности полирезистентных штаммов в отделениях.

Среди факторов, способствующих возникновению стационарной пневмонии, различают:

  • искусственную вентиляцию легких,
  • прием антибиотиков на протяжении предшествующих 3 месяцев до госпитализации,
  • высокий уровень обсемененности вдыхаемого воздуха микроорганизмами,
  • оперативные вмешательства на органах брюшной и грудной полости,
  • прием лекарств, снижающих иммунную активность (глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, цитостатики),
  • нерациональная антибиотикотерапия,
  • длительное прибывание в стационаре,
  • пожилой возраст,
  • респираторные, неврологические или другие хронические заболевания, которые приводят к обструкции дыхательных путей,
  • травмы грудной клетки,
  • аспирация желудочного содержимого,
  • снижение клиренса секрета бронхиального древа, дыхательного объема могут уменьшать защитные функции легких.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил при оказании медицинской помощи пациенту, отсутствие должной обработки предметов ухода, инструментария являются наиболее актуальными факторами развития госпитальной формы пневмонии.

Одной из ведущих причин формирования НКП в отделениях реанимации и интенсивной терапии считается недостаточная обработка емкостей увлажнителей системы искусственной вентиляции легких, несвоевременная замена фильтров и допущение многоразового применения дыхательных контуров.

Важно! Микробиологические свойства бактерий и вирусов, в частности, способность к быстрым мутациям (вирусы гриппа, синегнойная палочка, метициллинорезистентные стафилококки) способствуют формированию внутрибольничных форм инфекций.

Этиология

Наиболее распространенными госпитальными штаммами бактерий, являющимися возбудителями НКП, считают:

  • Staphylococcus aureus (бактериальные формы с множественной лекарственной устойчивостью, включая MRSA),
  • Pseudomonas aeruginosa,
  • Klebsiella pneumoniae,
  • Escherichia coli,
  • Proteus mirabilis,
  • Haemophilus influenzae,
  • Enterobacter,
  • Serratia,
  • Chlamydia, Mycoplasma, Legionella pneumoniae (атипичные пневмонии).

Этиологическим фактором госпитальной формы воспаления легких может стать вирус гриппа с развитием тяжелой интерстициальной пневмонии.

Основной особенностью НКП считается более тяжелое течение заболевания по сравнению с внебольничной формой. Данный феномен обусловлен несколькими факторами:

  • нахождение пациента в коме, так как длительное положение лежа способствует нарушению вентиляции нижних долей легких,
  • частая смена дыхательного контура у пациентов на ИВЛ,
  • повторные интубации трахеи,
  • искусственная вентиляция легких, продолжающаяся более 2 суток,
  • наличие желудочного зонда,
  • транспортировка больного по различным отделениям стационара,
  • большие объемы переливаемой крови.

Существенная роль в развитии госпитальных пневмоний и других ятрогенных инфекций принадлежит игнорированию использования средств индивидуальной защиты, отсутствию соблюдения правил гигиенической антисептики рук медицинским персоналом, нарушению методик дезинфекции, стерилизации, текущих уборок помещений. Микроорганизмы на поверхностях и оборудовании под воздействием дезинфицирующих растворов приобретают к ним множественную устойчивость.

Персонал с признаками бактериальных и вирусных заболеваний различной локализации становится источником инфекции для больного. Носители среди медицинских работников представляют особую опасность в формировании госпитальных штаммов.

Симптомы

Различают определенные симптоматические критерии для верификации НКП:

  • снижение температуры тела ниже 36°C или лихорадка со значениями более 38°C,
  • гнойная мокрота,
  • положительные результаты бактериологического посева мокроты в части роста патогенной флоры,
  • снижение в крови уровня лейкоцитов менее 3,5*10⁹ в литре или рост более 12*10⁹ в литре, определение в формуле крови сдвига влево за счет интенсивной продукции нейтрофилов (увеличение палочкоядерных форм вплоть до юных).

На рентгенограмме определяют новый или прогрессирующий инфильтрат в сочетании с вышеуказанными признаками.

У пожилого человека первым признаком госпитальной пневмонии могут быть психические изменения или замешательство. Другие симптомы могут включать:

  • кашель,
  • лихорадку и озноб,
  • общий дискомфорт, беспокойство,
  • потерю аппетита,
  • тошноту и рвоту,
  • нарушение ритма дыхания,
  • учащение пульса,
  • острую боль в груди, которая склонна к усилению при глубоком вдохе или кашле (означает появление плеврита),
  • снижение кровяного давления.

Клинические проявления HКП неспецифичны и нет патогномоничных признаков или симптомов, которые являются уникальными для этого состояния. Симптомы: лихорадка, одышка, боль в груди, кашель, образование мокроты, гипоксия и лейкоцитоз, которые составляют клинические проявления HКП, могут быть следствием и других патологических состояний, таких как эмболия артерий легких, застойная сердечная недостаточность и ARDS.

Рентгенограмма грудной клетки для подтверждения наличия легочного инфильтрата может не обеспечить окончательной идентификации HКП, так как в первые сутки изменения легочного рисунка могут не определяться. Признаки легочной консолидации на рентгенограмме грудной клетки могут быть наблюдаться при застойной сердечной недостаточности, легочной эмболии, кровоизлиянии в легких и ARDS. Кроме того, нет специфической рентгенологической картины, характерной для конкретного микроорганизма.

Лабораторные исследования также могут не показывать специфических признаков, связанных с HКП. Многочисленные клинические состояния приводят к возникновению лейкоцитоза и гипоксии.

Присутствие микроорганизмов, макрофагов и нейтрофилов гноя в респираторных выделениях в сочетании с вышеуказанными симптомами, может свидетельствовать о наличии HКП, но не во всех случаях. Сочетание наличия бактерий в мокроте и отсутствия легочного инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки имеет низкую специфичность для диагностики.

Это может означать только колонизацию респираторных путей или трахеобронхит, а не легочную инфекцию. Диагностика нозокомиальной пневмонии часто сопровождается МРТ и КТ, пункцией легкого, эндоскопическими методами.

Важно! Каждая форма внутрибольничной пневмонии имеет свои специфические признаки.

Лечение

Лечение начинается с выбора тактики антибиотикотерапии, а определяется она ранней или поздней НКП:

  1. При ранней, неосложненной форме назначают цефалоспорины 3 поколения, защищенные амоксициллины, фторхинолоны и аминогликозиды. Могут сочетать 2 антибиотика.
  2. При поздней НКП цефалоспорины 4 поколения или фторхинолоны в сочетании с аминогликозидами, Меронем или Ванкомицин.

Факторами, которые необходимо учитывать при лечении, являются недавняя антибактериальная терапия (из-за возможного развития резистентности), носительство MRSA или наличие бронхоэктаза (предрасполагающий фактор к Pseudomonas aeruginosa), операции, длительная ИВЛ, перенесенный грипп.

Рекомендуется антибактериальную терапию начинать в течение 24 часов (или ранее) после минимального набора диагностических мероприятий, включающих микроскопию мокроты, рентген. На третий день проводится микробиологическая и клиническая оценка результатов лечения, при необходимости антибактериальную схему меняют.

Следует использовать комбинированную терапию для лечения НКП, вызванной P. aeruginosa, на протяжении минимум 14 дней.

Профилактика

Основные моменты рекомендаций по профилактике и снижению риска развития HКП:

  1. Уменьшение срока пребывания в стационаре.
  2. Соблюдение санитарно-противоэпидемического режима, правил дезинфекции и стерилизации, личной гигиены персоналом.
  3. Применение только одноразовых дыхательных контуров.
  4. Использование кроватей, позволяющих приподнимать головной конец на 30-45°.
  5. Качественный туалет ротовой полости, отсасывание слизи из дыхательных путей.
  6. Минимизация интубации, сокращение пребывания на ИВЛ.
  7. Избирательная деконтаминация кишечника с помощью антибиотиков.
  8. Рациональная антибиотикотерапия.

Внимание! Немаловажным считается проведение профилактической вакцинации против гриппа и пневомкокковой инфекции.

Национальные рекомендации

Для профилактики внутрибольничной пневмонии Российская федерация анестезиологов и реаниматологов рекомендует:

  1. Проводить эпидемиологический надзор путем внедрения системы инфекционного контроля.
  2. Сокращать пред- и послеоперационный период нахождения пациента в стационаре.
  3. Санировать очаги инфекции в организме.
  4. Соблюдать правила асептики и антисептики.
  5. Своевременно изолировать больных с инфекционными заболеваниями.
  6. Ограничивать применение миорелаксантов.

Заключение

Нозокомиальная пневмония – это заболевание, развивающееся через 48-72 часа после госпитализации. Она имеет тяжелое течение, так как чаще всего вызвана высоковирулентными и антибиотикоустойчивыми микроорганизмами, циркулирующими в стационаре. Данное заболевание легче предотвратить, чем лечить. Грамотное проведенная профилактическая работа позволит снизить заболеваемость до минимальных цифр, а своевременная диагностика и лечение избежать тяжелых осложнений и летальных исходов.

Загрузка...

37 Нозокомиальная пневмония - Последние рекомендации по ведению

  • Ресурс исследования
  • Проводить исследования
    • Искусство и гуманитарные науки
    • Бизнес
    • Инженерная технология
    • Иностранный язык
    • История
    • Математика
    • Наука
    • Социальная наука
    Лучшие подкатегории
    • Продвинутая математика
    • Алгебра
    • Базовая математика
    • Исчисление
    • Геометрия
    • Линейная алгебра
    • Предалгебра
    • Предварительный расчет
    • Статистика и вероятность
    • Тригонометрия
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Астрономия
    • Астрофизика
    • Биология
    • Химия
    • Науки о Земле
    • Наука об окружающей среде
    • Науки о здоровье
    • Физика
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Антропология
    • Закон
    • Политология
    • Психология
    • Социология
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Бухгалтерский учет
    • Экономика
    • Финансы
    • Менеджмент
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Аэрокосмическая техника
    • Биоинженерия
    • Химическая инженерия
    • Гражданское строительство
    • Компьютерные науки
    • Электротехника
    • Промышленное проектирование
    • Машиностроение
    • Веб-дизайн
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Архитектура
    • Связь
    • Английский
    • Гендерные исследования
    • Музыка
    • Исполнительское искусство
    • Философия
    • Религиоведение
    • Письмо
    • другое →
    Лучшие подкатегории
    • Древняя история
    • Европейская история
    • История США
    • Всемирная история
    • другое →
.

Нозокомиальная пневмония

US Pharm. 2010; 35 (7): HS-2-HS-4.

Нозокомиальная пневмония, вторая ведущая причина внутрибольничных инфекций в Соединенных Штатах, имеет самые высокие показатели заболеваемости и смертности среди всех внутрибольничных инфекций. Показатели смертности от всех причин среди пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, достигают 70%. Нозокомиальная пневмония подразделяется на госпитальную пневмонию (HAP), пневмонию, связанную с оказанием медицинской помощи (HCAP), и пневмонию, связанную с искусственной вентиляцией легких (VAP). 1 В этой статье рассматриваются эпидемиология, клинические характеристики, диагностика, факторы риска, профилактика и лечение нозокомиальной пневмонии. Наконец, обсуждается роль фармацевта в лечении этого заболевания.

Введение

Нозокомиальная пневмония, будь то HAP, HCAP или VAP, оказывает глубокое влияние на систему HC и является важной причиной заболеваемости и смертности, несмотря на профилактические меры и усовершенствования технологий и противомикробной терапии. 2 HAP определяется как пневмония, возникшая через 48 или более часов после ADMIS

.

Анализ соблюдения национальных рекомендаций по лечению нозокомиальной пневмонии.

Больница Хантсвилля, Хантсвилл, Алабама, США.

История вопроса : Недавно были обновлены рекомендации по ведению взрослых с внутрибольничной (HAP), вентилятор-ассоциированной (VAP) и медицинской (HCAP) пневмонией. Эти основанные на фактических данных руководящие принципы делают упор на раннем применении соответствующих противомикробных препаратов, а также на деэскалации начальной терапии на основе микробиологических культур и клинической реакции пациента, а также на сокращение продолжительности терапии до минимального эффективного периода.

Задача : Оценить соблюдение рекомендаций по нозокомиальной пневмонии до и после многостороннего образовательного вмешательства в сочетании с выполнением набора для взрослых по пневмонии.

Методы : Трехфазный ретроспективный наблюдательный анализ был проведен среди пациентов с нозокомиальной пневмонией в учреждении третичной медицинской помощи. Этапы включали анализ медицинских карт для определения эмпирической антимикробной терапии пациентов с нозокомиальной пневмонией; обучение врачей руководящим принципам; и повторный просмотр медицинских карт пациентов с нозокомиальной пневмонией для наблюдения за соблюдением рекомендаций.Набор инструкций по лечению пневмонии у взрослых был представлен медицинскому персоналу до начала наблюдательного анализа и обеспечил врачам, выписывающим рецепты, способ наиболее полного соответствия текущим рекомендациям по лечению пневмонии. Использование набора заказов отслеживалось на протяжении всего наблюдательного анализа, чтобы определить, повысили ли различные образовательные вмешательства соблюдение требований.

Результаты : Тридцать три пациента прошли обследование до обучения: 5 переведены, 16 выписаны и 12 умерли.Тридцать один пациент был обследован после обучения: 6 переведены, 21 выписаны и 4 умерли. Шестьдесят семь пациентов получили двести сорок восемь заказов на сорок четыре уникальных противомикробных препарата из пяти различных служб. Приемлемость назначения противомикробных препаратов, определяемая соблюдением руководящих принципов клинической практики, не улучшилась после образовательного вмешательства. Тем не менее, набор предписаний по пневмонии у взрослых использовался в 48 процентах групп после получения образования, в то время как только в 9 процентах групп дошкольного образования.Назначение одного или дополнительных противомикробных препаратов при использовании набора предписаний по лечению пневмонии у взрослых обычно приводило к общему несоблюдению согласованных руководящих принципов.

Заключение : Этот анализ показал, что образовательные усилия сами по себе не были эффективны в улучшении целесообразности назначения эмпирической противомикробной терапии в соответствии с руководящими принципами. В дополнение к периодическим интерактивным образовательным мероприятиям, предписывая соблюдение заранее напечатанных приказов, следует учитывать при внедрении и поддержании соблюдения новых руководств по клинической практике.

.

Тедизолид фосфат (TR-701 FA, MK-1986) по сравнению с линезолидом для лечения нозокомиальной пневмонии (MK-1986-002) - Просмотр полного текста

Это соотношение 1: 1, рандомизированное, двойное слепое, двойное фиктивное, многоцентровое, глобальное исследование фазы 3 тедизолид фосфата (TR-701 FA) 200 мг внутривенно (IV) один раз в день в течение 7 дней по сравнению с линезолидом (Zyvox®, Zyvoxid® и др.) 600 мг IV каждые 12 часов в течение 10 дней для лечение пациентов, находящихся на ИВЛ с предполагаемой грамположительной внутрибольничной бактериальной пневмонией (HABP) или вентилятор-ассоциированной бактериальной пневмонией (VABP), вместе именуемой вентилируемой нозокомиальной пневмонией (VNP).Участники с сопутствующей грамположительной бактериемией должны получать 14 дней активной терапии в любой из групп лечения.

Основная цель состоит в том, чтобы определить не меньшую эффективность (NI) по общей смертности (ACM) в течение 28 дней после рандомизации внутривенного введения тедизолидфосфата по сравнению с внутривенным линезолидом в наборе анализов намерения лечить (ITT) (NI объявляется, когда ниже граница 95% ДИ> -10).

.

Смотрите также