Очаговая нижнедолевая пневмония справа


Нижнедолевая пневмония: правосторонняя, левосторонняя, симптомы, лечение

Пневмония – острое инфекционное поражение легочной ткани с инфильтрацией ее воспалительными клетками (преимущественно макрофагами), внутриальвеолярной экссудацией. Нижнедолевая пневмония — эта форма болезни составляет примерно 30% от всего количества очаговых пневмоний и около 1/6 от общего количества воспалительных болезней легких. Может протекать не только в очаговом, но и в лобарном варианте, когда процесс распространяется не на отдельные участки, а на всю долю легкого.

Воспаление верхней, средней, нижней – части легкого

Формы и виды заболевания

Классификация нижнедолевой пневмонии производится по распространенности патологического процесса, а также по условиям возникновения. В первом случае заболевание подразделяется на следующие формы:

  1. Крупозная – захватывает всю долю легкого, отличается наиболее тяжелым течением и ярко выраженной клиникой.
  2. Бронхопневмония (очаговая) – в прикорневой зоне легкого формируется один или несколько очагов воспаления, которые могут сливаться между собой. Течение болезни маловыраженное, саморазрушение часто происходит без медицинской помощи.
  3. Сегментарная – является промежуточным вариантом с соответствующим течением. Тяжесть клинических симптомов зависит от количества пораженных сегментов.

По условиям возникновения пневмонии подразделяются на такие разновидности, как:

  1. Внебольничные – развиваются в повседневной жизни на фоне действия провоцирующих факторов, в частности переохлаждения. В большинстве случаев возбудителем являются пневмококк, внутриклеточные паразиты, гемофильная палочка, вирус гриппа. Отличаются хорошей чувствительностью к антибиотикам и сравнительно легко поддаются терапии.
  2. Внутрибольничные – развиваются при нахождении в стационаре. Вероятность болезни на порядки возрастает во время нахождении пациента на ИВЛ, при интубации, бронхоскопии и проведении других инвазивных манипуляций на органах дыхательной системы. Возбудителем обычно является грамотрицательная флора, обладающая резистентностью к большинству антибактериальных препаратов. Течение госпитальных пневмоний тяжелое, часто с осложнениями.
  3. Аспирационная – возникает при заглатывании рвотных масс и промывных вод. Возбудитель – облигатные анаэробы, заселяющие кишечник человека, а также аэробные микроорганизмы, в норме обитающие в носоглотке. Чаще развивается при отсутствии кашлевого рефлекса, а также у лиц, находящихся в бессознательном состоянии. Сравнительно хорошо поддается антибиотикотерапии.
  4. Пневмонии на фоне иммунодефицита – пневмонии, развивающиеся на фоне выраженного иммунодефицита, обычно бывают спровоцированы условно-патогенными организмами, в норме обитающими в организме и не приводящие к воспалению у здорового человека. В качестве возбудителя могут выступать каринобактерии, грибы, микобактерии туберкулеза. Для назначения адекватной терапии требуется посев микрофлоры и точное определение возбудителя.

Существуют и другие классификации заболевания. Однако вышеприведенные параметры деления являются наиболее востребованными и отражающими суть патологического процесса.

На заметку: для лечения тяжелых госпитальных пневмоний, не поддающихся противомикробной терапии, применяются бактериофаги – вирусы бактериальной клетки, клеточные паразиты. Они размножаются только в теле м/о, вызывая его гибель. После уничтожения всех бактерий культура бактериофага погибает.

Особенности клинической картины

При первичном осмотре больного следует учитывать некоторые особенности нижнедолевых пневмоний, которые могут затруднить постановку диагноза.

Правосторонняя нижнедолевая пневмония

Рассматриваемая разновидность может протекать в абдоминальной форме, при которой боль иррадиирует в живот. При этом жалобы пациента напоминают таковые при болезнях печени, желчного пузыря. Известны случаи ошибочной диагностики начальной стадии аппендицита (боль в эпигастрии), причиной которой являлась правосторонняя нижнедолевая пневмония.

Левосторонняя нижнедолевая пневмония

Левостороннее поражение также может становится причиной абдоминальных болей. Однако в этом случае они локализуются в левом подреберье, имитируя заболевания левой доли печени, селезенки, диафрагмы, толстой кишки, в том числе поперечного и нисходящего ее отдела.

Стоит отметить, что описанные варианты клинического течения возникают только при распространенных сегментарных или крупозных процессах. Очаговая пневмония к развитию болевого синдрома приводит редко. Отличительной чертой абдоминального течения является выраженная воспалительная клиника, на фоне которой проявляется относительно слабая болезненность и отсутствие других признаков патологии внутренних органов.

Диагностика

Клинические проявления нижнедолевой пневмонии зависят от ее распространенности и могут варьироваться в достаточно широких пределах. Весь свод клинической симптоматики подразделяется на общие и местные признаки.

Общие зависят не от локализации процесса, а от его распространенности. Незначительные очаговые пневмонии могут проявляться покашливанием, подъемом температуры тела в пределах субфебрильных цифр, ухудшением работоспособности. Боль в груди обычно не возникает.

Крупозные процессы начинаются остро. Больной жалуется на мучительный сухой кашель, который к 3-4 дню становится продуктивным. Мокрота может быть слизисто-гнойной или иметь ржавый оттенок, что обусловлено разрушением содержащихся в ней эритроцитов. Отмечается гипертермия до 39-40°C. Имеет место одышка, болезненность в груди на стороне поражения, отставание пораженного участка при дыхании. Выслушивание позволяет выявить притупление и укорочение перкуторного звука, наличие хрипов.

Течение сегментарных пневмоний зависит от того, сколько сегментов затронуто воспалением. Если их число приближается к максимальному (6-8 сегментов), то болезнь протекает с клиникой, напоминающей крупозную разновидность. Поражение 2-5 сегментов проявляется несколько более интенсивно, чем ограниченный очаговый процесс, однако не достигает интенсивности, характерной для поражения всей доли или значительной ее части.

Инструментальные методы

Постановка диагноза производится с использованием инструментальных способов, основным из которых является рентгенография. При крупозной пневмонии на снимках выявляют усиление легочного рисунка, расширение корня, изменение объема пораженной доли в большую сторону. При бронхопневмонии отмечается наличие одной или нескольких теней, каждая из которых по размеру не превышает полутора сантиметров. Тени могут сливаться. Рентгенографию проводят в прямой и боковой проекции, что повышает точность исследования.

Рентген снимок нижнедолевой пневмонии

Помимо описанного метода, при воспалении легких могут потребоваться дополнительные диагностические процедуры. В их число входит:

  1. Бронхоскопия – визуальный осмотр дыхательных путей с помощью эндоскопического оборудования.
  2. Щеточная биопсия и бронхоальвеолярный лаваж – позволяют получить биосреды, необходимые для посева микрофлоры.
  3. Исследование функции внешнего дыхания – требуется для определения степени обструкции дыхательных путей.
  4. Компьютерная томография – позволяет определить наличие полостных образований и бронхэктазов. Назначается только при наличии подозрений на указанные состояния.

Дополнительные диагностические манипуляции применяются по необходимости. Рентгенографию проводят всем пациентам без исключения.

Лабораторное подтверждение

В общем анализе крови выявляются неспецифические признаки воспаления (сдвиг лейкоформулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, при тяжелых пневмониях – преобладание миелоцитов и метамиелоцитов). Изменения в биохимических показателях возникают только при распространенных процессах, однако диагностического значения они практически не имеют.

Микробиологический посев мокроты производится в случаях, когда необходимо точно определить вид возбудителя. Как правило, подобное происходит при госпитальных антибиотикорезистентных формах, процессах, развивающихся на фоне иммунодефицитных состояний. В других ситуациях назначение антибиотиков производится эмпирически. Подобный подход имеет экономическую подоплеку и связан с требованием о снижении затрат на диагностику и лечение.

На заметку: в идеале назначение антибактериальных средств должно производиться строго по данным микробиологического исследования. Эмпирический метод выбора препаратов допускается только на начальных этапах терапии, когда данные о составе микрофлоры и ее чувствительности к лекарствам еще отсутствуют.

Возможные осложнения

При воспалении легких, лечение которого не проводится или проводится неправильно, нередки осложнения. К наиболее распространенным из них относится:

  1. Экссудативный плеврит – воспаление легочной плевры с выделением в плевральную полость экссудата.
  2. Вторичные инфекционные поражения – гематогенное распространение инфекции становится причиной миокардитов, пиелонефритов и прочего.
  3. Инфекционно-токсический шок – состояние, развивающееся при попадании в кровь большого количества бактериальных токсинов и характеризующееся резким снижением АД, централизацией кровообращения, нарушением сердечного ритма, дыхания и сознания.
  4. Дыхательная недостаточность – недостаточная эффективность дыхательной системы, приводящая к ишемии тканей.
  5. ДВС-синдром – коагулопатия, характеризующаяся первоначальным формированием в кровеносном русле микротромбов с последующим истощением свертывающих факторов.
  6. Острый психоз – на фоне токсического действия возбудителя при крупозных нижнедолевых пневмониях возможно развитие нарушений со стороны психики.

Практически каждое из вышеуказанных осложнений представляет опасность для жизни и требует немедленной госпитализации пациента в ОРИТ.

Нижнедолевая пневмония – лечение

Лечение пневмонии может осуществляться как амбулаторно, так и в госпитальных условиях. Стационарную помощь оказывают пациентам с тяжелым течением болезни (ЧДД выше 30 раз/минуту, нестабильная гемодинамика, критическая гипертермия), а также людям в возрасте старше 60 лет или при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения в течение 2-3 суток. В реанимационное отделение помещают пациентов с признаками шока или выраженной дыхательной недостаточности (гипотония, SpO2 менее 80%, ДВС-синдром).

В основе лечения пневмонии, в том числе нижнедолевой, лежит использование антибактериальных препаратов. Внебольничные процессы позволяют использовать полусинтетические пенициллины или цефалоспорины, госпитальные и обусловленные иммунодефицитом – фторхинолоны, аминогликозиды, макролиды. Помимо а/б, пациенты получают бронхолитики, отхаркивающие, противовоспалительные средства.

Реанимационное пособие больным с тяжелыми формами пневмонии и дыхательной недостаточностью заключается во введении иммунизированной плазмы, иммуноглобулинов, коррекции гематокрита, введении гормонов. При необходимости пациента переводят на ИВЛ, начинают введение вазопрессорных аминов. Купирование шоковых состояний производится под постоянным контролем жизненных показателей (сердечный ритм, АД, уровень сатурации, температура тела).

Длительность терапии у амбулаторных пациентов обычно не превышает 7-14 суток, что равно длительности полного курса антибиотиков. Несколько дольше могут приниматься муколитики, облегчающие остаточный кашель и ускоряющие его исчезновение. Аналогичное время требуется для восстановления госпитальных больных. Восстановительный период (амбулаторное долечивание) при этом достигает 1 месяца. Предсказать длительность пребывания в стационаре для реанимационных больных не представляется возможным. Одни пациенты переводятся в общее отделение уже через несколько дней после госпитализации, другие задерживаются в ОРИТ на месяц и более.

Прогноз и профилактика

Прогноз по очаговым и сегментарным пневмониям благоприятный, если лечение было начато вовремя. При отсутствии противомикробной терапии процесс быстро захватывает нижнюю долю легкого и продолжает распространяться, что в конечном итоге приводит к гибели пациента. Предсказать исход крупозных воспалений невозможно. Многое зависит от изначального состояния здоровья пациента, уровня его иммунной защиты, приверженности к лечению. Известно, что смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, от госпитальных – 20%. Примерно 30% умерших приходится на людей пожилого возраста.

Профилактика воспаления легких в основном включает в себя мероприятия по укреплению иммунитета (закаливание, витаминотерапия, ЗОЖ, при необходимости – прием иммуномодуляторов). Кроме того, предотвратить болезнь можно, если всегда одеваться по погоде, весной и осенью избегать пребывания в людных местах, своевременно посещать врача и начинать лечение при ОРЗ и ОРВИ.

Заключение

Нижнедолевая пневмония – жизненно-опасное заболевание, быстро переходящее из очаговой в сегментарную или крупозную. Чтобы предотвратить прогрессирование болезни и развитие осложнений, не следует заниматься самолечением. В домашних условиях невозможно правильно определить причины имеющегося недомогания и начать грамотную терапию. Все это может сделать только врач.

Обучение радиологии - пневмония, правая, нижняя, доля, rll


Пневмония - правая нижняя доля


Общие соображения
  • Всегда лучше всего локализовать заболевание на обычных рентгенограммах с использованием двух видов, снятых под углом 90 ° друг к другу ( ортогональные виды ), например рентгенограмма грудной клетки спереди и сбоку
  • Иногда может быть доступна только фронтальная рентгенограмма, как в тяжелобольные или ослабленные пациенты, которым требуется переносное прикроватное обследование
  • Тем не менее, зачастую все еще возможно локализовать пневмония используя только фронтальную рентгенограмму , анализируя структура-х края закрыты болезнью

Воздушная бронхограмма

  • Пневмония может содержать воздушные бронхограммы , если сами бронхи не заполнены воспалительным экссудатом или жидкостью
  • Когда бронхи заполнены жидкостью, как при бронхопневмонии, воздушных бронхограмм не будет
  • Воздушные бронхограммы гораздо более заметны, когда пневмония поражает центральную часть легкого около ворот
  • У периферии легкого бронхи обычно слишком маленькие быть видимым
  • Помните, что все жидкости или мягкие ткани плотности, заменяющие нормальный газ в воздушном пространстве также может давать этот знак, поэтому воздух бронхограмма неспецифична для пневмонии

Крупная пневмония

  • Прототипом крупозной пневмонии является пневмококковая пневмония вызвано Streptococcus pneumoniae
  • Хотя мы называем это крупозной пневмонией, у пациента может появиться болезнь до того, как будет поражена вся доля
  • В наиболее классической форме болезнь поражает большую часть или всю долю доли легкого
  • Поскольку доли ограничены междолевыми трещинами, одна или несколько края крупозной пневмонии могут быть резко ограничены Если болезнь не ограничена трещиной, она будет иметь нечеткую и нестандартная маржа
  • Долевые пневмонии почти всегда имеют силуэтный признак, когда они соприкасаются с сердцем, аортой или диафрагмой, и они почти всегда содержат воздушные бронхограммы, если они затрагивают центральную части легкого


Пневмония правой нижней доли.Вид спереди показывает плотность воздушного пространства в правом нижнем легком. поле (красные стрелки), имеющее распределение, соответствующее расположению правой нижней доли. Вид сбоку подтверждает, что пневмония задняя (белая стрелка) и содержит две черные ветвящиеся структуры, которые представляют собой воздушные бронхограммы (черные стрелки),




.

% PDF-1.3 % 75 0 объект > endobj Xref 75 33 0000000016 00000 н. 0000001025 00000 н. 0000001098 00000 н. 0000001613 00000 н. 0000001823 00000 н. 0000001991 00000 н. 0000002196 00000 п. 0000003035 00000 н. 0000003892 00000 н. 0000004096 00000 н. 0000004276 00000 н. 0000004297 00000 н. 0000005131 00000 п. 0000005152 00000 п. 0000005360 00000 н. 0000006044 00000 н. 0000006795 00000 н. 0000006816 00000 н. 0000007608 00000 н. 0000007629 00000 н. 0000008472 00000 п. 0000008679 00000 н. 0000009463 00000 п. 0000009484 00000 н. 0000010298 00000 п. 0000010319 00000 п. 0000011112 00000 п. 0000011134 00000 п. 0000012026 00000 п. 0000012048 00000 н. 0000012127 00000 п. 0000001239 00000 н. 0000001591 00000 н. прицеп ] >> startxref 0 %% EOF 76 0 объект > endobj 77 0 объект б \\ ^ RV8E34A) / U (

.

Легочный долевой коллапс | Ключ радиологии


Косвенные признаки потери объема

Компенсирующая гиперинфляция соседних долей возникает при долевом коллапсе, что приводит к уменьшению количества сосудов на единицу объема легкого. Часто легче обнаружить малочисленность сосудов, которые расположены шире, чем на непораженной стороне, чем едва уловимое повышение рентгенопрозрачности. Изолированно признак может быть вызван причинами, отличными от коллапса долей, и перед постановкой диагноза следует искать другие подтверждающие признаки.Нормальная паренхима легких должна расширяться пропорционально, чтобы компенсировать степень коллапса, и часто, чем больше степень коллапса долей, тем больше компенсаторное избыточное давление. Следовательно, при малых объемах легких гиперинфляция обычно затрагивает только оставшуюся часть ипсилатерального легкого, тогда как при больших объемах контралатеральное легкое может расширяться по средней линии. На фронтальной рентгенограмме легкое может расширяться по средней линии вверх, таким образом смещая переднюю соединительную линию на контралатеральную сторону (рис.14-1A). На виде сбоку переднее средостение выглядит сверхсветовым (рис. 14-1B). Смещение азиготно-пищеводной линии и задней соединительной линии на рентгенограмме ЛА, которые обозначают протрузию контралатерального легкого через другие слабые участки между пищеводом и позвоночником и ретрокардиальным пространством, соответственно, может быть труднее распознать. Хотя иногда используется термин «грыжа средостения», некоторые авторитетные источники подчеркивают, что фактического дефекта или перерыва средостения нет, и этот знак более точно обозначает смещение структур средостения. 7

Дивергентный или параллельный паттерн переориентации сосудов, наблюдаемый около ворот, был описан при выраженном коллапсе верхней доли. 8 Такая картина чаще наблюдается слева, чем справа, в результате разной степени компенсаторной избыточной инфляции в верхнем сегменте ипсилатеральной нижней доли с каждой стороны. 8 Правая средняя доля также может чрезмерно увеличиваться при компенсации, что дополнительно объясняет меньшую степень чрезмерного накачивания верхнего сегмента правой нижней доли.Признак переориентации сосудов может быть полезен при наличии необычных паттернов коллапса верхней доли. Гиперэкспансия также может привести к изменению положения поражений легких, таких как гранулемы, что приводит к так называемому смещению знака гранулемы (рис. 14-3). Особо следует отметить, что признак Люфтсихеля (от немецкого, что означает воздушный серп) возникает из-за чрезмерно раздутого верхнего сегмента ипсилатеральной нижней доли, занимающего пространство между средостением и медиальной стороной спавшейся верхней доли, что приводит к парамедиастинальной полупрозрачности (рис. ,14-4). 9 Признак чаще встречается слева, чем справа, и рассматривается как типичный вид коллапса левой верхней доли. 9 CT демонстрирует повышенную прозрачность парамедиастинальной части, обусловленную клиновидной формой спавшейся верхней доли, а вершина V является результатом фиксации основной трещины прикорневыми структурами (рис. 14-4B).





Сдвиг средостения - еще один косвенный признак потери объема, степень которого варьируется в зависимости от положения пораженной доли.Обычно наименьшее смещение средостения происходит при коллапсе правой средней доли, тогда как наибольшее смещение, особенно нижнего средостения, наблюдается при коллапсе нижней доли. Величина смещения средостения из-за коллапса верхней доли часто зависит от хронического заболевания: при остром коллапсе верхней доли часто наблюдается небольшое смещение, тогда как при хронической потере объема верхней доли с фиброзом смещение может быть больше. Положение трахеи может быть полезным индикатором смещения верхнего средостения, поскольку оно должно быть центральным в верхнем средостении между передними концами ключиц или слегка отклоняться вправо дугой аорты.В нижней части средостения, где-то между половиной и одной пятой сердечного контура обычно лежит справа от средней линии, и большие или меньшие вариации указывают на смещение средостения. Однако из-за большого разнообразия у здоровых людей смещение контура сердца может быть более трудным для оценки, чем изменение положения трахеи.

Гемидиафрагмы могут быть приподняты при долевом коллапсе, особенно затрагивая левую верхнюю долю и в меньшей степени правую верхнюю и обе нижние доли.Однако этот признак имеет ограниченную ценность, потому что положение правой гемидиафрагмы сильно варьируется (на 0–3 см выше левой на фронтальной рентгенограмме грудной клетки). Полезным дополнительным признаком коллапса верхней доли (или комбинации коллапса правой верхней и средней долей) является юкстафренический пик диафрагмы (рис. 14-5). 10 Знак указывает на небольшую треугольную плотность в самой высокой точке купола гемидиафрагмы из-за потери объема передней доли пораженной верхней доли, что приводит к тракции и переориентации нижней добавочной трещины. 11 , 12



Уменьшение объема гемиторакса может привести к относительному уменьшению промежутков между ребрами по сравнению с непораженной стороной. Скученность или сближение ребер может быть обнаружено на фронтальной рентгенограмме в случаях хронического коллапса долей, но при остром коллапсе это может быть труднее определить. Кроме того, этот признак считается ненадежным, поскольку вращение пациента и незначительные степени сколиоза могут привести к явному скучновению ребер.

.

Смотрите также