Очаговая пневмония история болезни


StudyPort.Ru - История болезни: Пневмония

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Возраст: 36 лет

Место жительства:

Профессия: медицинская сестра

Место работы:

Дата госпитализации: 5 октября 1996 года

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы на момент осмотра: на колющие, слабые боли слева в нижней части грудной клетки, постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся, когда больная лежит на больном боку, на сухой кашель и слабость.

Жалобы на момент поступления: на интенсивные, постоянные, режуще-колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, тошноту, одышку и потрясающие ознобы.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной со 2 октября, когда остро поднялась температура тела до 39-40° С, внезапно почувствовала слабость, тошноту. К вечеру присоединился непродуктивный кашель и появились слабые, ноющие боли в левой половине грудной клетке. Принимала аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, появилось небольшое количество прозрачной мокроты. 3 октября вызвала участкового терапевта; после его осмотра был поставлен диагноз "Острое респираторное заболевание" и назначено лечение (ингаляции, бромгексин), больная принимала и ацетилсалициловую кислоту, и эффералган-UPSA. Самочувствие больной не изменялось. Ночью 5 октября самочувствие ухудшилось: усилился кашель, появилась мокрота с прожилками крови, нарастала слабость, тошнота, появилась одышка, температура тела не снижалась (39° ), усилились постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки. Утром 5 октября больная вызвала участкового терапевта. После осмотра был поставлен диагноз "Левосто- ронняя нижнедолевая пневмония" и больная была направлена в больницу Святой Преподобной Мученицы Елизаветы с жалобами на постоянные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и потрясающие ознобы. За время пребывания в больнице больной были проведены исследования: осмотр, рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, микроскопическое исследование мокроты, посев мокроты; был уточнен диагноз ("Острая плевропневмония слева в нижней доле") и назначено лечение (карбенициллин, гепарин, гемодез, эуфиллин, витаминотерапия). Самочувствие больной улучшилось: уменьшились слабость и кашель, он стал непродуктивным, прошла тошнота, снизилась температура тела, уменьшились боли в грудной клетке.

ANAMNESIS VITAE

Родилась 10 сентября 1960 года в городе Ленинграде в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в туберкулезном диспансере, затем проводником на железной дороги. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенесла детские инфекции (ветряная оспа, вирусный паротит, корь). В 1992 году была выполнена резекция кисты правого яичника. В 1994 году перенесла острый вирусный гепатит типа А.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Сын и дочь, и ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем, имеет взрослую дочь и сына 8-ми лет.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструации с 12 лет, регулярные 28 по 4 дня, умеренные. Беременностей-7, родов-2, абортов-5.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит с 18-ти лет. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала. Имела длительный контакт с больным ребенком гриппозной инфекцией. Стул обычного цвета, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 3 октября 1996 года.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Дермагрофизм белый нестойкий. В правой подвздошной области имеется линейный послеоперационный рубец, размерами 8 на 0,5 см, поверхностный, розового цвета, эластической консистенции, безболезненный. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 4 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистые. Склеры бледные. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены.

Пальпируются подчелюстные и подбородочные лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, безболезненные.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезнен- ные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 168 см, вес 70 кг.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпация

Пульс симметричный, частотой 86 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:
Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая-в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные; соотношение тонов не изменено.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, левая половина грудной клетки отстает от правой во время дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание усилено слева в нижней части грудной клетки.

Перкуссия

Топографическая перкуссия.

Нижние границы правого легкого:
по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 8 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. parasternalis- -------
по l. medioclavicularis- -------
по l. axillaris anterior- 7 ребро
по l. axillaris media- 9 ребро
по l. axillaris posterior- 9 ребро
по l. scapuiaris- 10 ребро
по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:
Спереди на 3 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 4 см
на выдохе 4 см

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области.

Аускультация

Дыхание жесткое. Ослабление дыхания слева в подлопаточной области. Тамже выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр

Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Пальпация

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный.

Глубокая:Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги; поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ПЕРВИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ)

Больная-женщина средних лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту и нормальному социальному положению. Ведущими симптомами у нее являются постоянные, не интенсивные, колющие боли слева в подлопаточной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, сухой кашель и слабость. При поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39° С)-не снижающаяся несколько дней, постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, кашель с выделением мокроты с прожилками крови, одышка, сильная слабость, тошнота. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание острое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40° С),не проходящая несколько дней, нарастание болей в левой половине грудной клетки (с 2 по 5 октября) от слабых до интенсивных, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, нарастающая одышка, слабость и тошнота; причем проводимое лечение (бромгексин, ингаляции, аспирин) не помогало. Из объективных данных интерес представляет неравномерное участие в акте дыхания правой и левой половин грудной клетки, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, преобладание тамже притупленного перкуторного звука, уменьшение активной подвижности нижнего края левого легкого, жесткое дыхание, ослабление дыхания и влажные, мелкопузырчатые хрипы слева в подлопаточной области. Перечисленный симптомокомплекс позволяет заподозрить у больной левостороннюю нижнедолевую пневмонию. Этому способствуют и сведения из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, и курение больной. Так как у больной присутствуют сильные боли, усиливающиеся при глубоком дыхании и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, и шум трения плевры, можно говорить, что в процесс задействована плевра, то есть пневмонии сопутствует сухой плеврит. Диагноз будет звучать: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Паропневмонический левосторонний фибринозный плеврит". Для оказания первой помощи больной необходима антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (карбенициллин 1,0), дезинтоксикационная терапия (применение гемодеза, обильного питья, лазикса, кальция глюконата, натрия тиосульфата), для уменьшения болей-применение анальгетиков (анальгина с димедролом). Для уточнения диагноза и дифференцировки с другими патологическими состояниями (очаговая пневмония, сливная пневмония, выпотной плеврит, инфаркт легкого) необходимо проведение лабораторно-инструментальных исследований: клинического анализа крови, биохимического анализа крови, микроскопического исследования мокроты, посева мокроты для установления микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам, рентгенографии грудной клетки в 3-х проекциях, бронхоскопии.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования:

  1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления в крови признаков острого воспаления: выраженного лейкоцитоза с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов, в том числе юных форм, повышенного СОЭ.
  2. Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количества общего белка, белковых фракций, активности аминотрансфераз (они могут изменяться под действием интоксикации). Так как больная перенесла гепатит обязателен показатель билирубина.
  3. Анализ мочи. Назначаем для оценки дезинтоксикационной функции почек.
  4. Микроскопическое исследование мокроты и посев мокроты. Назначаем для установления этиологии заболевания и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Инструментальные исследования:

  1. Рентгенография грудной клетки в 3-х проекциях. Позволит по форме затемнения уточнить диагноз пневмонии (ожидаем диффузное затемнение нижней левой доли), оценить корни легких и не пораженную ткань легкого.
  2. Фибробронхоскопия. Назначаем для выявления заинтересованности трахеи и главных бронхов в патологическом процессе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

  1. Клинический анализ крови.
    Эритроциты- 4,5х10^12/л
    Hb- 120 г/л
    Цвет. показатель- 0,98
    Лейкоциты- 9,2х10^9/л
    палочкоядерные- 7%
    сегментоядерные- 63%
    Лимфоцитов- 20%
    Моноцитов- 9%
    CОЭ- 62 мм/ч
  2. Биохимический анализ крови.
    Общ. белок 76 г/л
    АСТ 1,0 ммоль/л
    АЛТ 0,7 ммоль/л
    Билирубин общ. 13 мкмоль/л
    Сахар 5,5 ммоль/л
    Мочевина 4,6 ммоль/л
  3. Анализ мочи.
    Цвет темно-желтый Белок 0,078 г/л
    Прозрачность Прозрачная Сахар 0
    Реакция щелочная Уробилин (-)
    Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
    Лейкоциты 1-3 в поле зрения
    Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
    Эпителий плоский 0-1 в поле зрения
    Кристаллы: оксалатов небольшое количество
  4. Анализ мокроты.
    Жидкой консистенции, желтого цвета
    Эпителия 1 в поле зрения
    Лейкоцитов 150-200-250 в поле зрения
    Эритроцитов 3-10-15 в поле зрения
    Альвеолярных макрофагов 3-5-8 в поле зрения
    ВК не обнаружены

Результаты инструментальных исследований:

  1. Рентгеноскопия грудной клетки.
    Заключение: Тотальная пневмоническая инфильтрация в нижней доле левого легкого. Корни легких реактивно суженные. Усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии. Затемнение левого синуса. Сердце и аорта по возрасту.
    Диагноз: Левосторонняя плевропневмония нижней доли.
  2. Фибробронхоскопия.
    Заключение: Под местной анестезией (Sol. Lidocaini 10%-10ml et Sol. Lidocaini 2%-5,0) фибробронхоскоп введен в трахею. Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная; картина острая; со стороны главных, долевых и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Анализируя весь симптомокомплекс у больной, то есть жалобы на момент поступления на постоянные, интенсивные, колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле и ослабляющиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость и тошноту, одышку и ознобы; данные из анамнеза заболевания: резкое развитие всех симптомов, высокая лихорадка (39-40° С), не спадающая несколько дней, нарастание болей (от слабых до интенсивных), слабости, тошноты, учащение кашля и появление большого количества мокроты с прожилками крови, присоединение одышки и неэффективность лечения; данные из анамнеза жизни: длительный контакт с ребенком, болеющим гриппом, курение больной; данные объективного исследования: отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания, поверхностное дыхание, усиление голосового дрожания слева в нижней части грудной клетки, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области, ослабление дыхания и наличие влажных мелкопузырчатых хрипов,шум трения плевры там же; данные лабораторно-инструментальных исследований: наличие в крови лейкоцитоза (9,2*10^ 9/л) с преобладанием в лейкоцитарной формуле нейтрофилов и палочкоядерных, увеличение СОЭ до 62 мм/ч, наличие в мокроте лейкоцитов (150-250 в п/з), эритроцитов (3-15 в п/з), альвеолярных макрофагов (3-8 в п/з), при рентгенологическом исследовании грудной клетки- обнаружение тотальной пневмонической инфильтрации в нижней доле левого легкого, реактивного сужения корней легких, усиления легочного рисунка справа за счет гиперемии, затемнения левого синуса, и при бронхоскопии обнаружение острого процесса в трахеи, главных, долевых и устьев сегментарных бронхов, мы можем выделить несколько главных синдромов: болевого, интоксикационного, дыхательной недостаточности и воспаления плевры. Данные объективного и лабораторно-инструментального исследований позволяют связать эти синдромы с поражением нижней доли левого легкого, характерного для пневмонии, осложненной сухим (фибринозным) плевритом. Окончательный диагноз будет звучать: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит".

Клинический диагноз: Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заболевания.

  1. Наибольшее значение в комплексном лечении острых пневмоний принадлежит адекватному назначению антибактериальных препаратов: антибиотиков, сульфаниламидов, препаратов нитрофуранового ряда. Основными принципами антибактериальной терапии являются раннее начало лечения, учет вида возбудителя и его чувствительности к препарату, применение адекватных доз и оптимального ритма введения, обеспечивающих лечебную концентрацию препарата в очаге поражения. До получения результатов бактериологического исследования, а также в случаях невозможности идентифицировать возбудитель антибактериальные препараты назначают с учетом характера клинической картины и тяжести заболевания. При этом применяют бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, обычно полусинтетические пенициллины и цефалоспорины. Например:
    1)Карбенициллин.Синтетический пенициллин. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочное действие: аллергические реакции.
    Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
    D.T.D.N. 20
    S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
    ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
    2)Гентамицин.Антибиотик-аминогликозид. Обладает бактерицидным действием в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Показания: инфекционные заболевания, вызванные микроорганизмами, чувствительными к этому препарату. Побочные действия: аллергические реакции, ототоксическое и нефротоксическое действие.
    Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
    D.T.D.N. 15
    S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
  2. Дезинтоксикационная терапия. Назначают:
    1)Обильное питье.
    2)Гемодез.Группа плазмозамещающих растворов. Механизм действия: обусловлен способностью низкомолекулярного поливинил пирролидона связывать токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводить их из организма. Показания: для дезинтоксикации организма при токсических формах острых легочных, желудочно-кишечных заболеваний, ожоговой болезни. Побочные действия: понижение артериального давления, тахикардия, затруднение дыхания.
    Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
    D.T.D.N. 2
    S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
    3)Кальция глюконат.Назначаем как средство, уменьшающее проницаемость сосудов при эксудативных процессах (пневмония, выпотной плеврит) и как дезинтоксикационное средство. Побочные действия: тошнота, рвота, понос, замедление пульса.
    Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
    4)Натрия тиосульфат.Механизм действия: оказывает противотоксическое, противовоспалительное и десинсибилизирующее действие. Показания: отравление солями тяжелых металлов, тяжелые инфекционные заболевания, кожные заболевания.
    Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
    день.
    5)Лазикс.(Фуросемид). Салуретик. Механизм действия: угнетение реабсорбции Na и Cl в роксимальных, дистальных извитых канальцах и в области восходящего отдела петли Генле. Показания: усиление диуреза и выведения токсических продуктов. Побочные действия: тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, интерстициальный нефрит.
    Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
    D.T.D.N. 3 in ampull.
    S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
  3. Назначение витаминотерапии. Лечение симптоматическое или назначение поливитаминов.
  4. Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома.
    1)Анальгин.Ненаркотический анальгетик. Обладает выраженным анальгезирующим, ражопонижающим и противоваспалительным действием. Показания: боли различного происхождения. Побочные действия: угнетение кроветворения и аллергические реакции.
    Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
    2)Для потенцирования действия анальгина применяем димедрол. Антигистаминный препарат. Механизм действия: блокирует Н1-рецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру, обладает седативным действием. Показание: успокаивающее и снотворное действие. Побочные действия: сонливость и общая слабость.
    Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.
  5. Борьба с дыхательной недостаточностью. Препаратом выбора является эуфиллин.
    Эуфиллин.Спазмолитик. Механизм действия: расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие. Показания: гипертензия в малом круге кровообращения. Побочные явления: дерматит, лихорадочная реакция.
    Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
    D.T.D.N. 2 in ampull.
    S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-
    ти в 200 мл физиологического раствора.
  6. Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости достигается назначением отхаркивающих (йодид калия, мукалтин, бромгексин, термопсис), бронхолитических средств, ферментных препаратов (трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы, камфоры).
    Бромгексин.Муколитик. Механизм действия: муколитический эффект связан с деполимеризацией и разжижением мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон, стимулирует образование сурфактанта. Показания: бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма, туберкулез легких. Побочные действия: аллергические реакции, диспепсические расстройства.
    Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
    D.T.D.N. 40
    S. По 2 таблетки 3 раза в день.
  7. Для ускорения рассасывания воспалительного процесса, улучшения дренажной функции, уменьшение вязкости мокроты назначают физиотерапевтическое лечение: ингаляции щелочей, бронхолитиков, отхаркивающих, электрофорез хлорида кальция, аскорбиновой кислоты, цинка, йода, гепарина, лидазы, УВЧ-терапия, микроволновая терапия, иглоукалывание, массаж грудной клетки, ЛФК, ПУФ носовых ходов.

Лечение больного.

  1. Назначаем диету № 15, режим 1.
  2. Антибактериальная терапия. Назначаем карбенициллин и гентамицин.
    Rp.: Carbenicillini-dinatrici 1,0
    D.T.D.N. 20
    S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-
    ра, вводить внутримышечно 4 раза в сутки.
    #
    Rp.: Sol. Gentamycini sulfatis 4%-2ml
    D.T.D.N. 15
    S. Вводить по 2 мл внутримышечно 3 раза в сутки.
  3. Проводим дезинтоксикационную терапию. Для этого назначаем гемодез, кальция глюконат, натрия тиосульфат, лазикс.
    Rp.: Sol. Haemodesi 400,0
    D.T.D.N. 2
    S. Вводить по 400 мл внутривенно, капельно, медленно через день.
    #
    Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10%-10ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить по 10 мл внутри мышечно 1 раз в день-днем, через день.
    #
    Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить внутривенно, медленно по 10 мл 1 раз в день, через
    день.
    #
    Rp.: Sol. "Lasix" (20mg)
    D.T.D.N. 3 in ampull.
    S. Вводить по 20 мг внутривенно 1 раз в день, через день.
  4. Снимаем болевой синдром анальгином с димедролом.
    Rp.: Sol. Analgini 50%-2ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. Вводить внутримышечно по 2 мл по необходимости.
    #
    Rp.: Sol. Dimedroli 1%-1ml
    D.T.D.N. 5 in ampull.
    S. По 1 мл внутримышечно при необходимости.
  5. Для борьбы с дыхательной недостаточностью применяем эуфиллин.
    Rp.: Sol. Euphyllini 2,4%-10ml
    D.T.D.N. 2 in ampull.
    S. Вводить внутривенно, капельно по 10 мл, предварительно развес-
    ти в 200 мл физиологического раствора.
  6. Для разжижения мокроты и улучшения дренажной функции назначаем муколитик бромгексин.
    Rp.: Tab. Bromhexini 0,008
    D.T.D.N. 40
    S. По 2 таблетки 3 раза в день.
  7. Для улучшения рассасывания воспалительного инфильтрата и быстрейшего выздоровления назначаем физиотерапию: УВЧ-терапию грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ингаляции, ПУФ носовых ходов.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Число
Т. У-В

Результаты исследования

Назначения

14.10.96
36,6-36,5° С

Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки, на кашель и слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Пульс 82 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца звучные, ясные, ритмичные. Отставание левой половины грудной клетки при акте дыхания. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Ослабление дыхания и наличие влажных, мелкопузырчатых хрипов, слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Диета №15, Режим 1
Carbenicillini 1,0* в/м 4 р/с
#
Sol. Analgini 50%-2ml+
Sol. Dimedroli 1%-1ml
в/м 2 р/д
#
Sol. Calcii gluconati 10%-10ml в/м 1 р/д
#
Sol. Natrii tijsulfati
30%-10ml в/в медленно 1 р/д
#
Sol. Haemodesi 400,0 в/в капельно 1 р/д
#
Sol. "Lasix" 20mg в/в 1 р/д

15.10.96
36,7-36,5° С

Жалобы на слабые, колющие боли в левой половине грудной клетки, на кашель и слабость. Самочувствие удовлетворительное. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание поверхностное. ЧД 22/мин. Усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие слабых влажных, мелкопузырчатых хрипов и слабого шума трения плевры слева в подлопаточной области. Жесткое дыхание. Притупление перкуторного звука тамже. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

То же +
Sol. Euphyllini 2,4%-10ml, развести в 200 мл физр-ра, в/в капельно 1 р/д
#
Tab. Bromhexini 0,008 по 2 табл. 3 р/д

16.10.96
36,6-37,8° С

Жалобы на кашель, насморк, озноб, головную боль. Сознание ясное. Самочувствие ухудшилось. Кожные покровы бледные. Слизистая полости рта гиперимирована. Пульс 90 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Дыхание жесткое. Усиление голосового дрожания и ослабления дыхания, наличие крепитации слева в подлопаточной области. Притупление перкуторного звука тамже. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул и диурез в норме.

То же, но отменить гемодез и лазикс. Назначить ингаляции.

17.10.96
36,7-36,4° С

Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Те же. Анальгин и димедрол по необходимости.

18.10.96
36,0-36,6° С

Жалобы на сухой кашель. Сознание ясное. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета. Слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 70 уд/мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание жесткое. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Те же + УВЧ-терапия грудной клетки слева, электрофорез цинка и йода в грудную клетку.

19.10.96
36,5-36,6° С

Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые без видимых изменений. Пульс 66 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Крепитация слева в подлопаточной области. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез не изменен.

Те же+ массаж грудной клетки, ПУФ носовых ходов.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни благоприятный. Возможно полное выздоровление при адекватном лечении и проведении соответствующей реабилитации. Также возможно полное восстановление работоспособности.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика только не специфическая - 1) проведение профилактических осмотров для выявления очагов хронической инфекции; 2) санация полости рта и зева; 3) оздоровление санитарных условий в учебных и рабочих помещениях, борьба с запыленностью воздуха; 4) своевременность и широкое проведение профилактических прививок; 5) борьба с курением и алкоголизмом; 6) закаливание организма; 7) широкая санитарно-просветительная работа среди населения.

ЭПИКРИЗ

Больная поступила в больницу 5 октября 1996 года с жалобами на постоянные колюще-режущие боли в левой половине грудной клетки, интенсивные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, уменьшающиеся при сдавлении левой половины грудной клетки, на кашель с выделением мокроты с прожилками крови, на слабость, одышку, тошноту и ознобы. За время пребывания в больнице больная была осмотрена и ей были проведены лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, микроскопическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки в трех проекциях, бронхоскопия. При этом было выявлено отставание левой половины грудной клетки в акте дыхания, усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов и шума трения плевры слева в подлопаточной области, уменьшение подвижности нижнего легочного края левого легкого, жесткое дыхание, притупление перкуторного звука слева в подлопаточной области; лейкоцитоз с нейтрофилёзом, повышенная СОЭ; в мокроте большое количество лейкоцитов, эритроцитов, альвеолярных макрофагов; при рентгенологическом исследовании - тотальная пневмоническая инфильтрация нижней доли левого легкого, реактивное сужение корней легких усиление легочного рисунка справа за счет гиперемии, наличии жидкости в левом синусе; наличие острого процесса в дренажной системе легких при бронхоскопии. Данные исследований позволили поставить диагноз: "Острая левосторонняя нижнедолевая пневмония. Парапневмонический левосторонний фибринозный плеврит". Проводилось лечение: медикоментозное (бромгексин, карбинициллин, гемодез, гентамицин, кальция глюконат, натрия тиосульфат, эуфиллин) и физиотерапия (УВЧ-терапия, электрофорез цинка и йода в грудную клетку, массаж грудной клетки, ПУФ носовых ходов). Самочувствие больной улучшилось: перестали беспокоить боли, прошла слабость, одышка, перестала выделяться мокрота. Для полного выздоровления показано курортно-санаторное лечение.

Очаговая и мультифокальная болезнь легких, часть 1

Врачи-терапевты, после консультации, чаще всего начинают свою консультацию с изучения результатов визуализационных исследований - стандартных задне-передних и боковых рентгенограмм грудной клетки, компьютерных томографий грудной клетки или того и другого. При этом они оценивают вероятность и возможности дифференциальной диагностики на основе рентгенографических изображений. Такой подход позволяет сосредоточить их усилия на сборе анамнеза и физикальном обследовании, а также помогает им определять правильные диагностические меры, которые, в свою очередь, служат ориентиром для терапевтических рекомендаций и лечения.В этой теме подход, применяемый врачами-терапевтами, используется для обсуждения и классификации широкого спектра заболеваний легких.

Оценка рентгенограмм грудной клетки

Фокальные и мультифокальные заболевания легких классифицируются на семь категорий на основе рентгенографии грудной клетки и КТ: (1) очаговые легочные инфильтраты, (2) мультифокальные легочные инфильтраты, (3) истинные сегментарные инфильтраты, (4) полостные инфильтраты, ( 5) одиночные маленькие узелки, (6) большие массы и (7) множественные узелки.Эти радиографические картины могут быть вызваны инфекционными заболеваниями; неопластические заболевания; или неинфекционные, неопухолевые заболевания. Дифференциальные диагнозы для семи категорий различны, но ни в коем случае не исключают друг друга. Многие заболевания, которые обычно вызывают очаговые инфильтраты, могут вызывать мультифокальные инфильтраты [см. Очаговые легочные инфильтраты ниже]. Другие расстройства почти всегда проявляются в виде множественных инфильтратов, и патология редко локализуется в одной области [см. Мультифокальные легочные инфильтраты ниже].Инфильтраты, которые идеально соответствуют сегментарной анатомии легкого, обычно возникают в результате аномалии бронха или легочной артерии, ведущей к инфильтрату [см. Истинные сегментарные инфильтраты ниже]. Полостные инфильтраты, единичные небольшие узелки, большие образования и множественные узелки имеют четко выраженный дифференциальный диагноз.

Диагностика фокального или мультифокального поражения легких начинается с аномальной рентгенограммы грудной клетки или аномальных результатов на КТ грудной клетки. Во многих случаях КТ грудной клетки может быть ненормальной, если рентгенограмма грудной клетки в норме или показывает очень нечеткие изменения.В каждой категории рентгенологического профиля клинические признаки заболевания, наличие или отсутствие сопутствующих плевральных или медиастинальных аномалий, а также дополнительные лабораторные тесты служат для сужения дифференциального диагноза. При некоторых расстройствах комбинированная рентгенографическая, клиническая и лабораторная картина практически специфична. При других заболеваниях для постановки конкретного диагноза необходима цитологическая, гистопатологическая или микробиологическая информация.

Очаговые легочные инфильтраты

Когда очаговый инфильтрат плотный , вероятно, что гной, кровь, вода или ткань заполняют альвеолярные пространства.Пятнистый и менее плотный очаговый инфильтрат свидетельствует о менее запущенной стадии заболевания. Многие состояния могут вызвать очаговый инфильтрат, который виден на рентгенограмме грудной клетки [см. Таблицу 1].

Инфекционные болезни

Бактериальная пневмония

Наиболее частой причиной очагового инфильтрата является бактериальная пневмония.1 Комбинация пяти клинических признаков убедительно указывает на диагноз: (1) острое начало, (2) новый или увеличивающийся инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки [см. Рисунок 1a ], (3) лихорадка, (4) гнойная мокрота и (5) количество лейкоцитов, высокое, низкое или сдвинутое влево.Отсутствие одного или нескольких из этих признаков не исключает возможности бактериальной пневмонии, но увеличивает вероятность альтернативного диагноза.

Поскольку многие различные типы бактерий могут вызывать пневмонию, точный этиологический диагноз не может быть поставлен ни на основании клинических данных, ни с помощью рентгенограммы грудной клетки. Положительные посевы крови имеют почти идеальную специфичность, но низкую чувствительность, тогда как положительные посевы мокроты могут указывать только на конкретную этиологию. Streptococcus pneumoniae - самая частая причина бактериальной пневмонии, на которую приходится около 85% всех случаев у здоровых молодых людей.Однако многие другие бактерии также вызывают пневмонию, чаще всего у пациентов с хроническими заболеваниями и пожилого возраста. К ним относятся Haemo-philus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и Legionella pneumophila [см. 7: XX Пневмония и другие легочные инфекции]. Еще более широкий спектр патогенов вызывает пневмонию у пациентов в отделениях интенсивной терапии. К ним относятся вирулентные грамотрицательные бациллы с высоким потенциалом устойчивости к антибиотикам, такие как виды Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter, Serratia и Proteus.Другие инфекционные причины очаговых инфильтратов включают My-coplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, туберкулез (особенно у пациентов с поздней стадией ВИЧ-инфекции и других пациентов с ослабленным иммунитетом), вирусы, риккетсии, грибки и паразиты.

Неопластические болезни

Альвеолярно-клеточная карцинома и лимфома обычно представляют собой очаговые легочные инфильтраты, хотя они также вызывают мультифокальные инфильтраты. При бронхогенном раке легких обычно образуется узелок или новообразование, но может возникать очаговый плотный инфильтрат.Отсутствие лихорадки и гнойных выделений (за исключением случаев постобструктивной пневмонии) и более длительная продолжительность симптомов указывают на неинфекционную причину.

Таблица 1 Основные причины очаговых легочных инфильтратов

Причина

Примеры

Инфекционный

Бактериальная пневмония

Туберкулез

Неопластические

Первичный рак легкого

Альвеолярно-клеточный рак

Лимфома

Неинфекционные, неопухолевые

Лучевой пневмонит

Липоидная пневмония

Ушиб легкого

Тромбоэмболия легочной артерии

Лепесток кручения

Рис. 1 (a) Рентгенограмма грудной клетки демонстрирует очаговый инфильтрат левой нижней доли, вызванный бактериемической пневмококковой пневмонией у 22-летнего мужчины.(b) На этой рентгенограмме грудной клетки 71-летней женщины обнаружен очаговый инфильтрат правой верхней доли, вызванный альвеолярно-клеточной карциномой. (c) Фокальный инфильтрат правой нижней доли на этой рентгенограмме грудной клетки является результатом липоидной пневмонии у 68-летней женщины.

Альвеолярно-клеточная карцинома

Альвеолярно-клеточная карцинома может привести к в одной или нескольких областях непрозрачности воздушного пространства, представляя собой область очагового нечеткого инфильтрата или, иногда, имитирующую долевую пневмонию [см. Рисунок 1b].КТ грудной клетки часто показывает участки «матового стекла»; реже инфильтраты консолидируются.2 Больные кашляют и выделяют слизистую мокроту; у некоторых пациентов выделяется большое количество мокроты (бронхорея), которая в редких случаях имеет соленый вкус. Потеря веса и недомогание - обычное явление. Лихорадка и озноб отсутствуют. Метастазы встречаются реже, чем другие первичные новообразования легких, а течение болезни более длительное. Карцинома альвеолярных клеток не связана с курением. Диагностические исследования следует начинать с цитологического исследования мокроты с последующей фибробронхоскопией с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной биопсией или, при необходимости, открытой биопсией легкого с помощью традиционного торакоскопического доступа или видео-ассистированной торакоскопии.Локализованное заболевание иногда можно удалить; лучевая терапия и химиотерапия не играют важной роли.

Лимфома

Лимфома может также образовывать очаговое плотное уплотнение . При болезни Ходжкина может быть несколько смежных областей поражения опухолью, которые растут и сливаются, что приводит к образованию плотного инфильтрата с неровными границами. Почти всегда присутствует корневая и медиастинальная аденопатия. Плевральный выпот бывает у 30% пациентов. Диагностические стратегии включают волоконно-оптическую бронхоскопию, аспирационную биопсию инфильтрата или узлов средостения (с использованием игл, которые получают сердцевину ткани), медиастиноскопию и биопсию плевры.В некоторых случаях может помочь биопсия связанных шейных узлов или костного мозга. При неходжкинской лимфоме рентгенограмма грудной клетки может показать плотный инфильтрат с правильными краями, подобный инфильтрату, наблюдаемому при бактериальной пневмонии или альвеолярно-клеточной карциноме. Поражение средостения и прикорневых узлов может отсутствовать. Плевральный выпот встречается у одной трети пациентов [см. 12: Лимфомы XI].

Неинфекционные неопухолевые заболевания

Легочная эмболия может вызвать очаговый инфильтрат или очаговый атэлектаз; в других случаях рентгенограмма грудной клетки нормальная или показывает мультифокальные инфильтраты или множественные узелки.3 Легочные инфаркты всегда возникают на висцеральной плевральной поверхности, включая трещины [см. 1: XVIH Венозная тромбоэмболия]. Некоторые другие неинфекционные неопухолевые заболевания обычно проявляются в виде очагового легочного инфильтрата. При постановке диагноза очень важен клинический анамнез, потому что эти расстройства возникают в определенных клинических условиях.

Лучевой пневмонит

Лучевой пневмонит следует за облучением легких после запаздывания, которое в некоторой степени зависит от дозы.4 Симптомы включают непродуктивный кашель, одышку и лихорадку. Эти симптомы развиваются примерно через 8 недель после завершения курса лучевой терапии, состоящего из 4000 сГр; они развиваются на 1 неделю раньше на каждые введенные дополнительные 1000 сГр1. Химиотерапевтические агенты, такие как дактиномицин, доксорубицин, блеомицин и бусульфан, могут усиливать действие радиации. Начало обычно подострое. Могут быть хрипы и признаки уплотнения. Гиперпигментация кожи над облученным легким является обычным явлением, но не коррелирует с серьезностью повреждения легкого.Лабораторные данные включают лейкоцитоз и гипоксемию. Бронхоальвеолярный лаваж может исключить опухоль и инфекцию - определение, которое является наиболее важным при дифференциальной диагностике - и может выявить диспластические клетки типа II, наличие которых предполагает лучевое поражение. При промывании также обнаруживаются избыток лимфоцитов как в пораженных, так и в не вовлеченных областях. Лекарственное поражение легких вызывает аналогичные цитопатические изменения в клетках типа II, но обычно также присутствует нейтрофильное воспаление.

Таблица 2 Основные причины мультифокальных легочных инфильтратов

Причина

Примеры

Инфекционный

Бактериальная пневмония

Pneumocystis jiroveci пневмония

Грипп

Туберкулез

Эндемичные грибковые пневмонии

Инвазивный аспергиллез

Неопластические

Альвеолярно-клеточный рак

Лимфома

Неинфекционные, неопухолевые

Реакции на лекарства

Простая эозинофильная пневмония

Хроническая эозинофильная пневмония Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией

Аллергический гранулематоз и ангиит

Саркоидоз

Рентгенограмма грудной клетки показывает инфильтрат переменной плотности.Очень характерный инфильтрат имеет острые края и точно соответствует отверстию для излучения. Иногда КТ с высоким разрешением показывает области консолидации воздушного пространства, которые не видны при обычной рентгенографии грудной клетки. Многие пациенты постепенно улучшаются в течение нескольких недель. При тяжелой форме заболевания часто применяется терапия глюкокортикоидами с неопределенной пользой. Из-за лихорадки и страха перед суперинфекцией часто назначают антибактериальную терапию, также с неопределенной пользой. Как правило, пораженная область легкого рубцов и сокращается со временем, и рентгенограмма грудной клетки показывает прогрессирующую потерю объема.

Липоидная пневмония

Липоидная пневмония - это неинфекционное воспалительное заболевание легких, вызванное аспирацией минерального масла или других маслянистых веществ. Чаще всего встречается у пожилых пациентов и других людей с нарушением глотания. Независимо от того, нарушено ли глотание или нет, липоидная пневмония может возникнуть в результате применения вазелина или других маслянистых веществ, наносимых на губы или нос для облегчения хронической сухости, или минерального масла, принимаемого внутрь для облегчения запора.Наиболее частым симптомом является хронический кашель, который может быть вызван сопутствующим заболеванием легких, а не липоидной пневмонией; лихорадка нечасто. Часто заболевание выявляется на рутинной рентгенограмме грудной клетки, которая показывает очаговый плотный инфильтрат, обычно в нижней или правой средней доле [см. Рис. 1c] .5 Рентгенологические проявления такого инфильтрата при относительно бессимптомном течении Пациент предполагает хроническую пневмонию или рак легких. КТ-сканирование может показать инфильтрат чрезвычайно низкой плотности, образованный накопленными липидами; плотность обычно колеблется от -60 до -150 единиц Хаунсфилда (вода равна 0).Напротив, плотность рака легких обычно колеблется от +60 до +150 единиц Хаунсфилда. Нагруженные липидами макрофаги можно продемонстрировать с помощью масляного красного пятна О, которое окрашивает липидные капли в ярко-красный цвет. Краситель можно наносить на образцы бронхоальвеолярного лаважа или трансторакальный аспират. Положительный тест подтверждает диагноз, но необходимо соблюдать осторожность. Эндогенная липоидная пневмония может возникать дистальнее закупоренного бронха, и в таких случаях липид образуется в результате разрушения клеточных мембран.Таким образом, бронхоскопия по-прежнему необходима, чтобы исключить закупорку бронхов даже после выявления макрофагов, содержащих липиды, путем пункционной аспирации. Множество других заболеваний легких, таких как легочное кровотечение, первичный и метастатический рак, также могут быть связаны с макрофагами, содержащими липиды. Чтобы установить диагноз экзогенной липоидной пневмонии, необходимо тщательно проанализировать все клинические, цитопатологические и рентгенологические данные, включая результаты компьютерной томографии. Многие случаи диагностируются только после торакотомии для удаления предполагаемого злокачественного новообразования.Единственная специфическая терапия - это избегать воздействия минерального масла и других липидсодержащих агентов. Липоидная пневмония обычно проходит медленно после устранения воздействия агента, хотя полное удаление инфильтрата не всегда происходит.

Ушиб легкого

Ушиб легкого - важная причина очагового, обычно плотного инфильтрата. Это происходит в результате тупой травмы грудной клетки, чаще всего в результате падения или автомобильной аварии. Обычно в течение нескольких часов после травмы глубоко под точкой удара развивается инфильтрат, представляющий кровь и отек в легком.Могут присутствовать сопутствующие травмы, такие как переломы ребер и травматический пневмоторакс. Очаговое шунтирование может вызвать рефрактерную гипоксемию. Если травма достаточно серьезная, вся область может стать некротической и образовать большую полость с неровными внутренними краями.

Кручение лепестка

Перекрут доли легкого встречается редко, и обычно возникает после операции, особенно после резекции левой верхней доли. Сосудистая ножка оставшейся левой нижней доли скручивается и повреждается, а плотность доли увеличивается по мере того, как она наполняется кровью и отечной жидкостью.Диагноз часто ставится с помощью рентгенографии, но это может быть сложно. Дифференциальный диагноз включает одностороннюю инфекцию легких, отек и кровоизлияние. Лечение включает в себя хирургическое устранение перекрута в ранних случаях или резекцию доли, если она больше не является жизнеспособной.

Мультифокальные легочные инфильтраты

Большинство заболеваний, вызывающих единичные инфильтраты. также может вызывать множественные инфильтраты [см. Таблицу 2]. Пневмококковая пневмония и другие бактериальные пневмонии иногда бывают мультифокальными [см. Рис. 2а]; вирусные пневмонии обычно бывают мультифокальными или диффузными.1 Клинические признаки пневмонии с множественными инфильтратами аналогичны клиническим признакам пневмонии с одним инфильтратом, за исключением того, что степень тяжести увеличивается с увеличением степени заболевания. Легочные тромбоэмболы также могут вызывать мультифокальные инфильтраты; нормальная рентгенограмма грудной клетки, односторонний или двусторонний плевральный выпот, а также очаговый инфильтрат или ателектаз - другие возможные рентгенографические картины тромбоэмболии легких. Септическая легочная эмболия часто вызывает множественные инфильтраты [см. Множественные узелки и образования ниже].Наконец, саркоидоз, пожалуй, самый протяженный из всех неинфекционных и незлокачественных заболеваний легких [см. 14: V Хроническая диффузная инфильтративная болезнь легких]. Обычным проявлением является диффузный инфильтрат с внутригрудной лимфаденопатией или без нее.

Рис. 2 (a) Бактериемическая пневмококковая пневмония вызвала обширные двусторонние мультифокальные инфильтраты, выявленные на этой рентгенограмме грудной клетки 27-летнего мужчины. (b) Альвеолярный саркоидоз является причиной обширных двусторонних мультифокальных инфильтратов, показанных на этой рентгенограмме грудной клетки.Пациент - женщина 22 лет. (c) Альвеолярно-клеточная карцинома часто проявляется в виде мультифокальных инфильтратов, как видно на этой рентгенограмме грудной клетки 65-летнего мужчины.

.

Врожденные пневмонии - Консультант по терапии рака

ОБЗОР: Что нужно знать каждому практикующему врачу

Вы уверены, что у вашего пациента врожденная пневмония? Каковы типичные проявления этого заболевания?

Врожденная пневмония, хотя и встречается редко, является важной причиной респираторной недостаточности у новорожденных. У большинства новорожденных появляются признаки респираторной недостаточности; однако это очень неспецифический симптом, который может быть связан с множеством других заболеваний, таких как врожденный порок сердца, нарушения обмена веществ или сепсис.Для решения этой диагностической дилеммы необходима тщательная и систематическая оценка.

Клинические признаки и симптомы врожденной пневмонии могут быть довольно незаметными или выраженными. Наиболее частыми клиническими симптомами являются тахипноэ (частота дыхания> 60) и повышенная работа дыхания. Повышенная работа дыхания часто проявляется в задействовании дополнительных дыхательных мышц (например, расширение или втягивание носа) или кряхтении.

Каждый из этих клинических симптомов - это попытка улучшить газообмен за счет увеличения минутной вентиляции или поддержания адекватного объема легких.Признаки того, что у пациента не удается компенсировать нарушение газообмена, включают летаргию, плохое питание и апноэ. Гипоксемия в конечном итоге приведет к нарушению гемодинамики, включая ацидоз, плохую перфузию и гипотонию.

Клинические признаки пневмонии подтверждаются на основании истории болезни, рентгенограмм и результатов физикального обследования.

Подтверждение диагноза:

Подтверждение диагноза врожденной пневмонии может быть трудным, потому что клинические признаки и симптомы и рентгенографические данные часто неспецифичны и совпадают с другими заболеваниями.Диагностические процедуры для получения тканевых или респираторных культур имеют ограниченную полезность в этой популяции. Поэтому клиницист должен провести тщательную оценку имеющихся клинических и лабораторных данных, чтобы подтвердить этот диагноз.

Классические рентгенологические признаки врожденной пневмонии включают двусторонние диффузные инфильтраты, потому что большинство врожденных пневмоний связаны с гематогенным посевом в дыхательных путях из-за основной бактериальной или вирусной инфекции. Инфекция и вторичная воспалительная реакция приводят к отеку и генерализованному инфильтративному процессу.Например, врожденная сифилитическая пневмония была описана как «белая пневмония», потому что легкие полностью помутнены на рентгеновских снимках. В отличие от пневмонии у детей старшего возраста, пневмония новорожденных редко проявляется как очаговый инфильтрат, а скорее как двусторонние гомогенные помутнения.

Отсутствие определенных рентгенологических данных помогает отличить врожденную пневмонию от других заболеваний; однако они не исключают диагноз. Воздушные бронхограммы обычно наблюдаются при заболевании гиалиновой мембраны, но это неспецифическая находка.Рентгенологические результаты, связанные с меконием или аспирацией крови, обычно проявляются в виде пятнистых инфильтратов, которые могут поражать одно или оба легких.

Респираторные культуры, полученные от интубированных новорожденных, легко получить. Положительные результаты посева могут быть полезны для подтверждения диагноза врожденной пневмонии, особенно с врожденной инфекцией сифилиса и врожденной инфекцией герпеса. Однако клиницист должен знать, что некоторые положительные респираторные культуры представляют только колонизацию, а не настоящую инфекцию.Мы не рекомендуем выполнять обычные респираторные культуры у всех новорожденных с респираторными симптомами.

Бронхоскопия - полезная процедура для получения респираторных культур; однако эта технология недоступна для большинства клиницистов и непрактична для самых маленьких недоношенных младенцев. Использование бронхоскопии обычно применяется в рефрактерных или необычных случаях, когда лечение не поддается лечению.

Какое другое заболевание / состояние имеет некоторые из этих симптомов?

Различные физиологические и метаболические нарушения создают у новорожденного условия, которые могут проявляться как респираторный дистресс.Признаки и симптомы респираторного дистресса у новорожденного - неспецифическая находка, которая может быть связана с различными легочными и нелегочными заболеваниями. Недостаточное внимание к деталям или проведение тщательной оценки для подтверждения правильного диагноза может привести к отсрочке соответствующего лечения и может быть потенциально опасным для жизни, особенно для пациентов с врожденным пороком сердца или метаболическими нарушениями.

Ниже приводится системная дифференциальная диагностика других состояний, которые следует учитывать у младенца с подозрением на врожденную пневмонию.

Заболевания органов дыхания:

-Респираторный дистресс-синдром

- Преходящее тахипноэ у новорожденных

-Синдром аспирации мекония

- Аспирация крови или амниотической жидкости

-Плевральный выпот

-Первичная легочная гипертензия

Нарушения развития легких:

-Альвеолярная капиллярная дисплазия

-Врожденная диафрагмальная грыжа

- Врожденная долевая эмфизема

-Диафрагмальная эвентрация

- Стеноз гортани

- Гипоплазия / агенезия легких

-Легочная секвестрация

-Мутация гена ABCA3

- Дефицит поверхностно-активного протеина B

-Трахео-пищеводный свищ

Заболевания сердца:

-Врожденный порок сердца

-Перикардиальный выпот

-Гипертрофическая кардиомиопатия

Инфекционные / метаболические расстройства:

-Врожденная ошибка обмена веществ

-метаболический ацидоз (первичный или вторичный)

- Сепсис

Неврологические заболевания:

-Травма плечевого сплетения

-Синдромы врожденной гипотонии

Что послужило причиной развития этого заболевания в это время?

Большинство причин врожденной пневмонии являются инфекционными; поэтому аналогичные факторы риска, связанные с ранним началом сеписа, также связаны с повышенным риском врожденной пневмонии.Обзор материнского анамнеза очень важен для выявления потенциальных факторов риска. Подтверждающие лабораторные тесты полезны. Тщательный анализ результатов медицинского осмотра может дать ключ к разгадке основного патогена.

Тщательный анализ материнского анамнеза критически важен для выявления материнских факторов риска, специфичных для врожденной пневмонии, и факторов риска для определенных патогенов. Необходимо изучить историю болезни матери в прошлом, чтобы выявить в анамнезе предыдущие бактериальные или вирусные заболевания, которые могли передаваться младенцам, включая вирусы гепатита, герпеса, сифилиса.

Факторы риска для матери, связанные с перинатальным периодом, включают: преждевременное начало родов при сроке беременности менее 37 недель, преждевременный или длительный разрыв плодных оболочек, лихорадка матери, хориоамнионит матери. Пренатальные лабораторные пробы должны быть собраны на ранних сроках беременности для выявления инфекции гепаита B, сифилиса и гонореи. Универсальный скрининг всех беременных женщин на предмет колонизации стрептококками группы B должен проводиться на сроке от 35 до 37 недель беременности или во время появления угрозы родов.Воздействие окружающей среды может дать важную информацию о воздействии необычных патогенов.

Осложнения во время родов и родоразрешения могут увеличить риск состояний, имитирующих врожденную пневмонию, потому что у этих младенцев есть риск респираторной недостаточности. Кесарево сечение часто проводят при различных состояниях матери или при заботе о благополучии плода. У новорожденных, родившихся в срок или недоношенных, часто нарушаются различные физиологические процессы, необходимые для эффективного выведения жидкости из легких плода.У этих младенцев повышен риск развития респираторных симптомов, которые часто приводят к госпитализации в неонатальное отделение интенсивной терапии для респираторной поддержки.

Окрашивание околоплодных вод меконием увеличивает потенциальный риск аспирационной пневмонии у новорожденных. Точно так же кровотечение из-за отслойки плаценты или предлежания плаценты увеличивает риск аспирационной пневмонии.

Какие лабораторные исследования следует запросить для подтверждения диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Лабораторные данные могут быть полезны для подтверждения подозреваемого диагноза врожденной пневмонии и для надлежащей оценки тяжести респираторного нарушения, которое испытывает младенец.Полезные лабораторные исследования для подтверждения диагноза врожденной пневмонии включают: респираторный посев, посев крови, общий анализ крови, показания пульсоксиметрии, газы крови и, в редких случаях, образцы тканей.

Идентификация ответственного патогена на основе респираторной культуры может быть полезной для подтверждения диагноза врожденной пневмонии, и эта информация может помочь в принятии решения относительно соответствующей антибактериальной терапии. Трахеальный аспират можно легко получить у интубированного пациента.Мазки из носа имеют ограниченное применение, но могут быть полезны пациентам с подозрением на вирусную пневмонию. Для визуализации некоторых организмов, таких как спирохеты, связанные с врожденным сифилисом, могут потребоваться специальные окрашивания и методы культивирования.

►Важно помнить, что отрицательный респираторный посев не исключает диагноз врожденной пневмонии.

У новорожденного с врожденной пневмонией также может быть сопутствующая бактериемия, поэтому необходимо сделать посев крови.Точно так же полный анализ крови с дифференцировкой может предоставить подтверждающие данные для подтверждения подозрения на инфекцию.

У большинства новорожденных с врожденной пневмонией имеется инфильтрационный процесс в легких, который нарушает газообмен. Клинические симптомы тахипноэ и повышенного дыхательного усилия являются физиологической попыткой новорожденного компенсировать эти легочные аномалии. Несмотря на то, что пульсоксиметрия неспецифическая, это простой, точный и воспроизводимый метод оценки оксигенации.

В идеале, пред-протоковый и пост-протоковый тест насыщения кислородом должен быть проведен для выявления любых клинических признаков легочной гипертензии у новорожденного или сердечного заболевания. Физиологический ответ на паренхиматозное заболевание легких заключается в увеличении минутной вентиляции за счет увеличения частоты дыхания. Большинство новорожденных могут поддерживать это в течение определенного периода времени; однако при длительном или тяжелом течении у младенца может развиться респираторный ацидоз. Газ в капиллярной или артериальной крови помогает врачу оценить оксигенацию и адекватность диффузии CO2.

Длительная гипоксемия в конечном итоге приводит к метаболическому ацидозу. Точно так же газы крови могут быть полезны для исключения некоторых заболеваний, которые имеют клинические проявления, аналогичные врожденной пневмонии, например, врожденные нарушения обмена веществ. В этом случае могут помочь уровни лактата и аммиака.

Обычно бронхоскопия у новорожденных с подозрением на врожденную пневмонию не проводится. Образцы тканей могут быть показаны в рефрактерных случаях, не поддающихся лечению.

Могут ли быть полезны визуализирующие исследования? Если да, то какие?

Визуализирующие исследования - важный диагностический инструмент при оценке новорожденных с врожденной пневмонией. Рентгенограмма грудной клетки в двух проекциях (передняя и боковая проекция) является наиболее часто используемым визуализирующим исследованием для диагностики врожденной пневмонии, поскольку это исследование является быстрым, портативным, относительно дешевым и низким риском для пациента. Результаты легко интерпретируемы. Результат высок, потому что у большинства младенцев с врожденной пневмонией на рентгенограмме будут обнаруживаться отклонения от нормы, которые могут включать помутнение в полях легких, воздушные бронхограммы, уменьшение объема легких или очаговый инфильтрат.

Более сложные изображения грудной клетки, такие как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), редко необходимы младенцам с врожденной пневмонией; однако они могут быть полезны пациентам с нетипичными симптомами. Это визуализационное исследование выполняется быстро, однако его стоимость высока, а результативность низка. Переносные неонатальные сканеры недоступны во многих центрах, поэтому новорожденного придется транспортировать.

Эхокардиограмма сердца может быть очень полезным визуализирующим исследованием при обследовании ребенка с подозрением на пневмонию.Это визуализирующее исследование не должно использоваться на регулярной основе, а предназначаться для тех младенцев, у которых нет адекватного ответа на гипероксию, или детей с подозрением на легочную гипертензию. В большинстве центров есть портативная эхокардиография, однако ее стоимость высока, а результативность варьируется в зависимости от представления.

Подтверждение диагноза

Врач должен определить, является ли респираторный дистресс у новорожденного вторичным по отношению к респираторному заболеванию или сердечному заболеванию.Тщательный анализ презентации, рентгенологических данных и клинического обследования должен помочь в проведении дифференциального диагноза. Однако, учитывая неспецифический характер результатов, необходимы дополнительные диагностические инструменты.

Вызов гипероксии - это клинический инструмент, помогающий отличить сердечное заболевание от легочного у новорожденного с респираторными симптомами и гипоксией. На рисунке 1 показан алгоритм принятия решения.

Рисунок 1.

Проблема гипоксии

Если вы можете подтвердить, что у пациента врожденная пневмония, какое лечение следует начать?

Немедленное ведение новорожденного с врожденной пневмонией направлено на оптимизацию газообмена крови путем обеспечения респираторной поддержки.Целевые стратегии лечения для улучшения несоответствия V / Q и преодоления диффузных аномалий. Адекватная оксигенация жизненно важна.

Доступны различные типы респираторной поддержки, выбор которых основан на клинических результатах для каждого конкретного пациента. У пациента с гипоксемией, но с адекватной вентиляцией, может быть достаточно дополнительного кислорода через носовую канюлю. Однако младенцам с более серьезными нарушениями газов в крови может потребоваться CPAP, механическая вентиляция или высокочастотная вентиляция.Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) доступна в самых крайних случаях, не поддающихся лечению. Дополнительная респираторная поддержка может потребоваться для поддержания адекватного объема легких и преодоления диффузных аномалий.

Антибактериальную терапию следует начинать как можно скорее: Эмпирическую антибиотикотерапию при подозрении на врожденную пневмонию следует начинать как можно скорее, пока не будут получены результаты посева или не будут выявлены другие потенциальные причины респираторного дистресса.Подавляющее большинство случаев врожденной пневмонии вызывается бактериальными патогенами, связанными с ранним началом сепсиса. Для выявления потенциальных источников инфекции необходимо тщательное изучение истории болезни матери. В редких случаях вирусные инфекции связаны с врожденной пневмонией. В таких случаях следует начать соответствующую противовирусную терапию, если таковая имеется.

Младенцы с врожденной пневмонией часто имеют признаки дисфункции нескольких органов. Гемодинамическая нестабильность часто встречается у тяжелобольных новорожденных; поэтому необходимы соответствующие настройки для управления жидкостью и электролитом.Ионотропы следует использовать по клиническим показаниям. Метаболический ацидоз не редкость, и лечение должно быть сосредоточено на лечении основной причины, приводящей к ацидозу.

Врожденная пневмония - это обычно краткосрочное заболевание, которое возникает в течение первой недели жизни; однако некоторым младенцам требуется длительное лечение. В тяжелых случаях, когда младенцам требуется длительная респираторная поддержка, у некоторых развивается вторичное повреждение легких, что приводит к более длительным респираторным симптомам. Например, у младенцев с сифилитической пневмонией (белая пневмония) выше вероятность развития фиброза легких.Окислительный стресс, связанный с длительным воздействием на легкие новорожденных высоких концентраций кислорода и баротравмой, также может иметь место. Многим из этих детей с тяжелыми заболеваниями потребуется дополнительный кислород при выписке или им потребуется длительная поддержка искусственной вентиляции легких.

Трахеостомия необходима тем, кому требуется длительная вентиляция легких.

Варианты лечения включают соответствующий выбор антибиотика и подтверждение любых доказательств ассоциированной дисфункции органов. Выбор антибиотика основан на предполагаемом возбудителе.Рекомендуемая продолжительность терапии 7-10 дней. Профили чувствительности по результатам посева могут быть полезны при выборе антибиотика. Возможности лечения подозрения на вирусную пневмонию ограничены.

Какие побочные эффекты связаны с каждым вариантом лечения?

Большинство методов лечения врожденной пневмонии являются поддерживающими и непродолжительными. Риск неблагоприятного краткосрочного эффекта можно свести к минимуму за счет надлежащего внимания к деталям и мониторинга. Точно так же нередки долгосрочные побочные эффекты, поскольку терапия обычно носит поддерживающий характер и непродолжительна.

Дополнительный кислород:

Часто требуется при лечении пациентов с врожденной пневмонией. Продолжительное воздействие высоких концентраций вдыхаемого кислорода может привести к вторичному повреждению легких окислителем. Этот воспалительный каскад увеличивает риск хронического заболевания легких у серьезно пораженного новорожденного. Этот риск сводится к минимуму за счет постоянного мониторинга насыщения кислородом во избежание гипероксии и мониторинга газов крови для количественной оценки адекватности доставки кислорода.

Механическая вентиляция:

Чрезвычайно эффективен для улучшения газообмена у новорожденных с пневмонией; однако связанная с этим баротравма может вызвать вторичное повреждение легких. Разумное использование давления важно для минимизации баротравмы легких. Следует выбрать соответствующий режим вентиляции, чтобы оптимизировать газообмен и минимизировать повреждение легких.

Антибактериальная терапия:

Важнейший компонент эффективного лечения врожденной пневмонии.Анализ соотношения риска и пользы настоятельно рекомендует использовать противомикробную терапию у любого пациента с подозрением на пневмонию. Аллергические реакции у новорожденных чрезвычайно редки. Продолжительное использование антибиотиков широкого спектра действия было связано с колонизацией устойчивыми микроорганизмами и грибковой инфекцией. Эти осложнения редко связаны с определенным 7-10-дневным курсом терапии.

У пораженных младенцев могут быть признаки дисфункции мультисистемных органов, и им обычно оставляют НКО во время острой стадии респираторного дистресса.Введение жидкости и электролитов должно основываться на адекватности функции почек и общего гемодинамического статуса. Рекомендуется частый контроль электролитов.

Тщательный мониторинг артериального давления и перфузии пациента - важные индикаторы нарушения гемодинамики. Некоторые агенты, используемые для поддержки сердечной деятельности, могут вызывать тахикардию.

Каковы возможные исходы врожденной пневмонии?

Что вы скажете семье о прогнозе?

- Большинство младенцев выживает

-Смертность оценивается в пределах 5-10% (более высокий риск для недоношенных детей)

- Большинству не требуется кислород после разрешения острого заболевания

- У большинства не будет постоянных респираторных заболеваний

- Небольшой процент младенцев не отвечает на максимальную медикаментозную терапию и респираторную поддержку.Эти дети должны рассматриваться как потенциальные кандидаты на экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), что может потребовать перевода в другой центр, обеспечивающий более высокий уровень ухода.

Что вы расскажете семье о рисках / преимуществах доступных вариантов лечения?

Потенциальные преимущества лечения кислородом, респираторной поддержкой и антибиотиками значительно перевешивают потенциальный риск медикаментозной терапии.

Риски, связанные с ЭКМО, конкретно связаны с этой терапией и не зависят от начала лечения пневмонии.Риски, связанные с ЭКМО, должны быть сопоставлены с серьезностью заболевания легких и дыхательной недостаточностью.

Что вызывает это заболевание и как часто оно встречается?

Эпидемиология

Заболеваемость врожденной пневмонией варьируется, по имеющимся оценкам, от 5 до 50 на 1000 живорождений ежегодно. Заболеваемость варьируется между доношенными и недоношенными младенцами, при этом недоношенные младенцы подвергаются более высокому риску заражения. Эти оценки, вероятно, представляют собой систематическую ошибку в установлении диагноза, поскольку симптомы врожденной пневмонии совпадают со многими неонатальными состояниями, а многие случаи, вероятно, не регистрируются.

Клиницисту часто бывает трудно отличить врожденную пневмонию от других сопутствующих неонатальных состояний. По определению, это заболевание присутствует при рождении, поэтому случаи, как правило, диагностируются у младенцев, у которых проявляются симптомы в течение первых 24-48 часов после рождения. Нет сезонных колебаний.

Способ передачи

Путь передачи аналогичен другим инфекциям с ранним началом. Инфекция, скорее всего, происходит трансплацентарно, восходящей инфекцией или путем аспирации инфицированных околоплодных вод.Предрасполагающие воздействия включают колонизацию СГБ, невылеченный или неадекватно пролеченный сифилис матери, инфекцию вируса простого герпеса у матери, инфекцию цитомегаловируса матери (ЦМВ) или контакт матери с кошками, инфицированными токсоплазмозом.

Бактериальные патогены

- Стрептококк группы В

-E. кишечная палочка

- Нетипичный Hemophilus influenzae

- энтерококки

- Streptococcus pneumoniae

- золотистый стафилококк

- Сифилис - «Белая пневмония», вызывающая двустороннее помутнение полей легких.

Вирусные патогены - хроническая инфекция и часто с системными проявлениями

-см

-h2N1 - истории болезни новорожденных

-Аденовирус

- Грипп (крайне редко - перинатальное воздействие)

Прочие

-Уреаплазма

- хламидии

- Кандида

- Токсоплазмоз

Как эти патогены / гены / воздействия вызывают болезнь?

Материнская инфекция или колонизация являются основным путем заражения, приводящего к врожденной пневмонии.Взаимодействие между кровообращением матери и плода создает уникальную среду, которая допускает инфицирование плода от матери в результате трансплацентарной инфекции, восходящей инфекции или аспирации инфицированных околоплодных вод.

Колонизация матери различными патогенами является одним из наиболее важных факторов риска неонатальной инфекции, включая врожденную пневмонию. Организм поднимается из влагалищного канала в околоплодные воды. Трансплацентарная инфекция возникает, когда возбудитель попадает в кровоток плода и продолжает инфицировать несколько органов, включая легкие.

Интересно, что у большинства младенцев с врожденной пневмонией посев крови отрицательный. Плод заглатывает околоплодные воды на протяжении всей беременности, поэтому они могут аспирировать инфицированные околоплодные воды и заболеть пневмонией. Кроме того, нередко бывает аспирация в послеродовой период.

Какие осложнения вы можете ожидать от болезни или лечения болезни?

У большинства новорожденных с врожденной пневмонией нет отдаленных осложнений; однако у небольшого процента развивается хроническое заболевание легких, и им требуется респираторная поддержка после разрешения острой инфекции.Младенцы с врожденной сифилитической пневмонией подвергаются более высокому риску хронического заболевания легких, поскольку эта инфекция вызывает очаговый облитерирующий фиброз и рубцевание легких. У многих новорожденных с тяжелыми респираторными заболеваниями в неонатальном периоде в анамнезе будут проблемы с реактивным заболеванием дыхательных путей, особенно в течение первых 12 месяцев после рождения.

Доступны ли дополнительные лабораторные исследования; даже те, которые не широко доступны?

C-реактивный белок - не диагностический, но может использоваться для мониторинга воспалительной реакции.

Как можно предотвратить врожденную пневмонию?

Стратегии профилактики врожденной пневмонии сосредоточены на надлежащем ведении материнских заболеваний и воздействий, которые приводят к повышенному риску инфицирования новорожденных.

Предотвращение раннего начала заболевания, вызываемого СГБ, снизит частоту врожденной пневмонии, связанной с СГБ. Соблюдение опубликованных руководств Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) необходимо для надлежащей идентификации колонизированной матери и последующей перинатальной антибиотикопрофилактики до родов.

Испытания вакцины продолжаются, чтобы предотвратить болезнь СГБ. Матери, у которых ранее был ребенок, инфицированный инвазивным СГБ, должны быть соответствующим образом проинформированы о важности обмена этой информацией со своими поставщиками медицинских услуг во всех последующих беременностях, поскольку их ребенок должен проходить обследование, лечение и наблюдение в течение как минимум 48 часов после родов.

Преждевременное начало родов и / или длительный разрыв плодных оболочек были связаны с повышенным риском перинатальной инфекции.Соответствующее акушерское лечение этих матерей, включая своевременное назначение антибактериальной терапии, является важной профилактической стратегией.

Предотвращение упущенных возможностей получить пренатальные лаборатории для скрининга на потенциальную материнскую инфекцию - еще одна важная стратегия профилактики. Системный подход к обеспечению наличия соответствующей документации во время обращения к родам важен для всех беременных женщин, особенно для тех, у кого есть факторы риска инфицирования.

Какие доказательства?

Верани, Дж. Р., Макги, Л. «Профилактика перинатальных стрептококковых заболеваний группы B - пересмотренные рекомендации CDC, 2010». MMWR Recomm Rep. vol. 59. С. 1-36. (Несмотря на значительный прогресс в профилактике перинатальной болезни, вызванной стрептококками группы B (GBS) с 1990-х годов, GBS остается ведущей причиной раннего неонатального сепсиса в США. В 1996 году CDC в сотрудничестве с соответствующими профессиональными сообществами опубликовал руководство по профилактика перинатального стрептококкового заболевания группы B [CDC.Профилактика перинатального стрептококкового заболевания группы B: перспективы общественного здравоохранения. MMWR 1996; 45 {№ RR-7}]; эти рекомендации были обновлены и переизданы в 2002 г. [CDC. Профилактика перинатального стрептококкового заболевания группы B: пересмотренные рекомендации CDC. MMWR 2002; 51 {№ РР-11}].
В июне 2009 г. было проведено совещание представителей клиники и общественного здравоохранения для переоценки стратегий профилактики на основе данных, собранных после выпуска рекомендаций 2002 г. В этом отчете представлены обновленные рекомендации CDC, одобренные Американским колледжем акушеров и гинекологов, Американской академией педиатрии, Американским колледжем медсестер-акушерок, Американской академией семейных врачей и Американским обществом микробиологии.Рекомендации были сделаны на основе имеющихся доказательств, когда таких доказательств было достаточно, и на основании заключения экспертов, когда имеющихся доказательств было недостаточно.
Ключевые изменения в руководящих принципах 2010 включают следующее: * расширенные рекомендации по лабораторным методам выявления СГБ, * уточнение порогового значения подсчета колоний, необходимого для сообщения о СГБ, обнаруженном в моче беременных женщин, * обновленные алгоритмы скрининга СГБ и химиопрофилактика во время родов для женщин с преждевременными родами или преждевременным разрывом плодных оболочек, * изменение рекомендованной дозы пенициллина-G для химиопрофилактики, * обновленные схемы профилактики для женщин с аллергией на пенициллин, и * пересмотренный алгоритм ведения новорожденных с учетом к риску раннего начала заболевания СГБ.
Универсальный скрининг на сроках 35–37 недель беременности на предмет колонизации СГБ у матери и применение антибиотикопрофилактики во время родов привело к значительному снижению бремени заболевания СГБ с ранним началом среди новорожденных. Несмотря на то, что в последние годы заболевание с ранним началом GBS стало относительно редким, темпы колонизации материнского GBS [и, следовательно, риск раннего начала заболевания GBS в отсутствие внутриродовой антибиотикопрофилактики] остаются неизменными с 1970-х годов.
Необходимы постоянные усилия для поддержания и улучшения прогресса, достигнутого в профилактике заболевания GBS.Также существует потребность в мониторинге возможных неблагоприятных последствий антибиотикопрофилактики во время родов [например, появление бактериальной устойчивости к противомикробным препаратам или повышение частоты или тяжести неонатальных патогенов, не связанных с СГБ]. В отсутствие лицензированной вакцины против СГБ универсальный скрининг и антибиотикопрофилактика во время родов по-прежнему являются краеугольными камнями профилактики заболеваний с ранним началом.)

Бибан П., Филипович-Грчич Б. «Новые рекомендации по сердечно-легочной реанимации на 2010 год: ведение новорожденных в родильном зале». Раннее человеческое развитие. т. 87. С. S9-S11. (Большинство новорожденных рождаются здоровыми и не нуждаются в реанимации новорожденных. Однако около 10% новорожденных нуждаются в том или ином виде реанимационной помощи при рождении. Хотя подавляющему большинству потребуется только вспомогательная аэрация легких, около 1% требуют серьезных вмешательств, таких как интубация, компрессии грудной клетки или лекарственные препараты
Недавно появившиеся новые данные побудили внести изменения в международные рекомендации по сердечно-легочной реанимации [СЛР] как для новорожденных, так и для детей и взрослых.Поставщики перинатальных и неонатальных медицинских услуг должны знать об этих изменениях, чтобы обеспечить наиболее подходящие и основанные на фактических данных экстренные вмешательства для новорожденных в родильном зале.
Цель этой статьи - предоставить обзор основных рекомендуемых изменений в неонатальной реанимации при рождении, согласно публикации Международного комитета по связям по реанимации [ILCOR] в документе CoSTR [на основе научных данных] и новых Рекомендации 2010 г., выпущенные Европейским советом по реанимации [ERC], Американской кардиологической ассоциацией [AHA] и Американской академией педиатрии [AAP].)

Продолжающиеся споры относительно этиологии, диагностики, лечения

Некоторые организмы были идентифицированы в легких новорожденных, однако клиническое значение, связанное с присутствием этих патогенов, остается неясным. Требуются дополнительные исследования, особенно в уязвимых группах населения с низкой рождаемостью.

Ureaplasma urealyticum был выделен из околоплодных вод беременных женщин и из трахеального аспирата новорожденных. Присутствие этого организма не всегда коррелирует с клиническими признаками болезни, поэтому его значение неясно.Имеются очень ограниченные данные о популяциях доношенных детей, а данные о недоношенных новорожденных варьируются. Эта инфекция может быть связана с тяжелой воспалительной реакцией в легких или отсутствием клинических проявлений заболевания.

Имеются сообщения о случаях инфицирования новорожденных новым вирусом h2N1. Опубликованные данные крайне ограничены как для доношенных, так и для недоношенных популяций. Имеются редкие сообщения о случаях инфицирования новорожденных с клиническими симптомами. По всей видимости, существует повышенный риск для плода новорожденного матери, который заразится этим вирусом в послеродовой период.CDC рекомендует плановую иммунизацию беременных женщин.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Очаговое поражение печени (в анамнезе)

Галерея изображений


Примечание: эти изображения открываются на новой странице
1

Гемангиома печени

Изображение 1 (компьютерная томография): постконтрастные изображения, демонстрирующие начальное периферическое усиление, за которым следует отсроченное заполнение очага поражения контрастом.Эти особенности типичны для гемангиомы.

2a

Гемангиома печени

Изображение 2a, 2b и 2c (трехфазная компьютерная томография): неконтрастное сканирование (изображение 2a) демонстрирует едва различимое поражение с низким затуханием в сегменте 6 печени (стрелка). Наблюдается глобулярное периферическое усиление поражения на постконтрастном сканировании артериальной фазы (Изображение 2b) с отсроченным заполнением поражения в фазе воротной вены (Изображение 2c).

2c

Изображение 2d (УЗИ): Ультразвуковое сканирование, демонстрирующее поражение печени у того же пациента.

3a Гемангиома печени

Изображение 3a (H&E, x2.5): гистологический срез гемангиомы печени, показывающий, разного размера, расширенные и перегруженные кровеносные сосуды, расположенные в фиброзной строме с остаточными островками паренхимы печени.

4a

Аденома печени

Изображение 4a и 4b (компьютерная томография): корональные и аксиальные изображения, демонстрирующие несколько усиливающихся поражений печени.

4c

Изображение 4c (УЗИ): Ультразвуковое сканирование, демонстрирующее поражения печени у того же пациента.

5a

Фокальная узловая гиперплазия печени

Изображение 5a и 5b (трехфазная компьютерная томография): сканирование фазы артерии (изображение 5a) показывает узелковое поражение с повышенным напряжением (узкая стрелка) с типичным центральным рубцом (широкая стрелка) в сегменте 4 печени. На отсроченной фазе воротной вены (изображение 5b) поражение становится изоаттенуирующим (стрелка).

6a

Фокальная узловая гиперплазия печени

Изображение 6a, 6b, 6c и 6d (магнитно-резонансная томография): Т1-взвешенная МРТ с усилением гадолинием (изображение 6a) демонстрирует плохо определяемую массу с низкой интенсивностью сигнала в сегменте 4 печени с интенсивным усилением в артериальной фазе ( Изображение 6b).Незначительное усиление сохраняется в фазе воротной вены (Изображение 6c), и поражение становится изоинтенсивным с усилением центрального рубца (стрелка) на отсроченном изображении (Изображение 6d).

6c
7

Простая киста печени

Изображение 7 (УЗИ): Простая киста в левой доле печени.

8a

Гепатоцеллюлярная карцинома

Изображение 8a и 8b (УЗИ): Внутри сегмента 6 печени имеется субкапсулярное гипоэхогенное поражение размером примерно 2 см (стрелка), которое не демонстрирует какой-либо повышенной васкуляризации.

8b
8c Изображение 8c, 8d, 8e и 8f (трехфазная компьютерная томография): КТ того же пациента показывает цирроз печени с открытыми печеночными и воротными венами, а также асцитом.Внутри сегмента 6 имеется узелковая область, которая демонстрирует небольшое усиление, соответствующее поражению, идентифицированному на УЗИ (стрелка). Это поражение могло представлять собой диспластический узелок цирроза или раннюю гепатоцеллюлярную карциному.
8e
8f
8 г Изображение 8g, 8h, 8i и 8j (магнитно-резонансная томография): МРТ того же пациента демонстрирует поражение размером примерно 2.5 см в диаметре на нижнемедиальном аспекте сегмента 5 в субкапсулярной области. Это выпячивание капсулы печени на уровне верхнего полюса правой почки. Поражение по существу изоинтенсивно по отношению к остальной части печени на Т1-взвешенном изображении (не в фазе), но немного гиперинтенсивно на синфазном изображении, что позволяет предположить, что остальная часть печени имеет некоторую жировую инфильтрацию. Поражение слегка гиперинтенсивно на первом эхо-сигнале T2, но не ясно видно на более тяжелом изображении T2.Поражение показывает артериальное усиление, но смывается в фазе воротной вены, при этом край поражения остается увеличенным. Внешний вид соответствует гепатоцеллюлярной карциноме.
8 часов
8i
8j
9a Гепатоцеллюлярная карцинома

Изображение 9a и 9b: образцы гепатэктомии, показывающие мультифокальную гепатоцеллюлярную карциному с участками некроза и кровоизлияния, возникающими в цирротической печени.

9c Изображение 9c (H&E, x2,5) и 9d (H&E, x10): гистологические срезы гепатоцеллюлярной карциномы, возникающей на фоне цирроза. Обычная дольчатая архитектура сменяется нерегулярными утолщенными трабекулами злокачественных гепатоцитов. Имеется мягкий ядерный плеоморфизм.
.

Пневмония - NHS

Пневмония - это отек (воспаление) ткани одного или обоих легких. Обычно это вызвано бактериальной инфекцией. Это также может быть вызвано вирусом, например коронавирусом (COVID-19).

Симптомы пневмонии

Симптомы пневмонии могут развиваться внезапно в течение 24–48 часов или могут проявляться медленнее в течение нескольких дней.

Общие симптомы пневмонии включают:

  • кашель, который может быть сухим или выделять густую желтую, зеленую, коричневую или окровавленную слизь (мокроту)
  • затрудненное дыхание - ваше дыхание может быть частым и поверхностным, и вы может ощущать одышку даже в состоянии покоя
  • учащенное сердцебиение
  • высокая температура
  • общее плохое самочувствие
  • потливость и дрожь
  • потеря аппетита
  • боль в груди, которая усиливается при дыхании или кашле

Менее распространенные симптомы включают:

Когда обращаться за медицинской помощью

Если у вас высокая температура, новый постоянный кашель или потеря или изменение обоняния, воспользуйтесь онлайн-службой 111 по борьбе с коронавирусом.

Если вы чувствуете недомогание и у вас есть другие симптомы пневмонии, обратитесь к терапевту или воспользуйтесь обычной службой 111 онлайн.

Звоните по номеру 111, только если вы не можете получить помощь онлайн или вам нужна помощь для ребенка младше 5 лет.

Позвоните в скорую помощь, если вы или кто-то из ваших близких:

  • затрудняетесь дышать
  • кашляете кровью
  • синие губы или посинение лица
  • ощущение холода и пота, бледность или пятна на коже
  • есть сыпь, которая не исчезает, когда вы перекатываете по ней стаканом
  • рушится или теряет сознание
  • смущается или очень сонный
  • перестали мочиться или писают намного меньше, чем обычно

Кто пострадал

Пневмония может поражать людей любого возраста, но она чаще встречается и может быть более серьезной у определенных групп людей, таких как очень молодые или пожилые.

Людям этих групп с большей вероятностью потребуется стационарное лечение, если у них разовьется пневмония.

Причина пневмонии

Пневмония обычно возникает в результате бактериальной инфекции.

Помимо бактериальной пневмонии, к другим типам относятся:

  • вирусная пневмония, вызванная вирусом, например коронавирусом
  • аспирационная пневмония, вызванная вдыханием рвоты, постороннего предмета, такого как арахис, или вредного вещества. , например, дым или химическое вещество.
  • грибковая пневмония - редко встречается в Великобритании и с большей вероятностью поражает людей с ослабленной иммунной системой.
  • госпитальная пневмония - пневмония, которая развивается в больнице во время лечения от другого заболевания или после операции; люди, находящиеся в отделении интенсивной терапии на дыхательных аппаратах, особенно подвержены риску развития связанной с вентилятором пневмонии

Группы риска

Следующие группы имеют повышенный риск развития пневмонии:

  • младенцы и очень маленькие дети
  • пожилые люди
  • человек которые курят
  • человек с другими заболеваниями, такими как астма, кистозный фиброз или заболевание сердца, почек или печени
  • человек с ослабленной иммунной системой - например, в результате недавнего заболевания, такого как грипп, ВИЧ или СПИД, химиотерапия или прием лекарств после трансплантации органов

Диагностика пневмонии

Врач может диагностировать пневмонию, спросив о ваших симптомах и осмотрев вашу грудную клетку.

В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные тесты.

Пневмонию трудно диагностировать, поскольку она имеет много общих симптомов с другими заболеваниями, такими как простуда, бронхит и астма.

Чтобы помочь поставить диагноз, врач может спросить вас:

  • чувствуете ли вы одышку или дышите быстрее, чем обычно
  • сколько времени вы кашляете, откашливаете ли вы слизь и какого цвета это
  • , если боль в груди усиливается при вдохе или выдохе.

Врач также может измерить вашу температуру и послушать вашу грудь и спину с помощью стетоскопа, чтобы проверить наличие каких-либо потрескивающих или хрипящих звуков.

Они также могут прослушивать вашу грудь, нажав на нее. Легкие, наполненные жидкостью, издают звук, отличный от звука нормальных здоровых легких.

Если у вас легкая пневмония, вам, вероятно, не потребуется делать рентген грудной клетки или другие анализы.

Вам может потребоваться рентген грудной клетки или другие анализы, такие как анализ мокроты (слизи) или анализы крови, если ваши симптомы не улучшились в течение 48 часов после начала лечения.

Лечение пневмонии

Легкую пневмонию обычно можно лечить в домашних условиях:

  • как можно больше отдыхать
  • принимать антибиотики, если пневмония может быть вызвана бактериальной инфекцией
  • пить много жидкости

Если у вас нет других проблемы со здоровьем, вы должны хорошо отреагировать на лечение и вскоре выздороветь, хотя кашель может длиться некоторое время.

Для групп риска пневмония может быть тяжелой и может потребоваться лечение в больнице.

Это потому, что это может привести к серьезным осложнениям, которые в некоторых случаях могут быть фатальными, в зависимости от состояния здоровья и возраста человека.

Осложнения пневмонии

Осложнения пневмонии чаще встречаются у маленьких детей, пожилых людей и людей с уже имеющимися заболеваниями, такими как диабет.

Возможные осложнения пневмонии включают:

  • плеврит - воспаление тонких перегородок между легкими и грудной клеткой (плеврой), что может привести к дыхательной недостаточности.
  • абсцесс легкого - редкое осложнение, которое чаще всего встречается у людей с ранее существовавшее серьезное заболевание или серьезное злоупотребление алкоголем в анамнезе
  • заражение крови (сепсис) - также редкое, но серьезное осложнение

Если у вас разовьется одно из этих осложнений, вы будете госпитализированы для лечения.

Профилактика пневмонии

Хотя в большинстве случаев пневмония носит бактериальный характер и не передается от человека к человеку, соблюдение норм гигиены поможет предотвратить распространение микробов.

Например, вам следует:

  • прикрывать рот и нос платком или салфеткой при кашле или чихании
  • Немедленно выбрасывайте использованные салфетки - микробы могут жить в течение нескольких часов после того, как покинут ваш нос или рот
  • промыть Ваши руки регулярно, чтобы избежать передачи микробов другим людям или объектам

Здоровый образ жизни также может помочь предотвратить пневмонию.Например, вам следует бросить курить, так как это повреждает ваши легкие и увеличивает вероятность заражения.

Чрезмерное и продолжительное злоупотребление алкоголем также ослабляет естественную защиту ваших легких от инфекций, делая вас более уязвимыми для пневмонии.

Людям с высоким риском пневмонии следует предложить пневмококковую вакцину и вакцину от гриппа.

Последняя проверка страницы: 30 июня 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 30 июня 2022 г.

.

Смотрите также