Патогенез внебольничной пневмонии у детей


Пневмония у детей - причины, симптомы, диагностика и лечение

Пневмония у детей – острый инфекционный процесс в легочной паренхиме с вовлечением в воспаление всех структурно-функциональных единиц респираторного отдела легких. Пневмония у детей протекает с признаками интоксикации, кашлем, дыхательной недостаточностью. Диагноз пневмонии у детей ставится на основе характерной аускультативной, клинико-лабораторной и рентгенологической картины. Лечение пневмонии у детей требует назначения антибиотикотерапии, бронхолитиков, жаропонижающих, отхаркивающих, антигистаминных средств; в стадии разрешения – физиотерапии, ЛФК, массажа.

Общие сведения

Пневмония у детей - острое инфекционное поражения легких, сопровождающееся наличием инфильтративных изменений на рентгенограммах и симптомов поражения нижних дыхательных путей. Распространенность пневмонии составляет 5-20 случаев на 1000 детей раннего возраста и 5–6 случаев на 1000 детей в возрасте старше 3 лет. Заболеваемость пневмонией среди детей ежегодно повышается в период сезонной эпидемии гриппа. Среди различных поражений респираторного тракта у детей доля пневмонии составляет 1-1,5%. Несмотря на достижения диагностики и фармакотерапии, показатели заболеваемости, осложнений и смертности от пневмонии среди детей остаются стабильно высокими. Все это делает изучение пневмонии у детей актуальным вопросом педиатрии и детской пульмонологии.

Пневмония у детей

Причины

Этиология пневмонии у детей зависит от возраста и условий инфицирования ребенка. Пневмонии новорожденных обычно связаны с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием. Врожденные пневмонии у детей часто вызываются вирусом простого герпеса типов 1 и 2 типов, ветряной оспы, цитомегаловирусом, хламидией. Среди внутригоспитальных патогенов ведущая роль принадлежит стрептококкам группы В, золотистому стафилококку, кишечной палочке, клебсиелле. У недоношенных и доношенных новорожденных велика этиологическая роль вирусов – гриппа, РСВ, парагриппа, кори и др.

У детей первого года жизни преобладающим возбудителем внебольничной пневмонии выступает пневмококк (до 70-80% случаев), реже - гемофильная палочка, моракселла и др. Традиционными патогенами для детей дошкольного возраста служат гемофильная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка, золотистый стафилококк. У детей школьного возраста, наряду с типичным воспалением легких, возрастает число атипичных пневмоний, вызванных микоплазменной и хламидийной инфекцией. Факторами, предрасполагающими к развитию пневмонии у детей, служат недоношенность, гипотрофия, иммунодефицит, стресс, охлаждение, хронические очаги инфекции (кариес зубов, гайморит, тонзиллит).

В легкие инфекция проникает преимущественно аэрогенным путем. Внутриутробная инфекция в сочетании с аспирацией околоплодных вод приводят к возникновению внутриутробной пневмонии. Развитие аспирационной пневмонии у детей раннего возраста может происходить вследствие микроаспирации секрета носоглотки, привычной аспирации пищи при срыгиваниях, гастроэзофагеальном рефлюксе, рвоте, дисфагии. Возможно гематогенное распространение патогенов из внелегочных очагов инфекции. Инфицирование госпитальной флорой нередко происходит при проведении ребенку трахеальной аспирации и бронхоальвеолярного лаважа, ингаляции, бронхоскопии, ИВЛ.

«Проводником» бактериальной инфекции обычно выступают вирусы, поражающие слизистую респираторного тракта, нарушающие барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс, увеличивающие продукцию слизи, снижающие местную иммунологическую защиту и облегчающие проникновение возбудителей в терминальные бронхиолы. Там происходит интенсивное размножение микроорганизмов и развитие воспаления, в которое вовлекаются прилегающие участки легочной паренхимы. При кашле инфицированная мокрота забрасывается в крупные бронхи, откуда попадает в другие респираторные бронхиолы, обусловливая образование новых воспалительных очагов.

Организации очага воспаления способствует бронхиальная обструкция и формирование участков гиповентиляции легочной ткани. Вследствие нарушения микроциркуляции, воспалительной инфильтрации и интерстициального отека нарушается перфузия газов, развивается гипоксемия, респираторный ацидоз и гиперкапния, что клинически выражается признаками дыхательной недостаточности.

Классификация

В используемой в клинической практике классификации учитываются условия инфицирования, рентгеноморфологические признаки различных форм пневмонии у детей, тяжесть, длительность, этиология заболевания и т. д.

По условиям, в которых произошло инфицирование ребенка, выделяют внебольничные (домашние), внутрибольничные (госпитальные) и врожденные (внутриутробные) пневмонии у детей. Внебольничная пневмония развивается в домашних условиях, вне лечебного учреждения, главным образом, как осложнение ОРВИ. Внутрибольничной считается пневмония, возникшая спустя 72 часа после госпитализации ребенка и в течение 72 часов после его выписки. Госпитальные пневмонии у детей имеют наиболее тяжелые течение и исход, поскольку у внутрибольничной флоры нередко развивается резистентность к большинству антибиотиков. Отдельную группу составляют врожденные пневмонии, развивающиеся у детей с иммунодефицитом в первые 72 часа после рождения и неонатальные пневмонии у детей первого месяца жизни.

С учетом рентгеноморфологических признаков пневмония у детей может быть:

  • Очаговой (очагово-сливной) – с очагами инфильтрации диаметром 0,5-1 см, расположенными в одном либо нескольких сегментах легкого, иногда – билатерально. Воспаление легочной ткани носит катаральный характер с образованием в просвете альвеол серозного экссудата. При очагово-сливной форме происходит слияние отдельных участков инфильтрации с образованием большого очага, нередко занимающего целую долю.
  • Сегментарной – с вовлечением в воспаление целого сегмента легкого и его ателектазом. Сегментарное поражение часто протекает в виде затяжной пневмонии у детей с исходом в легочный фиброз или деформирующий бронхит.
  • Крупозной – с гиперергическим воспалением, проходящим стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Воспалительный процесс имеет лобарную или сублобарную локализацию с вовлечением плевры (плевропневмония).
  • Интерстициальной – с инфильтрацией и пролиферацией интерстициальной (соединительной) ткани легких очагового или диффузного характера. Интерстициальная пневмония у детей обычно вызывается пневмоцистами, вирусами, грибами.

По тяжести течения различают неосложненные и осложненные формы пневмонии у детей. В последнем случае возможно развитие дыхательной недостаточности, отека легких, плеврита, деструкции легочной паренхимы (абсцесса, гангрены легкого), экстрапульмональных септических очагов, сердечно-сосудистых нарушений и т. д.

Течение пневмонии у детей может быть острым или затяжным. Острая пневмония разрешается в сроки 4-6 недель; при затяжной пневмонии клинико-рентгенологические признаки воспаления сохраняются более 1,5 месяцев. По этиологии выделяются вирусную, бактериальную, грибковую, паразитарную, микоплазменную, хламидийную, смешанную формы пневмонии у детей.

Симптомы пневмонии у детей

Клиника очаговой пневмонии у детей обычно развивается на 5-7-й день ОРВИ. Общеинфекционная симптоматика характеризуется фебрильной температурой тела (>38°С), признаками интоксикации (вялостью, нарушением сна, бледностью кожных покровов, расстройством аппетита; у грудных детей - срыгиваниями и рвотой). Респираторные симптомы пневмонии у ребенка включают кашель (влажный или сухой), одышку, периоральный цианоз; иногда - участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Течение очагово-сливной пневмония у детей всегда более тяжелое; нередко с дыхательной недостаточностью, токсическим синдромом, развитием плеврита или деструкции легочной ткани.

Сегментарные пневмонии у детей протекают с лихорадкой, интоксикацией и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Процесс восстановления может затягиваться до 2-3 месяцев. В дальнейшем на месте воспаления может формироваться сегментарный фиброателектаз или бронхоэктазы.

Клиника крупозной пневмонии у детей отличается бурным началом, высокой лихорадкой с ознобами, болью при кашле и дыхании в грудной клетке, откашливанием «ржавой» мокроты, выраженной дыхательной недостаточностью. Нередко при пневмонии у детей развивается абдоминальный синдром с рвотой, болями в животе с симптомами раздражения брюшины.

Интерстициальная пневмония у детей характеризуется преобладанием симптомов нарастающей дыхательной недостаточности: одышки, цианоза, мучительного кашля со скудной мокротой, ослабления дыхания; нередко - признаками правожелудочковой сердечной недостаточности.

В числе осложнений пневмонии, встречающихся у детей, - инфекционно-токсический шок, абсцессы легочной ткани, плеврит, эмпиема плевры, пневмоторакс, сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность, ДВС-синдром.

Диагностика

Основу клинической диагностики пневмонии у детей составляет общая симптоматика, аускультативные изменения в легких и рентгенологические данные. При физикальном обследовании ребенка определяется укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. «Золотым стандартом» выявления пневмонии у детей остается рентгенография легких, позволяющая обнаружить инфильтративные или интерстициальные воспалительные изменения.

Этиологическая диагностика включает вирусологические и бактериологические исследования слизи из носа и зева, бакпосев мокроты; ИФА и ПЦР-методы выявления внутриклеточных возбудителей.

Гемограмма отражает изменения воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Детям с тяжелой пневмонией необходимо проводить исследование биохимических показателей крови (печеночных ферментов, электролитов, креатинина и мочевины, КОС), пульсоксиметрию.

Пневмонию у детей необходимо отличать от ОРВИ, острого бронхита, бронхиолита, туберкулеза, муковисцидоза. В типичных случаях диагностика пневмонии у детей проводится участковым педиатром; в сомнительных ситуациях ребенку требуется консультация детского пульмонолога или фтизиатра, проведение КТ легких, фибробронхоскопии и др.

Лечение пневмонии у детей

Основаниями для госпитализации ребенка, заболевшего пневмонией, являются: возраст до 3-х лет, вовлечение в воспаление двух и более долей легких, тяжелая дыхательная недостаточность, плеврит, тяжелые энцефалопатии, гипотрофия, врожденные пороки сердца и сосудов, хроническая патология легких (бронхиальная астма, бронхолегочная дисплазия и др.), почек (гломерулонефрит, пиелонефрит), состояния иммунодефицита. В лихорадочном периоде ребенку показан постельный режим, рациональное питание и питьевая нагрузка.

Основным методом лечения пневмонии у детей является эмпирическая, а затем этиотропная антибактериальная терапия, для которой могут использоваться бета-лактамы (амоксициллин+клавулановая кислота и др.), цефалоспорины (цефуроксим, цефамандол), макролиды (мидекамицин, азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), имипенемы (имипенем) и др. При неэффективности терапии в течение 36-48 часов стартовый антибиотик заменяют на препарат из другой группы.

Симптоматическая и патогенетическая терапия пневмонии у детей включает назначение препаратов жаропонижающего, муколитического, бронхолитического, антигистаминного действия. После стихания лихорадки показано физиолечение: СВЧ, индуктотермия, электрофорез, ингаляции, массаж грудной клетки, перкуторный массаж, ЛФК.

Прогноз и профилактика

При своевременном распознавании и лечении исход пневмонии у детей благоприятный. Неблагоприятный прогноз имеют пневмонии, вызванные высоковирулентной флорой, осложненные гнойно-деструктивными процессами; протекающие на фоне тяжелых соматических заболеваний, иммунодефицитных состояний. Затяжное течение пневмонии у детей раннего возраста чревато формированием хронических бронхолегочных заболеваний.

Профилактика пневмонии у детей заключается в организации хорошего ухода за ребенком, его закаливании, предупреждении ОРВИ, лечении ЛОР-патологии, вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции. Все дети, переболевшие пневмонией, подлежат диспансерному учету у педиатра в течение 1 года с проведением контрольной рентгенографии грудной клетки, ОАК, осмотра ребенка детским пульмонологом, детским аллергологом-иммунологом и детским отоларингологом.

Все страны одинаково относятся к детям? Обзор литературы

  • Журналы
  • Публикуйте вместе с нами
  • Партнерские отношения с издательством
  • О нас
  • Блог

Международный педиатрический журнал

+ Меню журналаPDFОбзор журнала Для авторовДля рецензентовСпециальные разделы журнала / редакторыСтатья / Педиатрия за 2017 годСтатья 900 На этой странице

АннотацияВведениеМатериалы и методыРезультаты и обсуждениеЗаключения.

Пневмония у детей - что вам нужно знать

  1. CareNotes
  2. Пневмония у детей

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое пневмония?

Пневмония - это инфекция одного или обоих легких. Пневмония может быть вызвана бактериями, вирусами, грибками или паразитами. Вирусы обычно являются причиной пневмонии у детей.У детей с вирусной пневмонией также может развиться бактериальная пневмония. Часто пневмония начинается после инфекции верхних дыхательных путей (носа и горла). Это приводит к скоплению жидкости в легких, что затрудняет дыхание. Пневмония также может развиться, если в легкие попадает инородный материал, например пища или желудочная кислота.


Что может увеличить риск пневмонии у моего ребенка?

  • Преждевременные роды
  • Вдыхание пассивного курения
  • Астма или определенные генетические нарушения, такие как серповидноклеточная анемия
  • Пороки сердца, такие как дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) или открытый артериальный проток (ОАП)
  • Плохое питание
  • Слабая иммунная система
  • Проведение времени в людном месте, например, в детском саду

Каковы признаки и симптомы пневмонии?

Признаки и симптомы зависят от возраста вашего ребенка и причины его или ее пневмонии.Признаки и симптомы бактериальной пневмонии обычно проявляются быстрее, чем при вирусной пневмонии. У вашего ребенка может быть любое из следующего:

  • Лихорадка или озноб
  • Кашель
  • Одышка или затрудненное дыхание
  • Боль в груди при кашле или глубоком дыхании ребенка
  • Боль в животе рядом с ребрами ребенка
  • Плохой аппетит
  • Плачет больше обычного или более раздражительный или суетливый, чем обычно
  • Бледные или голубоватые губы, ногти или ногти на ногах

Как узнать, что у моего ребенка проблемы с дыханием?

  • Ноздри вашего ребенка открываются шире, когда он вдыхает.
  • Кожа вашего ребенка между ребрами и вокруг шеи втягивается с каждым вдохом.
  • Ваш ребенок хрипит, это означает, что вы слышите высокий звук, когда он или она выдыхает.
  • Ваш ребенок часто дышит:
    • Более 60 вдохов за 1 минуту для новорожденных в возрасте до 2 месяцев
    • Более 50 вдохов за 1 минуту для ребенка от 2 до 12 месяцев
    • Более 40 вдохов в минуту для ребенка от 1 до 5 лет
    • Более 20 вдохов в 1 минуту для ребенка старше 5 лет

Как диагностируется пневмония?

Лечащий врач вашего ребенка осмотрит вашего ребенка и послушает его или ее легкие.Сообщите врачу, если у вашего ребенка есть другие заболевания. Вашему ребенку также может понадобиться любое из следующего:

  • Рентген грудной клетки может показать признаки инфекции в легких вашего ребенка.
  • Анализ крови может показать признаки инфекции или бактерий, вызывающих пневмонию вашего ребенка.
  • Образец слизи собирают и проверяют на микроб, вызывающий болезнь вашего ребенка. Это может помочь лечащему врачу вашего ребенка выбрать лучшее лекарство для лечения инфекции.
  • Пульсоксиметрия измеряет количество кислорода в крови вашего ребенка.

Как лечится пневмония?

Если пневмония вашего ребенка тяжелая, врач может попросить вашего ребенка остаться в больнице для лечения. Проблемы с дыханием, обезвоживание, высокая температура и потребность в кислороде - вот причины, по которым следует оставаться в больнице.

  • Антибиотики можно прописать, если у вашего ребенка бактериальная пневмония.
  • НПВП , например ибупрофен, помогают уменьшить отек, боль и жар.Это лекарство доступно по назначению врача или без него. НПВП могут вызывать желудочное кровотечение или проблемы с почками у некоторых людей. Если ваш ребенок принимает лекарство, разжижающее кровь, всегда спрашивайте, безопасны ли НПВП для него или для нее. Всегда читайте этикетку лекарства и следуйте инструкциям. Не давайте эти лекарства детям в возрасте до 6 месяцев без указания лечащего врача.
  • Ацетаминофен уменьшает боль и жар. Доступен без назначения врача.Спросите, сколько давать ребенку и как часто. Следуйте инструкциям. Прочтите этикетки всех других лекарств, которые использует ваш ребенок, чтобы узнать, содержат ли они также ацетаминофен, или спросите своего врача или фармацевта. При неправильном приеме ацетаминофен может вызвать повреждение печени.
  • Вашему ребенку может потребоваться дополнительный кислород , если его уровень кислорода в крови ниже допустимого. Ваш ребенок может получать кислород через маску, надетую ему на нос и рот, или через маленькие трубки, помещенные в его ноздри.Прежде чем снимать маску или кислородную трубку, проконсультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка.

Как я могу справиться с симптомами моего ребенка?

  • Дайте вашему ребенку как можно больше отдыхать и спать. Ваш ребенок может быть более уставшим, чем обычно. Отдых и сон помогают телу вашего ребенка выздороветь.
  • Давайте ребенку жидкости, как указано. Жидкости помогают вашему ребенку разжижать слизь и предохраняют его от обезвоживания. Спросите, сколько жидкости следует пить ребенку каждый день и какие жидкости лучше всего подходят для него.Лечащий врач вашего ребенка может порекомендовать воду, яблочный сок, желатин, бульон и фруктовое мороженое.
  • Используйте увлажнитель холодного тумана , чтобы повысить влажность воздуха в доме. Это может облегчить вашему ребенку дыхание и помочь уменьшить его или ее кашель.

Как предотвратить пневмонию?

  • Не позволяйте никому курить рядом с вашим ребенком. Дым может усилить кашель или дыхание вашего ребенка.
  • Сделайте прививки вашему ребенку. Вакцины защищают от вирусов или бактерий, вызывающих такие инфекции, как грипп, коклюш и пневмония.
  • Предотвратить распространение микробов. Часто мойте руки и руки ребенка с мылом, чтобы предотвратить распространение микробов. Не позволяйте ребенку делиться едой, напитками или посудой с другими людьми.

  • Не подпускайте ребенка к другим больным с симптомами респираторной инфекции. К ним относятся боль в горле или кашель.

Когда мне следует немедленно обратиться за помощью?

  • Вашему ребенку младше 3 месяцев, и у него высокая температура.
  • Ваш ребенок с трудом дышит или хрипит.
  • Губы или ногти вашего ребенка голубоватые или серые.
  • Кожа вашего ребенка между ребрами и вокруг шеи втягивается с каждым вдохом.
  • У вашего ребенка есть один из следующих признаков обезвоживания:
    • Плач без слез
    • Головокружение
    • Сухость во рту или трещина на губе
    • Более раздражительный или суетливый, чем обычно
    • Соннее обычного
    • Мочеиспускание меньше обычного или совсем не мочеиспускание
    • Впавшее мягкое пятно на макушке у ребенка младше 1 года

Когда мне следует связаться с лечащим врачом моего ребенка?

  • У вашего ребенка температура 102 ° F (38.9 ° C) или выше 100,4 ° F (38 ° C), если вашему ребенку меньше 6 месяцев.
  • Ваш ребенок не может перестать кашлять.
  • У вашего ребенка рвота.
  • У вас есть вопросы или опасения по поводу состояния вашего ребенка или ухода за ним.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать уход за своим ребенком. Узнайте о состоянии здоровья вашего ребенка и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения с поставщиками медицинских услуг вашего ребенка, чтобы решить, какое лечение вы хотите для своего ребенка.Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования конечным пользователем и не может быть продана, распространена или иным образом использована в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc., защищенной авторским правом.или IBM Watson Health

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности

Подробнее о детской пневмонии

Сопутствующие препараты
IBM Watson Micromedex
,

PPT - внебольничная пневмония PowerPoint Presentation, скачать бесплатно

1. внебольничная пневмония Джоанна М. Делани, D.O. Джорджтаунский университет / Больница Провиденс 8 июня 2007 г.

3. Эпидемиология неясна! Немного статистики на основе населения только по состоянию CDC объединяет PNA с гриппом для получения данных о заболеваемости и смертности ПНА и грипп = 7-е место среди причин смерти в США (2001 г.) Смертность с поправкой на возраст = 21.8 на 100 000 Уровень смертности: 1-5% внебольничная, 12% внутренняя, 40% ОИТ Уровень смертности увеличивается с увеличением сопутствующей патологии и возрастом В равной степени влияет на расу и пол

4. Пневмония, приобретенная в сообществе Инфекция паренхимы легкого у человека, который не госпитализирован или не проживает в учреждении долгосрочного ухода = 2 недели 5,6 миллиона случаев ежегодно в США. Ориентировочная общая годовая стоимость здравоохранения = 8,4 млрд долларов США. Наиболее частый возбудитель = S. pneumo (60-70% случаев ВП).

5. Нозокомиальная пневмония Госпитальная пневмония (HAP) Происходит через 48 часов и более после поступления, которое не было инкубационным на момент поступления Вентиляционная пневмония (ВАП) Возникает более чем через 48-72 часа после интубации трахеи. В этом исследовании инфекция HCA определялась как история госпитализации, хирургического вмешательства, диализа или проживания в учреждении долгосрочного ухода в течение года после заражения инфекцией или наличие инфекции. постоянный постоянный катетер или чрескожное медицинское устройство (например, гастростомия, трахеостомия или катетер Фолея).Несмотря на эту информацию, у нас есть несколько исследований, в которых использовалась одна и та же методология для сравнения бактериологии и исходов у людей с пневмонией, возникающей в сообществе (например, внебольничной пневмонией [CAP]), с теми, кто страдает пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи (HCAP). , неинтубированные пациенты с внутрибольничной пневмонией (HAP) и пациенты с вентиляционной пневмонией (VAP) ВАП: пациенты, которым требуется интубация после развития гепатита Севере, должны лечиться так же, как пациенты с ВАП. В этом исследовании определением инфекции HCA было наличие в анамнезе госпитализации, хирургического вмешательства, диализа или проживания в учреждении длительного лечения в течение года после заключения контракта. инфекция или наличие постоянного постоянного катетера или чрескожного медицинского устройства (например, гастростомия, трахеостомия или катетер Фолея).Несмотря на эту информацию, у нас есть несколько исследований, в которых использовалась одна и та же методология для сравнения бактериологии и исходов у людей с пневмонией, возникающей в сообществе (например, внебольничной пневмонией [CAP]), с теми, кто страдает пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи (HCAP). , неинтубированные пациенты с внутрибольничной пневмонией (HAP) и пациенты с вентиляционной пневмонией (VAP) ВАП: пациенты, которым требуется интубация после развития ГП по северу, должны лечиться так же, как пациенты с ВАП

6. Нозокомиальная пневмония Пневмония, связанная с медицинским обслуживанием (HCAP) Пациенты, которые были госпитализированы в больницу неотложной помощи на два или более дней в течение 90 дней после заражения; проживал в доме престарелых или учреждении долгосрочного ухода; недавно получал внутривенное вливание, химиотерапию или уход за раной в течение последних 30 дней с момента текущей инфекции; или посещали больницу или клинику гемодиализа Руководство по ведению взрослых с HAP, VAP и HCAP. Американское торакальное общество, 2005

7. Патогенез Вдыхание, аспирация и гематогенное распространение - три основных механизма, с помощью которых бактерии достигают легких. Первичное вдыхание: когда организмы обходят нормальные механизмы защиты органов дыхания или когда Pt вдыхает аэробные организмы GN, которые колонизируют верхние дыхательные пути или вспомогательное оборудование для дыхания

8. Патогенез Аспирация: происходит, когда аспират Pt колонизирует секрецию верхних дыхательных путей. Желудок: резервуар GNR, который может подниматься вверх, колонизируя дыхательные пути. Гематогенный: происходят из удаленного источника и попадают в легкие через кровоток. Микроаспирация: S. pneumo Вдыхание: туберкулез, вирусы, легионелла. Стремление: анаэробы Передаются с кровью: стафилококковый эндокардит, септическая эмболия. Прямое распространение: амебиаз, травма Микроаспирация: S. pneumo Вдыхание: туберкулез, вирусы, легионелла. Стремление: анаэробы Передаются с кровью: стафилококковый эндокардит, септическая эмболия. Прямое распространение: амебиаз, травма

9. Патогены ВП, обычно вызываемые одним организмом Даже при обширном диагностическом тестировании большинство исследователей не могут определить конкретную этиологию ВП у = 50% пациентов. У идентифицированных S. pneumo является возбудителем в 60-70% случаев.

10. Streptococcus pneumonia Наиболее частая причина ВП Грамположительные диплококки Типичные симптомы (например, недомогание, озноб, лихорадка, ржавая мокрота, плевритная боль, кашель) Долевой инфильтрат на CXR Подавленный хост 25% бактериемия Предрасполагающие факторы: анорексия, ETOH, ВИЧ, серповидноклеточная анемия, спленэктомия, гематологические заболевания Предрасполагающие факторы: анорексия, ETOH, ВИЧ, серповидно-клеточная анемия, спленэктомия, гематологические заболевания

11. Причина атипичной пневмонии №2 (особенно у молодого населения) Обычно ассоциируется с более легкой формой Sx: подострое начало, непродуктивный кашель, отсутствие очагового инфильтрата на рентгенографии Микоплазма: более молодые пациенты, внелегочные Sxs (анемия, сыпь), головная боль, боль в горле. Хламидиоз: круглый год, URI Sx, боль в горле. Легионелла: более высокая смертность, вспышки заболеваний, передающихся через воду, гипонатриемия, диарея

12. Вирусная пневмония Более частая причина у детей RSV, грипп, парагрипп Наиболее важная вирусная причина гриппа у взрослых, особенно в зимние месяцы Постгриппозная пневмония (вторичная бактериальная инфекция) С.пневмо, золотистый стафилококк

13. Бактерии прочие Анаэробы Pt, подверженный аспирации, гнилостная мокрота, стоматологические заболевания Грамотрицательный Клебсиелла - алкоголики Branhamella catarrhalis - заболевание носовых пазух, отит, ХОБЛ H. грипп Золотистый стафилококк IVDU, кожные заболевания, инородные тела (катетеры, протезы суставов), предшествующая вирусная пневмония

15. Рекомендации Американского торакального общества Рекомендации по ведению взрослых с CA (2001) Общество инфекционных болезней Америки Обновление практических рекомендаций по ведению ВП у иммунокомпетентных взрослых (2003 г.) Совместные усилия ATS и IDSA Консенсусное руководство IDSA / ATS по ведению ВП у взрослых (март 2007 г.) Две из наиболее широко упоминаемых организаций по ведению ВП - это Американское общество инфекционных заболеваний и Американское торакальное общество.В ответ на путаницу в отношении различий между соответствующими руководящими принципами IDSA и ATS созвали совместный комитет для разработки единого руководящего документа CAP. Две из наиболее широко упоминаемых организаций по ведению CAP - это Американское общество инфекционных болезней и Американское торакальное общество. В ответ на путаницу в отношении различий между соответствующими руководящими принципами IDSA и ATS созвали совместный комитет для разработки единого руководящего документа CAP.

16. Рекомендации 2001 ATS и 2003 IDSA Обновление рекомендаций Панели экспертов Рекомендации, основанные на фактах Рекомендовать стратификацию пациентов для выявления вероятных патогенов и предполагаемого эмпирического abx Сайт ухода Наличие сердечно-легочного заболевания Наличие модифицирующих факторов ID, реанимация, легочная медицина, внутренняя медицинаID, интенсивная терапия, легочная медицина, внутренняя медицина

17. Клинический диагноз Предполагаемые признаки и симптомы CXR или другой метод визуализации Микробиологические исследования

18. Признаки и симптомы Лихорадка или переохлаждение Кашель с мокротой или без, кровохарканье Плевритная боль в груди Миалгия, недомогание, утомляемость Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта Одышка Хрипы, хрипы, хрипы Эгофония, звуки бронхиального дыхания Тупость при перкуссии Атипичные Sx у пожилых пациентов

19. Клинический диагноз: рентгенографическая рентгенография Инфильтрат, очевидный при рентгенографии или других методах визуализации Установить Dx и наличие осложнений (плевральный выпот, многодолевое заболевание) Может быть невозможно в некоторых амбулаторных условиях CXR: классически считается золотым стандартом

20. Образцы инфильтрата

21. Клинический диагноз: Рекомендуемое исследование Амбулаторно: рентгенографический рентгенограмма, рентгенограмма мокроты и окраска по Граму не требуются Стационарно: рентгенограмма, оспа или глюкокортикостероид, биохимия, общий анализ крови, два набора анализов крови. При подозрении на лекарственно-устойчивый патоген или организм, не охваченный обычным эмпирическим методом abx, получите Схем мокроты и окраску по Граму. Тяжелая ВП: антиген в моче на легионеллы, рассмотреть возможность проведения бронхоскопии для выявления патогена. Как правило, окраска мокроты по Граму не может использоваться для определения начальной эмпирической антибиотикотерапии, но может использоваться для расширения начальной антибиотикотерапии.Консенсусная группа IDSA считает, что правильно собранная и исследованная окраска по Граму откашливаемой мокроты полезна для фокусировки начальной эмпирической терапии ВП. Образец нижних дыхательных путей, который не сильно загрязнен ротовыми выделениями, обычно будет иметь менее 10 клеток плоского эпителия и> 25 нейтрофилов на LPF. Ограничения: не все пациенты могут предоставить адекватный образец, зависит от интерпретации и наблюдателя и т. Д. Как правило, окрашивание мокроты по Граму не может использоваться для фокусировки начальной эмпирической антибиотикотерапии, но может использоваться для расширения начальной антибиотикотерапии.Консенсусная группа IDSA считает, что правильно собранная и исследованная окраска по Граму откашливаемой мокроты полезна для фокусировки начальной эмпирической терапии ВП. Образец нижних дыхательных путей, который не сильно загрязнен ротовыми выделениями, обычно будет иметь менее 10 клеток плоского эпителия и> 25 нейтрофилов на LPF. Ограничения: не все пациенты могут предоставить адекватную выборку, зависит от интерпретации и наблюдателя и т. Д.

22. Клинический диагноз Оценить общую клиническую картину PORT Индекс тяжести пневмонии (PSI) Помогает в оценке риска смерти и диспозиции Возраст, пол, NH, сопутствующие заболевания, результаты физикального обследования / рентгенологические данные

23. IDSA: Outpt Management для ранее здоровых Pt-организмов: S. pneumo, Mycoplasma, вирусных, Chlamydia pneumo, H. flu Рекомендуемый abx: Макролид расширенного поколения (азитро или кларитро) или доксициклин Если abx в течение последних 3 месяцев: Респираторный хинолон (мокси-, лево-, геми-), ИЛИ Расширенный макролид + амоксициллин, ИЛИ Улучшенный макролид + амоксициллин-клавуланат

24. IDSA: Outpt Management при Pt с сопутствующими заболеваниями Сопутствующие заболевания: сердечно-легочная доза или состояние с ослабленным иммунитетом Организмы: S.пневмо, вирусный, H. грипп, аэробные палочки GN, S. aureus Рекомендуемый Abx: Респираторный хинолон ИЛИ продвинутый макролид Недавние Abx: Респираторный хинолон ИЛИ Усовершенствованный макролид + бета-лактам

25. IDSA: Inpt Management - Medical Ward Организмы: все вышеперечисленное плюс полимикробные инфекции (+/- анаэробы), Legionella Рекомендуемая парентеральная абсорбция: Респираторный фторхинолон, ИЛИ Улучшенный макролид плюс бета-лактам Недавние Abx: Как указано выше.Выбранный режим будет зависеть от характера недавней антибактериальной терапии.

26. IDSA: Inpt Management-Severe / ICU Один из двух основных критериев: Механическая вентиляция Септический шок, ИЛИ Два из трех второстепенных критериев: SBP = 90mmHg, Многодольная болезнь Соотношение PaO2 / FIO2 <250 Организмы: S. pneumo, Legionella, GN, Mycoplasma, вирусные,? Pseudomonas PIF. Соотношение: индекс тяжести гипоксемии. Используется как часть определения ALI (острого повреждения легких) и ARDS.АЛИ, ПИФ = 200-300 ARDS, PIF <200 Соотношение PIF: индекс тяжести гипоксемии. Используется как часть определения ALI (острого повреждения легких) и ARDS. АЛИ, ПИФ = 200-300 ARDS, PIF <200

27. IDSA: Inpt Management: тяжелая / ICU Нет риска для Pseudomonas Бета-лактам внутривенно плюс либо Макролид внутривенно, ИЛИ фторхинолон внутривенно Риск псевдомонад Двойная терапия: выбранный внутривенный антипсевдомональный бета-лактам (цефепин, имипенем, меропенем, пиперациллин / тазобактам) плюс Внутривенное введение антипсевдомонадхинолона -ИЛИ- Тройная терапия: выбранный в / в антипсевдомонад бета-лактам плюс Аминогликозид внутривенно плюс либо Макролид внутривенно, ИЛИ в / в антипсевдомонад хинолон

28. Перейти на пероральную терапию Четыре критерия: Улучшение кашля и одышки Лихорадка дважды, с интервалом 8 часов Снижение лейкоцитов Функционирование желудочно-кишечного тракта при адекватном пероральном приеме Если общая клиническая картина в остальном благоприятна, можно перейти на пероральную терапию при сохранении лихорадки.

29. Ведение пациентов с плохим реагированием Рассмотрение неинфекционных заболеваний Учитывайте менее распространенные патогены Рассмотрите возможность серологического тестирования Расширенная антибактериальная терапия Рассмотрите возможность проведения бронхоскопии Серологическое исследование: легионелла, микоплазма, вирусные агенты, эндемичные грибы Серологическое тестирование: легионелла, микоплазма, вирусные агенты, эндемичные грибы

30. Профилактика прекращения курения Вакцинация в соответствии с рекомендациями ACIP грипп Инактивированная вакцина для людей старше 50 лет, лиц из группы риска гриппа, лиц, контактировавших с лицами из группы высокого риска, а также медицинских работников Интраназальная живая аттенуированная вакцина: 5-49 лет без хронической основной дз. Пневмококковая Иммунокомпетентный = 65 лет, хроническое заболевание и иммунодефицит = 64 года Вакцинация может проводиться как при выписке из больницы, так и во время амбулаторного лечения ACIP: Консультативный комитет по практике иммунизации Вакцинация может проводиться либо при выписке из больницы, либо во время амбулаторного лечения. ACIP: Консультативный комитет по практике иммунизации

31. Пневмония у детей: симптомы Dx Младенцы: неспецифические проявления Лихорадка, плохое питание, раздражительность, рвота, диарея, URI Sx, кашель, респираторный дистресс Дети постарше: подробнее Лихорадка, кашель, боль в груди, тахипноэ, тахикардия, хрюканье, расширение носа, втягивание. Цианоз обычно очень поздний. Знаки / Физический осмотр RR> 60 для всех возрастов гипоксия Хрипы, хрипы, хрипы, грубое дыхание

32. Пневмония у детей: Патогены 0-4 недели: GBS, GN enterics, Listeria 4-12 недель: C.trachomatis, GBS, GN enterics, Listeria, вирусный (RSV / парагрипп), B. pertussis От 3 месяцев до 4 лет: вирус, S. pneumo, H. influenza, M. catarrhalis, Strep группы A, микоплазма. > 5 лет: Mycoplasma (5-15 лет), C. pneumo, S. pneumo, вирусная

33. Пневмония в профилактике пожилых людей важно Презентация может быть тонкой Выбор антибиотиков при ВП такой же, как и у других взрослых Пневмония, связанная со здравоохранением Рассмотрим S. aureus (кожные раны) и бактерии GN (аспирация). Пневмония у пожилых пациентов учреждений длительного ухода.AFP 2004; 70: 1495-1500.

34. Пневмония у лиц с ослабленным иммунитетом Курильщики, алкоголики, прикованные к постели, с ослабленным иммунитетом, пожилые люди Обычное еще обычное S. pneumo Mycoplasma Pneumocystis Carinii Пневмония P. jirovecii Лихорадка, одышка, непродолжительный кашель (триада 50%), незаметное начало при СПИДе, острое состояние у других пациентов с ослабленным иммунитетом Рентгенография: двусторонние интерстициальные инфильтраты Стероиды от гипоксии ТМП-СМЗ по-прежнему первая строка Jirovecii произносится как "yee row vet zee eye").Триметоприм-сульфаметоксазол является препаратом выбора для ПП, и его можно вводить перорально или внутривенно в зависимости от тяжести заболевания. У пациентов с низким уровнем оксигенации и умеренным или тяжелым ПП также часто используются кортикостероиды. Другие противомикробные препараты, используемые для лечения ПП, включают: пентамидин, триметоприм / дапсон, клиндамицин / примахин и атоваквон. Jirovecii произносится как «yee row vet zee eye»). Триметоприм-сульфаметоксазол является препаратом выбора для ПП, и его можно вводить перорально или внутривенно в зависимости от тяжести заболевания.У пациентов с низким уровнем оксигенации и умеренным или тяжелым ПП также часто используются кортикостероиды. Другие противомикробные препараты, используемые для лечения ПП, включают: пентамидин, триметоприм / дапсон, клиндамицин / примахин и атоваквон.

36. Руководство IDSA / ATS 2007 Решение о госпитализации Критерии CURB-65 (спутанность сознания, уремия, RR, низкое АД, возраст 65 лет и старше) или PSI могут использоваться для идентификации кандидатов для внепланового управления Диагностическое тестирование Признает низкую доходность и нечастое положительное влияние на клиническую помощь. Выездное тестирование на этиологический Dx остается необязательным. Тестирование inpt на этиологический Dx рекомендуется при определенных показаниях Антимикробная терапия: практически без изменений Рекомендации по тестированию Dx остаются противоречивыми.Общий низкий выход и нечастое положительное влияние на клиническую помощь являются аргументом против рутинного использования обычных тестов, таких как посев крови и мокроты. Эти культуры могут иметь большое влияние на уход за отдельным пациентом и важны по эпидемиологическим причинам, включая образцы чувствительности к антибиотикам, используемые для разработки рекомендаций по лечению. Список клинических показаний для более обширного диагностического тестирования был разработан на основе 2 критериев: 1-когда результат может изменить индивидуальное лечение антибиотиками 2 - когда тест, вероятно, будет иметь самый высокий результат.Рекомендации по тестированию Dx остаются противоречивыми. Общий низкий выход и нечастое положительное влияние на клиническую помощь являются аргументом против рутинного использования обычных тестов, таких как посев крови и мокроты. Эти культуры могут иметь большое влияние на уход за отдельным пациентом и важны по эпидемиологическим причинам, включая образцы чувствительности к антибиотикам, используемые для разработки рекомендаций по лечению. Список клинических показаний для более обширного диагностического тестирования был разработан на основе 2 критериев: 1-когда результат может изменить индивидуальное лечение антибиотиками 2 - когда тест, вероятно, будет иметь самый высокий результат.

37. Резюме Используйте общую клиническую картину для выбора терапии Решение о приеме - это решение в области медицины. Используйте факторы риска и рекомендации, чтобы помочь с клинической оценкой PSI является дополнительным инструментом для поддержки, но не замены этого процесса. PSI является дополнительным инструментом для поддержки, но не замены этого процесса.

38. Справочные материалы Американского торакального общества. Руководство по ведению взрослых с внебольничной пневмонией. Am J Respir Crit Care Med 2001 Vol.163: 1730-1754. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C. Обновление практических рекомендаций по ведению внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых. Clin Infect Dis 2003, 1 декабря; 37 (11): 1405-33. Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А., Бартлетт Дж. Г., Кэмпбелл Г.Д., Дин Н.К., Доуэлл С.Ф., Файл TM мл., Мушер Д.М., Нидерман М.С., Торрес А., Уитни К.Г. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы лечения внебольничной пневмонии у взрослых.Clin Infect Dis 2007 1 марта; 44 Дополнение 2: S27-72. Arch Ped Adol Med 1995; 149: 283-7.

.

Внебольничная пневмония (не COVID-19) - Симптомы, диагностика и лечение

Пациенты с внебольничной пневмонией (ВП) обычно имеют симптомы и признаки, соответствующие инфекции нижних дыхательных путей (например, кашель, одышку, плеврит боль, слизисто-гнойная мокрота, миалгия, лихорадка) и никаких других объяснений болезни. Пожилые люди чаще обращаются с замешательством или ухудшением уже существующих состояний, без признаков грудной клетки или лихорадки.

Диагностическое подтверждение у всех пациентов, поступающих в больницу, требует доказательства консолидации (нового затенения, не вызванного какой-либо другой причиной) на рентгенограмме грудной клетки.Рентген грудной клетки не следует регулярно запрашивать у пациентов, находящихся в общине.

Оценка риска смертности CURB-65 (в стационаре) или оценка тяжести CRB-65 (в сообществе) вместе с клинической оценкой является основой для принятия решения о том, вести ли пациентку в больнице или дома, и выбрать подходящую терапию.

Первоначальное лечение проводится эмпирическими антибиотиками в соответствии с национальными / международными рекомендациями и местной эпидемиологией. В больнице антибиотики следует вводить в течение 4 часов после обращения.

Образцы мокроты и крови следует отправлять на посев у людей с ВБП средней или высокой степени тяжести, в идеале до начала приема антибиотиков, и следует рассмотреть возможность тестирования мочи на легионеллу и пневмококков.

Пациенты с сатурацией кислорода <94% (или <88% у пациентов с риском задержки CO 2 ) должны получать дополнительный кислород.

Сепсис следует рассматривать всякий раз, когда у человека с острым заболеванием появляется вероятная инфекция, даже если его температура нормальная.Необходимо соблюдать местные протоколы (например, Sepsis Six или Surviving Sepsis Campaign 1-часовой пакет услуг) для обследования и лечения всех пациентов с подозрением на сепсис или пациентов из группы риска в течение 1 часа.

Внебольничная пневмония (ВП) определяется как пневмония, приобретенная вне больницы или медицинских учреждений. Клинический диагноз основан на группе признаков и симптомов, связанных с инфекцией нижних дыхательных путей с наличием лихорадки> 38 ° C (> 100 ° F), кашля, слизисто-гнойной мокроты, плевритной боли в груди, одышки и новых очаговых признаков в груди при осмотре, таких как хрипы или бронхиальное дыхание.Пожилые пациенты чаще обращаются с замешательством или ухудшением уже существующих состояний, без признаков грудной клетки или лихорадки. [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.ком Эта тема посвящена диагностике и лечению ВП у взрослых.

.

Смотрите также