План лечения внебольничной пневмонии


Принципы лечения внебольничных пневмоний у взрослых

Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) и Американское торакальное общество (ATS) опубликовали основные принципы клинической практики при внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых (октябрь 2019 года).

Краткое изложение рекомендаций без анализа и комментариев.

Диагностика

Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остролихорадочное начало заболевания (Т > 38, 0°С) ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) ; г) лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). При этом необходимо учитывать и возможность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Окраска по Граму и посев мокроты

Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не рекомендованы для взрослых амбулаторных больных с внебольничной пневмонией.

У госпитализированных пациентов предварительная окраска по Граму и посев секрета дыхательных путей рекомендуются для взрослых с ВП, которая считается тяжелой (особенно у интубированных пациентов) или если ВП удовлетворяет одному из следующих условий:

  • в настоящее время пациент проходит эмпирическое лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa.
  • ранее имела место инфекция MRSA или P. aeruginosa , особенно инфекция дыхательных путей.
  • пациент был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Культура крови

Посев крови не рекомендуется проводить у взрослых амбулаторных больных с ВП.

Рутинные посевы крови не рекомендуются для госпитализированных взрослых пациентов с ВП.

Посевы крови перед лечением рекомендуются проводить для госпитализированных взрослых пациентов с ВП, которая классифицируется как тяжелая, или которая отвечают одному из следующих условий:

  • В настоящее время проходит эмпирическое лечение MRSA или P aeruginosa
  • Ранее была инфекция MRSA или P aeruginosa , особенно дыхательных путей
  • Был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Анализ на антиген Legionellа и пневмококкового антигена в моче

Рутинное исследование мочи на наличие пневмококкового антигена не рекомендуется у взрослых с ВП, кроме случаев, когда ВП является тяжелой.

Рутинное тестирование мочи на наличие антигена Legionella не рекомендуется у взрослых с ВП, за исключением случаев, когда ВП является тяжелой или есть указание на предрасполагающие эпидемиологические факторы (например, вспышка Legionella или недавние путешествия).

Тестирование на Legionella должно состоять из оценки мочевого антигена и сбора секреции нижних дыхательных путей для культивирования на селективных средах или амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика).

Тестирование на грипп

Если в обществе циркулирует вирус гриппа, рекомендуется проводить тестирование на грипп у взрослых пациентов с ВП.

Определение прокальцитонина

Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется взрослым пациентам с клинической картиной ВП и рентгенологически подтвержденным диагнозом ВП независимо от исходного уровня прокальцитонина в сыворотке крови пациента.

Лечение

Решение о госпитализации

Решение о госпитализации у взрослых с ВП должно базироваться прежде всего на оценке степени тяжести заболевания (предпочтительно использовать шкалу PSI (Community-Acquired Pneumonia Severity Index (PSI) for Adults).

Прямое поступление в отделение реанимации рекомендуется для пациентов с ВП, у которых есть гипотония, требующая вазопрессорной поддержки или дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких.

Амбулаторные схемы лечения антибиотиками

Антибиотики, рекомендованные для взрослых пациентов с ВП, которые в остальном здоровы:

  • Амоксициллин 1 г три раза в день ИЛИ
  • Доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
  • В областях с пневмококковой устойчивостью к макролидам <25%: макролид (азитромицин 500 мг в первый день и затем 250 мг в день или кларитромицин 500 мг два раза в день или кларитромицин пролонгированого высвобождения 1000 мг в день)

Для амбулаторных взрослых с ВП, у которых есть сопутствующие заболевания, рекомендуются следующие схемы приема антибиотиков:

  • Комбинированная терапия:
    • Амоксициллин / клавуланат 500 мг / 125 мг 3 раза в день ИЛИ амоксициллин / клавуланат 875 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ 2000 мг / 125 мг два раза в день ИЛИ цефалоспорин (цефподоксим 200 мг два раза в день или цефуроксим 500 мг два раза в день) ПЛЮС
    • Макролид (азитромицин 500 мг в первый день, затем 250 мг в день, кларитромицин [500 мг два раза в день или пролонгированного высвобождения 1000 мг один раз в день] ) или доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
  • Монотерапия: респираторный фторхинолон (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день или гемифлоксацин 320 мг в день)

Стационарные схемы лечения антибиотиками

Следующие эмпирические схемы лечения рекомендуются взрослым пациентам с нетяжелой формой ВП, у которых нет факторов риска MRSA или P. aeruginosa :

  • Комбинированная терапия бета-лактамом (ампициллин плюс сульбактам 1, 5–3 г каждые 6 часов, цефотаксим 1-2 г каждые 8 ​​часов, цефтриаксон 1-2 г ежедневно или цефтаролин 600 мг каждые 12 часов) и макролидом (азитромицин 500 мг ежедневно или кларитромицин 500 мг два раза в день) ИЛИ
  • Монотерапия дыхательным фторхинолоном (левофлоксацин 750 мг в день, моксифлоксацин 400 мг в день)

Следующие схемы рекомендуется для взрослых пациентов с тяжелой ВП без факторов риска MRSA или P. aeruginosa :

  • Бета-лактам плюс макролид ИЛИ
  • Бета-лактам плюс респираторный фторхинолон

Использование антибактериальных препаратов, активных в отношении анаэробных микроорганизмов при подозрении на аспирационную пневмонию не рекомендуется, за исключением случаев, когда подозревается абсцесс легкого или эмпиема.

Антибактериальная терапия препаратами расширенного спектра в отношении MRSA или P. aeruginosa

Эмпирическое назначение антибиотиков, активных в отношении MRSA или P. aeruginosa рекомендуется для взрослых пациентов с ВП только при наличии локально подтвержденных факторов риска.

Эмпирические варианты лечения MRSA включают ванкомицин (15 мг/кг каждые 12 часов) или линезолид (600 мг каждые 12 часов).

Эмпирические варианты лечения P. aeruginosa включают пиперациллин-тазобактам (4, 5 г каждые 6 часов), цефепим (2 г каждые 8 ​​часов), цефтазидим (2 г каждые 8 ​​часов), азтреонам (2 г каждые 8 ​​часов), меропенем (1 г каждый) 8 часов) или имипенем (500 мг каждые 6 часов).

Эмпирическая терапия с учетов возможности наличия MRSA или P. aeruginosa продолжается до получения лабораторных культуральных данных.

Кортикостероидная терапия

Рутинное назначение кортикостероидов не рекомендуется у взрослых пациентов с ВП или при тяжелой пневмонией на фоне гриппа. Одобрено их применение у пациентов с рефрактерным септическим шоком.

Противогриппозная терапия

Противогриппозное лечение (например, осельтамивир) следует назначать всем взрослым с ВП, у которых тест на грипп положительный.

Антибактериальная терапия у больных гриппом

Стандартное антибактериальное лечение следует изначально назначать взрослым с клиническими и рентгенологическими признаками ВП, у которых тест на грипп положительный.

Продолжительность лечения

Продолжительность антибиотикотерапии должна основываться на клинических данных в виде стабилизации состояния пациента и продолжаться не менее 5 дней после достижения клинического улучшения.

Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии:

  • Температура < 37, 5°С
  • Отсутствие интоксикации
  • Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту)
  • Отсутствие гнойной мокроты
  • Количество лейкоцитов в крови < 10 х 109/Л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%
  • Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Рентгенологическая динамика отмечается медленнее по сравнению с клинической картиной, поэтому контрольная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для определения длительности антибактериальной терапии.

Последующая визуализация грудной клетки

Рутинное последующее обследование не рекомендовано для взрослых пациентов с ВП, у которых симптомы купировались в течение 5-7 дней.

Показания для госпитализации

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых больных внебольничной пневмонией значительное их число может с успехом лечится на дому. В этой связи особое значение приобретают показания для госпитализации:

  1. Возраст старше 60-65 лет.
  2. Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазия, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, упадок питания, цереброваскулярные заболевания).
  3. Госпитализации (по любому поводу), имевшие место в течение последних 12 месяцев.
  4. Данные физического обследования: частота дыхания ≥ 30/мин; диастолическое артериальное давление ≤ 60 мм рт. ст. ; систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. ; частота сердечных сокращений ≥ 125/мин; температуры тела < 35, 0°С или ≥ 40, 0°С; нарушения сознания.
  5. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4, 0·109/л или > 30, 0·109/л; SaO2 < 92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт. ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2, 14) ; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток) ; гематокрит < 30% или гемоглобин < 90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др. ) ; сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН < 7, 35), коагулопатией.
  6. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.
  7. Предпочтения пациента и/или членов его семьи.

Источник: Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1. 200 (7):e45-e67. http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/08.shtml http://www.iacmac.ru/rus/all/metod/pneumonia/09.shtml

Статья добавлена 21 января 2020 г.

Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

Опубликовано ,

Американский журнал респираторной и реанимации , том 200, выпуск 7, 1 октября 2019 г., страницы e45-e67, https: // www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
Опубликовано: 01 октября 2019 г.

Джошуа П. Метлей, Грант В. Уотерер, Энн К. Лонг, Антонио Ансуэто, Ян Брозек, Кристина Кротерс, Лаура А. Кули, Натан К. Дин, Майкл Дж. Файн, Скотт А. Фландерс, Мари Р. Гриффин, Марк Л. Метерски, Дэниел М. Мушер, Маркос И. Рестрепо и Синтия Г. Уитни; от имени Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

Предпосылки: В этом документе представлены научно обоснованные клинические практические рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Методы: Междисциплинарная комиссия провела прагматические систематические обзоры соответствующих исследований и применяла методологию классификации рекомендаций, оценки, разработки и оценки клинических рекомендаций.

Результаты: Группа рассмотрела 16 конкретных областей для рекомендаций, охватывающих вопросы диагностического тестирования, определения места оказания помощи, выбора начальной эмпирической антибактериальной терапии и последующих управленческих решений.Хотя некоторые рекомендации остались неизменными по сравнению с руководством 2007 года, наличие результатов новых терапевтических испытаний и эпидемиологических исследований привело к пересмотру рекомендаций по эмпирическим стратегиям лечения и дополнительным управленческим решениям.

Выводы: Группа сформулировала и обосновала рекомендации по избранным стратегиям диагностики и лечения взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Ключевые слова: внебольничная пневмония; пневмония; ведение пациентов

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Американского торакального общества.

Карманная карточка

.

внебольничных пневмоний у взрослых | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое внебольничная пневмония?

Пневмония - это тип легочной инфекции. Это может вызвать проблемы с дыханием и другие симптомы. При внебольничной пневмонии (ВП) вы заражаетесь в условиях сообщества. Этого не происходит в больнице, доме престарелых или другом медицинском центре.

Ваши легкие являются частью дыхательной системы.Эта система снабжает вашу кровь свежим кислородом и удаляет углекислый газ, отходы жизнедеятельности. Когда вы вдыхаете воздух через нос и рот, он достигает крошечных воздушных мешочков легких (альвеол) через серию трубок. Отсюда кислород поступает в вашу кровь. Углекислый газ выходит в альвеолы. Затем вы выдыхаете его.

Многие микробы могут расти в вашем теле и вызывать болезни. При вторжении определенные типы микробов могут вызывать легочную инфекцию и пневмонию. Эти микробы могут нарушить работу дыхательной системы.Например, кислород может не так легко попасть в вашу кровь. Это может вызвать одышку. Если ваше тело не может получать достаточно кислорода, чтобы выжить, пневмония может привести к смерти.

Эти микробы могут передаваться от человека к человеку. Когда кто-то инфицированный одним из этих микробов чихает или кашляет, вы можете вдохнуть микробы в легкие. Если ваша иммунная система не убивает захватчиков, микробы могут вырасти и вызвать пневмонию.

CAP может возникнуть в результате заражения многими видами микробов.К ним относятся бактерии, вирусы, грибки или паразиты. Симптомы пневмонии могут варьироваться от легких до тяжелых. Определенные типы микробов с большей вероятностью могут привести к серьезной инфекции.

CAP очень распространен, особенно в зимние месяцы. Это чаще встречается у пожилых людей. Но это может повлиять на людей любого возраста. Это может быть очень серьезно. Это часто бывает у пожилых людей или людей с другими проблемами со здоровьем.

Что вызывает внебольничную пневмонию?

Пневмонию могут вызывать различные виды микробов.Но некоторые типы чаще вызывают ВП. Во всем мире Streptococcus pneumoniae - это бактерия, которая чаще всего вызывает ВП у взрослых. Некоторые другие распространенные бактерии, вызывающие ВП:

  • Haemophilus influenzae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Хламидийная пневмония
  • Легионелла
  • Грамотрицательные палочки
  • Золотистый стафилококк

Вирус гриппа (гриппа) является основной вирусной причиной ВП. Заболевание гриппом также повышает вероятность бактериальной пневмонии.Этот тип часто бывает хуже вирусной пневмонии. Другие типы вирусов также могут вызывать ВП, такие как вирус парагриппа, эховирус, аденовирус и вирус Коксаки. Фактически, вирусы, вероятно, ответственны за большинство эпизодов ВП. Грибы и паразиты также могут вызывать ВП.

Кто подвержен риску внебольничной пневмонии?

Определенные вещи могут повысить риск ВП. Вот некоторые из них:

  • Курение
  • Слабая иммунная система, например, из-за медикаментозного лечения или проблемы со здоровьем, такой как ВИЧ
  • Другие проблемы с легкими, такие как хроническая обструктивная болезнь легких
  • Другие проблемы со здоровьем, например, почечная недостаточность
  • Использование некоторых лекарственных средств, включая ингибиторы протонной помпы
  • Употребление сильного алкоголя

У вас также повышенный риск, если вы контактируете с другими людьми, больными пневмонией.

Каковы симптомы внебольничной пневмонии?

Симптомы ВП часто развиваются быстро. Эти симптомы могут включать:

  • Одышка
  • Кашель
  • Сильная мокрота
  • Лихорадка и озноб
  • Боль в груди, усиливающаяся при дыхании или кашле
  • Тошнота и рвота (реже)

Ваш лечащий врач может заметить и другие признаки. Это учащенное сердцебиение, учащенное дыхание или специфические звуки при исследовании легких.

Как диагностируется внебольничная пневмония?

Ваш лечащий врач спросит о ваших недавних симптомах и ваших прошлых проблемах со здоровьем. Он или она также проведет медицинский осмотр, включая тщательный осмотр ваших легких.

Лабораторные тесты могут быть очень полезны в диагностике ВП. Некоторые тесты, которые могут вам понадобиться:

  • Рентген грудной клетки, часто подтверждающий диагноз
  • Анализы крови для проверки на инфекцию и кислородный статус крови
  • Анализ крови на посев для определения роста микробов в кровотоке
  • Анализ мокроты на наличие микробов

Как лечится внебольничная пневмония?

Ваше лечение может варьироваться в зависимости от ваших симптомов и типа микроба, вызывающего пневмонию.Если у вас тяжелая пневмония, вам, вероятно, придется какое-то время оставаться в больнице. Если у вас только легкие симптомы, вы, вероятно, сможете лечиться дома.

Антибиотики являются ключевым средством лечения бактериальной ВП. Ваш лечащий врач, вероятно, назначит вам это лекарство еще до определения типа бактерий (или других микробов). Тип антибиотика может варьироваться в зависимости от микробов, обитающих в вашем районе, а также от других ваших проблем со здоровьем. Ваш лечащий врач захочет назначить вам антибиотик, который может убить все микробы, вызывающие ваше заболевание.Однако антибиотики бесполезны при лечении вирусной пневмонии и часто могут принести больше вреда, чем пользы.

Если вы лечитесь дома, вы, вероятно, будете принимать антибиотик внутрь в течение недели или около того. В большинстве случаев вы почувствуете себя лучше через несколько дней после начала лечения.

Если вам нужно остаться в больнице, вам также потребуются антибиотики, соответствующие вашему случаю. В некоторых случаях вам может потребоваться вводить их внутривенно. Ваш лечащий врач может сначала назначить вам определенный антибиотик, а затем переключить вас на другой, поскольку анализы крови показывают, какой вид микроба вызывает вашу инфекцию.Вам также может потребоваться дополнительная поддержка, например:

  • Дополнительный кислород
  • Жидкости, если у вас обезвоживание
  • Дыхательные процедуры
  • Респираторная поддержка, например, с вентилятором, в тяжелом случае

Большинство людей начинают реагировать на лечение в течение нескольких дней. Небольшая часть людей, которые проходят лечение в больнице, не реагируют на лечение в течение этого времени. Если симптомы не исчезнут, возможно, вам потребуется другой антибиотик или лечение осложнений после ВП.

Каковы осложнения внебольничной пневмонии?

Абсцесс легкого и, реже, эмпиема - возможные осложнения ВП. При эмпиеме скопление гноя накапливается в пространстве между легким и грудной стенкой. Для лечения обычно требуются антибиотики и дренаж. КТ часто помогает диагностировать эти проблемы.

Дыхательная недостаточность и смерть - другие возможные осложнения. Это чаще встречается у пожилых людей или людей с другими проблемами со здоровьем.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить внебольничную пневмонию?

Вы можете снизить свои шансы заболеть ВП, делая ежегодную прививку от гриппа. Пневмококковая вакцина защищает от S. pneumoniae и помогает предотвратить ВП. Медицинские работники рекомендуют эту прививку всем людям старше 65 лет. Она может понадобиться вам до этого времени, если у вас есть:

  • Хроническая болезнь сердца, легких, печени или почек
  • Диабет
  • Алкоголизм
  • Слабая иммунная система

Курильщики и люди, живущие в учреждениях длительного ухода, также должны получить эту прививку до 65 лет.Повторная вакцинация может потребоваться, если вы получили первую пневмококковую вакцину до 65 лет или если у вас ослабленная иммунная система.

Соблюдение правил гигиены также может помочь вам снизить риск ВП. Это включает частое мытье рук.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Немедленно обратитесь за лечением, если вы подозреваете, что у вас пневмония. Если вы лечитесь от ВП в амбулаторных условиях, позвоните своему врачу, если симптомы не исчезнут в течение нескольких дней.

Основные сведения о внебольничной пневмонии

  • Пневмония - это разновидность легочной инфекции. Это может вызвать проблемы с дыханием и другие симптомы. При ВП заражение происходит вне медицинских учреждений.
  • CAP - основная причина смерти пожилых людей. Большинство здоровых молодых людей выздоравливают после ВП без проблем.
  • CAP может вызвать одышку, жар и кашель.
  • Возможно, вам придется остаться в больнице для лечения ВП.
  • Большинство случаев ВП вызвано вирусами и не требует лечения антибиотиками.
  • Антибиотики являются основным средством лечения большинства типов ВП, вызванных бактериями.
  • Получение вакцины в соответствии с рекомендациями может помочь снизить риск ВП.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения врача:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете анализ или процедуру.
  • Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
  • Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком услуг, если у вас есть вопросы.
Не то, что вы ищете? .

Внебольничная пневмония (не COVID-19) - Рекомендации по ведению

Think ' Может ли это быть сепсис? 'всякий раз, когда остро нездоровый человек поступает с вероятной инфекцией, даже если его температура в норме. Следуйте своему местному протоколу (например, Sepsis Six или Surviving Sepsis Campaign 1-часовой пакет услуг) для обследования и лечения всех пациентов с подозрением на сепсис или тех, кто находится в группе риска, в течение 1 часа . [66] Daniels R, Nutbeam T , McNamara G и др.Сепсис шестой и реанимационная группа тяжелого сепсиса: проспективное наблюдательное когортное исследование. Emerg Med J. 2011 июн; 28 (6): 507-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21036796?tool=bestpractice.com [67] Родс А., Эванс Л. Е., Альхазани В. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: международные руководящие принципы ведения сепсиса и септического шока: 2016 г. Crit Care Med. 2017 Март; 45 (3): 486-552. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28098591?tool=bestpractice.com [68] Королевский колледж врачей. Национальная оценка раннего предупреждения (NEWS) 2: стандартизация оценки тяжести острых заболеваний в NHS. Декабрь 2017 г. [интернет-публикация]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2

  • Помните, что сепсис представляет собой тяжелый, опасный для жизни конец инфекции. [69] Инада-Ким М. Представляем панель мониторинга подозрений на сепсис.Вестник Королевского колледжа патологов. 2019 Апрель; 186; 109.

  • Пневмония - один из основных источников инфекции при сепсисе. [70] Surviving Sepsis Campaign. Пачка «Час-1». 2018 [интернет-издание]. http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx

  • Важно поставить ранний и точный диагноз инфекции и правильно использовать антибиотики.

Срочно: в больнице

Разделите пациентов с пневмонией, подтвержденной рентгенологическим исследованием грудной клетки, в соответствии с риском смертности и тяжестью заболевания, используя показатель CURB-65 и ваше клиническое заключение . [ Оценка тяжести пневмонии CURB-65 ] Используйте оценку, чтобы помочь составить план управления.

  • Оценка 3-5: высокая степень серьезности.

    • Оценка 3 или более: обсудить со старшим коллегой при первой же возможности и лечить как пневмонию высокой степени тяжести . [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г.Торакс. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

    • Оценка 4 или 5: проведите оценку неотложной помощи у специалиста по интенсивной терапии .[1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

  • Оценка 2: ведение как пневмония средней степени тяжести.

  • Оценка от 0 до 1: ведение как пневмония легкой степени тяжести.

Немедленно дайте эмпирические антибиотики всем пациентам с ВП, подтвержденным рентгенологическим исследованием грудной клетки. Пациенты должны получать антибиотики в течение 4 часа после поступления в больницу [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https: // thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [105] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония (внебольничная): назначение противомикробных препаратов. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138

  • ВБП высокой степени тяжести: введите внутривенные антибиотики широкого спектра действия - см. Местный протокол.

  • ВБП средней и низкой степени тяжести: назначьте пероральные антибиотики (или внутривенно, если пероральная терапия противопоказана) - обратитесь к местному протоколу.

Дайте эмпирические антибиотики пациентам с опасным для жизни заболеванием на основании предположительного клинического диагноза, затем назначьте немедленный рентген грудной клетки для подтверждения диагноза. [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др. ; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https: //thorax.bmj.ru / content / 64 / Suppl_3 / iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

  • Следуйте своему местному протоколу (например, Sepsis Six или Surviving Sepsis Campaign 1-часовой пакет услуг) для обследования и лечения всех пациентов с подозрением на сепсис или тех, кто находится в группе риска, в течение 1 часа . [66] Daniels R , Nutbeam T, McNamara G и др. Сепсис шестой и реанимационная группа тяжелого сепсиса: проспективное наблюдательное когортное исследование.Emerg Med J. 2011 июн; 28 (6): 507-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21036796?tool=bestpractice.com [67] Родс А., Эванс Л. Е., Альхазани В. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: международные руководящие принципы ведения сепсиса и септического шока: 2016 г. Crit Care Med. 2017 Март; 45 (3): 486-552. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28098591?tool=bestpractice.com [68] Королевский колледж врачей.Национальная оценка раннего предупреждения (NEWS) 2: стандартизация оценки тяжести острых заболеваний в NHS. Декабрь 2017 г. [интернет-публикация]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2

Оценить потребность в кислороде. Назначьте кислород, если насыщение кислородом <94% и поддерживайте его на целевом диапазоне. [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г.Торакс. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com Пациентам с риском гиперкапнии назначают кислород, если сатурация кислорода <88%. [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г.Торакс. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

Измеряйте и записывайте наблюдения не реже двух раз в день и чаще (например, каждый час) у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии , чтобы информировать ваш план управления. [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г.Торакс. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

Проверяйте всех пациентов с ВБП высокой степени тяжести (высокий риск смерти) не реже чем каждые 12 часов до улучшения состояния.

.

BPJ 45: Внебольничная пневмония

В этой статье Посмотреть / скачать pdf-версию этой статьи
  • Waiho i te toipoto, kaua i te toiroa
  • Давайте держаться близко друг к другу, а не далеко друг от друга - MĀORI

Пневмония является важной причиной смертности детей и пожилых людей, особенно среди маори и жителей тихоокеанских островов.В Новой Зеландии вероятность умереть от пневмонии у маори в шесть раз выше, чем у не маори. Оперативное выявление и лечение позволит лечить пациентов с менее тяжелой внебольничной пневмонией в домашних условиях, сократив госпитализацию и смертность.

Распространенность внебольничной пневмонии

Внебольничная пневмония является частой причиной госпитализации взрослых в Новой Зеландии и имеет зарегистрированную летальность. между 6.5% - 8%. 1 Пневмония среди маори в три раза более распространена, чем среди других, а маори Смертность (количество смертей на 100 000 населения) от пневмонии в шесть раз выше, чем среди не маори. 1,2 Тихоокеанские народы также с повышенным риском пневмонии по сравнению с европейскими новозеландцами. 3 Вакцины доступны для предотвращения некоторых форм пневмонии, такой как вакцина Pneumovax 23. Однако заболеваемость предотвращаемой с помощью вакцинации пневмококковой пневмонией у маори и Тихоокеанского региона людей примерно в три раза выше, чем у представителей других национальностей, что позволяет предположить, что доступ к этим вакцинам или их использование ограничено. ниже у маори и тихоокеанских народов. 1

Определенные факторы риска пневмонии имеют большое значение в условиях Новой Зеландии, особенно у детей, по сравнению с другими развитыми странами. К таким факторам относятся низкий социально-экономический статус, плохое питание, низкий вес при рождении, снижение показателей грудного вскармливания, воздействие табачного дыма, более низкое качество жилья (т.е. отсутствие теплоизоляции и отопления, сырость, плесень, переполненность) и ограниченный доступ к первичной медико-санитарной помощи. 4,5

Приобретается в больнице или в сообществе?

Если у человека есть признаки, указывающие на пневмонию, и он был госпитализирован более двух дней за предыдущие 90 дней, его можно классифицировать как больного пневмонией. 6 В зависимости от клинических проявлений и сопутствующих заболеваний пациента может быть показано направление в больницу для внутривенного введения антибиотиков и выявления микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам. Порог направления пациента с внутрибольничной пневмонией должен быть значительно ниже, чем с внебольничной пневмонией.

Пневмония у детей

Признаки и симптомы пневмонии у детей

Дети и младенцы с пневмонией имеют ряд симптомов и признаков, в том числе: 7

  • Лихорадка
  • Тахипноэ (таблица 1)
  • Повышенное дыхательное усилие (e.грамм. рисунок, использование дополнительных мышц, кряхтение)
  • Раздражительность, утомляемость
  • Проблемы с кормлением (младенцы)
  • Одышка, стридор или хрип
  • Кашель (реже у младенцев)
  • Плевритная боль в груди

Аускультативные признаки реже обнаруживаются у маленьких детей с пневмонией, чем у взрослых - единственными признаками могут быть высокая температура, тахикардия, повышенное дыхательное усилие и частота.

Рассмотрите возможность альтернативного диагноза, например, вдыхание инородного тела у детей младшего возраста.

Таблица 1 : Тахипноэ у детей в зависимости от возраста 8

Возраст тахипноэ (вдохов / мин) Тяжелое тахипноэ (вдохов в минуту)
<2 месяцев > 60 > 70
2 - 12 месяцев > 50 > 60
> 12 месяцев > 40 > 50

Как правило, дальнейшие исследования не требуются при оказании помощи по месту жительства

Рентген грудной клетки, лабораторные исследования (e.грамм. общий анализ крови и СРБ), а также микробиологические анализы обычно не рекомендуются для исследования или подтверждения неосложненной пневмонии у детей, получающих первичную медико-санитарную помощь. 8–10 Рентген грудной клетки может быть рассмотрен, если клинический диагноз затруднен или неясен, анамнез указывает на аспирацию инородного тела или есть признаки грудной клетки (например, тупость при перкуссии), которые могут указывать на плевральный выпот или коллапс. 7

Когда направлять детей в больницу

Решение о направлении детей с пневмонией в больницу должно основываться на анамнезе, клинических характеристиках, возрасте и наличии сопутствующих заболеваний.Следует настоятельно рассмотреть возможность направления в больницу любого ребенка с одним или несколькими из следующих факторов: 8,10

  • В возрасте менее шести месяцев
  • Выпивает менее половины своего обычного количества
  • Насыщение кислородом ≤92% по пульсоксиметрии
  • Тяжелое тахипноэ (таблица 1), апноэ
  • Повышенное дыхательное усилие
  • Признаки усталости
  • Температура <35 ° C или> 40 ° C
  • Снижение звуков дыхания или притупление перкуссии
  • Если есть опасения, что уход на дому не обеспечит тщательного наблюдения, соблюдения рекомендаций по лечению или последующего наблюдения при ухудшении симптомов

Ведение внебольничной пневмонии в домашних условиях

Пневмония обычно вызывается вдыханием микроорганизмов из верхних дыхательных путей.1 Streptococcus pneumoniae - наиболее часто определяемый патоген внебольничной пневмонии во всем мире и в Новой Зеландии. 1–3 Другие организмы включают вирусы (особенно респираторно-синцитиальный вирус, RSV у младенцев), Chlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenza и Staphylococcus aureus.

Антибиотики всегда следует назначать детям с внебольничной пневмонией, даже при подозрении на вирусную инфекцию, поскольку дифференцировать патологию пневмонии сложно, и бактериальный компонент может все еще присутствовать, даже если вирус является основным возбудителем. 8 Лечение является эмпирическим и обычно не учитывается конкретным организмом. Существует широкий спектр патогенов, вызывающих внебольничную пневмонию у детей, поэтому лабораторные исследования обычно не рекомендуются, поскольку они выделяют возбудитель только в 2–50% инфекций. 8

Для детей выбор антибиотиков первого ряда: 8

  • Амоксициллин 25 мг / кг, три раза в день, в течение семи дней

Атипичные инфекции редко встречаются у детей в возрасте до пяти лет, но эритромицин может использоваться в качестве альтернативы у детей старше пяти лет, если лечение не дает результатов или если есть подозрение на атипичность инфекции:

  • Эритромицин 10 мг / кг, четыре раза в день, в течение семи дней

Поддержание адекватной гидратации очень важно, и родители / опекуны должны быть проинструктированы о том, как это делать (т.е. частый прием небольших количеств). Парацетамол может использоваться для обезболивания, особенно при плевритической боли в груди, которая может привести к поверхностному дыханию или предотвращению кашля.

Последующее наблюдение после лечения

У большинства детей с пневмонией улучшение наблюдается в течение 24-48 часов после лечения антибиотиками, и состояние продолжает улучшаться с течением времени. Однако следует обследовать детей с устойчивыми симптомами, поскольку кашель и легкая одышка при нагрузке могут сохраняться в течение нескольких недель.Детям, у которых был ателектаз на рентгеновском снимке грудной клетки во время первоначального диагноза, следует сделать контрольный рентген грудной клетки через шесть недель и направить к педиатру, если коллапс не разрешился. 8

Пневмония у взрослых

Признаки и симптомы пневмонии у взрослых

Хотя взрослые с пневмонией могут часто проявлять симптомы и признаки, характерные для грудной клетки, они также могут проявлять менее специфические и более разнообразные респираторные и системные симптомы.Поэтому симптомы и признаки могут включать: 7

  • Кашель
  • Лихорадка (> 37,8 ° C)
  • Тахипноэ (> 25 вдохов в минуту)
  • Тахикардия (> 100 ударов в минуту)
  • Одышка
  • Производство мокроты
  • Плевритная боль в груди
  • Очаговые признаки при аускультации, такие как бронхиальное дыхание, грубая крепитация и голосовая дрожь, а также тупость при перкуссии
  • Rigors, ночные поты
  • Миалгия, усталость
  • Путаница
  • Желудочно-кишечные симптомы, e.грамм. тошнота

При отсутствии боли в горле и ринореи такие симптомы, как лихорадка, кашель, выделение мокроты, одышка и плевритная боль в грудной клетке, явно указывают на пневмонию, однако у пожилых пациентов повышается вероятность появления спутанности сознания и снижается вероятность повышения температуры. и кашель. 9,11

Также рассмотрите возможность альтернативных диагнозов, таких как рак легких, бронхоэктазы, ХОБЛ, плевральный выпот и туберкулез.

Как правило, дальнейшие исследования не требуются при оказании помощи по месту жительства

Рентген грудной клетки, лабораторные исследования (например, общий анализ крови и СРБ) или микробиологические исследования обычно не требуются в условиях стационара. 9,10,12 Рентген грудной клетки рекомендуется, когда: диагноз неясен или затруднен, имеется тупость при перкуссии или другие признаки выпота или коллапса, а также когда увеличивается вероятность злокачественных новообразований, например, у курильщика в возрасте 55 лет. 9

Когда обращаться в больницу

Решение о направлении пациентов в больницу должно основываться на их клинических характеристиках и наличии сопутствующих заболеваний. Для пациентов старше 65 лет существует более низкий порог направления. Следует настоятельно рассмотреть возможность направления в больницу любого пациента с одним или несколькими из следующих признаков: 11

  • Сопутствующие заболевания, такие как сердечная недостаточность, почечная или печеночная недостаточность
  • Измененное психическое состояние (спутанность сознания)
  • Частота пульса> 125 ударов в минуту
  • Частота дыхания> 30 вдохов в минуту
  • Уровень насыщения кислородом ≤ 92%
  • Систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление <60 мм рт. Ст.
  • Температура <35 ° C или> 40 ° C
  • Если есть опасения, что уход на дому не обеспечит тщательного наблюдения, соблюдения рекомендаций по лечению или последующего наблюдения при ухудшении симптомов

Решению о направлении могут помочь специальные алгоритмы пневмонии, такие как оценка CRB-65.Оценка основана на наличии спутанности сознания, повышенной частоты дыхания, низкого кровяного давления и возраста пациента. 10

Для получения дополнительной информации об алгоритмах пневмонии посетите:
www.brit-thoracic.org.uk/guidelines/pneumonia-guidelines.aspx

Ведение пневмонии у взрослых

Всем людям с подозрением на пневмонию следует назначать лечение антибиотиками даже при подозрении на вирусную этиологию.

Для взрослых выбор антибиотиков первого ряда: 13

  • Амоксициллин 500 мг - 1 г трижды в день в течение семи дней

При подозрении на атипичные инфекции или если состояние пациента не улучшилось в течение 24-48 часов, к амоксициллину следует добавить эритромицин (или рокситромицин) или доксициклин:

  • Эритромицин этилсукцинат 400 мг четыре раза в день в течение семи дней (также можно использовать дозировку два раза в день - половина суточной дозы вводится каждые двенадцать часов)
  • Рокситромицин 300 мг однократно или 150 мг дважды в сутки в течение семи дней
  • Доксициклин 200 мг стат, затем 100 мг один раз в день

Людям с аллергией на пенициллин можно применять эритромицин или рокситромицин первой линии.

Доксициклин или клавуланат амоксициллина являются подходящим выбором при подозрении на поствирусную / гриппозную пневмонию для покрытия S. aureus .

Пациентам следует рекомендовать воздерживаться от обезвоживания и при необходимости использовать обезболивающие при боли в груди или горле. Противокашлевые препараты вряд ли принесут пользу. 15

Последующее наблюдение после лечения

Пациентам с пневмонией, у которых не наблюдается признаков улучшения в течение 48 часов после начала лечения, следует расширить курс лечения антибиотиками или направить в больницу.

Взрослые в идеале должны быть осмотрены через шесть недель после лечения. У пациентов с плохим клиническим выздоровлением следует рассмотреть возможность рентгенологического исследования грудной клетки, чтобы исключить злокачественную опухоль. 11 Людей с пневмонией в возрасте старше 50 лет, которые курят, также следует обследовать на предмет наличия злокачественных новообразований. Это включает в себя оценку любых клинических признаков рака легких, организацию рентгена грудной клетки после начала лечения антибиотиками и последующего рентгена через шесть недель. 7 Необходимо дать совет по отказу от курения.

Иммунизация должна предлагаться людям с риском пневмонии

В Новой Зеландии доступны три вакцины для предотвращения некоторых форм пневмонии.

Все дети должны получить четыре финансируемых дозы 10-валентной пневмококковой вакцины PCV10 Synflorix в возрасте шести недель, трех, пяти и пятнадцати месяцев в соответствии с Графиком иммунизации Новой Зеландии. 15 13-валентная вакцина PCV13 Prevenar 13 используется для детей с высоким риском осложнений, за ней следует 23-валентная вакцина 23PPV Pneumovax 23 после двухлетнего возраста. 15 Вакцинация PCV13 и 23PPV финансируется для детей из группы высокого риска в возрасте до пяти лет и для всех людей, перенесших функциональную или анатомическую спленэктомию. Всем остальным людям из группы высокого риска вакцинация рекомендуется, но не финансируется. 15 N.B. Южный Кентербери DHB предлагает финансируемую пневмококковую вакцину людям в возрасте старше 65 лет из группы высокого риска.

К детям высокого риска относятся дети со следующими заболеваниями:

  • Об иммуносупрессивном лечении или лучевой терапии
  • Первичный иммунодефицит
  • ВИЧ
  • Почечная недостаточность или нефротический синдром
  • Пересадка органов
  • Кохлеарные имплантаты или внутричерепные шунты
  • Хроническая утечка CSF
  • На терапии кортикостероидами более двух недель, при суточной дозе преднизона ≥2 мг / кг или общей дозе ≥ 20 мг
  • Недоношенные дети, родившиеся в срок до 28 недель
  • Хроническая болезнь легких (включая астму, леченную высокими дозами кортикостероидов)
  • Сердечная болезнь с цианозом или недостаточностью
  • Инсулинозависимый диабет
  • Синдром Дауна

Взрослые старше 65 лет и лица с повышенным риском осложнений пневмонии должны получить вакцину Pneumovax 23.Продолжительность эффективности Pneumovax 23 неизвестна, хотя сероконверсия, вероятно, будет меньше у людей с иммунодефицитом и некоторыми сопутствующими заболеваниями. Здоровым людям в возрасте старше 65 лет обычно требуется только одна доза, но люди с высоким риском должны получить вторую дозу через три-пять лет после первой.

Взрослые с повышенным риском пневмококковой инфекции: 15

  • С функциональной или анатомической аспленией, e.грамм. серповидноклеточная анемия, спленэктомия
  • с хроническим заболеванием, например застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии, хроническая обструктивная болезнь легких, астма, бронхоэктазы, диабет, хроническое заболевание печени или нефротический синдром
  • Люди с ослабленным иммунитетом или принимающие иммуносупрессивное лечение, например ВИЧ-инфекция, врожденный иммунодефицит, гематологические и солидные опухоли, лучевая терапия и трансплантация органа или костного мозга
  • С утечкой спинномозговой жидкости
  • С кохлеарными имплантатами или внутричерепными шунтами

Для получения дополнительной информации см .: «Пневмококковая вакцина для взрослых: Pneumovax 23», BPJ 35 (апрель 2011 г.).

Вакцина против сезонного гриппа также рекомендуется людям из группы высокого риска, чтобы помочь предотвратить поствирусную пневмонию или пневмонию, вторичную по отношению к гриппу. Финансируемая вакцинация лиц, соответствующих критериям, продлена до 31 августа 2012 года.

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ Спасибо Dr David McNamara , педиатрическому специалисту по респираторным заболеваниям, Starship Children's Health, Окленд, Dr Emma Best , консультанту по педиатрическим инфекционным заболеваниям, Starship Children's Health, Окленд и Dr Maryann Heather , врачу общей практики, Южные моря Healthcare Trust, Окленд, за рекомендации экспертов при разработке этой статьи.

Ссылки

  1. Chambers S, Laing R, Murdoch D, et al.Маори гораздо чаще болеют внебольничной пневмонией и пневмококковой пневмонией, чем не маори: по данным двух больниц Новой Зеландии. NZ Med J. 2006; 119 (1234): 1978.
  2. Министерство здравоохранения. Заболевание органов дыхания (50+ лет). Минздрав: Веллингтон, Новая Зеландия; 2012. Доступно по адресу: www.health.govt.nz (по состоянию на июль 2012 г.).
  3. Дринкович Д., Вонг Г., Тейлор С. и др. Пневмококковая бактериемия и возможности ее профилактики. NZ Med J.2001; 114: 326–8.
  4. Грант С., Пати А., Тан Д. и др. Этнические сравнения тяжести заболевания у детей, госпитализированных с пневмонией в Новой Зеландии. J Pediatr Детское Здоровье. 2001; 37: 32–7.
  5. Грант К. Пневмония у детей: игнорировать становится все труднее. NZ Med J. 1999; 112: 345–7.
  6. Falcone M, Venditti M, Shindo Y, Kollef MH. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи: диагностические критерии и отличие от внебольничной пневмонии.Int J Infect Dis. 2011; 15 (8): 545–50.
  7. Сводки клинических знаний (CKS). Инфекции грудной клетки - взрослые. CKS; 2010. Доступно по адресу: www.cks.nhs.uk/chest_infections_adult/ (по состоянию на июль 2012 г.).
  8. Харрис М., Кларк Дж., Кут Н. и др. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у детей: обновление 2011 г. Thorax. 2011; 66 (Дополнение 2): 1-23.
  9. Брэдли Дж., Байингтон С., Шах С. и др.Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных заболеваний Америки. Рекомендации IDSA; 2011 г. Доступно по адресу: www.idsociety.org (по состоянию на июль 2012 г.).
  10. Pogson Z, Lim W. Пневмония: обновленная информация о диагностике и лечении. BMJ Learning; 2012. Доступно по адресу: learning.bmj.com/learning.html (по состоянию на июль 2012 г.).
  11. Stocks N, Turnidge J, Cockett A.Инфекции нижних дыхательных путей и внебольничная пневмония у взрослых. Врач Aus Fam. 2004. 33 (5): 297–301.
  12. Леви М., Джюн I, Вудхед М. и др. Краткое изложение первичной медико-санитарной помощи Рекомендаций Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Первичная помощь Respir J. 2010; 19 (1): 21–7.
  13. Новозеландский формуляр. Формуляр Новой Зеландии. NZF; Данидин, Новая Зеландия; 2012. Доступно по адресу: nzformulary.org (по состоянию на июль 2012 г.).
  14. Chang C, Cheng A, Chang A. Отпускаемые без рецепта лекарства для уменьшения кашля в качестве дополнения к антибиотикам при острой пневмонии у детей и взрослых (Обзор). Кокрановская база данных Syst Rev 2012. 2012; (2): CD006088.
  15. Министерство здравоохранения. Справочник по иммунизации 2011 г. Минздрав: Веллингтон, Новая Зеландия; 2011. Доступно по адресу: www.health.govt.nz (по состоянию на июль 2012 г.).
.

Смотрите также