План обследования при пневмонии


Пневмония: план обследования

Обследование пациента начинают со сбора анамнеза и клинического осмотра. Далее необходимо произвести клинический анализ крови, рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях, ЭКГ, газы крови.

При тяжелом течении в стационаре проводится биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты) и исследование гемокультуры (оптимально проводить забор 2 проб венозной крови из разных вен с антервалом 30-60 минут).

В случае рефрактерной к антбиотикотерапии пневмонии необходимо сделать:

- микроскопию мазка, окрашенную по Грамму,

- посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам,

- при наличии плеврального выпота произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость.

Клинический анализ крови необходимо проводить всем пациентам с подозрением на пневмонию. В анализе будет лейкоцитоз – 10-12х109/л при бактериальной инфекции, лейкопения или высокий лейкоцитоз будут являться неблагоприятным прогностическим признаком пневмонии. Также в анализе крове будет нейтрофильный сдвиг влево и ускоренная СОЭ.

Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекции является основным методом диагностики пневмонии. Оцениваются следующие критерии:

- наличие инфильтрата,

- локализация инфильтрата,

- распространенность процесса,

- наличие или отсутствие плеврального выпота,

- наличие или отсутствие деструкции.

Контрольная рентгенография органов грудной полости при неосложненной пневмококковой пневмонии назначается на 14 день болезни, с плевритом на второй неделе, а с деструкцией на 3ей неделе.

При плевритах необходим динамический контроль состояния плевры и оценка количества и локализации выпота с помощью УЗИ.

Ложноотрицательные результаты рентгенологического исследования возможны при:

- обезвоживании,

- глубокой нейтропении,

- на ранних стадиях может не быть признаков, так как клиника опережает рентгенологические изменения на 24-48 часов,

- чувствительность метода в диагностике пневмоний достигает 56-87%,

- субъективная оценка результатов исследования, может приводить к ошибкам в 30%,

-  пневмоцистная пневмония рентгеноактивна только в 30%.

Рентгенолог должен ответить на вопрос – есть или нет свежих фокусов инфильтрации в легком, а не есть или нет

пневмонии.

Пневмония и легочные инфекции: обследование - неотложная медицина

00:01 Итак, думая об обследовании этих пациентов, мы хотим быть уверены, что прислушиваемся к легким. 00:06 Вы знаете, в легких может быть много разных изменений.00:09 Классическая вещь, о которой мы думаем, - это то, что в легких будут хрипы. которые похожи на звук храпа. 00:14 Я всегда говорю, что это так звучит.00:17 Другие вещи, которые могут случиться сейчас, или у пациентов могут быть хрипы. 00:20 И это связано с тем, что когда там пневмония или возможная другая инфекция или вирусная инфекция, дыхательные пути могут воспаляться.00:29 И это в основном то, что вызывает хрипы. У некоторых пациентов при осмотре также могут наблюдаться хрипы. 00:34 У них может быть тактильная фримита или эгофония. 00:36 Это то, что мы делаем в отделении неотложной помощи только изредка.00:40 Мы хотим продолжить, потому что они также могут помочь поддержать или опровергнуть возможный диагноз пневмонии. 00:46 Таким образом, вы можете продолжить и оценить изменения от E до A, а также посмотреть, чувствуете ли вы какую-либо тактильную фрезу.00:52 Кроме того, существует больше возможных звуков легких. 00:55 Односторонние грубые потрескивания, которые можно услышать в локальной зоне легких наводят на мысль о лежащей в основе консолидации.01:03 Одностороннее уменьшение поступления воздуха может указывать на экссудативный плевральный выпот. частое осложнение пневмонии. 01:13 Другие результаты экзаменов, о которых стоит подумать.01:15 Вы хотите посмотреть, нет ли у вашего пациента сыпи. 01:17 Есть определенные пневмонии или вирусные процессы, которые могут быть связаны с сыпью. 01:22 Любой пациент, который поступает с кашлем или кровохарканьем, это хорошая идея сделать осмотр ротоглотки.Взгляните им в рот. 01:29 Иногда также, если у них есть симптомы со стороны верхних дыхательных путей, поэтому загляните им в уши, возможно, в нос, если вы беспокоитесь, что это может быть источником кровотечения. 01:37 А потом, думая о разнице последствий и потенциально вы думаете о легочной эмболии.01:42 Или сердечная недостаточность как возможная причина одышки, вы хотите взглянуть на их ноги и посмотреть, есть ли у них какие-либо признаки отека или отека нижних конечностей. 01:51 Знаешь, как мы на самом деле поставим диагноз? Итак, мы обязательно подумаем о пациенте, его жалобах и их физическом осмотре.01:59 А потом мы перейдем к диагностике. 02:02 Знаешь, рентген грудной клетки будет твоим самым важным тестом, который тебе здесь предстоит пройти. 02:06 И это самое главное, потому что его легко достать, его можно достать у постели больного. и может дать вам много информации о том, что происходит в легких пациента.02:15 Мы рассмотрим классический рентген грудной клетки при крупозной пневмонии. 02:18 Другим полезным тестом являются базовые анализы крови. 02:23 Итак, общий анализ крови, метаболическая панель, ЭКГ, которая может искать любые доказательства коронарного синдрома, аритмий могут вам помочь.02:31 Потенциально это то, что может помочь, если пациента положат в больницу, стрептококковый стрептококк или антиген Legionella, или анализ мочи которые могут быть отправлены для поиска возможной стрептококковой инфекции или инфекции легионеллы.02:44 Стрептококк - частая причина пневмонии. Легионелла, встречается немного реже. 02:48 Но важно знать, что происходит. Тестирование на грипп или другие респираторные вирусы.02:54 Знаешь, в зависимости от того, где ты тренируешься и в какое время года у этого теста может быть больше или меньше возможностей. 03:01 Поэтому в зимние месяцы, когда грипп и вирусные заболевания распространены чаще, это будет гораздо более доступным.03:07 Таким образом, помимо гриппа, другие вирусы, которые иногда могут вызывать эти симптомы включают RSV или риновирус, и иногда тестирование на это может помочь. 03:17 Опять же, если ваш пациент поступит в больницу, вы хотите убедиться, что у вашего пациента грипп, что он не пойдет дальше и заразить гриппом своего соседа, своего соседа по комнате или других людей в больнице.3:29 Так что это имеет определенные последствия и в этих условиях. 3:33 Также может быть полезным компьютерная томография грудной клетки, особенно если рентген грудной клетки не показывает никаких признаков пневмонии.3:41 У меня было много пациентов, у которых рентген грудной клетки был отрицательным, которым они сделали компьютерную томографию грудной клетки. 3:47 Компьютерная томография показала наличие пневмонии.3:51 Таким образом, хотя рентген грудной клетки является хорошим тестом, компьютерная томография иногда может дать вам дополнительную информацию. 3:56 Вдобавок, думая об этом различии последствий, если вас беспокоит тромб в легких, компьютерная томография, если вы сделаете это с помощью внутривенного введения, контраст также может помочь в этом.04:07 Итак, подумайте о том, чтобы сделать компьютерную томографию, если вас беспокоят другие процессы. это может происходить или потенциально, если рентген грудной клетки не показывает и вы хотите поближе взглянуть на поля легких. 04:18 Вы знаете, мы всегда хотим думать о соотношении риска и пользы. когда мы думаем о том, делать ли компьютерную томографию или нет, потому что это подвергает пациента воздействию радиации.04:25 Так что всегда имейте это в виду, когда решаете, проводить дополнительное тестирование или нет. 04:31 Знаешь, есть о чем подумать. Так стоит ли делать посев крови при пневмонии? Вы знаете, если у вашего пациента сепсис.04:39 Итак, если у них есть признаки сепсиса по их жизненным показателям или повышенному содержанию молочной кислоты, или вы беспокоитесь об этом. 04:45 Посев крови на сепсис обычно показан и может быть полезен.04:49 Однако для большинства пациентов с пневмонией посев крови не обязательно может быть полезным. 04:55 И есть некоторые исследования, которые показывают, что в небольшом - очень небольшая часть пациентов с пневмонией, посев крови фактически меняет курс лечения.05:04 Это не значит, что они не будут положительными. Они вполне могут быть положительными. 05:07 Но в целом мы знаем, какие бактерии вызывают пневмонию. 05:12 В общем, мы можем проверить и назначить антибиотики, которые помогут справиться с этой конкретной пневмонией. или прикрытие вида в общем от пневмонии.05:21 Таким образом, посев крови не всегда имеет значение в том, что мы делаем для этих пациентов. 05:27 Как насчет посева мокроты? Знаете, посев мокроты - это то, что на самом деле потенциально может изменить или повлиять на то, что вы делаете.05:34 Проблема с посевом мокроты заключается в том, что вам нужно убедиться, что вы берете образец из - в легких. 05:39 Что обычно происходит, когда вы просите пациента отказаться от посева мокроты в том, что они берут чашу, которую вы им даете, и плюют в нее.05:46 Вы не хотите плевать, это вам совсем не поможет. 05:48 Вы хотите, чтобы на самом деле мусор, который находится в их легких, увидел, что в нем. 05:53 Иногда, если вы действительно хотите получить дополнительную информацию о посеве мокроты, Возможно, вам придется пройти респираторную терапию и получить индуцированный посев мокроты.06:02 Таким образом, мораль для пациентов с сепсисом: обязательно сделайте посев крови. 06:07 Для других пациентов с пневмонией, это немного более спорно и будет зависеть от культуры вашего учреждения.06:13 Посев мокроты потенциально может принести пользу, но вы хотите убедиться, что получаете хороший образец.

.

Детская пневмония: обследование - онлайн-лекция по сестринскому делу

00:00 Итак, это треугольник педиатрической оценки. 00:03 Это метод быстрой оценки. 00:05 И это объективный инструмент что врачи могут использовать чтобы помочь в их респираторной оценке.00:09 Есть 3 компонента, и с помощью этого инструмента врач должен уметь просто сканировать комнату, посмотрите на ребенка, и в около 30 секунд или меньше решить, насколько болен этот ребенок относительно их респираторного статуса.00:21 Вы можете использовать этот инструмент повсюду ваше ведение пациента чтобы увидеть, улучшаются ли они или действительно ухудшается. 00:27 Акроним TICLS, произносится как «щекочет», иногда используется в экстренных случаях поставщики медицинских услуг запомнить компоненты элемента внешнего вида.00:37 Что касается внешнего вида ребенка, клиницист будет смотреть на терпеливый, во-первых, их тон. 00:42 Посмотрите на их мышечный тонус.00:43 Это безвольный ребенок? Этот ребенок закостенел? Они лежат на экзаменационном столе? Они бегают по комната ест крекеры с золотой рыбкой? Что за деятельность и появление этого ребенка? Это больной ребенок или здоровый ребенок? Обычно младенцы собираются иметь хороший мышечный тонус.01:00 Они будут оставаться в согнутом положении, и они должны хотеть сопротивляться твоему попытки выпрямить конечности. 01:05 Это касается, когда ребенок не может устоять.01:11 Есть вариации на тема для письма I. 01:13 Либо интерактивность или уровень раздражительности. 01:17 Итак, как правило, ребенок может взаимодействовать с опекунами и персоналом на основе соответствующих возрасту вех.01:23 Было бы ненормально, если бы ребенок не интерактивен или взаимодействовали со своими опекунами или их окружающая деятельность. 01:30 C означает утешение.01:33 В норме ребенка можно утешить своими обычными опекунами и ребенок ведет себя как они в отношении стимулов окружающей среды. 01:41 Аномальное представление быть ребенком нельзя утешить или утешены их обычными опекунами, и родители вам это скажут.01:49 Они скажут: «Обычно, у моего ребенка отличное настроение. 01:52 Обычно я их беру и беру то или это, и они перестают плакать, и они просто не перестанут плакать " и это тревожный знак.01:58 Ребенок не отвечает нормально к их экологическим стимулам и их любимые игрушки, и они просто не ведете себя как они сами. 02:06 Буква L обозначает взгляд или взгляд.02:09 Итак, обычно, в зависимости от возраста ребенка, они должны быть в состоянии сделать действительно хороший зрительный контакт и поддерживайте зрительный контакт. 02:15 Аномально у пациента будет пустым взглядом.02:19 Они не будут смотреть в глаза, и это вроде как эти дети выписались. 02:23 Они могут не узнать своего нормального сиделки, и они могут просто смотреть в сторону.02:28 И последний компонент Внешний вид - это речь или крик. 02:32 Обычно ребенок использует вербальное общение, соответствующее возрасту. 02:36 И когда речь и плач нормальны, это также позволяет поставщику знать, что у ребенка проходимость и чистота дыхательных путей.02:43 Аномально ребенок не сможет использовать их соответствующее возрасту общение, или их речь или плач отсутствует или ненормально, и это вызывает огромную озабоченность по поводу закупорка дыхательных путей или измененное психическое состояние. 02:56 Следующий компонент педиатрический треугольник оценки это работа дыхания.03:01 Первая часть включает ищу расширение носа. 03:04 Расширение носа - это компенсаторная система что увеличивает диаметр верхних дыхательных путей уменьшить сопротивление потока воздуха через нос.03:11 Здесь пациент увеличивает воздух, который может проходить через их ноздри. 03:16 Далее вы можете оценить работу дыхание, ища втягивания, и это под пациентом халат и под рубашку.3:21 Вы смотрите прямо на их кожу. 3:23 Отзыв - знак того, что кто-то очень тяжело работает, чтобы дышать. 03:27 Обычно, когда вы делаете вдох, диафрагма и мышцы вокруг ребер создайте вакуум это втянет этот воздух в ваши легкие.03:34 Но если у человека проблемы с дыханием, они будут задействовать эти дополнительные вспомогательные мышцы и мышцы между ними ребра, чтобы ударить и попытаться помочь. 3:43 Затем вы оцените работу пациента дыхание, глядя на их позы.3:47 Просто посмотри на своего пациента. 3:49 Они подпирают ненормальное положение для дыхания? Они в положении штатива? пытаясь открыть грудь? Каково комфортное положение пациента? У них затрудненное дыхание если они лежат на спине? Если да, вы всегда можете поднять изголовье их кровати.04:04 Далее вы собираетесь слушать к звукам дыхания. 04:07 Ищите необычные звуки. 04:08 Есть хрипы? Вы слышите треск, хрипы, стридор или кашель? Следующее обращение, и это измерено по цвету кожи и наполнению капилляров.04:20 Это отличные индикаторы перфузии у детей. 04:23 Так определяется наполнение капилляров как время, затраченное на цвет вернуться во внешний капилляр кровать после приложения давления.04:30 Итак, вы нажимаете на дистальная конечность, отпускай, и вы посчитаете и посмотрите, как долго это требуется для реперфузии этой крови. 04:37 В следующий раз вы будете искать бледность.04:39 Бледность связана с ранние стадии гипоксии, и возникает в результате периферическое сужение сосудов. 04:46 Это означает, что ваш пациент выглядит бледным.04:49 Кожа может стать пятнистой, что еще один признак нарушения перфузии. 04:54 Это указывает на ненормальный тонус капилляров и эта кожа будет иметь крапчатый ажурный вид. 05:00 Возможно, у вашего пациента синяя синюшная окраска из-за низкого уровня кислорода в крови.05:05 Периферические кровеносные сосуды собираются сосудосуживать и это собирается уменьшить гемоглобин придает коже синеватый оттенок и слизистые оболочки. 05:14 Это легче всего увидеть вокруг во рту и на слизистой оболочке рта.05:17 А это периоральный цианоз. 05:21 Эти показатели плохой перфузии может быть твоей единственной уликой вмешаться с вашим пациентом.05:27 Это могут быть первые признаки того, что ваш пациент испытывает шок. 05:32 Врач должен рассмотреть история здоровья полностью для оценки основных сердечных или легочные заболевания, иммунодефицит, нервно-мышечные расстройства или любые другие состояния повышенного риска.05:44 Клиницист также должен спросить возможно, у ребенка был доступ к аспирации инородного тела или проглатывание токсичных веществ. 05:51 Их тоже нужно исключить.05:54 Затем начинается физический осмотр, и это начинается с общего оценка самочувствия ребенка и выявление очевидных признаки гипоксии и обезвоживания. 06:04 Ты собираешься проверить младшего ребенка, особенно из-за токсичного вида.06:08 И это в основном если непрофессионал смотрели на этого ребенка, сказали бы они, «Вау, этот ребенок выглядит очень больным», или этот ребенок выглядит нормальным? Далее ищите тахипноэ, которое - учащенное дыхание.06:21 Проверьте жизненно важные признаки, чтобы поищите их температуру. 06:23 Обратите внимание на втягивание. 06:25 Слушайте кряхтение и смотрите на сундук стенка для использования вспомогательных мышц.06:30 Верхние дыхательные пути также должны пройти обследование на наличие среднего отита, это ушные инфекции, ринорея, то есть насморк, заложенность носа и отек или покраснение в горле. 06:44 Наиболее частые причины пневмонии также частые причины заражения в верхние дыхательные пути, так что это может помочь врачу подтвердить диагноз.06:54 Затем на экзамене вы посмотрите на физические признаки, такие как шумы в сердце или удары ногтями, что может предложить основную сердечные или легочные заболевания. 07:04 Затем вы проводите полную оценку.07:06 Вы делаете полный респираторный экзамен, в том числе осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. 07:13 Теперь старшие дети и взрослые с большей вероятностью получат результаты что ненормально на их респираторный осмотр, например, хрипы, тупость при перкуссии, бронхиальное дыхание, изменения в их тактильной фремитусе, и, возможно, шум трения плевры.07:27 Тщательная аускультация с подходящим размер стетоскопа может дать много подсказок и локализовать хрипы и хрипы у детей младшего возраста. 07:35 Итак, помните, ваш стетоскоп будет иметь 2 стороны.07:37 Диафрагма взрослого размера и колокол и диафрагма и колокол детского размера. 07:41 Вот когда важно использовать стетоскоп соответствующего размера. 07:46 Итак, детям с обезвоживанием нельзя есть какие-либо отклонения от нормы при аускультации.07:50 И это действительно важно потому что классически когда присутствуют эти дети, они действительно болен пневмонией. 07:55 Они плохо пили.07:57 Они не терпят ПО. 07:58 Они не хотят пить, и они может легко обезвоживаться. 8:01 Итак, когда врач слушает для легких они могут звучать нормально.8:06 Только когда вы гидратируете этих детей и фактически взбить их пневмонию, что вы действительно можете услышать разницу. 8:11 Так что убедитесь, что вы слушаете ребенку, который обезвожен и если они не гидратированы, получить их до гидратации вы принимаете решение о есть ли у них пневмония.

.

советов из других журналов - Американский семейный врач

Советы из других журналов

Am Fam Physician. 1 октября 1999 г .; 60 (5): 1532-1537.

Хотя рентгенограммы грудной клетки могут подтвердить результаты физикального обследования, мало что известно о полезности одного физикального обследования для прогнозирования легочного заболевания или для различения легочных состояний. Возрастающие ограничения по времени для посещения пациентов и немедленная доступность рентгенографии заставили врачей усомниться в необходимости подробного обследования легких при подозрении на инфекцию нижних дыхательных путей.Wipf и соавторы провели проспективное исследование, чтобы оценить надежность одного только физикального обследования при диагностике пневмонии у пациентов с подозрением на инфекцию нижних дыхательных путей.

Пациенты, поступившие в отделение неотложной помощи с признаками инфекции нижних дыхательных путей, включая острый кашель и обильную или темную мокроту, подходили для исследования. Каждый пациент был осмотрен последовательно, по крайней мере, двумя или тремя сертифицированными врачами, которые не знали истории болезни пациента, показателей жизнедеятельности или рентгенологических данных.Врачам не разрешалось задавать вопросы пациентам. Пациенты обследовались в положении сидя, а также в положении лежа на правом и левом боку. В сидячем положении пациентов обследовали на предмет хрипов, хрипов, хрипов, тактильной жабы и других признаков пневмонии. В левом и правом боковых положениях пролежня больных обследовали на хрипы. Рентгенограммы грудной клетки были получены для всех пациентов и считались золотым стандартом для подтверждения диагноза; физические данные считались правильными, если они присутствовали в тех же общих областях, что и инфильтраты на рентгенограммах грудной клетки.

В исследование были включены 52 пациента мужского пола, которые, как правило, были пожилого возраста с анамнезом курения, астмы или хронической обструктивной болезни легких. Из них у 24 была пневмония, подтвержденная рентгенограммами грудной клетки, а у 28 пневмония не была. Считалось, что у последней группы есть какой-то тип бронхита. У четырех пациентов с пневмонией рентгенограммы грудной клетки были интерпретированы как «возможная пневмония». Большинство случаев пневмонии были локализованы в правой нижней доле легкого.

Физический осмотр грудной клетки занял около 10 минут. Двумя наиболее частыми отклонениями от нормы у всех пациентов были хрипы в сидячем положении (от 22 до 65 процентов) и звуки бронхиального дыхания (от 8 до 43 процентов). Другие находки грудной клетки были необычными. Консистенция врача была самой высокой для хрипов. В целом, чувствительность и специфичность результатов физического обследования значительно различались среди врачей, а также для конкретного врача при получении результатов между правым и левым легкими. Самыми полезными маневрами были выслушивание хрипов при сидячем положении пациента (высшая чувствительность) и выполнение аускультативной перкуссии при эгофонии и хрипах в лево-латеральном положении лежа (высшая специфичность).

Авторы приходят к выводу, что физикальное обследование имело умеренную чувствительность и специфичность для определения наличия пневмонии и выявления пораженного участка. Одно только физикальное обследование не было достаточно точным, чтобы подтвердить или исключить диагноз пневмонии. Рентгенограммы грудной клетки остаются лучшим способом подтвердить диагноз.

.

Пневмония

Автор: Оливия Бейли, доцент кафедры неотложной медицины, Университет Айовы

Аарон Халтгрен, Лилия Абрукин, Медицинская школа Нью-Йоркского университета и Больничный центр Белвью

Редактор: Алиса Хейс, доцент кафедры неотложной медицины , Университет Миссури - Колумбия

Последнее обновление: 2019.


Пример из практики

82-летний мужчина привезен из дома своей внучкой из-за лихорадки и продуктивного кашля, начавшегося ранее в тот же день.В анамнезе у него была застойная сердечная недостаточность и ишемическая болезнь сердца. Его жизненно важные показатели включают температуру 38,5 ° C, частоту сердечных сокращений 110, артериальное давление 128/61 и насыщение кислородом 92% в помещении. Вы слышите хрипы и хрипы в правом среднем легком. Как вы будете оценивать, лечить и лечить пациента?


Задачи

По окончании этого модуля студент сможет:

  1. Определить распространенные возбудители пневмонии.
  2. Обсудите диагностические соображения при оценке пневмонии.
  3. Опишите лечение пневмонии и лечение антибиотиками.
  4. Обсудить, обсудить расположение больных пневмонией.

Введение

Пневмония - распространенная инфекция, вызывающая значительную заболеваемость и смертность в Соединенных Штатах. В США это 8-я ведущая причина смерти, самая частая причина смерти от инфекций и 2-я по частоте причина госпитализации в Соединенных Штатах.Врачи отделения неотложной помощи должны уметь диагностировать, надлежащим образом лечить и лечить пациентов с пневмонией.

Важно понимать различные классификации пневмонии.

Сообщество -приобретенная пневмония (ВП) - это инфекция паренхимы легких у не госпитализированного пациента.

Госпиталь - приобретенная пневмония (HAP) или нозокомиальная пневмония - это новая инфекция паренхимы легких, которая возникает через 48 часов после госпитализации.

Вентилятор -ассоциированная пневмония (ВАП) встречается у подгруппы пациентов с ГП, которым проводится искусственная вентиляция легких.

Здравоохранение -ассоциированная пневмония (HCAP) больше не является используемой классификацией. Учитывая количество пациентов, нуждающихся в неотложной медицинской помощи, в этой главе основное внимание будет уделено CAP.

Исторически патогены подразделялись на «типичные» и «атипичные». Типичные возбудители включают Streptococcus pneumoniae (наиболее распространенные), Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, стрептококки группы A, Moraxella catarrhalis.Атипичные патогены включают Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumonia, виды Legionella. Такие вирусы, как грипп, парагрипп и респираторно-синцитиальный вирус, также могут вызывать пневмонию, как и грибы.

Факторы риска пневмонии включают пожилой возраст, хронические сопутствующие заболевания, такие как ХОБЛ, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, курение, сильное употребление алкоголя, трудности с защитой дыхательных путей или другие факторы образа жизни, такие как теснота жизни.


Признаки и симптомы

Пациенты с пневмонией могут проявлять такие признаки и симптомы, как лихорадка, озноб, кашель, плевритная боль, выделение мокроты, боль в груди, одышка, анорексия или недомогание.У пожилых пациентов может наблюдаться утомляемость, спутанность сознания или делирий. В зависимости от степени тяжести может быть ряд нарушений показателей жизненно важных функций, включая тахипноэ, тахикардию, гипоксию и гипотензию. У пациентов может развиться септический шок в результате пневмонии.


Начальные действия и первичное обследование

Все пациенты должны иметь набор показателей жизненно важных функций, включая температуру, пульс, артериальное давление, пульсоксиметрию и частоту дыхания. Подход «ABC» направлен на стабилизацию дыхательных путей, дыхания и кровообращения.Тяжелобольным пациентам потребуется периферический доступ, мониторинг и дополнительный кислород, а также ранние антибиотики и прессоры, если они присутствуют при септическом шоке. Пациентам с респираторным дистресс-синдромом может потребоваться дополнительный кислород, неинвазивная вентиляция с положительным давлением или эндотрахеальная интубация.


ABCs

Дыхательные пути - Оцените дыхательные пути на предмет стридора, отека или обструкции верхних дыхательных путей.

  • Переместите дыхательные пути пациента.
  • Поместите пациента на носовую канюлю и / или без ребризера.(используйте оба для преоксигенации, если готовитесь к интубации).
  • Выполнение маневров / дополнительных действий в дыхательных путях, таких как наклон головы / подъем подбородка, выпад челюсти или введение носовой трубы.

Дыхание - Оцените наличие достаточной вентиляции. Обратите внимание на тахипноэ, повышенную работу дыхания и признаки респираторного дистресса, такие как расширение носа, втягивание или трипод. Неминуемая или приближающаяся дыхательная недостаточность может потребовать эндотрахеальной интубации с быстрой последовательной интубацией (RSI).

  • Дополнительный кислород (назальная канюля или дыхательный аппарат)
  • Неинвазивная вентиляция (BIPAP)
  • Инвазивная вентиляция (с быстрой последовательной интубацией трахеи)

Кровообращение - Оценка перфузии жизненно важных органов и выявление признаков сердечно-сосудистой системы компромисс от пневмонии, вызывающей сепсис или септический шок.

  • Установите 2 периферических капельницы большого диаметра
  • Болюс физиологического раствора 30 см3 / кг
  • Ранние антибиотики широкого спектра действия
  • Пациентам с тяжелым сепсисом и септическим шоком может потребоваться установка центральной линии и поддержка вазопрессоров.

Инвалидность - Оценить психическое состояние пациента. Пневмония может вызвать нарушение дыхания, что приводит к гипоксии, гиперкарбии или дыхательной недостаточности, что приводит к сонливости, спутанности сознания и изменению психического статуса. Плохая работа и недостаточная защита дыхательных путей могут потребовать интубации. Пациентам, которые не могут защитить свои дыхательные пути, не следует переводить на неинвазивную вентиляцию легких. Рассмотрите возможность аспирационной пневмонии у пациентов с пониженным психическим статусом или состояниями, которые могут привести к дисфагии.


Презентация

Классически «типичная» ВП, вызванная Streptococcus pneumoniae, описывается как проявляющаяся внезапным появлением лихорадки, продуктивным кашлем и плевритной болью в груди. Атипичная ВП может иметь более длительное течение, начиная с симптомов со стороны верхних дыхательных путей, медленно усиливающегося кашля, недомогания и утомляемости. Эти классические проявления типичных и атипичных пневмоний не считаются чувствительными или специфическими для выявления пневмонии в проспективных исследованиях.


«Классический» Презентации:

Типичные пневмонии

  • Streptococcus pneumoniae - мокрота с кровью или ржавчиной, единичный приступ озноба
  • Haemophilus influenzae - лихорадка, мышечные боли в анамнезе ХОБЛ, курильщик
  • Klebsiella pneumoniae - смородиновая желеобразная мокрота, выбухающая мелкая трещина, чаще правой верхней доли. В группу риска входят алкоголики, диабетики и пациенты с ХОБЛ.

Атипичные пневмонии

  • Mycoplasma pneumoniae - «ходячая пневмония»; симптомы верхних дыхательных путей, постепенно ухудшающиеся в течение недель или даже месяцев, может присутствовать буллезный мирингит
  • Chlamydophila pneumoniae - фарингит, ларингит и синусит, связанные со вспышками в условиях тесного контакта (общежития, тюрьмы), отрывистый кашель
  • Legionella - респираторные и желудочно-кишечные симптомы, относительная брадикардия
  • Факторы риска Pseudomonas aeruginosa: иммунодефицит, муковисцидоз

Аспирационная пневмония

  • Это происходит при аспирации колонизированного ротоглоточного материала.Его следует дифференцировать от аспирационного пневмонита, который представляет собой химическое повреждение в результате вдыхания содержимого желудка из-за срыгивания, которое может возникнуть при передозировке лекарством, судорогах, нарушениях мозгового кровообращения или применении анестезии. Пациенты с риском аспирации включают пациентов с дисфагией из-за неврологического расстройства, жителей домов престарелых и пациентов, злоупотребляющих алкоголем.
  • Пациенты с ослабленным иммунитетом представляют собой особую группу пневмоний, учитывая повышенную восприимчивость к спектру потенциальных патогенов.В эту популяцию входят пациенты с трансплантатами твердых органов, муковисцидозом, ВИЧ / СПИДом, трансплантатами гемопоэтических клеток, беременных женщин и пациентов с другими иммунными дефектами.
  • Общие соображения включают получение полной истории болезни, а также вопросы о лекарствах, таких как химиотерапия, иммуномодуляторы и хроническое употребление стероидов. Лейкопения и количество CD4 могут определять оценку и лечение.
  • Pneumocystis jirovecii (ранее классифицированная как Pneumocystis carinii) обычно обнаруживается у пациентов с ослабленным иммунитетом, например, с ВИЧ / СПИДом.Симптомы включают одышку, непродуктивный кашель и лихорадку. Рентген грудной клетки обычно выявляет двусторонние инфильтраты, но может также обнаруживаться долевая консолидация. Лечение - триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX) и дополнительные кортикостероиды при тяжелом течении болезни.
  • Туберкулез - еще одно важное обстоятельство для пациентов с ослабленным иммунитетом, а также пациентов с предшествующей туберкулезной инфекцией, ночной потливостью, потерей веса или воздействием из приютов, тюрем или недавних поездок в эндемичные районы.

Физикальное обследование

Полный медицинский осмотр важен как для оценки альтернативных диагнозов, так и для выявления подсказок, связанных с конкретной пневмонией. Медицинский осмотр начинается с первичного обследования жизненно важных функций и обследования пациента на респираторный дистресс. Пациенты, сидящие прямо или в «положении на треноге» с расширением носа, втягиванием грудной клетки и брюшным дыханием, демонстрируют повышенную дыхательную работу и могут иметь угрожающую дыхательную недостаточность. Обзор жизненно важных функций может показать тахипноэ, тахикардию, гипотензию, гипоксию и лихорадку.Обследование грудной клетки включает четырехэтапный процесс: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация грудной клетки. Положительная прогностическая ценность аномальных звуков дыхания при остром респираторном заболевании составляет 55%, что дополнительно иллюстрирует сложность диагностики пневмонии с помощью физического осмотра. Не существует отдельных клинических данных или их комбинации, которые могли бы служить основанием для постановки диагноза пневмонии (Metlay et al. 1999).

Обследующие должны искать другие причины одышки и связанные с ними проявления, такие как застойная сердечная недостаточность, перикардиальный выпот, плевральный выпот, тромбоэмболия легочной артерии и новообразования.Наконец, важно оценить состояние головы, ушей, глаз, носа и горла, поскольку у многих из этих пациентов изначально может быть инфекция верхних дыхательных путей, которая переросла в бактериальную пневмонию и сопутствующие бактериальные инфекции.


Диагностическое тестирование

Рисунок 1 (вверху): Пневмония правой средней доли на рентгенограмме грудной клетки. Изображение использовано с разрешения Джеймса Хейлмана, MD

Рентгенография грудной клетки является основным методом диагностики пневмонии в условиях неотложной помощи, хотя она не всегда является подтверждающей.Отсутствие аномальных показателей жизнедеятельности или аномалий при обследовании грудной клетки снижает вероятность пневмонии и необходимость дальнейших диагностических исследований (Metlay et al. 1999). Факторы, предсказывающие пневмонию на рентгенограмме грудной клетки, включают температуру> 37,8 ° C, тахикардию, отсутствие астмы, хрипы и местное снижение звуков дыхания при аускультации. Легочные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки подтверждают клинический диагноз.

Дольчатая консолидация типична для Streptococcus pneumoniae или Klebsiella pneumoniae, тогда как многодолевые инфильтраты больше соответствуют Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa.При атипичных инфекциях, таких как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila и Legionella, при рентгенографии могут обнаруживаться очаговые инфильтраты. Несмотря на эти паттерны на рентгенографии грудной клетки, важно отметить, что типичные патогены могут присутствовать в виде диффузных инфильтратов, а атипичные патогены - в виде отдельных уплотнений. Рентгенологические доказательства пневмонии могут не проявляться на первичной рентгенографии грудной клетки у пациентов с ранней аспирационной пневмонией или тяжелым обезвоживанием; однако инфильтраты могут присутствовать на более поздних изображениях.Задне-передняя и боковая рентгенограммы грудной клетки рекомендуются пациентам, которые могут стоять и достаточно устойчивы, чтобы отправиться на рентгенологию.

Ультразвук у постели больного - надежный неинвазивный диагностический инструмент для выявления пневмонии у детей, подростков и взрослых с чувствительностью 86%, специфичностью 89% и LR 7,8 (95% ДИ, 5,0-12,4) (Shah и др., 2013). Врачи скорой помощи с продвинутыми навыками сонографии могут определить консолидацию. Однако ультразвук зависит от оператора, и поэтому его использование зависит от того, насколько хорошо он используется.Ультразвук может быть очень полезным для выявления или определения дренажа плевральных выпотов, связанных с пневмонией.

Компьютерная томография грудной клетки более чувствительна, чем обычные снимки грудной клетки, и может использоваться у пациентов с сомнительным рентгеновским снимком грудной клетки или при подозрении на другие этиологические проявления пациента, такие как тромбоэмболия легочной артерии или образование.

ЭКГ следует назначать пациентам с пневмонией, особенно с тахикардией, болью в груди, гипотонией или больным на вид.У пациентов с застойной сердечной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями и тяжелым сепсисом / септическим шоком может развиться сердечная ишемия и инфаркт вследствие тяжелой пневмонии.

Посев крови должен быть получен у любого пациента, достаточно больного, чтобы потребовать госпитализации в ОИТ или ИВЛ, у всех пациентов с подозрением на сепсис, а также у пациентов с ВП, которые имеют повышенный риск бактериемии и резистентных организмов.

Эти факторы риска для пациентов с ВП включают:

  • Поражения полой полости
  • Лейкопения
  • Хроническое тяжелое заболевание печени
  • Аспления
  • Плевральный выпот
  • Злоупотребление алкоголем
  • Тяжелая ВП

Выведение мокроты на грамм. Посев не должен проводиться в обычном порядке в отделении неотложной помощи, поскольку он представляет риск заражения как для медицинских работников, так и для других пациентов и вряд ли изменит тактику ED.


Лечение

Варианты противомикробного лечения пневмонии могут меняться в зависимости от ряда факторов, включая местную чувствительность и доступность в учреждениях. См. Институциональные руководящие принципы по контролю над противомикробными препаратами для определения режима антибиотиков.

Амбулаторное лечение:

  • Ранее был здоров и не принимал антибиотики в последние 3 месяца
  • Сопутствующие заболевания, такие как хроническое заболевание сердца, легких, печени или почек, диабет, алкоголизм, иммуносупрессия, рак, аспления или антибиотики в прошлом 3 месяцев
  • Респираторный фторхинолон OR
  • Бета-лактам ПЛЮС макролид

Стационарное лечение, не в ОИТ:

  • Респираторный фторхинолон OR
  • Антипневмококковый бета-лактам

    0 9000 9000 макролид

    9000 , ОИТ Лечение:

    • Антипневмококковый бета-лактам ПЛЮС азитромицин ИЛИ
    • Антипневмококковый бета-лактам ПЛЮС респираторный фторхинолон ИЛИ
    • Для пациентов с аллергией на пенициллин респираторный фторхинолон ПЛЮС азтреонам

    Aerugseudomonas рассмотрение:

    • Пиперациллин-тазоба ктам, цефепим, имипенем или меропенем ПЛЮС ципрофлоксацин или левофлоксацин

    Если рассматривается внебольничный MRSA (эмпиема, недавний грипп, внутривенное введение препаратов, абсцесс, тяжелая пневмония):

    • Добавьте ванкомицин или линезолид
    • Таблица 1: Антибиотики для лечения пневмонии

      Класс антибиотиков

      Примеры

      Макролит

      Макролит

      Макролит

      Макролит

      Фторхинолон

      Моксифлоксацин, левофлоксацин

      Бета-лактам

      Амоксициллин в высоких дозах, амоксициллин-клавуланат, цепокалам-клавуланат


      -цепокалам

      3

      3

      3, пневмокламин

      3

      3, цепуродоксим

      3

      Цефтриаксон, цефотаксим, амп ициллин-сульбактам

      Аспирационная пневмония:

      • Ампициллин-сульбактам или амоксициллин-клавуланат
      • При плохом зубном ряду: имипенем, меропенем-9002, меропенем-9002, меропенем-9002, , важно для определения расположения пациента с ВП, так как пациентов можно лечить амбулаторно, помещать в отделение наблюдения или лечить в стационаре на полу или в отделении интенсивной терапии.Пациентам с непереносимостью перорального лечения антибиотиками, гипоксией, сепсисом или респираторным дистресс-синдромом потребуется госпитализация. Пациенты с пневмонией с тяжелым сепсисом или септическим шоком нуждаются в интенсивной терапии. Инструменты стратификации риска могут помочь врачам скорой помощи в распределении пациентов с внебольничной пневмонией. Ознакомьтесь с правилами прогнозирования, перечисленными ниже, по ссылкам.

        Индекс тяжести пневмонии (PSI): https://www.mdcalc.com/psi-port-score-pneumonia-severity-index-cap

        CURB-65: https: // www.mdcalc.com/curb-65-score-pneumonia-severity


        Жемчуг и ловушки

        • Ведение пневмонии должно начинаться с подхода ABC и стабилизации состояния пациента с острой пневмонией.
        • Определите подходящие антибиотики. Ознакомьтесь с местной антибиотикограммой и руководящими принципами организации.
        • Рентгенография грудной клетки продолжает оставаться основным методом диагностики пневмонии; тем не менее, в определенных ситуациях могут помочь ультразвуковое исследование и компьютерная томография.
        • Распоряжение пациентами с пневмонией должно основываться на клинической оценке, а также на инструментах стратификации риска.
        • Пациентам с новой потребностью в кислороде или пациентам, которые не могут принимать пероральные антибиотики, как правило, требуется госпитализация.

        Решение клинического случая

        Сатурация кислорода у вашего пациента улучшилась с помощью 2 л кислорода через носовую канюлю. Назначен болюс внутривенного введения жидкости. Рентген грудной клетки подтверждает пневмонию. Начато лечение цефтриаксоном и азитромицином.Вы подозреваете, что госпитализация принесет пользу пациенту, и это подтверждается рассчитанным вами баллом PSI. Пациент помещен на пол для дальнейшего ухода.


        Ссылки

        Corbo J, Friedman B, Bijur P, Gallagher EJ. Ограниченная полезность исходных культур крови при внебольничной пневмонии. Emerg Med J. 2004; Июл; 21 (4): 446-448. PMID: 15208227

        Fine MJ, Auble TE, Yealy DM и др. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска.N Engl Med. 1997; 336: 243-250. PMID: 8995086

        Хальм EA, Teirstein AS. Клиническая практика. Ведение внебольничной пневмонии. N Engl J Med. 2002 19 декабря; 347 (25): 2039-2045. PMID: 12490686

        Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Общество по инфекционным заболеваниям Америки / Американское торакальное общество согласованные рекомендации по ведению внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis 2007; 44 Приложение 2: S27. PMID: 17278083

        Марик ЧП. Аспирационный пневмонит и аспирационная пневмония.N Engl J Med. 2001; 344: 665-671. PMID: 11228282

        Metlay JP, Kappor WN, Fine MJ. У этого пациента внебольничная пневмония? Диагностика пневмонии по анамнезу и физическому осмотру. JAMA 1997: 278 (17): 1440-1445. PMID: 9356004

        Plouffe JF, Martin DR. Пневмония в отделении неотложной помощи. Клиники неотложной медицины Северной Америки. 2008 Май; 26 (2): 389-411. PMID: 18406980

        Slaven EM, Santanilla JI, DeBlieux PM. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи, в отделении неотложной помощи.Semin Respir Crit Care Med. 2009 Февраль; 30 (1): 46-51. PMID: 19199186

        .

        Смотрите также