1 Пневмония: диагностика и лечение внебольничной и внутрибольничной пневмонии у взрослых Проект руководства NICE для консультации, июнь 2014 г. Если вы хотите прокомментировать эту версию руководства, имейте в виду, что вся подтверждающая информация и доказательства содержатся в полная версия.ПРОЕКТ руководства NICE по пневмонии (июнь 2014 г.) Стр. 1 из 21

2 Содержание Введение ... 3 Уход, ориентированный на пациента ... 4 Сила рекомендаций ... 4 Ключевые приоритеты для реализации Рекомендации Внебольничная пневмония Больничная пневмония Рекомендации по исследованиям Другая информация Группа разработки рекомендаций, Национальный центр сотрудничества и NICE проектная группа Пневмония ПРОЕКТ руководства NICE (июнь 2014 г.) Стр. 2 из 21

3 Введение Пневмония - это инфекция легочной ткани.Легочная ткань состоит из тонкостенных мешочков, содержащих воздух. Когда человек болеет пневмонией, его воздушные мешки заполняются микроорганизмами, жидкостью и воспалительными клетками, и его легкие не могут работать должным образом. Диагноз пневмонии основывается на симптомах и признаках острой инфекции нижних дыхательных путей и подтверждается рентгеновским снимком грудной клетки, показывающим новые тени, не вызванные какой-либо другой причиной (например, отеком легких или инфарктом). В этом руководстве пневмония классифицируется как внебольничная или приобретенная в больнице в зависимости от различных микробных причин и факторов пациента, которые требуют разных стратегий лечения.Руководство необходимо, потому что пневмония является обычным явлением, имеет высокий уровень смертности и есть области неопределенности в отношении передовой практики. Ежегодно в Великобритании от 0,5% до 1% взрослых будут болеть внебольничной пневмонией. Он диагностируется у 5–12% взрослых, которые обращаются к врачам общей практики с симптомами инфекции нижних дыхательных путей, и 22–42% из них поступают в больницу, где уровень смертности составляет от 5% до 14%. От 1,2% до 10% взрослых, поступающих в больницу с внебольничной пневмонией, лечатся в отделении интенсивной терапии, и для этих пациентов риск смерти составляет более 30%.Более половины смертей, связанных с пневмонией, приходится на людей старше 84 лет. В любой момент времени 1,5% стационарных пациентов в больницах в Англии страдают респираторной инфекцией, приобретенной в больнице, более половины из которых являются внутрибольничной пневмонией и не связаны с интубацией. По оценкам, госпитальная пневмония увеличивает время пребывания в больнице примерно на 8 дней, а уровень смертности, по сообщениям, колеблется в пределах 30-70%. Различия в клиническом ведении и исходах наблюдаются в Великобритании. В данном руководстве представлены рекомендации по ведению подозреваемой или подтвержденной внебольничной пневмонии у взрослых, поступающих в общину или в больницу, и с подозрением или подтвержденной внутрибольничной пневмонией у взрослых, поступающих в больницу.Оно не распространяется на бронхоэктазы. Пневмония ПРОЕКТ руководства NICE (июнь 2014 г.) Стр. 3 из 21

4 осложнился пневмонией, люди моложе 18 лет или пациенты, которые заболели пневмонией во время интубации или в отделении интенсивной терапии, с ослабленным иммунитетом или у которых пневмония является ожидаемой частью медицинской помощи в конце жизни. Рекомендации по лекарственным препаратам В руководстве предполагается, что лица, назначающие препараты, будут использовать краткое изложение характеристик препарата для информирования решений, принимаемых с отдельными пациентами.Уход, ориентированный на пациента Это руководство предлагает рекомендации по передовой практике ухода за взрослыми с внебольничной пневмонией и внутрибольничной пневмонией. Пациенты и медицинские работники имеют права и обязанности, изложенные в Конституции NHS Англии, все инструкции NICE отражают эти права. При лечении и уходе следует учитывать индивидуальные потребности и предпочтения. Пациенты должны иметь возможность принимать информированные решения о своем уходе и лечении в партнерстве со своими медицинскими работниками.Медицинские работники должны следовать советам Министерства здравоохранения о согласии (или, в Уэльсе, рекомендациям правительства Уэльса о согласии). Если кто-то не имеет возможности принимать решения, медицинские работники должны следовать сводам правил, которые прилагаются к Закону о психической дееспособности и дополнительному кодексу практики о гарантиях лишения свободы. NICE подготовил руководство по компонентам хорошего опыта пациентов при оказании услуг NHS для взрослых. Все медицинские работники должны следовать рекомендациям в разделе «Опыт пациентов при предоставлении услуг NHS для взрослых».Сила рекомендаций Некоторые рекомендации можно дать с большей уверенностью, чем другие. Группа по разработке руководящих принципов дает рекомендации, основанные на компромиссе между пользой и вредом вмешательства, принимая во внимание качество подтверждающих доказательств. В отношении некоторых вмешательств см. ПРОЕКТ руководства NICE по пневмонии (июнь 2014 г.), стр. 4 из 21

5 Development Group уверена, что, учитывая полученную информацию, большинство пациентов выберут это вмешательство.Формулировка, используемая в рекомендациях в этом руководстве, обозначает уверенность, с которой рекомендация сделана (сила рекомендации). Что касается всех рекомендаций, NICE ожидает, что пациент обсудит с пациентом риски и преимущества вмешательств, а также их ценности и предпочтения. Это обсуждение призвано помочь им принять полностью информированное решение (см. Также Уход, ориентированный на пациента). Вмешательства, которые должны (или не должны) использоваться. Обычно мы используем «должен или не должен» только в том случае, если есть юридическая обязанность применить рекомендацию.Иногда мы используем «должен (или не должен)», если последствия несоблюдения рекомендации могут быть чрезвычайно серьезными или потенциально опасными для жизни. Вмешательства, которые следует (или не следует) использовать - сильная рекомендация Мы используем предложение (и аналогичные слова, такие как рекомендовать или советовать), когда мы уверены, что для подавляющего большинства пациентов вмешательство принесет больше пользы, чем вреда, и будет экономически эффективным. Мы используем похожие формы слов (например, «Не предлагать»), когда уверены, что вмешательство не принесет пользы большинству пациентов.Вмешательства, которые можно было бы использовать Мы используем рассмотреть, когда мы уверены, что вмешательство принесет больше пользы, чем вреда для большинства пациентов и будет рентабельным, но другие варианты могут быть столь же рентабельными. Выбор вмешательства и то, проводить ли вмешательство вообще, скорее всего, будет зависеть от ценностей и предпочтений пациента, чем от убедительной рекомендации, поэтому медицинскому работнику следует уделять больше времени рассмотрению и обсуждению вариантов с врачом. терпеливый.ПРОЕКТ руководства NICE по пневмонии (июнь 2014 г.) Стр. 5 из 21

6 Ключевые приоритеты для реализации Следующие рекомендации были определены в качестве приоритетов для реализации. Полный список рекомендаций приведен в разделе 1. Внебольничная пневмония. Диагностические тесты. Рассмотрите возможность проведения теста на С-реактивный белок у пациентов с инфекцией нижних дыхательных путей в первичной медико-санитарной помощи, если после клинической оценки неясно, следует ли применять антибиотики. быть прописанным.Используйте результаты теста на С-реактивный белок, чтобы направлять назначение антибиотиков следующим образом: Не предлагайте обычно антибиотикотерапию, если концентрация С-реактивного белка меньше 20 мг / л. Рассмотрите возможность отсроченного назначения антибиотиков (рецепт для использования позже, если симптомы ухудшатся), если концентрация С-реактивного белка составляет от 20 до 100 мг / литр. Предложите терапию антибиотиками, если концентрация С-реактивного белка превышает 100 мг / л. [1.1.1] Микробиологические тесты Для пациентов с внебольничной пневмонией средней или высокой степени тяжести: возьмите посев крови и мокроты и рассмотрите тесты на антигены мочи на пневмококки и легионеллы.[1.1.8] Своевременная диагностика и лечение Внедрить процессы, позволяющие диагностировать и лечить внебольничную пневмонию в течение 4 часов с момента обращения в больницу. [1.1.9] Антибактериальная терапия Внебольничная пневмония низкой степени тяжести Предложите 5-дневный курс лечения одним антибиотиком пациентам с внебольничной пневмонией низкой степени тяжести. [1.1.11] Пневмония ПРОЕКТ руководства NICE (июнь 2014 г.) Стр. 6 из 21

7 Не предлагайте пациентам с внебольничной пневмонией низкой степени тяжести в плановом порядке двойную антибактериальную терапию фторхинолоном [1.1.15] Информация для пациентов Объясните пациентам с внебольничной пневмонией, что после начала лечения их симптомы должны неуклонно улучшаться, хотя скорость улучшения будет зависеть от тяжести пневмонии, и большинство людей могут ожидать, что через 1 неделю: температура должна снизиться. исчезла через 4 недели: боль в груди и выделение мокроты должны существенно снизиться через 6 недель: кашель и одышка должны существенно снизиться через 3 месяца: большинство симптомов должно исчезнуть, но усталость все еще может присутствовать 6 месяцев: большинство людей будут чувствовать себя нормально.[1.1.23] Пневмония ПРОЕКТ руководства NICE (июнь 2014 г.) Стр. 7 из 21

8 1 Рекомендации Следующее руководство основано на наилучших имеющихся доказательствах. В полном руководстве [гиперссылка будет добавлена ​​для окончательной публикации] подробно описаны методы и доказательства, использованные для разработки руководства. Термины, используемые в данном руководстве: Клиническая диагностика внебольничной пневмонии Диагностика, основанная на симптомах и признаках инфекции нижних дыхательных путей у пациента, который, по мнению врача общей практики, и при отсутствии рентгеновского снимка грудной клетки, вероятно, имеет внебольничная пневмония.Это может быть связано с наличием очаговых признаков грудной клетки, тяжестью заболевания или другими особенностями. Внебольничная пневмония. Пневмония, приобретенная вне больницы. Пневмония, развивающаяся у резидента дома престарелых, включается в это определение. Двойная антибиотикотерапия. Лечение двумя разными антибиотиками одновременно. Госпитальная пневмония. Пневмония, которая развивается через 48 часов и более после поступления в больницу и не инкубируется при поступлении в больницу. В данном руководстве пневмония, развивающаяся в больнице после интубации (искусственная вентиляция легких), исключена из этого определения.Инфекция нижних дыхательных путей Острое заболевание (проявляющееся в течение 21 дня или меньше), обычно с кашлем в качестве основного симптома и по крайней мере с 1 другим симптомом нижних дыхательных путей (лихорадка, выделение мокроты, одышка, хрипы или дискомфорт в груди или боль) и нет альтернативного объяснения (например, синусит или астма). Риск смерти Процентная вероятность смерти пациента в ближайшие 30 дней. ПРОЕКТ руководства NICE по пневмонии (июнь 2014 г.) Стр. 8 из 21

9 Оценка степени тяжести Оценка лечащим врачом вероятности неблагоприятных исходов у пациента.Это должно быть основано на сочетании клинической проницательности и оценки риска смертности. Оценка тяжести и баллы риска смерти. Разница между ними может быть важной. Обычно оценка риска смертности соответствует оценке степени тяжести. Тем не менее, ни одна оценка риска смертности не является идеальной, и могут возникать случайные ситуации, когда оценка не может точно предсказать риск смертности и должна быть отменена клинической оценкой. Примером может служить пациент с низким показателем риска смертности и необычно низким уровнем кислорода, который, как считается, страдает тяжелым заболеванием.1.1. Внебольничная пневмония. Диагностические тесты. Рассмотрите возможность проведения теста на С-реактивный белок в месте оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией нижних дыхательных путей в системе первичной медико-санитарной помощи, если после клинической оценки не ясно, следует ли назначать антибиотики. Используйте результаты теста на С-реактивный белок, чтобы направлять назначение антибиотиков следующим образом: Не предлагайте обычно антибиотикотерапию, если концентрация С-реактивного белка меньше 20 мг / л. Рассмотрите возможность отсроченного назначения антибиотиков (рецепт для использования позже, если симптомы ухудшатся), если концентрация С-реактивного белка составляет от 20 до 100 мг / литр.Предложите терапию антибиотиками, если концентрация С-реактивного белка превышает 100 мг / л. Оценка степени тяжести в первичной медико-санитарной помощи Оцените людей с клиническим диагнозом внебольничной пневмонии при обращении в первичную медико-санитарную помощь, чтобы определить, есть ли пневмония ПРОЕКТ руководства NICE (июнь 2014 г.) Стр. 9 из 21

10 они относятся к группе низкого, среднего или высокого риска смерти по шкале CRB65 1 (см. Вставку 1).Вставка 1 Показатель CRB65 для оценки риска смертности в системе первичной медико-санитарной помощи Показатель CRB65 рассчитывается путем присвоения 1 балла каждой из следующих прогностических характеристик: спутанность сознания (сокращенная оценка по психическому тесту 8 или меньше, или новая дезориентация человека, места или времени) повышенная частота дыхания (30 вдохов в минуту или более) низкое кровяное давление (диастолическое 60 мм рт. Ст. Или меньше или систолическое менее 90 мм рт. Ст.) Возраст 65 лет и старше. Пациенты стратифицированы по риску смерти следующим образом: 0: низкий риск (риск смертности менее 1%) 1 или 2: средний риск (риск смерти 1-10%) 3 или 4: высокий риск (риск смерти более 10%) Используйте клиническую оценку в сочетании с оценкой CRB65, чтобы принять решение о том, нужна ли пациентам оценка в больнице, следующим образом: рассмотреть возможность оказания помощи на дому пациентам с оценкой CRB65 0; рассмотреть возможность оценки в стационаре для всех других пациентов, особенно тех, у которых оценка по CRB65 равна 2. или больше.Оценка степени тяжести в больнице. Оцените людей с клиническим диагнозом внебольничной пневмонии при обращении в больницу, чтобы определить, подходят ли они. 1 Британское торакальное общество (2009) Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновите Thorax 64 Suppl III: 1 55 Пневмония ПРОЕКТ руководства NICE (июнь 2014 г.) Стр. 10 из 21

11 относятся к группе низкого, среднего или высокого риска смерти, согласно оценке 2 по шкале CURB65 (см. Вставку 2).Вставка 2 Показатель CURB65 для оценки риска смертности в больнице Показатель CURB65 рассчитывается путем присвоения 1 балла каждой из следующих прогностических характеристик: спутанность сознания (сокращенная оценка психического теста 8 или меньше, или новая дезориентация человека, места или времени) повышенный уровень азота мочевины крови (более 7 ммоль / л) повышенная частота дыхания (30 вдохов в минуту или более) пониженное артериальное давление (диастолическое 60 мм рт. ст. или меньше или систолическое менее 90 мм рт. ст.) в возрасте 65 лет и старше. Пациенты стратифицированы по риску смерти следующим образом: 0 или 1: низкий риск (риск смерти менее 3%) 2: средний риск (риск смертности 3-15%) 3–5: высокий риск (риск смерти более 15%) Используйте клиническую оценку в сочетании с оценкой CURB65 для управления внебольничной пневмонией следующим образом: рассмотреть возможность оказания помощи на дому пациентам с оценкой 0 или 1 по шкале CURB65; рассмотреть возможность оказания стационарной помощи пациентам с оценкой CURB65, равной 2. или более рассмотрите возможность оценки интенсивной терапии для пациентов с оценкой CURB65 3 или более.2 Британское торакальное общество (2009 г.) Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление грудной клетки 64 Дополнение III: 1 55 Пневмония ПРОЕКТ руководства NICE (июнь 2014 г.) Стр. 11 из 21

12 1.1.6 Разделите пациентов с внебольничной пневмонией на пациентов с заболеванием низкой, средней или высокой степени тяжести. Степень тяжести обычно соответствует риску смерти.Микробиологические тесты. Не предлагайте обычно микробиологические тесты пациентам с внебольничной пневмонией низкой степени тяжести. Для пациентов с внебольничной пневмонией средней или высокой степени тяжести: возьмите посев крови и мокроты и рассмотрите возможность проведения тестов на антиген мочи на пневмококки и легионеллы. Своевременная диагностика и лечение Внедрение процессов, позволяющих диагностировать и лечить внебольничную пневмонию в течение 4 часов с момента обращения в больницу Предлагать антибактериальную терапию как можно скорее после постановки диагноза и, конечно, в течение 4 часов всем госпитализированным пациентам с внебольничной пневмонией в больницу.Антибактериальная терапия Внебольничная пневмония низкой степени тяжести Предложите 5-дневный курс одного антибиотика пациентам с внебольничной пневмонией низкой степени тяжести. Рассмотрите возможность использования амоксициллина вместо макролидов или тетрациклина для пациентов с внебольничной пневмонией низкой степени тяжести. Рассмотрите возможность назначения макролида или тетрациклина пациентам с аллергией на пенициллин. Рассмотрите возможность продления курса антибиотика более чем на 5 дней в качестве возможной стратегии лечения пациентов с низкой пневмонией. Проект рекомендаций NICE (июнь 2014 г.), стр. 12 из 21

Внебольничная пневмония 13 степени тяжести, симптомы которой не улучшаются, как ожидалось, через 3 дня. Объясните пациентам с внебольничной пневмонией низкой степени тяжести, проходящим лечение по месту жительства, а также, при необходимости, их семьям или опекунам, что им следует обратиться за дополнительной медицинской помощью, если они Симптомы не начинают улучшаться в течение 3 дней после начала приема антибиотиков или раньше, если их симптомы ухудшаются. Не предлагайте пациентам с внебольничной пневмонией низкой степени тяжести в обычном порядке терапию фторхинолонами с двумя антибиотиками.Внебольничная пневмония средней и высокой степени тяжести Рассмотрите возможность двойной антибактериальной терапии с амоксициллином и макролидом (например, кларитромицином) для пациентов с внебольничной пневмонией средней степени тяжести. Рассмотрите возможность двойной антибиотикотерапии со стабильным бета-лактамазой беталактамом (например, ко- амоксиклав) и макролид (например, кларитромицин) для пациентов с внебольничной пневмонией высокой степени тяжести. Рассмотрите возможность проведения 7–10-дневного курса антибиотикотерапии для пациентов с внебольничной пневмонией средней или высокой степени тяжести.Лечение глюкокортикостероидами Не рекомендуется обычно предлагать глюкокортикостероиды пациентам с внебольничной пневмонией, если у них нет других состояний, при которых показано лечение глюкокортикостероидами. Мониторинг Рассмотрите возможность измерения исходной концентрации С-реактивного белка у пациентов с внебольничной пневмонией при поступлении в проект рекомендаций NICE по пневмонии (июнь 2014 г.), стр. 13 из 21

14 в больницу, и повторите тест, если клинический прогресс не определен через 48–72 часа.Безопасная выписка Не выполняйте плановую выписку пациентов с внебольничной пневмонией, если в течение предшествующих 24 часов у них было 2 или более из следующих признаков: температура выше 37,5 C частота дыхания 24 вдоха в минуту или более частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту систолическая кровь давление 90 мм рт. ст. или меньше сатурация кислорода ниже 90% при комнатной температуре ненормальное психическое состояние невозможность есть и пить без посторонней помощи Рассмотрите возможность отсрочки выписки пациентов с внебольничной пневмонией, если их температура выше 37.5 C. Информация для пациентов Объясните пациентам с внебольничной пневмонией, что после начала лечения их симптомы должны неуклонно улучшаться, хотя скорость улучшения будет варьироваться в зависимости от тяжести пневмонии, и большинство людей могут ожидать, что это произойдет через: 1 неделю: должна повыситься температура. исчезли через 4 недели: боль в груди и выделение мокроты должны значительно уменьшиться через 6 недель: кашель и одышка должны существенно снизиться через 3 месяца: большинство симптомов должно исчезнуть, но усталость все еще может присутствовать через 6 месяцев: большинство людей будут чувствовать себя нормально.ПРОЕКТ руководства NICE по пневмонии (июнь 2014 г.) Стр. 14 из 21

15 Посоветуйте пациентам с внебольничной пневмонией проконсультироваться со своим лечащим врачом, если они чувствуют, что их состояние ухудшается или не улучшается, как ожидалось. 1.2 Госпитальная пневмония Антибактериальная терапия Предлагайте антибактериальную терапию как можно скорее после постановки диагноза и обязательно в течение 4 часов пациентам с внутрибольничной пневмонией. Выбирайте антибактериальную терапию в соответствии с местной политикой больницы (которая должна учитывать знание местных микробных патогенов. ) и клинические обстоятельства у пациентов с внутрибольничной пневмонией Рассмотрите возможность проведения 5-10-дневного курса антибиотикотерапии для пациентов с внутрибольничной пневмонией.2 Рекомендации по исследованиям Группа по разработке рекомендаций сделала следующие рекомендации по исследованиям, основанным на обзоре доказательств, с целью улучшения руководства NICE и ухода за пациентами в будущем. 2.1 Анализ мочи на антигены При внебольничной пневмонии средней и высокой степени тяжести улучшают ли результаты тесты на легионеллу и пневмококковые антигены в моче в дополнение к другим стандартным тестам? Почему это важно. Текущая практика и данные свидетельствуют о том, что назначение комбинации антибиотиков пациентам с внебольничной пневмонией средней и высокой степени тяжести снижает смертность.Тем не менее, польза от атипичных микробов, и ни одно рандомизированное контролируемое исследование не рассматривало использование тестирования антигенов в моче для целевого лечения. Если такое целенаправленное лечение окажется эффективным, пневмония ПРОЕКТ руководства NICE (июнь 2014 г.) Стр. 15 из 21

16 может улучшить использование антибиотиков, повысить соблюдение режима лечения и потенциально снизить затраты. 2.2 Продолжительность приема антибиотиков на основе С-реактивного белка У пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией средней и высокой степени тяжести, использование мониторинга С-реактивного белка в дополнение к клиническому наблюдению для определения продолжительности приема антибиотиков позволяет безопасно сократить общую продолжительность терапии антибиотиками по сравнению с фиксированный эмпирический курс антибиотиков? Почему это важно. Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии для взрослых, госпитализированных с внебольничной пневмонией средней и высокой степени тяжести, основана на доказательствах очень низкого качества; NICE не выявило соответствующих клинических испытаний.Бремя внебольничной пневмонии велико, и на ее лечение приходится высокая доля использования антибиотиков в больницах. Чрезмерное использование антибиотиков связано с устойчивостью к противомикробным препаратам, что является национальным и глобальным приоритетом. 2.3 Непрерывная вентиляция с положительным давлением Какова клиническая эффективность непрерывной вентиляции с положительным давлением по сравнению с обычным уходом у пациентов с внебольничной пневмонией и дыхательной недостаточностью I типа без хронической обструктивной болезни легких в анамнезе? Почему это важно. Дыхательная недостаточность I типа - частый признак пневмонии.Легкая респираторная недостаточность I типа легко корректируется низким уровнем дополнительного кислорода, тогда как тяжелая, угрожающая жизни гипоксемия требует немедленной интубации и инвазивной вентиляции. Исследование того, улучшает ли непрерывная вентиляция с положительным давлением газообмен и последующие результаты, такие как смертность, может помочь улучшить уход за пациентами с дыхательной недостаточностью между этими крайностями. ПРОЕКТ руководства NICE по пневмонии (июнь 2014 г.) Стр. 16 из 21

17 2.4 Госпитальная пневмония Может ли быстрая микробиологическая диагностика госпитальной пневмонии сократить использование антибактериальной терапии расширенного спектра без отрицательного влияния на исходы? Почему это важно. Данные по микробиологии внутрибольничной пневмонии для руководства антибактериальной терапией ограничены. Внутрибольничные инфекции могут быть вызваны высокорезистентными патогенами, которые требуют лечения антибиотиками расширенного спектра действия (например, пенициллины расширенного спектра действия, цефалоспорины третьего поколения, аминогликозиды, карбапенемы, линезолид, ванкомицин или тейкопланин), как рекомендовано Британским обществом Руководство по антимикробной химиотерапии.Поскольку рутинным микробным тестам недостает чувствительности и на выявление возбудителя уходит несколько часов, при выборе антибиотика используются характеристики пациента. Однако это может привести к ненужному использованию антибиотиков расширенного спектра у пациентов, инфицированных неустойчивыми организмами, и к неправильному использованию антибиотиков первого ряда (таких как бета-лактамные стабильные пенициллины, макролиды или доксициклин) у пациентов, инфицированных резистентными организмами. Быстрые диагностические тесты для выявления возбудителей бактериальных заболеваний и определения их устойчивости к антибиотикам могут иметь значение при выборе антибиотиков при послеоперационной госпитальной пневмонии.Чтобы ограничить изменчивость популяции и включить пациентов из группы высокого риска, проводящих время в отделении интенсивной терапии, исследования должны включать в себя послеоперационных пациентов из разных хирургических специальностей. 3 Дополнительная информация 3.1 Объем и способ разработки данного руководства Руководящие принципы NICE разработаны в соответствии с объемом, который определяет, что руководство будет и не будет охватывать. ПРОЕКТ руководства NICE по пневмонии (июнь 2014 г.) Стр. 17 из 21

18 Как было разработано это руководство NICE поручил Национальному центру клинических рекомендаций разработать это руководство.Центр учредил Группу по разработке рекомендаций (см. Раздел 4), которая проанализировала доказательства и разработала рекомендации. Методы и процессы разработки клинических руководств NICE описаны в руководстве. 3.2 Соответствующее руководство NICE Подробная информация верна на момент консультации по руководству (июнь 2014 г.). Дополнительная информация доступна на сайте NICE. Опубликован общий опыт пациентов в службах NHS для взрослых. Клиническое руководство NICE 138 (2012). Приверженность к лекарствам.Клиническое руководство NICE 76 (2009). В зависимости от состояния Экстракорпоральное мембранное удаление углекислого газа. Руководство NICE по интервенционным процедурам 428 (2012). Инфекционный контроль. Клиническое руководство NICE 139 (2012). Профилактика и контроль инфекций, связанных со здоровьем. Руководство NICE по общественному здравоохранению 36 (2011 г.). Экстракорпоральная мембранная оксигенация при тяжелой острой дыхательной недостаточности у взрослых. Руководство NICE по интервенционным процедурам 391 (2011). Назначение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей. Клиническое руководство NICE 69 (2008).Технические решения по безопасности пациентов при пневмонии, связанной с вентилятором. Руководство NICE по безопасности пациентов 2 (2008 г.). ПРОЕКТ руководства NICE по пневмонии (июнь 2014 г.) Стр. 18 из 21

19 В разработке NICE разрабатывает следующее руководство (подробности доступны на веб-сайте NICE): Лекарственная аллергия. Клинические рекомендации NICE. Ожидается публикация. Группа разработки рекомендаций, Национальный центр сотрудничества и проектная группа NICE 4.1 Группа разработки рекомендаций Марк Вудхед (председатель), почетный клинический профессор респираторной медицины, Манчестерский университет; Консультант по респираторной и общей медицине больниц Центрального Манчестерского университета NHS Foundation Trust Сани Алию Консультант по микробиологии и инфекционным заболеваниям больницы Адденбрук, профессор респираторных инфекций Кембриджа Джереми Брауна и почетный консультант по респираторной медицине Университетского колледжа Лондонские больницы Синан Экклс Младший врач , Больница Рексхэм-Майлор, Северный Уэльс Соня Гринвуд (с мая 2013 г.) Ведущий клинический медсестра-специалист по астме, Королевская больница Дерби Ахмед Ф. Джаафар, консультант, врач по неотложной помощи / гериатр, больницы Ньюкасл-апон-Тайн, Фонд NHS, Trust Wei Shen Lim Консультант, врач-респиратор, Больницы Ноттингемского университета Пневмония ПРОЕКТ руководства NICE (июнь 2014 г.) Стр. 19 из 21

20 Патрик Макдермотт (присутствовал на совещании по разработке рекомендаций 2) Ведущая медсестра, Госпиталь Королевского Ливерпульского университета Майкл Мур, врач общей практики и научный руководитель, Сеть исследований первичной медико-санитарной помощи, Уилтшир Сьюзи Орм (участвовала в совещаниях по разработке рекомендаций 2 и 8), врач-консультант и гериатр, Барнсли Больница, Шеффилд Лесли Энн Ропер Пациент и опекун Стив Сирл Консультант по неотложной медицине, больница Св. Ричарда, Чичестер Джон Уоткинс, Консультант по общественному здравоохранению, Общественное здравоохранение Уэльса Коринн Уиттингем Старший фармацевт по противомикробным препаратам, Университетские больницы Лестера NHS Trust Кооптики экспертов Рон Дэниэлс, консультант по интенсивной терапии и анестезии, Госпиталь Доброй Надежды, Доверительный фонд Фонда Сердца Англии, Саттон Колдфилд, консультант Джеймса Хупера, патолог-химик, Доверительный фонд Фонда Ройал Бромптон и Хэрфилд NHS, Лондон 4.2 Национальный центр клинических рекомендаций Сара Каррильо де Альборнос, научный сотрудник по пневмонии, ПРОЕКТ руководства NICE (июнь 2014 г.) Стр. 20 из 21

21 Элизабетта Фену, ведущий специалист по экономике здравоохранения Бернард Хиггинс, руководитель руководства Пол Миллер, старший информационный научный сотрудник, Селия Пинкус, менеджер проекта, Граммати Сари, старший научный сотрудник 4.3 Проектная группа NICE Кристин Карсон, руководитель руководства Мартин Аллаби, клинический консультант Кэролайн Кейр, менеджер по вводу в эксплуатацию руководящих принципов Маргарет Глэйми Координатор руководств по техническим вопросам Бхаш Найду, экономист в области здравоохранения Кэтрин Баден-Дейнтри, редактор, Пневмония, ПРОЕКТ руководства NICE (июнь 2014 г.) Стр. 21 из 21

Внебольничная пневмония (не COVID-19) - исследования

Для окончательного диагноза ВП требуются доказательства консолидации на рентгенограмме грудной клетки. [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [75] Durrington HJ, Summers C. Недавние изменения в ведении внебольничной пневмонии у взрослых. BMJ. 21 июня 2008 г .; 336 (7658): 1429-33. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2432122/ http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18566081?tool=bestpractice.com Как можно скорее и в течение 4 часов после госпитализации выполните рентген грудной клетки всем поступающим в больницу пациентам. [Начало рисунка и ссылка на предыдущее изображение]: Передне-передняя рентгенограмма грудной клетки, показывающая консолидацию правой верхней доли у пациента с внебольничной пневмонией Durrington HJ, et al. Недавние изменения в лечении внебольничной пневмонии у взрослых. BMJ 2008; 336: 1429. [Цитата окончена].

• Если рентген грудной клетки показывает атипичные изменения или осложненную пневмонию (например, кавитацию, плевральный выпот, мультифокальную консолидацию), рассмотрите возможность проведения других визуальных исследований (см. Наш раздел о Другие тесты для рассмотрения ).

Качественная рентгенограмма грудной клетки очень важна для обеспечения точного диагноза и избежания неправильного назначения антибиотиков. Одно исследование показало, что 29% госпитализированных пациентов, лечившихся от ВП, не имели рентгенологических отклонений.[83] Канвар М., Брар Н., Хатиб Р. и др. Неправильный диагноз внебольничной пневмонии и неправильное использование антибиотиков: побочные эффекты правила 4-часового введения антибиотиков. Сундук. 2007 июн; 131 (6): 1865-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17400668?tool=bestpractice.com

Имейте в виду, что получить изображение с высоким разрешением от человека с ожирением III класса (ИМТ ≥40) труднее.

Не выполняйте рентген грудной клетки у пациентов с подозрением на ВП, наблюдаемых в сообществе, за исключением случаев : [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS.Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

• Имеются диагностические сомнения

• Прогресс после лечения неудовлетворителен при рассмотрении

• Пациент находится в группе риска основной патологии легких, такой как рак легких.

.

Внебольничная пневмония (не COVID-19) - рекомендации по диагностике

Подозрение на ВБП у пациентов с симптомами и признаками острой инфекции нижних дыхательных путей и, в условиях стационара, с новыми рентгенографическими затенениями (консолидация) для которому нет другого объяснения. [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г.Торакс. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65] Хоар З., Лим В.С. Пневмония: обновленная информация о диагностике и лечении. BMJ. 6 мая 2006 г .; 332 (7549): 1077-9.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1458569/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16675815?tool=bestpractice.com

Подумайте: Может ли это сепсис ? 'всякий раз, когда остро нездоровый человек поступает с вероятной инфекцией, даже если его температура в норме. Следуйте местному протоколу (например, Sepsis Six или Surviving Sepsis Campaign 1-часовой пакет услуг) для обследования и лечения всех пациентов с подозрением на сепсис или тех, кто находится в группе риска, в течение 1 часа .[66] Дэниэлс Р., Натбим Т., Макнамара Дж. И др. Сепсис шестой и реанимационная группа тяжелого сепсиса: проспективное наблюдательное когортное исследование. Emerg Med J. 2011 июн; 28 (6): 507-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21036796?tool=bestpractice.com [67] Родс А., Эванс Л. Е., Альхазани В. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: международные руководящие принципы ведения сепсиса и септического шока: 2016 г. Crit Care Med. 2017 Март; 45 (3): 486-552. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28098591?tool=bestpractice.com [68] Королевский колледж врачей. Национальная оценка раннего предупреждения (NEWS) 2: стандартизация оценки тяжести острых заболеваний в NHS. Декабрь 2017 г. [интернет-публикация]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2

• Помните, что сепсис представляет собой тяжелый, опасный для жизни конец инфекции. [69] Инада-Ким М. Представляем панель мониторинга подозрений на сепсис.Вестник Королевского колледжа патологов. 2019 Апрель; 186; 109.

• Пневмония - один из основных источников инфекции при сепсисе. [70] Surviving Sepsis Campaign. Пачка «Час-1». 2018 [интернет-издание]. http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx

• Очень важно поставить точный диагноз инфекции на ранней стадии и правильно использовать антибиотики.

Срочно: в больнице

Сделайте рентгенограмму грудной клетки приоритетом для всех пациентов с подозрением на ВБ в течение 4 часов с момента обращения в больницу.[1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение.Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

Заказать анализы крови , в том числе: [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

• Сатурация кислорода для проведения поддерживающей терапии

• Газы артериальной крови у пациентов с SpO ₂ <94%, у пациентов с риском гиперкапнической дыхательной недостаточности (задержка CO ₂ ) и все пациенты с ВП высокой степени тяжести (см. наш раздел Management - рекомендации для более подробной информации об оценке степени тяжести)

• Мочевина и электролиты для информирования о степени тяжести

• Полный анализ крови , функциональные пробы печени , и C-реактивный белок для помощи в диагностике и для исходных измерений.

Оценить потребность в кислороде. Назначьте кислород, если насыщение кислородом <94%, и поддерживайте его на целевом уровне. [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http: //www.ncbi.nlm.nih.gov / pubmed / 19783532? tool = bestpractice.com Пациентам с риском CO ₂ retention прописывают кислород, если сатурация кислорода <88% . [71] Lim WS, Rodrigo C, Turner AM, et al. Пакет услуг по оказанию помощи при внебольничной пневмонии Британского торакального общества: результаты национального проекта внедрения. Торакс. 2016 Март; 71 (3): 288-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26197815?tool=bestpractice.com

Оцените риск смерти, используя баллов CURB-65 и ваше клиническое заключение для всех пациентов с пневмонией, подтвержденной рентгенографией грудной клетки (дополнительную информацию см. В разделе «Управление - полные рекомендации »).[ Оценка тяжести пневмонии CURB-65 ] [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение.Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

• Оценка 3-5: высокая степень серьезности .

  • Оценка 3 или более: обсудить со старшим коллегой при первой возможности и лечить как пневмонию высокой степени тяжести. [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г.Торакс. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

  • Оценка 4 или 5: организовать оценку неотложной помощи специалистом по интенсивной терапии .[1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

• Оценка 2: ведение как пневмония средней степени тяжести. [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS.Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

• Оценка 0 или 1: ведение как пневмония легкой степени тяжести.[1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение.Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

Отправьте образцы мокроты и крови для посева у людей с ВБП средней или высокой степени тяжести , в идеале до начала приема антибиотиков . [1] Лим WS, Бодуэн С.В., Джордж RC и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г.Торакс. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com Рассмотрите возможность проведения анализа мочи на легионеллу и пневмококков. [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

Измеряйте наблюдения первоначально не реже двух раз в день, а затем чаще (например,g., каждый час) у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии (отделение интенсивной терапии или отделение интенсивной терапии). [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

Срочно: по месту жительства

Выполняйте рентгенографию грудной клетки ТОЛЬКО в том случае, если вы не уверены в диагнозе, и рентгенография поможет вам справиться с острым заболеванием. [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение.Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

• Большинству пациентов необходимо поставить клинический диагноз. [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https: //thorax.bmj.ru / content / 64 / Suppl_3 / iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

Рассмотрите возможность пульсоксиметрии при работе в нерабочее время , чтобы оценить тяжесть заболевания и потребность в кислороде. [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS.Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

Оцените риск смертности , используя CRB-65 балл (см. Управление - полные рекомендации ) и ваше клиническое заключение , чтобы определить степень тяжести.

Смотрите также

• 
  Какими лекарствами лечат пневмонию в больнице
• 
  Какие последствия после пневмонии
• 
  Амоксиклав как принимать при пневмонии у взрослых
• 
  Можно ли заниматься спортом при пневмонии без температуры
• 
  Пневмония с низкой температурой
• 
  Бронхит с подозрением на пневмонию
• 
  Самое опасное для жизни осложнение пневмоний
• 
  Доксициклин при пневмонии
• 
  Очаговая пневмония заразна или нет
• 
  История болезни пневмония
• 
  Хроническая пневмония у взрослых без температуры