Пневмония очаговая патанатомия


Очаговая пневмония (бронхопневмония) патологическая анатомия

            Патологическая анатомия
Очаговая пневмония («бронхопневмония») характеризуется множественными фокусами воспаления легочной ткани, обычно связанными с бронхами. Воспалительный процесс переходит на альвеолы из бронхов.


Рис. 3. Сливная бронхопневмония.

При поражении внутридолькового бронха очаг имеет форму дольки (лобулярная пневмония), при поражении терминальной бронхиолы — ацинуса (ацинозная пневмония). Слияние очагов придает им причудливый вид и более крупные размеры (цветн. рис. 3). Очаговая пневмония может возникать и гематогенно, однако и в этом случае поражаются бронхи и бронхиолы, так как процесс начинается в интерстиции, который наиболее интенсивно представлен в бронхиальном дереве. Патологоанатомическая картина очаговых пневмоний зависит от их этиологии и патогенеза. Пневмонии могут быть проявлением определенных инфекций (гриппозная, чумная, туляремическая и т. д.) или их осложнением. В последнем случае пневмонии возникают под влиянием присоединившихся инфекций или обусловлены аутоинфекцией, спускающейся из верхних отделов дыхательного тракта при нарушении трофики или очищения легкого. Такие пневмонии могут быть осложнением и неинфекционного заболевания, например порока сердца, инфаркта миокарда, опухоли. Сюда относятся аспирационная, гипостатическая, токсическая, ателектатическая пневмония. Вид пневмонических фокусов во многом зависит от характера возбудителя.

Экссудативные очаги характерны для бактериальных пневмоний, продуктивные (интерстициальные) — для вирусных. Каков бы ни был характер воспаления, очаговые пневмонии характеризуются пестротой легочной ткани, при этом чередуются плотные очаги разного цвета и светлые эмфизематозные поля. При надавливании с поверхности очагов стекает мутная жидкость, почти лишенная пузырьков газа (серозный или катаральный экссудат). Иногда очаги выбухают над поверхностью разреза, имея сухой зернистый вид (фибринозный экссудат).


Рис. 4. Стафилококковая абсцедирующая пневмония.

Геморрагические пневмонии имеют вид черноватых очагов кровоизлияний с тем или иным количеством фибрина. Стрептококковые и стафилококковые пневмонии (которые сейчас встречаются особенно часто) имеют склонность к абсцедированию (цветн. рис. 4) и некрозам.

Аспирационная пневмония сопровождается гнилостной инфекцией вследствие попадания инородных частиц из полости рта, глотки. Чаще всего она осложняет болезни, сопровождающиеся повторной рвотой: перитонит, нарушение проходимости пищевода, желудка, кишечника. Возможна также при перерезке блуждающего нерва из-за зияния голосовой щели (вагусная пневмония). Специфика изменений в легких обусловлена: гнилостной флорой (например, Вас. fusiformis), забрасыванием инородных органических частиц и попаданием желудочного сока. Все это приводит к преобладанию некрозов. Макроскопически характерны коричнево-желтые очаги уплотнения с неясными границами и наклонностью к распаду, образование марких дурно пахнущих масс (их необходимо дифференцировать от кислой маляции легкого, возникающей вследствие посмертного забрасывания желудочного сока в легкие, при котором уплотнения не бывает).


Рис. 5. Застойная пневмония.

Гипостатическая пневмония возникает в задне-нижних сегментах легкого на фоне их полнокровия, имеет вид красноватых очагов уплотнения (цветн. рис. 5), из которых при надавливании стекает серозный или серозно-гнойный экссудат.

Пневмония при аутоинтоксикации, например уремическая, развивается чаще в 6-м сегменте, характеризуется мелкими очагами серозно-фибринозного воспаления. Фибрин имеет вид колец, выстилающих альвеолы.

Ателектатическая пневмония возникает на фоне слегка западающих темно-синих полей ателектаза, часто имеющего четко выраженные контуры субсегмента, сегмента.

Исходы очаговых пневмоний различны и зависят от многих причин, обусловленных характером инфекта, состоянием реактивности. Наиболее тяжело протекают некротические абсцедирующие пневмонии, склонные к рецидивам и переходу в хронические формы.

Очаговая пневмония (пневмония) патологическая анатомия

Патологическая анатомия
Очаговая пневмония («пневмония») характеризуется множественными очагами воспаления легочной ткани, обычно связанными с бронхами. Воспалительный процесс переходит на альвеолы ​​бронхов.


Рис. 3. Дренажная бронхопневмония.

При поражении внутридискового бронха очаг имеет вид дольки (лобулярная пневмония), при поражении концевых бронхиол - атинуса (азинская П.). Очаги слияния придают им причудливый вид больших размеров (рис. 3). Однако очаговый П. может возникать и гематогенно, и в этом случае поражаются бронхи и бронхиолы, так как процесс начинается в интерстиции, которая наиболее широко представлена ​​в бронхиальном дереве. Картина аутопсии очаговых П. зависит от их этиологии и патогенеза. Пневмония может быть проявлением определенных инфекций (грипп, чума, туляремия и т. Д.) Или их осложнений. В последнем случае П. возникают под воздействием присоединяющихся инфекций или вследствие аутоинфекции, спускающейся из верхних отделов дыхательных путей с нарушением трофического или очищающего света.Такими осложнениями могут быть и такие неинфекционные заболевания, как болезнь сердца, инфаркт миокарда, рак. Сюда входят аспирационные, гипостатические, токсические, телеграфические пневмонии. Вид пневмонических очагов во многом зависит от характера возбудителя. Экссудативные поражения характерны для бактериального П., продуктивного (интерстициального) - для вируса. Каким бы ни был характер воспаления, очаговый П. характеризуется разнообразием легочной ткани с чередованием плотных карманов разной окраски и светлого эмфизематозного поля.При нажатии на поверхность течет мутная жидкость, практически лишенная пузырьков газа (серозный или катаральный экссудат). Иногда центры будут выбухать над поверхностью разреза, с сухим зернистым видом (фибринозный экссудат).


Рис. 4. Стафилококковая бессимптомная пневмония.

Геморрагические П. пропускают черноватые очаги кровоизлияния с любым количеством фибрина. Стрептококковые и стафилококковые П. (которые сейчас встречаются особенно часто, имеют склонность к абсцессообразованию (полиграф.Рис.4) и некроз.
Аспирационная пневмония сопровождается гнилостной инфекцией вследствие попадания инородных частиц из полости рта, глотки. Чаще всего это осложняет заболевание, сопровождающееся повторной рвотой: перитонит, нарушение проходимости пищевода, желудка, кишечника. Возможны также при перерезке блуждающего нерва синусоидальной голосовой щели (вагусные пневмонии). Специфические изменения в легких из-за: гнилостной флоры (например, You. Fusiformis), отказа от инородных органических частиц и попадания желудочного сока.Все это приводит к преобладанию некроза. Макроскопически характерные коричнево-желтые очаги уплотнения с нечеткими границами и склонностью к коллапсу, образование фирменных вонючих масс (их необходимо отличать от кислого малахийного света, возникающего в результате смертельного выброса желудочного сока в легкие, где уплотнения не происходит).


Рис. 5. Застойная пневмония.

Гипостатический П. возникает в задне-нижних светлых сегментах на фоне их гиперемии, имеет вид красноватых очагов поражения (печать.Рис. 5), из которого при надавливании вытекает серозный или серозно-гнойный экссудат.
П. при аутоинтоксикации, например уремической, часто развивается 6-й сегмент, характеризующийся небольшими очагами серофибринозного воспаления. Фибрин имеет форму колец, выстилающих альвеолу.
Телематические П. встречается среди опускающихся слабо-синих полей ателектаза, часто с четкими контурами подсегментов, сегмента.
Исходы очаговой пневмонии различны и зависят от многих факторов, определяемых характером инфекции, состоянием реактивности.Наиболее сложно протекают некротические абсцессные П., склонные к рецидивам и переходу в хроническую форму.

,

Очаговая и мультифокальная болезнь легких, часть 1

Врачи-терапевты, после консультации, чаще всего начинают свою консультацию с изучения результатов визуализационных исследований - стандартных задне-передних и боковых рентгенограмм грудной клетки, компьютерных томографий грудной клетки или того и другого. При этом они оценивают вероятность и возможности дифференциальной диагностики на основе рентгенографических изображений. Такой подход позволяет сосредоточить их усилия на сборе анамнеза и физикальном обследовании, а также помогает им определять правильные диагностические меры, которые, в свою очередь, служат ориентиром для терапевтических рекомендаций и лечения.В этой теме подход, применяемый врачами-терапевтами, используется для обсуждения и классификации широкого спектра заболеваний легких.

Оценка рентгенограмм грудной клетки

Фокальные и мультифокальные заболевания легких классифицируются на семь категорий на основе рентгенографии грудной клетки и КТ: (1) очаговые легочные инфильтраты, (2) мультифокальные легочные инфильтраты, (3) истинные сегментарные инфильтраты, (4) полостные инфильтраты, ( 5) одиночные маленькие узелки, (6) большие массы и (7) множественные узелки.Эти радиографические картины могут быть вызваны инфекционными заболеваниями; неопластические заболевания; или неинфекционные, неопухолевые заболевания. Дифференциальные диагнозы для семи категорий различны, но ни в коем случае не исключают друг друга. Многие заболевания, которые обычно вызывают очаговые инфильтраты, могут вызывать мультифокальные инфильтраты [см. Очаговые легочные инфильтраты ниже]. Другие расстройства почти всегда проявляются в виде множественных инфильтратов, и патология редко локализуется в одной области [см. Мультифокальные легочные инфильтраты ниже].Инфильтраты, которые идеально соответствуют сегментарной анатомии легкого, обычно возникают в результате аномалии бронха или легочной артерии, ведущей к инфильтрату [см. Истинные сегментарные инфильтраты ниже]. Полостные инфильтраты, единичные небольшие узелки, большие образования и множественные узелки имеют четко выраженный дифференциальный диагноз.

Диагностика фокального или мультифокального заболевания легких начинается с аномальной рентгенограммы грудной клетки или аномальных результатов на КТ грудной клетки. Во многих случаях КТ грудной клетки может быть ненормальной, если рентгенограмма грудной клетки в норме или показывает очень нечеткие изменения.В каждой категории рентгенографических паттернов клинические признаки заболевания, наличие или отсутствие сопутствующих плевральных или медиастинальных аномалий, а также дополнительные лабораторные исследования служат для сужения дифференциального диагноза. При некоторых расстройствах комбинированная рентгенографическая, клиническая и лабораторная картина практически специфична. При других заболеваниях для постановки конкретного диагноза необходима цитологическая, гистопатологическая или микробиологическая информация.

Очаговые легочные инфильтраты

Когда очаговый инфильтрат плотный , вероятно, что гной, кровь, вода или ткань заполняют альвеолярные пространства.Пятнистый и менее плотный очаговый инфильтрат свидетельствует о менее запущенной стадии заболевания. Многие состояния могут вызвать очаговый инфильтрат, который виден на рентгенограмме грудной клетки [см. Таблицу 1].

Инфекционные болезни

Бактериальная пневмония

Наиболее частой причиной очагового инфильтрата является бактериальная пневмония.1 Комбинация пяти клинических признаков убедительно указывает на диагноз: (1) острое начало, (2) новый или увеличивающийся инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки [см. Рисунок 1a ], (3) лихорадка, (4) гнойная мокрота и (5) количество лейкоцитов, высокое, низкое или сдвинутое влево.Отсутствие одного или нескольких из этих признаков не исключает возможности бактериальной пневмонии, но увеличивает вероятность альтернативного диагноза.

Поскольку многие различные типы бактерий могут вызывать пневмонию, точный этиологический диагноз не может быть поставлен ни на основании клинических данных, ни с помощью рентгенограммы грудной клетки. Положительные посевы крови имеют почти идеальную специфичность, но низкую чувствительность, тогда как положительные посевы мокроты могут указывать только на конкретную этиологию. Streptococcus pneumoniae - самая частая причина бактериальной пневмонии, на которую приходится около 85% всех случаев у здоровых молодых людей.Однако многие другие бактерии также вызывают пневмонию, чаще всего у пациентов с хроническими заболеваниями и пожилого возраста. К ним относятся Haemo-philus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и Legionella pneumophila [см. 7: XX Пневмония и другие легочные инфекции]. Еще более широкий спектр патогенов вызывает пневмонию у пациентов в отделениях интенсивной терапии. К ним относятся вирулентные грамотрицательные бациллы с высоким потенциалом устойчивости к антибиотикам, такие как виды Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter, Serratia и Proteus.Другие инфекционные причины очаговых инфильтратов включают My-coplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, туберкулез (особенно у пациентов с запущенной стадией ВИЧ-инфекции и других пациентов с ослабленным иммунитетом), вирусы, риккетсии, грибки и паразиты.

Неопластические болезни

Альвеолярно-клеточная карцинома и лимфома обычно представляют собой очаговые легочные инфильтраты, хотя они также вызывают мультифокальные инфильтраты. При бронхогенном раке легких обычно образуется узелок или новообразование, но может возникать очаговый плотный инфильтрат.Отсутствие лихорадки и гнойных выделений (за исключением случаев постобструктивной пневмонии) и более длительная продолжительность симптомов указывают на неинфекционную причину.

Таблица 1 Основные причины очаговых легочных инфильтратов

Причина

Примеры

Инфекционный

Бактериальная пневмония

Туберкулез

Неопластические

Первичный рак легкого

Альвеолярно-клеточный рак

Лимфома

Неинфекционные, неопухолевые

Лучевой пневмонит

Липоидная пневмония

Ушиб легкого

Тромбоэмболия легочной артерии

Лепесток кручения

Рис. 1 (a) Рентгенограмма грудной клетки демонстрирует очаговый инфильтрат левой нижней доли, вызванный бактериемической пневмококковой пневмонией у 22-летнего мужчины.(b) На этой рентгенограмме грудной клетки 71-летней женщины обнаружен очаговый инфильтрат правой верхней доли, вызванный альвеолярно-клеточной карциномой. (c) Фокальный инфильтрат правой нижней доли на этой рентгенограмме грудной клетки является результатом липоидной пневмонии у 68-летней женщины.

Альвеолярно-клеточная карцинома

Альвеолярно-клеточная карцинома может привести к в одной или нескольких областях непрозрачности воздушного пространства, представляя собой область очагового нечеткого инфильтрата или, иногда, имитирующую крупозную пневмонию [см. Рисунок 1b].КТ грудной клетки часто показывает участки «матового стекла»; реже инфильтраты консолидируются.2 Пациенты кашляют и выделяют слизистую мокроту; у некоторых пациентов выделяется большое количество мокроты (бронхорея), которая в редких случаях имеет соленый вкус. Потеря веса и недомогание - обычное явление. Лихорадка и озноб отсутствуют. Метастазы встречаются реже, чем другие первичные новообразования легких, а течение болезни более длительное. Карцинома альвеолярных клеток не связана с курением. Диагностические исследования следует начинать с цитологического исследования мокроты с последующим проведением фибробронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной биопсией или, при необходимости, открытой биопсией легкого с использованием традиционного торакоскопического доступа или видеосопровождения.Локализованное заболевание иногда можно удалить; лучевая терапия и химиотерапия не играют важной роли.

Лимфома

Лимфома может также образовывать очаговое плотное уплотнение . При болезни Ходжкина может быть несколько смежных областей поражения опухолью, которые растут и сливаются, что приводит к образованию плотного инфильтрата с неровными границами. Почти всегда присутствуют корневая и медиастинальная аденопатия. Плевральный выпот бывает у 30% пациентов. Диагностические стратегии включают волоконно-оптическую бронхоскопию, аспирационную биопсию инфильтрата или узлов средостения (с использованием игл, которые извлекают сердцевину ткани), медиастиноскопию и биопсию плевры.В некоторых случаях может помочь биопсия связанных шейных узлов или костного мозга. При неходжкинской лимфоме рентгенограмма грудной клетки может показать плотный инфильтрат с правильными краями, похожий на инфильтрат, наблюдаемый при бактериальной пневмонии или альвеолярно-клеточной карциноме. Поражение средостения и прикорневых узлов может отсутствовать. Плевральный выпот встречается у одной трети пациентов [см. 12: Лимфомы XI].

Неинфекционные неопухолевые заболевания

Легочная эмболия может вызвать очаговый инфильтрат или очаговый атэлектаз; в других случаях рентгенограмма грудной клетки нормальна или показывает мультифокальные инфильтраты или множественные узелки.3 Легочные инфаркты всегда возникают на висцеральной плевральной поверхности, включая трещины [см. 1: XVIH Венозная тромбоэмболия]. Некоторые другие неинфекционные неопухолевые заболевания обычно проявляются в виде очагового легочного инфильтрата. При постановке диагноза очень важен клинический анамнез, поскольку эти расстройства возникают в определенных клинических условиях.

Лучевой пневмонит

Лучевой пневмонит следует за облучением легких после запаздывания, которое в некоторой степени зависит от дозы.4 Симптомы включают непродуктивный кашель, одышку и лихорадку. Эти симптомы развиваются примерно через 8 недель после завершения курса лучевой терапии в 4000 сГр; они развиваются на 1 неделю раньше на каждые введенные дополнительные 1000 сГр.1 Химиотерапевтические агенты, такие как дактиномицин, доксорубицин, блеомицин и бусульфан, могут усиливать действие радиации. Начало обычно подострое. Могут быть хрипы и признаки уплотнения. Гиперпигментация кожи над облученным легким является обычным явлением, но не коррелирует с тяжестью повреждения легкого.Лабораторные данные включают лейкоцитоз и гипоксемию. Бронхоальвеолярный лаваж может исключить опухоль и инфекцию - определение, которое является наиболее важным при дифференциальной диагностике - и может выявить диспластические клетки типа II, наличие которых предполагает лучевое поражение. При промывании также обнаруживаются избыток лимфоцитов как в пораженных, так и в не вовлеченных областях. Поражение легких, вызванное лекарственными средствами, вызывает аналогичные цитопатические изменения в клетках типа II, но обычно также присутствует нейтрофильное воспаление.

Таблица 2 Основные причины мультифокальных легочных инфильтратов

Причина

Примеры

Инфекционный

Бактериальная пневмония

Пневмоцистная пневмония

Грипп

Туберкулез

Эндемичные грибковые пневмонии

Инвазивный аспергиллез

Неопластические

Альвеолярно-клеточный рак

Лимфома

Неинфекционные, неопухолевые

Реакции на лекарства

Простая эозинофильная пневмония

Хроническая эозинофильная пневмония Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией

Аллергический гранулематоз и ангиит

Саркоидоз

Рентгенограмма грудной клетки показывает инфильтрат переменной плотности.Очень характерный инфильтрат имеет острые края и точно соответствует отверстию для излучения. Иногда КТ с высоким разрешением показывает области консолидации воздушного пространства, которые не видны при обычной рентгенографии грудной клетки. Многие пациенты постепенно улучшаются в течение нескольких недель. При тяжелой форме заболевания часто применяется терапия глюкокортикоидами с неопределенным преимуществом. Из-за лихорадки и страха перед суперинфекцией часто назначают антибактериальную терапию, также с неопределенной пользой. Как правило, пораженная область легкого рубцов и сокращается со временем, и рентгенограмма грудной клетки показывает прогрессирующую потерю объема.

Липоидная пневмония

Липоидная пневмония - это неинфекционное воспалительное заболевание легких, вызванное аспирацией минерального масла или других маслянистых веществ. Чаще всего встречается у пожилых пациентов и других людей с нарушением глотания. Независимо от того, нарушено ли глотание или нет, липоидная пневмония может возникнуть в результате применения вазелина или других маслянистых веществ, наносимых на губы или нос для уменьшения хронической сухости, или минерального масла, принимаемого внутрь для облегчения запора.Наиболее частый симптом - хронический кашель, который может быть вызван сопутствующим заболеванием легких, а не липоидной пневмонией; лихорадка нечасто. Часто заболевание обнаруживается на рутинной рентгенограмме грудной клетки, которая показывает очаговый плотный инфильтрат, обычно в нижней или правой средней доле [см. Рис. 1c] .5 Рентгенологическое изображение такого инфильтрата при относительно бессимптомном течении Пациент предполагает хроническую пневмонию или рак легких. КТ-сканирование может показать инфильтрат чрезвычайно низкой плотности, образованный накопленными липидами; плотность обычно колеблется от -60 до -150 единиц Хаунсфилда (вода равна 0).Напротив, плотность рака легких обычно колеблется от +60 до +150 единиц Хаунсфилда. Макрофаги, нагруженные липидами, можно продемонстрировать с помощью масляного красного пятна О, которое окрашивает липидные капли в ярко-красный цвет. Краситель можно наносить на образцы бронхоальвеолярного лаважа или трансторакальный аспират. Положительный тест подтверждает диагноз, но необходимо соблюдать осторожность. Эндогенная липоидная пневмония может возникать дистальнее закупоренного бронха, и в таких случаях липид образуется в результате разрушения клеточных мембран.Таким образом, бронхоскопия по-прежнему необходима, чтобы исключить закупорку бронхов даже после выявления макрофагов, содержащих липиды, путем пункционной аспирации. Множество других заболеваний легких, таких как легочное кровотечение, первичный и метастатический рак, также могут быть связаны с макрофагами, нагруженными липидами. Чтобы установить диагноз экзогенной липоидной пневмонии, необходимо тщательно проанализировать все клинические, цитопатологические и рентгенологические данные, включая результаты компьютерной томографии. Многие случаи диагностируются только после торакотомии для удаления предполагаемого злокачественного новообразования.Единственная специфическая терапия - это избегание воздействия минерального масла и других липидсодержащих агентов. Липоидная пневмония обычно медленно проходит после устранения воздействия возбудителя, хотя полное очищение инфильтрата не всегда происходит.

Ушиб легкого

Ушиб легкого - важная причина очагового, обычно плотного инфильтрата. Это происходит в результате тупой травмы грудной клетки, чаще всего в результате падения или автомобильной аварии. Обычно в течение нескольких часов после травмы глубоко под точкой удара развивается инфильтрат, представляющий кровь и отек в легком.Могут присутствовать сопутствующие травмы, такие как переломы ребер и травматический пневмоторакс. Очаговое шунтирование через область может вызвать рефрактерную гипоксемию. Если травма достаточно серьезная, вся область может стать некротической и образовать большую полость с неровными внутренними краями.

Кручение лепестка

Перекрут доли легкого встречается редко, и обычно возникает после операции, особенно после резекции левой верхней доли. Сосудистая ножка оставшейся левой нижней доли скручивается и повреждается, а плотность доли увеличивается по мере того, как она наполняется кровью и отечной жидкостью.Диагноз часто ставится с помощью рентгенографии, но это может быть сложно. Дифференциальный диагноз включает одностороннюю инфекцию легких, отек и кровотечение. Лечение включает в себя хирургическое устранение перекрута в ранних случаях или резекцию доли, если она больше не является жизнеспособной.

Мультифокальные легочные инфильтраты

Большинство заболеваний, вызывающих единичные инфильтраты. также может вызывать множественные инфильтраты [см. Таблицу 2]. Пневмококковая пневмония и другие бактериальные пневмонии иногда бывают мультифокальными [см. Рис. 2а]; вирусные пневмонии обычно бывают мультифокальными или диффузными.1 Клинические признаки пневмонии с множественными инфильтратами аналогичны клиническим признакам пневмонии с одним инфильтратом, за исключением того, что степень тяжести увеличивается с увеличением степени заболевания. Легочные тромбоэмболии также могут вызывать мультифокальные инфильтраты; нормальная рентгенограмма грудной клетки, односторонний или двусторонний плевральный выпот, а также очаговый инфильтрат или ателектаз - другие возможные рентгенографические картины легочных тромбоэмболов.3 Септическая легочная эмболия часто вызывает множественные инфильтраты [см. Множественные узелки и образования ниже].Наконец, саркоидоз, пожалуй, самый протяженный из всех неинфекционных и незлокачественных заболеваний легких [см. 14: V Хроническое диффузное инфильтративное заболевание легких]. Обычным проявлением является диффузный инфильтрат с внутригрудной лимфаденопатией или без нее.

Рис. 2 (a) Бактериемическая пневмококковая пневмония вызвала обширные двусторонние мультифокальные инфильтраты, обнаруженные на рентгенограмме грудной клетки 27-летнего мужчины. (b) Альвеолярный саркоидоз является причиной обширных двусторонних мультифокальных инфильтратов, показанных на этой рентгенограмме грудной клетки.Пациент - женщина 22 лет. (c) Альвеолярно-клеточная карцинома часто проявляется в виде мультифокальных инфильтратов, как видно на рентгенограмме грудной клетки 65-летнего мужчины.

,

% PDF-1.3 % 75 0 объект > endobj Xref 75 33 0000000016 00000 н. 0000001025 00000 н. 0000001098 00000 н. 0000001613 00000 н. 0000001823 00000 н. 0000001991 00000 н. 0000002196 00000 п. 0000003035 00000 н. 0000003892 00000 н. 0000004096 00000 н. 0000004276 00000 н. 0000004297 00000 н. 0000005131 00000 п. 0000005152 00000 п. 0000005360 00000 н. 0000006044 00000 н. 0000006795 00000 н. 0000006816 00000 н. 0000007608 00000 н. 0000007629 00000 н. 0000008472 00000 п. 0000008679 00000 н. 0000009463 00000 п. 0000009484 00000 н. 0000010298 00000 п. 0000010319 00000 п. 0000011112 00000 п. 0000011134 00000 п. 0000012026 00000 п. 0000012048 00000 н. 0000012127 00000 п. 0000001239 00000 н. 0000001591 00000 н. прицеп ] >> startxref 0 %% EOF 76 0 объект > endobj 77 0 объект б \\ ^ RV8E34A) / U (

.

Смотрите также