Пневмония при туберкулезе


Пневмония при туберкулезе легких: симптомы, лечение и причины

Пневмония, возникающая при туберкулезе легких, называется казеозной. Это одна из наиболее тяжелых форм туберкулеза, при которой отмечается развитие воспаления с творожистым некрозом.

Казеозные массы быстро разжижаются, в результате чего могут возникать многочисленные небольшие полости или же одна, отличающаяся значительными размерами.

Этиология и клиническая картина заболевания

Туберкулезная пневмония является клинической формой туберкулеза легких, которая способна развиваться как самостоятельно, так и возникать на фоне туберкулезной инфекции.

Одну из основных ролей в патогенезе заболевания играет иммунодифицит, возникающий на фоне таких заболеваний, как диабет, алкоголизм, ВИЧ-инфицирование, наркомания и т. д.

Болезнь может также возникать вследствие плохого питания и сильных стрессов.

В ходе данного воспалительного процесса наблюдается появление казеоза (творожистого некроза). Данный процесс происходит очень стремительно, разрушающе воздействуя на ткани легкого. Казеозный некроз разрастается всего за пару дней, захватывая при этом большие участки легкого.

Лечение данного заболевания представляет собой очень сложный процесс. В большинстве случаев положительный прогноз течения заболевания возможен лишь при хирургическом удалении пораженных участков легкого.

Пневмония данного типа отличается внезапностью своего развития и крайне быстрым течением. Наблюдаемые при этом патологические процессы проходят остро и стремительно, что при отсутствии своевременной профессиональной помощи способно привести к летальному исходу.

Чаще всего данное заболевание наблюдается у мужчин, которые имеют проблемы с алкоголем, наркотиками и т. д. Большой процент заболевших составляют бездомные. У человека, не имеющего вредных привычек, также возможно возникновение этого заболевания, но в таком случае это может быть следствием ряда факторов, снижающих иммунитет.

К ним относятся:

  • сахарный диабет;
  • заражение микобактериями;
  • нарушение питания и т. д.

Стремительное течение болезни происходит из-за быстрого размножения микобактерий туберкулеза. Они разрушают легочную ткань, вызывая угнетение энергетического метаболизма и постепенное уничтожение клеток легкого.

Первая стадия заболевания отличается ярко выраженными симптомами интоксикации. У пациентов наблюдаются:

  • озноб;
  • лихорадка;
  • общая слабость;
  • высокое потоотделение;
  • плохой аппетит;
  • сильная одышка.

На начальных стадиях болезни преобладает сухой кашель. Выделения мокроты незначительные и отхаркиваются очень тяжело.

Постепенно симптомы усиливаются, общее состояние пациента ухудшается. Со временем кашель существенно усиливается, а в мокроте появляется незначительное количество крови. Это сопровождается увеличением одышки, и в большинстве случаев – развитием кахексии.

Если болезнь не была вылечена на начальных стадиях, то далее появляются следующие симптомы:

  • прерывистое дыхание, присутствуют хрипы;
  • появляется боль в грудной клетке;
  • при перкуссионном обследовании легких выявляется притупление звука.

Существует несколько типичных вариантов проявления данного заболевания:

  1. Пневмонический, при котором температура способна повышаться до 39 градусов, а иногда и более.

    Возникает кашель с присутствием мокроты, озноб, болевые ощущения в области груди, сильная одышка.

  2. Септический – характеризуется высокой температурой, мигренью и сильным ознобом. Возникают явные признаки интоксикации.
  3. Гриппоподобный. Течение данной формы болезни начинается со стандартных гриппозных симптомов – кашля и насморка, боли в горле, ломоты во всем теле.

Ввиду очень быстрого прогрессирования заболевания, уже к концу первой недели возможно появление гнойной мокроты, имеющей зеленый цвет.

Также возникает сильная слабость, потливость, общее состояние ухудшается, кожные покровы кажутся бледными. При отсутствии лечения возникает кровохарканье на фоне легочного кровотечения.

к оглавлению ↑

Особенности диагностики

При данном заболевании очень важной является правильная дифференциальная диагностика. Он делится на два вида:

  1. Лабораторная. Позволяет поставить диагноз наиболее точно. Предполагает микроскопию мазка мокроты, которая исследует ее на наличие патогенных бактерий.

    Такое бактериологическое исследование позволяет со 100-процентной точностью установить причину заболевания и определить дальнейший курс его лечения. В ходе микробиологического исследования удается выявить целый ряд разнообразных грибов и бактерий неспецифического типа.

  2. Рентген. Данный диагностический метод является основным при таких заболеваниях, как туберкулез и пневмония, позволяя определить как масштабы поражения, так и его характер.

    В зависимости от течения болезни поражение может затрагивать как одно, так и оба легких. На рентгене такие дефекты проявляются в виде затемнений. При дальнейшем прогрессировании недуга на рентгенографии проявляются просветленные участки, имеющие неправильную форму.

к оглавлению ↑

Особенности лечения

Воспаление данного типа предусматривает комплексный подход при лечении. Здесь следует выделить несколько основных методик:

  1. Химиотерапия. Используется для того, чтобы уничтожить болезнетворные бактерии.
  2. Патогенетическая терапия, благодаря которой происходит остановка патологических процессов, протекающих в ткани легкого.
  3. Антибактериальная терапия. Позволяет уничтожить патологическую микрофлору, проникшую в ткани бронхов и легких.
  4. Хирургическая операция. Этот метод наиболее радикален, но в большинстве случаев – необходим, ведь разрушенные ткани не подлежат восстановлению, а потому их следует удалить.

Один из важнейших методов при борьбе с данным недугом – это химиотерапия. Именно эта методика позволяет предотвратить дальнейшее размножение микобактерий, приводя к их полному уничтожению.

Для больных с яркими признаками интоксикации необходим строгий постельный режим на первых этапах лечения. При наступлении клинического улучшения, возможен более активный режим, включающий в себя элементы ЛФК.

В ряде случаев, чтобы ускорить лечение от интоксикации, специалист может принять решение о внутривенном вливании гемодеза и физиологического раствора. Кроме этого, при проведении терапии широко применяется плазмаферез.

Проведение хирургической операции также является очень важным методом при комплексном лечении. Его проводят планово в большинстве случаев заболевания казеозной пневмонией.

Поскольку течение болезни у многих пациентов происходит с осложнениями, то хирургическое вмешательство может предполагать высокий риск летального исхода, наступающего в период реабилитации.

Тем не менее, для большинства пациентов именно операция является единственным вариантом для излечения. Пневмония, возникающая на фоне туберкулеза – это очень тяжелое и крайне опасное заболевание, нуждающееся в безотлагательном лечении.

Очень важна здесь быстрая и точная постановка диагноза, которая поможет выработать курс лечения, необходимого для дальнейшего выздоровления.

Хоть прогноз заболевания очень часто неутешителен, на первых стадиях данный недуг поддается лечению, благодаря современным комплексным подходам. Поэтому необходимо немедленно обратиться к врачу при обнаружении первых симптомов болезни.

Бондаренко Татьяна

Эксперт проекта OPnevmonii.ru

Статья помогла вам?

Дайте нам об этом знать - поставьте оценку

Загрузка...

Различий между пневмонией и туберкулезом

Туберкулез и пневмония - две разные формы легочной инфекции, имеющие общие признаки и симптомы, поэтому они могут привести к ошибочному диагнозу.
Пневмония и туберкулез легких


В большинстве случаев отличить пневмонию от туберкулеза легких нетрудно. Однако у пожилых пациентов, диабетиков, пациентов с хронической почечной недостаточностью, заболеваниями печени или пациентов с ВИЧ клинические и рентгенологические признаки как пневмонии, так и туберкулеза могут быть нетипичными, что затрудняет постановку правильного диагноза.

Наиболее частая ситуация, в которой необходимо провести правильное различие между пневмонией и туберкулезом, - это когда у пациента имеется подозрение на пневмонию с лихорадкой и кашлем, но он не реагирует должным образом на антибиотики, обычно используемые для лечения пневмонии. Таким образом, туберкулез легких является одним из основных трудноразрешимых дифференциальных диагнозов пневмонии.


В то время как пневмония может быть вызвана множеством различных бактерий, грибов или вирусов, туберкулез имеет один этиологический агент, которым является Mycobacterium tuberculosis, известная бактерия, также известная как палочка Коха.

Бактериальная пневмония обычно вызывается бактерией Streptococcus pneumoniae, но также распространены инфекции, вызываемые Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и некоторыми другими бактериями.


Хотя туберкулез - заразное заболевание, которое может передаваться при тесном контакте и требует изоляции пациента в течение нескольких дней, пневмония не передается от одного человека к другому, и нет необходимости удалять инфицированного пациента из его друзей и семьи.

Туберкулез - это инфекция, передающаяся воздушно-капельным путем, в основном через капли, выделяемые при кашле или во время разговора пациента. Для передачи бациллы необходим тесный контакт. Семья и люди, работающие в одной среде, являются контактерами с повышенным риском заражения.

Пневмония, с другой стороны, вызывается всасывающими бактериями, обычно присутствующими в ротоглотке. В нормальных ситуациях иммунная система дыхательных путей может нейтрализовать эти бактерии изо рта, защищая легкие от микробов.Однако по ряду факторов, таких как снижение иммунитета, курение, стресс, недостаток сна, наличие других заболеваний, контакт с более вирулентными бактериями, чем обычно, и т. Д., Защита дыхательных путей может не сработать, и вторгшиеся бактерии могут привести к развитию инфекция в легких.


Существенная разница между пневмонией и туберкулезом заключается во временном развитии обоих. Инфекция Pneumocystis - острая, быстро прогрессирующая. Через несколько часов состояние больного ухудшается, и он чувствует необходимость обратиться за медицинской помощью.В общем, интервал между появлением первых симптомов и обращением за медицинской помощью составляет от 48 до 72 часов.

Иногда пневмонии предшествует гриппоподобный каркас. Пациент простудился и через несколько дней замечает внезапное ухудшение картины с ухудшением общего состояния - одышка и кашель с отхаркиванием.

Туберкулез отличается. Симптомы появляются медленно и постепенно. Пациент отмечает прогрессирующее похудание и плохое общее состояние.Лихорадка часто низкая и будет повышаться. То же самое происходит с кашлем, который со временем ухудшается. Могут пройти недели, прежде чем пациент решит обратиться за медицинской помощью.


Наиболее частыми симптомами пневмонии являются высокая температура, обычно выше 38,5 ° C, и кашель с желтой или зеленоватой мокротой. Также распространены боли в груди, особенно при глубоком дыхании, усталость и одышка. Пациент обычно лежит с ухудшением общего состояния, тахикардией (учащенным пульсом) и тахипноэ (учащенным дыханием).

Однако у пожилых людей картина может быть нетипичной, более нарисованной и без обычных симптомов. Даже жар и кашель могут быть незаметными.

Туберкулез, в свою очередь, обычно имеет умеренную лихорадку от 37,5 ° C до 38,5 ° C, преобладание вечером (самое высокое в конце дня). Также часто наблюдаются потливость и ночной озноб. У пациента обычно наблюдается прогрессирующая усталость, потеря аппетита и потеря веса.

Продуктивный кашель является обычным явлением, и через несколько дней болезни мокрота может стать кровянистой.


При пневмонии рентген грудной клетки обычно показывает инфильтраты или конденсат. Типичное изображение - однородное или неоднородное белое пятно на пораженном легком или в основании средней трети. Плевральный выпот на той же стороне также является частой находкой.

Туберкулез часто вызывает кавитацию в верхушке легкого, которая обеспечивает округлое изображение с воздухом внутри. Также возможен плевральный выпот.

Очевидно, радиологическое изображение не всегда такое четкое, как в примерах ниже.


Пневмония при лечении соответствующими антибиотиками обычно показывает признаки улучшения в течение первых 48 часов. У некоторых пациентов через 24 часа можно заметить клиническое улучшение. Лечение обычно длится всего 8 дней, а через 3-4 дня у пациента полностью исчезают симптомы.

Поскольку туберкулез - это инфекция, на которую требуется больше времени, чтобы реагировать. Ощущение улучшения наступает через несколько дней, а лихорадка может исчезнуть только через 15 дней. Выздоровление идет медленно, а время лечения намного больше, по крайней мере, 6 месяцев.

.

Туберкулез и микобактериальная пневмония - Консультант по терапии рака

Туберкулез и микобактериальная пневмония

I. Что нужно знать каждому врачу.

В глобальном масштабе наиболее распространенной и заразной микобактериальной пневмонией является туберкулез легких (ТБ), от которого ежегодно умирают 2 миллиона человек. Большинство смертей происходит в странах с тяжелым бременем болезни и ограниченным доступом к диагностическим тестам и эффективной противотуберкулезной терапии, но предотвратимые смерти от ТБ происходят в Соединенных Штатах каждый год.Это инфекционное заболевание, которое распространяется воздушно-капельным путем и поэтому представляет серьезную угрозу для здоровья населения во всем мире.

Классические симптомы включают кашель, кровохарканье, усталость, потерю веса и ночную потливость, хотя атипичные проявления встречаются часто. Туберкулез также имеет тенденцию проявляться как хроническое, вялотекущее заболевание легких или внелегочных участков, и пациенты могут предъявлять острые жалобы или иметь активный туберкулез без симптомов.

В США туберкулез встречается редко, и его показатели снижаются при принятии более эффективных мер общественного здравоохранения.Диагностика - сложная задача, и при необходимости необходимо думать о ТБ при дифференциальной диагностике. Самый важный фактор риска в Соединенных Штатах - это рождение или поездки в страны с высоким бременем заболевания в Африке, Азии, Латинской Америке, Восточной Европе и на Ближнем Востоке. Шестьдесят шесть процентов случаев туберкулеза, зарегистрированных в Соединенных Штатах, приходятся на лиц, родившихся за границей, а годовые показатели среди лиц иностранного происхождения в 11 раз выше, чем среди жителей США. Среди рожденных в США дети родителей, родившихся за границей, и пожилые люди, рожденные в США, подвержены повышенному риску заболевания туберкулезом.Лица, которым известно о контакте с инфекционным туберкулезом, злоупотреблением психоактивными веществами, бездомными и заключенными, также подвергаются повышенному риску заболевания туберкулезом.

В то время как заболеваемость туберкулезом в США снижается, частота заболеваний легких, вызванных нетуберкулезными микобактериями (НТМ), чаще всего комплексом Mycobacterium avium (MAC), растет. МАК обычно вызывает хронические пневмонии, часто с кавитацией и бронхоэктазами, но также может вызывать острый гиперчувствительный пневмонит.

Другие микобактерии, включая Mycobacteria kansasii, также могут вызывать хроническую пневмонию у людей с основным заболеванием легких, но здесь не рассматриваются.

II. Диагностическое подтверждение: Вы уверены, что у вашего пациента туберкулез / микобактериальная пневмония?

Ранний предположительный диагноз ТБ ставится на основании:

Симптомы + рентгенологические данные + результаты мазка на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) +/- гистология у пациента из группы высокого риска.

Посев мокроты является золотым стандартом диагностики, но обычно занимает от 2 до 6 недель, и 20% случаев ТБ являются отрицательными. Мазки на КУБ полезны, но имейте в виду, что до 50% пациентов с положительным посевом туберкулеза имеют отрицательные мазки, а внелегочный ТБ редко дает положительный результат мазка.Кожная туберкулиновая проба (ТКП) или анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA - анализ крови на туберкулез) может быть полезен только для определения риска инфицирования человека, но дает отрицательный результат у 15–30% пациентов с активным туберкулезом.

Это сложный диагноз, потому что: типичные симптомы могут отсутствовать, рентгенограмма грудной клетки (РГ) может быть атипичной, а мазок на КУБ может быть отрицательным. Наиболее важными факторами при принятии решения о лечении должны быть риск прогрессирующего заболевания пациента и риск передачи инфекции другим людям.

Диагноз НТМ пневмонии основывается на:

Легочные симптомы + рентгенологические признаки + положительный результат мазка на кислотоустойчивые бациллы (+ амплификация нуклеиновых кислот) у пациента, не относящегося к группе высокого риска по ТБ. Посев мокроты - золотой стандарт диагностики.

A. История, часть I: Распознавание образов:

Наиболее частыми симптомами пациентов с туберкулезом, поступающих в стационар, являются: кашель, кровохарканье, боль в груди (плеврит), одышка, лихорадка, утомляемость, потеря веса.

Ничто из вышеперечисленного не встречается часто, кашель присутствует примерно у 20% пациентов.

Одна треть пациентов, у которых в больнице диагностирован туберкулез, НЕ обращаются с легочными симптомами и проходят обследование на предмет других жалоб до случайного диагноза туберкулеза легких.

У пожилых пациентов (возраст> 60) с более коморбидными состояниями наблюдается меньшая температура, потоотделение и кровохарканье, что затрудняет диагностику туберкулеза легких в этой популяции.У них также, как правило, меньше кавитации на рентгенограмме и больше отрицательных PPD в условиях активной инфекции.

Существует также предположение, что «атипичные» проявления туберкулеза легких, возможно, более распространены, чем типичные, и что «классические симптомы» продолжительной лихорадки и кашля являются нечувствительными предикторами туберкулеза. Это может зависеть от расы, поскольку у азиатов в целом менее типичные представления.

Госпитализированный пациент с туберкулезом легких часто госпитализируется из-за нелегочных жалоб, и туберкулез становится предметом рассмотрения либо из-за значительного риска этого заболевания, либо из-за предполагаемого рентгенографического исследования.Например, пациенту с травмой из Африки к югу от Сахары была проведена компьютерная томография грудной клетки, показывающая кавитацию и историю лечения туберкулеза в детстве.

Пациенты с МАК часто имеют симптомы хронической пневмонии на фоне основного заболевания легких. «Легкое в горячей ванне» из-за МАК проявляется острой гипоксией, одышкой, кашлем и лихорадкой в ​​условиях пребывания в горячей ванне.

B. История, часть 2: Распространенность:

Туберкулез - серьезная проблема во всем мире. По оценкам, одна треть населения мира (2 миллиарда человек) инфицирована туберкулезом.

Уровень инфицирования в США низкий: 3 случая на 100 000 человек в 2014 г.

Поскольку туберкулез в Соединенных Штатах встречается редко, симптомы часто нетипичны, и диагностика может быть сложной задачей; самый важный ключ к диагностике туберкулеза - знать, кто находится в группе риска. Если вы сможете определить тех, кто находится в группе риска, ваша способность поставить этот диагноз улучшится.

Большинство случаев туберкулеза в США происходит у лиц, родившихся за границей.

Большинство этих случаев связано с реактивацией и чаще всего происходит в течение 5 лет после иммиграции.См. Рисунок 1.

Рисунок 1.

Показатели заболеваемости туберкулезом среди рожденных за границей по сравнению с лицами, родившимися не за границей, в США

Страны происхождения, на которые приходится большая часть туберкулеза в Соединенных Штатах: Мексика, Филиппины, Вьетнам, Индия, Китай, Доминиканская Республика и Гаити.

Документ NEJM 2011 года, подготовленный Хорсбургом и др. обсудили относительные риски различных факторов развития реактивированного туберкулеза:

  • СПИД (относительное соотношение почти 10)

  • тесный контакт с больным туберкулезом

  • рентгенологических свидетельств старого, излеченного ТБ (без лечения)

  • иммуносупрессивная терапия (преднизон 15 мг в день или эквивалент в течение> 1 месяца)

  • хроническая болезнь почек

  • лечение ингибитором TNF-альфа

  • плохо контролируемый диабет

  • недостаточный вес (> 10% при идеальной массе тела)

  • курение

  • гастрэктомия (также, в текущей практике, обходное желудочное анастомозирование)

См. Рисунок 2.

Рисунок 2.

Общие факторы риска повышенной вероятности прогрессирования латентной туберкулезной инфекции в активную болезнь.

Другие факторы риска, описанные в литературе:

  • злокачественные новообразования (рак головы, шеи и гематологические)

  • глютеновая болезнь (может быть связана с недоеданием)

  • употребление алкоголя (> 40 г / день)

  • употребление запрещенных наркотиков (бездомность и тюремное заключение, часто связанное с внутривенным употреблением наркотиков (IVDU), могут способствовать высокой распространенности)

История контакта также важна, особенно предыдущее лечение ТБ, которое вызывает подозрение на ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ).

Таким образом, типичный пациент с легочным туберкулезом в Соединенных Штатах родился за границей или прибыл в эндемичный регион +/- ВИЧ / иммунодефицит, был бездомным или находился в заключении.

Между тем, с повышенной сенсибилизацией к NTM, МАК могут быть наиболее распространенными микобактериями, вызывающими заболевания легких в Северной Америке.

C. История, часть 3: конкурирующие диагнозы, которые могут имитировать туберкулез и микобактериальную пневмонию.

На основании представлений и результатов рентгенологического исследования туберкулез может имитировать различные пневмонии: типичные, атипичные, аспирационные.Классически его можно отличить от них на основании более длительных симптомов и более системных симптомов, таких как потеря веса и ночная потливость.

Часто туберкулезная и NTM пневмония имеют схожие клинические проявления с кавитацией и положительными мазками на КУБ, и их трудно отличить друг от друга. Тесты амплификации нуклеиновых кислот на основе ПЦР (NAAT) могут помочь различить эти два, но для окончательного диагноза необходимы культуры.

D. Результаты физикального осмотра.

Они разнообразны и нечувствительны. Пациенты могут иметь ненормальное обследование легких или другие проявления заболевания, такие как лимфаденопатия или признаки внелегочного заболевания.

E. Какие диагностические тесты следует проводить?

Диагноз микобактериальной пневмонии сложно подтвердить из-за:

  • частых атипичных симптомов (наиболее важен высокий индекс подозрительности)

  • нетипичный рентгенологический вид

  • потенциально низкая микобактериальная нагрузка (мазки AFB нечувствительны)

  • медленный рост этой бактерии (подтверждение может занять 2 месяца)

1.Какие лабораторные исследования (если таковые имеются) следует назначить для установления диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Если есть подозрение на туберкулез легких на основании факторов риска, наличия симптомов и / или рентгенографии (см. Ниже), получите следующее:

  • Три образца мокроты для окрашивания кислотоустойчивых бацилл (КУБ), при необходимости индуцируют, один должен быть ранним утром.

  • Отправьте одно окрашивание AFB для амплификации нуклеиновых кислот (NAA).

  • Отправьте все мазки КУБ на посев и тестирование на чувствительность (свяжитесь с лабораторией, чтобы хранить образцы в течение 2 месяцев).

  • Анализ высвобождения гамма-интерферона (тест Quantiferon-TB Gold) может быть использован для помощи в диагностике (положительный тест увеличивает подозрение на активный ТБ), но он чувствителен только на 60% и не должен использоваться для исключения активного ТБ.

Золотым стандартом диагностики является культура. До 20% случаев туберкулеза легких являются отрицательными по культуре (посев может обнаружить 10 бактерий / мл). В зависимости от бактериальной нагрузки на посев могут уйти месяцы.

Устный перевод:

Ловушка: мазки на КУБ будут отрицательными, если содержание бацилл <5000 / мл -> это НЕ ИСКЛЮЧАЕТ заболевание.Чувствительность 45-80%. ППС 50-80%.

Помните: решение о лечении может быть принято до того, как станут доступны подтверждающие данные, особенно если пациент находится в критическом состоянии. Самый важный фактор - это ваше подозрение на туберкулез.

Если есть подозрение на внелегочный туберкулез, возьмите мазок на КУБ и посев из этих участков. При подозрении на туберкулез плевры или брюшины (при наличии выпота или асцита) следует провести биопсию, поскольку образцы жидкости имеют низкую чувствительность.

Исходя только из распространенности, у родившегося в США пациента с полостным поражением с положительным AFB и низким риском туберкулеза, вероятно, есть НТМ.

2. Какие визуализационные исследования (если таковые имеются) следует заказать, чтобы помочь установить диагноз? Как следует интерпретировать результаты?

Рентгенография грудной клетки - это шаг в диагностическом подходе после того, как факторы риска и симптомы вызывают подозрение на микобактериальную пневмонию. Кроме того, рентгенография может быть вашим первым ключом к пониманию туберкулеза. Классическая презентация для реактивации туберкулеза:

Некоторые корпуса не имеют этого типичного вида. Инфильтраты могут быть двусторонними или милиарными.Кавитация - признак запущенной болезни. У людей с ВИЧ может развиться внутригрудная лимфаденопатия.

Помните, что активный туберкулез легких нельзя отличить от неактивного заболевания только на основании рентгенографии (показания рентгенологического исследования, которые говорят о «фиброзе» или «рубцевании», не означают, что у пациента НЕТ активной формы заболевания).

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки обычно не помогает в диагностике туберкулеза, однако может помочь в дальнейшей характеристике пневмонии NTM. MAC-пневмония часто имеет следующие особенности на HRCT:

Диагностические критерии MAC-пневмонии зависят от симптомов, характерных рентгенологических данных и исключения других диагнозов, а также подтверждения микробиологией.См. Таблицу на рисунке 3.

Рисунок 3.

Клинико-микробиологические критерии диагностики нетуберкулезной микобактериальной болезни легких.

См. Рисунок 4, рисунок 5 и рисунок 6.

Рисунок 4.

Туберкулез

Рисунок 5.

Милиарный туберкулез

Рисунок 6.

Поражение полости при туберкулезе

F. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с этим диагнозом.

Кожная проба с очищенным производным протеина (PPD) (также известная как туберкулиновая кожная проба) может быть не очень полезна при диагностике активного ТБ, хотя может помочь определить риск. Это:

  • не чувствителен (пациенты с ослабленным иммунитетом могут не получить ответ)

  • неспецифический (может быть положительным из-за иммунизации БЦЖ / перенесенной инфекции и не указывать на активное заболевание)

  • не может отличить сенсибилизацию TB и NTM

Анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA) более специфичен для ТБ, но все же недостаточно чувствителен, чтобы исключить этот диагноз.IGRA (как и PPD) не являются тестом на активный туберкулез. Чаще всего они используются в амбулаторных условиях для скрининга лиц с высоким риском латентной инфекции ТБ. Тем не менее, если известно, что пациент является IGRA- или PPD-положительным, а рентгенограмма согласуется с паренхиматозными фиброзными поражениями, этот пациент, вероятно, заслуживает оценки с помощью окрашивания мокроты и посева на КУБ, даже если он бессимптомный.

III. Управление по умолчанию.

Первый шаг - определить, соответствует ли диагноз туберкулезу легких.На этом этапе у вас не будет всех диагностических данных.

Если ТБ:

  • Изолировать при вентиляции с отрицательным давлением.

  • Соберите мокроту и другие образцы, подходящие для мазков и культур КУБ.

  • Сообщите в отдел здравоохранения (даже если случай еще не подтвержден).

  • Начать курс с несколькими лекарствами (не срочный, если пациент не в критическом состоянии), в идеале с помощью специалиста-инфекциониста.

  • Если пациент ранее лечился от ТБ и родился за границей, вероятность МЛУ-ТБ составляет 10%, и решения о лечении следует принимать после консультации со специалистом по ТБ.

Если NTB:

A. Непосредственное управление.

Немедленное лечение при подозрении на туберкулез легких - изоляция в помещении с отрицательным давлением для предотвращения передачи.

Туберкулез - болезнь, подлежащая регистрации. Вы обязаны сообщить об этом случае в Департамент общественного здравоохранения вашего района.Сообщайте о подозрении на ТБ, даже если мазок на КУБ отрицательный, если пациент находится в группе значительного риска.

Начало противотуберкулезной терапии не является срочной проблемой, если только пациент не находится в критическом состоянии. Важно избегать приема фторхинолонов у пациентов, у которых есть подозрение на туберкулез и которые одновременно проходят лечение от пневмонии. Фторхинолоны обладают огромной активностью против туберкулеза и могут вызывать временные симптоматические, рентгенологические и микробиологические улучшения, что приводит к задержке постановки диагноза.

При туберкулезе легких начальная фаза терапии включает четыре противотуберкулезных средства для предотвращения индукции резистентности. Первоначальный режим основан на знании вероятной лекарственной чувствительности. Обычно это изониазид (INH), рифампицин (RIF), пиразинамид (PZA) и этамбутол (EMB). Если есть подозрение на туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, этот режим будет изменен. Если в вашем учреждении есть специалист по инфекционным заболеваниям, было бы разумно включить его в это дело до начала лечения.

Таблица лечения наркозависимости см. На Рисунке 7.

Рисунок 7.

Медикаментозное лечение туберкулеза

MAC-пневмония не заразна, и пациентов изолировать не нужно. Лечение варьируется в зависимости от рентгенологических проявлений заболевания и предшествующего заболевания и включает макролид, рифамицин, этамбутол +/- аминогликозид.

См. Рисунок 8.

Рисунок 8.

Схемы лечения комплексного заболевания легких, вызванного Mycobacterium avium.

B. Советы по медицинскому осмотру для руководства.

Важно искать доказательства побочных реакций, которые могут привести к отмене препарата или пересмотру терапии:

  • Признаки гепатотоксичности - желтуха, боли в животе, потеря аппетита, кожный зуд (INH, RIF, PZA).

  • Сыпь генерализованная или петехиальная.

  • Лекарственная лихорадка - сначала необходимо исключить другие причины лихорадки.

  • Глазная токсичность - при EMB может развиться помутнение зрения или скотома.

C. Лабораторные тесты для мониторинга реакции и корректировок в управлении.

В начале лечения туберкулеза получить:

  • КУБ и разрез мокроты с чувствительностью *

  • Функциональные пробы печени (LFT) *

  • Тесты на ВГС / ВГВ в группах высокого риска *

  • креатинин

  • антитело к ВИЧ

* Также используется в NTB

КУБ мокроты с посевом следует собирать ежемесячно, пока два последовательных образца не станут отрицательными.

Пациентам с нормальной функцией печени на исходном уровне не требуется регулярного последующего наблюдения LFT. Рекомендуется ежемесячно опрашивать на предмет признаков и симптомов гепатотоксичности.

Ежемесячный мониторинг печеночных ферментов необходим для пациентов с:

  • исходных аномальных результатов

  • подозревается лекарственная реакция

  • основное заболевание печени или злоупотребление алкоголем

  • беременность и до 3 месяцев после родов

  • терапия, включая PZA, в фазе продолжения

Д.Долгосрочное управление.

В случае туберкулеза эта часть лечения не будет осуществляться в больнице, и решения, касающиеся лечения, должны приниматься совместно с местным отделом общественного здравоохранения и хорошо осведомленным специалистом по инфекционным заболеваниям или пульмонологом.

После начальной фазы терапии начнется фаза продолжения. Эта фаза длится 4-7 месяцев и обычно основана на INH и RIF. Продолжительность лечения зависит от очистки респираторных культур, перерывов в терапии, наличия кавитации на рентгенограмме, а также от того, переносил ли пациент все компоненты начальной фазы.

В целях максимального соблюдения режима лечения стратегия ВОЗ по ликвидации туберкулеза заключается в терапии под непосредственным наблюдением (DOT), в ходе которой пациенты наблюдаются во время приема лекарств.

НТБ лечить даже труднее, чем туберкулез легких. Продолжительность лечения составляет 12 месяцев после того, как посевы стали отрицательными.

E. Распространенные ошибки и побочные эффекты управления.

Лекарства от туберкулеза легких (схемы лечения основаны на безжировой массе тела):

На рис. 9 показаны побочные эффекты противотуберкулезных препаратов.

Рисунок 9.

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов

Агенты первой линии:

Изониазид (INH) * - 5 мг / кг / день, 300 мг в день

Рифампицин (RIF) - 10 мг / кг / день, 600 мг в день, корректировать с помощью лекарств от ВИЧ

Рифабутин - 5 мг / кг / день, 300 мг в день

Рифапентин 600 мг еженедельно (только в фазе продолжения)

Пиразинамид (PZA) - 1 г / кг для 40-55 кг, 1,5 г / кг для 56-75 кг, 2 г / кг для 76-90 кг

Этамбутол (EMB) - 0.8 г / кг для 40-55 кг, 1,2 г / кг для 56-75 кг, 1,6 г / кг для 76-90 кг

Агенты второй линии:

Амикацин - 15 мг / кг / день, 10 мг / кг / день для людей старше 59 лет

Капреомицин - 15 мг / кг / день, 10 мг / кг / день для возраста> 59

Циклосерин * - 10-15 мг / кг / день, 250 мг два раза в день (почечная недостаточность 250 ежедневно)

Этионамид * - 15-20 мг / кг / день, обычно 500-750 мг в день

Канамицин - 15 мг / кг / день, 10 мг / кг / день для возраста> 59

Левофлоксацин - 500-1000 мг в сутки

Моксифлоксацин - 400 мг в сутки

Пара-аминосалицилат (ПАСК) - 8-12 г в день, разделенных на 2-3 приема

Другие редко используемые агенты, которые показали активность против ТБ in vitro: амоксициллин / клавуланат, клофазимин, имипенем / циластатин, линезолид, офлоксацин.

* требуется совместная обработка с B6

Лекарства от пневмонии MAC:

Кларитромицин - 100 мг трижды в неделю (100 мг в день при полостном / запущенном заболевании)

Азитромицин - 500 мг трижды в неделю (300 мг в день при полостном / запущенном заболевании)

Этамбутол - 25 мг / кг трижды в неделю (15 мг / кг в день при полостном / запущенном заболевании)

Рифампицин - 600 мг трижды в неделю (600 мг в день при полостном / запущенном заболевании)

Стрептомицин - 15 мг / кг внутривенно / внутримышечно ежедневно (только для полостных / запущенных заболеваний)

IV.Лечение сопутствующих заболеваний.

Н / Д

A. Почечная недостаточность.

Для CrCl <30:

1. Снизить дозу до 2-3 раз в неделю: PZA, EMB, амикацин, капреомицин, канамицин, левофлоксацин.

2. Доза уменьшенная вдвое: рифабутин 150 мг в день, циклосерин 250 мг в день.

B. Печеночная недостаточность.

Как правило, изменений в дозировке нет. Однако, поскольку несколько лекарств (INH, RIF, PZA) являются гепатотоксичными, пациенты с печеночной недостаточностью должны ежемесячно получать профиль функции печени.Остальных пациентов следует ежемесячно опрашивать о симптомах гепатита.

C. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность.

Без изменений в стандартном управлении.

D. Заболевание коронарной артерии или заболевание периферических сосудов.

Без изменений в стандартном управлении.

E. Диабет или другие эндокринные проблемы.

Без изменений в стандартном ведении, хотя следует отметить, что пациенты с диабетом часто дольше сохраняют положительный посев.

F. Злокачественность.

Без изменений в стандартном управлении.

G. Иммуносупрессия (ВИЧ, хронические стероиды и т. Д.)

Это сложный вопрос, и его полное обсуждение выходит за рамки данной главы. ВИЧ-инфицированных лиц с туберкулезом легких должен вести специалист по ВИЧ, если таковой имеется.

ВОЗ рекомендует всем пациентам с ВИЧ, у которых также есть ТБ, начать антиретровирусную терапию (АРТ), независимо от количества CD4.

Существует множество лекарственных взаимодействий между различными схемами АРТ и противотуберкулезными схемами.И рифампицин, и рифабутин индуцируют ферменты CYP3A4 и ускоряют метаболизм ингибиторов протеазы (ИП) и некоторых ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ). Рифампицин является гораздо более мощным индуктором, поэтому предпочтительны схемы на основе рифабутина.

Пиридоксин необходим пациентам с ВИЧ, принимающим INH, для предотвращения периферической невропатии.

H. Первичное заболевание легких (ХОБЛ, астма, ILD).

Без изменений в стандартном управлении.

I. Проблемы с желудочно-кишечным трактом или питанием.

Без изменений в стандартном управлении.

J. Проблемы гематологии или коагуляции.

Без изменений в стандартном управлении.

K. Деменция или психическое заболевание / Лечение.

Без изменений в стандартном управлении.

V. Переходы на лечение.

A. Рекомендации по выходу из больницы.

Без особых соображений. Смотрители должны носить подходящую маску из утконоса при осмотре пациента, если у него туберкулез.

Б.Предполагаемая продолжительность пребывания.

Продолжительность пребывания часто зависит от социального положения пациента. Диагностическая оценка и лечение туберкулеза могут проводиться амбулаторно, если обстоятельства благоприятны. Главное беспокойство - заразность. Большинству пациентов можно посоветовать оставаться дома без посетителей и без контакта с маленькими детьми. Если существует риск для здоровья населения, персонал общественного здравоохранения должен оценить ситуацию, пока пациент госпитализирован в изоляцию с отрицательным давлением.

C. Когда пациент готов к выписке.

Больной туберкулезом готов к выписке, если он соответствует всем следующим критериям:

  • Они могут изолироваться дома без угрозы для здоровья населения (если это невозможно, госпитализируйте в палату с отрицательным давлением до тех пор, пока результаты AFB не станут отрицательными)

  • Департамент общественного здравоохранения осведомлен о пациенте, поэтому лечение под непосредственным наблюдением можно продолжить, и назначено последующее наблюдение

Пациенты с НТБ могут быть выписаны, если у них есть установленный план лечения, план последующего наблюдения и они могут ходить.

D. Организация последующего наблюдения в клинике.

Департамент общественного здравоохранения будет играть важную роль в наблюдении за пациентами с легочным туберкулезом.

1. Когда и с кем следует организовать наблюдение в клинике.

Департамент общественного здравоохранения должен быть предупрежден о выписке пациента.

Последующее наблюдение у первичного звена или, предпочтительно, у специалиста по инфекционным заболеваниям должно быть запланировано в течение месяца, если возможно, и для ТБ, и для НТБ.

2. Какие анализы следует провести перед выпиской, чтобы лучше всего получить возможность первого посещения клиники.

Убедитесь, что мокрота отправлена ​​на посев и определение чувствительности. Все базовые тесты, перечисленные выше.

3. Какие анализы следует заказывать амбулаторно до или в день посещения клиники.

  • Мокрота на КУБ и посев через 1 месяц

  • Функциональные пробы печени при основном заболевании печени, употреблении алкоголя или исходных аномальных LFT, креатинин при исходной ХБП

E. Условия размещения.

Размещение обычно не рассматривается.

F. Прогноз и консультирование пациентов.

Туберкулез поддается лечению. Лечение и профилактика резистентности зависит от приверженности, и ДОТ увеличивает процент завершения лечения с 61% до 90%. Возможен рецидив.

Следует посоветовать пациентам избегать контактов с другими людьми, оставаться дома и избегать посещений с маленькими детьми. Любой ценой пациенты должны знать, что пропущенные дозы могут вызвать резистентность и отсутствие лечения. Следует подчеркнуть правильное питание.

MAC пневмония также излечима, но лечить ее значительно сложнее, чем легочный туберкулез. Семьдесят процентов пациентов с внеполостными заболеваниями могут вылечиться. Показатели излечения от полостной болезни могут составлять только 20-50%. Приверженность к лечению снова является ключевым фактором из-за высокого уровня устойчивости.

«Легкое горячей ванны» дает отличный прогноз после прекращения использования горячей ванны.

VI. Безопасность пациентов и меры качества.

A. Стандарты и документация по основным показателям.

Нет согласно JCAHO.Плата за общественное здравоохранение заключается в лечении болезней и предотвращении передачи.

B. Надлежащая профилактика и другие меры для предотвращения реадмиссии

Если у пациента в анамнезе есть IVDU / ВИЧ, но нет доказательств вирусного гепатита, подходят вакцины против гепатита A и гепатита B.

VII. Какие доказательства?

Барнс, ПФ. «Рентгенограмма грудной клетки при туберкулезе легких. Новые данные по старому тесту ». . об. 94. 1988. pp. 316-20.

Blumberg, HM.«Обновленная информация о лечении туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции». . об. 293. 2005. С. 2776-84.

Хорсбург, CR. «Скрытая туберкулезная инфекция в США». . об. 364. 2011. С. 1441-8.

Хорсбург, CR. «Приоритеты лечения латентной туберкулезной инфекции в США». . об. 350. 2004. С. 2060-7.

Kasperbauer, SH, Daley, CL. «Диагностика и лечение инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium».. об. 29. 2008. С. 569-76.

Миллер, LG. «Обследование симптомов туберкулеза среди населения: насколько атипичны атипичные проявления». . об. 30. 2000. pp. 293-9.

Алимуддин, Зумла, Марио, Равильоне, Рихард, Хафнер, Фордхам фон Рейн, C. N Engl J Med. об. 368. 2013. С. 745-755.

Роберт Хорсбург, К., Барри, Клифтон Э, Кристоф, Ланге. N Engl J Med. об. 373. 2015. С. 2149–2160.

Деван, ПК. «Низкая чувствительность анализа высвобождения гамма-интерферона из цельной крови для выявления активного туберкулеза». Clin. Заразить. Дис. об. 44. 2007. С. 69–73. (В этой статье рассматривается полезность и недостаток использования квантиферонового теста для госпитализированных пациентов с риском туберкулеза.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Вторичный туберкулез легких

Туберкулез - хроническое воспаление, вызываемое Mycobacterium tuberculosis (туберкулезная палочка, бацилла Коха) - человеческого или бычьего типа. Наиболее пораженный туберкулезом орган - легкое.

Туберкулез легких подразделяется на первичный и вторичный.

Вторичный туберкулез

Около 90-95% случаев вторичного туберкулеза у взрослых возникают в результате реактивации скрытой первичной инфекции, в остальных случаях в результате повторного заражения Mycobacterium tuberculosis.

Первоначальным поражением при вторичном туберкулезе является апикальный узелок, который представляет собой одно- или двустороннее, небольшого размера (макс. 3 см), желто-серого цвета, низкой консистенции (казеозный некроз) твердое узловое образование. После лечения апикальный узелок излечивается фиброзом и пропиткой солями кальция (рис. 1).

Рисунок 1: Вторичный туберкулез: кальцинированный апикальный узелок.

При отсутствии лечения хронические поражения развиваются, сопровождаясь интенсивным процессом перилезионного и плеврального фиброза.Таким образом появляется вторичный прогрессирующий туберкулез, который включает следующие формы:

  • Апикальный полостной фиброзно-казеозный туберкулез возникает в результате дренирования апикального узелка через стенку бронхов, в результате чего возникают тонкие анфрактуальные множественные полости, выстланные казеозным мусором (недавняя кавитация) (рис. 2). Хронические каверны имеют более толстые стенки, перилезионный фиброз и гладкую внутреннюю поверхность, которая может включать фиброваскулярные связки с микроаневризмальной дилатацией Расмуссена (рис. 3).
  • Продвинутый полостной фиброзно-казеозный туберкулез представляет собой большие поражения, распространяющиеся на одну или несколько долей легких. На этой стадии могут быть выявлены большие участки казеозного некроза, множественные хронические полости, фиброз и утолщенная плевра с множественными спаечными процессами. (Рисунок 4)
  • Туберкулезная бронхопневмония возникает как острое осложнение вторичного туберкулеза и проявляется в виде пятнистых ограниченных конденсированных очагов диаметром 0,5-1 см, от белого до желтоватого цвета, с центром в бронхах, разделенных нормальной паренхимой легких (полициклическими бугорками).(Рисунок 5)
  • Миллиарный туберкулез проявляется лимфатической диссеминацией исключительно в легких и кровянистым распространением, приводящим к системному Миллиарному туберкулезу, поражающему позвоночник, селезенку, печень, надпочечники. Макроскопически он имеет такую ​​же морфологию, как и при первичном миллиарном туберкулезе. (Рисунок 6)
  • Казеозная пневмония, острое осложнение туберкулеза, представляет собой диффузную желтоватую область уплотнения, сопровождаемую множественными полостями небольшого размера с неровными стенками и казеозными обломками, которые можно идентифицировать также в бронхиолах.(Рисунок 7)

Рисунок 2: Вторичный прогрессирующий туберкулез: апикальные недавние спелеологи


Рисунок 3: Вторичный прогрессирующий туберкулез: апикальная хроническая каверна с фиброваскулярной связкой.


Рисунок 4: Вторичный прогрессирующий туберкулез: расширенный полостной фиброзно-казеозный туберкулез.


Рисунок 5: Вторичный прогрессирующий туберкулез: туберкулезная бронхопневмония.


Рисунок 6: Вторичный прогрессирующий туберкулез: Миллиарный туберкулез.


Рисунок 7: Вторичный прогрессирующий туберкулез: казеозная пневмония.

Микроскопически характерным поражением при туберкулезе является туберкулезная гранулема (рис. 8, 9 и 10).

Рис. 8: Туберкулезная гранулема локализуется в интерстиции легких, сдавливает окружающие альвеолы ​​и разрушает паренхиму. (Гематоксилин-эозин, об. X4) (Подробное гистологическое описание гранулемы см. см. туберкулезная гранулема.)


Рисунок 9: Туберкулезная гранулема в легочном интерстиции.(Гематоксилин-эозин, об. X20)


Рисунок 10: Туберкулезная гранулема в легочном интерстиции. (Гематоксилин-эозин, об. X20)

Дополнительная информация:

Последнее обновление: 19.03.2014

.

Смотрите также