Пневмония у новорожденных после кесарева сечения последствия


Пневмония у новорожденного после кесарево: факторы, признаки, излечение

Еще в далеком прошлом женщинам проводили операцию кесарево. Сегодня эта процедура занимает 1/3 от всех родов. Этим видом разрешения родов пользуются в том случае, если обычный процесс родов для женщины утруднен из-за ее анатомической индивидуальности либо при патологии ребенка. Зачастую при проведении операции, груднички слабые, недоношенные. Пневмония у новорожденного после кесарево – это актуальный вопрос, так как новорожденные сильно восприимчивы к различным видам инфекции, которые способны привести к ряду серьезных осложнений.

Основные моменты

Заболевание легких у младенцев развивается при инфицировании бактериями внутри утробы либо при рождении. Такое положение десятки лет вспять характеризовалось высокой детской смертностью. Фармацевтической промышленностью были созданы препараты, которые имеют эффект. Благодаря современным препаратам, которые борются с пневмонией, способны за короткие сроки избавить от большинства инфекций врожденных воспалений органов дыхания.

Врожденную пневмонию диагностируют у 10-15% младенцев. Нередки случаи, когда болезнь замечается у недоношенных малышей либо при гипотрофии плода.

Касательно жизни новорожденного итог основывается от правильного плана лечения и своевременно выявленной болезни. Данная проблема является актуальной, потому важно знать возможные факторы заболевания.

Почему возникает болезнь

Что касается факторов образования пневмонии у младенца после проведения кесарева, важен тот факт, что младенцы не получают материнской естественной защиты. В то время когда малыши, рожденные обычным способом проходя через родовые пути, соприкасаются с микрофлорой матери. Данная микрофлора колонизирует кожу, пути дыхания, пищеварения, блокируя развитие болезнетворной флоры. Груднички после кесарева сечения отстранены от материнского близкого контакта, лишаясь существенной доли родной микрофлоры. Это означает, что их организм является более уязвимым к болезням.

Так как бывает, дети рождаются недоношенные, их после рождения помещают в реанимационные блоки. Они не контактируют с матерью как минимум 14 дней. Потому слизистые и кожные покровы способны принимать из окружающей среды разную микрофлору также и вредную.

Сегодня в медицинских учреждениях могут отхаживать детей весом от 0,5 кг. Эти малыши являются незрелыми как с защитной функцией организма, так и дыхательной системой. На таком периоде развития легкие практически сами не вентилируются. Нижние доли органов дыхания не получают должной части свежего воздуха, тогда происходит застой скопившегося воздуха совместно с вредной микрофлорой.

При гиповентиляционном состоянии микробы способны быстро размножаться, колонизировать альвеолярный эпителий, с замещением нормальной микрофлоры малыша.

Не исключается вероятность появления внутрибольничной инфекции с отдельными штаммами бактерий, которые устойчивы к основным группам антибактериальных средств.

Основные причины заражения у преждевременно рожденных детей:

  • трансплацентарные – когда инфекция проникает сквозь материнскую плаценту при присутствии у нее инфекций бактериального, вирусного характера;
  • антенатальные – дыхательные органы плода поражаются бактериями при прохождении из околоплодных вод;
  • интранатальные – микроорганизмы в органы дыхания проникают во время прохождения малыша по родовым путям либо из окружающей среды при проведении кесарева сечения;
  • постнатальные факторы – заражение в родильном учреждении либо в домашних условиях.

Воспаление легких у младенцев обусловлено особым спектром микроорганизмов, потому требуется назначение группы антибактериальных препаратов в ходе лечения недуга. При инфекции вирусного развития итог болезни обусловлен состоянием защитной функции организма и специфических особенностей.

Риск пневмонии после проведения кесарева

Врожденное заболевание легких после кесарева сечения развивается при заражении такими микроорганизмами:

  • стафилококк, стрептококк, хламидия, микоплазма;
  • грибки группы кандида;
  • вирусы краснухи, герпеса.

При продолжительном развитии врожденная болезнь легких пробуждается сочетанной флорой. Она тяжело поддается излечению.

Воспалительный процесс в органах дыхания, который возникает после операции кесарева у роженицы, обусловлен стрептококком. Инфекция является фактором развития гнойных образований и сепсиса при стремительном распространении, если и применяются антибактериальные средства.

Домашняя болезнь у преждевременно рожденных детей развивается по причине:

  • простудных инфекций;
  • аденовирусных поражений;
  • стрептококковых инфекций.

Признаки заболевания

На первые сутки жизни грудного ребенка, при развитии у него воспаления легких, специалисту трудно сказать о симптомах заболевания как симптомах врожденного поражения. Чтобы определить основной фактор расстройства дыхания у малыша, следует знать косвенные симптомы поражения легких.

К самому раннему признаку относят нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Он заключается в пребывании оставшейся пищи в желудке, которая смешивается с желчью.

Могут проявляться следующие симптомы:

  • плохое сосание груди;
  • постоянное срыгивание при кормлении;
  • общая интоксикация – бледная кожа, увеличенная селезенка, печень;
  • возможна патологическая желтуха, которая возникает по причине нарушенного процесса образования желчи и ее выделения.

Когда у грудного ребенка пневмония неврожденная, а внутрибольничная, болезнь может быть скрыта за состоянием, которое требует проведения реанимационных действий. Это сильное удушье младенца и иные критические обстоятельства. Нередко такое развитие характерно для преждевременно рожденных детей, особенно, при операции кесарева сечения.

При внутриутробном проникновении инфекции плоду возникают такие признаки:

  • оттенок кожных покровов, рук, ног, губ синего цвета;
  • первый крик слабый и тихий, либо его совсем нет из-за присутствующего воспаления в легких;
  • дыхание шумное, неровное, с хрипами;
  • увеличенная температура тела, достигает 40 градусов;
  • рефлексы вялые;
  • отекшие нижние конечности;
  • частая рвота, срыгивание;
  • быстрая потеря массы тела;
  • медленно заживает пупочная рана.

Послеродовое заболевание, которое заметно по истечении 2 дней проявляется следующими симптомами:

  • большая температура, около 40 градусов;
  • снижен аппетит;
  • расстройство пищеварения;
  • синяя область вокруг губ и носа;
  • дыхание частое, шумное;
  • недомогание, слабость.

В случае если у грудного ребенка еще развивается гипоксия, пороки развития, родовая травма, его могут положить в реанимационное отделение и проводить искусственную вентиляцию легких.

Как лечить болезнь?

Излечение новорожденного малыша проходит в условиях стационара. Терапия назначается комплексная. Если вовремя были организованы условия для выживания, болезнь легких поддается успешному лечению.

К немедикаментозному лечению относят ингаляционные процедуры, которые основаны на вдыхании. Ребенку поступает увлажненная воздушно-кислородная смесь. Обязательно ведется контроль напряжения кислорода в кровеносной системе.

Часто пневмония у новорожденных после кесарева сопровождается искусственной вентиляцией легких, так как, возможно, развитие двустороннего воспаления органов дыхания. Малышу вводят трубку в трахею и подают кислород из аппарата. Помимо этого, могут развиться и другие осложнения.

  1. Абсцесс.
  2. Плеврит.
  3. Сердечная неполноценность.
  4. Проблемы с кровеносными сосудами.
  5. Дыхательная неполноценность.

Малыш может не набирать в весе, стремительно его скидывая. Важно следить за питанием, чаще прикладывать ребенка к груди. Так как витаминные комплексы давать младенцу нельзя, полезные компоненты присутствуют в грудном молоке матери, которые помогут укрепить иммунитет.

Чтобы купировать болевые ощущения, новорожденному назначают несколько групп медикаментов. Лечение пневмонии не проходит без антибактериальной терапии. Конечно, для младенца такие препараты опасны, но у него очень слабый иммунитет и самостоятельно справиться с недугом ему не под силу.

Используют антибиотики ряда пенициллинов, комбинируя их с аминогликозидами (ампициллин). В случае обнаружения у малыша синегнойной палочки, которая обычно внутрибольничного характера, то лечение проходит с использованием цефалоспоринов (цефтазидим) и аминогликозидов (нетилмицин).

Подбор антибактериальных средств зависит от количества возбудителей пневмонии, присутствующих в органах дыхания больного, каким группам они принадлежат и какие были вызваны осложнения на момент постановки диагноза.

Для укрепления иммунной системы новорожденному прописывают иммуностимулирующие препараты. При высокой температуре не обойтись без жаропонижающих лекарств. Противокашлевые препараты также необходимы, ведь младенец будет мучиться от кашля, который только будет усиливаться.

Как показывает практика, если своевременно начать лечение ребенка, прогноз развития воспаления легких благоприятный.

 

Кесарево сечение и пневмония у новорожденных

Пневмония считается довольно опасным инфекционным заболеванием, при котором поражаются дыхательные отделы легких. Пневмония поражает не только взрослых, но и маленьких детей, а также новорожденных. Сегодня мы хотим рассказать вам об основных симптомах этого заболевания, различных стадиях его развития, причинах его возникновения и особенностях лечения новорожденных, рожденных с помощью кесарева сечения. Прочитав эту статью, вы узнаете, чем опасна пневмония, как ее диагностировать на ранней стадии и сколько времени нужно на лечение болезни.

  • Как возникает патология новорожденных и причины ее возникновения?
  • Диагностика и симптомы пневмонии у новорожденных после кесарева сечения
  • Особенности терапии и возможные осложнения
Е. Малышева: Чтобы НАВСЕГДА избавиться от пневмонии нужно каждый день Чтобы ваши легкие всегда были ЗДОРОВЫМИ, нужно перед сном. .. Сайт Елены Малышевой Официальный сайт МалышеваКак я вылечила ПНЕВМОНИЮ. Настоящая история доктора Галины Савиной рассказывает свою историю победы над ПНЕВМОНИЕЙ... Пневмония Кашель Личные истории olegkih.ru Древний способ лечения ПНЕВМОНИИ Выпивать легкий ЧИСТЫЙ напиток перед сном. .. Советы и хитрости Народные способы bezkashla.ru

Как возникает патология новорожденных и причины ее возникновения?

Младенцы, рожденные с помощью кесарева сечения, подвержены различным инфекциям. Чаще всего врачи новорожденных диагностируют пневмонию. В первую очередь это связано с тем, что при естественных родах малышей защищает микрофлора матери, а при кесаревом сечении они остаются без защиты.Более уязвим организм ребенка, вышедшего из утробы с помощью кесарева сечения.

Пневмония у новорожденного после кесарева сечения может появиться по ряду причин:

  • Заражение произошло внутри матки;
  • в организме, наблюдается недостаток собственной защитной флоры;
  • заразился из-за внутрибольничной инфекции;
  • ребенок родился недоношенным;
  • у малыша слабо развит иммунитет.

У новорожденных пневмония протекает довольно тяжело: в первую очередь, это связано с тем, что детский организм еще не подготовлен к борьбе с разного рода инфекциями. Клиническая картина заболевания зависит от этиологического фактора, степени зрелости и длительности заражения. При пневмонии у младенцев возникает дыхательная недостаточность:

  • изменяет количество вдыхаемого воздуха;
  • апноэ более 15-20 с;
  • начинается цианоз;
  • нарушение координации дыхания;
  • сбои в функции глотания и сосания;
  • развивается патологический тип дыхания.

При пневмонии у младенцев наблюдается следующая клиническая картина:

Важно знать! Врачи ошарашены! Новый способ лечения ПНЕВМОНИИ и восстановления легких от Елены Малышевой! Пить нужно перед сном. .. Читайте дальше - & gt;

  1. Кормильцы отказываются от материнского молока и готовых смесей.
  2. После еды возникает частая или начинается рвота.
  3. Уменьшен вес тела ребенка.
  4. В некоторых случаях возникают судороги, в результате которых новорожденный теряет сознание.
  5. Крылья носика ребенка очень напряжены.
  6. Усиливается голосовое дрожание.
  7. Одышка.
  8. При сосании молока цианоз увеличивается в области носогубного треугольника.
  9. У некоторых младенцев время от времени на губах появляется пенистая слюна.

Особенности пневмонии у детей зависят от этиологии заболевания.На разных стадиях заболевания клиническая картина может меняться.

Это связано с тем, что по ходу заболевания могут развиваться различные осложнения. В первую очередь, речь идет о таких осложнениях, как: деструкция легких, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, плеврит, пневмоторакс.

к содержанию ↑

Диагностика и симптомы пневмонии у младенцев после кесарева сечения

Диагностировать пневмонию у младенцев довольно сложно.Это связано с тем, что новорожденные еще не могут рассказывать о своих ощущениях и жаловаться на боли в том или ином месте.

В связи с тем, что пневмония может привести к летальному исходу при малейшем подозрении на наличие этого заболевания в организме малыша, врачи сразу назначают комплексный анализ для выявления текущего состояния здоровья малыша.

Он состоит из следующих этапов:

Отзыв нашей читательницы Екатерины Смирновой

Недавно я прочитал статью, в которой описывается монастырский сбор отца Георгия для лечения пневмонии.С этим сбором можно быстро вылечить пневмонию и укрепить легкие в домашних условиях.

Я не привык доверять какой-либо информации, но решил проверить и заказал сумку. За неделю заметила изменения: спала температура, стало легче дышать, почувствовал прилив сил и энергии, а постоянные боли в груди, под лопаткой мучили меня до этого - отступали, а после 2 недели исчезли полностью. Рентген показал, что у меня легкие в НОРМЕ! Попробуйте и вы, а если интересно, то ссылка ниже - статья.

Прочитать статью - & gt;
  1. Выявление первичных клинических признаков заболевания.
  2. Составление подробного анамнеза течения болезни.
  3. Тщательное обследование новорожденного и различные медицинские осмотры.
  4. Исследование лабораторных показателей.

Для определения очага воспаления болезни проводится рентгенография легких. Эта процедура позволяет не только локализовать инфицированный участок, но и выявить врожденные пороки и аномалии, а также увидеть изменения, произошедшие в прикорневых лимфатических узлах и бронхах.Неоценимую помощь в диагностике этого заболевания оказывает общеклинический анализ крови. У ребенка с воспалением повышена СОЭ и лейкоцитоз.

Симптомы такого заболевания, как пневмония, напрямую зависят от того, когда произошло заражение. После кесарева сечения первые симптомы пневмонии у грудничков появляются только на 3-е сутки. Для начальной стадии заболевания характерны следующие симптомы:

  • затруднение дыхательной функции;
  • отсутствие аппетита;
  • частые и довольно обильные срыгивания;
  • слизистые оболочки, а также кожа малыша приобретают землисто-серый оттенок;
  • ребенок становится слишком вялым или наоборот нервным;
  • ребенок срывается и плачет без видимой причины;
  • крылья носика ребенка двигаются при дыхании.

Наконец, пневмония у новорожденных повышает температуру тела. Может вырасти до 38-40 градусов.

Обычные жаропонижающие средства его не сбивают. Справиться с высокой температурой при пневмонии могут только антибиотики.

Рекомендуем!

Изучив методику Елены Малышевой в лечении ПНЕВМОНИИ, а также оздоровлении легких - мы решили предложить ее Вашему вниманию. ..

Подробнее. ..

к оглавлению ↑

Особенности терапии и возможные осложнения

Лечение пневмонии у детей до года может проводиться только в стационарных условиях.Это связано с тем, что новорожденные должны находиться под бдительным присмотром врачей.

Ведь состояние их здоровья может ухудшиться в любой момент, и только опытные специалисты смогут вовремя распознать опасность и принять меры, необходимые для стабилизации состояния ребенка. Нельзя лечить пневмонию у грудничков в домашних условиях.

Самая эффективная - комплексная терапия. При таком подходе одновременно используются несколько групп лекарственных средств. Новорожденным, перенесшим пневмонию после кесарева сечения, назначают антибиотики, жаропонижающие, а также противокашлевые и иммуностимулирующие препараты.Совместное использование всех этих средств помогает не только облегчить состояние маленького пациента, но и ускорить процесс выздоровления.

Для новорожденных пневмония считается одним из самых опасных заболеваний. У грудных детей развитие такого опасного заболевания может привести к ряду осложнений:

  • плеврит;
  • сердечная или дыхательная недостаточность;
  • нарушение работы надпочечников;
  • абсцесс;
  • проблемы с сосудами.

Запущенная форма пневмонии может привести к смерти новорожденного. Поэтому врачи начинают «бить тревогу» сразу после обнаружения первичных симптомов воспаления.

У младенцев процесс формирования иммунной системы находится на ранней стадии. Поэтому они так подвержены любым инфекциям. Дети, рожденные путем кесарева сечения, относятся к так называемой группе риска. Вероятность того, что они заболеют пневмонией, довольно высока.

Как только врачи диагностируют у новорожденного пневмонию, они сразу же отправляют ребенка на лечение в больницу.Сказать точно, сколько времени займет процесс лечения, не может ни один врач. Ведь скорость выздоровления напрямую зависит от уровня заболевания, его формы и индивидуальных особенностей детского организма. Обычно лечение занимает около 1 месяца.

При пневмонии у детей острый период заболевания составляет около 14 дней. Затем начинается постепенное улучшение состояния.

Для профилактики и лечения ПНЕВМОНИИ наши читатели активно используют Монастырскую коллекцию отца Георгия Победоносца.Сбор имеет чрезвычайно высокую эффективность при лечении респираторных заболеваний. Состоит из натуральных лекарственных растений и трав, произрастающих в экологически чистых горных районах. Оказывает общеукрепляющее и оздоровительное действие - защищает организм в целом. Читать далее. ..

Восстанавливается центральная нервная система. Этот период занимает еще около 2 недель. После полного выздоровления новорожденный в течение года наблюдается в диспансере.

Пока у новорожденного высокая температура, он не может выходить на улицу.Но, как только температура тела малыша стабилизируется, его можно сразу же выносить на свежий воздух. При этом походка должна постепенно увеличиваться. Свежий воздух способствует выздоровлению и облегчает состояние маленького пациента.

Важно знать, что если вовремя не начать лечение младенца, симптомы заболевания со временем ухудшатся. Кожа станет блеклой, и на них начнут появляться синюшные пятна. Новорожденный

.

Врожденные пневмонии - Консультант по терапии рака

ОБЗОР: Что нужно знать каждому практикующему врачу

Вы уверены, что у вашего пациента врожденная пневмония? Каковы типичные проявления этого заболевания?

Врожденная пневмония, хотя и встречается редко, является важной причиной респираторной недостаточности у новорожденных. У большинства новорожденных появляются признаки респираторной недостаточности; однако это очень неспецифический симптом, который может быть связан с множеством других заболеваний, таких как врожденный порок сердца, нарушения обмена веществ или сепсис.Для решения этой диагностической дилеммы необходима тщательная и систематическая оценка.

Клинические признаки и симптомы врожденной пневмонии могут быть довольно незаметными или выраженными. Наиболее частыми клиническими симптомами являются тахипноэ (частота дыхания> 60) и повышенная работа дыхания. Повышенная работа дыхания часто проявляется в задействовании дополнительных дыхательных мышц (например, расширение или втягивание носа) или кряхтении.

Каждый из этих клинических симптомов является попыткой улучшить газообмен за счет увеличения минутной вентиляции или поддержания адекватного объема легких.Признаки того, что у пациента не удается компенсировать нарушение газообмена, включают летаргию, плохое питание и апноэ. Гипоксемия в конечном итоге приведет к нарушению гемодинамики, включая ацидоз, плохую перфузию и гипотонию.

Клинические признаки пневмонии подтверждаются на основании истории болезни, рентгенограмм и результатов физикального обследования.

Подтверждение диагноза:

Подтверждение диагноза врожденной пневмонии может быть трудным, потому что клинические признаки и симптомы и рентгенографические данные часто неспецифичны и совпадают с другими заболеваниями.Диагностические процедуры для получения тканевых или респираторных культур имеют ограниченную полезность в этой популяции. Поэтому клиницист должен провести тщательную оценку имеющихся клинических и лабораторных данных, чтобы подтвердить этот диагноз.

Классические рентгенографические признаки врожденной пневмонии включают двусторонние диффузные инфильтраты, поскольку большинство врожденных пневмоний связано с гематогенным посевом в дыхательных путях из-за основной бактериальной или вирусной инфекции. Инфекция и вторичная воспалительная реакция приводят к отеку и генерализованному инфильтративному процессу.Например, врожденная сифилитическая пневмония была описана как «белая пневмония», потому что легкие полностью помутнены на рентгеновских снимках. В отличие от пневмонии у детей старшего возраста, пневмония новорожденных редко проявляется как очаговый инфильтрат, а скорее как двусторонние гомогенные помутнения.

Отсутствие определенных рентгенологических данных помогает отличить врожденную пневмонию от других заболеваний; однако они не исключают диагноз. Воздушные бронхограммы обычно наблюдаются при заболевании гиалиновой мембраны, но это неспецифическая находка.Рентгенологические результаты, связанные с меконием или аспирацией крови, обычно проявляются в виде пятнистых инфильтратов, которые могут поражать одно или оба легких.

Респираторные культуры, полученные от интубированных новорожденных, легко получить. Положительные результаты посева могут быть полезны для подтверждения диагноза врожденной пневмонии, особенно с врожденной инфекцией сифилиса и врожденной инфекцией герпеса. Однако клиницист должен знать, что некоторые положительные респираторные культуры представляют только колонизацию, а не настоящую инфекцию.Мы не рекомендуем выполнять обычные респираторные культуры у всех новорожденных с респираторными симптомами.

Бронхоскопия - полезная процедура для получения респираторных культур; однако эта технология недоступна для большинства клиницистов и непрактична для самых маленьких недоношенных младенцев. Использование бронхоскопии обычно применяется в рефрактерных или необычных случаях, когда лечение не поддается лечению.

Какое другое заболевание / состояние имеет некоторые из этих симптомов?

Различные физиологические и метаболические нарушения создают у новорожденного условия, которые могут проявляться как респираторный дистресс.Признаки и симптомы респираторного дистресса у новорожденного - неспецифическая находка, которая может быть связана с различными легочными и нелегочными заболеваниями. Недостаточное внимание к деталям или проведение тщательной оценки для подтверждения правильного диагноза может привести к отсрочке соответствующего лечения и может быть потенциально опасным для жизни, особенно для пациентов с врожденным пороком сердца или метаболическими нарушениями.

Ниже приводится системная дифференциальная диагностика других состояний, которые следует учитывать у младенца с подозрением на врожденную пневмонию.

Заболевания органов дыхания:

-Респираторный дистресс-синдром

- Преходящее тахипноэ у новорожденных

-Синдром аспирации мекония

- Аспирация крови или амниотической жидкости

-Плевральный выпот

-Первичная легочная гипертензия

Нарушения развития легких:

-Альвеолярная капиллярная дисплазия

-Врожденная диафрагмальная грыжа

- Врожденная долевая эмфизема

-Диафрагмальная эвентрация

- Стеноз гортани

- Гипоплазия / агенезия легких

-Легочная секвестрация

-Мутация гена ABCA3

- Дефицит поверхностно-активного протеина B

-Трахео-пищеводный свищ

Заболевания сердца:

-Врожденный порок сердца

-Перикардиальный выпот

-Гипертрофическая кардиомиопатия

Инфекционные / метаболические расстройства:

-Врожденная ошибка обмена веществ

-метаболический ацидоз (первичный или вторичный)

- Сепсис

Неврологические заболевания:

-Травма плечевого сплетения

-Синдромы врожденной гипотонии

Что послужило причиной развития этого заболевания в это время?

Большинство причин врожденной пневмонии являются инфекционными; поэтому аналогичные факторы риска, связанные с ранним началом сеписа, также связаны с повышенным риском врожденной пневмонии.Обзор материнского анамнеза очень важен для выявления потенциальных факторов риска. Подтверждающие лабораторные тесты полезны. Тщательный анализ результатов медицинского осмотра может дать ключ к разгадке основного патогена.

Тщательный анализ материнского анамнеза критически важен для выявления материнских факторов риска, специфичных для врожденной пневмонии, и факторов риска для определенных патогенов. Следует изучить историю болезни матери в прошлом, чтобы выявить в анамнезе предыдущие бактериальные или вирусные заболевания, которые могли передаваться младенцам, включая вирусы гепатита, герпеса, сифилиса.

Факторы риска для матери, связанные с перинатальным периодом, включают: преждевременное начало родов при сроке беременности менее 37 недель, преждевременный или длительный разрыв плодных оболочек, лихорадка матери, хориоамнионит матери. Пренатальные лабораторные пробы должны быть собраны на ранних сроках беременности для выявления инфекции гепаита B, сифилиса и гонореи. Универсальный скрининг всех беременных женщин на предмет колонизации стрептококками группы B должен проводиться на сроке от 35 до 37 недель беременности или во время появления угрозы родов.Воздействие окружающей среды может дать важную информацию о воздействии необычных патогенов.

Осложнения во время родов и родоразрешения могут увеличить риск состояний, имитирующих врожденную пневмонию, потому что у этих младенцев есть риск респираторной недостаточности. Кесарево сечение часто проводят при различных состояниях матери или при заботе о благополучии плода. У новорожденных, родившихся в срок или недоношенных, часто нарушаются различные физиологические процессы, необходимые для эффективного выведения жидкости из легких плода.У этих младенцев повышен риск развития респираторных симптомов, которые часто приводят к госпитализации в неонатальное отделение интенсивной терапии для респираторной поддержки.

Окрашивание околоплодных вод меконием увеличивает потенциальный риск аспирационной пневмонии у новорожденных. Точно так же кровотечение из-за отслойки плаценты или предлежания плаценты увеличивает риск аспирационной пневмонии.

Какие лабораторные исследования следует запросить для подтверждения диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Лабораторные данные могут быть полезны для подтверждения подозреваемого диагноза врожденной пневмонии и для надлежащей оценки тяжести респираторного нарушения, которое испытывает младенец.Полезные лабораторные исследования для подтверждения диагноза врожденной пневмонии включают: респираторный посев, посев крови, общий анализ крови, показания пульсоксиметрии, газы крови и, в редких случаях, образцы тканей.

Идентификация ответственного патогена на основе респираторной культуры может быть полезной для подтверждения диагноза врожденной пневмонии, и эта информация может помочь в принятии решения относительно соответствующей антибактериальной терапии. Трахеальный аспират можно легко получить у интубированного пациента.Мазки из носа имеют ограниченное применение, но могут быть полезны пациентам с подозрением на вирусную пневмонию. Для визуализации некоторых организмов, таких как спирохеты, связанные с врожденным сифилисом, могут потребоваться специальные окрашивания и методы культивирования.

►Важно помнить, что отрицательный респираторный посев не исключает диагноз врожденной пневмонии.

У новорожденного с врожденной пневмонией также может быть сопутствующая бактериемия, поэтому необходимо сделать посев крови.Точно так же полный анализ крови с дифференцировкой может предоставить подтверждающие данные для подтверждения подозрения на инфекцию.

У большинства новорожденных с врожденной пневмонией имеется инфильтрационный процесс в легких, который нарушает газообмен. Клинические симптомы тахипноэ и повышенного дыхательного усилия являются физиологической попыткой новорожденного компенсировать эти легочные аномалии. Несмотря на то, что пульсоксиметрия неспецифическая, это простой, точный и воспроизводимый метод оценки оксигенации.

В идеале, пред-протоковый и пост-протоковый тест насыщения кислородом должен быть проведен для выявления любых клинических признаков легочной гипертензии у новорожденного или сердечного заболевания. Физиологический ответ на паренхиматозное заболевание легких заключается в увеличении минутной вентиляции за счет увеличения частоты дыхания. Большинство новорожденных могут поддерживать это в течение определенного периода времени; однако при длительном или тяжелом течении у младенца может развиться респираторный ацидоз. Газ в капиллярной или артериальной крови помогает врачу оценить оксигенацию и адекватность диффузии CO2.

Длительная гипоксемия в конечном итоге приводит к метаболическому ацидозу. Точно так же газы крови могут быть полезны для исключения некоторых заболеваний, которые имеют клиническую картину, аналогичную врожденной пневмонии, например, врожденные нарушения обмена веществ. В этом случае могут помочь уровни лактата и аммиака.

Обычно бронхоскопия у новорожденных с подозрением на врожденную пневмонию не проводится. Образцы тканей могут быть показаны в рефрактерных случаях, не поддающихся лечению.

Могут ли быть полезны визуализирующие исследования? Если да, то какие?

Визуализирующие исследования - важный диагностический инструмент при оценке новорожденных с врожденной пневмонией. Рентгенограмма грудной клетки в двух проекциях (передняя и боковая проекция) является наиболее часто используемым визуализирующим исследованием для диагностики врожденной пневмонии, поскольку это исследование является быстрым, портативным, относительно дешевым и низким риском для пациента. Результаты легко интерпретируемы. Результат высок, потому что у большинства младенцев с врожденной пневмонией на рентгенограмме будут обнаруживаться отклонения от нормы, которые могут включать помутнение в полях легких, воздушные бронхограммы, уменьшение объема легких или очаговый инфильтрат.

Более сложные изображения грудной клетки, такие как компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), редко необходимы младенцам с врожденной пневмонией; однако они могут быть полезны пациентам с нетипичными симптомами. Это визуализационное исследование выполняется быстро, однако его стоимость высока, а результативность низка. Переносные неонатальные сканеры недоступны во многих центрах, поэтому новорожденного придется транспортировать.

Эхокардиограмма сердца может быть очень полезным визуализирующим исследованием при обследовании ребенка с подозрением на пневмонию.Это визуализирующее исследование не должно использоваться на регулярной основе, а предназначаться для тех младенцев, у которых нет адекватного ответа на гипероксию, или детей с подозрением на легочную гипертензию. В большинстве центров есть портативная эхокардиография, однако ее стоимость высока, а результативность варьируется в зависимости от представления.

Подтверждение диагноза

Врач должен определить, является ли респираторный дистресс у новорожденного вторичным по отношению к респираторному заболеванию или сердечному заболеванию.Тщательный анализ презентации, рентгенологических данных и клинического обследования должен помочь в проведении дифференциального диагноза. Однако, учитывая неспецифический характер результатов, необходимы дополнительные диагностические инструменты.

Вызов гипероксии - это клинический инструмент, помогающий отличить сердечное заболевание от легочного у новорожденного с респираторными симптомами и гипоксией. На рисунке 1 показан алгоритм принятия решения.

Рисунок 1.

Проблема гипоксии

Если вы можете подтвердить, что у пациента врожденная пневмония, какое лечение следует начать?

Немедленное ведение новорожденного с врожденной пневмонией направлено на оптимизацию газообмена крови путем обеспечения респираторной поддержки.Целевые стратегии лечения для улучшения несоответствия V / Q и преодоления диффузных аномалий. Адекватная оксигенация жизненно важна.

Доступны различные типы респираторной поддержки, выбор которых основан на клинических результатах для каждого конкретного пациента. У пациента с гипоксемией, но с адекватной вентиляцией, может быть достаточно дополнительного кислорода через носовую канюлю. Однако младенцам с более серьезными нарушениями газов в крови может потребоваться CPAP, механическая вентиляция или высокочастотная вентиляция.Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) доступна в самых крайних случаях, не поддающихся лечению. Дополнительная респираторная поддержка может потребоваться для поддержания адекватного объема легких и преодоления диффузных аномалий.

Антибактериальную терапию следует начинать как можно скорее: Эмпирическую антибактериальную терапию при подозрении на врожденную пневмонию следует начинать как можно скорее до получения результатов посева или выявления других потенциальных причин респираторного дистресса.Подавляющее большинство случаев врожденной пневмонии вызывается бактериальными патогенами, связанными с ранним началом сепсиса. Для выявления потенциальных источников инфекции необходимо тщательное изучение истории болезни матери. В редких случаях вирусные инфекции связаны с врожденной пневмонией. В таких случаях следует начать соответствующую противовирусную терапию, если таковая имеется.

Младенцы с врожденной пневмонией часто имеют признаки дисфункции нескольких органов. Гемодинамическая нестабильность часто встречается у тяжелобольных новорожденных; поэтому необходимы соответствующие настройки для управления жидкостью и электролитом.Ионотропы следует использовать по клиническим показаниям. Метаболический ацидоз не редкость, и лечение должно быть сосредоточено на лечении основной причины, приводящей к ацидозу.

Врожденная пневмония - это обычно краткосрочное заболевание, которое возникает в течение первой недели жизни; однако некоторым младенцам требуется длительное лечение. В тяжелых случаях, когда младенцам требуется длительная респираторная поддержка, у некоторых развивается вторичное повреждение легких, что приводит к более длительным респираторным симптомам. Например, у младенцев с сифилитической пневмонией (белая пневмония) выше вероятность развития фиброза легких.Окислительный стресс, связанный с длительным воздействием на легкие новорожденных высоких концентраций кислорода и баротравмой, также может иметь место. Многим из этих детей с тяжелыми заболеваниями потребуется дополнительный кислород при выписке или им потребуется длительная поддержка искусственной вентиляции легких.

Трахеостомия необходима тем, кому требуется длительная вентиляция легких.

Варианты лечения включают соответствующий выбор антибиотика и подтверждение любых доказательств ассоциированной дисфункции органов. Выбор антибиотика основан на предполагаемом возбудителе.Рекомендуемая продолжительность терапии 7-10 дней. Профили чувствительности по результатам посева могут быть полезны при выборе антибиотика. Возможности лечения подозрения на вирусную пневмонию ограничены.

Какие побочные эффекты связаны с каждым вариантом лечения?

Большинство методов лечения врожденной пневмонии являются поддерживающими и непродолжительными. Риск неблагоприятного краткосрочного эффекта можно свести к минимуму за счет надлежащего внимания к деталям и мониторинга. Точно так же нередки долгосрочные побочные эффекты, поскольку терапия обычно носит поддерживающий характер и непродолжительна.

Дополнительный кислород:

Часто требуется при лечении пациентов с врожденной пневмонией. Продолжительное воздействие высоких концентраций вдыхаемого кислорода может привести к вторичному повреждению легких окислителем. Этот воспалительный каскад увеличивает риск хронического заболевания легких у серьезно пораженного новорожденного. Этот риск сводится к минимуму за счет постоянного мониторинга насыщения кислородом во избежание гипероксии и мониторинга газов крови для количественной оценки адекватности доставки кислорода.

Механическая вентиляция:

Чрезвычайно эффективен для улучшения газообмена у новорожденных с пневмонией; однако связанная с этим баротравма может вызвать вторичное повреждение легких. Разумное использование давления важно для минимизации баротравмы легких. Следует выбрать соответствующий режим вентиляции, чтобы оптимизировать газообмен и минимизировать повреждение легких.

Антибактериальная терапия:

Важнейший компонент эффективного лечения врожденной пневмонии.Анализ соотношения риска и пользы настоятельно рекомендует использовать противомикробную терапию у любого пациента с подозрением на пневмонию. Аллергические реакции у новорожденных чрезвычайно редки. Продолжительное использование антибиотиков широкого спектра действия было связано с колонизацией устойчивыми микроорганизмами и грибковой инфекцией. Эти осложнения редко связаны с определенным 7-10-дневным курсом терапии.

У пораженных младенцев могут быть признаки дисфункции мультисистемных органов, и им обычно оставляют НКО во время острой стадии респираторного дистресса.Введение жидкости и электролитов должно основываться на адекватности функции почек и общего гемодинамического статуса. Рекомендуется частый контроль электролитов.

Тщательный мониторинг артериального давления и перфузии пациента - важные индикаторы нарушения гемодинамики. Некоторые агенты, используемые для поддержки сердечной деятельности, могут вызывать тахикардию.

Каковы возможные исходы врожденной пневмонии?

Что вы скажете семье о прогнозе?

- Большинство младенцев выживает

-Смертность оценивается в пределах 5-10% (более высокий риск для недоношенных детей)

- Большинству не требуется кислород после разрешения острого заболевания

- У большинства не будет постоянных респираторных заболеваний

- Небольшой процент младенцев не отвечает на максимальную медикаментозную терапию и респираторную поддержку.Эти дети должны рассматриваться как потенциальные кандидаты на экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), что может потребовать перевода в другой центр, обеспечивающий более высокий уровень ухода.

Что вы расскажете семье о рисках / преимуществах доступных вариантов лечения?

Потенциальные преимущества лечения кислородом, респираторной поддержкой и антибиотиками значительно перевешивают потенциальный риск медикаментозной терапии.

Риски, связанные с ЭКМО, конкретно связаны с этой терапией и не зависят от начала лечения пневмонии.Риски, связанные с ЭКМО, должны быть сопоставлены с серьезностью заболевания легких и дыхательной недостаточностью.

Что вызывает это заболевание и как часто оно встречается?

Эпидемиология

Заболеваемость врожденной пневмонией варьируется, по имеющимся оценкам, от 5 до 50 на 1000 живорождений ежегодно. Заболеваемость варьируется между доношенными и недоношенными младенцами, при этом недоношенные младенцы подвергаются более высокому риску заражения. Эти оценки, вероятно, представляют собой систематическую ошибку установления, поскольку симптомы врожденной пневмонии совпадают со многими неонатальными состояниями, а многие случаи, вероятно, не регистрируются.

Клиницисту часто бывает трудно отличить врожденную пневмонию от других сопутствующих неонатальных состояний. По определению, это заболевание присутствует при рождении, поэтому случаи, как правило, диагностируются у младенцев, у которых проявляются симптомы в течение первых 24-48 часов после рождения. Нет сезонных колебаний.

Способ передачи

Путь передачи аналогичен другим инфекциям с ранним началом. Инфекция, скорее всего, происходит трансплацентарно, восходящей инфекцией или путем аспирации инфицированных околоплодных вод.Предрасполагающие воздействия включают колонизацию СГБ, невылеченный или неадекватно пролеченный сифилис матери, инфекцию вируса простого герпеса у матери, инфекцию цитомегаловируса матери (ЦМВ) или контакт матери с кошками, инфицированными токсоплазмозом.

Бактериальные патогены

- Стрептококк группы В

-E. палочка

- Нетипичный Hemophilus influenzae

- энтерококки

- Streptococcus pneumoniae

- золотистый стафилококк

- Сифилис - «Белая пневмония», вызывающая двустороннее помутнение полей легких.

Вирусные патогены - хроническая инфекция и часто с системными проявлениями

-см

-h2N1 - истории болезни новорожденных

-Аденовирус

- Грипп (крайне редко - перинатальное воздействие)

Прочие

-Уреаплазма

- хламидии

- Кандида

- Токсоплазмоз

Как эти патогены / гены / воздействия вызывают болезнь?

Материнская инфекция или колонизация являются основным путем заражения, приводящего к врожденной пневмонии.Взаимодействие между кровообращением матери и плода создает уникальную среду, которая допускает инфицирование плода от матери в результате трансплацентарной инфекции, восходящей инфекции или аспирации инфицированных околоплодных вод.

Колонизация матери различными патогенами является одним из наиболее важных факторов риска неонатальной инфекции, включая врожденную пневмонию. Организм поднимается из влагалищного канала в околоплодные воды. Трансплацентарная инфекция возникает, когда возбудитель попадает в кровоток плода и продолжает инфицировать несколько органов, включая легкие.

Интересно, что у большинства младенцев с врожденной пневмонией посев крови отрицательный. Плод заглатывает околоплодные воды на протяжении всей беременности, поэтому они могут аспирировать инфицированные околоплодные воды и заболеть пневмонией. Кроме того, нередко бывает аспирация в послеродовой период.

Какие осложнения вы можете ожидать от болезни или лечения болезни?

У большинства новорожденных с врожденной пневмонией нет отдаленных осложнений; однако у небольшого процента развивается хроническое заболевание легких, и им требуется респираторная поддержка после разрешения острой инфекции.Младенцы с врожденной сифилитической пневмонией подвергаются более высокому риску хронического заболевания легких, поскольку эта инфекция вызывает очаговый облитерирующий фиброз и рубцевание легких. У многих новорожденных с тяжелыми респираторными заболеваниями в неонатальном периоде в анамнезе будут проблемы с реактивным заболеванием дыхательных путей, особенно в течение первых 12 месяцев после рождения.

Доступны ли дополнительные лабораторные исследования; даже те, которые не широко доступны?

C-реактивный белок - не диагностический, но может использоваться для мониторинга воспалительной реакции.

Как можно предотвратить врожденную пневмонию?

Стратегии профилактики врожденной пневмонии сосредоточены на надлежащем ведении материнских заболеваний и воздействий, которые приводят к повышенному риску инфицирования новорожденных.

Предотвращение раннего начала заболевания, вызываемого СГБ, снизит частоту врожденной пневмонии, связанной с СГБ. Соблюдение опубликованных руководств Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) необходимо для надлежащей идентификации колонизированной матери и последующей перинатальной антибиотикопрофилактики до родов.

Испытания вакцины продолжаются, чтобы предотвратить болезнь СГБ. Матери, у которых ранее был ребенок, инфицированный инвазивным СГБ, должны быть соответствующим образом проинформированы о важности обмена этой информацией со своими поставщиками медицинских услуг во всех последующих беременностях, поскольку их младенец должен проходить обследование, лечение и наблюдение в течение как минимум 48 часов после родов.

Преждевременное начало родов и / или длительный разрыв плодных оболочек связаны с повышенным риском перинатальной инфекции.Соответствующее акушерское лечение этих матерей, включая своевременное назначение антибактериальной терапии, является важной профилактической стратегией.

Предотвращение упущенных возможностей получить пренатальные лаборатории для скрининга на потенциальную материнскую инфекцию - еще одна важная стратегия профилактики. Системный подход к обеспечению наличия соответствующей документации во время обращения к родам важен для всех беременных женщин, особенно для тех, у кого есть факторы риска инфицирования.

Какие доказательства?

Верани, Дж. Р., Макги, Л. «Профилактика перинатальных стрептококковых заболеваний группы В - пересмотренные рекомендации CDC, 2010». MMWR Recomm Rep. vol. 59. С. 1-36. (Несмотря на значительный прогресс в профилактике перинатальной болезни, вызванной стрептококками группы B (GBS) с 1990-х годов, GBS остается ведущей причиной раннего неонатального сепсиса в США. В 1996 году CDC в сотрудничестве с соответствующими профессиональными сообществами опубликовал руководство по профилактика перинатального стрептококкового заболевания группы B [CDC.Профилактика перинатального стрептококкового заболевания группы B: перспективы общественного здравоохранения. MMWR 1996; 45 {№ RR-7}]; эти рекомендации были обновлены и переизданы в 2002 г. [CDC. Профилактика перинатального стрептококкового заболевания группы B: пересмотренные рекомендации CDC. MMWR 2002; 51 {№ RR-11}].
В июне 2009 г. было проведено совещание представителей клиники и общественного здравоохранения для переоценки стратегий профилактики на основе данных, собранных после выпуска рекомендаций 2002 г. В этом отчете представлены обновленные рекомендации CDC, одобренные Американским колледжем акушеров и гинекологов, Американской академией педиатрии, Американским колледжем медсестер-акушерок, Американской академией семейных врачей и Американским обществом микробиологии.Рекомендации были сделаны на основе имеющихся доказательств, когда таких доказательств было достаточно, и на основании заключения экспертов, когда имеющихся доказательств было недостаточно.
Ключевые изменения в руководящих принципах 2010 включают следующее: * расширенные рекомендации по лабораторным методам выявления СГБ, * уточнение порогового значения подсчета колоний, необходимого для сообщения о СГБ, обнаруженном в моче беременных женщин, * обновленные алгоритмы скрининга СГБ и химиопрофилактика во время родов для женщин с преждевременными родами или преждевременным разрывом плодных оболочек, * изменение рекомендованной дозы пенициллина-G для химиопрофилактики, * обновленные схемы профилактики для женщин с аллергией на пенициллин, и * пересмотренный алгоритм ведения новорожденных с учетом к риску раннего начала заболевания СГБ.
Универсальный скрининг на сроке 35–37 недель беременности на предмет колонизации СГБ у матери и применение антибиотикопрофилактики во время родов привело к значительному снижению бремени заболевания СГБ с ранним началом среди новорожденных. Несмотря на то, что в последние годы заболевание с ранним началом заболевания GBS стало относительно редким, темпы колонизации материнского GBS [и, следовательно, риск раннего начала заболевания GBS при отсутствии внутриродовой антибиотикопрофилактики] остаются неизменными с 1970-х годов.
Необходимы постоянные усилия для поддержания и улучшения прогресса, достигнутого в профилактике заболевания GBS.Также существует потребность в мониторинге возможных неблагоприятных последствий антибиотикопрофилактики во время родов [например, появление бактериальной устойчивости к противомикробным препаратам или повышение частоты или тяжести неонатальных патогенов, не связанных с СГБ]. В отсутствие лицензированной вакцины против СГБ универсальный скрининг и антибиотикопрофилактика во время родов продолжают оставаться краеугольными камнями профилактики заболеваний с ранним началом.)

Бибан, П., Филипович-Грчич, Б. «Новые рекомендации по сердечно-легочной реанимации 2010: ведение новорожденных в родильном зале». Раннее человеческое развитие. т. 87. С. S9-S11. (Большинство новорожденных рождаются здоровыми и не нуждаются в реанимации новорожденных. Однако около 10% новорожденных нуждаются в том или ином виде реанимационной помощи при рождении. Хотя подавляющему большинству потребуется только вспомогательная аэрация легких, около 1% требуют серьезных вмешательств, таких как интубация, компрессии грудной клетки или лекарственные препараты
Недавно появившиеся новые данные побудили внести изменения в международные рекомендации по сердечно-легочной реанимации [СЛР] как для новорожденных, так и для детей и взрослых.Поставщики перинатальных и неонатальных медицинских услуг должны знать об этих изменениях, чтобы обеспечить наиболее подходящие и основанные на фактических данных экстренные вмешательства для новорожденных в родильном зале.
Цель данной статьи - предоставить обзор основных рекомендуемых изменений в реанимации новорожденных при рождении, согласно публикации Международного комитета по связям по реанимации [ILCOR] в документе CoSTR [на основе научных данных] и новых Рекомендации 2010 г., выпущенные Европейским советом по реанимации [ERC], Американской кардиологической ассоциацией [AHA] и Американской академией педиатрии [AAP].)

Продолжающиеся споры относительно этиологии, диагностики, лечения

Некоторые организмы были идентифицированы в легких новорожденных, однако клиническое значение, связанное с присутствием этих патогенов, остается неясным. Требуются дополнительные исследования, особенно в уязвимых группах населения с низкой рождаемостью.

Ureaplasma urealyticum был выделен из околоплодных вод беременных женщин и из трахеального аспирата новорожденных. Присутствие этого организма не всегда коррелирует с клиническими признаками болезни, поэтому его значение неясно.Имеются очень ограниченные данные о популяциях доношенных детей, а данные о недоношенных новорожденных варьируются. Эта инфекция может быть связана с тяжелой воспалительной реакцией в легких или отсутствием клинических проявлений заболевания.

Имеются сообщения о случаях инфицирования новорожденных новым вирусом h2N1. Опубликованные данные крайне ограничены как для доношенных, так и для недоношенных популяций. Имеются редкие сообщения о случаях инфицирования новорожденных с клиническими симптомами. По всей видимости, существует повышенный риск для плода новорожденного матери, который заразится этим вирусом в послеродовой период.CDC рекомендует плановую иммунизацию беременных женщин.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

,

Кесарево сечение (кесарево сечение) - процедура и осложнения

Акушерство

ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС КАТЕГОРИИ
  • Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
  • Учебная программа
  • Pre-Med
    • Биология
    • Химия
    • Физика
    • Статистика
  • Доклиническая учебная программа
    • Анатомия
    • Бихевиоризм
    • Биохимия
    • Биомедицинские науки
.

Спинальных добавок в субарахноидальной анестезии при кесаревом сечении

1. Введение

Кесарево сечение - одна из наиболее часто выполняемых операций у женщин, и нейроаксиальная анестезия является методом выбора для этой процедуры. Хотя были описаны многочисленные побочные эффекты, связанные с акушерской анестезией, [1, 2, 3, 4] субарахноидальная анестезия имеет явную тенденцию к использованию чаще, чем эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная техника. Он безопасен, прост в исполнении, эффективен, с низким уровнем неудач, не токсичен для системного местного анестетика, недорог, предотвращает аспирационную пневмонию и обеспечивает высокий уровень удовлетворенности матерей.[5, 6, 7] Обеспечивает глубокую анестезию, подавляет стрессовую реакцию на операцию, притупляет вегетативные и соматические реакции на боль и облегчает дыхание, кашель, вздохи и раннее передвижение. [8, 9] Наконец, эфферентная симпатическая блокада приводит к усиление притока крови к заблокированной области, что способствует лучшему заживлению ран. Это также снижает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии.

Основными ограничениями спинальной анестезии являются ее короткая продолжительность действия и отсутствие длительного послеоперационного обезболивания, если оно проводится только с местными анестетиками.Добавление адъювантов к интратекальным местным анестетикам улучшает качество и продолжительность спинномозговой блокады, а также продлевает послеоперационное обезболивание. Также возможно уменьшить дозу местных анестетиков, а также общее количество системных послеоперационных анальгетиков. Несколько спинномозговых адъювантов использовались для улучшения качества спинномозговой анестезии и для продления послеоперационного обезболивания. Чаще всего используются интратекальные опиоиды; фентанил и суфентанил улучшают нейроаксиальную анестезию, уменьшают трансоперационную боль и умеренно продлевают сенсорный блок, в то время как морфин продлевает послеоперационную анальгезию.Клонидин и дексмедетомидин, агонисты альфа-адренорецепторов, сокращают время начала действия и увеличивают продолжительность спинальной анестезии. Кетамин, мидазолам, неостигмин, сульфат магния и другие препараты для лечения позвоночника все еще исследуются.

Эта глава представляет собой последнюю информацию о спинномозговых добавках, используемых в настоящее время для усиления субарахноидальной анестезии при кесаревом сечении и для субарахноидальной посткесарева сечения.

2. Спинальные добавки для кесарева сечения

Использование субарахноидальных добавок в спинальной анестезии при кесаревом сечении преследует две основные цели: усилить спинномозговой блок и обеспечить эффективную и длительную послеоперационную анальгезию.Снижение дозы местных анестетиков, используемых при спинномозговой анестезии, может уменьшить некоторые побочные эффекты, такие как гипотония у матери, высокий спинальный блок и длительный моторный блок. Вызывая лучшую анальгезию после кесарева сечения с помощью интратекальных добавок, недавно родившаяся биологическая мать может лучше заботиться о своем новорожденном, что немедленно улучшает отношения матери и ребенка, уменьшает предлактеальное кормление (кормление любым другим веществом перед первым кормлением грудью), что близко связанные с проживанием в городе, первым материнством и кесаревым сечением.Сообщается, что предлактеальный корм составляет 26,5%. Он оказывает несколько вредных воздействий на биномию матери и новорожденного. [10, 11] Немедленное правильное грудное вскармливание способствует даже обезболиванию новорожденных при минимально инвазивных процедурах, таких как укол в пятку. [12]

Послеоперационная боль после кесарева сечения - обычное явление, более интенсивное по сравнению с поствагинальной болью при родах. [13] Если эту боль не предотвратить и не лечить должным образом, она может перерасти в хроническую, что означает серьезную проблему со здоровьем. [14] Таким образом, интратекальные адъюванты играют важную роль не только в обезболивании матери, но и в будущем новорожденного.

Есть несколько вспомогательных препаратов, используемых для усиления спинномозговой анестезии; морфин является наиболее часто используемым, а также многие другие агонисты опиоидов, такие как фентанил, суфентанил, гидроморфон, диаморфин и меперидин, хорошо изучены и являются частью нашего ежедневного вооружения в этом клиническом сценарии, как и некоторые неопиоидные препараты, такие как клонидин. Существует неоднородная группа, в которую входят мидазолам, неостигмин, магний, которые требуют дополнительных исследований, прежде чем они смогут быть частью ежедневного использования в качестве интратекальных адъювантов для анестезии кесарева сечения.

В таблице 1 приведены наиболее часто используемые спинномозговые добавки и некоторые лекарственные препараты, находящиеся в клинических исследованиях у рожениц, перенесших кесарево сечение под спинальной анестезией.

3. Спинальные опиоиды

Опиоиды - наиболее часто используемые анальгетики для лечения периоперационной боли. После выделения морфина в 1804 году Фридрихом Сертюрнером, учеником фармацевта в Германии, морфин стал широко использоваться после 1815 года. С тех пор было разработано большое количество опиоидов, модифицирующих структуру 4, 5-эпоксиморфинана.Опиоиды имеют узкий терапевтический индекс с большой вариабельностью анальгетического ответа у разных пациентов; от плохого обезболивания до опасных побочных эффектов.

Морфин был первым спинальным препаратом, используемым для облегчения боли, [15] Перт и Снайдер [16] открыли опиоидные рецепторы в 1973 году, а через три года после того, как Яс и Руди, работающие в Йельском университете, опубликовали свою знаменитую статью под названием « Анальгезия, опосредованная прямым воздействием». спинальное действие наркотиков , [17], что стимулировало исследования на животных и клинические исследования использования опиоидов и других нейроаксиальных добавок.

Интратекальные опиоиды связываются с опиоидными рецепторами, локализованными в пластинках I и II спинного заднего рога, что снижает ноцицептивную передачу. Опиоиды с высокой растворимостью в липидах и низким pKa приводят к чрезвычайно сильному обезболивающему эффекту, быстрому началу и короткой продолжительности действия, и наоборот, опиоиды с пониженной липофильностью, такие как морфин, имеют медленное начало и длительное обезболивание. Фармакокинетически субарахноидальная инъекция опиоидов следует сложной мультикомпартментной модели, на которую влияют опиоидные свойства и динамика спинномозговой жидкости (CSF).Из спинномозговой жидкости они перемещаются внутрь спинного мозга, связывая опиатные рецепторы дорсального рога, а также попадают в кровоток через заднюю корешковую артерию. Спинальные опиоиды также проникают через твердую мозговую оболочку в эпидуральную полость и, следовательно, могут достигать венозного сплетения Бастона и попадать в большой круг кровообращения. Они также могут двигаться в головно-каудальном направлении как поток лекарственного вещества. [18] Ростральная миграция, вероятно, является наиболее важным фактором, объясняющим побочные эффекты опиоидов, особенно пагубные свойства морфина.Существуют и другие возможные места, где опиоиды спинного мозга действуют, вызывая местный анестезирующий эффект, блокируя нервную проводимость [19], или уменьшая высвобождение ГАМК и глицина посредством кальциево-независимого процесса нейронов спинного рога. [20]

После местных анестетиков опиоиды являются наиболее часто используемыми препаратами, обеспечивающими сегментарную анальгезию. Клиницисты используют их более 30 лет для анестезии, острой боли, послеоперационной анальгезии и для лечения боли при раке. [21, 22] Хотя спинальные опиоиды используются часто, остается много нерешенных споров о нейротоксичности опиоидов, вводимых в субарахноидальное пространство.[23, 24, 25, 26]

У акушерских пациентов нейроаксиальные опиоиды являются важным средством лечения боли при родах, наркоза при кесаревом сечении и послеоперационной боли. Очень малая доза почти любого опиоида, введенная в поясничное пространство, обеспечивает значительное облегчение боли без риска для матери или плода-новорожденного.

Морфин. Это основной эталонный опиоид, с которым сравниваются все аналогичные анальгетики. Это производное фенантрена, прототип опиата-агониста мю- и каппа-опиоидных рецепторов.Имеет бензольное кольцо с фенольной гидроксильной группой в положении 3 и гидроксильной группой спирта в положении 6 и у атома азота. Его химическая формула: C 17 H 19 NO 3 . Этот опиоид можно вводить перорально, внутривенно, внутримышечно, подкожно, ректально, интраназально и нейроаксиальным путем. Обладает значительным объемом метаболизма в печени и от 40 до 50% абсорбированного морфина достигает центральной нервной системы. Большая часть морфина выводится почками.Его плохая растворимость липидов - физическая характеристика, которая способствует его поведению при введении в интратекальное пространство, вызывая медленное начало обезболивания с большой продолжительностью и ростральной миграцией, которая облегчает некоторые из его побочных эффектов, таких как зуд, рвота, гипотермия и угнетение дыхания. [27, 28]

Хотя есть места, где спинальные опиоиды в акушерстве обычно не используются, [29] в настоящее время нейроаксиальный морфин считается золотым стандартом для лечения боли после кесарева сечения и стал традиционной практикой в многие страны.Он упоминается в учебниках по акушерской и нейроаксиальной анестезии [30, 31, 32] как общепринятый метод. Большинство авторов сообщают, что от 100 до 200 мкг спинномозгового морфина плюс обычные или низкие дозы местного анестетика PPX или лидокаина достаточно для обеспечения отличного блокирования, высококачественной посткесарева сечения, снижения потребности в спасательных послеоперационных анальгетиках с небольшими побочными эффектами. [33-37]

Weigl с соавторами [38] сравнили интратекальный морфин 100 мкг и спинномозговой фентанил 25 мкг, добавленный к 0.5% гипербарический бупивакаин от 7,5 до 15 мг 60 роженицам. Интратекальный морфин значительно продлил время действия анальгетика первой помощи, а также уменьшил количество меперидина в послеоперационном периоде (47 мг против 130 мг) по сравнению с фентанилом. Зуд чаще наблюдался у пациентов, получавших морфин. Не было значительных различий в частоте послеоперационной тошноты и рвоты между обеими группами. В группе морфина было немного пациентов, которым требовалось дополнительное внутривенное введение опиоидов во время операции.Bejar и др. Из Аргентины [39] продемонстрировали, что 100 мкг интратекального морфина лучше, чем системный морфин, хотя у первого была более высокая частота зуда. В бразильском исследовании [40] авторы обнаружили, что 50 мкг интратекального морфина после кесарева сечения вызывают такое же обезболивание, как и 100 мкг, но с меньшей частотой возникновения зуда. Cortes-Blanco и соавторы из Мексики [36] сравнили морфин 100 мкг с 200 мкг, добавленными к интратекальному ропивакаину 15 мг у 80 женщин, перенесших кесарево сечение. Обезболивающий эффект длился от 24 до 30 часов с низкой потребностью в послеоперационном экстренном обезболивании; кеторолак применяли в равных дозах в обеих группах (p> 0.05]. Однако побочные эффекты чаще встречались у женщин, получавших морфин в дозе 200 мкг: зуд 30% против 55%, тошнота 10% против 30% и рвота 5% против 12,5%. Авторы рекомендовали 100 мкг в качестве идеальной дозы для мексиканских рожениц, перенесших кесарево сечение.

Морфин можно вводить одновременно с суфентанилом. Draisci и др. [41] сравнили спинномозговое введение морфина 150 мкг плюс 5 мкг суфентанила и 5 мкг суфентанила плюс однократное подкожное введение морфина 10 мг 64 беременным женщинам, которым проводилось плановое кесарево сечение под спинальной анестезией, с гипербарическим бупивакаином 10 мг.Обе группы получали 1 г ацетаминофена каждые 6 часов, и внутривенный трамадол использовался, если ВАШ превосходила 4. Совместное введение двух опиоидов приводило к пролонгированной анальгезии, меньшей потребности в трамадоле, меньшей частоте тошноты и отсутствию разницы в частоте возникновения зуда. Используя комбинацию 100 мкг спинномозгового морфина плюс 2,5 мкг суфентанила, Буве и др. [42] определили, что ED 50 и ED 95 интратекального левобупивакаина составляет 12,9 мг. Для меньшей дозы левобупивакаина авторы рекомендовали использовать спинально-эпидуральную комбинированную технику для анестезии кесарева сечения.

Несмотря на многочисленные исследования по определению идеальной дозы, недавнее исследование поставило под сомнение лучшую дозу интратекального морфина для посткесарева сечения. Wong и соавторы [43] сравнили наиболее используемые дозы; 100 по сравнению с 200 мкг и пришел к выводу, что более высокая доза дает лучшее обезболивание, но с большей тошнотой, поэтому дозирование морфина должно основываться на предпочтениях пациента в отношении обезболивания по сравнению с рвотой.

Недавно, чтобы избежать побочных эффектов морфина на позвоночник, некоторые авторы сравнили блокаду поперечной мышцы живота под контролем УЗИ с интратекальным морфином; Хотя блокада поперечной мышцы живота под контролем УЗИ является эффективным методом обезболивания после кесарева сечения, 100 мкг и 200 мкг субарахноидального морфина обеспечивали лучшее обезболивание, но рвота и зуд были более частыми.Этот блок может быть разумной альтернативой, когда морфин нельзя использовать. [44, 45]

Гидроморфон . Также известный как дигидроморфинон, это полусинтетический опиоид, широко используемый для лечения боли. Он в 5-11,1 раз сильнее морфина, хорошо растворяется в воде и имеет промежуточную растворимость в липидах. Химическое название - 4, 5α-эпокси-3-гидрокси-17-метилморфинан-6-он гидрохлорид с молекулярной формулой C 17 H 19 NO 3 и молекулярной массой 285.33766. Фармакокинетика и продолжительность действия аналогичны морфину, интенсивно метаболизируется в печени до гидроморфон-3-глюкуронида без анальгетического действия, 62% пероральной дозы выводится этой железой при первом прохождении. Гидроморфон проникает через гематоэнцефалический барьер и достигает концентрации в ЦНС быстрее, чем морфин. Лучше переносится пациентами с почечной недостаточностью из-за отсутствия активного метаболита, но его период полураспада может увеличиваться до 40 часов. [28, 46]

В ретроспективном исследовании Раух [47] обнаружил, что 100 мкг спинномозгового гидроморфона вызывают облегчение боли, сопоставимое с 25 мкг субарахноидального фентанила, с длительным обезболиванием (p <.001] и предложил этот опиоид в качестве заменителя интратекального морфина. Beatty и др. [48] сравнили интратекальный гидроморфон 40 мкг и интратекальный морфин 100 мкг у 114 рожениц, перенесших кесарево сечение. Они не обнаружили статистических различий в отношении побочных эффектов, связанных с опиоидами, потребности в спасательных анальгетиках или интенсивности послеоперационной боли в течение первых 24 часов. У неакушерских пациентов [49] тошнота в значительной степени связана дозозависимым образом. У пациентов с известной аллергией на интратекальный морфин гидроморфон можно использовать спинно с лучшими обезболивающими эффектами.[50]

Диаморфин. Также известный как героин, чистый опиоидный анальгетик-агонист в 1,5–2 раза более мощный, чем морфин. В 1874 году Чарльз Рише сварил морфин и создал героин. Его химическое название - 4,5-эпокси-17-метилморфинан-3,6-дилдиацетат гидрохлорид моногидрат или [5α, 6α) -7,8-дидегидро-4,5-эпокси-17-метилморфинан-3,6-диолдиацетат. (сложный эфир) с молекулярной формулой C 21 H 23 NO 5 . После перорального приема диаморфин подвергается интенсивному метаболизму в печени через деацетилирование, превращаясь в 6-моноацетилморфин и морфин.Введенный диаморфин быстро пересекает гематоэнцефалический барьер и превращается в морфин путем деацетилирования, действуя через µ-опиоидные рецепторы. Этот опиоид можно вводить тем же путем, что и морфин, примерно в половинной дозе. Его высокая жирорастворимость (в 200 раз больше жирорастворимости, чем морфин) препятствует ростральной миграции, следовательно, снижает вероятность побочных эффектов из-за его действия на ЦНС, особенно позднего угнетения дыхания. Диаморфин вызывает большую эйфорию, чем морфин.[51, 52] Этот опиоид используется для снятия боли; тяжелая физическая травма, инфаркт миокарда, послеоперационная боль и хроническая боль, включая рак в последней стадии и другие болезненные неизлечимые заболевания. Хотя диаморфин используется для снятия боли, наркоманы также используют его незаконно. [51]

Диаморфин использовался нейроаксиально для интраоперационной и посткесарева сечения. Эпидуральная анестезия в дозе 5 мг аналогична анальгезии при введении 250 мкг в субарахноидальное пространство, но с меньшей рвотой.[52] Равные дозы диаморфина и интратекального морфина производят аналогичную посткесарева сечение, но первый имеет более низкую частоту и интенсивность рвоты и зуда, что объясняется его большей липофильностью. [53] В большинстве исследований сравнивали интратекальные дозы от 125 до 375 мкг с аналогичными анальгетическими результатами, но с широким исходом в отношении частоты зуда, тошноты и рвоты. [54] В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании Wrench и соавторы [55] сравнили спинальный диаморфин 0, 100, 200 и 300 мкг, добавленный к спинальной блокаде, и системный диклофенак-парацетамол плюс подкожный диаморфин для снятия резкой боли.Они обнаружили, что прием 300 мкг приводит к лучшему обезболиванию, но к дозозависимому увеличению частоты зуда. В этом исследовании тошнота и рвота не имели дозозависимого эффекта. Спинальный диаморфин 300 мкг был сравним с интратекальным фентанилом 20 мкг с точки зрения потребности в добавлении анальгетиков во время операции, но прежний опиоид давал более длительную послеоперационную анальгезию. [56] Диаморфин 250 мкг в сочетании с 15 мкг фентанила в качестве добавки к спинальному бупивакаину не превзошел только диаморфин.[57] Sarvan и др. [58] обнаружили при 200 кесарева сечения, выполненных под спинальной анестезией с 12,5 мг гипербарического бупивакаина, что ED [95] в виде 400 мкг субарахноидального диаморфина необходима для предотвращения интраоперационного приема анальгетиков. Эта высокая доза увеличивала время для первого запроса послеоперационного обезболивающего, но также увеличивала частоту тошноты, рвоты и зуда. Добавление интратекального диаморфина, по-видимому, не влияет на высоту блока. [60]

Фентанил. является старейшим синтетическим опиоидным агонистом пиперидина, в 100–80 раз более сильным, чем морфин, химически идентифицируется как цитрат N- [1-фенэтил-4-пиперидил) пропионанилида [1: 1] с молекулярной массой 528.60. Эмпирическая формула: C 22 H 28 N 2 O • C 6 H 8 O 7 . Фармакокинетика фентанила может быть описана как трехкомпонентная модель со временем распределения 1,7 минуты, перераспределением 13 минут и конечным периодом полувыведения 219 минут. Объем распределения для фентанила составляет 4 л / кг. Он в первую очередь трансформируется в печени, демонстрирует высокий клиренс при первом прохождении и высвобождает приблизительно 75% внутривенной дозы с мочой, в основном в виде метаболитов, причем менее 10% представляют собой неизмененное лекарство.Он имеет быстрое начало действия при внутривенном или интратекальном введении. Фентанил обладает меньшей рвотной активностью, чем морфин или петидин. [27, 28, 30, 32]

После интратекального введения морфина фентанил, вероятно, является наиболее широко используемым опиоидом у пациентов, перенесших кесарево сечение; улучшает качество спинальной анестезии, снижает дозу местных анестетиков, но мало влияет на продление послеоперационной анестезии. [60, 61, 62] Наиболее используемые дозы интратекального фентанила колеблются от 15 до 25 мкг, хотя этот опиоид исследовался в широком диапазоне начиная с 2.От 5 до 50 мкг при кесаревом сечении. Его можно безопасно смешивать с лидокаином, бупивакаином, левобупивакаином, ропивакаином или мепивакаином. [63, 64, 65, 66] Первое исследование с использованием интратекального фентанила было проведено Хантом в [67] из больницы Бригама и женщин в Бостоне, США; они оценили добавление 0, 2,5, 5, 6,25, 12,5, 25, 37,5 и 50 мкг фентанила к 0,75% спинального гипербарического бупивакаина у 56 рожениц, перенесших кесарево сечение. Шестьдесят семь процентов пациентов контрольной группы нуждались в дополнительных интраоперационных опиоидах.Ни одна из рожениц, получивших более 6,5 мкг фентанила, не нуждалась в трансоперационных опиоидах. Время для первого запроса на анальгетик составляло 33,7 ± 30,8 мин (среднее ± стандартное отклонение) в контрольной группе и увеличивалось до 130 ± 30 мин (p <0,05) у женщин, получавших 6,25 мкг фентанила. Продолжительность эффективного обезболивания была значительно больше в этой группе. 192 ± 74,9 мин по сравнению с 71,8 ± 43,2 мин (p <0,05). Большие дозы не влияли на эффективное обезболивание. Зуд усиливался при дозах 25 и 50 мкг. Побочных эффектов у новорожденных не было.Они пришли к выводу, что оптимальная доза спинального фентанила составляет 6,5 мкг. Большинство авторов сообщают, что более высокие дозы от 12,5 до 25 мкг [68, 69] безопасны и усиливают спинальную блокаду, транскесаревую анальгезию и немедленную послеоперационную анальгезию без усиления побочных эффектов.

Оптимальная доза 12 мг 0,5% гипербарического бупивакаина для кесарева сечения была снижена до 8 мг с добавлением 10 мкг спинномозгового фентанила. [71] Добавление 20 мкг фентанила к 10 мг гипербарического 0,5% бупивакаина не изменило значимо спирометрические параметры у 40 рожениц после кесарева сечения по сравнению с одним бупивакаином.[72]

Таким образом, добавление интратекального фентанила к местным анестетикам, используемым при кесаревом сечении, снижает потребность в интраоперационных анальгетиках, улучшает послеоперационную анальгезию на короткий период времени 2-4 часа, не влияет на последующие дозы анальгетиков. , Вышеупомянутые дозы очень безопасны для матери и новорожденного, а их побочные эффекты минимальны.

Суфентанила цитрат. Синтезирован в середине 1970-х годов, был внедрен в клиническую практику спустя 10 лет.Суфентанил - мощный чистый опиоид-агонист, в 6-10 раз более мощный, чем фентанил, химически обозначаемый как N- {4- (метоксиметил) -1- [2- [2-тиенил) этил] -4-пиперидинил} -N-фенилпропанамид. , с молекулярной массой 578,68. Молекулярная формула: C 22 H 30 N 2 O 2 S. [73, 74]

Этот опиоид является основной частью арсенала ежедневной анестезии. В качестве спинномозговой добавки при кесаревом сечении суфентанил использовался в дозах от 1,5 до 20 мкг.В первоначальном клиническом исследовании Courtney et al [75] сравнивали 0, 10, 15 и 20 мкг в качестве спинномозговой адъюванта с 0,75% гипербарическим бупивакаином 10,5 мг у 37 женщин, перенесших плановое кесарево сечение. Обезболивание значительно продлилось у всех пациентов, получавших суфентанил, но частота зуда значительно увеличилась. Оценка по шкале Апгар и ранняя неонатальная нейроповеденческая шкала были в пределах нормы. Наиболее рекомендуемые дозы находятся в диапазоне от 2,5 до 5 мкг, что улучшает спинальную анестезию и послеоперационную анальгезию с легкими побочными эффектами.[28, 76, 77, 78, 79] Брага с соавторами [78] сравнили суфентанил 0, 2,5, 5 и 7,5 мкг, добавленный к 12,5 мг спинального гипербарического бупивакаина. Блокада начала была значительно короче у женщин, получавших опиоиды, а послеоперационная анальгезия была дольше у пациентов, получавших 5 и 7,5 мкг суфентанила. Те женщины, которые получали более высокие дозы, имели больше случаев седативного эффекта и зуда. Проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование [79] показало, что меньшие дозы также вызывают отличную оперативную анальгезию и длительную посткесарева сечения; авторы сравнили 0, 1.5, 2,5 и 5 мкг суфентанила добавлены к гипербарическому бупивакаину 0,5% 12,5 мг 100 беременным женщинам, перенесшим плановое кесарево сечение. У женщин, получавших опиоид, не было операционной боли, послеоперационная анальгезия была продолжительной, а обезболивающее лечение было аналогичным у женщин, получавших суфентанил. Зуд был более частым в группах 2,5 и 5 мкг суфентанила, чем в группах плацебо или 1,5 мкг суфентанила. Не было различий в оценке новорожденных. Банг и др. [80] сравнили группу плацебо с 2,5 и 5 мкг суфентанила, добавленного к гипербарическому бупивакаину для позвоночника, и сообщили об отсутствии значимых различий между 3 группами в отношении максимальных сенсорных уровней и моторного блока.У пациентов, получавших 5 мкг суфентанила, сенсорный блок восстанавливался медленнее. Суфентанил интратекально усиливал обезболивание во время операции, расслабление мышц и продолжительность эффективного обезболивания в зависимости от дозы. Возникновение гипотонии, седативного эффекта и зуда также зависело от дозы опиатов. Добавление 2,5 мкг суфентанила к 0,5% левобупивакаину приводило к более быстрому возникновению сенсорного и моторного блока, чем один левобупивакаин. Это также продлило послеоперационную анальгезию и уменьшило потребность в анальгетиках.Эти результаты были аналогичны добавлению интратекального 10 мкг фентанила. [81] Суфентанил 5 мкг, добавленный к местным спинальным анестетикам, дает те же результаты, что и спинномозговой морфин 200 мкг, в отношении качества анестезии, оперативного обезболивания, частоты материнской рвоты, а также безопасности новорожденных, но послеоперационная анальгезия морфином длилась дольше на 19,5 ± 4,7 часа по сравнению с 6,3 ± 5,2 часа. часов р <0,05]. [28, 82]

Добавление 5 мкг суфентанила к ропивакаину представляется оптимальным, поскольку оно увеличивает эффективность обезболивания позвоночника без увеличения частоты побочных эффектов, а доза ропивакаина может быть снижена до 28% ED50 для кесарева сечения. ,[83, 84, 85] Смешивание 5 или 10 мкг суфентанила с 75 мг лидокаина 5% у рожениц, перенесших кесарево сечение, продлило спинномозговую анестезию по сравнению с плацебо, но также вызвало легкое или умеренное угнетение дыхания, что было более важно при 10 мкг 46,7% ( p <0,001]. [86]

Некоторые авторы сравнивали фентанил с эквианальгетическими дозами интратекального суфентанила, вводимого одновременно с 0,5% гипербарическим бупивакаином при кесаревом сечении; оба опиоида отменяли интраоперационную потребность в опиоидах, и незаметно продлевало анальгезию после кесарева сечения, хотя было достаточным. без значительных побочных эффектов для рожениц и новорожденных.[87, 88, 89]. Bremerich и др. [90] сообщили, что комбинация суфентанил-левобупивакаин была лучше, чем фентанил, добавленный к интратекальному бупивакаину или левобупивакаину. Исследование, проведенное в Бразилии [91], показало, что интратекальный суфентанил 2,5 мкг в сочетании с 80 мкг морфина во время анестезии гипербарическим бупивакаином значительно снижал частоту возникновения приступов дрожи после кесарева сечения с 62,5% до 32,5% (p <0,007).

Меперидин (Петидин) Меперидин - синтетический опиоидный агент и единственный опиоид, который обладает значительной местной анестезирующей активностью в диапазоне доз, обычно используемых для обезболивания.Был синтезирован в 1939 году как антихолинергическое средство, но вскоре было обнаружено, что он обладает обезболивающими свойствами. Он принадлежит к семейству фенилпиперидинов; это гидрохлорид этил-1-метил-4-фенилизонипекотата, легко растворимый в воде. Молекулярная формула C 15 H 21 NO 2, и имеет молекулярную массу 247,33274. Меперидин быстро гидролизуется в печени до петидиновой кислоты, а также деметилируется до норпетидина, нейротоксического метаболита. Метаболиты меперидина далее конъюгируются с глюкуроновой кислотой и выводятся с мочой.[28, 30, 92, 93].

Имеются сообщения об использовании интратекального меперидина в смеси с местными анестетиками в нескольких клинических условиях; у акушерских пациентов меперидин использовался в качестве спинномозговой адъюванта, в качестве единственного средства для эпидуральной или субарахноидальной боли при родах, а также для анестезии и обезболивания при кесаревом сечении. В качестве единственного препарата для позвоночника при кесаревом сечении меперидин использовался с хорошими результатами. [94, 95, 96]. Cheun и Kim [96] изучили 182 роженицы, перенесших кесарево сечение; они использовали меперидин 50 мг в сочетании с 10% декстрозой 0.5 мл инъекции в поясничное пространство позвоночника с достижением сенсорной и моторной блокады у всех пациентов, пролонгированного обезболивания [453 ± 158,1 мин) и восстановления моторики [75,9 ± 17,2 мин). Побочные эффекты были минимальными и включали тошноту, гипотензию и кожный зуд. У 18 пациентов в конце операции возникла легкая боль. У новорожденных побочных эффектов не было.

Yu и соавторы [97] сравнили меперидин 10 мг плюс интратекально 0,5% гипербарический бупивакаин 10 мг с одним гипербарическим бупивакаином. Они обнаружили длительное обезболивание после кесарева сечения (среднее значение 234 минуты, 95% доверительный интервал 200-269 минут) по сравнению с контрольной группой (среднее значение 125 минут, 95% доверительный интервал 111-138 минут; p <0.001]. У женщин, получавших меперидин, частота интраоперационной рвоты была выше [11 против 3; р = 0,02]. Снижение дозы меперидина до 7,5 мг также дает аналогичные результаты, усиливая спинальную блокаду местными анестетиками и продлевая посткесарева сечение. [98, 99] Меперидин является хорошей заменой пациентам с аллергией на местные анестетики. [100, 101]

Нальбуфин. Является синтетическим опиоидом-агонистом-антагонистом, принадлежащим к группе фенантрена. Химически представляет собой 17- (циклобутилметил) -4,5a-эпоксиморфинан-36a, 14-триол гидрохлорид, молекулярная масса 393.91, растворим в воде [35,5 мг / мл при 25 o ° C) и этаноле [0,8%), Pka 8,71 и 9,96. Молекулярная формула: C 21 H 27 NO 4 HCl. Он структурно родственен налоксону, антагонисту опиатных рецепторов, и оксиморфону, анальгетическому агонисту опиатных рецепторов. Его период полувыведения (t1 / 20) у нормальных людей составляет около 5 часов. Поскольку налбуфин выводится из организма в основном путем биотрансформации, налбуфин подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении.[102, 103]

Равал и его коллеги изучали несколько спинномозговых опиоидов у овец, включая налбуфин; [104] хотя спинномозговой налбуфин был не менее нейротоксичным, авторы обнаружили, что этот опиоид был связан с относительно незначительными изменениями поведения и ЭЭГ, седативным действием, легкими воспалительными и нейрональными изменениями спинного мозга. После интратекального введения налбуфина вышеупомянутые изменения были аналогичны изменениям, наблюдаемым у контрольных животных. У одного животного в течение 60 минут развилась двигательная недостаточность. Обезболивающий эффект спинального налбуфина может быть отменен налоксоном.[105] На сегодняшний день в клинических отчетах об этом опиоиде не упоминается вторичное неврологическое повреждение, хотя это наблюдение не имеет достаточных клинических доказательств. Существует мало клинических исследований, посвященных этому опиоиду, вводимому интратекально. Налбуфин использовался в качестве добавки для спинальной анестезии в нескольких клинических условиях в дозах от 200 до 1600 мкг. [106, 107, 108]

Первое исследование интратекального налбуфина у акушерских пациентов было проведено Culebras et al; [109] в двойном слепом исследовании они вводили налбуфин 200, 800, 1600 мкг, смешанный с гипербарическим 0.5% бупивакаин по сравнению с 200 мкг морфина с бупивакаином у 90 рожениц, перенесших кесарево сечение. Только женщины, получавшие морфин и 200 мкг налбуфина, сообщили о боли после операции. В группах налбуфина послеоперационная анальгезия длилась дольше всего при дозе 0,8 мг, но послеоперационная анальгезия была значительно продолжительнее в группе морфина (p <0,0001). Частота зуда была выше при применении спинномозгового морфина, а также после кесарева сечения тошнота и рвота. или угнетение дыхания новорожденных.Статья Кулебры сопровождалась редакционной статьей Якша; [110] большинство его комментариев касалось отсутствия убедительных доказательств нейротоксичности налбуфина и подчеркивали, что польза от приема этого опиоида спинномозговым путем не перевешивает риски.

Yoon et al [111] обнаружили, что интратекальная смесь налбуфина 1000 мкг, морфина 100 мкг и гипербарического 0,5% бупивакаина 10 мг для кесарева сечения усиливает интраоперационную анальгезию по сравнению с одним морфином, но эта комбинация сокращает продолжительность полного обезболивания после кесарева сечения и оказывает не влияет на частоту возникновения зуда.В недавней рандомизированной двойной слепой статье с использованием интратекального налбуфина для обезболивания после кесарева сечения не было обнаружено различий между 800 мкг налбуфина и 25 мкг фентанила в сочетании с 0,5% гипербарическим бупивакаином 10 мг; оба опиоида вызывают анальгезию во время операции и в раннем послеоперационном периоде. [112]

.

Смотрите также