Лечение бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных

23. октября 2011 · 19:35

- Кристиан Хоффманн -

Бактериальная пневмония возникает даже при относительно хорошем иммунном статусе (более 200 Т-лимфоцитов CD4 / мкл). Это не так тесно связано с иммунодефицитом. Более того, снижение заболеваемости с момента введения ВААРТ было более умеренным, чем для других оппортунистических инфекций. Только рецидивирующая острая пневмония, обнаруженная рентгенологически и культурно (более одного эпизода за последние 12 месяцев), считается СПИД-определяющей.Как и в случае с ВИЧ-отрицательными пациентами, внебольничную пневмонию следует отличать от нозокомиальной пневмонии. История путешествий важна, особенно при внебольничной пневмонии.

Бактерии, которые чаще всего вызывают внебольничную пневмонию у ВИЧ-инфицированных, - это Pneumococcus и Hemophilus influenza . Важно учитывать микоплазму, особенно у молодых пациентов. Klebsiella, Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa являются другими распространенными патогенами.Легионеллы встречаются редко.

У потребителей внутривенных наркотиков внебольничная пневмония развивается значительно чаще, чем у других групп пациентов. Коморбидность, злоупотребление алкоголем и курение в настоящее время являются другими факторами риска (Grau 2005). Прерывание терапии и курение сигарет также были основными факторами риска в SMART (Gordin 2008). Воздержание от курения значительно снижает риск бактериальной пневмонии (Bénard 2010). Более ранние сообщения об увеличении заболеваемости бактериальной пневмонией на схеме, содержащей Т-20, не подтвердились (Trottier 2005, Kousignian 2010).Низкое количество Т-лимфоцитов CD4 и существующий цирроз печени являются основными факторами риска тяжелых случаев (Manno 2009, Madeddu 2010).

Нозокомиальная пневмония часто вызывается больничными микробами (клебсиелла, стафилококк, синегнойная палочка). В таких случаях лечение зависит от местных моделей резистентности и опыта (Gant 2000, Vogel 2000).

Признаки и симптомы / Диагностика

Типичны острый, обычно сильный жар и продуктивный кашель. Дыхание может быть болезненным из-за сопутствующего плеврита, но настоящая одышка бывает редко.Аускультация почти всегда позволяет отличить от PCP. Если что-то слышно, то PCP маловероятен. Рентгенография грудной клетки подтверждает диагноз. СРБ значительно повышен, ЛДГ обычно в норме. Перед началом лечения необходимо провести несколько посевов крови при температуре тела выше 38,5 ° C. Основная проблема, связанная с посевом крови, заключается в том, что диагностика требует времени (24-48 часов) и не столь чувствительна. Однако это единственная процедура, позволяющая провести испытание на сопротивление. Посев мокроты - это простой метод, позволяющий определить этиологию примерно в половине всех случаев, однако его общее использование остается спорным, а результаты сильно зависят от опыта клинициста (Cordero 2002).Это также относится к определению пневмококкового антигена в моче и диагностике других специфических вирусов, которые не рекомендуются в текущих руководствах (Tessmer 2010).

Лечение

Общие

Лечение бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных аналогично лечению ВИЧ-серонегативных пациентов. Терапию всегда следует начинать эмпирически, не дожидаясь результатов посева мокроты или крови. Многие пациенты с ВИЧ и бактериальной пневмонией могут лечиться амбулаторно.Пациенты с плохим иммунным статусом ниже 200 CD4 Т-лимфоцитов должны быть госпитализированы, а также пациенты с высокой температурой (выше 39,5 ° C), плохой комплаентностью, признаками органной недостаточности, расстройствами ЦНС (спутанность сознания) или плохими жизненно важными показателями (тахипноэ, тахикардия, гипотония) и пожилые пациенты (старше 65 лет).

Достаточная гидратация важна для всех пациентов. Если пациенты остаются на амбулаторном лечении, то это признак того, что им следует много пить (более 2 л воды в день). Использование поддерживающей терапии с отхаркивающими средствами или муколитиками, такими как N-ацетилцистеин или противокашлевыми средствами, является спорным.При адекватной терапии улучшения можно ожидать в течение 48-72 часов. Если у пациентов, особенно у пациентов с тяжелым иммунодефицитом, сохраняется стойкая лихорадка, лечение необходимо пересмотреть не позднее, чем через 72 часа. Следует отметить, что текущие методы лечения первой линии не эффективны против Pseudomonas aeruginosa .

Лекарства

Возможны разные препараты для амбулаторного лечения. В некоторых обстоятельствах даже попытка применения пенициллина может быть оправдана - в зависимости от местных показателей Pneumococcus и устойчивости к Hemophilus influenzae .Следует отметить, что у ВИЧ-инфицированных часто возникает аллергия.

Аминопенициллины эффективны против Hemophilus influenza и различных грамотрицательных препаратов. Однако в сочетании с клавулановой кислотой, которая активна против бактерий, продуцирующих бета-лактамазы, они вызывают больше жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта.Новые пероральные цефалоспорины имеют более широкий спектр против грамотрицательных препаратов, и в то же время обладают хорошей эффективностью против пневмококков и гемофилов. Однако они дорогие.

Макролиды полезны для атипичных бактерий, таких как Mycoplasma, Chlamydia и Legionella, но доля устойчивых к макролидам Pneumococcus увеличивается (14% в Германии). Эффективность также ограничена для некоторых штаммов Hemophilus.

Что касается хинолонов, следует отметить, что ципрофлоксацин не имеет или имеет слабую эффективность против многих важных патогенов.Поэтому следует использовать только новые хинолоны. Однако в 2009 году европейским специалистам в области здравоохранения было направлено письмо «Уважаемый доктор», в котором описывались редкие случаи фульминантного гепатита и синдрома Стивенса-Джонсона или токсического эпидермального некролиза у пациентов, принимающих моксифлоксацин. Эти побочные эффекты должны быть включены в общий баланс плюсов и минусов моксифлоксацина по сравнению с альтернативами.

Если пациенты госпитализированы, то изначально возможно внутривенное введение.В этих случаях следует сочетать как минимум два антибиотика.

Целенаправленное лечение после изоляции патогена, и, в частности, лечение нозокомиальной пневмонии, должно зависеть от характеристик местной резистентности и рекомендаций местного микробиолога.

Профилактика

Вакцина Pneumovax ^® обеспечивает эффективную защиту. Его следует применять всем пациентам с ВИЧ с адекватным иммунным статусом (более 200 Т-лимфоцитов CD4 / мкл). Однако более новые данные показывают, что Pneumovax ^® обладает значительным независимым защитным эффектом против пневмококковой инфекции, независимо от количества лимфоцитов CD4 (Peñaranda 2007).Хотя он не во всех случаях предотвращает пневмонию, он, по-видимому, положительно влияет на дальнейший курс лечения (Имаз 2009).

Список литературы

Бенар А., Мерсье П., Алиум А. и др. Бактериальная пневмония среди ВИЧ-инфицированных пациентов: снижение риска после прекращения курения. ANRS CO3 Aquitaine Cohort, 2000-2007. PLoS One 2010, 5: e8896.

Кордеро Э, Пачон Дж., Риверо А. и др. Полезность посева мокроты для диагностики бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002, 21: 362-7.

Franzetti F, Grassini A, Piazza M и др. Нозокомиальная бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных пациентов: факторы риска неблагоприятного исхода и последствия для рациональной эмпирической антибактериальной терапии. Инфекция 2006; 34: 9-16.

Гант В., Партон С. Внебольничная пневмония. Curr Opin Pulm Med 2000, 6: 226-33.

Гордин FM, Родигер М.П., ​​Жирар П.М. и др. Пневмония у ВИЧ-инфицированных: повышенный риск при курении сигарет и прерывании лечения.Am J Respir Crit Care Med 2008, 178: 630-6.

Грау I, Палларес Р., Тубау Ф. и др. Эпидемиологические изменения бактериальной пневмококковой инфекции у пациентов с вирусом иммунодефицита человека в эпоху высокоактивной антиретровирусной терапии. Arch Intern Med 2005; 165: 1533-40.

Имаз А, Фалько V, Пеньяранда М. и др. Влияние предшествующей пневмококковой вакцинации на клинические исходы у ВИЧ-инфицированных взрослых пациентов, госпитализированных с инвазивным пневмококковым заболеванием. HIV Med 2009, 10: 356-63.

Kousignian I, Launay O, Mayaud C, et al.Увеличивает ли энфувиртид риск бактериальной пневмонии у пациентов, получающих комбинированную антиретровирусную терапию? J. Antimicrob Chemother 2010, 65: 138-44.

Madeddu G, Fiori ML, Mura MS. Бактериальная внебольничная пневмония у ВИЧ-инфицированных. Curr Opin Pulm Med 2010 11 февраля [Epub до печати]

Манно Д., Пуоти М., Синьорини Л. и др. Факторы риска и клинические характеристики, связанные с госпитализацией по поводу внебольничной бактериальной пневмонии у ВИЧ-положительных пациентов в зависимости от наличия цирроза печени.Инфекция 2009, 37: 334-9.

Penaranda M, Falco V, Payeras A, et al. Эффективность полисахаридной пневмококковой вакцины у ВИЧ-инфицированных пациентов: исследование случай-контроль. Клин Инфект Дис 2007; 45.

Rimland D, Navin TR, Lennox JL и др. Проспективное изучение этиологических агентов внебольничной пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией. СПИД 2002, 16: 85-95.

Tessmer M. Ambulant erworbene untere Atemwegsinfektionen / амбулаторный erworbene Pneumonien bei erwachsenen Patienten.Arzneimitteltherapie 2010, 28: 60-7.

Троттье Б., Уолмсли С., Рейнс Дж. И др. Безопасность энфувиртида в сочетании с оптимизированным фоном антиретровирусных препаратов у взрослых, инфицированных ВИЧ-1, в течение 48 недель, проходивших лечение. JAIDS 2005, 40: 413-21.

Фогель Ф., Уорт Х., Адам Д. и др. Обоснование Therapie bakterieller Atemwegsinfektionen. Empfehlungen einer Expertengruppe der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.v. und der Deutschen Atemwegsliga. Chemotherapie Journal 2000, 1: 3-23 Komplett im

ВИЧ-пневмония. Причины, симптомы, диагностика, лечение

Что такое ВИЧ-пневмония?

Пневмония - это инфекция легких, которая может возникнуть у любого человека. Это чаще поражает людей с ослабленной иммунной системой. ВИЧ-инфекция - одна из быстрорастущих причин слабой иммунной системы. Поэтому пневмонию у ВИЧ-инфицированных пациентов иногда называют ВИЧ-пневмонией или, правильнее, ВИЧ-ассоциированной пневмонией.

Это похоже на пневмонию у любого другого человека, хотя иногда при ВИЧ-пневмонии микроорганизмы, вызывающие инфекцию, очень редки.Когда пневмония возникает при ВИЧ или любых других заболеваниях, которые ставят под угрозу иммунный статус человека, высока смертность. Это означает, что вероятность смерти очень высока, особенно если лечение не будет начато быстро.

ВИЧ Причины пневмонии

ВИЧ-инфекция

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) передается при контакте с жидкостями организма. Как только вирус попадает в кровоток человека, он нацелен на определенные типы иммунных клеток, известных как CD4 + Т-лимфоциты.Вирус проникает в эти клетки, использует свои ресурсы для репликации и в конечном итоге разрушает клетку. Постепенно популяция клеток CD4 + уменьшается, что ставит под угрозу иммунную защиту организма. В то же время количество вирусных частиц в кровотоке увеличивается в геометрической прогрессии и способно уничтожить больше CD4-клеток.

Процесс продолжается, и через несколько месяцев или лет иммунная защита организма снижается до состояния, при котором он подвержен всем типам инфекций.Многие из этих инфекций могут протекать в легкой форме у человека со здоровой иммунной системой, но на фоне ВИЧ-инфекции они вызывают тяжелое заболевание. Когда иммунная защита организма падает до очень низкого уровня и появляются редкие инфекции и рак, считается, что человек болен СПИДом (синдром приобретенного иммунодефицита).

Пневмония при ВИЧ-инфекции

Большинство инфекционных агентов, вызывающих пневмонию, достигают легких через дыхательные пути. Бактерии являются наиболее распространенными патогенами, за ними следуют вирусы и грибки.В дыхательных путях есть множество защитных механизмов, которые нейтрализуют патогены до того, как они достигнут легких. Крошечные волоски и слизь, выделяемые слизистой оболочкой дыхательных путей, улавливают микробы, нейтрализуют их, а также выталкивают из дыхательных путей. Однако микроорганизмы все еще могут проникать в легкие. Иногда инвазивный патоген попадает в легкие через кровоток из места другой инфекции в другом месте тела. Он также может напрямую передаваться от инфекций в соседние органы.

У человека со здоровой иммунной системой местные защитные механизмы в воздушных мешочках и альвеолярных перегородках легочной ткани будут активированы при проникновении микроба. Эти средства защиты затем будут нацелены и уничтожать захватчиков иногда даже до того, как возникнет инфекция. Если возникает инфекция (пневмония), необходимо лечение, чтобы помочь иммунной системе в борьбе с захватчиком. Со временем человек выздоровеет от инфекции. В случае ВИЧ-инфекции этот процесс не такой простой и понятный, поскольку лекарства могут бороться с захватчиком, но без адекватно функционирующей иммунной системы выздоровление является временным или неполным.

ВИЧ Причины пневмонии

Пневмония вызывается вирусами, бактериями или грибами. ВИЧ-инфекция просто снижает иммунную защиту в достаточной степени, чтобы эти инфекции могли возникать более легко и сохраняться дольше. Кроме того, другие редкие микроорганизмы, в частности некоторые грибы, с большей вероятностью могут вызвать пневмонию у ВИЧ-инфицированного или больного СПИДом. Некоторые из патогенов, которые могут вызывать ВИЧ-ассоциированную пневмонию, включают:

Бактерии

• Mycobacterium tuberculosis
• Mycobacterium avium
• Streptococci, в частности Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

грибов ) jiroveci - наиболее распространенная оппортунистическая инфекция при ВИЧ

Coccidioides immitis (кокцидиомикоз)

Histoplasma capsulatum (гистоплазмоз)

Cryptococcus neoformans (вирус криптококкоза

или криптококкоза

).

Вирус ветряной оспы

ВИЧ Типы пневмонии

Различные типы пневмонии по существу представляют собой инфекцию и воспаление легких, вызываемые различными бактериями, вирусами и грибами.

Mycobacterium Pneumonia

Туберкулез легких, связанный с ВИЧ-инфекцией, представляет собой растущую проблему во всем мире. Вызывается Mycobacterium tuberculosis . Большинство новых случаев ТБ связано с ВИЧ-инфекцией. Существует две формы инфекции ТБ - активная инфекция и скрытая инфекция. При активной инфекции бациллы разрушают ткань легких, в то время как при скрытой инфекции бациллы заключены в легкие и не атакуют ткань легких. ВИЧ является одним из основных факторов риска туберкулеза в наше время, и активная инфекция чаще встречается у ВИЧ-положительных пациентов.

Инфекция комплекса Mycobacterium avium (MAC) может быть вызвана одним из двух видов Mycobacterium - Mycobacterium avium и Mycobacterium intracellulare . Пневмония чаще возникает без реактивации латентной инфекции, как это может быть при туберкулезе легких. Это нечасто среди людей без иммунитета.

Грибковая пневмония

Ряд грибов могут вызывать пневмонию, которая редко встречается у человека без иммунодефицита.Трофическая форма или споры этих грибов перемещаются по дыхательным путям и оседают в легких. Иногда возникает скрытая инфекция, когда грибы присутствуют в легких, но не повреждают легочную ткань активно до тех пор, пока не будет нарушена иммунная защита. Эти формы пневмонии включают кокцидиомикоз, криптококк, гистоплазмоз и Pneumocystis (carinii) jiroveci пневмонию (PCP). До использования антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции ПЦП наблюдался у большинства ВИЧ-инфицированных пациентов.

Бактериальная пневмония

Бактерии являются основной причиной пневмонии. Streptococcus pneumoniae - наиболее распространенный бактериальный патоген как у ВИЧ-положительных, так и у серонегативных пациентов. Однако у человека, живущего с ВИЧ, вероятность развития пневмонии выше, когда эти бактерии проникают в легкие.

Вирусная пневмония

Два основных вируса, вызывающих ВИЧ-ассоциированную пневмонию, - это вирус простого герпеса (ВПГ) и вирус ветряной оспы (ВЗВ).Эти инфекции не распространены даже у ВИЧ-инфицированных пациентов. Ветряная оспа - это вирус, вызывающий ветряную оспу, и реактивация инфекции, которая обычно вызывает опоясывающий лишай у взрослых, может привести к пневмонии у пациентов с ослабленным иммунитетом.

ВИЧ Симптомы пневмонии

Основные симптомы пневмонии включают кашель, затрудненное дыхание и боль в груди. Другие симптомы, такие как жар и потеря веса, могут наблюдаться при ВИЧ-инфекции даже без пневмонии. Однако эти симптомы также являются частью пневмонии.

Кашель

На ранних стадиях пневмонии может проявляться продуктивный кашель. Это означает, что слизь вырабатывается и откашливается (мокрота). Кровянистая слизь чаще встречается при туберкулезе, но может возникнуть при любой инфекции. Слизь ржаво-красного цвета может быть видна при инфекции Streptococcus pneumoniae . Непродуктивный кашель более вероятен у больных СПИДом.

Дыхание

Проблемы с дыханием могут быть разными. Первоначально это начинается с одышки при физической нагрузке, когда человек испытывает значительное затруднение дыхания только после физической активности.Со временем одышка усиливается до такой степени, что присутствует даже в состоянии покоя. В тяжелых случаях у пациента может быть респираторный дистресс, что имеет плохой прогноз для ВИЧ-положительных пациентов.

Боль в груди

Пневмония обычно вызывает плевритную боль в груди. Боль резкая и ощущается в основном при глубоком вдохе и во время кашля. Однако некоторые пациенты могут постоянно чувствовать боль. Также может присутствовать боль в животе, хотя это может быть связано с другими состояниями, особенно со стороны органов брюшной полости.

Диагноз ВИЧ-пневмонии

Пациенты с пневмонией могут иметь следующие признаки:

• Учащенное дыхание
• Учащенное или медленное сердцебиение
• Аномальные звуки дыхания, включая снижение дыхательных шумов
• Перкуторная тупость
• Повышенный вокальный резонанс (эгофония) )

Симптомов наряду с указанными выше признаками и историей болезни может быть достаточно для дифференциального диагноза пневмонии.Необходимо провести специальные тесты, включая анализы крови, посев мокроты и цитоскопию, а иногда и посев крови. Визуальные исследования, такие как рентген и компьютерная томография, полезны для выявления изменений в легких, связанных с пневмонией, таких как уплотнение доли легкого. Удаление жидкости из легких (торакоцентез) также может быть полезно при диагностике после исследования и анализа аспирированной жидкости.

Анализы крови

Анализы крови полезны для подтверждения инфекции и оценки состояния пациента.Обычно он не является окончательным для типа пневмонии. Эти тесты также можно использовать для отслеживания прогрессирования заболеваний и реакции на лечение.

Анализы мокроты

Это предпочтительный метод диагностики причины пневмонии, который является окончательным при постановке диагноза, если рассматривать его вместе с результатами анализов крови, рентгеновских снимков и анамнеза. Посев мокроты - это образец мокроты, который используется для выращивания возбудителя на среде в лаборатории. Затем можно идентифицировать организм и проверить его чувствительность к определенным антибиотикам, что поможет в лечении.Цитология мокроты - это микроскопическое исследование образца, которое также может быть полезно для проверки возбудителя и степени поражения легких.

Лечение пневмонии, ВИЧ

Пациентам с пневмонией сначала необходимо стабилизировать состояние. Необходимо контролировать уровень кислорода и работу сердца. Может потребоваться введение кислорода. Лекарства необходимы как при пневмонии, так и при ВИЧ-инфекции, если соответствующее лечение последней еще не начато.

• Антибиотики в основном используются для лечения пневмонии.У ВИЧ-инфицированных пациентов доза может быть выше, а продолжительность - дольше, в зависимости от тяжести инфекции и иммунного профиля пациента.
• Антиретровирусную терапию (ВААРТ) необходимо начинать в случае оппортунистических инфекций или пациентов с плохим иммунным профилем. Эти препараты нужно применять точно по назначению.
• Другие меры, такие как кортикостероиды и даже противовирусные препараты (не антиретровирусные), как правило, не рекомендуются для пациентов с ВИЧ.
• Строгий постельный режим, большое количество жидкости и здоровая диета с достаточным содержанием белка также необходимы для пациентов, которые не госпитализированы.Соответствующие меры поддержки принимаются в условиях больницы для госпитализированных пациентов.

ВИЧ Пневмония Смерть

До появления антиретровирусных препаратов ПП встречался у 70–80% пациентов. Это значительно снизилось за последние годы с помощью ВААРТ. Он по-прежнему остается одной из основных причин смерти пациентов с ВИЧ / СПИДом.

Тем не менее, важно отметить, что с точки зрения этой статистики было обнаружено, что около половины всех пациентов, умерших из-за PCP, либо не принимали антиретровирусные препараты, либо не соблюдали режим.Поэтому профилактика (лекарства, используемые для предотвращения будущих инфекций) может быть назначена пациентам с высоким риском, которые плохо реагируют на антиретровирусную терапию.

Туберкулез также остается одной из основных причин смерти среди ВИЧ-инфицированных. Это достигло масштабов эпидемии в развивающихся странах.

Список литературы

1. www.merckmanuals.com/home/lung_and_airway_disorders/pneumonia/pneumonia_in_immunocompromised_people.html

2.www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2835537/

3. emedicine.medscape.com/article/807846-overview

Пневмоцистная пневмония | Грибковые заболевания

Кто получает PCP?

ПХФ крайне редко встречается у здоровых людей, но грибок, вызывающий это заболевание, может жить в их легких, не вызывая симптомов. Фактически, до 20% взрослых людей могут быть носителями этого грибка в любой момент времени, и иммунная система удаляет грибок через несколько месяцев. ⁸

У большинства людей, заболевших ПП, иммунная система ослаблена, а это означает, что их организм плохо борется с инфекциями. Около 30-40% людей, заболевших PCP, инфицированы ВИЧ / СПИДом. ^{7 , 9} Другие люди, которые болеют PCP, обычно принимают лекарства (например, кортикостероиды), которые снижают способность организма бороться с микробами или болезнями или имеют другие заболевания, такие как: ^{7 , 9}

• Хронические болезни легких
• Рак
• Воспалительные заболевания или аутоиммунные заболевания (например, волчанка или ревматоидный артрит)
• Трансплантация твердых органов или стволовых клеток

Как я могу предотвратить PCP?

Вакцины для предотвращения PCP не существует.Лечащий врач может прописать лекарство для профилактики пневмоцистной пневмонии людям, у которых вероятность развития заболевания выше. Лекарство, наиболее часто используемое для предотвращения ПП, называется триметоприм / сульфаметоксазол (TMP / SMX), который также известен как ко-тримоксазол и под разными торговыми марками, включая Bactrim, Septra и Cotrim. Другие лекарства доступны для людей, которые не могут принимать TMP / SMX.

Лекарство для профилактики PCP рекомендуется некоторым людям, инфицированным ВИЧ, пациентам с трансплантацией стволовых клеток и некоторым пациентам с трансплантацией твердых органов. ^9-13 Медицинские работники могут также назначать лекарства для профилактики ПП у других пациентов, например, людей, длительно принимающих высокие дозы кортикостероидов.

Смотрите также

• 
  Антибиотики в таблетках при пневмонии у детей
• 
  Какие легкие при пневмонии
• 
  Как лечить застойную пневмонию у лежачих больных
• 
  Укрепление иммунитета после пневмонии
• 
  Как развивается пневмония у взрослых
• 
  Стандарт оказания медицинской помощи при пневмонии у взрослых
• 
  Пневмония смертность статистика
• 
  Берут ли в армию с пневмонией легких
• 
  Пневмония в детском возрасте
• 
  Особенности пневмонии у детей раннего возраста
• 
  Протокол лечения застойной пневмонии