Пневмония внебольничная национальное руководство


Национальные рекомендации по внебольничной пневмонии как руководство к действию для врача интерниста

(00:00) Заставка: Российское респираторное общество

Профессор Драпкина О.М.: - Мы переходим к симпозиуму Российского респираторного общества «Внебольничная пневмония на перекрестке педиатрии и терапии». Уважаемые коллеги, мы знаем, что сегодня собралось очень много и практикующих врачей, и экспертов, поэтому открывает симпозиум лекция мастер-класс «Национальные рекомендации по внебольничной пневмонии как руководство к действию врача-интерниста».

Академик Чучалин А.Г.: - Спасибо большое, Оксана Михайловна, Владимир Трофимович. Я хотел бы поблагодарить вас за то внимание, которое вы вообще оказываете проблемам респираторной медицины, и в частности, мы уже не первый раз касаемся такой предельно актуальной темы, как пневмония. Именно декабрь и январь стали месяцами, когда эта тема практически не сходит со страниц таких очень серьезных журналов, как «Science», «Nature», и по этому поводу директор Национального института здоровья Коллинз вчера сделал очень важное заявление по поводу высокопатогенного штамма Н5N1, и в этой связи проблема пневмонии приобретает еще более высокую актуальность.

Я вижу свое выступление в определенном ракурсе, который я бы осветил. Во-первых, сделал бы историческую справку, показал бы данные эпидемиологии по России. Мне кажется, очень важно всем нам, врачам в России, четко и хорошо представлять, что такое пневмония, дать определение, тем более что сила самого определения клинических рекомендаций часто не соответствует высокому уровню медицины, основанной на доказательствах.

Центральное место моего выступления будет сконцентрировано на двух аспектах: я покажу диагностический алгоритм, который доступен врачам разных специальностей и в разных уровнях работающих в здравоохранении, и особое внимание я хотел бы привлечь к оценке степени тяжести больных, переносящих пневмонию. И короткое заключение.

Я хотел бы провести определенную параллель между музыкой, литературой, где мы очень чтим выдающихся и писателей, и музыкантов. В цивилизацию современного общества приблизительно такой же вклад внесли великие медики. Мы можем гордиться, что медицина является именно той областью человеческих знаний, которая помогла цивилизации преодолеть очень серьезные проблемы, связанные с теми или иными заболеваниями.

Если мы говорим о пневмонии, то научное обоснование и подход связаны с работами Карла фон Рокитанского, венского патологоанатома, который сделал очень много для того, чтобы реально мы понимали суть проблем, которые есть. Это великий ученый, который заложил даже современную трактовку пневмонии. Это выдающийся Лаэннек, который учение Рокитанского применил непосредственно у постели больного. (Демонстрация слайда).

Вы видите истощенного уже Лаэннека, обследующего умирающего от туберкулезной болезни, от чахотки, больного. И пройдет короткое время, к большому сожалению, он практически станет копией того больного, которого вы видите на этом экране. Но именно с именем Лаэннека связано разделение пневмонии на две формы: бронхопневмонния и то, что он один из первых произнес слово «крупозная пневмония», основываясь на учении Рокитанского.

(Демонстрация слайда: Рудольф Людвиг Карл Вирхов)

Этого ученого мы особенно чтим, потому что он был учителем нашего выдающегося терапевта Сергея Петровича Боткина. Сергей Петрович очень много сделал для того, чтобы российская медицинская наука знала это имя, и вместе с Иваном Михайловичем Сеченовым они много времени проводили в клинике Шарите и в анатомическом музее Берлина. С именем Сергея Петровича мы связываем в первую очередь развитие клинической медицины, касающейся пневмонии.

Наконец, нельзя не сказать об имени Коха. Роберт Кох, который открыл Mycobacterium tuberculosis, открыл сибирскую язву, холеру. Это выдающийся ученый, и я, упоминая об этих ученых, еще раз хочу провести параллель: мы, врачи, должны гордиться, как общество вообще гордится Чайковским, Моцартом, Бизе или выдающимися писателями. Такой же вклад внесли врачи, о которых я сказал.

Посмотрите, это официальные данные Министерства здравоохранения Российской Федерации, заболеваемость населения Российской Федерации болезнями органов дыхания. И тенденция, которая складывается на сегодняшний день, говорит о том, что болезни органов дыхания являются одной из лидирующих, социально значимой группой болезней, приводящей часто и к инвалидности, и к смертности, и к другим показателям.

Я буду пользоваться только официальными данными. Это смертность от болезней органов дыхания. И если ваше внимание привлекли 2010 и 2011 год, то невольно вы должны задать вопрос: а что такого произошло в нашем обществе, что позволило так качественно изменить ситуацию, связанную со смертностью больных от пневмонии? Я думаю, те инициативы, в частности, Internist.RU, отражают лучшие наши современные тенденции – это образовательные инициативы.

Не было больших инвестиций денежных в эту область или не было изменения политики Министерства здравоохранения, но есть образовательные инициативы и та цель, которую мы преследуем – конечно, повысить профессиональную подготовку врача в области пневмонии. Тем не менее, уважаемые коллеги, это объективная картина, ее воспроизвели наши врачи санитары-гигиенисты. Совсем недавно под председательством академика Онищенко Геннадия Григорьевича они привлекли внимание к серьезной проблеме, которая в обществе обозначена с пневмониями.

Мы считаем, что более 1 000 000 человек переносят пневмонию. Это цифра гипотетическая, она берется из международных эпидемиологических исследований. Она свидетельствует о том, что пневмония среди взрослого населения на 1 000 населения где-то 5-6 человек, которые ежегодно переносят пневмонию. Профессор Геппе Наталья Анатольевна, которая будет участвовать в сегодняшней конференции, подтвердит, конечно, что в детской практике это в 2-3 раза чаще встречается, чем у взрослых.

Но, тем не менее, я хотел бы подчеркнуть, пользуясь тем, что у нас уникальная возможность с педиатрами обсуждать эту проблему. Это болезнь человека во все периоды его жизни. Он часто болеет пневмонией, к сожалению, еще во внутриутробном периоде, часто болеет пневмонией, когда он родился, и, когда он стал уже пожилым человеком, опять эта проблема возникает. Смертность превышает 12%.

Откуда берется эта цифра? Это цифра официальная, потому что около 350 000 больных поступают в наши стационары разного уровня. Это, как правило, тяжелые больные. И из этого числа умирает около 40 000 человек с пневмонией. Так и получается эта цифра, 12%. Нас, специалистов, работающих в этой области, конечно, предельно беспокоит высокий уровень гиподиагностики и предельно высокий уровень гипердиагностики пневмонии.

Ситуация по округам в России. Дальневосточный округ принял специальную программу, и в этом большая заслуга профессора Невзоровой. Она показала, что действительно пневмония для Приморского края – они считают, что факторы климатические оказывают большое влияние на распространение пневмонии. Дальше Сибирский регион, достаточно высокий уровень. Уральский регион, Урал, в последние годы пережил пандемию, в частности, эпидемию такой пневмонии, которая вызывается Legionella pneumofilae.

Достаточно высокий уровень в Приволжском федеральном округе, Центральном федеральном округе. И как ни странно, имея очень хорошие традиции, наши коллеги из Санкт-Петербурга и Северо-Западного округа по актуальности пневмонии приближаются к тем данным, которые приводятся по Дальневосточному федеральному округу. Это данные, которые говорят о том, что во всех регионах России – Сибирского, Дальнего Востока, Центральных районов – и в целом по России это предельно актуальная проблема.

Какой врач лечит больных с пневмонией? Врачи разных специальностей, и на этом слайде вы видите, что в эту проблему включаются и кардиологи, и фтизиатры, и, конечно, близкие нам специальности, как врачи-инфекционисты, хирурги, профпатологи, гематологи, но у каждого из них есть определенный оттенок, как переносят их пациенты пневмонию. Это очень важная сторона, я хотел бы подчеркнуть многообразие клинических проявлений пневмонии в зависимости от фоновых заболеваний, на которых возникает пневмония.

Что должен знать врач, какова его эрудиция? Конечно, он должен хорошо понимать, как правильно трактовать такую болезнь, как пневмония. Он хорошо должен знать структуру этиологических факторов, и нужно сказать, что ежегодно она в какой-то степени меняется, и поэтому свои знания надо обязательно соотнести с той конкретной ситуацией, которая складывается особенно в осенне-зимний период.

Морфологические изменения в органах дыхания, роль иммунной системы. Я особое ваше внимание буду привлекать к понятию так называемого «золотого стандарта» в постановке диагноза пневмонии. Степень тяжести пневмонического процесса, выбор эмпирической терапии – об этом мы будет говорить другие мои коллеги – и ежегодно обновлять свои знания по пневмонии. Нельзя эту проблему узнать раз, на студенческой скамье, и больше никогда к этому не возвращаться. Эрудиция врача по проблеме пневмонии должна обновляться каждый год на 15-20%.

Что должен уметь врач, подходя к постели больного, которого он наблюдает по поводу пневмонии? Он должен уметь провести всесторонне клиническое обследование, владеть диагностическим алгоритмом и уметь интерпретировать данные клинической картины, уметь владеть данными имидж диагностики, лабораторных исследований, назначить эмпирическую терапию и оценить ее эффективность в ближайшие 48 часов. Обратите внимание: врач обязательно не может назначить терапию на 5, на 7, на 10 дней человеку, которого он наблюдает в связи с пневмонией. Достаточно динамичная картина, и оценка эффективности и безопасности проводимой терапии – это процесс, который держит врача в достаточно жестком временном режиме.

Компетенция врача проявляется в том, чтобы он хорошо и легко владел диагностическим алгоритмом, умел провести дифференциальный диагноз с раком легкого, туберкулезом. Сейчас очень много больных, которые поступают к нам в связи с нарушением иммунной системы, или, как я уже сказал, в таком городе, как Верхняя Пышма, летом три года назад разыгралась эпидемия, вызванная Legionella pneumofilae. Разные ситуации бывают. Американские врачи в свое время описали роль и значение хантавируса и целый ряд других непредсказуемых ситуаций. И врачи должны быть всегда готовы к тому, что они могут встретиться с необычными, атипичными пневмониями, как это началось на юге Китая 5 лет назад, и та пневмония вошла в историю в нашей трактовке как атипичная пневмония.

Пневмония является воспалительным заболеванием паренхимы легких, которое проявляется консолидацией пораженной части; альвеолярное пространство заполняется экссудатом, клетками воспаления и фибрином. Я на этом делаю акцент, потому что Лаэннек и в последующем Боткин назвали эту пневмонию крупозной пневмонией, учитывая, что в мокроте имеется примесь фибрина. Они проводили сравнения с теми заболеваниями, которые вызываются дифтерией или другими заболеваниями, где образуется фибринная пленка.

Это замечательные данные, которые были получены Рокитанским, и он описал определенную фазность заболевания: красное опеченение, серое опеченение и разрешение пневмонического процесса. Нужно сказать, что все больные с пневмонией проходят фазу, что мы называем альвеолитом.

Вы видите много эритроцитов, которые заполнили альвеолярное пространство. Сейчас мы очень много знаем о биологических механизмах, регулирующих элиминацию эритроцитов из альвеолярного пространства, мы много теперь знаем о процессах, которые регулируют функцию воспалительных клеток, участвующих в формировании. Но заслуга Боткина Сергея Петровича состоит в том, что он, применив это знание Рокитанского, очень хорошо описал, как будет меняться аускультативная картина в зависимости от той или другой фазы пневмонического процесса.

Перед тем, как пневмония вступает в фазу разрешения, наступает так называемое серое опеченение, и Сергей Петрович Боткин нас научил тому, что как только задерживаются в легочной ткани нейтрофилы, это всегда является предвестником затяжного течения. В свое время Николая Семеновича Молчанова, после Второй Мировой войны, когда была большая вспышка пневмонии, интересовала эта проблема. Уже пришли антибиотики, достаточно эффективное лечение, но, тем не менее, по тем данным более 20-30% больных с пневмониями приобретали характер затяжного течения.

Своему ученику, профессору Сильвестрову Владимиру Петровичу, он определил его исследования в этой области, и Владимиру Петровичу Сильвестрову принадлежит единственное исследование в области трактовки затяжных пневмоний. И по сегодняшний день, я хотел бы это подчеркнуть, является предельно актуальным. Мы в своей клинической практике часто пользуемся разными терминами: приобретенная пневмония, бактериальная пневмония, вирусная пневмония, крупозная пневмония, бронхопневмония, очаговая пневмония, интерстициальная пневмония, аспирационная пневмония, вторичная – я мог бы до бесконечности продлить этот список. Может быть, не до бесконечности, но существенно его пополнить.

Возникает вопрос: нужно ли «прокрустово ложе» для того, чтобы отказаться от этих терминов? С чисто прагматических точек зрения, существуют две формы пневмонии: пневмония приобретенная, по-английски acquired community pneumonia, и вторая форма – это нозокомиальная, или госпитальная, пневмония, которую человек приобретает, находясь в условиях лечебных учреждений. Но я еще раз хочу сказать, что пневмония является на сегодняшний день постулатом широкой клинической практики, и врача ограничивать в том, чтобы он описал индивидуальность, не следует.

Другое дело, что наши знания пока не позволяют эти понятия строго обосновать и привести то, что мы называем строгими доказательствами медицины. Возбудители пневмонии пополняются новыми патогенами, и есть понятие «новых возбудителей», но, тем не менее, лидирующую роль, как это было ранее, занимает Streptococcus pneumonia, и исследования наших коллег из военной медицины особенно показали в условиях военных действий – это было в период Первой Мировой войны, в период Второй Мировой войны, и последние данные, которые получали военные медики по военным действиям на Северном Кавказе – как только происходит концентрация войск, по всей видимости, солдаты и военнослужащие попадают в условия, где нарушаются гигиенические условия пребывания, резко возрастает колонизация Streptococcus pneumonia.

Официально мы считаем, что более 30, около 40% этиологическим фактором является Streptococcus pneumonia. Это важно учитывать, потому что все-таки мы начинаем помогать нашим больным исходя из принципа эмпирической терапии у этих больных. Других возбудителей вы здесь видите, но, выступая совсем недавно по программе Internist.RU, я большое внимание уделил респираторным вирусам.

Это данные Боткина Сергея Петровича, он много занимался бактериоскопией, внедрил бактериоскопию в нашу российскую врачебную практику, и он тогда уже обратил внимание на многообразие диплококков, и он поставил этот вопрос. Он искал ответ, что происходит, почему они разные.

Сегодня мы многое знаем, сегодня мы знаем геном Streptococcus pneumonia, и сегодня мы хорошо понимаем особенно те серые типы, которые позволили создать более современные вакцины по пневмококковой инфекции, в частности, пришла так называемая семивалентная вакцина. В данном случае вы встречаетесь с такой проблемой, как Haemophilus influenza, это Moraxella catarrhalis, поэтому бактериоскопии придается очень большое значение.

И мы, специалисты в этой области, сетуем на то, что метод Боткина, когда он каждый день приходил и делал окраску мокроты по Граму, мы утеряли этот метод, и это часто усугубляет ту тактику, которую мы называем эмпирической терапией.

Эта больная умерла от гриппа, и в совсем короткий промежуток времени мы встретились здесь, в этой студии, на прошлой неделе, и я говорил о гриппе. А начиная с понедельника произошла резкая вспышка того гриппа, который был в 2009 году, и целый ряд наших высокопрофессиональных лечебных учреждений, к большому сожалению, потеряли больных от вирусного поражения слизистой дыхательных путей и развития геморрагического шока.

Так это произошло с одной из женщин в период беременности, уже в заключительный этап ее беременности. Она погибла на искусственной вентиляции легких. Мне пришлось смотреть больных в нескольких реанимационных отделениях города Москвы, и ситуация повторилась один к одному. Сегодня как никогда актуальны знания, которые мы приобрели в 2009 году. Мы говорим о том, что Москва сегодня является городом, в котором произошло резкое повышение числа больных, поступающих в стационары с пневмонией.

Одна из причин – это экологическая проблема, которая возникла перед пандемией гриппа. Это уникальная ситуация в мировой практике, когда пандемия гриппа совпала с такой экологией. Это уникальнейшая ситуация, мы до конца ее не проанализировали, не осознали, но эти два фактора, которые предопределили. Если посмотреть на данные 2009 года, мы являемся свидетелями, что больные с пневмониями поступают, поступают в стационары.

Уважаемые коллеги, ключевая информация – «золотой стандарт». Он очень прост сам по себе. Он включает температуру тела, кашель и продукцию мокроты, данные физикального обследования, имеется лейкоцитоз или лейкопения. Желательно, конечно, иметь данные рентгенологического обследования этих больных. Простые пять положений. Но, если вы помните один из моих слайдов в самом начале, я поднимал вопрос с тревогой о гипо- и гипердиагностике.

Для того, чтобы выйти из этого поля, я думаю, что каждый врач должен этим владеть спокойно, как это делал Сергей Петрович Боткин, не торопясь, пройтись, уделить максимальное внимание физикальному обследованию больного. Боткин этого не делал, а профессор Геппе Наталья Анатольевна уже это внедрила и делает. Она пишет и записывает шумы, особенно у детишек разных возрастных групп, те шумы, которые появляются в ротовой полости.

Американские врачи всегда фонендоскоп ставят на область трахеи, и они мгновенно регистрируют соотношение инспирации и экспирации. Это имеет большое значение для определения, есть ли обструктивные проявления при пневмонии, что бывает часто, и Боткин Сергей Петрович описывал – не понимал еще, конечно, не знал он тогда этих тонких механизмов – он описал это как эмфизема, отягощающее течение пневмонии.

Теперь посмотрим: все очень просто, и эта простота, ясность, определяется искусством врача не нарушить эту ясность и простоту. Так должен двигаться фонендоскоп. В верхушке – часто афонично протекающие пневмонии, и поэтому только сравнение верхушки левого и правого. Оксана Михайловна выпустила очень хорошее пособие, она как раз цитирует очень много данных Сергея Петровича Боткина о методологии аускультации у больных, переносящих пневмонию.

Я обращаюсь к каждому из вас: давайте вернемся к классике, к этому искусству, которое донес до нас Сергей Петрович Боткин. Так должен двигаться фонендоскоп по передней линии. Я перехожу ко второму очень важному вопросу, это диагностический алгоритм. Что должен делать врач, когда он встретился с больным с пневмонией?

Последние годы – а они занимают значительный промежуток времени, более 20 лет, – когда врачей обучали в том, что пневмонию можно вылечить в течение трех дней или пяти дней, и так далее, именно этот принцип клинической медицины под рекламным воздействие некоторых антибактериальных препаратов как бы сошел в тень и не был таким очень важным постулатом деятельности врача.

Это общее клиническое обследование, рентгенография органов грудной клетки, обязательно анализ крови и мочи, и в моче можно сегодня определять антигенемию на Streptococcus pneumonia или Legionella pneumofilae. Обязательно оценка кислородного пульса, проведение сатурации, и в течение 4-6 часов приступить к введению антибиотиков.

Это индикатор качества оказания помощи больному с пневмонией. Западная Европа внедрила этот индикатор, а сегодня мы очень много говорим о проблеме управляемого качества оказания помощи больным с разными заболеваниями – определить и эффективность, и безопасность.

Первый день, когда человек оказывается в стационаре, очень напряженный. Надо определить, где должен находиться больной – на дому, в терапевтическом стационаре, в блоке интенсивной терапии, в реанимационном отделении, в блоке для инфекционных больных, если пневмония приобретает атипичный характер.

Второй день – принципиальный, переломный день. Если вспомнить Рокитанского и в последующем тот опыт, который приобрели Лаэннек и Сергей Петрович Боткин, пневмония является болезнью чрезвычайно динамичной, и день на день не приходится. Поэтому врач, который ведет больного с пневмонией, должен обязательно увидеть те изменения: или они наступили, или они не наступили. Оценить эффективность и безопасность проводимой терапии антибиотиками – принципиальнейший вопрос: работают – не работают, ответил на эту терапию, не ответил. Если эта терапия неэффективна, провести ревизию диагноза.

Это как бы военная доктрина, и пошагово это нужно все выполнять. Использовать компьютерную томографию, ДНК-диагностику и провести бронхоальвеолярный лаваж. Он открывает большие перспективы в диагностике пневмонии сложной природы – пневмоцисты Карини или Mycobacterium tuberculosis и целый ряд других заболеваний. В зависимости от актуальности той или иной диагностики, которая выявляется в этот период, провести коррекцию лечения. Второй день в лечении больного с пневмонией – принципиальный.

На седьмой день предполагается, что произойдет разрешение, это правило Рокитанского. Седьмой-девятый день, и Боткин не торопился внедряться в свое время с какими-то определенными методами лечения, за исключением лишь только тех больных, у которых была тяжелая одышка. Необходимо исключить туберкулез и рак легких, если взрослый больной не ответил на проводимую терапию.

Жесткая доктрина военной медицины: вторая-третья неделя, пневмония носит затяжной характер – вновь необходимо провести ревизию диагноза. Я хотел бы этим самым выделить, что диагностический процесс при пневмонии не может закончиться лишь только тем, что мы на рентгенограмме увидели, или определили лейкоцитоз, и так далее.

Где-то в течение месяца мы находимся под серьезным прессингом с тем, чтобы понять на самом деле, чем болен человек. В последующем оценка состояния больного, перенесшего пневмонию, проводится по окончании первого месяца, трех месяцев, шести месяцев и года. Я поставил перед собой определенную цель, когда прибыл и диагностировал вспышку легионеллезной пневмонии. Я стал отслеживать судьбу этих больных через шесть месяцев, через год.

Сложилась интересная ситуация: у тех, которые перенесли тогда подтвержденную стереологически и культурально легионеллезную пневмонию, через год появился диабет, миокардия, нефрит, и так далее. То есть, пневмония явилась причиной, которая в последующем сформировала другую болезнь. Эта парадигма – изначально поражаются легкие, а в последующем формируются те или иные заболевания – это парадигма, которую нам сегодня в клинической медицине обязательно развивать.

Я перехожу к заключительной части, которой придаю очень большое значение. К большому сожалению, по разным причинам она пока еще не очень внедрена в нашу клиническую практику. От этого очень многое зависит, потому что соединить диагностический алгоритм, ведение больного по дням с индексом тяжести – предопределить, будет хороший исход или не будет. Первое, нужно, конечно понять пол, возраст – мужчины, женщины по-разному.

Легочное здоровье женщины существенно отличается от легочного здоровья мужчины. Мы можем на эту тему бесконечно много говорить и приводить много примеров – астма, ХОБЛ, рак легкого. Редкие болезни, которыми болеют только женщины, скажем, лимфангиолейомиоматоз и целый ряд других. Больной из социального дома, или он пришел из своего. Индекс тяжести. Сопутствующие заболевания – для пневмонии это чрезвычайно важно. Группа онкологических заболеваний, хронические заболевания печени, почек, легких на фоне сердечной недостаточности.

Перед нами сейчас выступал профессор Арутюнов, он как кардиолог специализируется и много внимания уделяет как раз пневмонии при сердечной недостаточности. Это хорошее направление, за которое мы, российские пульмонологи, благодарны ему, за такое научное направление, которое он ведет. Индекс тяжести, данные физикального обследования. Есть ли изменения в сфере сознания? Особенно это касается пожилых, у которых часто возникают проблемы в ментальном статусе.

Имеется ли дыхательная экскурсия, которая превышает 30 экскурсий в минуту? Пульс более 125 ударов в минуту, систолическое давление менее 90 мм рт. ст. и температура тела в таком широком диапазоне. Ключевыми здесь являются сфера сознания, пульс более 125 ударов или артериальное давление менее 90 мм рт. ст., и число дыхательных экскурсий. Индекс тяжести, лабораторные и радиологические данные. pH артериальной крови – если этот показатель, который вы видите на слайде, 7,35, знайте, что этому больному показана искусственная вентиляция легких.

Цифра и принятие решения. Цифра – медицинский калькулятор, мы сейчас с вами идем по платформе медицинских калькуляторов. Содержание азота более 11 ммоль/л, натрия – менее 130 ммоль/л, глюкозы – выше 14 ммоль/л, гематокрит – менее 30%, парциальное напряжение О2 в артериальной крови менее 60 мм рт. ст., выпот в плевральную полость. Я не могу не сделать комментарий по поводу роли плевры в течении пневмонии.

Боткин Сергей Петрович, когда описывает эту часть – потому что в последующем, я думаю, никто не смог так это сделать, как сделал Сергей Петрович Боткин – он, не владея рентгенологическими методами исследования, поставил вопрос, можно ли провести дифференциальный диагноз между поражением висцеральной плевры и париетальной плевры. И он, используя только метод аускультации, показал, что действительно боль и появление шума, трения плевры – боль и шум, трение плевры – характерны для поражения висцеральной плевры.

А как только начинает накапливаться жидкость и в процесс вовлекается париетальная плевра – он этого не знал, это потом проведут исследования – жидкость будет появляться лишь в том случае, когда лимфатические стоматы париетальной плевры будут блокированы. И тогда исчезнет боль, и могут исчезнуть шум, трение плевры.

Потрясающее клиническое наблюдение Сергея Петровича Боткина. Более 35% наших больных с пневмонией – это больные по сценарию плевропневмонии. Когда мы говорим о разных цифрах по смертности больных с пневмонией, мы определяем (эта вся система, которую я показал, это калькуляторы индексы тяжести больных), мы выявляем пять классов, в зависимости от того, пневмония протекает на фоне онкологического заболевания, сразу набирает 130 очков, или пневмония протекает на фоне глубокой анемии – тоже достаточно большое количество, или рН 7,35, и так далее.

А теперь посмотрите смертность в процентном отношении. Пятый класс, когда количество баллов более 130, смертность выше 27%, то есть, смертность выше, чем от инфаркта миокарда, от инсульта. И наше общество сегодня, когда с тревогой говорят: «Почему больные умирают с пневмонией?» – это вызывает удивление. При наших достижениях современных почему это так социально значимо?

Это современный подход, по оценке этого индекса были проведены очень многие исследования, но наиболее, наверное, полное – это группа канадских авторов, которая показало высокую специфичность и чувствительность той системы, которую я вам сейчас демонстрирую. Мы в обычной практике ориентируем врача, чтобы он определил психоэмоциональную сферу больного, переносящего, уровень азотемии, тахипноэ, артериальное давление и возраст. Мы идем по Сергею Петровичу Боткину, за исключением артериального давления. Он большое значение придавал тахипноэ и придавал большое значение тахикардии.

Разрешите, я сделаю заключение по своему выступлению. Кроме слова благодарности – действительно я понял, насколько Internist.RU сегодня занимает лидирующую роль в образовании врачей – я хотел бы вновь привлечь внимание к предельно актуальной теме пневмонии. Она не разрешается на сегодняшний день, и врачи потеряли, к большому сожалению, профессиональный вкус к тому, как правильно вести больного с пневмонией, как правильно оценивать его степень тяжести, как правильно принимать то или другое решение.

Поймите, уважаемые коллеги, что сегодня пневмония – одна из наиболее актуальных тем, а учитывая последние заявления, которые сделал директор Национального института Соединенных Штатов Америки Коллинз, и статьи, которые были опубликованы в конце января в «Sciense» и «Nature», когда все-таки мир находится в состоянии ожидаемого высокопатогенного штамма H5N1, эта проблема может стать глобальной проблемой, поэтому сегодня знание всех аспектов пневмонии приобретает чрезвычайно важное значение. Этому надо постоянно обучаться и знать.

Диагностика и лечение пневмонии требует высокой профессиональной подготовки врача и высокого уровня самообразования. Я еще раз хочу подчеркнуть: клиническому статусу и клиническому ведению, этот подход является приоритетным. Я хотел бы подчеркнуть, что врачи должны быть обязательно нацелены на то – и не пропускать, – если они встретились с атипичным течением пневмонии, которое может возникать вследствие разных ситуаций.

Если это приобретает характер очаговой вспышки, эпидемической вспышки, эти данные постарайтесь как можно быстрее обозначить, поставить эти вопросы и привлечь внимание медицинского сообщества, что вы встретились с необычным течением пневмонии Спасибо большое.

Рекомендации по приобретению пневмонии в сообществе - MPR

Решения об участии в лечении

• Определите, следует ли лечить пациента в стационаре или амбулаторный

º Амбулаторное лечение: в состоянии принять пероральные препараты и адекватный амбулаторный уход

º Стационарное лечение: на основе баллы тяжести заболевания (например, критерии CURB ‑ 65 [ c при переливании, u remia, r частота дыхания, низкая b lood давление, 65 лет или старше]) или прогностические модели (например, Индекс тяжести пневмонии [PSI]) и профессиональная оценка

• Пациенты с баллом CURB ‑ 65 ≥2 требуют госпитализации или агрессивного амбулаторного лечения

• Если требуется стационарное лечение, определите, есть ли у пациента следует поместить в отделение интенсивной терапии или общую палату

º Требуется госпитализация: септик шок, требующий вазопрессоров, или острая дыхательная недостаточность, требующая интубации и механическая вентиляция

º Рекомендуется госпитализация: 1 основные критерии или присутствуют 3 второстепенных критерия

Критерии строгой CAP
Второстепенные критерии

• Гипотермия (<36 ° C)

• PaO 2 / FiO 2 отношение ≤250

• Лейкопения (лейкоциты <4000 клеток / мм³)

• Многодолевой инфильтрат

• Замешательство / дезориентация

• Частота дыхания ≥30 вдохов / мин

• Уремия (АМК ≥20 мг / дл)

• Тромбоцитопения (тромбоциты <100000 ячеек / мм³)

• Гипотония, требующая агрессивной жидкостной реанимации

Прочие сведения: гипогликемия, острый алкоголизм / алкогольная абстиненция, гипонатриемия, необъяснимый метаболический ацидоз, повышенный лактат, цирроз, аспления

Основные критерии

• Инвазивная механическая вентиляция легких

• Септический шок, требующий вазопрессоров

Диагностические тесты

Физический осмотр:

º Хрипы или хрипы, бронхиальное дыхание, гипоксемия тахипническая

º Признаки / симптомы кашля, лихорадки, выделения мокроты, плевритная боль в груди

Рентгенограмма грудной клетки:

º Наблюдайте за явными долевыми или двусторонними инфильтратами. с микробиологическими доказательствами или без них

º Госпитализирован с подозрением на пневмонию, но отрицательный результат Рентгенограмма грудной клетки: возможно получение эмпирических антибиотиков с повторной рентгенограммой грудной клетки 24−48 часов спустя

Лабораторные испытания:

º Предварительный посев крови и / или откашливание образцы мокроты для посева и окраски по Граму следует брать в следующих случаях: при поступлении в реанимацию, амбулаторно. неэффективность антибактериальной терапии, полостные инфильтраты, лейкопения, активное злоупотребление алкоголем, хронические тяжелое заболевание печени и легких, аспления, положительный результат Legionella или пневмококковый результат UAT, плевральный выпот; опционально для других показаний

º Упомянутые выше тесты не являются обязательными для пациентов. без этих условий

Пульсоксиметрия

Тяжелая ВБП: необходимо сдать кровь посев, посев откашливаемой мокроты, тесты на антиген в моче на Legionella pneumophila и S.pneumoniae ; образец эндотрахеального аспирата для интубированного пациентов

Не реагирует на антибиотики: КТ грудной клетки, плевроцентез, бронхоскопия с БАЛ и трансбронхиальная биопсия для исключения других причин при недостаточности антибиотиков

• Диагностические тесты для определения этиологии не являются обязательными для амбулаторные

Амбулаторное эмпирическое лечение

Ранее здоровые, без факторов риска лекарственной устойчивости С.pneumoniae (DRSP) или отказ от применения противомикробных препаратов в предыдущие 3 месяца

Макролид:

• азитромицин, кларитромицин или эритромицин

Альтернатива: доксициклин

Коморбидные состояния:

Диабет, хроническая болезнь сердца, легких, печени или почек, алкоголизм, злокачественные новообразования, аспления, иммуносупрессивные состояния или лекарства, использование противомикробных препаратов в предыдущие 3 месяца или другие риски заражения DRSP

Респираторный фторхинолон:

• моксифлоксацин, гемифлоксацин или левофлоксацин (750 мг)

ИЛИ

β ‑ Лактам ПЛЮС макролид:

• амоксициллин (1 г три раза в день) или

• амоксициллин / клавуланат (2 г два раза в день) или

• цефподоксим, цефтриаксон или цефуроксим (500 мг два раза в день) плюс

• азитромицин, кларитромицин или эритромицин

Альтернатива макролиду: доксициклин

Районы с высоким уровнем (> 25%) устойчивости к макролидам S.пневмония

Рассмотрим альтернативные агенты:

• например, β ‑ лактам или Респираторный фторхинолон

Стационарное эмпирическое лечение
Без интенсивной терапии

Рекомендации:

Респираторный фторхинолон

ИЛИ

β ‑ Лактам ПЛЮС макролид:

• цефотаксим, цефтриаксон или ампициллин плюс

• эртапенем (отдельные пациенты)

Альтернатива макролиду: доксициклин

** Аллергия на пенициллин **: используйте респираторный фторхинолон

ОИТ

Минимальные рекомендации:

β ‑ Лактам ПЛЮС Азитромицин ИЛИ Фторхинолон:

• цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин / сульбактам

** Аллергия на пенициллин **: a Респираторный фторхинолон Рекомендуются И Азтреонам

Дополнительные рекомендации или модификации:

Если Pseudomonas Инфекция

Противопневмококковые антипсевдомонадные β ‑ лактам * ПЛЮС ципрофлоксацин ИЛИ Левофлоксацин (750 мг):

• пиперациллин-тазобактам, цефепим, имипенем, меропенем

ИЛИ

* Выше β ‑ лактам ПЛЮС Аминогликозид И азитромицин

ИЛИ

* Выше β ‑ лактам ПЛЮС Аминогликозид И Антипневмококковый фторхинолон

** Аллергия на пенициллин **: заменить азтреонам на вышеуказанный β ‑ лактам

При приобретении в сообществе устойчивых к метициллину S.aureus (CA ‑ MRSA)

Добавить ванкомицин или линезолид

Лечение патогенов

S. pneumoniae Чувствительность к PCN (МИК <2 мкг / мл)

Предпочтительные: пенициллин G, амоксициллин

Альтернатива: макролид, цефалоспорины (цефподоксим, цефпрозил, цефуроксим, цефдинир, цефтриаксон, цефотаксим), клиндамицин, доксициклин, респираторный фторхинолон

С.pneumoniae Устойчивость к PCN (МИК ≥2 мкг / мл)

Предпочтительно: в зависимости от чувствительности, включая цефотаксим, цефтриаксон, фторхинолон

Альтернатива: ванкомицин, линезолид, амоксициллин в высоких дозах (3 г / день при МПК ПКН ≤4 мкг / мл)

H.influenzae не продуцирует β-лактамазу

Предпочтительно: амоксициллин

Альтернатива: фторхинолон, доксициклин, азитромицин, кларитромицин

H.influenzae продуцирует β-лактамазу

Предпочтительно: Цефалоспорин 2-го или 3-го поколения, амоксициллин / клавуланат

Альтернатива: фторхинолон, доксициклин, азитромицин, кларитромицин

Legionella вида

Предпочтительные: фторхинолон, азитромицин

Альтернатива: доксициклин

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

Предпочтительно: макролид, тетрациклин

Альтернатива: фторхинолон

Грипп A

Предпочтительно: инициировать осельтамивир или занамивир в течение 48 часов, если выявлен грипп А.Не рекомендуется при неосложненном гриппе и продолжающихся симптомах. для> 48 часов.

Грипп H5N1

Предпочтительно: осельтамивир 75 мг два раза в день для 5 человек. дней

Прочие виды лечения

• Рассмотрите местные образцы резистентности, предыдущие антибиотики использование и сопутствующие заболевания при выборе эмпирических антибиотиков

• Назначьте неинвазивную вентиляцию легких в случае гипоксемии. или респираторный дистресс, если немедленная интубация не требуется из-за тяжелой гипоксемии или двусторонние альвеолярные инфильтраты

• Вентиляция с низким дыхательным объемом (6 см³ / кг IBW) для пациенты с диффузной двусторонней пневмонией или острым респираторным дистресс-синдромом

• Скрининг скрытой надпочечниковой недостаточности при гипотонии. пациенты с ограничением жидкости с тяжелой формой ВП

Продолжительность лечения

Прием через отделение неотложной помощи: ввести 1-ю дозу антибиотика в ED

• Начните лечение в течение 6-8 часов после презентация

Продолжительность: минимум 5 дней лечение, должно быть отсутствие лихорадки в течение 48-72 часов и не более 1 признака ВП Клиническая нестабильность перед прекращением терапии

• В некоторых случаях может потребоваться более длительная терапия. обстоятельства (например, начальная терапия не нацелена на выявленный патоген, внелегочные инфекции, такие как менингит или эндокардит)

IV для перорального переключения

• Переключитесь после гемодинамически стабильной, заметной клинической улучшение, нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта и возможность пероральной терапии

• Обычно переходят на пероральную форму того же антибиотика или того же антибиотика. фармакологический класс

• Выделения после клинически стабильных состояний, без других активных состояний. медицинские проблемы и иметь безопасные условия для продолжения амбулаторного лечения

Критерии клинической стабильности:

º Temp ≤37.8 ° С

º ЧСС ≤100 ударов в минуту

º Частота дыхания ≤24 вдоха в минуту

º Систолическое артериальное давление ≥90 мм рт. Ст.

º Артериальная 0 2 сатурация ≥90% или pO 2 ≥60 мм рт. ст.

º Поддерживать пероральный прием и нормальный умственный статус

Профилактика

• В госпитале следует посоветовать бросить курить. пациентов

• Оценить вакцинационный статус во время пребывания в больнице. прием

• Инактивированная вакцина против гриппа рекомендуется для всех дети от 6 до 23 месяцев и старше 50 лет, лица высокого риска 6 от месяцев до 49 лет, бытовые контакты лиц из группы высокого риска, здравоохранение рабочие, беременность, диабет, астма

• Пневмококковая вакцина, рекомендованная для людей ≥65 лет, люди из группы высокого риска от 2 до 64 лет, курильщики, диабет, аспления, алкоголизм, хронические сердечно-сосудистые, легочные, почечные или печеночные заболевания

• Предложите введение вакцины против гриппа во время выписки. или амбулаторное лечение; вакцины можно вводить в любое время

.

Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

Опубликовано ,

Американский журнал респираторной и реанимации , том 200, выпуск 7, 1 октября 2019 г., страницы e45-e67, https: // www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
Опубликовано: 01 октября 2019 г.

Джошуа П. Метлей, Грант В. Уотерер, Энн К. Лонг, Антонио Ансуэто, Ян Брозек, Кристина Кротерс, Лаура А. Кули, Натан К. Дин, Майкл Дж. Файн, Скотт А. Фландерс, Мари Р. Гриффин, Марк Л. Метерски, Дэниел М. Мушер, Маркос И. Рестрепо и Синтия Г. Уитни; от имени Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний

Предпосылки: В этом документе представлены научно обоснованные клинические практические рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Методы: Междисциплинарная комиссия провела прагматические систематические обзоры соответствующих исследований и применяла методологию классификации рекомендаций, оценки, разработки и оценки клинических рекомендаций.

Результаты: Группа рассмотрела 16 конкретных областей для рекомендаций, охватывающих вопросы диагностического тестирования, определения места оказания помощи, выбора начальной эмпирической антибактериальной терапии и последующих управленческих решений.Хотя некоторые рекомендации остались неизменными по сравнению с руководством 2007 года, наличие результатов новых терапевтических испытаний и эпидемиологических исследований привело к пересмотру рекомендаций по эмпирическим стратегиям лечения и дополнительным управленческим решениям.

Выводы: Группа сформулировала и обосновала рекомендации по избранным стратегиям диагностики и лечения взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Ключевые слова: внебольничная пневмония; пневмония; ведение пациентов

Для получения дополнительной информации посетите веб-сайт Американского торакального общества.

Карманная карточка

.

Клинические рекомендации: внебольничная пневмония

См. Также

Плевральный выпот и эмпиема
Сепсис
Сепсис у новорожденных (Электронный справочник новорожденных)
Грипп
Оценка степени тяжести респираторных заболеваний

Ключевые моменты

  1. Внебольничная пневмония (ВП) может быть диагностирована клинически, если есть признаки инфекции нижних дыхательных путей и синдромы свистящего дыхания исключены.
  2. Рентгенография не требуется для рутинной диагностики или лечения, за исключением случаев подозрения на тяжелую или осложненную пневмонию
  3. Анализы крови и микробиологические исследования не рекомендуются для рутинного использования при диагностике и лечении ВП.
  4. При нетяжелой пневмонии , рекомендуется пероральный прием высоких доз амоксициллина, даже для стационарного применения.
  5. Для младенцев <1 месяц см. Сепсис у новорожденных

Фон

  • Клинически пневмонию можно определить как наличие лихорадки, кашля и тахипноэ в покое (и втягивания у детей младшего возраста) при исключении клинических синдромов свистящего дыхания
  • «Осложненная пневмония» возникает при наличии такого осложнения, как парапневмонический выпот, эмпиема, абсцесс легкого или некротизирующая пневмония.

Оценка

История

  • лихорадка
  • учащенное дыхание в покое
  • кашель
  • Повышенная работа дыхания / респираторный дистресс
  • апноэ

Осмотр

  • вялость / плохое самочувствие
  • Гипоксемия
  • тахипноэ
  • втягивание грудной стенки, втягивание, кряхтение, расширение носа
  • Хрипы и бронхиальное дыхание при аускультации
  • Отсутствие звуков дыхания и тупая перкуторная нота указывают на плевральный выпот

Оценка степени серьезности

Тяжелую пневмонию следует рассматривать, если есть клинические признаки пневмонии и 1 или более из следующих признаков:

Менеджмент

Расследования

Обследования, включая рентгенографию, не рекомендуются в плановом порядке. обычно рекомендуются для ВП, особенно для пациентов с легкой формой заболевания, лечение которых ожидается в амбулаторных условиях.

Рентген грудной клетки (задний вид спереди):

  • Рекомендуется для детей, которым требуется госпитализация или при подозрении на тяжелую или осложненную пневмонию.
  • Рассмотрите возможность повторения, если у ребенка не наблюдается клинического улучшения после 48-72 часов соответствующей антибактериальной терапии.
  • Последующая рентгенологическая рентгенография не требуется для тех, кто выздоравливает без осложнений
  • Рекомендуется повторная рентгенография через 4-6 недель для:
    • осложненная пневмония
    • стойкие знаки
    • Рецидивирующая пневмония с поражением той же доли или при первоначальном подозрении на образование грудной клетки, анатомические аномалии или инородное тело
Тяжелая или осложненная пневмония
  • УЭК для детей, получающих внутривенные жидкости
  • FBE и мазок крови
  • Микробиологические исследования
    • Посев крови имеет низкий результат и с большей вероятностью будет положительным при наличии эмпиемы или у ребенка с тяжелой / сложной пневмонией
    • Тест на грипп (мазок из носа или аспират для ПЦР)
    • Избегайте тестирования на другие вирусные патогены (не изменит метод лечения)
  • Реагенты острой фазы (особенно СРБ и прокальцитонин) не могут различить вирусную или бактериальную причину и не могут указать степень тяжести.Рассмотрите возможность тестирования для отслеживания прогресса.

Лечение

Прием в больницу требуется для оксигенации, инфузионной терапии или умеренной или тяжелой дыхательной работы.

  • Проверьте насыщение кислородом и подайте дополнительный кислород, если насыщения <90%.
  • Если в качестве поддерживающей терапии вы вводите НГ или внутривенное введение жидкости, ограничьте потребление жидкости до от нормы. рассчитанная потребность в жидкости, чтобы избежать перегрузки жидкостью, с регулярным клиническим анализом жидкостного статуса.
  • Рекомендации по применению антибиотиков кратко изложены в алгоритме ниже. Высокие дозы перорального амоксициллина считаются такими же эффективными, как бензилпенициллин внутривенно.
  • Большинство детей можно лечить с помощью пероральных антибиотиков.
  • Рекомендации по применению противомикробных препаратов могут различаться в зависимости от местных моделей чувствительности к противомикробным препаратам; пожалуйста, обратитесь к местные правила
Ребенок с подозрением на пневмонию


Гиперчувствительность к пенициллину

Альтернативы небета-лактамным антибиотикам включают

  • Азитромицин 10 мг / кг (макс. 500 мг) перорально ежедневно - вместо перорального амоксициллина или
  • Доксициклин в течение 8–18 лет, 2 мг / кг (максимум 100 мг) перорально два раза в день в первый день, затем 2 мг / кг (максимум 100 мг) один раз в день - вместо перорального амоксициллина.Используйте округленные дозы:
    • <26 кг: 50 мг
    • от 26 до 35 кг: 75 мг
    • > 35 кг: 100 мг
    • Доксициклин не связан с обесцвечиванием зубов, гипоплазией эмали или отложением костей даже у детей младше 8 лет, а не связано с ним, однако его применение ограничено из-за отсутствия подходящего препарата.
  • Ванкомицин внутривенно (дозы см. В протоколе местной больницы) вместо бензилпенициллина или цефотаксима / цефтриаксона.

Для получения дополнительной информации см. Терапевтические рекомендации

Атипичная пневмония

  • Исследование причин атипичной пневмонии (включая Mycoplasma ) редко влияет на лечение, поскольку не позволяет дифференцировать инфекцию от бессимптомного носительства
  • Нет доказанной пользы от лечения только макролидами или в сочетании с β-лактамами у детей с подозрением или подтвержденной атипичной пневмонией.Единственное исключение на практике - случаи тяжелой пневмонии - можно рассмотреть возможность применения азитромицина (поскольку предполагаемая польза больше)

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда:

  • Соответствует критериям госпитализации
  • Неудачная амбулаторная терапия

Считать передачу, когда:

  • Тяжелая или осложненная пневмония
  • Сопутствующие заболевания, такие как сердечные заболевания, хронические респираторные заболевания, иммунодефицит или подавление
  • Дети, требующие ухода выше уровня комфорта местной больницы
  • Дети, у которых требование O 2 > FiO2-50%

Для получения неотложной помощи и перевода в отделении интенсивной терапии детей или новорожденных позвоните в службу поиска .

Считать разрядку, когда:

Ребенок получает адекватную оксигенацию и пероральный прием.
Дети, находящиеся в амбулаторном лечении, должны пройти медицинский осмотр в течение 24–48 часов.

Информационный лист для родителей

Пневмония

Последняя редакция: февраль 2020 г.

.

Внебольничная пневмония (не COVID-19) - Симптомы, диагностика и лечение

Пациенты с внебольничной пневмонией (ВП) обычно имеют симптомы и признаки, соответствующие инфекции нижних дыхательных путей (например, кашель, одышку, плеврит боль, слизисто-гнойная мокрота, миалгия, лихорадка) и никаких других объяснений болезни. Пожилые люди чаще обращаются с замешательством или ухудшением уже существующих состояний, без признаков грудной клетки или лихорадки.

Диагностическое подтверждение у всех пациентов, поступающих в больницу, требует доказательства консолидации (нового затенения, не вызванного какой-либо другой причиной) на рентгенограмме грудной клетки.Рентген грудной клетки не следует регулярно запрашивать у пациентов, находящихся в общине.

Оценка риска смертности CURB-65 (в стационаре) или оценка тяжести CRB-65 (в сообществе) вместе с клинической оценкой является основой для принятия решения о том, вести ли пациентку в больнице или дома, и выбрать подходящую терапию.

Первоначальное лечение проводится эмпирическими антибиотиками в соответствии с национальными / международными рекомендациями и местной эпидемиологией. В больнице антибиотики следует вводить в течение 4 часов после обращения.

Образцы мокроты и крови следует отправлять на посев у людей с ВБП средней или высокой степени тяжести, в идеале до начала приема антибиотиков, и следует рассмотреть возможность тестирования мочи на легионеллу и пневмококков.

Пациенты с сатурацией кислорода <94% (или <88% у пациентов с риском задержки CO 2 ) должны получать дополнительный кислород.

Сепсис следует рассматривать всякий раз, когда у человека с острым заболеванием появляется вероятная инфекция, даже если его температура нормальная.Необходимо соблюдать местные протоколы (например, Sepsis Six или Surviving Sepsis Campaign 1-часовой пакет услуг) для обследования и лечения всех пациентов с подозрением на сепсис или пациентов из группы риска в течение 1 часа.

Внебольничная пневмония (ВП) определяется как пневмония, приобретенная вне больницы или медицинских учреждений. Клинический диагноз основывается на группе признаков и симптомов, связанных с инфекцией нижних дыхательных путей с наличием лихорадки> 38ºC (> 100ºF), кашля, слизисто-гнойной мокроты, плевритной боли в груди, одышки и новых очаговых признаков грудной клетки при осмотре, таких как хрипы или бронхиальное дыхание.Пожилые пациенты чаще обращаются с замешательством или ухудшением уже существующих состояний, без признаков грудной клетки или лихорадки. [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com Эта тема посвящена диагностике и лечению ВП у взрослых.

.

Смотрите также