Послеоперационная пневмония этиология профилактика


Пневмония после операции: профилактика

После перенесенного оперативного вмешательства организм больного, как правило, требует особенного и внимательного постоперативного ухода. Ослабленный иммунитет с трудом противостоит инфекционным и вирусным воздействиям. Потому и возникают иногда такие послеоперационные осложнения как инфекционные нагноения ран или пневмония после операции.

Легочный воспалительный процесс чаще всего прогрессирует после оперативного вмешательства на грудной клетке, сердце, пищеводе. Факторов, провоцирующих инфицирование легких, при таких оперативных вмешательствах немало, потому и риск воспалительного заболевания при таких патологиях возрастает в несколько раз.

Осложненные оперативные вмешательства на грудной клетке

Медики выделяют несколько видов операций, после которых чаще всего возникают послеоперационные осложнения на дыхательной системе. В первую очередь, в группу риска попадают пациенты, перенесшие хирургические операции на грудной клетке. Воспаление легких после таких операций прогрессирует на фоне следующих факторов:

  • возможные травмы легкого во время проведения операции;
  • проникновение гнойного содержимого в легочные ткани при вскрытии инфекционных очагов в области грудной клетки;
  • микроэмболии, спровоцированные системой искусственного кровообращения, установленной для стабилизации состояния пациента во время оперативного вмешательства;
  • жесткое фиксирование грудной клетки в одном положении при гиповентиляции легких.

Возникают осложнения также при удалении одного легкого, так как на второе резко возрастает нагрузка. Возможны послеоперационные осложнения и с бронхиальным швом.

Осложнения после операций на сердце

Опасность осложненных оперативных вмешательств представляют и операции, проводимые на сердце или сердечной мышце. Специалисты отмечают, что большинство сложных и остро прогрессирующих случаев заболевания пневмонией после операции, возникают именно после хирургических операций на сердце. К основным факторам, провоцирующим патологию, относятся:

  • продолжительность оперативного лечения, так как все операции на сердце продолжаются более 5 часов;
  • в большинстве случаев при таких сложных операциях возникает необходимость установки системы искусственного кровообращения, что негативно отражается на работе легочной системы;
  • некоторые оперативные вмешательства осложняются травмированием близлежащих тканей и органов, что впоследствии приводит к легочным осложнениям в виде пневмонии.

Высок риск послеоперационного воспаления легких и при повторном оперативном лечении сердца, так как неоднократное вскрытие грудной клетки ощутимо влияет на нормальное функционирование дыхательной системы в целом.

Основные причины возникновения патологии

Специалисты выделяют также ряд основных причин, способствующих возникновению и прогрессирования послеоперационных осложнений в дыхательной системе. Послеоперационная пневмония может начать прогрессировать после воздействия непосредственных причин:

  • инфекционных агентов. Доктора отводят им значительную роль в участии в воспалительном легочном процессе: во время операции резко снижается качество иммунного ответа, что и приводит к активации стафилококков, пневмококков, стрептококков;
  • болезней дыхательной системы, поражений нервной и сосудистой системы в анамнезе пациента;
  • длительного наркоза и значительной кровопотери в результате проведенного оперативного вмешательства;
  • застоя крови в малом круге кровообращения на фоне длительного наркоза и вынужденного положения тела в горизонтальном положении;
  • кислородного голодания в течение нескольких часов;
  • процесса тромбообразования в легочной артерии.

При операциях, проводимых по лечению инфекционного эндокардита, риск воспалительных осложнений в легких возрастает в несколько раз. Специалистам бывает трудно избежать развития постоперационных патологий у пациента и при хирургическом лечении пациентов с ослабленной иммунной системой.

Симптоматика воспалительного легочного процесса

Симптоматика послеоперационного воспалительного процесса в легких отличается смазанной картиной. Кроме того, подобные симптомы можно диагностировать у больного на фоне прогрессирования других осложнений, связанных с инфицированием или заживлением послеоперационного рубца.

Первые проявления патологического процесса дают о себе знать уже на 2-3 сутки после перенесенной пациентом операции.

Симптом Послеоперационная пневмония Тканевые инфекции раны
Повышение температуры тела да да
Кашель да да (при заживлении внутренних ран в зоне резекции)
Затрудненное дыхание да нет
Одышка да нет
Хрипы в легких да нет
Усиливающийся кашель с выделениями мокроты да нет
Жесткое дыхание да нет

Диагностировать прогрессирование послеоперационного воспалительного процесса может только доктор, проведя комплексное исследование и детальный осмотр пациента.

Принципы диагностирования патологии

Диагностировать патологическое осложнение непросто, учитывая тот факт, что послеоперационное состояние больного довольно тяжелое. При подозрении на пневмонию доктор, в первую очередь, прослушивает органы дыхания, после чего назначает дополнительное комплексное обследование.

  1. На рентгенографии специалисты просматривают состояние легочной системы и определяют локализацию очага поражения.
  2. В клинических показателях картины крови диагностируется значительное повышение лейкоцитов, увеличение показателей скорости оседания эритроцитов.
  3. Бактериологический посев мокроты помогает определить возбудителя и скорректировать курс антибиотикотерапии.

В отдельных случаях доктор может назначить больному дополнительные исследования: бронхоскопии для анализа проб бронхиального секрета, ультразвуковое исследование плевральных полостей.

Терапия легочного осложнения

В послеоперационный период состояние иммунитет больного человека ослаблен, поэтому организму сложно справляться с любой инфекцией, в том числе пневмококковой. Этот факт значительно затрудняет и терапию, так как специалисту бывает сложно подобрать антибиотик с наименьшим агрессивным воздействием на организм.

  1. Лечение антибиотиками корректируется в зависимости от состояния больного и типа выявленного возбудителя патологии. Выбор дозы и метод введения препарата также зависят от общего состояния больного. Для лечения осложненных форм патологии применяется внутривенное введение антибиотика с последующим переходом на пероральные формы лечения.
  2. Противомикробную терапию послеоперационной пневмонии в большинстве случаев дополняют противовоспалительными средствами.
  3. Пациенту, ослабленному операцией и осложненной пневмонией, необходим курс профилактики тромбообразования. С этой целью доктора назначают лечебный курс гепарина. В отдельных случаях больному дополнительно назначается аспирин.
  4. Муколитики способствуют отхождению мокроты, поэтому их специалисты в обязательном прядке назначают послеоперационным больным с пневмонией. Учитывая то, что человек некоторое время после оперативного вмешательства ведет малоподвижный образ жизни, самостоятельное отхождение слизи из бронхов затрудняется, поэтому муколитические препараты становятся обязательным спутником комплексной противовоспалительной терапии.
  5. Курс специального массажа способствует восстановлению кровообращения в дыхательной системе и снижению проявлений общей интоксикации организма.
  6. Ингаляции назначаются больному уже на этапе выздоровления, когда отступают симптомы острого проявления заболевания.

При лечении тяжелой пневмонии пациенту проводят дренаж легких, назначают аспирации. Тяжелые формы воспалительного легочного процесса требуют дополнительной искусственной вентиляции легких.

Профилактика постоперационной пневмонии

Специалисты обращают внимание своих пациентов на тот факт, что организм после операции требует длительного восстановления, а осложнения в виде пневмонии только осложняют и усугубляют восстановительный процесс.

Избежать появления и прогрессирования послеоперационной пневмонии помогает специальная профилактика.

  1. При сложных оперативных вмешательствах доктора прописывают своим пациентам курс послеоперационной антибиотикотерапии, направленный на борьбу с инфекционными агентами и вирусными возбудителями, способствующими возникновению и прогрессированию послеоперационных форм воспаления легких.
  2. Больному назначаются препараты, которые способствуют снижению уровня интоксикации и противовоспалительные средства.
  3. После операций на грудной клетке и сердце больному назначаются антисекреторные препараты, способствующие отведению слизи из бронхов и очищению легких.
  4. На этапе выздоровления доктора назначают больному курс физиопроцедур, корректируют режим двигательной активности, настаивают на соблюдении правил личной гигиены.

При длительном послеоперационном восстановлении, когда больной живет в режиме ограниченной двигательной активности, доктор назначает курс массажных процедур для нормализации кровообращения и восстановления дыхательных функций легочной системы. К самым простым упражнениям, способствующим распрямлению легочной ткани, специалисты относят:

  • надувание воздушных шаров;
  • вдувание воздуха в стеклянную емкость с водой через трубочку.

Несложные упражнения больному разрешается делать самостоятельно несколько раз в течение дня.

Диетотерапия при послеоперационной пневмонии

Важное значение для восстановления больного постоперационной пневмонией имеет правильно организованное питание и курс витаминизации. Больным, перенесшим сложное оперативное вмешательство, в течение некоторого времени требуется кормление специальными легкоусваиваемыми питательными смесями. Кроме того, доктора корректируют дальнейший рацион питания больного, включая в него:

  • продукты, богатые полезными микроэлементами и кислотами;
  • овощные пюре и соки;
  • легкие диетические сорта мяса и рыбы;
  • молочнокислые продукты.

На этапе восстановления больному в схему лечения доктор добавляет курс витаминотерапии, подбирает для пациента оптимальный набор витаминов и микроэлементов.

Пневмония, возникающая как осложнения послеоперационного периода, считается сложным и опасным заболеванием только в том случае, если больному не оказана помощь своевременно. Не стоит игнорировать и профилактику, направленную на предупреждение прогрессирования этой воспалительной патологии, так как вероятность летального исхода от постоперационных форм пневмонии остается высокой.

 

Послеоперационная пневмония - TeachMeSurgery

Пневмония определяется как инфекция нижних дыхательных путей с сопутствующим уплотнением , видимым на рентгенограмме грудной клетки . Выделяют четыре основных типа пневмонии:

  • Внебольничная пневмония (ВП)
  • Госпитальная пневмония (HAP)
  • Аспирационная пневмония
  • Пневмония с ослабленным иммунитетом

В послеоперационном периоде преобладает госпитальная пневмония .HAP - это пневмония, которая началась> 48 часов с момента поступления в больницу и отсутствовала при поступлении.

Хотя заболеваемость варьируется от страны к стране, они по-прежнему являются серьезным бременем для служб здравоохранения.


Этиология

Хирургические пациенты предрасположены к развитию инфекций нижних дыхательных путей из-за комбинации:

  • Снижение вентиляции грудной клетки - снижение подвижности прикованных к постели пациентов приводит к неспособности полностью вентилировать легкие, что приводит к накоплению выделений, которые впоследствии становятся инфицированными
  • Изменение комменсалов - микрофлора больничного окружения будет отличаться от той, которой пациент может подвергаться в нормальных условиях, и не иметь иммунитета к
    • Распространенные возбудители (рис.1) для HAP включают E. coli, S. aureus (включая MRSA), S. pneumoniae и Pseudomonas
  • Ослабление - многие пациенты, перенесшие операцию, вероятно, будут больны или имеют несколько сопутствующих заболеваний, что ставит под угрозу их иммунную систему и предрасполагает к легочным инфекциям
  • Интубация - пациентам, перенесшим серьезную операцию, может потребоваться пребывание в отделении интенсивной терапии и интубация и вентиляция, что является основным фактором риска для HAP
[caption align = "aligncenter"] Рисунок 1 - Общие причины HAP при пятнах Грама ( А) Э.coli (B) MRSA (C) S. pneumonia (D) P. aeruginosa [/ caption]

Пневмония, связанная с вентилятором

Пневмония, связанная с аппаратом ИВЛ (ВАП) - это госпитальная пневмония, которая возникает через > 48 часов после интубации трахеи . Это наиболее распространенных госпитальных инфекций среди пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких , что составляет около 50% антибиотиков, вводимых в отделениях интенсивной терапии.

Они наиболее распространены у тех, у кого есть эндотрахеальная трубка на месте , поскольку трубка нарушает нормальные защитные рефлексы верхних дыхательных путей, предотвращает эффективный кашель и способствует аспирации загрязненного глоточного содержимого.


Факторы риска

Факторы риска развития внутрибольничной пневмонии включают:

  • Возраст
  • Курение (текущее или предыдущее)
  • Известное респираторное заболевание или недавнее вирусное заболевание
  • Плохая подвижность (исходная или послеоперационная)
  • Механическая вентиляция
  • Иммуносупрессия
  • Основные сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет или сердечные заболевания

Клинические признаки

Пациенты с внутрибольничной пневмонией классически имеют комбинацию кашля, (продуктивный или непродуктивный), одышки, или боли в груди.

Тем не менее, многие послеоперационные пациенты могут не выглядеть так четко из-за таких факторов, как интубация, снижение сознания или другие сопутствующие заболевания. Действительно, единственными клиническими признаками могут быть общее недомогание, гипертермия или нарушение когнитивных функций.

При обследовании у пациентов может быть сниженная сатурация кислорода, повышенная ЧСС или ЧСС, пирексиальная реакция или признаки септического ответа. Бронхиальный звук дыхания (локальный или диффузный) и инспираторных хрипов могут быть услышаны при аускультации, связанные с тупой перкуссионной нотой .


Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз пневмонии включает острую сердечную недостаточность или острый коронарный синдром, ТЭЛА, обострение астмы или ХОБЛ, плевральный выпот или эмпиему, а также психологические (например, тревожное расстройство).


Расследования

Лабораторные исследования

При любом подозрении на пневмонию необходимо взять стандартных анализов крови (FBC, CRP и U & Es), которые могут показать доказательства воспалительной реакции (повышенный WCC и CRP).

Газы артериальной крови могут потребоваться в тяжелых случаях кислородной десатурации; это может указывать на дыхательную недостаточность 1-го или 2-го типа (при обострении ранее существовавшей ХОБЛ).

Если кашель продуктивный, следует взять образец мокроты на посев. Любые признаки тяжелой инфекции или сепсиса требуют проведения посевов крови во время гипертермии.

Изображения

Пациентам с подозрением на HAP потребуется рентген грудной клетки (CXR) для подтверждения инфекции, которая проявляется как консолидация * , либо крупозная, либо бронхопневмония (рис.2).

Если образец мокроты недоступен, тяжелая инфекция или инфекция без ответа могут потребовать бронхоальвеолярного лаважа , однако перед тем, как это сделать, вам следует проконсультироваться со специалистом.

* Консолидацию можно отличить от других затенений на рентгенограмме по наличию воздушных бронхограмм

[caption align = "aligncenter"] Рис. 2. Диаграмма рентгеновского исследования, показывающая консолидацию левой нижней зоны [/ caption]

[старт-клиника]

CURB-65 Оценка

Степень тяжести внебольничной пневмонии можно оценить по шкале CURB-65.Оценка 0-1 - легкая, 2 - умеренная и ≥3 - тяжелая.

Клинические критерии

Очки

Путаница

1

Мочевина> 7,0 ммоль

1

Частота дыхания> 30

1

Систолическое <90 или диастолическое <60

1

Возраст> 65

1

Хотя оценка CURB-65 может быть полезна в случаях ВП, ее применимость к ВП ограничена, и руководство должно руководствоваться другими параметрами и факторами.

[окончание клинической]


Менеджмент

Все пациенты должны получить соответствующую терапию O 2 , как указано, с целью насыщения ≥94% (или 88-92% у пациентов с риском гиперкапнической дыхательной недостаточности).Любые признаки сепсиса или септического шока следует лечить и лечить соответствующим образом (обсуждается здесь).

Подтвержденная пневмония должна лечиться эмпирическими антибиотиками , в зависимости от чувствительности. При выборе антибиотиков следует руководствоваться местной политикой; пример схемы:

  • Легкий : Ко-амоксиклав 625 мг перорально, TDS
  • Умеренная : Ко-амоксиклав 625 мг перорально, TDS
  • Тяжелая : Тазоцин 4,5 г TDS IV

Профилактика

Любые послеоперационные пациенты с пролонгированным постельным режимом или с ограниченной подвижностью подвержены риску развития HAP (вторичного застоя жидкости в легочной ткани).Лучшая практика для послеоперационных пациентов - пройти физиотерапию грудной клетки для увеличения вентиляции легких и уменьшения застоя жидкости.


Осложнения

Основные осложнения пневмонии:

  • Плевральный выпот
  • Эмпиема
  • Дыхательная недостаточность
  • Сепсис

Аспирационная пневмония

Аспирация содержимого желудка в легочную ткань приводит к химическому пневмониту .Однако это не обязательно инфекция, так как только если какие-либо ротоглоточные бактерии всасываются в ткань легких, это может привести к инфекции легких.

Как правило, любое аспирированное содержимое влияет на правых средних или нижних долей легкого , что связано с анатомией бронхов (рис. 3).

[caption align = "alignright"] Рис. 3. Анатомия трахеи и бронхов [/ caption]

У хирургических больных основными факторами риска аспирации являются:

  • Сниженный GCS (например.грамм. вторичный по отношению к анестезии)
  • Ятрогенные вмешательства (например, неправильно установленная трубка NG)
  • Длительная рвота без введения трубки NG
  • Основное неврологическое заболевание
  • Стриктуры или свищ пищевода
  • Постабдоминальная хирургия

Многие клинические признаки и исследования при аспирационной пневмонии будут такими же, как и при HAP. Важно отметить, что аспирационную пневмонию следует заподозрить по сравнению с пневмонитом, если есть доказательства развития инфекционного процесса.

Управление - это , в основном профилактическое , выявляющее пациентов с повышенным риском аспирации и принятие соответствующих мер предосторожности (например, кормление через зонд) до тех пор, пока они не станут подходящими. Это потребует участия как медперсонала, так и логопедов (SALT).

Любой пневмонит требует только поддерживающих мер, однако при аспирационной пневмонии потребуется антибактериальная терапия , аналогичная лечению HAP. Всасывание любого аспирированного содержимого выполняется редко, поскольку не имеет реальной пользы для общих результатов.

[старт-клиника]

Ключевые моменты

  • Хирургические пациенты часто предрасположены к развитию инфекций нижних дыхательных путей
  • Обеспечьте получение стандартного анализа крови, подходящей визуализации и соответствующих культур для всех подозреваемых случаев
  • Следование местной политике в отношении антибиотиков для руководства
  • Осложнениями пневмонии являются плевральный выпот, эмпиема, дыхательная недостаточность и сепсис.

[окончание клинического испытания]

,

Программа профилактики послеоперационной пневмонии исследована в хирургическом отделении - ScienceDaily

Программа послеоперационной профилактики пневмонии для пациентов в хирургическом отделении больницы по делам ветеранов Калифорнии снизила количество случаев заболевания, которое может вызвать серьезные осложнения и увеличить стоимость лечения ,

Пневмония - распространенная инфекция, на которую приходится около 15 процентов всех внутрибольничных инфекций и до 3,4 процента осложнений среди хирургических пациентов.

В исследовании излагаются результаты (2008-2012 гг.) Программы профилактики послеоперационной пневмонии для пациентов, которые не находились на ИВЛ в хирургическом отделении больницы. Программа профилактики состояла из нескольких компонентов, включая постоянное обучение медперсонала хирургического отделения профилактике пневмонии, кашель и упражнения на глубокое дыхание с помощью стимулирующего спирометра, гигиену полости рта два раза в день с хлоргексидином, ходьбу, сидя для еды и приподнятое изголовье кровати.

В период с 2008 по 2012 год было зарегистрировано 18 случаев послеоперационной пневмонии среди 4099 госпитализированных пациентов из группы риска, что составляет 0.44 процента. Это на 43,6 процента меньше, чем в больнице до 0,78 процента. Уровень заболеваемости пневмонией во все годы был ниже, чем уровень до вмешательства (0,25 процента, 0,50 процента, 0,58 процента, 0,68 процента и 0,13 процента в 2008-2012 годах, соответственно).

«Несмотря на перечисленные выше ограничения, наше исследование поддерживает концепцию, согласно которой для успешного и устойчивого снижения заболеваемости пневмонией среди послеоперационных пациентов требуется множество показателей эффективности и неустанные стандартизированные усилия по улучшению качества», - отметили исследователи.

Комментарий: Профилактика послеоперационной пневмонии

В соответствующем комментарии Кэтрин Э. Льюис, доктор медицины из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, пишет: «Хотя эти данные обнадеживают, их следует интерпретировать с осторожностью. Уровень заболеваемости пневмонией до вмешательства составил 0,78 процента в Департаменте по делам ветеранов Пало-Альто. Система здравоохранения и 2,56 процента в ACS-NSQIP [Национальная программа повышения качества хирургии Американского колледжа хирургов] - разница в 328 процентов, которая уже имеет статистическую значимость.Этот удивительно низкий уровень пневмонии ставит под сомнение адекватность выявления и сообщения о пневмонии в их палате, а также делает их обнаружение существенной разницы между их постинтервенцией и частотой ACS-NSQIP несколько менее значимыми ».

«Хотя количество случаев в отделениях снизилось с 13 до 3, количество случаев в отделениях интенсивной терапии невентиляторной пневмонии увеличилось с 4 до 17, и, следовательно, зарегистрированное снижение могло быть связано с перераспределением пациентов по местонахождению», - сказал Льюис продолжается.

«Третья проблема заключается в том, что авторы не оценивали изменения в уходе за пациентами или хирургической технике, которые могли бы повлиять на частоту послеоперационной пневмонии.… Несмотря на эти опасения, следует поблагодарить авторов за разработку и внедрение меры по повышению качества, направленной на по снижению частоты послеоперационной пневмонии среди населения по делам ветеранов », - заключает Льюис.

История Источник:

Материалы предоставлены The JAMA Network Journals . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

,

[PDF] Отдаленные результаты программы профилактики послеоперационной пневмонии в стационарном хирургическом отделении.

 @article {Kazaure2014LongtermRO, title = {Долгосрочные результаты программы профилактики послеоперационной пневмонии в стационарном хирургическом отделении.}, author = {Хадиза С. Казауре и Молинда Мартин, Чон К Юн и Шерри М. Рен}, journal = {JAMA хирургия}, год = {2014}, объем = {149 9}, страницы = { 914-8 } } 
ВАЖНОСТЬ Пневмония - третье по частоте осложнение у послеоперационных пациентов, связанное со значительной заболеваемостью и высокой стоимостью лечения.Профилактика была сосредоточена в первую очередь на пациентах, находящихся на ИВЛ. Насколько нам известно, в этом исследовании представлены результаты самой продолжительной программы послеоперационной профилактики пневмонии у пациентов, не находящихся на ИВЛ. ЗАДАЧА Чтобы представить долгосрочные результаты (2008-2012 гг.) Стандартизированной послеоперационной профилактики палаточной пневмонии… ПРОДОЛЖИТЬ ЧТЕНИЕ

Сохранить в библиотеке

Создать оповещение

Cite

Запустить Research Feed

.

Смотрите также