Правильная формулировка диагноза пневмония


Пневмония внебольничная


"Если здоровье плохо — думай о чем-нибудь другом" Эдуард Бенсон

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Пневмония — инфекционное воспаление легочной паренхимы.

Этиология

Jain S, et al. N Engl J Med. 2015;373:415–27.


ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИИ

с

Streptocoсcus pneumoniae

Электронная фотография Streptocoсcus pneumoniae. Janice Haney Carr.


ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ ПНЕВМОНИИ

 • Окраска по Граму и посев мокроты, посев крови.
 • Тяжелая внебольничная пневмония.
 • Эмпирическое лечение MRSA или P. aeruginosa.
 • Предшествующая инфекция (особенно респираторная) MRSA или P. aeruginosa.
 • Госпитализация и лечение парентеральными антибиотиками в последние 90 сут.

Аденовирусы в назофарингеальных клетках

Желтая иммунофлуоресценция указывает на антигены аденовирусов. Hibbert K, et al. N Engl J Med. 2018;378:182–90.


ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ

 • Кашель с мокротой.
 • Лихорадка.
 • Притупление перкуторного звука.
 • Локально мелкопузырчатые, крепитирующие хрипы.
 • Шкалы: диагностика пневмонии (GRACE consortium), тяжести (CRB-65, SMART-COP).

Отчеты по Mycoplasma pneumoniae Великобритании

Public Health England.


ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ

 • Общий анализ крови.
 • Пульсоксиметрия.
 • Рентгенография: прямая, боковая. При разрешении симптомов за 5–7 сут контроль не требуется (1% рака за 90 сут).
 • Компьютерная томография: при неинформативной рентгенограмме.
 • УЗИ, плевральная пункция.

Рентгенография грудной клетки

Диссеминированный легочной бластомикоз. 6 сут до госпитализации (А), 5 сут после (Б). Mansour M, et al. New Engl J Med. 2015;373:1554–64.


ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

 • Плевральный выпот (неосложненный и осложненный).
 • Эмпиема плевры.
 • Деструкция/абсцедирование легочной ткани.
 • Острый респираторный дистресс-синдром.
 • Острая дыхательная недостаточность.
 • Сепсис, септический шок (50% всех причин [ATS]).
 • Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева.
 • Перикардит, миокардит.
 • Нефрит.

Ультразвуковое исследование легких

Стрелка — плеврит, звездочка — уплотнение. Schenck E, Rajwani K. Curr Opin Infect Dis. 2016;29:223–8.


КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИИ

 • Условия: внебольничная, госпитальная (>48 ч после госпитализации).
 • Локализация: сегмент, доля, легкое.
 • Тяжесть: тяжелая, нетяжелая.
 • Этиология: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Pneumocystis jiroveci...
 • Особые формы: интерстициальная (± с аутоиммунными признаками [ESC]), эозинофильная.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 • Внебольничная пневмония (Str. pneumoniae), в нижней доле справа, нетяжелая. [J13]
 • Внебольничная пневмония верхней доли слева, тяжелая. [J18.1]
 • Внебольничная пневмония двухсторонняя, вызванная коронавирусом (COVID-19), тяжелая. [U07.2]

Динамика госпитальной летальности от пневмонии в Иркутске

ИркутскСтат, 2019.


ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ (ERS/ESCMID)

 • Подозрение на тяжелую пневмонию (оглушенность, тахипноэ >30, тахикардия >100, гипотензия <90/60 мм рт. ст.).
 • Нет эффекта на антибиотики.
 • Пожилые с повышенным риском осложнений (коморбидность: диабет, сердечная недостаточность, умеренная/тяжелая ХОБЛ, болезни печени, почек, злокачественные новообразования).
 • Подозрение на легочную эмболию.
 • Подозрение на злокачественное новообразование.

Время начала антибиотиков и смертность от внебольничной пневмонии

Daniel P, et al. Thorax. 2016;71:568–70.


КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ (IDSA/ATS)

Большие критерии
 • Септический шок с необходимостью вазопрессоров (>4 ч).
 • Потребность в механической ИВЛ.

Малые критерии
 • Частота дыхания ≥30 в мин.
 • PaO2/FiO2 ≤250.
 • Поражение >2 долей по R.
 • Оглушенность/дезориентация.
 • Уремия с азотом мочевины >20 мг/дл.
 • Лейкопения <4•109/л.
 • Тромбоцитопения <100•1012/л.
 • Гипотермия <36°C.
 • Гипотензия, требующая агрессивной инфузии.

Перевод в ПИТ: 1 большой или 3 малых критерия.


Кортикостероиды у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией

Снижение смертности на 3%, потребности в ИВЛ на 5%, длительности лечения на 1 сут. Siemieniuk R, et al. Ann Intern Med. 2015;163:519–28.


ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ

 • Антибиотики.
 • Кортикостероиды при рефрактерном септическом шоке (ATS/IDSA).
 • Назначение противокашлевых препаратов, отхаркивающих, муколитиков, антигистаминных и бронходилататоров, физиотерапии нецелесообразно (ERS/ESCMID).

АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (IDSA/ATS, 2019)

Амбулаторно, без коморбидности, риска MRSA или P.aeruginosa
 • Азитромицин 500 мг и далее 250 мг однократно.
 • Кларитромицин 500 мг дважды или 1000 мг продленного однократно.
 • Доксициклин 100 мг дважды.
 • Амоксициллин 1 г 3 раза.

Амбулаторно, есть сопутствующие болезни
 • Бета-лактам: амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза, 875/125 мг дважды, цефуроксим 500 мг дважды + макролид.
 • Респираторный фторхинолон: левофлоксацин 750 мг, моксифлоксацин 400 мг, гемифлоксацин 320 мг однократно.

Стационар, нетяжелая
 • Ампициллин-сульбактам 1.5–3 г через 6 ч, цефотаксим 1–2 г через 8 ч, цефтриаксон 1–2 г + азитромицин 500 мг однократно или кларитромицин 500 мг дважды.
 • Левофлоксацин 750 мг, моксифлоксацин 400 мг однократно.

Стационар, тяжелая
 • Бета-лактам + маколид.
 • Бета-лактам + респираторный фторхинолон.
 • MRSA: ванкомицин 15 мг/кг, линезолид 600 мг через 12 ч.
 • P. aeruginosa: пиперациллин-тазобактам 4.5 г, имипенем 500 мг через 6 ч; меропенем 1 г, цефепим 2 г, цефтазидим 2 г, азтреонам 2 г через 8 ч.


Частота общей и аритмогенной смерти при лечении антибиотиками

Rao G, et al. Ann Fam Med. 2014;12:121–7.


ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

 • Минимум 5 сут.
 • MRSA или P.aeruginosa 7 сут.
 • Без лихорадки (≤37.8°C) в течение 48 ч.

Частота пневмонии после начала вакцинации

Griffin M, et al. NEJM. 2013;369:155–63.


ПОКАЗАНИЯ К ПРОТИВОПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНАЦИИ (PPSV23, PCV13)

 • Иммунокомпетентные пожилые >65 лет.
 • <65 лет с хроническими заболеваниями.
 • Спленэктомия.

Пневмония - классификация, диагностика и лечение

Респираторная медицина

ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ ОБУЧЕНИЕ НАЧИНАЙ СЕЙЧАС КАТЕГОРИИ
  • Медицинская онлайн-библиотека Lecturio
  • Учебная программа
  • Pre-Med
    • Биология
    • Химия
    • Физика
    • Статистика
  • Доклиническая учебная программа
    • Анатомия
    • Бихевиоризм
    • Биохимия
    • Биомедицинские науки
    • Эмбриология
    • Эпидемиология и биостатистика
    • Гистология
    • Иммунология
    • Микробиология
    • Патология
    • Фармакология
    • Физиология
  • Клиническая программа
    • Анестезиология
    • Кардиология
    • Дерматология
    • Скорая помощь
    • Эндокринология
    • Семейная медицина
    • Гастроэнтерология
    • Гинекология
    • Гематология
    • Гепатология
    • Инфекционные болезни
    • Медицинская генетика
    • Неврология
    • Офтальмология
    • Отоларингология (ЛОР)
    • Онкология
    • Ортопедия
    • Психиатрия
.

Пневмония: Диагноз | Онлайн-обучение с Lecturio

00:01 Итак, каковы принципы ведения человека, который представляет то, что кажется внебольничной пневмонией? Что ж, в первую очередь нужно подтвердить диагноз. 00:10 Затем вам нужно оценить степень тяжести, а затем подумать о лечении. и это состоит из трех основных компонентов.00:17 Откорректируйте оксигенацию, потому что это риск смерти. Отрегулируйте баланс жидкости. 00:22 Опять же, гипертония - это риск для пациента, и в-третьих, очевидно, что это инфекция. и вам нужно убить патоген, и для этого потребуются антибиотики.00:32 И затем вам нужно следить, чтобы убедиться, что состояние пациента улучшается. с каким бы менеджментом вы ни спровоцировали. 00:39 Итак, давайте рассмотрим их по очереди.Подтверждаем диагноз. По сути, это рентген грудной клетки. 00:44 Вы думаете, что у пациента хрипы над правым легким, и у него поднялась температура. 00:48 Затем вам нужно знать, присутствует ли консолидация, так что сделайте рентген грудной клетки, и он может показать консолидацию долей, как это показано здесь на правой нижней доле на этом снимке грудной клетки.00:58 Также очень важно сделать рентген грудной клетки, чтобы найти осложнения, и мы обсудим некоторые из них позже в этом выступлении. но мы говорим в основном о плевральном выпоте и могут быть связанные патологии. 01:09 Так, например, если у вас опухоль легких, блокирующая бронх, тогда вы очень легко получите пневмонию дистальнее этого, дистальнее этого препятствия.01:21 Таким образом, рентген грудной клетки может помочь выявить пациентов с сопутствующей патологией. что актуально, например, рак легких, а также поможет подтвердить что другого диагноза нет и вас обманули и это не пневмония, например отек легких и т. д.01:36 Иногда может потребоваться более обширное радиологическое исследование. такие как КТ грудной клетки или КТ легочная ангиограмма, но это необычно и если вы действительно беспокоитесь о болезни сердца, тогда вам просто нужно сделать ЭКГ, эхокардиограмму.01:49 Теперь анализы крови очень полезны при пневмонии. потому что могут появиться определенные отклонения. 01:58 Например, если у кого-то острая инфекция, можно ожидать, что количество лейкоцитов возрастет в результате воспалительной реакции.02:05 Это правда. Часто бывает при пневмонии но также для этих пациентов характерно низкое количество лейкоцитов. 02:13 Мочевина и электролиты могут показать значительные отклонения от нормы, обычно повышенное содержание мочевины. и повышенный креатинин из-за степени острого повреждения почек.02:23 И часто у пациентов также наблюдается низкий уровень натрия, гипонатриемия. 02:27 Функциональные пробы печени часто имеют отклонения от нормы у пациентов с пневмонией, высоким уровнем АЛТ. а также высокая щелочная фосфатаза и альбумин - один из этих маркеров острой инфекции.02:37 Так, например, кто-то заболел острой пневмококковой пневмонией, их альбумин может очень быстро упасть с нормального диапазона примерно 40 до 25. 02:46 Итак, гипоальбуминемия - признак заражения.02:50 Возможно, самый важный анализ крови - это С-реактивный белок. Это маркер воспаления. 02:55 Итак, если у вас пневмония, это инфекция, которая должна быть очень сильной воспалительной реакцией.03:00 Таким образом, C-реактивный белок, который обычно составляет менее пяти, очень быстро повышается у большинства пациентов с пневмонией. 03:07 На самом деле, это не редкость, когда оно превышает 100, 200 и даже 500 или 600 пациентов с острой пневмонией.3:14 Другие анализы крови, которые нам нужно сделать, - это тесты на оксигенацию, о которых я расскажу позже. и есть несколько анализов крови, которые являются тестами на потенциальные инфекционные патогены, о которых я также расскажу позже. 03:25 Итак, каков дифференциальный диагноз человека, который, по вашему мнению, является внебольничной пневмонией? Но мы на самом деле упомянули уже острый бронхит, гриппозный бронхит - два основных дифференциальных диагноза.03:38 Важно то, что они обычно не имеют признаков консолидации. 3:41 Если у вас есть признаки консолидации клинически или на рентгене, тогда это означает, что у пациента пневмония, а не просто острый трахеальный бронхит.3:50 Кроме того, существует ряд распространенных неинфекционных респираторных заболеваний. которые действительно нуждаются в акценте на всех, у кого есть острые респираторные проблемы. 03:59 Легочная эмболия, отек легких, острый респираторный дистресс-синдром, не так часто, но очень важно, и рак легких.04:07 Теперь две главные, легочная эмболия, отек легких, их частые причины - острые респираторные проблемы. и они неинфекционны, поэтому вы сможете отличить большинство пациентов с пневмонией от тех, но если вы посмотрите на данные, у многих пациентов с тромбоэмболией легочной артерии ошибочно диагностируется пневмония. изначально, и то же самое при отеке легких.04:27 Итак, это необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. 04:30 Рак легкого из-за его способности вызывать инфекцию дистальнее того места, где рак легкого может препятствовать бронху необходимо подумать, особенно у курящих пациентов старше 50 лет.04:41 Подумайте только, в основе этой проблемы может лежать рак легких или что рентген показывает, вы видите не уплотнение, а большую опухоль. ARDS - тема другой лекции. 04:52 Он проявляется двусторонним уплотнением и выраженной гипоксией, и на самом деле часто является следствием пневмонии.05:01 Это также может произойти в ситуациях, когда есть - без пневмонии и имеет относительно обычное представление о двусторонней консолидации что при определенных обстоятельствах можно спутать с пневмонией. 05:16 Кроме того, существует ряд относительно необычных и редких заболеваний легких. которые вызывают воспаление и уплотнение, или то, что выглядит как уплотнение или рентген.05:26 И это, потому что они вызывают воспаление и системное расстройство, а рентгенологические изменения, указывающие на уплотнение, можно легко спутать с пневмонией. 05:34 К счастью, они очень редки, но их нужно учитывать у пациентов, которым не становится лучше.05:39 Итак, к ним относятся такие заболевания, как криптогенная организующая пневмония, неинфекционная форма уплотнения, легочная эозинофилия, вот где в легких образуются эозинофилы, аллергический бронхолегочный аспергиллез, о котором идет речь в одном из разговоров о дыхательных путях, гиперчувствительный пневмонит и васкулит, которые обсуждаются в официальных беседах о заболеваниях легких и легочные сосудистые разговоры соответственно.Так, например, это пациент, мужчина 40 лет. 06:10 У него две недели лихорадки, одышка и С-реактивный белок. показывает это довольно активное воспаление с CRP 222. 06:19 Теперь, небезосновательно, его лечили антителами потому что думают, что у него инфекция, пневмония, но он не поправляется.06:26 А на самом деле оказывается, что у него болезнь и это можно увидеть здесь который вызывает эозинофильную инфильтрацию, уплотнение в обоих легких, как указано в этих - круги там, и это заболевание называется легочной эозинофилией и лечение, которое требуется в этих обстоятельствах, - кортикостероиды, и с этим ему становится лучше.06:48 Итак, это необычное заболевание, но это пример того, что можно принять за внебольничную пневмонию. 06:55 Но я должен повторить, это редкие заболевания и действительно рассматриваются только у пациентов, которым антибиотики не выздоравливают.07:03 Руководство, как мы оцениваем серьезность? И в основном это делается с помощью оценки, называемой CURB-65. и это требует пяти факторов путаницы, независимо от того, присутствует она или нет, мочевина, больше семи или меньше, частота дыхания, больше 30 или нет, артериальное давление при диастолическом артериальном давлении ниже 60 или ниже и независимо от того, старше ли пациент 65 лет или нет, и это дает вам шесть баллов, а не один, два, три, четыре или пять.07:35 И с этим баллом, который определяет, насколько серьезна или определяет смертность, вероятность смерти в связи с этим эпизодом пневмонии. 07:45 Например, если оценка равна нулю или единице, вероятность смерти составляет менее 3%.07:50 Это очень легкое заболевание, и большинство этих пациентов будут лечиться дома. 07:54 2 балла - средний балл при внебольничной пневмонии. и большинству этих пациентов необходимо будет попасть в больницу.8:02 На этом графике смертность по этому показателю составляет около 7%. Это очень важно. 8:06 Затем, когда оценка повышается, смертность, связанная с этой оценкой, становится выше, Итак, при четырех или пяти баллах смертность составляет около 28%.8:16 Это пациенты с тяжелым заболеванием, которых действительно нужно учитывать ссылаясь на интенсивную терапию для тщательного и агрессивного ведения. 8:23 Помимо CURB-65 Score, можно использовать и другие функции, другие клинические признаки, которые можно использовать для выявления пациентов, у которых может быть более тяжелое заболевание.8:34 Таким образом, у них наблюдается гипоксия, несмотря на высокую концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе. пациенты с двусторонним заболеванием или заболеванием который распространяется во время госпитализации, несмотря на антибиотики. 8:49 Если у кого-то посев крови положительный на инфицированный организм, что мгновенно помещает его в группу со смертностью около 20%.8:57 C-реактивный белок, маркер воспаления в крови, если он особенно высок, выше 250. 09:03 Судя по опубликованным данным, это говорит о пациентах с повышенной смертностью.09:09 А затем, если у вас тяжелая сопутствующая патология, если у вас есть основное заболевание сердца, лежащая в основе ХОБЛ или почечная недостаточность, тогда, вполне вероятно, что это декомпенсируется из-за острой инфекции, что увеличивает риск тяжелых последствий инфекции.09:25 Итак, просто приведу пару примеров. 09:28 Пациент А, 53 года, обращается к пострадавшему с ощущением кашля и мокроты. и лихорадка в течение последних трех дней.Он не запутался. 09:38 Уровень мочевины был на самом деле немного высоким, 9,8, но не сильно запыхался. Артериальное давление в норме. 09:44 Это дает оценку 1 баллу CURB-65 только для мочевины. В остальном было нормально.09:50 Итак, это 3% смертности. Они не гипоксичны. 09:53 Рентген грудной клетки подтвердил пневмонию, но на самом деле их можно лечить дома с помощью пероральных антибиотиков. 10:01 Пациенту B 67 лет.10:05 Итак, он получает балл за это, и он сбит с толку, поэтому он получает балл за это потому что обычно пациенты не запутались. У него 10 мочевины, так что он получает за это балл. 10:14 Он задыхается, его частота дыхания 30, так что он получает за это балл.10:19 У него нет гипертонии, значит, он не получает за это балла. 10:23 Его общая сумма баллов дает ему 4 балла по CURB-65, что предполагает летальность около 28% для этого типа пациентов.10:30 Кроме того, его частота дыхания была выше 30. 10:33 PaO2 был низким, менее восьми, несмотря на то, что пациент находясь на 60% кислороде и произошло двустороннее уплотнение.10:41 Итак, это тяжелое заболевание с выраженной гипоксией. 10:45 Пациенту необходимо обратиться в реанимацию и, вероятно, его нужно интубировать. 10:49 По крайней мере, если нет простой и быстрой реакции на кислород с высоким потоком, пациенту потребуется интубация и вентиляция из-за выраженной гипоксии.10:58 В этой ситуации пациент фактически выжил. 11:01 Хотя, учитывая тяжесть болезни, это было на ощупь.

.

Симптомы, диагностика, лечение и причины пневмонии

Пневмония: введение

Пневмония - это общий термин, обозначающий широкий спектр состояний, вызывающих воспаление легких. Пневмония чаще всего вызывается бактериальной инфекцией (бактериальная пневмония) или вирусной инфекцией (вирусная пневмония). Однако пневмония также может быть вызвана грибковой инфекцией, дрожжевой инфекцией, травмой или воспалением легких из-за воздействия токсичных веществ, таких как ядовитые газы.

Воспаление легких по любой из этих причин приводит к симптомам, которые могут включать влажный кашель с выделением белой или желтой мокроты и одышку. Лихорадка может быть признаком пневмонии, вызванной инфекцией. Пневмония является частым осложнением множества заболеваний и может привести к большему количеству осложнений, которые могут быть серьезными и даже опасными для жизни. Пневмония - частая причина смерти. Для получения дополнительной информации о дополнительных симптомах и осложнениях см. «Симптомы пневмонии».

Пневмония - распространенное заболевание, которое может возникнуть в любое время года. Это наиболее часто встречается у курильщиков и людей с хроническими инфекциями и заболеваниями легких, такими как рак легких, острый бронхит, застойная сердечная недостаточность или эмфизема. К другим людям, подверженным риску пневмонии, относятся те, кто принимает лекарства, подавляющие иммунную систему, такие как кортикостероиды и химиотерапию. Люди, у которых есть заболевания, которые приводят к ослаблению иммунной системы, например ВИЧ / СПИД, также подвержены риску. Кроме того, любой человек, который хронически болен или очень слаб и не может откашлять мокроту из легких, также подвержен пневмонии.

Диагноз пневмонии начинается с тщательного сбора анамнеза, включая симптомы, историю курения, а также подверженность инфекциям и раздражителям легких. Также проводится физикальное обследование, которое включает прослушивание стетоскопом звуков, которые издают легкие во время дыхания. Звуки в легких, которые могут указывать на диагноз пневмонии, включают булькающий или потрескивающий звук и приглушенные звуки легких. Врач или практикующая медсестра также постучит пальцами по груди, чтобы услышать определенные звуки, которые также могут указывать на диагноз пневмонии.

Диагностическое обследование обычно включает рентген грудной клетки. В зависимости от состояния человека и истории болезни, тестирование может также включать в себя функциональные тесты легких, такие как спирометрия, которая измеряет, сколько воздуха входит и выходит из легких во время дыхания. КТ грудной клетки может помочь оценить такие факторы, как наличие других заболеваний легких, включая ХОБЛ и застойную сердечную недостаточность.

Образец мокроты, откашливаемой из легких, может быть исследован на наличие бактерий или других патогенов.Легкие также можно исследовать с помощью процедуры, называемой бронхоскопией. При бронхоскопии через рот и горло вводится гибкая трубка с крошечной камерой, чтобы увидеть внутреннюю часть легких. При этой процедуре также могут быть взяты образцы тканей или мокроты, которые исследуются в лаборатории.

Уровень кислорода в крови обычно проверяется с помощью безболезненного устройства, называемого пульсоксиметрией, которое надевается на кончик пальца. Людям с тяжелой формой пневмонии с серьезной, опасной для жизни одышкой может быть проведен анализ газов артериальной крови.В этом тесте образец крови, взятой из артерии, измеряется очень точно по многим параметрам эффективного дыхания, включая уровень кислорода в крови. Также можно сделать посев крови для проверки крови на наличие инфекции.

Вполне возможно, что диагноз пневмонии может быть пропущен или отложен, потому что симптомы могут быть легкими или относиться к другим состояниям. Легкие случаи пневмонии, не требующие госпитализации, часто называют ходячей пневмонией. Для получения информации о неправильном диагнозе и о заболеваниях, которые могут имитировать пневмонию, см. Неправильный диагноз пневмонии.

Лечение пневмонии предполагает комплексный подход. Планы лечения варьируются в зависимости от причины, серьезности симптомов, наличия осложнений, общего состояния здоровья и истории болезни человека. Дополнительные сведения о лечении см. В разделе «Лечение пневмонии». ...Больше "

Пневмония: Пневмония - это заболевание легких, которое может быть вызвано различными вирусами, бактериями, а иногда и грибками. Центры США для контроля заболеваний и... подробнее о пневмонии.

Пневмония: Инфекция легких бактериями, вирусами или грибком. Более подробная информация о симптомах, причины и методы лечения пневмонии приведены ниже.

Пневмония: симптомы

Типы и тяжесть симптомов пневмонии у разных людей различаются в зависимости от множества факторов, таких как возраст, общее состояние здоровья, история болезни и наличие осложнений. У здоровых взрослых людей пневмония в некоторых случаях протекает в легкой форме и даже не требует госпитализации.Однако сильный штамм пневмонии может быть фатальным для людей, у которых ... еще симптомы »

Пневмония: лечение

Одна из целей лечения пневмонии - контролировать такие симптомы, как жар, кашель и одышка, до тех пор, пока человек не выздоровеет. Еще одна цель - минимизировать развитие серьезных осложнений, таких как сильная одышка и гипоксия. С помощью лечения обычно здоровые взрослые люди могут вылечиться от бактериальной пневмонии или ... других методов лечения »

Пневмония: неправильный диагноз

Диагноз пневмонии может быть отложен или пропущен, поскольку некоторые симптомы, такие как кашель, одышка, лихорадка, усталость и хрипы, могут быть похожи на симптомы других состояний и заболеваний.К ним относятся инфекции верхних дыхательных путей, грипп, застойная сердечная недостаточность, ХОБЛ, острый бронхит, плевральный выпот и простуда.

Важно ... больше ошибочный диагноз »

Симптомы пневмонии

.Предложение

по новому диагностическому алгоритму [PeerJ]

Введение

В развитых странах ежегодная заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) оценивается от 34 до 40 на 1000 детей лет среди детей младше пяти лет и представляет собой одну из основных причин заболеваемости в этой возрастной группе (Madhi et al. ., 2013).

Текущие рекомендации предполагают, что диагноз пневмонии может быть поставлен только на основании истории болезни, частоты дыхания, лихорадки, респираторных признаков и симптомов, при этом рентгенография используется только в тяжелых или сложных случаях (Harris et al., 2011; Bradley et al., 2011). Несмотря на эти последние показания, рентгенография грудной клетки (CR) обычно считается лучшим выбором для диагностики пневмонии среди врачей, и ее выполнение также требуется в легких случаях из-за низкой надежности анамнеза и физического обследования (Shah et al., 2010; Аялон и др., 2013). Более того, вопрос о том, проводить ли CR в случаях легкой или неосложненной пневмонии, зависит также, и прежде всего, от того факта, что радиологическое исследование не совсем безвредно (Little, 2003).

В 1986 году Weinberg et al. (1986) описали новый метод оценки ВП с помощью ультразвукового исследования легких (УЗИ). Многочисленные последующие исследования показали, что это точный, надежный и безрадиационный инструмент для диагностики пневмонии (Parlamento, Copetti & Di Bartolomeo, 2009; Reissig et al., 2012; Iuri, De Candia & Bazzocchi, 2009; Copetti & Cattarossi, 2008; Caiulo et al., 2013). Целью этого исследования было оценить точность ультразвукового исследования для выявления пневмонии у детей и продвигать новый алгоритм диагностической визуализации пневмонии с целью снижения «злоупотребления» CR.

Материалы и методы

Это ретроспективное исследование было проведено в педиатрическом отделении больницы «Сан-Джованни ди Дио», Фраттамаджоре (Северная Америка), Италия. В период с 1 февраля 2013 г. по 31 декабря 2014 г. было изучено в общей сложности 1 458 историй болезни детей. Из них были отобраны все пациенты, поступившие в педиатрическое отделение с респираторными признаками и симптомами. Мы исключили всех пациентов с врожденными аномалиями, иммуносупрессией, внешним ПО и другими сопутствующими заболеваниями.Мы включили только случаи, в которых и CR, и LUS были выполнены в пределах 24 часов друг от друга и с легким / неосложненным клиническим течением.

Наконец, только 52 истории болезни соответствовали всем критериям включения и исключения (рис. 1).

Рисунок 1: Блок-схема выбора медицинских карт.

Легкое заболевание: нулевое или умеренное увеличение усилия дышать, температура <38,5 ° C, частота дыхания <50 вдохов / мин, умеренная рецессия или одышка, полноценный прием пищи, отсутствие рвоты, сатурация кислорода ≥95% в воздухе помещения в зависимости от соответствует критериям рекомендаций Британского торакального общества (Harris et al., 2011). CR, рентгенография грудной клетки; LUS, УЗИ легких.

Пациентам была выполнена только задне-передняя CR в соответствии с рекомендациями Британского торакального общества (BTS) (Harris et al., 2011), а диагноз пневмонии был в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для стандартизированных интерпретация рентгенограмм грудной клетки у детей (Группа исследователей испытаний вакцины против пневмонии Всемирной организации здравоохранения, 2001 г.). Радиологи были слепы к результатам УЗИ.LUS проводился независимо до или после CR, два исследования проводились в пределах 24 часов друг от друга. Это не было одно из обследований, запрошенных педиатрами, и результаты и изображения были записаны, чтобы оценить надежность и точность метода. LUS всегда выполнялся одним и тем же опытным оператором с помощью линейного зонда 5–10 МГц (L38e - Sonosite MicroMaax Systems). Зонд помещали перпендикулярно, наклонно и параллельно ребрам в передней, боковой и задней частях грудной клетки, как описано Copetti & Cattarossi (2008), когда пациент находился в положении лежа на спине и в положении сидя, для сканирования задней части грудной клетки.Цветное допплеровское ультразвуковое исследование использовалось для оценки васкулярности поражения легких. Сонограф не знал о результатах рентгенограммы. ВП диагностировали при наличии консолидации легких (гипоэхогенная область различного размера и формы с плохо очерченными границами), воздушных или жидкостных бронхограмм, альвеограммы поверхностной жидкости, наличия плеврального выпота (Reissig & Kroegel, 2007; Volpicelli et al., 2012).

Окончательный диагноз пневмонии был поставлен педиатрами на основании клинических проявлений, признаков и симптомов, таких как кашель, одышка, тахипноэ, хрипы или хрипы при аускультации и / или снижение дыхательных шумов, лихорадка с ознобом или без него, боль в груди и / или животе. , аномальное насыщение кислородом, лабораторные и инструментальные тесты, результаты CR (без результатов LUS) и курс, совместимый с пневмонией, определенной в соответствии с рекомендациями BTS (Harris et al., 2011).

Наконец, радиологические изображения, противоречащие результатам УЗИ, были повторно оценены старшим радиологом во время подготовки этого исследования.

Весь статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения PSPP (Free Software Foundation, Inc.) и онлайн-программного обеспечения MedCalc (http://www.medcalc.org/). Протокол исследования был одобрен этическим комитетом больницы Сан-Джованни-ди-Дио («Campania Centro») с номером утверждения 99/2015. Перед анализом все истории болезни и клиническая информация были обезличены и обезличены.

Результаты

Из 52 историй болезни окончательный диагноз пневмония был поставлен 29 (55,7%). Возраст варьировался от 2 месяцев до 12,5 лет (средний 3,5 года, стандартное отклонение ± 3,1, медиана 2,6, интерквартиль 1,0–4,3). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 5,9 ± 2,5 дня, и ни один из пациентов не находился в отделении интенсивной терапии из-за осложнений заболевания.

Из 29 пациентов с пневмонией рентгенография грудной клетки выявила 25 (86,2%), а LUS - 28 (96,5%). Вместо этого из 23 случаев без пневмонии и CR, и LUS подтвердили отрицательные результаты в 22 (специфичность 95.6%). CR не выявила пневмонию у четырех пациентов. Один пациент с отрицательными результатами LUS был положительным с CR. Наличие воздушных бронхограмм (множественные гиперэхогенные включения в легочных поражениях) было обнаружено у 26 из 28 пневмоний. Вместо этого жидкие бронхограммы, характеризующиеся анэхогенными или гипоэхогенными трубчатыми структурами в бронхиальном дереве, были обнаружены в 8 из 28 случаев пневмонии.

Таблица 1 суммирует сравнение результатов CR и LUS при диагностике пневмонии.

Таблица 1:

Сравнение результатов рентгенографии грудной клетки и УЗИ легких.

Диагноз пневмонии был поставлен на основании анамнеза и клинического обследования, лабораторных и инструментальных исследований, в том числе рентгенографии грудной клетки (без результатов УЗИ легких).
Пневмония + Пневмония -
CR + CR- Всего CR + CR- Всего
LUS + 24 4 28 0 1 1
ЛУС- 1 0 1 1 21 22
Итого 25 4 29 1 22 23
DOI: 10.7717 / peerj.1374 / таблица-1

Наконец, мы рассчитали чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные отношения правдоподобия, положительные и отрицательные прогностические значения CR и LUS (таблица 2).

Таблица 2:

Диагностическая точность ультразвукового исследования легких и рентгенографии грудной клетки при обнаружении внебольничной пневмонии (доверительный интервал 95%).

Se% Sp% LR + LR− PPV ЧПС
(95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ)
LUS 96.5 95,6 22,2 0,04 96,5 95,6
(82,2–99,9) (78,0–99,9) (3,2–151,2) (0,01–0,25) (82,2–99,9) (78,0–99,9)
CR 86.2 95,6 19,8 0,14 96,1 84,6
(68,3–96,1) (78,0–99,9) (2,9–135,5) (0,06–0,36) (80,3–99,9) (65,1–95,6)
DOI: 10.7717 / peerj.1374 / таблица-2

Обсуждение

Диагноз пневмонии также можно поставить, не прибегая к рентгенографии грудной клетки (Harris et al., 2011; Bradley et al., 2011). Основными ограничениями рентгенографии являются, во-первых, риск повреждения от ионизирующего излучения с большим риском, чем у взрослых, потому что у детей более быстро делящиеся клетки и увеличенная продолжительность жизни (Ait-Ali et al., 2010; Miller, 1995), большая изменчивость в интерпретация исследования (Johnson & Kline, 2010; Williams et al., 2013), не оказало существенного влияния на клинические исходы (Swingler, Hussey & Zwarenstein, 1998; Swingler, 2009; Levinsky et al., 2013).

Хотя долгое время считалось, что ультразвуковое исследование легких невозможно из-за содержания воздуха, многочисленные исследования в литературе у взрослых (Parlamento, Copetti & Di Bartolomeo, 2009; Reissig et al., 2012; Lichtenstein et al., 2004) ; Blaivas, 2012; Xirouchaki et al., 2011) и позже у детей продемонстрировали его эффективность для диагностики пневмонии с чувствительностью и специфичностью, превосходящей рентген грудной клетки (Iuri, De Candia & Bazzocchi, 2009; Copetti & Cattarossi , 2008; Caiulo et al., 2013; Reali et al., 2014; Куриан и др., 2009). Применимость метода также подтверждена в неонатальном периоде, а не только для диагностики пневмонии (Liu et al., 2014; Raimondi et al., 2012; Piastra et al., 2014; Raimondi et al., 2014) .

Сонографические признаки пневмонии - наличие субплевральной гипоэхогенной области с гиперэхогенными пятнами различного размера (воздушные бронхограммы), жидкие бронхограммы, сливные B-линии, поверхностная жидкая альвеограмма, сосудистая древовидная структура (Reissig & Kroegel, 2007; Volpicelli et al., 2012). В нашей работе наличие различных сонографических признаков имеет частоту, аналогичную данным в литературе (Reissig et al., 2012; Reissig & Kroegel, 2007). Воздушные бронхограммы из-за наличия воздуха в дыхательных путях были выявлены в 92,8%. Жидкие бронхограммы были обнаружены у 28,5%, высокий процент из-за того, что в детском возрасте постобструктивная пневмония встречается часто, а поверхностные жидкостные альвеограммы - у 75,0%.

В нашем исследовании CR не выявила четырех случаев пневмонии, которые вместо этого были обнаружены при ультразвуковом исследовании (рис.2). Неудача рентгенологического диагноза связана с положением поражения, например ретрокардиальной (2 случая) или околодиафрагмальной области (1 случай), и радиопрозрачностью на ранних стадиях легочного процесса (1 случай). Дальнейшими возможными причинами могут быть высокая вариативность интерпретации (Johnson & Kline, 2010; Williams et al., 2013) и ограничение рентгенографического разрешения менее 1 см (Raoof et al., 2012) (рис. 2).

Рисунок 2: Один случай отрицательного результата рентгенологического исследования грудной клетки и положительного результата ультразвукового исследования легких.

Отрицательный результат рентгенографии грудной клетки у 4-летней женщины (A) и свидетельство пневмонии в задней базальной ретрокардиальной области левого легкого при УЗИ легких (B).

Один случай пневмонии, которая не была выявлена ​​при LUS, был идентифицирован CR. В этом случае CR был отрицательным после последующей оценки старшим радиологом, сделанной во время подготовки этого исследования. Однако настоящая неудача в ультразвуковой диагностике пневмонии может быть связана либо с недостижением поражения до плевральной линии, либо с невозможностью легко исследовать надключичную область и / или область, покрытую лопаткой.В последнем случае достаточно изменить положение верхней конечности, чтобы обнаружить область, покрытую лопаткой. Lichtenstein & Mezière (2008) подтвердили, что острая альвеолярная консолидация у взрослых достигает плевры в 98,5% случаев. У детей круглую пневмонию следует рассматривать как возможную травму, не распространяющуюся на плевру. Его распространенность у взрослых составляет менее 1%, тогда как у детей она может быть выше из-за неразвитости путей коллатеральной вентиляции (поры Кона, каналы Ламберта) (Celebi & Hacimustafaoglu, 2008).Более того, эти поражения чаще всего встречаются в периферических областях легких, которые легче соприкасаются с плевральной линией (Kim & Donnelly, 2007). Недавнее пилотное исследование Corradi et al. (2015) показали, что количественное УЗИ легких может быть новым инструментом в диагностике ВП, удаленной от плевральной линии. В нашем исследовании два случая круглой пневмонии регулярно выявлялись с помощью LUS (рис. 3).

Рисунок 3: Круглая пневмония.

Случай 1. Мужчина 5 лет с признаками круглой пневмонии на рентгенограмме грудной клетки в средней части левого легкого (A), должным образом обнаружен при ультразвуковом исследовании легких (B) Случай 2.8-летний мужчина с круглой пневмонией в средней / верхней части правого легкого по грудной клетке (C) и соответствующему ультразвуковому изображению (D).

Наконец, ложноположительный результат ультразвукового исследования был связан с наличием небольшого субплеврального уплотнения (<1 см), не видимого на рентгеновских снимках. Вместо этого рентгенологический ложноположительный результат был связан с ошибкой тимуса и легочного помутнения.

В другом случае, не описанном в исследовании, поскольку ультразвуковое исследование было проведено через три дня после отрицательного результата рентгена грудной клетки, LUS диагностировала сегментарную консолидацию легких в подмышечной базальной области справа.Возможность повторить обследование через короткое время является эксклюзивной особенностью ультразвукового исследования. Еще одним преимуществом ультразвука является последующее обследование при пневмонии и, в частности, наблюдение за прогрессом улучшения состояния после терапии.

Некоторые ограничения этого исследования очевидны. Во-первых, это ретроспективное исследование, и количество случаев невелико. Пациенты выполняли рентгенологическое и ультразвуковое обследование в разное время и в пределах 24 часов друг от друга, в то время как некоторые травмы могут быстро улучшиться или ухудшиться в течение этого периода времени.Во-вторых, радиолог был тем, кто дежурил в то время, в то время как УЗИ легких всегда выполнялся одним и тем же опытным оператором (предвзятость, которая способствует LUS). И радиологи, и сонографист знали историю болезни, но не знали соответствующих отчетов друг друга. В-третьих, мы рассмотрели клинические и инструментальные исследования, включая CR, в качестве справочного материала для диагностики пневмонии. Компьютерная томография должна использоваться как золотой стандарт, но в рассмотренных клинических случаях компьютерная томография никогда не запрашивалась в качестве диагностического теста.В любом случае наши результаты аналогичны данным предыдущих проспективных исследований (Caiulo et al., 2013; Reali et al., 2014).

Даже с указанными выше ограничениями LUS показала высокую способность выявлять пневмонию у детей. На основе нашего исследования и научной литературы о надежности ультразвукового исследования (Nazerian et al., 2015; Shah, Tunik & Tsung, 2013), самый последний метаанализ (Chavez et al., 2014; Pereda et al. ., 2015), в соответствии с ограничением использования рентгеновских лучей только у пациентов с тяжелыми состояниями, мы предлагаем использовать УЗИ легких в первую очередь, следуя новому алгоритму, показанному на рис.4.

Рисунок 4: Новый алгоритм диагностической визуализации для диагностики пневмонии.

# Отсутствие или незначительное увеличение усилия дышать, температура <38,5 C, частота дыхания <50 вдохов / мин, легкая рецессия или одышка, прием полного кормления, отсутствие рвоты, сатурация кислорода ≥95% в воздухе помещения. ## Температура> 38,58 C, частота дыхания> 70 вдохов / мин, рецессия от умеренной до тяжелой, расширение носа, цианоз, прерывистое апноэ, прерывистое дыхание, отсутствие еды, тахикардия, время наполнения капилляров> 2 с, сатурация кислорода ≤95% в помещении воздух. Если через 24–48 часов условия будут хорошими, УЗИ легких также можно повторить или проверить улучшение после терапии. ∗∗ Во всех случаях. ∗∗∗ В случаях, предусмотренных инструкциями. CR, Chest Rx; LUS, УЗИ легких.

При подозрении на клиническую пневмонию при хороших условиях в качестве первого шага проводится УЗИ легких. Если ультразвуковое исследование не подтверждает пневмонию, через 24–48 ч LUS можно повторить или можно проверить улучшение после терапии, в противном случае можно выполнить CR.В плохих условиях могут быть запрошены LUS и CR, и, если оба результата отрицательны, можно рассмотреть другой диагноз. Наконец, после постановки диагноза пневмонии LUS может проводиться по желанию во всех случаях или CR только в случаях, предусмотренных руководством. Из алгоритма можно отметить, что если LUS исключен, соблюдаются текущие рекомендации. Мы предлагаем просто включить УЗИ легких в качестве первого шага без изменения рекомендаций руководства.

Выводы

В заключение, УЗИ легких показывает высокую надежность и точность в выявлении пневмонии, возможность наблюдения до полного разрешения повреждения легких, без воздействия ионизирующего излучения.Он не требует седативного действия и может быть повторен в любое время. При необходимости, всегда можно выполнить CR, но мы верим в рутинное использование (первый подход) LUS для детей, у которых есть подозрение на пневмонию, в соответствии с нашим диагностическим алгоритмом с целью ограничения использования CR только серьезными случаями, предусмотренными руководящие принципы и резервирование использования диагностической визуализации без рисков, таких как УЗИ легких, во всех других случаях.

Дополнительная информация

.

Смотрите также