При неэффективности стартового режима терапии внебольничных пневмоний


Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях

Препараты на 1 этапе лечения

Препараты на 2 этапе лечения

Комментации

Амоксициллин

Макролиды (Хемомицин)

Доксициклин

Возможны атипичные

микроорганизмы

(Streptococcus pneumoniae,

М. pneumoniae)

Амоксициллин/клавуланат (Панклав)

Макролиды

Доксициклин

Респираторные фторхинолоны

Возможны атипичные микроорганизмы (С. рneumoniae,

М. pneumoniae

Макролиды (Хемомицин)

Бензилпенициллин

Амоксициллин

Амоксициллин/клавуланат

Панклав

Респираторные фторхинолоны

Возможная причина

неэффективности макролидов -резистентные пневмококки или грамм (-) бактерии

Примечание: Макролиды или доксициклин могут назначаться как вместе, так и в дополнение к β-лактамам.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводится

через 48-72 часа после начала лечения. Основными критериями эффективности в эти сроки

являются: снижение То тела, уменьшение симптомов интоксикации, одышки и других проявлений дыхательной недостаточности. При сохранении лихорадки и интоксикации или прогрессировании симптоматики необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации больного.

При внебольничной пневмонии нетяжелой степени антибактериальная терапия может быть

завершена при стойкой нормализации То тела на протяжении 3-4 дней. При этом длительность

лечения составляет 7-10 дней.

Таблица 6

Спектр антибиотиков после микробиологической идентификации возбудителя пневмонии

Результаты посева

Антибиотики

Streptococcus pneumoniae

Пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой; цефалоспорины 1, 2 поколения, макролиды

Streptococcus pneumoniae

Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой;

цефалоспорины 1, 2 поколения, макролиды

Staphylococcus aureus

Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой;

цефалоспорины 1, 2 поколения; аминогликозиды, фторхинолоны;

ванкомицин (при резистентности к метациклину)

Наеmophilus influenzae

Полусинтетические пенициллины; цефалоспорины 1, 2 поколения; макролиды

Klebsiella pneumoniae

Цефалоспорины 1, 2 поколения; аминогликозиды; фторхинолоны

Pseudomonas aeruginosa

Цефалоспорины 1, 2 поколения; аминогликозиды; фторхинолоны

Escherichia colli,

Proteus

Цефалоспорины 2, 3 поколения; аминогликозиды; фторхинолоны; карбапенемы

Legionella pneumophila

Макролиды

Mycoplasma pneumonia,

Chlamidia pneumoniae

Фторхинолоны; макролиды

Лечение атипичных пневмоний

Препаратами выбора для лечения пневмоний являются макролиды.

При лечении микоплазменной и хламидийной пневмонии эффективны макролиды и

тетрациклины. Длительность лечения - 14 дней.

В терапии легионеллезной пневмонии (кроме макролидов) используется рифампицин, в качестве антибактериальных средств П ряда - ко-тримоксазол и препараты из группы

фторхинолонов (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин).

Левофлоксацин, моксифлоксацин эффективны в отношении всех рассматриваемых атипичных агентов.

Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения

антибактериальной терапии представлены в табл. 7.

Таблица 7

Ошибки ведения больных внебольничной пневмонией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.24-002

ОШИБКИ В ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

М. А. Похазникова, Г. С. Баласанянц

ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,

Россия

MISTAKES OF THE CLINICAL MANAGEMENT OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA PATIENTS

M. A. Pokhaznikova, G. S. Balasanyants St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia © М. А. Похазникова, Г. С. Баласанянц, 2010 г.

Проблема рационального ведения больных вне-больничной пневмонией (ВП) является актуальной для практического здравоохранения. Существующие практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых подробно освещают типичные ошибки в лечении внебольничной пневмонии [1—4]. Неправильная тактика может явиться причиной не только фатального исхода, но и имеет социальные и экономические последствия, повышает как прямые, так и косвенные затраты на лечение. Традиционно антибактериальная терапия

амбулаторных больных с нетяжелой пневмонией зависит от возраста (до и старше 60 лет) и наличия сопутствующих заболеваний [1, 2]. Сопутствующими заболеваниями, влияющими на этиологию и прогноз внебольничной пневмонии, являются: сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, общая дистрофия. В табл. 1 и 2 представлены основные сведения об антибактериальной терапии амбулаторных пациентов [2].

Таблица 1

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов

Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора Альтернативные препараты

Нетяжелая форма у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний S. pneumoniae M. pneumoniae С. pneumoniae H. influenzae Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь1 Респираторные фторхино-лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь Доксициклин внутрь2

Нетяжелая форма у пациентов в возрасте 60 лет и старше и/или с сопутствующими заболеваниями S. pneumoniae H. influenzae С. pneumoniae S. aureus Enterobacteriacea Амоксициллин/ клавула-нат внутрь или цефуро-ксим аксетил внутрь Респираторные фторхино-лоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь

Примечания:

'Следует отдавать предпочтение макролидным антибиотикам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин). Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на атипичную этиологию внебольничной пневмонии (С. pneumoniae, M. pneumoniae). 2Доксициклин можно назначать при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако следует учитывать высокий (более 25%) уровень резистентности к нему пневмококков в России.

Таблица 2

Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях

Препарат выбора Препарат резерва Комментарии

Амоксициллин Макролиды, доксициклин Возможны атипичные микро-

организмы

Clinical case

Таблица 2 (окончание)

Препарат выбора Препарат резерва Комментарии

Амоксициллин/клавулановая кислота, цефуроксим аксетил Макролиды, доксициклин (можно назначать вместо бета-лактамов или в дополнение к ним), респираторные фторхинолоны Возможны атипичные микроорганизмы

Макролиды Амоксициллин, амоксициллин/ клавулановая кислота, респираторные фторхинолоны Возможны резистентные пневмококки к макролидам или грам-отрицательные бактерии

На примере нескольких пациентов, перенесших внебольничную пневмонию в Санкт-Петербурге в 2009 г. разбираются наиболее типичные ошибки ведения.

Клинический случай 1

Больная К., 57 лет, пенсионерка. Из анамнеза известно, что страдает хроническими заболеваниями ЖКТ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит). Заболела внезапно, появилась ломота в суставах, озноб, повышение температуры тела до 39,9 °С. Участковый врач был вызван больной на вторые сутки. При осмотре патологических изменений не выявлено. Была диагностирована ОРВИ. Назначен цифран, который больная принимала 4 дня. Состояние ухудшалось, температура оставалась повышенной до 39 °С. Появились жалобы на боли справа в грудной клетке, кашель с небольшим количеством мокроты. В последующем цифран был заменен врачом на сумамед, который пациентка принимала еще 3 дня. После этого была выполнена флюорография и с диагнозом внебольнич-ная верхнедолевая правосторонняя пневмония больная была госпитализирована в городскую больницу (через 8 дней от начала заболевания).

При анализе амбулаторного этапа ведения больной можно отметить следующие тактические ошибки.

1. Назначение антибактериального препарата при клинической картине ОРВИ на вторые сутки заболевания необоснованно. Респираторные симптомы (боли в грудной клетке, кашель с мокротой) появились на третьи сутки заболевания. Ошибки на этапе принятия решения о необходимости назначения антибактериальных препаратов вызваны неправильной трактовкой симптоматики или стремлением предотвратить бактериальные осложнения вирусной инфекции. Как показывают данные литературы [4] и конкретной ситуации, раннее назначение антибиотиков не предотвращает развитие пневмонии.

2. Выбор в качестве стартового антибактериального препарата ципрофлоксацина (цифран)

считается нерациональным. Ранние фторхино-лоны (ципрофлоксацин и др.) имеют низкую активность в отношении основных возбудителей внебольничной пневмонии Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и не рекомендованы для начальной терапии внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов.

3. Первоначальная оценка эффективности терапии была проведена через 4 дня после начала лечения, что возможно в случае клинического улучшения. В данном случае у пациентки не только сохранялась лихорадка, интоксикация, но и прогрессировала респираторная симптоматика. Пациентка не была осведомлена о более раннем вызове врача в случае ухудшения состояния. Другой возможностью оценить эффективность антибактериальной терапии в сроки 48-72 ч от начала лечения является телефонный контакт врача с пациентом.

4. Задержка с назначением рентгенологического исследования легких и клинического анализа крови также связана с отсутствием контакта с больной (личного или телефонного) в течение четырех дней прогрессирования заболевания.

5. Выбор второго антибактериального препарата из группы макролидов также нерационален. У пациентки старше 50 лет не было клинических признаков атипичной инфекции (мико-плазменной, хламидийной). Наиболее обоснован и предпочтителен в данной ситуации выбор ß-лак-тамного антибиотика или респираторного фтор-хинолона.

При поступлении в больницу пациентка предъявляла жалобы на повышение температуры до 38 °С, резкие боли справа в грудной клетке, слабость, кашель с небольшим количеством мокроты. При аускультации справа спереди под ключицей выслушивалось небольшое количество крепитирующих хрипов. Со стороны других органов и систем патологических изменений не выявлено.

Клинический анализ крови: Hb — 135 г/л, эритроциты — 4,39 X 1012/л, лейкоциты — 11,4 X 109/л, палочкоядерные лейкоциты (п.) — 0%, сегментоядерные лейкоциты (с.) — 59%, лимфоциты (л.) — 27%, моноциты (м.) — 10%, СОЭ —

24 мм/ч. Биохимический анализ крови: повышение активности печеночных трансаминаз (АЛТ 80 ед/л), остальные биохимические показатели в пределах нормальных значений. ЭКГ: ЧСС 80 в 1 мин, нарушение внутрижелудочковой проводимости. Кислотоустойчивые микобактерии в мокроте (КУМ) не выявлены.

Рентгенологическое исследование легких проведено дважды: при поступлении в стационар и через 6 дней после начала лечения. Отмечена инфильтрация в верхней доле правого легкого с реакцией междолевой плевры.

Назначено лечение: амикацин, амброксал.

Через 11 дней стационарного лечения отмечены положительная клиническая динамика, уменьшение интенсивности жалоб. Сохранялась умеренно повышенная температура тела. При контрольном рентгенологическом исследовании динамики не получено. Больная консультирована фтизиатром и переведена в туберкулезную больницу для дальнейшего лечения с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого (на 19-й день болезни).

При анализе стационарного этапа ведения больной обращают на себя внимание следующие тактические ошибки.

1. Пациентка на амбулаторном этапе получила два курса антибактериальной терапии препаратами без выраженной антипневмококковой активности (ципрофлоксацин, азитромицин). Вероятнее всего, неэффективность терапии связана с этим фактом. Назначение амикацина, антибиотика группы аминогликозидов III поколения с противотуберкулезной активностью, также нерационально. Оптимальным выбором в случае нетяжелого течения внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов является назначение комбинированной терапии — ß-лак-тамного препарата в сочетании с макролидом, либо монотерапия респираторными фторхино-лонами, то есть терапия, активная в отношении всех потенциальных возбудителей внебольнич-ной пневмонии, как типичных, так и атипичных.

2. В биохимическом анализе крови отмечено повышение активности печеночных трансами-наз. Не была определена причина такого состояния, связь с предшествующей антибактериальной терапией, либо с патологией печени.

3. У больной отмечена положительная клиническая динамика, уменьшение интенсивности жалоб при сохранении субфебрильной температуры. Однако отсутствие быстрой рентгенологической регрессии определило врачебную тактику — перевод в туберкулезный стационар. Не были проанализированы факторы затяжного течения, которые могли быть причиной замедленного рассасывания пневмонии. Так, напри-

мер, при пневмококковой пневмонии у пациентов моложе 50 лет полное рассасывание очаго-во-инфильтративных изменений в легких в течение четырех недель наблюдается в 82-93%, а у пациентов старше 50 лет — только в 43-75% случаев [5]. В данном случае присутствуют факторы риска затяжного течения внебольничной пневмонии: возраст старше 50 лет, клиническая неэффективность начальной терапии, вероятная резистентность возбудителей к антибиотикам. Современные руководства по ведению больных внебольничной пневмонией рекомендуют при наличии факторов затяжного течения и стойком клиническом улучшении провести повторное рентгенологическое исследование органов грудной клетки через 4 недели [1, 2].

В туберкулезную больницу пациентка поступила с жалобами на редкий кашель с незначительным количеством мокроты, потливость в ночное время, тянущие боли справа под лопаткой. Ранее больная туберкулезом не болела, контакт с больными отрицает.

При осмотре — состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, чистые. АД 140/80 мм рт. ст. Пульс — 70 ударов в 1 мин.

Грудная клетка нормостенической конфигурации. Частота дыхательных экскурсий — 16 в 1 мин. Пальпация и перкуссия грудной клетки — без отклонений от нормы. Аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет. Отклонений со стороны других органов и систем не выявлено.

Клинический анализ крови при поступлении: Hb — 135 г/л, эр. — 4,3 X 1012/л, ЦП — 0,94, лейкоциты — 5,9 X 109/л, п. — 0%, с. — 60%, л. — 38%, м. — 2%, СОЭ — 15 мм/ч. Клинический анализ крови при выписке: Hb — 135 г/л, эр. — 5,0 X 1012/л, ЦП — 0,94, лейкоциты — 5,0 X 109/л, п. — 0%, с — 67%, л. — 20%, м. — 12%, СОЭ — 2 мм/ч. Тест на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) отрицательный трижды, посев мокроты на МБТ — отрицательный. Фибробронхоскопия (ФБС) — посттуберкулезные рубцы в бронхах: В3 справа, В6, В8-9 и верхнедолевого бронха слева.

При поступлении на рентгенограммах и томограммах легких — слева поля чистые. Справа в основании верхней доли на уровне II межребе-рья инфильтрация неоднородной структуры с реакцией междолевой плевры. Корни структурны. Синусы свободные. По сравнению с данными предыдущего стационарного лечения — частичное рассасывание инфильтрации.

Больной был установлен диагноз: инфильт-ративный туберкулез верхней доли правого легкого через месяц от начала заболевания. Диагноз подтвержден на городской комиссии по малым

Clinical case

формам туберкулеза. Процесс расценивали как ограниченный туберкулез без распада в легочной ткани и бактериовыделения. Начато лечение: изониазид, канамицин, рифампицин, пиразина-мид, этамбутол, витамины, эссенциале, симптоматическое лечение. За время лечения больная жаловалась на непостоянные боли в верхней половине живота, связанные с приемом пищи. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. По данным УЗИ органов брюшной полости — гепатосплено-мегалия, диффузные изменения печени, УЗИ-признаки панкреатита. ФГДС — рефлюкс-эзо-фагит, подострый пилоробульбит.

Через один месяц лечения в туберкулезном стационаре проведено контрольное рентгенологическое исследование и отмечено продолжающееся рассасывание инфильтрации справа в основании верхней доли при сохранении реакции междолевой плевры. Еще через 2 месяца пребывания в туберкулезной больнице при рентгенологическом обследовании обнаружено полное рассасывание инфильтрации в основании верхней доли справа, осталась «подчеркнутой» междолевая плевра.

Спустя три месяца противотуберкулезного лечения повторная комиссия по малым формам туберкулеза заключила, что данных за туберкулез легких нет. Больная перенесла правостороннюю верхнедолевую внебольничную пневмонию, затяжное течение. Общая продолжительность заболевания составила 4 месяца.

При анализе стационарного этапа ведения больной в туберкулезной больнице отмечены следующие тактические ошибки.

1. Исходная картина развития заболевания была неправильно оценена как ограниченный туберкулез без распада легочной ткани. Такая форма туберкулеза, как правило, развивается бессимптомно или малосимптомно. Туберкулез может протекать с высокой температурой и ознобом, но это характерно для распространенного процесса, как правило, подтвержденного бакте-риовыделением. Результаты бронхоскопического исследования выявили множественные посттуберкулезные изменения бронхов, которые также могли привести к затяжному течению пневмонии.

2. На этом этапе нарушена последовательность утверждения диагноза туберкулеза. В случае, если больной поступает не из противотуберкулезного диспансера, а из городского лечебного учреждения (поликлиники или больницы) диагноз обязательно утверждается клинико-экс-пертной комиссией туберкулезного стационара и только потом выносится на утверждение городской комиссии. У этой больной подобная оче-

редность была нарушена, что исключило дополнительный анализ истории развития патологии, который мог бы изменить тактику ведения пациентки.

Таким образом, выявлены ошибки на всех этапах ведения больной. Нерациональный выбор антибактериальных средств привел к клинической неэффективности начальной антибактериальной терапии. Неправильная интерпретация клинических симптомов связана с неэффективностью терапии и игнорированием факторов затяжного течения внебольничной пневмонии. На заключительном этапе нарушение последовательности диагностики туберкулеза привело к ошибочному проведению длительной противотуберкулезной терапии и пребыванию больной в туберкулезном стационаре.

Клинический случай 2

Больная К., 20 лет заболела остро — повысилась температура тела до 38 °С, появился сухой кашель. На следующий день обратилась к врачу участковой поликлиники, была выполнена флюо-рограмма и установлен диагноз пневмонии. Врачом был назначен амоксиклав с 5 дня болезни, на фоне приема которого уменьшился кашель, нормализовалась температура тела. Препарат принимала в течение 11 дней. Через 10 дней после первого рентгенологического исследования на фоне клинического улучшения состояния была выполнена контрольная рентгенограмма, на которой выявлен ателектаз в левом легком. По данным компьютерной томографии, в верхней и средней долях правого легкого и нижних отделах левого легкого обнаружена инфильтрация. Пациентку направили на консультацию в противотуберкулезный диспансер, откуда она была госпитализирована с предварительным диагнозом «Инфильт-ративный туберкулез верхней доли правого легкого? Внебольничная пневмония верхней доли правого легкого?» в городскую туберкулезную больницу.

При поступлении пациентка жаловалась на кашель с небольшим количеством мокроты, слабость, снижение аппетита, повышенную потливость головы, шеи, верхней части грудной клетки. Из анамнеза известно, что у пациентки в детстве была гиперергическая реакция Манту, по поводу которой она получала превентивное лечение.

При осмотре состояние удовлетворительное. При аускультации в легких выслушивалось жесткое дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет. Со стороны других органов и систем без отклонений от нормы.

Клинический анализ крови при поступлении: НЬ — 145 г/л, эр. — 4,5 X 1012/л, ЦП — 0,94, лей-

коциты — 5,1 X 109/л, п. — 4%, с. — 50%, э. — 2%, л. — 36%, м. — 8%, СОЭ — 16 мм/ч. Биохимические показатели крови в пределах нормы. Реакция Манту 10 мм. Фибробронхоскопия — правосторонний верхнедолевой эндобронхит с гипертрофией слизистой. Мокрота на кислотоустойчивые микобактерии отрицательна в пяти анализах.

Описание контрольной рентгенограммы, выполненной в поликлинике: — справа в верхней доле определяется инфильтрация гомогенного характера без распада. На рентгенограмме и томограммах, выполненных через две недели, в легочной ткани без инфильтративных и очаговых изменений, увеличенных лимфоузлов нет.

В противотуберкулезном стационаре проведено антибактериальное и противовоспалительное лечение: цефазолин, эреспал, тиосульфат натрия, феназид был назначен в качестве химио-профилактики. Самочувствие нормализовалось в течение одной недели.

Через две недели стационарного лечения больная была выписана с диагнозом — внебольнич-ная правосторонняя верхнедолевая пневмония в фазе рассасывания. Клинически и рентгенологически пневмония разрешилась в стандартные сроки — 25 дней.

Данный случай демонстрирует необоснованность госпитализации в туберкулезную больницу пациентки с внебольничной пневмонией. Повторная рентгенограмма была назначена слишком рано, через 10 дней от начала антибактериальной терапии. Контрольное рентгенологическое исследование в случае отсутствия факторов затяжного течения пневмонии не рекомендуется проводить раньше 14-16 дня от начала лечения.

Возможной причиной госпитализации послужи-ланеверная трактовка рентгенологических данных (ателектаз в левом легком, инфильтрация в верхней и средней долях правого легкого и нижних отделах левого легкого), которые в дальнейшем при анализе рентгенограмм не подтвердились. Этот факт подчеркивает важность квалифицированного рентгенологического исследования, от которого во многом зависит врачебная тактика ведения больного.

Назначение цефазолина после 10-дневного курса амоксиклава, антибиотика с аналогичным спектром действия, но с более низкой антипневмококковой активностью, можно считать нерациональным. При поступлении в стационар у пациентки сохранялись слабость, потливость. Полный регресс всех симптомов астении и кашля с мокротой в течение недели после поступления в стационар связан, вероятнее всего, не с антибактериальной, а с симптоматической терапией и с естественным ходом разрешения пневмонии.

Напрасное назначение дополнительного противотуберкулезного препарата — феназида, необоснованная госпитализация, тем более в туберкулезный стационар, привели к дополнительным затратам на лечение.

Анализ данных случаев внебольничной пневмонии показывает, что для улучшения диагностики пневмонии необходимо следовать клиническим рекомендациям. Кроме этого, информирование участников лечебного процесса о результатах обследования, лечения и исходов предыдущих этапов ведения пациентов позволит предотвратить ошибки и повысит профессиональный уровень практических врачей.

Литература

1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей / Под ред. А. Г. Чучалина, Л. С. Синопальникова, А. И. Страчунского, Р. С. Козлова, С. А. Рачи-ной, С. В. Яковлева / Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. — Выпуск 2. — Смоленск: МАКМАХ. — 2007. — 608 с.

2. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. — 1584 с.

3. Руководство по рациональному использованию лекарственных средств / Под ред. А. Г. Чучалина, Ю. Б. Бе-лоусова, Р. У. Хабриева, Я. Е. Зиганшиной.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 768 с.

4. Дворецкий Л. И., Яковлев С. В. Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике //Лечащий Врач. — 2003. — № 8. — С. 1-8.

5. Синопальников А. И. Внебольничная пневмония у лиц старших возрастных групп // Лечащий врач. — 2003. — № 8. — С. 16-22.

Авторы:

Похазникова Марина Александровна — к.м.н., доцент кафедры семейной медицины СПбМАПО

Баласанянц Гоар Сисаковна — д. м. н., профессор кафедры семейной медицины СПбМАПО

Адрес для контакта: [email protected]

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии

М. НАУЛ ЛУТФИЯ, доктор философии, Эрик ХЕНЛИ, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук и Линда Ф. Чанг, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, BCPS, Медицинский колледж Иллинойского университета Рокфорд, Рокфорд, Иллинойс

STEPHANIE WESSEL REYBURN, MD, MPH, Mayo School of Graduate Medical Education, Рочестер, Миннесота

Am Fam Physician. 2006, февраль 1; 73 (3): 442-450.

Пациенты с внебольничной пневмонией часто страдают от кашля, лихорадки, озноба, усталости, одышки, суровости и плевритной боли в груди.Когда у пациента возникает подозрение на внебольничную пневмонию, врач должен сначала оценить потребность в госпитализации с использованием инструмента прогнозирования смертности, такого как индекс тяжести пневмонии, в сочетании с клинической оценкой. Консенсусные рекомендации от нескольких организаций рекомендуют эмпирическую терапию макролидами, фторхинолонами или доксициклином. Пациенты, которые госпитализированы, должны быть переведены с парентеральных антибиотиков на пероральные антибиотики после того, как улучшатся их симптомы, они станут лихорадящими и способны переносить пероральные препараты.Клинические пути являются важными инструментами для улучшения медицинской помощи и максимизации экономической эффективности у госпитализированных пациентов.

Внебольничная пневмония (CAP) определяется как пневмония, не приобретенная в больнице или учреждении длительного ухода. Несмотря на наличие новых мощных противомикробных препаратов и эффективных вакцин1, в Соединенных Штатах ежегодно происходит приблизительно 5,6 миллиона случаев CAP2. Предполагаемая общая годовая стоимость медицинской помощи при CAP в Соединенных Штатах составляет 8,4 миллиарда долларов США. обзор CAP, включая определение, признаки и симптомы, этиологию и факторы риска.

Посмотреть / Распечатать таблицу

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Оценка доказательств Ссылки

Пациенты с подозрением на внебольничную пневмонию (CAP) должны получать рентгенографию грудной клетки ,

C

8

Индекс тяжести пневмонии следует использовать для оказания помощи в принятии решений относительно госпитализации пациентов с ВП.

A

8,9,15,16

Первоначальное лечение CAP является эмпирическим, и у большинства пациентов следует использовать макролиды или доксициклин (вибрамицин).

C

8,9,29

Респираторные фторхинолоны следует использовать, когда пациенты не прошли схемы первой линии, имеют значительные сопутствующие заболевания, недавно прошли антибактериальную терапию, имеют аллергию на альтернативные препараты, или иметь документально подтвержденную инфекцию пневмококками с высокой лекарственной устойчивостью.

C

8,9,28,29

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Оценка доказательств Рекомендации

Пациенты с подозрением внебольничная пневмония (CAP) должна пройти рентгенографию грудной клетки.

C

8

Индекс тяжести пневмонии следует использовать для оказания помощи в принятии решений относительно госпитализации пациентов с ВП.

A

8,9,15,16

Первоначальное лечение CAP является эмпирическим, и у большинства пациентов следует использовать макролиды или доксициклин (вибрамицин).

C

8,9,29

Респираторные фторхинолоны следует использовать, когда пациенты не прошли схемы первой линии, имеют значительные сопутствующие заболевания, недавно прошли антибактериальную терапию, имеют аллергию на альтернативные препараты, или иметь документально подтвержденную инфекцию пневмококками с высокой лекарственной устойчивостью.

C

8,9,28,29

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Обзор приобретенной сообществом пневмонии

Определение

Инфекция нижних дыхательных путей у негоспитализированного человека, связанная с симптомами острой инфекции с новым инфильтратом или без него на рентгенограммах грудной клетки

Клиническая картина

Температура выше 38 ° C (100.4 ° F)

Кашель с мокротой или без нее, кровохарканье

Плевритная боль в груди

Миалгия

Гастроинтестинальные симптомы

3

, хрипы, хрипы

Эгофония, звуки бронхиального дыхания

Тупость при перкуссии

Атипичные симптомы у пожилых пациентов

Этиология

Бактериальные

видов Chlamydia

гемофильной

видов

Legionella

моракселла катаралис

микоплазмы пневмонии

золотистый стафилококк

пневмококк

Вирусный

аденовируса

гриппа а и В

парагриппа

Respiratorysyncytial вирус

Эндемические грибы

Бластомикоз

Кокцидиоидомикоз

Гистоплазмоз

Факторы риска

Возраст старше 65 лет

Вирус иммунодефицита человека или иммунодефицит

Недавняя антибиотикотерапия или устойчивость к антибиотикам

Сопутствующие заболевания

Обструктивная болезнь

легочная болезнь

Хроническая почечная недостаточность

Застойная сердечная недостаточность

Диабет

Болезнь печени

Новообразование

3 Болезнь опухоли

Сообщество

Определение

Инфекция нижних дыхательных путей у негоспитализа

.

Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского общества грудных и инфекционных болезней Америки

опубликованный ,

Американский журнал респираторной и неотложной медицинской помощи , том 200, выпуск 7, 1 октября 2019 года, страницы e45-e67, https: // www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST
Опубликовано: 01 октября 2019 г.

Джошуа П. Метлай, Грант У. Уотерер, Энн С. Лонг, Антонио Анзуэто, Ян Брозек, Кристина Кротерс, Лаура А. Кули, Натан С. Дин, Майкл Дж. Файн, Скотт А. Фландерс, Мари Р. Гриффин, Марк Л. Метерский, Даниэль М. Мушер, Маркос И. Рестрепо и Синтия Дж. Уитни; от имени Американского общества грудных и инфекционных болезней Америки

История вопроса: В этом документе представлены научно обоснованные руководящие принципы клинической практики ведения взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Методы: Многопрофильная группа проводила прагматические систематические обзоры соответствующих исследований и применяла методологию классификации рекомендаций, оценки, развития и оценки для клинических рекомендаций.

Результаты: Группа рассмотрела 16 конкретных областей для рекомендаций, охватывающих вопросы диагностического тестирования, определения места оказания медицинской помощи, выбора начальной эмпирической антибиотикотерапии и последующих управленческих решений.Хотя некоторые рекомендации остаются неизменными по сравнению с руководством 2007 года, доступность результатов новых терапевтических исследований и эпидемиологических исследований привела к пересмотру рекомендаций для стратегий эмпирического лечения и дополнительных управленческих решений.

Выводы: Группа сформулировала и предоставила обоснование рекомендаций по отдельным стратегиям диагностики и лечения для взрослых пациентов с внебольничной пневмонией.

Ключевые слова: внебольничная пневмония; пневмония; ведение пациентов

Для получения дополнительной информации, пожалуйста, посетите веб-сайт Американского торакального общества.

Карманная карта

,

Все ли страны относятся к детям одинаково? Обзор литературы

  • Журналы
  • Публикуйте с нами
  • Партнерские отношения с издателями
  • О нас
  • Блог

Международный педиатрический журнал

+ Меню журналаPDFОбзор журналаДля авторовДля рецензентовСпециальные разделы журнала / РедакторыСтатья / Педиатрия за 2017 годСтатья 16 На этой странице

АннотацияВведениеМатериалы и методыРезультаты и обсуждениеЗаключения.

Смотрите также