Признаки дыхательных расстройств при пневмонии у новорожденных
Пневмония у новорожденных - симптомы, лечение, причины, последствия
Содержание статьи:
Пневмония у новорожденных – это воспалительное заболевание преимущественно инфекционной этиологии, при котором обычно преобладают патологические процессы в альвеолах и интерстициальной ткани легкого. Пневмония у новорожденных выделяется в отдельную группу, что обусловлено особенностями этиологии, а также клинических проявлений заболевания.
Пневмония диагностируется у 10–15% новорожденных. Внутриутробная пневмония может развиваться изолированно или быть проявлением генерализированного инфекционного процесса.
Пневмония у новорожденного на рентгеновском снимкеПричины пневмонии у новорожденных и факторы риска
К основным причинам пневмонии у новорожденных относятся внутриутробное инфицирование, аспирация амниотической жидкости и слизи, нарушение кровообращения в легких, незрелость легочной ткани, спадение доли легкого, респираторный дистресс-синдром. Как правило, к развитию заболевания приводит не одна, а сочетание нескольких причин. Вирусно-бактериальная пневмония у новорожденных обычно возникает на фоне острых респираторных вирусных инфекций. Риск развития пневмонии у новорожденного повышается при наличии у беременной заболеваний, передающихся половым путем, лихорадке во время родов, развитии хориоамнионита, недонашивании беременности. Инфицирование ребенка может произойти при прохождении по родовым путям, в процессе кесарева сечения, и позже – в родильном отделении (госпитальная инфекция) или в домашних условиях.
Пневмония у новорожденного может быть следствием внутриутробного инфицирования У недоношенных и ослабленных детей высок риск присоединения вторичной бактериальной инфекции к уже имеющемуся воспалительному процессу.
Формы заболевания
В зависимости от происхождения и времени дебюта выделяют следующие виды пневмонии у новорожденных:
- врожденные – возникают из-за внутриутробного инфицирования (инфекционными агентами при этом обычно выступают вирус простого герпеса, цитомегаловирус, уреаплазма, микоплазма) или интранатального (т. е. произошедшего в родах) инфицирования стрептококками, кишечной палочкой, хламидиями, клебсиеллами, условно-патогенными микроскопическими грибами;
- неонатальные, или приобретенные.
Неонатальные пневмонии у новорожденных, в свою очередь, бывают:
- ранние – дебютируют в первую неделю жизни;
- поздние – развиваются начиная со второй недели жизни.
При тяжелом течении последствиями пневмонии у новорожденных могут стать: отек легких, отечный синдром, патологическое увеличение размеров печени, распад легочной ткани, пиопневматоракс, гипоксия головного мозга.
В зависимости от морфологических изменений в легких:
- очаговые;
- интерстициальные.
Симптомы пневмонии у новорожденных
При врожденной пневмонии у новорожденных отмечается снижение уровня кровяного давления, снижение рефлексов (гипорефлексия) или отсутствие одного или нескольких рефлексов (арефлексия). Кожные покровы принимают серовато-белый или циантотичный оттенок, при дыхании наблюдается выраженное напряжение крыльев носа, их раздувание. Снижается аппетит, при попытке кормления у ребенка возникает отрыжка или рвота, с прогрессированием патологического процесса может развиться парез кишечника, сопровождаемый резким вздутием живота. Кроме того, к симптомам пневмонии у новорожденных относятся крепитирующие или влажные хрипы при прослушивании легких (иногда их можно услышать только при форсированном вдохе).
При врожденной пневмонии у новорожденных обнаруживаются хрипы при прослушивании легких При пневмонии у новорожденных определяются признаки дыхательной недостаточности, которую подразделяют на три степени:
- Незначительное учащение дыхания в спокойном состоянии, втягивание межреберных промежутков выражено умеренно.
- В процессе дыхания участвует вспомогательная мускулатура, наблюдается выраженный цианоз в области рта и вокруг глаз, в состоянии покоя отмечается учащенное поверхностное дыхание.
- Частота дыхательных движений у детей превышает 70 в минуту, наблюдается нарушение ритма дыхания, продолжительное апноэ, распространенный цианоз кожных покровов. Наблюдаются признаки сердечно-сосудистой недостаточности.
У детей с недостаточной массой тела признаки дыхательной недостаточности не всегда коррелируют с тяжестью патологического процесса.
В периферической крови происходит повышение или снижение количества лейкоцитов, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Дети становятся сонливыми, вялыми, у них развивается одышка, кашель, происходит снижение веса (на 15–30%) и медленное его восстановление. Могут наблюдаться пенистые выделения изо рта, судороги. Температура тела повышается до субфебрильных или фебрильных цифр, реже остается в пределах нормы. Обычно продолжительность заболевания составляет 3-4 недели.
Для аспирационной пневмонии новорожденных характерно наличие в альвеолах, альвеолярных ходах и бронхах плотных частиц аспирированной амниотической жидкости.
Пневмония у новорожденных, вызванная хламидиями, проявляется в течение первых месяцев жизни ребенка. Предшествовать клиническим проявлениям воспалительного процесса в легких может конъюнктивит, который дебютирует через 1-2 недели после рождения ребенка. Для хламидийной пневмонии новорожденных характерны малосимптомное начало, бронхообструктивный синдром, непродуктивный кашель, нормальная температура тела, отсутствие признаков общей интоксикации. В периферической крови обнаруживается умеренное повышение количества эозинофилов.
При пневмонии у новорожденных, вызванной внутриутробным инфицированием уреаплазмами, клинические проявления возникают на протяжении первых двух недель после рождения. Характерным признаком является упорный кашель без отделения мокроты. Изменения в периферической крови, как правило, отсутствуют.
Пневмония у недоношенных детей имеет ряд особенностей. У таких пациентов в клинической картине преобладают признаки интоксикации организма, может возникать периорбитальный отек, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, сепсис. Заболевание может сопровождаться нелегочными проявлениями: отитом, тромбообразованием, недостаточностью коры надпочечников и т. д.
Читайте также:13 причин субфебрильной температуры
5 мифов о бронхите
6 частых ошибок при гриппе
Диагностика
Первичная диагностика пневмонии у новорожденных основывается на данных анамнеза и физикальной диагностики. В ходе аускультации отмечается укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, усиление бронхофонии в той же области; физикальные изменения в легких асимметричны. Для подтверждения диагноза прибегают к рентгенографии грудной клетки – метод дает возможность определять инфильтративные изменения в легких, а также их локализацию и характер.
Для постановки диагноза пневмония у новорожденных проводят аускультацию и рентгенографию грудной клетки Из методов лабораторной диагностики выполняют общий и биохимический анализ крови, бактериологические и серологические исследования.
Пневмония диагностируется у 10–15% новорожденных. Внутриутробная пневмония может развиваться изолированно или быть проявлением генерализированного инфекционного процесса.
Требуется дифференциальная диагностика с врожденными пороками легких и сердца, аспирацией, пневмопатиями, острыми респираторными вирусными инфекциями, бронхитом, бронхиолитом.
Лечение пневмонии у новорожденных
Лечение пневмонии у новорожденных комплексное, проводится в стационаре. Вне зависимости от формы пневмонии новорожденным назначаются антибактериальные препараты (перорально или парентерально). При хламидийной пневмонии применяются антибиотики группы тетрациклинов, макролидов, фторхинолонов. Продолжительность курса антибактериальной терапии – 2-3 недели.
Лекарственные препараты для симптоматической терапии подбираются в соответствии с клинической картиной заболевания. Обычно назначают муколитические лекарственные средства, которые могут вводится внутрь или ингаляционно, посредством спейсера или небулайзера.
Лечение пневмонии у новорожденных проводится в условиях стационара Новорожденным с любой формой пневмонии показаны аэро- и оксигенотерапия. Проведение аэротерапии допустимо у детей старше 3-х недель с массой тела, превышающей 1,7-2 кг. С целью дезинтоксикации организма применяется инфузионная терапия.
В случае развития астматического или токсического синдрома назначаются глюкокортикоиды и соответствующее симптоматическое лечение.
Недоношенных детей с пневмонией помещают в инкубатор для новорожденных и обеспечивают дополнительную подачу кислородной смеси. Способ кормления таких детей подбирается в зависимости от тяжести состояния, наличия сопутствующих патологий, выраженности сосательного и глотательного рефлексов. Предпочтение отдается грудному молоку, при отсутствии такой возможности пациентам показано парентеральное питание.
В случае тяжелого течения пневмонии показана иммунотерапия, которая дополняет основное лечение и заключается во введении иммуноглобулинов.
При появлении нарушений ритма дыхания и глубины дыхательных движений, накоплении в крови углекислого газа, неравномерности сердечных сокращений, дисбалансе водно-солевого обмена требуются реанимационные мероприятия.
Возможные осложнения и последствия пневмонии у новорожденных
При тяжелом течении последствиями пневмонии у новорожденных могут стать: отек легких, отечный синдром, патологическое увеличение размеров печени, распад легочной ткани, пиопневматоракс, гипоксия головного мозга.
Последствиями двусторонней пневмонии, особенно у недоношенных детей, нередко являются пневмоцитоз, снижение уровня сывороточного железа и гемоглобина, нарушения сердечной деятельности, абсцессы, плевриты.
Прогноз
При своевременном и правильно подобранном лечении прогноз обычно благоприятный. Он ухудшается при наличии у пациента первичного иммунодефицита, выраженного дефицита массы тела, а также в случае недоношенности ребенка. При двусторонней пневмонии у недоношенных высок риск летального исхода.
Профилактика
В целях профилактики развития пневмонии у новорожденных рекомендуется своевременное лечение заболеваний у женщины в период беременности, предупреждение токсикозов, а также асфиксии и аспирации во время родов, правильный уход за новорожденным.
Видео с YouTube по теме статьи:
Респираторный дистресс у новорожденного
Наиболее частой этиологией респираторного дистресса у новорожденных является преходящее тахипноэ у новорожденного; это вызвано чрезмерным количеством жидкости в легких, и симптомы обычно проходят спонтанно. Респираторный дистресс-синдром может возникать у недоношенных детей в результате дефицита сурфактанта и недоразвитой анатомии легких. Часто необходимо вмешательство с оксигенацией, вентиляцией и заменой сурфактанта. Пренатальное введение кортикостероидов между 24 и 34 неделями беременности снижает риск респираторного дистресс-синдрома новорожденных, когда риск преждевременных родов высок.Считается, что синдром аспирации мекония возникает в утробе матери в результате гипоксии плода. Заболеваемость не снижается ни при введении амнио перед родами, ни при отсасывании грудного ребенка во время родов. Варианты лечения - реанимация, оксигенация, замена сурфактанта и вентиляция. Другие этиологии респираторного дистресс-синдрома включают пневмонию, сепсис, пневмоторакс, стойкую легочную гипертензию и врожденные пороки развития; лечение зависит от болезни. Первоначальная оценка стойкого или тяжелого респираторного дистресс-синдрома может включать полный анализ крови с дифференциальной диагностикой, рентгенографию грудной клетки и пульсоксиметрию.
Клинические проявления респираторного дистресса у новорожденных включают апноэ, цианоз, хрюканье, стридор на вдохе, расширение носа, плохое питание и тахипноэ (более 60 вдохов в минуту). Также могут быть ретракции в межреберных, подреберных или надреберных промежутках. Респираторный дистресс возникает примерно у 7 процентов младенцев 1, и подготовка к нему имеет решающее значение для врачей, оказывающих неонатальную помощь. Большинство случаев вызвано преходящим тахипноэ у новорожденных, респираторным дистресс-синдромом или синдромом аспирации мекония, но возможны и другие причины (Таблица 1).
Просмотр / печать таблицы
СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
| Клиническая рекомендация | Рейтинг доказательности | Ссылки |
|---|---|---|
| Пренатальное введение кортикостероидов снижает риск гестации между 24 и 34 неделями беременности респираторного дистресс-синдрома новорожденного при высоком риске преждевременных родов. | A | 20 |
| Ороназофарингеальное отсасывание перед родоразрешением через плечо не предотвращает синдром аспирации мекония. | B | 23 |
| Использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на поздних сроках беременности может вызвать стойкую легочную гипертензию у новорожденного. | C | 16 |
СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
| Клиническая рекомендация | Рейтинг доказательств | Список литературы |
|---|---|---|
| Пренатальное введение кортикостероидов в период между 24 и 34 неделями кортикостероидов беременность снижает риск респираторного дистресс-синдрома новорожденного, когда риск преждевременных родов высок. | A | 20 |
| Ороназофарингеальное отсасывание перед родоразрешением через плечо не предотвращает синдром аспирации мекония. | B | 23 |
| Использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на поздних сроках беременности может вызвать стойкую легочную гипертензию у новорожденного. | C | 16 |
Просмотр / печать таблицы
Таблица 1.Дифференциальная диагностика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных
| Наиболее частые причины * |
| Преходящее тахипноэ у новорожденных |
| Респираторный дистресс-синдром (болезнь гиалиновых мембран) 02 |
| синдром аспирации |
| Менее частые, но важные причины |
| Отсроченный переход |
| Инфекция (например, инфекция).(например, пневмония, сепсис) |
| Нелегочные причины (например, анемия, врожденные пороки сердца, врожденные пороки развития, лекарства, неврологические или метаболические нарушения, полицитемия, обструкция верхних дыхательных путей) |
| Стойкая легочная гипертензия новорожденный |
| Пневмоторакс |
Дифференциальная диагностика респираторного дистресса у новорожденных
| Наиболее частые причины * |
| Преходящее тахипноэ |
| Синдром аспирации мекония |
| Менее распространенные, но существенные причины |
| Отсроченный переход |
| Инфекция (e.(например, пневмония, сепсис) |
| Нелегочные причины (например, анемия, врожденные пороки сердца, врожденные пороки развития, лекарства, неврологические или метаболические нарушения, полицитемия, обструкция верхних дыхательных путей) |
| Стойкая легочная гипертензия новорожденный |
| Пневмоторакс |
Преходящее тахипноэ у новорожденных
Преходящее тахипноэ у новорожденных является наиболее частой причиной респираторного дистресса новорожденных, составляя более 40 процентов случаев.1 Доброкачественное состояние, возникает, когда остаточная легочная жидкость остается в легочной ткани плода после родов. Простагландины, высвобождаемые после родов, расширяют лимфатические сосуды для удаления легочной жидкости, поскольку легочная циркуляция увеличивается с первым вдохом. Когда жидкость сохраняется, несмотря на эти механизмы, у новорожденных может возникнуть преходящее тахипноэ. Факторы риска включают астму у матери, мужской пол, макросомию, диабет у матери 3 и кесарево сечение4.
Клиническая картина включает тахипноэ сразу после рождения или в течение двух часов с другими предсказуемыми признаками респираторного дистресса.Симптомы могут длиться от нескольких часов до двух дней. Рентгенография грудной клетки показывает диффузные паренхиматозные инфильтраты, «влажный силуэт» вокруг сердца или скопление жидкости в долях 5 (Рисунок 1).
Респираторный дистресс-синдром
Респираторный дистресс-синдром новорожденных, также называемый болезнью гиалиновой мембраны, является наиболее частой причиной респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей, коррелирующей со структурной и функциональной незрелостью легких. Это происходит у 24 000 младенцев, рожденных в Соединенных Штатах ежегодно.6 Это наиболее часто встречается у младенцев, рожденных на сроке менее 28 недель, и поражает одну треть младенцев, рожденных на сроке от 28 до 34 недель, но встречается менее чем у 5 процентов детей, родившихся после 34 недель беременности. чаще встречается у мальчиков 7, а заболеваемость примерно в шесть раз выше у младенцев, матери которых страдают диабетом, из-за задержки легочного созревания, несмотря на макросомию.8
Патофизиология сложна. Незрелые альвеолярные клетки II типа продуцируют меньше сурфактанта, что приводит к увеличению поверхностного натяжения альвеол и снижению податливости.Возникающий в результате ателектаз вызывает сужение легочных сосудов, гипоперфузию и ишемию легочной ткани. Гиалиновые мембраны образуются за счет комбинации отшелушенного эпителия, белка и отека. Стойкий респираторный дистресс-синдром приводит к бронхолегочной дисплазии, характеризующейся типичными результатами рентгенографии грудной клетки и хронической кислородной зависимостью. Синдром связан с повторяющимся хрипом у детей и более высоким риском госпитализации по поводу астмы.9
Диагноз респираторного дистресс-синдрома следует заподозрить, когда хрюканье, втягивание или другие типичные симптомы дистресса возникают у недоношенного ребенка сразу после рождения.Часто возникают гипоксия и цианоз. Рентгенография грудной клетки показывает однородные непрозрачные инфильтраты и воздушные бронхограммы, что указывает на контраст безвоздушной легочной ткани на фоне заполненных воздухом бронхов5 (Рисунок 2); также может быть обнаружено уменьшение объема легких.
Синдром аспирации мекония
Окрашенные меконием околоплодные воды встречаются примерно в 15 процентах родов, вызывая синдром аспирации мекония у младенцев в 10–15 процентах этих случаев, как правило, у доношенных детей.10 Меконий состоит из слущенных клеток, секрета, лануго, воды, желчных пигментов, ферментов поджелудочной железы и околоплодных вод. Несмотря на то, что меконий стерилен, он оказывает местное раздражающее, обструктивное действие и является средой для бактериального посева. Прохождение мекония может означать гипоксию или дистресс плода в утробе матери. Подобные симптомы могут возникнуть после аспирации крови или неокрашенных околоплодных вод.
Синдром аспирации мекония вызывает значительный респираторный дистресс сразу после родов. Гипоксия возникает из-за того, что аспирация происходит в утробе матери.Рентгенография грудной клетки показывает пятнистый ателектаз или уплотнение5 (Рисунок 3).
Инфекция
Бактериальная инфекция - еще одна возможная причина респираторного дистресса новорожденных. Общие патогены включают стрептококки группы B (GBS), Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и грамотрицательные кишечные палочки. Пневмония и сепсис имеют различные проявления, включая типичные признаки дистресса, а также нестабильность температуры. В отличие от преходящего тахипноэ, респираторного дистресс-синдрома и синдрома аспирации мекония, бактериальной инфекции требуется время, чтобы развиться, с респираторными последствиями, возникающими через несколько часов или дней после рождения.
Факторы риска пневмонии включают длительный разрыв плодных оболочек, недоношенность и лихорадку матери. Профилактика инфекции СГБ с помощью всеобщего скрининга и дородового лечения снижает уровень заболеваемости с ранним началом, включая пневмонию и сепсис, на 80 процентов.11 Текущий протокол США требует скрининга на СГБ у всех беременных пациенток на поздних сроках беременности и лечения тех, у кого есть положительные результаты. антибиотики во время родов, по крайней мере, за четыре часа до родов.12
Рентгенография грудной клетки помогает в диагностике, поскольку двусторонние инфильтраты позволяют предположить внутриутробную инфекцию.Плевральные выпоты присутствуют в двух третях случаев.13 Последовательные посевы крови могут быть получены для более поздней идентификации инфекционного организма.
Менее распространенные причины
Пневмоторакс, определяемый как воздух в плевральной полости, может быть причиной неонатального респираторного расстройства, когда давление в легочном пространстве превышает экстраплевральное давление. Это может произойти спонтанно или в результате инфекции, аспирации мекония, деформации легких или вентиляционной баротравмы. Частота спонтанного пневмоторакса составляет от 1 до 2 процентов среди доношенных детей 14, но увеличивается примерно до 6 процентов среди преждевременных родов.15
Стойкая легочная гипертензия у новорожденного возникает, когда сопротивление легочных сосудов не уменьшается вскоре после рождения, как при нормальном переходном периоде. Этиология может быть идиопатической или вторичной по отношению к синдрому аспирации мекония, пневмонии или сепсису, респираторному дистресс-синдрому или преходящему тахипноэ у новорожденного. Употребление матерью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в третьем триместре также было причастно.16
Определенные врожденные пороки развития могут приводить к респираторной недостаточности; к ним относятся гипоплазия легких, врожденная эмфизема, атрезия пищевода и диафрагмальная грыжа.Обструкция верхних дыхательных путей из-за атрезии хоан или сосудистых колец может привести к аналогичным результатам. Обструктивные поражения включают атрезию хоан, макроглоссию, синдром Пьера Робена, лимфангиому, тератому, новообразования средостения, кисты, стеноз подсвязочного канала и ларинготрахеомаляцию. Также могут быть замешаны врожденные пороки сердца. Цианотическая болезнь сердца включает транспозицию магистральных артерий и тетралогию Фалло. Нецианотические поражения сердца могут вызвать состояние переполнения легких, ведущее к застойной сердечной недостаточности.Эти поражения включают большие дефекты перегородки, открытый артериальный проток и коарктацию аорты. Пороки развития иногда можно обнаружить на дородовых изображениях.
Неврологические нарушения, такие как гидроцефалия и внутричерепное кровоизлияние, могут вызывать респираторный дистресс. Центральное угнетение дыхания может возникнуть после воздействия на мать лекарств, включая обезболивающее при родах и запрещенные препараты.
Метаболические и гематологические нарушения (например, гипогликемия, гипокальциемия, полицитемия, анемия) также могут вызывать респираторные симптомы.Также следует учитывать врожденные нарушения обмена веществ.
Наконец, небольшое, но значительное число младенцев не соответствует ранее описанным образцам. Задержка перехода диагностируется ретроспективно, когда симптомы исчезают в течение первых нескольких часов жизни, а не прогрессируют в виде респираторного дистресс-синдрома, преходящего тахипноэ у новорожденных или синдрома аспирации мекония. Этиология, скорее всего, связана с задержкой жидкости и неполностью расширенными альвеолами. Лечение является поддерживающим, пока дистресс не исчезнет через несколько часов после завершения перехода.
Лечение
Лечение неонатального респираторного дистресса может быть как генерализованным, так и специфичным для конкретного заболевания. Врачи должны быть осведомлены о действующих протоколах реанимации новорожденных. Оксигенацию можно усилить с помощью продувки кислородом, назальной канюли или в тяжелых случаях искусственной вентиляции легких. Может потребоваться введение поверхностно-активного вещества. Антибиотики часто назначают при подозрении на бактериальную инфекцию клинически или из-за лейкоцитоза, нейтропении или гипоксемии. Ампициллин и гентамицин часто используются вместе из-за их эффективности и синергизма.12 Экстракорпоральная мембранная оксигенация, как и при искусственном наружном легком, используется в крайних случаях в критических обстоятельствах. Пероральное кормление часто прекращается, если частота дыхания превышает 80 вдохов в минуту.
При возникновении пневмоторакса может потребоваться декомпрессия с помощью иглы или дренирование плевральной трубки. Небольшие пневмотораксы у доношенных детей можно лечить без инвазивного лечения путем вымывания азотом. Введение 100% кислорода может ускорить разрешение пневмоторакса, поскольку легко абсорбируемый кислород заменяет азот во внелегочном пространстве.Этот метод может сократить продолжительность пневмоторакса с двух дней до восьми часов.17
Поскольку данные о специфическом лечении неонатального респираторного дистресса продолжают развиваться, семейные врачи должны работать совместно с неонатальными реаниматологами. Если услуги, необходимые для новорожденного, недоступны в учреждении семейного врача, лечение следует перевести в больницу более интенсивной терапии.
ПЕРЕХОДНОЕ ТАХИПНОЭ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Лечение преходящего тахипноэ у новорожденных является поддерживающим, поскольку заболевание обычно проходит самостоятельно.Не было показано, что пероральный фуросемид (Лазикс) значительно улучшает состояние, и его не следует назначать.18 Данные показывают, что пренатальное введение кортикостероидов за 48 часов до планового кесарева сечения на сроке от 37 до 39 недель беременности снижает частоту преходящего тахипноэ у новорожденных; однако это не стало общепринятой практикой.19
СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОГО ДИСТРЕССА
Лечение респираторного дистресс-синдрома часто требует некоторых из упомянутых общих вмешательств.Кроме того, пренатальное введение кортикостероидов на сроке от 24 до 34 недель беременности снижает риск респираторного дистресс-синдрома, когда риск преждевременных родов высок, с отношением шансов 0,53.20 Постнатальное введение кортикостероидов при респираторном дистресс-синдроме может снизить риск смертности. но он может увеличить риск церебрального паралича.21 Вдыхаемый оксид азота может облегчить сопутствующую стойкую легочную гипертензию у новорожденных, но его применение у недоношенных детей носит экспериментальный характер.22
СИНДРОМ АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ
При синдроме аспирации мекония часто используются общие методы лечения. Стандартная профилактика и лечение синдрома аспирации мекония ранее включала отсасывание рта и ноздрей при родоразрешении на голове перед родами. Однако недавние данные свидетельствуют о том, что аспирация происходит внутриутробно, а не во время родов; поэтому не следует препятствовать родам из-за аспирации23. После родов младенца следует передать бригаде новорожденных для обследования и лечения.Хотя младенцам ранее проводилась интубация и отсасывание из дыхательных путей, текущие данные свидетельствуют в пользу выжидательной тактики, если отсутствуют определенные критерии (например, спонтанное дыхание, частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту и разумный тонус) (Рисунок 4) .24
View / Печать Рисунок
Организация родов с околоплодными водами, окрашенными меконием
Рис. 4.
Алгоритм ведения родов с околоплодными водами, окрашенными меконием.
Информация из справочника 24.
Ведение родов с околоплодными водами, окрашенными меконием
Рис. 4.
Алгоритм ведения родов с околоплодными водами, окрашенными меконием.
Информация из справочного материала 24.
Мета-анализ показал, что амниоинфузия снижает аспирацию густого мекония.25,26 Недавнее хорошо спланированное рандомизированное многоцентровое исследование с участием 1998 женщин показало, что амниоинфузия мекония (даже толстого мекония) не помогает. снизить частоту синдрома аспирации мекония или перинатальной смерти.27 Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать прием стероидов. 28
Оценка
Подробный анамнез имеет решающее значение для правильной оценки. Дифференциальный диагноз меняется с возрастом гестации: респираторный дистресс-синдром обычно поражает недоношенных новорожденных, тогда как синдром аспирации мекония поражает доношенных или доношенных новорожденных. Дородовой инфекционный статус важен, особенно в отношении статуса инфекции GBS и профилактики. Информация о продолжительности разрыва, цвете околоплодных вод, температуре матери, тахикардии у матери и состоянии сердца плода имеет жизненно важное значение для выявления аспирации мекония и хориоамнионита.Семейный анамнез помогает в выявлении наследственных врожденных дефектов. Начало и продолжительность респираторных симптомов также дают подсказки. Преходящее тахипноэ у новорожденных начинается рано и со временем проходит. И наоборот, сепсис и пневмония могут не иметь ранних признаков, но могут развиться через несколько часов или дней. У недоношенных детей респираторный дистресс-синдром начинается рано без признаков спонтанного улучшения.
Медицинский осмотр тоже полезен. При общей оценке врачи должны обратить внимание на апноэ, тахипноэ или цианоз.При аускультации сердца выявляются шумы, указывающие на врожденные аномалии сердца. Аускультация в легких может показать асимметричные движения грудной клетки при пневмотораксе или хрипы при пневмонии или быть полностью четкими при преходящем тахипноэ или стойкой легочной гипертензии у новорожденного.
Тяжесть бедствия следует оценивать при первичной оценке. Легкое недомогание может потребовать наблюдения и пульсоксиметрии. Тяжелый дистресс, особенно со сложной историей родов, требует немедленной реанимации, рентгенографии грудной клетки и лабораторных исследований.Новорожденные обычно проявляют признаки респираторной недостаточности намного раньше, чем сердечно-сосудистый коллапс. Вариации неонатального дистресса затрудняют применение общего алгоритма, хотя было предложено «правило двух часов» для непрерывной переоценки (рис. 5) .29 В это время могут быть выполнены рентгенография грудной клетки и анализы крови (таблица 2), и возможна консультация или перевод пациента. Эта переоценка позволяет врачам переоценить тяжесть симптомов, а также обновить и просвещать родителей.
Просмотр / печать Рисунок
Управление респираторным дистресс-синдромом новорожденных
Рисунок 5.
Предлагаемый алгоритм для лечения респираторного дистресса новорожденных. (RDS = респираторный дистресс-синдром; MAS = синдром аспирации мекония; NICU = неонатальное отделение интенсивной терапии; TTN = преходящее тахипноэ у новорожденных.)
Информация из справочника29.
Ведение неонатального респираторного дистресса
Рисунок 5.
Предлагаемый алгоритм лечения респираторной недостаточности новорожденных. (RDS = респираторный дистресс-синдром; MAS = синдром аспирации мекония; NICU = неонатальное отделение интенсивной терапии; TTN = преходящее тахипноэ у новорожденных.)
Информация из справочника29.
Просмотр / печать таблицы
Таблица 2Лабораторная оценка респираторного дистресса у новорожденных
| Тест | Показание |
|---|---|
| Культура крови | Может указывать на бактериемию Первоначально бесполезны, потому что результаты могут взять 48 часов |
| Газ в крови | Используется для оценки степени гипоксемии при взятии проб артерии или кислотно-щелочного статуса при отборе проб из капилляров (обычно используется проба капилляров, если не требуется высокий кислород) |
| Кровь глюкоза | Гипогликемия может вызывать или усугублять тахипноэ |
| Рентгенография грудной клетки | Используется для дифференциации различных типов респираторного дистресса |
| Индемоцитоз | или баниуктоз Общий анализ крови с дифференциалом |
| Нейтропения коррелирует с бактериальной инфекцией | |
| Низкий уровень гемоглобина указывает на анемию | |
| Высокий уровень гемоглобина возникает при полицитемии | |
| сепс | |
| Люмбальная пункция | При подозрении на менингит |
| Пульсоксиметрия | Используется для обнаружения гипоксии и потребности в кислородной терапии |
Лабораторная оценка дистресса Новорожденный
| Тест | Показания |
|---|---|
| Посев крови | Может указывать на бактериемию Первоначально бесполезен, поскольку результаты могут занять 48 часов |
| Газ крови | Используется для оценки степени гипоксемии при отборе проб артерии или кислотно-щелочного статуса при отборе проб из капилляров (обычно используется проба капилляров, если только не требуется высокий кислород) |
| Глюкоза крови | Гипогликемия может вызывать или усугублять тахипноэ |
| Рентгенография грудной клетки | Используется для дифференциации различных типов респираторного дистресс-синдрома |
| Полный анализ крови с дифференциальным анализом | Лейкоцитоз или бандемия указывают на стресс или инфекцию |
| Нейтропения коррелятов Инфекция | |
| Низкий уровень гемоглобина указывает на анемию | |
| Высокий уровень гемоглобина возникает при полицитемии | |
| Низкий уровень тромбоцитов возникает при сепсисе | |
| Люмбальная пункция | При подозрении на менингит |
| Пульсоксиметрия | Используется для определения гипоксии и потребности в кислородных добавках |
Отличительные признаки преходящего тахипноэ у новорожденных, респираторного дистресс-синдрома и мекониума синдрома суммированы в таблице 3.2–8,19,20,23,27
Просмотр / печать таблицы
Таблица 3Отличительные особенности TTN, RDS и MAS
| Причина | Этиология | Сроки доставки | Факторы риска | Клинические особенности | Результаты рентгенографии грудной клетки | Лечение | Профилактика |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| TTN | Устойчивая легочная жидкость | Любая |
|
40 вокруг сердца5 Внутридолевое накопление жидкости5 | Поддерживающее, кислород при гипоксии | Пренатальные кортикостероиды перед кесаревым сечением при предполагаемой гестации от 37 до 39 недель (не принимается U.S. практика) 19 | |
| RDS | Дефицит сурфактанта | Недоношенные |
|
| |||
| Недоразвитие легких | |||||||
| MAS | Раздражение и обструкция легких | Доношенные или послеродовые |
|
|
| Не препятствовать доставке при всасывании23; Амниоинфузия без пользы 27 |
Отличительные признаки TTN, RDS и MAS
| Причина | Этиология | Время родов | Факторы риска | Клинические особенности | Результаты рентгенографии грудной клетки16 | Лечение | Профилактика |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| TTN | Устойчивая легочная жидкость | Любая |
|
|
| Поддерживающая, кислород при гипоксии | Пренатальные кортикостероиды перед кесаревым сечением при предполагаемой гестации от 37 до 39 недель (не принимается U.S. практика) 19 |
| RDS | Дефицит сурфактанта | Недоношенные |
|
| |||
| Недоразвитие легких | |||||||
| MAS | Раздражение и обструкция легких | Доношенные или послеродовые |
|
|
| Не препятствовать доставке при всасывании23; безрезультатная амниоинфузия 27 |
