Рекомендации больным с пневмонией


Рекомендации при выписке с пневмонией

Реабилитация иногда важнее, чем основное лечение.

Реабилитация после пневмонии – это один из важных моментов реконвалесценции. Ответственность за восстановления полностью лежит на пациенте. Соблюдая рекомендации, можно полностью восстановить здоровье после перенесенного воспаления.

Пневмония – это воспалительный процесс в легких, который протекает с развитием дыхательной недостаточности. После прохождения курса антибиотикотерапии не многие пациенты чувствуют себя полностью здоровыми и могут приступать к профессиональной деятельности. Для того чтобы полностью восстановить свое здоровье поможет реабилитация после пневмонии.

Этапы восстановления работы легких

Реабилитация при пневмонии – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, которые воздействуя на легочную ткань, способствуют быстрому выздоровлению и предупреждению развития осложнений после воспаления.

Врачи выделяют два периода восстановления легких после болезни:

  • Ранний длится от начала назначения лечения до момента исчезновения рентгенологических признаков воспаления в легких и снижения температуры. Этот период включает в себя строгое соблюдение врачебных назначений по поводу лекарственной терапии, пастельного режима, питания и питья. На этом этапе от больного мало что зависит, ему не рекомендуются физические нагрузки, физиотерапевтические процедуры и курортное лечение. Главная задача раннего периода реабилитации – это устранение воспаления в легких, активация отхождения мокроты и понижение температуры тела. Назначаются следующие группы препаратов:

антибиотики в соответствии с чувствительностью флоры;

муколитики и отхаркивающие;

антиоксиданты в виде витамин А, С, Е;

инфузионная терапия в виде солевых растворов при выраженной интоксикации;

противовоспалительные средства по показаниям при повышенной температуре.

  • Поздний период начинается примерно через две недели после начала лечения. Ответственность за восстановление на этом этапе лежит полностью на больном. Врач при выписке из стационара или после амбулаторного лечения дает свои рекомендации, выписывает направление на физиотерапевтические процедуры. Пациенту в этом периоде необходимо много работать над своими легкими, чтобы восстановить функционирование дыхательной системы. Основные методы реабилитации на втором периоде:

физиотерапевтические процедуры;

дыхательная гимнастика;

утренняя гигиеническая гимнастика;

лекарственное восстановление;

санитарно-курортное лечение.

Восстановление во втором периоде происходит в условиях дневного стационара физиотерапевтического кабинета, в домашних условиях или в санатории.

Задачи реабилитации во время второго периода:

возобновление работы легких в полном объеме после пневмонии;

устранение остаточных симптомов, таких как длительный кашель;

профилактика разрастания соединительной ткани и формирования пневмофиброза, спаек в плевральной полости;

лечение иммунодефицита после перенесенного воспаления;

купирование дисбактериоза после антибиотикотерапии;

предупреждение повторного развития воспалительного процесса в легких.

Длительность второго периода восстановления составляет от одного до трех месяцев.

Общие рекомендации по реабилитации

Для того чтобы привести свое здоровье в норму следует придерживаться следующих рекомендаций по режиму труда и отдыха:

пациент после перенесенной терапии должен перейти на облегченный труд, если на производстве есть какие-либо вредности или чрезмерная физическая нагрузка;

соблюдение диеты для больных в стадии реконвалесценции – выздоровления;

режим сна должен включать восемь часов ночного отдыха и 1-2 часа дневного сна;

перед сном следует прогуливаться на свежем воздухе;

в любое время года нужно проводить проветривание два раза в день, также обязательна влажная гигиеническая уборка;

исключить потребление алкоголя;

по возможности отказаться от курения, если при этом будет беспокоить сильный кашель, то разрешается выкуривать меньшее количество сигарет, чем до болезни;

нужно стараться не переохлаждать организм.

Физиотерапевтические методы реабилитации

Врач после выписки дает рекомендации по поводу амбулаторного лечения в дневном стационаре физиотерапевтического кабинета.

К методам физиотерапии относятся:

Название метода физиотерапииФотоИнгаляции с помощью небулайзера

Ингаляции

Электрофорез

Электрофорез

УВЧ облучение

УВЧ

Ингаляции

Ингаляции можно проводить и дома. Для этого в тазик следует налить кипятка, разбавить там несколько капель эфирного масла (Мяты, Хвои, Эфкалипта, Чайного дерева), наклониться над тазиком, накрывшись сверху полотенцем и подышать ртом, глубоко вдыхая пар.

Вместо эфирных масел, можно взять обычную пищевую соду и растворить две столовых ложки на литр кипятка.

Дышать лучше ртом, чтобы поток воздуха был более сильным.

В стационаре для этого есть специальный прибор – небулайзер. От него отходит маска, которую помещают на лицо и дышать через нее. Обычно после пневмонии в небулайзер заправляют препарат Сода-Буфер. Это средство способствует хорошему разжижению и отхождению мокроты.

Электрофорез

Методика осуществляется с помощью специальных пластин, которые вырабатывают электрические токи. На грудную клетку помещается салфетка, смоченная раствором экстракта алое, сверху накладываются пластины и включается прибор.

Под действием токов медикамент доставляется к легким. Метод не приносит дискомфорта, пациенты чувствуют легкое покалывание.

УВЧ

Излучение высоких частот способно оказывать согревающий эффект на легочную ткань, что способствует рассасыванию соединительной ткани (фиброза) в легких и спаек в плевральной полости.

Дыхательная гимнастика

Тренировать дыхание следует начинать сразу после окончания приема антибиотиков. Это способствует восстановлению объема жизненной емкости легких, расправлению альвеол и очищению бронхиального дерева от оставшейся слизи и мокроты. Начинать нужно с самых простых упражнений, чтобы не развилось одышки или кашля.

Дыхательная гимнастика включает следующие упражнения:

задержка дыхания на вдохе начиная от 10-15 секунд до 1 минуты;

задержка дыхания на выдохе от 5-10 секунд до 40 секунд;

быстрые вдохи-выдохи в течение нескольких секунд;

дыхание с максимальным растяжением грудной клетки и всех межреберных промежутков;

надувание воздушных шариков хорошо разрабатывает межреберные мышцы, диафрагму. Ежедневно следует надувать и сдувать шарик. Количество раз определяется индивидуально.

Утренняя гигиеническая гимнастика

Реабилитация после воспаления легких в домашних условиях включает занятия спортом. Они необходимы после перенесенной пневмонии. Увеличивая подвижность грудной клетки, происходит профилактика развития спаек в плевральной полости. Кроме этого, после занятий физкультурой наш организм приходит в тонус и есть силы для дальнейшего восстановления.

Полезны следующие упражнения:

1 упражнение: наклоны грудной клетки в обе стороны, при этом нужно стараться максимально растягивать и расправлять межреберные мышцы. Стойка для выполнения – стоя, ноги на уровне плеч. Подходы увеличиваем постепенно с 5 раз до 15.

2 упражнение: наклоны вперед, при этом стараемся максимально согнуть спину, чтобы растягивались межреберные пространства. Подходы по 5-15 раз.

3 упражнение: мельница. Ставим ноги на ширину плеч, расставляем в стороны руки и вращаем. По 5-15 раз.

Кроме этого хороший эффект оказывают занятия плаваньем, йога, бег на беговой дорожке.

Лекарственное восстановление

При воспалительном процессе в организме у взрослых происходит активация иммунной системы для борьбы с возбудителем. По прошествии лечения иммунные механизмы истощаются, и может развиться иммунодефицит. Состояние может повлечь присоединение инфекции после выздоровления или рецидив заболевания.

Для предотвращения нежелательных последствий применяются растительные иммунномодуляторы, цена которых невысокая, а польза очевидна:

настойка китайского лимонника;

настойка эхинацеи;

настойка элеутерококка.

После приема антибиотиков не редкость развитие дисбактериоза кишечника. Для лечения этого осложнения принимаются пробиотики:

Линекс;

Бифиформ;

Энтерожермина.

Витаминотерапия заключается в приеме поливитаминных средств, но в течение не более одного месяца. По режиму приема лекарственных средств подробнее расскажет инструкция.

Санитарно-курортное лечение

Курортное лечение показано только спустя несколько месяцев после перенесенной пневмонии. Отдых в санатории – это последний этап в реабилитации для полного восстановления сил организма. Наиболее благоприятные курорты для органов дыхания – это горная и лесная местность.

Следует подбирать санатории в местах с приятным климатом – не сильно влажным, но и не сухим, со средней температурой не выше 25 градусов Цельсия. Хорошее влияние оказывают соляные шахты и минеральные источники.

Отдыхать следует на следующих курортах:

Южный берег Крыма;

Трускавец;

Швейцария;

Грузия.

Отдых в санатории хорош тем, что помимо благотворного влияния воздуха, пациент проходит различные процедуры, за которыми наблюдает врач. Пройдя все этапы реконвалесценции можно быть точно уверенным, что здоровье восстановилось на прежний уровень.

Читать далее…

Внебольничная пневмония (не COVID-19) - рекомендации по диагностике

Подозрение на ВП у пациентов с симптомами и признаками острой инфекции нижних дыхательных путей и, в условиях стационара, с новой рентгенологической тени (консолидация) для которому нет другого объяснения. [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г.Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191 [65] Хоар З., Лим В.С. Пневмония: обновленная информация о диагностике и лечении. BMJ. 6 мая 2006 г .; 332 (7549): 1077-9.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1458569/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16675815?tool=bestpractice.com

Думай Может быть, сепсис ? 'всякий раз, когда остро нездоровый человек поступает с вероятной инфекцией, даже если его температура в норме. Следуйте местному протоколу (например, Sepsis Six или Surviving Sepsis Campaign 1-часовой пакет услуг) для обследования и лечения всех пациентов с подозрением на сепсис или тех, кто находится в группе риска, в течение 1 часа .[66] Дэниэлс Р., Натбим Т., Макнамара Дж. И др. Сепсис шестой и реанимация тяжелого сепсиса: проспективное наблюдательное когортное исследование. Emerg Med J. 2011 июн; 28 (6): 507-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21036796?tool=bestpractice.com [67] Родс А., Эванс Л. Е., Альхазани В. и др. Кампания по выживанию после сепсиса: международные рекомендации по ведению сепсиса и септического шока: 2016 г. Crit Care Med. 2017 Март; 45 (3): 486-552. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28098591?tool=bestpractice.com [68] Королевский колледж врачей. Национальная оценка раннего предупреждения (NEWS) 2: стандартизация оценки тяжести острых заболеваний в NHS. Декабрь 2017 г. [интернет-публикация]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2

  • Помните, что сепсис представляет собой тяжелый, опасный для жизни конец инфекции. [69] Инада-Ким М. Представляем панель мониторинга подозрений на сепсис.Вестник Королевского колледжа патологов. 2019 Апрель; 186; 109.

  • Пневмония - один из основных источников инфекции при сепсисе. [70] Кампания выживания при сепсисе. Пачка «Час-1». 2018 [интернет-издание]. http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx

  • Важно поставить ранний точный диагноз инфекции и правильно использовать антибиотики.

Срочно: в больнице

Сделайте рентгенограмму грудной клетки приоритетной для всех пациентов с подозрением на ВБ в течение 4 часов с момента обращения в больницу.[1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение.Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

Заказать анализы крови , в том числе: [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long HTTP: // WWW.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

  • Сатурация кислорода для проведения поддерживающего лечения

  • Газы артериальной крови у пациентов с SpO 2 <94%, у пациентов с риском гиперкапнической дыхательной недостаточности (задержка CO 2 ) и все пациенты с ВП высокой степени тяжести (см. наш раздел Management - рекомендации для более подробной информации об оценке степени тяжести)

  • Мочевина и электролиты для информирования о степени тяжести

  • Полный анализ крови , функциональные пробы печени , и C-реактивный белок для помощи в диагностике и для исходных измерений.

Оценить потребность в кислороде. Назначьте кислород, если насыщение кислородом <94%, и поддерживайте его на целевом уровне. [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long Http: //www.ncbi.nlm.nih.г / PubMed / 19783532? инструмент = bestpractice.com Пациентам с риском CO 2 удержания прописывают кислород, если сатурация кислорода <88% . [71] Lim WS, Rodrigo C, Turner AM, et al. Пакет услуг по оказанию помощи при внебольничной пневмонии Британского торакального общества: результаты национального проекта внедрения. Thorax. 2016 Март; 71 (3): 288-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26197815?tool=bestpractice.com

Оцените риск смерти, используя баллов CURB-65 и ваше клиническое заключение для всех пациентов с пневмонией, подтвержденной рентгенографией грудной клетки (дополнительную информацию см. В разделе «Управление - полные рекомендации »).[ Оценка тяжести пневмонии CURB-65 ] [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение.Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

  • Оценка 3-5: высокая степень серьезности .

    • Оценка 3 или более: обсудить со старшим коллегой при первой же возможности и лечить как пневмонию высокой степени тяжести. [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г.Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

    • Оценка 4 или 5: проведите оценку неотложной помощи специалистом по интенсивной терапии .[1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

  • Оценка 2: ведение как пневмония средней степени тяжести. [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS.Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

.

Лечение пневмонии, приобретенной в домах престарелых

KYLE MILLS, PharmD, BCPS, и A. CHRISTIE NELSON, PharmD, Фармацевтическая школа Университета Вайоминга, Ларами, Вайоминг

BRADFORD T. WINSLOW, MD, FAAFP, Шведская резиденция семейной медицины Program, Литтлтон, Колорадо

КЭТРИН ЛИ СПРИНГЕР, доктор медицинских наук, Отделение инфекционных болезней Большого Денвера, Денвер, Колорадо

Am Fam Physician. 1 июня 2009 г .; 79 (11): 976-982.

Связанные редакционные

Пневмония - важная причина заболеваемости и смертности среди жителей домов престарелых, при этом 30-дневная смертность колеблется от 10 до 30 процентов.Streptococcus pneumoniae является наиболее частой причиной пневмонии, приобретенной в лечебных учреждениях, хотя в тяжелых случаях чаще встречаются Staphylococcus aureus и грамотрицательные микроорганизмы. Антибиотикотерапия пневмонии, приобретенной в доме престарелых, должна быть нацелена на широкий круг организмов, и при принятии решения о лечении следует учитывать лекарственно-устойчивые микробы. В условиях дома престарелых лечение должно состоять из одного антипневмококкового фторхинолона или либо высоких доз ингибитора бета-лактама / бета-лактамазы, либо цефалоспоринов второго или третьего поколения в сочетании с азитромицином.Лечение госпитализированных пациентов с пневмонией, приобретенной в домах престарелых, требует применения антибиотиков широкого спектра действия, охватывающих многие грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы, включая метициллин-резистентный S. aureus. Правильное дозирование антибиотиков при пневмонии, приобретенной в домах престарелых, важно для оптимизации эффективности и предотвращения побочных эффектов. Поскольку многие жители домов престарелых принимают несколько лекарств, важно учитывать возможные лекарственные взаимодействия.

Пневмония является второй наиболее частой причиной инфекции у жителей домов престарелых и связана с заметной заболеваемостью и смертностью.1 Приписываемая 30-дневная смертность колеблется от 10 до 30 процентов.2–4 Поэтому важны своевременная диагностика и лечение. В этой статье рассматривается клиническое ведение пневмонии, приобретенной в домах престарелых, с акцентом на антимикробную терапию.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки

Врачи должны подозревать инфекцию устойчивыми микроорганизмами у пациентов домов престарелых, получавших антибиотики в течение предыдущих 90 дней; когда в сообществе или учреждении наблюдается высокий уровень устойчивости к антибиотикам; а также у пациентов, которые получают хронический диализ, с ослабленным иммунитетом или с трудностями в повседневной жизни.

B

7, 11

Пневмонию, приобретенную в доме престарелых, следует подозревать у пациентов с новым или прогрессирующим инфильтратом плюс впервые возникшая лихорадка, лейкоцитоз, гнойная мокрота или гипоксия.

C

7

Не госпитализированные пациенты домов престарелых, которым требуется лечение от пневмонии, должны получать антипневмококковый фторхинолон, либо высокие дозы бета-лактама / ингибитора бета-лактамазы, либо второй или цефалоспорин третьего поколения в сочетании с азитромицином (Zithromax).

C

1, 31, 32

Эмпирический охват метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus и двойной охват Pseudomona pneumonia следует назначать пациентам, нуждающимся в госпитализации в отделение интенсивной терапии.

B

5–7

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки

Врачи должны подозревать наличие резистентных микроорганизмов в домах престарелых, которые получали антибиотики в течение предыдущих 90 дней; когда в сообществе или учреждении наблюдается высокий уровень устойчивости к антибиотикам; а также у пациентов, которые получают хронический диализ, с ослабленным иммунитетом или с трудностями в повседневной жизни.

B

7, 11

Пневмонию, приобретенную в доме престарелых, следует подозревать у пациентов с новым или прогрессирующим инфильтратом плюс впервые возникшая лихорадка, лейкоцитоз, гнойная мокрота или гипоксия.

C

7

Не госпитализированные пациенты домов престарелых, которым требуется лечение от пневмонии, должны получать антипневмококковый фторхинолон, либо высокие дозы бета-лактама / ингибитора бета-лактамазы, либо второй или цефалоспорин третьего поколения в сочетании с азитромицином (Zithromax).

C

1, 31, 32

Эмпирический охват метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus и двойной охват Pseudomona pneumonia следует назначать пациентам, нуждающимся в госпитализации в отделение интенсивной терапии.

B

5–7

Этиология

Пневмония, приобретенная в домах престарелых, обычно имеет бактериальное происхождение, хотя конкретная микробиологическая причина часто не определяется.5–12 Распространенные бактериальные этиологии перечислены в таблице 1.5–12 Streptococcus pneumoniae - наиболее частый возбудитель. Однако в тяжелых случаях пневмонии, приобретенной в доме престарелых, требующей госпитализации и искусственной вентиляции легких, частота инфицирования Staphylococcus aureus и кишечных грамотрицательных микроорганизмов, по-видимому, превышает таковую S. pneumoniae5

Просмотр / печать Таблица

Таблица 1
Общая этиология дома престарелых - приобретенная пневмония

Этиология Процент изолятов

грамотрицательные бациллы

До 55

Streptococcus pneumoniae До 48

Staphylococcus aureus

До 33

Haemophilus influenzae

До 22

Pseudomonas aeruginosa

До 7

Legionella pneumophila

До 6

Mycoplasma pneumoniae

До 1

.

% PDF-1.2 % 277 0 объект > endobj Xref 277 47 0000000016 00000 н. 0000001291 00000 н. 0000003194 00000 п. 0000003428 00000 н. 0000003607 00000 н. 0000003826 00000 н. 0000004188 00000 п. 0000004985 00000 н. 0000005776 00000 н. 0000006077 00000 н. 0000006954 00000 н. 0000007550 00000 н. 0000007644 00000 н. 0000007900 00000 н. 0000008543 00000 н. 0000008814 00000 н. 0000009282 00000 н. 0000009984 00000 н. 0000010200 00000 н. 0000010222 00000 п. 0000011126 00000 п. 0000011148 00000 п. 0000011884 00000 п. 0000012758 00000 п. 0000013270 00000 п. 0000013292 00000 п. 0000014010 00000 п. 0000014032 00000 п. 0000014825 00000 п. 0000014847 00000 п. 0000015809 00000 п. 0000016135 00000 п. 0000016932 00000 п. 0000016954 00000 п. 0000017947 00000 п. 0000017969 00000 п. 0000018905 00000 п. 0000018927 00000 п. 0000019754 00000 п. 0000027680 00000 п. 0000027759 00000 п. 0000030684 00000 п. 0000033668 00000 п. 0000038350 00000 п. 0000042384 00000 п. 0000001348 00000 н. 0000003171 00000 п. прицеп ] >> startxref 0 %% EOF 278 0 объект > endobj 322 0 объект > поток HVmPSg ~ I $ R

.

Смотрите также