Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии 2016


Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации по антибактериальной терапии | Дворецкий Л.И.

ММА имени И.М. Сеченова

Внебольничная пневмония (ВП) - острое инфекционное воспаление альвеол, возникающее вне стационара и проявляющееся клиническими и (или) рентгенологическими признаками, не связанными с другими причинами

Доминирующие возбудители ВП

- Streptococcus pneumoniae

- Haemophilus influenzae

- Mycoplasma pneumoniae

- Chlamydia pneumoniae

- Legionella pneumophilla

- Staphylococcus aureus

- анаэробы.

Классификация ВП

 

  • Пневмонии у больных без сопутствующей патологии
  • Пневмонии на фоне тяжелых соматических заболеваний
  • Аспирационные пневмонии.

Клиническая симптоматика пневмоний

- респираторные симптомы (кашель, одышка, боли в груди, крепитация, бронхиальное дыхание, притупление перкуторного звука),

- симптомы интоксикации (лихорадка, ознобы, головная боль, общемозговая симптоматика и др.),

- декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.).

Дополнительные диагностические признаки

- лабораторные (нейтрофильный лейкоцитоз или лейкопения),

- рентгенологические (легочный инфильтрат, плевральный выпот),

- бактериоскопия мокроты при окраске по Граму,

- серологическая диагностика (антитела к микоплазме и хламидиям).

Окраска мокроты по Граму является важным ориентиром для выбора первоначального антибиотика с учетом «грам-принадлежности» микроорганизмов. Особенно целесообразным следует считать бактериоскопию и посев мокроты, содержащей достаточное количество нейтрофилов в условиях стационара. Отрицательный результат при окраске мокроты по Граму не всегда свидетельствует об отсутствии микроорганизмов в мокроте и может быть обусловлен недостаточным их количеством (менее 104). Если в одном поле зрения обнаруживается около 10 микроорганизмов, то это означает, что их количество составляет не менее 105 и приближается к диагностическому титру.

Серологическая диагностика может иметь значение при верификации атипичных микроорганизмов (обычно ретроспективной) на основании уровня IgG и IgM антител через 2-3 недели.

Формулировка диагноза пневмонии должна отражать:

- Нозологическую форму (внебольничная или внутрибольничная),

- этиологический вариант ВП (ориентировочный или верифицированный),

- фоновую патологию (характер, активность),

- локализацию и распространенность легочного воспаления (по данным рентгенологического исследования),

- наличие осложнений (легочных и внелегочных),

- тяжесть пневмонии,

- фазу заболевания (разгар, разрешение),

- течение (обычное, затяжное).

Принятие ключевых решений при ведении больного ВП

- Определение места лечения (амбулаторное или стационарное),

- выбор первоначального антибактериального препарата (АП),

- оценка эффективности АП через 48-72 часа и принятие решения о дальнейшей тактике лечения,

- продолжительность антибактериальной терапии (АТ),

- принятие решения о переходе с парентерального на оральный путь введения АП,

- необходимость и показания к симптоматической терапии.

В нетяжелых случаях лечение может проводиться амбулаторно. Показаниями для госпитализации являются:

- возраст старше 65 лет,

- наличие тяжелой сопутствующей патологии (ХОБЛ, сердечная недостаточность, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и др.),

- невозможность адекватного ухода и выполнения врачебных назначений в домашних условиях,

- предпочтение стационарного лечения больным или членами его семьи,

- наличие одного из критериев тяжелого течения пневмонии,

- неэффективность антибактериальной терапии в течение 72 часов.

Антибактериальные препараты, назначаемые при внебольничных пневмониях

- Аминопенициллины (амоксициллин),

- защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам),

- макролиды (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин и др.),

- цефалоспорины I-III поколений,

- фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин),

- линкозамины (клиндамицин, линкомицин).

Требования к АП, назначаемым для лечения пневмонии

- Активность против основных возбудителей пневмонии,

- оптимальная концентрация в легочной ткани и альвео лярных макрофагах,

- хорошая биодоступность АП при назначении внутрь,

- отсутствие клинически значимого взаимодействия с другими медикаментами,

- длительный период полувыведения,

- минимальная резистентность микроорганизмов,

- относительно низкая токсичность и безопасность,

- наличие препарата в различных лекарственных формах.

Продолжительность АТ

Продолжительность АТ внебольничной пневмонии определяется различными факторами, в том числе ответом на терапию, тяжестью пневмонии, наличием осложнений, характером возбудителя (этиологическим вариантом). В случаях неосложненного течения пневмонии, вызванной S. pneumoniae, H. Influenzae, длительность АТ не должна превышать, как правило, 7-10 дней. При пневмонии, вызванной внутриклеточными возбудителями (Legionella, Mycoplasma), а также у больных с наличием осложнений (абсцесс) продолжительность лечения может достигать 21 дня. Рентгенологическое разрешение пневмонии, нормализация СОЭ происходят в более поздние сроки, чем исчезновение признаков интоксикации и респираторной симптоматики.

С целью обеспечения большей комфортности лечения и снижения затрат на лечение при наступлении клинического эффекта в течение 48-72 часов возможен переход с парентерального на оральный путь введения АП. Требования к переходу с парентерального на оральный путь введения антибиотика:

- наличие антибиотика в оральной и парентеральной форме,

- эффект от парентерально вводимого антибиотика,

- стабильное состояние больного,

- возможность приема препаратов внутрь,

- отсутствие патологии со стороны кишечника,

- высокая биодоступность орального антибиотика.

Особые ситуации при лечении больных пневмонией

- Беременность,

- наличие сопутствующей патологии (печень, почки и др.),

- гиперчувствительность к различным антибактериальным препаратам,

- пневмонии, вызванные т.н. атипичными возбудителями,

- осложненные пневмонии,

- пневмонии тяжелого течения с неустановленным возбудителем,

- пневмонии затяжного течения,

- отсутствие эффекта от первоначального АП.

При выборе АП для лечения пневмонии у беременных ошибочно назначение фторхинолонов, клиндамицина, метронидазола. Кроме того, с осторожностью должны назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.

Наличие сопутствующей патологии с функциональными нарушениями со стороны почек и печени создает сложности в проведении АТ, что может приводить к ошибкам в выборе АП, его дозировки, путях введения, длительности АТ и т.д. При этом ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиды, карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной недостаточностью. Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением цефоперазона). При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение выбору АП с преимущественно внепочечным выведением препарата с желчью или путем метаболизма в печени (цефоперазон, макролиды, клиндамицин, пефлоксацин). Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из факторов, влияющих на выбор АП. Наличие патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (в частности, нарушения кишечного всасывания) ограничивает возможности назначения АП внутрь и проведение ступенчатой терапии. Дополнительные трудности при выборе АП и оценке риска побочных нежелательных эффектов могут возникать у больных, получающих по поводу сопутствующей патологии различные лекарственные препараты (теофиллины, сердечные гликозиды, петлевые диуретики, соли кальция и др.). В подобных ситуациях следует отдавать предпочтение АП с минимальным лекарственным взаимодействием.

При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину не следует назначать другие b-лактамные АП (цефалоспорины, карбопенемы). Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако нередко за «аллергию на антибиотики» могут приниматься реакции другого происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно анализировать имеющуюся ситуацию. Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку при этом существует такая же опасность тяжелых анафилактических реакций.

Пневмонии, вызываемые L. pneumophilla, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (т.н. атипичные пневмонии), имеют целый ряд эпидемиологических и клинических особенностей, что вызывает не только трудности диагностики, но и АТ данного этиологического варианта пневмоний. Особенностями атипичных пневмоний являются следующие:

- основные возбудители - Mycoplasma, Chlamidia, Legionella,

- внутриклеточная локализация возбудителей,

- частая внелегочная симптоматика,

- особые эпидемиологические ситуации,

- симптоматика ОРВИ в дебюте заболевания (Mycoplasma),

- невозможность выявления возбудителей в мокроте,

- специфические серологические данные,

- неэффективность b-лактамных антибиотиков,

- эффективность макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.

Тяжесть пневмонии. Основные проблемы внебольничных пневмоний тяжелого течения:

- декомпенсация сопутствующей патологии,

- трудности АТ,

- частое лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии,

- худший прогноз по сравнении с пневмониями более легкого течения,

- высокая летальность, особенно среди госпитализированных больных,

- высокая стоимость лечения.

Основные принципы лечения внебольничных пневмоний тяжелого течения:

- верификация степени тяжести пневмонии,

- обязательное лечение в стационаре,

- максимально быстрое начало АТ,

- назначение антибактериального препарата (препаратов), максимально перекрывающего вероятных возбудителей пневмонии,

- обязательное назначение препарата (препаратов) внутривенно,

- целесообразность комбинированной антибактериальной терапии,

- тщательное мониторирование состояния больного,

- своевременная смена препарата (препаратов) при отсутствии эффекта,

- использование ступенчатой АТ,

- адекватная симптоматическая и поддерживающая терапия.

Очевидны трудности в принятии решения о выборе АП у больных тяжелыми пневмониями, тем более что лечение тяжелых пневмоний должно начинаться как можно раньше. Следует ориентироваться на наиболее частые возбудители тяжелых пневмоний, которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, Legionella pneumophila. В то же время такие возбудители, как Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae обычно не приводят к тяжелому течению заболевания. В условиях эмпирической АТ тяжелых пневмоний назначаемый АП должен перекрывать все вероятные этиологически значимые возбудители заболевания. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться монотерапией - назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов, то при тяжелых пневмониях оправдана комбинированная АТ. Практически все клинические рекомендации по лечению тяжелых пневмоний включают цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин) или назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b-лактамных антибиотиков с макролидами при лечении тяжелых пневмоний обусловлена вероятностью легионелезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. При назначении комбинированной АТ цефалоспоринами III поколения в сочетании с макролидами летальность при внебольничной пневмонии (особенно среди больных пожилого возраста) ниже по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, свидетельствующих о клинической и бактериологической эффективности респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии при лечении тяжелых пневмоний, сопоставимой с результатами сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами.

Пневмонии затяжного течения с замедленным разрешением

Факторы, определяющие затяжное рентгенологическое разрешение пневмонии:

- возраст старше 50 лет,

- наличие сопутствующей патологии (ХОБЛ, сахарный диабет, алкоголизм, опухоли и др.),

- тяжесть пневмонии,

- характер возбудителя (легионелла, хламидия).

Отсутствие эффекта от первоначального АП. Общепринятым сроком оценки эффективности АП считается 48-72 часа с момента его назначения. Критерием эффективности АП обычно является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения. Продолжение АТ, несмотря на ее неэффективность, затягивает назначение другого, более адекватного АП, способствует прогрессированию легочного воспаления, возникновению осложнений, удлиняет сроки лечения, повышает риск возникновения побочных (токсических) эффектов АТ и развития антибиотикорезистентности.

В случаях неэффективности первоначального АП могут возникать трудности при выборе другого антибиотика. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым - т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом неэффективности первоначального АП, что в известной степени должно быть дополнительным ориентиром выбора второго АП. Так, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать легионелезную или микоплазменную пневмонию (с учетом, разумеется, других признаков), что делает обоснованным назначение макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин и др.) или фторхинолонов (пефлоксацин, левофлоксацин).

Тактика ведения больных с затяжным течением пневмонии приведена на рисунке 1.

 

Рис. 1. Тактика при затяжном рентгенологическом разрешении пневмонии

Основными причинами неэффективности первоначального АП могут быть следующие:

- ошибочный диагноз пневмонии и наличие другого заболевания,

- неадекватный первоначальный АП,

- тяжелое течение пневмонии,

- наличие невыявленных осложнений,

- неадекватные доза, путь введения АП.

Одной из причин неэффективности лечения пневмонии могут быть неадекватные дозы АП, не создающие в крови концентрации, необходимой для эрадикации соответствующего возбудителя. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны с назначением как недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения). С учетом наличия у некоторых АП т.н. постантибиотического эффекта (способность препарата подавлять рост микроорганизмов даже при снижении уровня АП в крови ниже МПК) при назначении таких препаратов (тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды) важна достаточная разовая доза, а интервалы между введениями могут быть более длительными. С другой стороны, b-лактамные АП (пенициллины, цефалоспорины I и II поколения), за исключением карбапенемов, практически лишены постантибиотического эффекта, в связи с чем для их оптимального действия гораздо важнее длительное поддержание в крови МПК, т.е. более частые (без пропусков) введения препарата.

Антибиотикорезистентность. Рациональная АТ пневмоний требует учета степени риска антибиотикорезистентности некоторых микроорганизмов, например, резистентности S. pneumoniae к пенициллину. К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых. При высоком риске пенициллинорезистентности S. pneumoniae назначение макролидов может также оказываться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам. В то же время резистентность S. pneumoniae к пенициллину и макролидам не коррелирует с резистентностью к респираторным фторхинолонам, что делает рациональным и обоснованным выбор в подобных ситуациях респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae b-лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП по поводу частых обострений заболевания. С учетом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Последние неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae, поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (снижение сродства пенициллин-связывающих белков). В то же время «защищенные» пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам, вырабатывающим бета-лактамазу. Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов. Нерационально назначение в качестве первоначального АП при внебольничной пневмонии ко-тримоксазола или тетрациклина в связи с высоким уровнем резистентности к этим АП основных возбудителей пневмонии.

Ситуации, не требующие продолжения АТ или смены АП

- cубфебрильная температура,

- сохранение сухого кашля,

- наличие крепитирующих хрипов,

- сохранение инфильтрации при отчетливой положительной динамике по данным рентгенологического исследования,

- увеличение СОЭ (при нормализации количества лейкоцитов и формулы крови).

.

Каковы варианты лечения внебольничной пневмонии (ВП) у пациентов с сопутствующими заболеваниями?

Для тебя Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование Академия видео Взаимодействие с другими людьми Специальность: Мультиспециальность Аллергия и иммунология Анестезиология Бизнес медицины Кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина Гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов Мультиспециальность Нефрология Неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье Онкология Офтальмология Ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина Радиология Ревматология Трансплантация Урология Студенты-медики Медсестры Фармацевтов Жители Сегодня на Medscape Издание: АНГЛИЙСКИЙ DEUTSCH ESPAÑOL FRANAIS ПОРТУГАЛИЯ.

Отчет о клиническом случае и текущие дилеммы лечения

Устойчивость к макролидам в США растет и требует внимательного рассмотрения при обращении к пациенту с подозрением на пневмонию в клинике неотложной помощи. Это тематическое исследование иллюстрирует потенциально серьезные последствия неэффективности лечения после назначения макролидов при внебольничной бактериальной пневмонии. Кроме того, кратко обсуждаются вытекающие из этого дилеммы лечения, с которыми в настоящее время сталкиваются врачи.

1.Введение

Ежегодно более 4 миллионов амбулаторных пациентов проходят лечение от внебольничной пневмонии (ВП) в Соединенных Штатах (США) [1], примерно 80% из них получают лечение амбулаторно [2]. Внебольничная бактериальная пневмония (CABP) является распространенным заболеванием в условиях неотложной медицинской помощи, однако многие поставщики недооценивают смертность, связанную с пневмонией, и недооценивают ее частоту - CABP фактически является ведущей причиной инфекционной смерти у взрослых, и количество смертей выше, чем рак груди или простаты [3].

В этом отчете описываются общие исторические данные и результаты физикального обследования при АКШ и использование традиционных и более современных диагностических инструментов, а также дилеммы лечения, с которыми в настоящее время сталкиваются клиницисты.

Streptococcus pneumoniae остается ведущей бактериальной причиной пневмонии в Соединенных Штатах и ​​во всем мире. Более того, особую озабоченность органов общественного здравоохранения и клиницистов вызывает тот факт, что S. pneumoniae быстро становится более устойчивым к доступным в настоящее время антибиотикам, в результате чего на первый план выходят новые серотипы фенотипа, известные как устойчивые к лекарствам S.pneumoniae (DRSP).

Эти серотипы DRSP особенно устойчивы к доступным в настоящее время макролидам, таким как азитромицин. S. pneumoniae макролидная резистентность достигает 60% и более в некоторых регионах США [1]. Текущие рекомендации IDSA / ATS по ведению ВП (скоро будут обновлены) рекомендуют использование альтернативы макролидам в областях, где «высокоуровневый» (минимальная ингибирующая концентрация [МИК] ≥ 16 µ г / мл) макролидов. -устойчивый S.pneumoniae превышает 25% [4]. Имейте в виду, что в настоящее время эти области включают всю территорию США, за исключением горных регионов, определенных CDC [5]. Несмотря на это, макролиды используются для лечения примерно 40% случаев CABP в США [6].

Клиницисты также должны знать о взаимосвязи между пневмонией и гриппом. Грипп - фактор, предрасполагающий к развитию пневмонии, особенно у пожилых людей и людей с сопутствующими заболеваниями (см. Ниже). Действительно, пневмония является наиболее частым серьезным осложнением гриппа и приводит к значительной заболеваемости и смертности.

2. Описание клинического случая

66-летний мужчина, поступивший в клинику неотложной помощи, с 4-дневным анамнезом сухого кашля, переходящего в ржавую мокроту, внезапным появлением озноба накануне вечером, субъективным повышением температуры и недомоганием. . Первоначально мужчина думал, что у него простуда, но симптомы ухудшились, и он «почти не спал прошлой ночью из-за всего этого кашля».

Он отрицал одышку, но предположил, что дышит «немного быстрее, чем обычно». Он рассказал, что по дороге в клинику он почувствовал резкую боль в груди с правой стороны после особенно длительного приступа кашля.Он отрицал отек ног, ортопноэ или левостороннюю / загрудинную боль в груди. Он также отрицал наличие симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты или диареи). Его история болезни включала гипертонию и гиперхолестеринемию. Он сообщил, что не использовал антибиотики в предыдущие три месяца.

Он очень хотел «найти что-нибудь, чтобы прояснить это», так как через неделю планировал посетить свадьбу своей первой внучки на Карибах.

3. Медицинский осмотр

В целом мужчина выглядел усталым и немного «размытым».Его жизненно важные показатели были следующими: (i) Температура (F): 101,3 (ii) Артериальное давление (мм рт. Ст.): 128/76 (iii) ЧСС (уд / мин): 102 (iv) ЧД (уд / мин): 24 (v) SpO 2 (%): 94 При респираторном обследовании обнаружено легкое тахипноэ с тупостью от перкуссии над нижним правым легким. Аускультация выявила снижение шума дыхания в той же области, но без хрипов и хрипов.

За исключением легкой тахикардии с регулярным ритмом, оставшаяся часть физикального обследования была нормальной. Набухания яремной вены или отека стопы не было.Для сравнения и рассмотрения другие теоретические результаты физикального обследования, которые могли бы указывать на пневмонию, представлены в таблице 1 [7], а дифференциальный диагноз - в таблице 2.


(i) Дополнительные звуки дыхания (хрипы / хрипы, хрипы, хрипы)
(ii) Снижение интенсивности дыхательных звуков
(iii) Притупление к перкуссии
(iv) Лимфаденопатия
(v) Плевральные трение руб
(vi)
(vii) Пародонтальный
(viii) Буллезный
.

изменений в терапевтических рекомендациях в Руководстве ATS / IDSA по внебольничной пневмонии 2019 г.

Спустя примерно 12 лет Американское торакальное общество и Общество инфекционных заболеваний недавно опубликовали совместное обновление рекомендаций по внебольничной пневмонии (ВП). Америка. 1,2 В этой статье освещаются некоторые важные обновления рекомендаций по противомикробной терапии.

Во-первых, термин «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи» (HCAP) был введен в руководящие принципы для лечения внутрибольничной, вентиляторной и медицинской пневмонии 2005 г., поскольку считалось, что некоторые пациенты, заразившиеся пневмонией в сообществе с определенными факторами риска для бактерий с множественной лекарственной устойчивостью (например,g., проживающих в домах престарелых) следует лечить так же, как и пациентов с внутрибольничной пневмонией. 3-8 В новых руководствах термин HCAP явно исключен, и рекомендуется, чтобы эти пациенты лечились как пациенты с ВП без учета метициллин-резистентных Staphylococcus aureus (MRSA) и Pseudomonas aeruginosa , если они не соответствуют критериям для проверенные на местном уровне факторы риска устойчивых к антибиотикам бактерий.

Во-вторых, обновленные руководства содержат ряд новых рекомендаций по культивированию и диагностике.Дана новая настоятельная рекомендация по заказу посева мокроты и крови для пациентов, которые начали эмпирически принимать анти-MRSA или антипсевдомонадные антибиотики. Эта рекомендация может привести к еще большей деэскалации, если результаты посева на эти бактерии отрицательны. Руководящие принципы также рекомендуют не использовать обычные контрольные рентгеновские снимки, если состояние пациентов улучшается. Кроме того, не рекомендуется использовать прокальцитонин в качестве руководства при назначении антибиотиков. Наконец, не рекомендуется проводить анализ мочи на антиген на Streptococcus pneumoniae и Legionella .

В-третьих, несколько изменился выбор антибиотиков для амбулаторных больных. Новые рекомендации рекомендуют амоксициллин в качестве средства первой линии для амбулаторных пациентов без сопутствующих заболеваний или факторов риска для устойчивых бактерий. Амоксициллин не был указан в качестве альтернативы в предыдущей версии рекомендаций. Несмотря на отсутствие атипичного охвата, авторы указали на его эффективность и безопасность, документально подтвержденные в нескольких исследованиях. Ранее макролиды рекомендовались в качестве антибиотиков первого ряда, но в новом руководстве макролиды перечислены в качестве альтернативных вариантов из-за неэффективности терапии у пациентов с устойчивым к макролидам S pneumoniae и повышения устойчивости к макролидам в США. 9,10 В то время как азитромицин и кларитромицин остаются вариантами выбора макролидов, эритромицин был исключен в качестве потенциальной терапии ВП. При замене других антибиотиков амоксициллин (без клавуланата) и ампициллин (без сульбактама) больше не рекомендуются для пациентов с сопутствующими заболеваниями, потому что они не покрывают продуцирующую β-лактамазу Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis , methicillin ceptible (MSSA) и некоторые грамотрицательные палочки.Эти пациенты могут быть более уязвимы к плохим результатам при неадекватной эмпирической терапии.

В-четвертых, есть также заметные изменения в антибиотиках, рекомендованных для стационарных пациентов. Для стационарных пациентов без факторов риска для P. aeruginosa были обновлены варианты β-лактама. Цефуроксим был отменен внутривенно, но был добавлен цефтаролин. Цефтаролин не был одобрен в течение предыдущего периода рекомендаций. В клинических испытаниях цефтаролин показал лучшие клинические результаты по сравнению с цефтриаксоном при ВБП, вызванной S pneumoniae и MSSA. 11 Для стационарных пациентов с факторами риска P aeruginosa предыдущие рекомендации рекомендовали двойной грамотрицательный охват, но новые рекомендации рекомендуют 1 антипсевдомонадный β-лактам.

В-пятых, новые руководящие принципы не рекомендуют регулярно добавлять анаэробы при подозрении на аспирационную пневмонию, если нет эмпиемы или абсцесса легкого. Несколько более поздних исследований не обнаружили важной роли анаэробов в этиологии; поэтому добавление анаэробного покрытия может причинить вред без дополнительной пользы. 12,13

В-шестых, новое руководство не рекомендует рутинное использование кортикостероидов при ВП. В-седьмых, воздержание от эмпирической антибиотикотерапии не рекомендуется, но у пациентов с ВП с положительным результатом теста на грипп можно рассмотреть возможность досрочного прекращения лечения.

Наконец, в руководстве указано, что новые антибиотики, такие как лефамулин и омадациклин, требуют дополнительных данных. Рандомизированные контролируемые испытания этих агентов в ВП были опубликованы после выпуска руководящих принципов и поэтому не вошли в официальные рекомендации.Отдельные клиницисты и учреждения должны будут определить, как новые агенты вписываются в их местные алгоритмы лечения.

В заключение, обновленные инструкции имеют ряд изменений по сравнению с их предшественником. Сводка этих изменений представлена ​​в таблице . Клиницистам рекомендуется изучить и принять эти рекомендации в клинической практике.


ATS обозначает Американское торакальное общество; ВП, внебольничная пневмония; FDA, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; HAP, госпитальная пневмония; HCAP, пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи; IDSA, Американское общество инфекционных болезней; IV, внутривенно; ВАП, вентиляционная пневмония.


Эльджали - доцент и фармацевт-инфекционист на фармацевтическом факультете Университета короля Абдель Азиза и почетный научный сотрудник Университета Аризоны. Он является членом комитета по социальным сетям в Обществе фармацевтов по инфекционным заболеваниям (SIDP) и Сети исследований и практики инфекционных заболеваний Американского колледжа клинической фармации. Он также является членом редакционно-консультативного совета Contagion® . Его идентификатор в твиттере - @khalideljaaly.

* Эльджали является членом SIDP


Артикул:
  1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC и др. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией: официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200 (7): e45-e67. DOI: 10.1164 / rccm.201908-1581ST.
  2. Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А. и др. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы лечения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis . 2007; 44 (Приложение 2): S27–72. Doi: 10.1086 / 511159.
  3. Американское торакальное общество; Американское общество инфекционных болезней. Руководство по ведению взрослых с больничной пневмонией, пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких, и пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171 (4): 388-416. DOI: 10.1164 / rccm.200405-644ST.
  4. Чалмерс Дж. Д., Ротер С., Салих В., Эвиг С. Пневмония, связанная со здравоохранением, не позволяет точно определить потенциально устойчивые патогены: систематический обзор и метаанализ. Clin Infect Dis. 2014; 58 (3): 330-339. DOI: 10,1093 / cid / cit734.
  5. Gross AE, Van Schooneveld TC, Olsen KM и др. Эпидемиология и предикторы внебольничной пневмонии с множественной лекарственной устойчивостью и пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Противомикробные агенты Chemother. 2014; 58 (9): 5262-68. DOI: 10.1128 / AAC.02582-14.
  6. Яп В, Датта Д, Метерский МЛ. Является ли настоящее определение пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, лучшим способом определения риска инфицирования устойчивыми к антибиотикам патогенами? Infect Dis Clin North Am. 2013; 27 (1): 1-18. DOI: 10.1016 / j.idc.2012.11.002.
  7. Джонс Б. Е., Джонс М. М., Хаттнер Б. и др. Тенденции использования антибиотиков и внутрибольничных возбудителей у госпитализированных ветеранов с пневмонией в 128 медицинских центрах, 2006-2010 гг. Clin Infect Dis. 2015; 61 (9): 1403-1410. DOI: 10,1093 / cid / civ629.
  8. Valles J, Martin-Loeches I, Torres A, et al. Эпидемиология, антибактериальная терапия и клинические исходы пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, у пациентов в критическом состоянии: когортное исследование в Испании. Intensive Care Med. 2014; 40 (4): 572-581. DOI: 10.1007 / s00134-014-3239-2.
  9. Лонкс Дж. Р., Гарау Дж., Гомес Л. и др. Неудача при лечении макролидными антибиотиками у пациентов с бактериемией, вызванной устойчивым к эритромицину Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis. 2002; 35: 556–564. DOI: 10,1086 / 341978.
  10. Daneman N, McGeer A, Green K, Low DE; Сеть инвазивных бактериальных заболеваний Торонто. Устойчивость к макролидам при бактериемическом пневмококковом заболевании: пневмококковое заболевание: значение для ведения пациентов. Clin Infect Dis. 2006; 43: 432–438. DOI: 10.1086 / 505871
  11. Эльджали К., Вали Х, Басилим А. и др. Клиническое излечение цефтриаксоном по сравнению с цефтаролином или цефтобипролом при лечении стафилококковой пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Int J Антимикробные агенты . 2019; DOI: 10.1016 / j.ijantimicag.2019.05.023.
  12. Эль-Солх А.А., Пьетрантони С., Бхат А. и др. Микробиология тяжелой аспирационной пневмонии у лиц пожилого возраста. Am J Respir Crit Care Med .2003. 167: 1650–1654. DOI: 10.1164 / rccm.200212-1543OC
  13. Marik PE, Careau P. Роль анаэробов у пациентов с вентиляторно-ассоциированной пневмонией и аспирационной пневмонией: проспективное исследование. Сундук . 1999. 115: 178–183. DOI: 10.1378 / сундук.115.1.178
Чтобы быть в курсе последних новостей и событий в области инфекционных заболеваний, подпишитесь на нашу еженедельную рассылку.
.

Внебольничная пневмония - алгоритм лечения

Первичные варианты

амоксициллин: 1000 мг перорально три раза в день

OR

доксициклин: 100 мг перорально два раза в день

Вторичные варианты

азитромицин: 500 мг перорально один раз в день в первый день, затем 250 мг один раз в день, затем

OR

кларитромицин: 500 мг перорально (немедленное высвобождение) два раза в день; 1000 мг перорально (с пролонгированным высвобождением) один раз в день

Амбулаторное лечение рекомендуется пациентам с индексом тяжести пневмонии (PSI) класса риска I или II с показателем PSI ≤70 (низкий риск) или баллом 0- по шкале CURB-65. 1 (низкая степень тяжести).[79] Файн MJ, Auble TE, Yealy DM и др. Правило прогноза для выявления пациентов с внебольничной пневмонией из группы низкого риска. N Engl J Med. 1997 23 января; 336 (4): 243-50. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199701233360402#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8995086?tool=bestpractice.com [80] Лим В.С., ван дер Эрден М.М., Лэйнг Р. и др. Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация. Торакс.2003 Май; 58 (5): 377-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746657/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728155?tool=bestpractice.com PSI предпочтительнее CURB-65. [17] Metlay JP, Waterer GW, Long AC и др. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019; 200 (7): e45-e67. https: //www.atsjournals.org / doi / full / 10.1164 / rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

Рекомендуются эмпирические пероральные антибиотики: амоксициллин, доксициклин или макролиды (например, азитромицин или кларитромицин). Используйте макролиды только в областях с устойчивостью пневмококков к макролидам <25% и при наличии противопоказаний к альтернативным методам лечения. [17] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией.Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019; 200 (7): e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com

Лечение не менее 5 дней. Продолжительность лечения должна определяться подтвержденным показателем клинической стабильности (например, устранение аномалий жизненно важных функций, нормальная когнитивная функция, способность есть).Рассмотрите возможность прекращения лечения, если у пациента нет лихорадки в течение 48-72 часов и нет признаков осложнений (эндокардит, менингит). [17] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med. 1 октября 2019; 200 (7): e45-e67. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201908-1581ST http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31573350?tool=bestpractice.com [107] Уранга А., Испания П.П., Бильбао А. и др. Продолжительность лечения антибиотиками при внебольничной пневмонии: многоцентровое рандомизированное клиническое исследование. JAMA Intern Med. 2016 1 сентября; 176 (9): 1257-65. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27455166?tool=bestpractice.com

Пересмотрите пациентов через 48 часов. Симптомы должны улучшиться за это время при соответствующем лечении. Рассмотрите возможность госпитализации пациентов, состояние которых не улучшается в течение 48 часов.

Рассмотрите возможность перевода пациентов на специфическую противомикробную терапию, руководствуясь чувствительностью к антибиотикам у пациентов, у которых лабораторные тесты выявили возбудитель.

.

Смотрите также