Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии у детей


Внебольничная пневмония у детей и взрослых — клинические рекомендации — MED-anketa.ru

Боль в груди, сильный влажный кашель, лихорадка – частые признаки воспаления легких. В 80% случаев болезнь имеет внебольничную форму. Каждый год от нее страдают 5% населения. В группе риска – дети до 7 лет и пожилые люди. Пневмония быстро развивается и может привести к смерти, поэтому лечение важно начать при первых симптомах.

Что такое внебольничная пневмония

Такой диагноз ставят, когда у человека возникает воспаление легких и инфекция проникает в организм не в медицинском учреждении. Сюда же относят ситуации, когда симптомы болезни появились в первые 48 часов после помещения в стационар или через 2 недели после выписки. У 3-4% больных тяжелая форма патологии заканчивается смертью. Другие осложнения:

  • абсцесс легкого – ограниченный гнойник;
  • сердечная недостаточность;
  • инфекционно-токсический шок;
  • гнойный плеврит;
  • воспаление мышцы сердца.

Классификация

Коды внебольничной пневмонии по МКБ-10 – J12–18. Цифра зависит от причины болезни и возбудителя. В карточке пациента врач указывает код и особенности диагноза. По степени тяжести болезнь делится на 3 формы:

  1. Легкая. Симптомы заболевания слабые, состояние больного – близкое к нормальному. Лечение проводят дома.
  2. Средней тяжести. В таком виде внебольничная пневмония протекает у людей с хроническими патологиями. Признаки заболевания ярко выражены, больного помещают в стационар.
  3. Тяжелая. Умирают до 30% больных – из-за высокого риска осложнений. Лечение проводят в стационаре.

По общей картине пневмонию внебольничного типа делят на 2 вида:

  • Острый. Симптомы заболевания появляются внезапно, есть признаки интоксикации. Течение острой формы в 10% случаев тяжелое.
  • Затяжной. Если болезнь не лечить, она переходит в хроническую форму. Поражаются глубокие ткани, деформируются бронхи. Рецидивы случаются часто, участок воспаления увеличивается.

По стороне поражения патология имеет 3 формы:

  • Правосторонняя. Встречается чаще, потому что бронх здесь короче и шире. Такая внебольничная пневмония развивается у взрослых из-за стрептококков. Правостороннее поражение часто нижнедолевое.
  • Левосторонняя. Здесь воспаление возникает, когда сильно падает иммунитет. Появляются боли в боку, развивается дыхательная недостаточность.
  • Двусторонняя. Затронуты оба легких.

Классификация патологии по области поражения:

  • Очаговая. Болезнь затронула 1 долю, область поражения небольшая.
  • Сегментарная. Поражены несколько участков. Часто это средне- и нижнедолевая патология.
  • Верхнедолевая. Тяжелая форма заболевания, симптомы ярко выражены. Страдает кровоток, нервная система.
  • Среднедолевая. Воспаление развивается в центре органа, поэтому имеет слабые признаки.
  • Нижнедолевая. Появляется боль в животе, при кашле активно отходит мокрота.
  • Тотальная. Воспаление охватывает легкое полностью. Эта форма патологии – самая опасная и тяжело лечится.

Причины

По патогенезу (механизму развития) и причинам появления выделяют такие виды внебольничной пневмонии:

  • Воздушно-капельная. Бактерии и вирусы попадают в нос и рот вместе с воздухом, куда они попадают при кашле или чихании больного человека. Легкие работают как фильтр и уничтожают микробов. Если под влиянием факторов риска происходит сбой, бактерии и вирусы остаются. Они оседают на альвеолах (легочная ткань), размножаются, вызывают воспаление.
  • Посттравматическая. Инфекция в нижние дыхательные пути проникает при травме грудной клетки.
  • Аспирационная. Микробы попадают в легкие во сне с небольшим количеством слизи. У здорового человека они там не останутся. Если иммунитет снижен, функции механизмов защиты слабые или микробов много, начнется воспаление. Реже в легкие забрасывается рвота. У детей встречается липоидная форма патологии: в нижние дыхательные пути попадает жидкость (молоко, масляные капли), которая собирается комочками.
  • Гематогенная. Хроническая инфекция из сердца, зубов или органов пищеварения проникает по крови.

Возбудитель пневмонии

В верхних отделах дыхательных путей всегда находится много микробов. Под влиянием внешних факторов они становятся патогенными и угрожают здоровью. Из носоглотки возбудители попадают в легкие и запускают воспаление.

В 60% случаев так происходит с пневмококком – бактерией Streptococcus pneumoniae.

Другие основные возбудители инфекции:

  • Стафилококки – часто вызывают внебольничное воспаление легких у детей. Болезнь протекает тяжело, лечение подобрать сложно. Если препараты выбраны неправильно, возбудитель быстро развивает к ним устойчивость.
  • Стрептококки – кроме пневмококка в этой группе есть другие, более редкие виды бактерий. Они вызывают болезнь с вялым течением, но высоким риском смерти.
  • Гемофильная палочка – составляет 3–5% случаев внебольничного воспаления легких, часто встречается у пожилых людей. Ей заражаются во влажном теплом климате.
  • Микоплазма – эта бактерия вызывает пневмонию у 12% больных, часто поражает взрослых в возрасте 20–30 лет.
  • Вирус гриппа – составляет 6% случаев пневмонии, опасен осенью и зимой.

Атипичные возбудители внебольничной пневмонии:

  • Клебсиелла – опасна для детей 3–10 лет. Этот микроб вызывает затяжное слабое воспаление.
  • Коронавирус – в 2002–2003 году был возбудителем эпидемии тяжелой атипичной пневмонии.
  • Вирус герпеса – штаммы 4-го и 5-го типов. Редко 3-й вид вызывает у взрослых ветрянку с тяжелым воспалением легких. Простой вирус герпеса, при котором на слизистой появляются пузырьки, почти не опасен. Он поражает дыхательные пути только у лиц с очень слабым иммунитетом.

Факторы риска

Пневмония во внебольничных условиях развивается, когда падает иммунитет. Причины и факторы риска:

  • Эпидемия гриппа и частые ОРВИ – они не дают организму полностью восстановиться.
  • Частое переохлаждение – оно вызывает спазм сосудов. Кровь плохо движется, иммунные клетки не успевают дойти вовремя до нужного участка, чтобы защитить организм от инфекции.
  • Хронические воспаления – кариес, болезни суставов или носоглотки. Бактерии находятся в организме постоянно, перемещаются из главного очага к другим органам.
  • ВИЧ-статус – формирует стойкий иммунодефицит.

Реже защитные силы организма слабеют из-за таких факторов:

  • гормональные сбои;
  • алкоголизм;
  • курение;
  • операции;
  • плохая гигиена полости рта;
  • стрессы.

Симптомы

Инкубационный период инфекции длится до 3-х суток. После пневмония развивается очень быстро. Начинается она с таких признаков:

  • Температура. Поднимается до 39–40 градусов. Парацетамол ее не сбивает. Через 2-3 дня лихорадка проходит, но потом возвращается.
  • Кашель. Сначала сухой, через 2-3 дня – влажный. Приступы частые, сильные. Вид мокроты зависит от типа пневмонии. Часто отделяется серая вязкая слизь, редко – с гноем или прожилками крови.
  • Одышка и удушье. Если болезнь протекает тяжело, частота дыхания – выше 30 вдохов в минуту.
  • Боль за грудиной. Она бывает лево- или правосторонняя. Характерна ноющая боль, она усиливается на вдохах, при кашле. Симптом редко переходит в область желудка.

Другие признаки внебольничной пневмонии:

  • Общая интоксикация. Головные боли, слабость, тошнота, редко – рвота.
  • Боль в мышцах, суставах.
  • Спазмы в животе, диарея.

У пожилых людей нет лихорадки и кашля. Здесь главные признаки болезни – это спутанное сознание, нарушения речи, тахикардия. Внебольничная пневмония у детей может появиться уже в первые недели жизни и имеет такие особенности течения:

  • У грудничков бледнеет кожа, вокруг губ появляется синеватый треугольник. Малыш становится вялым, много спит, его сложно разбудить. Он часто срыгивает, плохо сосет грудь. При тяжелом лево- или правостороннем поражении у ребенка синеют пальцы.
  • Малыши до 3 лет много плачут, плохо спят. Из носа выделяется прозрачная слизь, которая через 3-4 дня становится желтой или зеленой. При кашле и плаче появляется одышка. Температура растет в первые сутки до 38 градусов, возникает озноб.
  • У детей старше 3 лет болезнь протекает как у взрослых.

Диагностика

Врач собирает жалобы больного, слушает его грудную клетку. Слышны влажные хрипы, изменено дыхание.

Когда простукивают зону над больным легким, звук становится коротким и тупым.

Ставят диагноз и выявляют степень тяжести течения болезни такими методами:

  • Анализ крови – показывает высокую скорость оседания эритроцитов, изменения уровня лейкоцитов. Это главные маркеры воспаления.
  • Рентген грудной клетки делают прямо и сбоку. О пневмонии говорит затемнение на снимке. После процедуры узнают область поражения, площадь воспаления. По характеру изменений на снимке определяют возбудителя болезни. Во время лечения рентген поможет оценить эффект терапии.
  • Исследование мокроты – выявляет возбудителя болезни, помогает назначить правильные лекарства.
  • Экспресс-анализ мочи – нужен, чтобы выявить антигены пневмококка или гемофильной палочки. Метод дорогой, поэтому используют его редко.
  • Компьютерную томографию проводят, чтобы изучить легкие более детально. Это важно при затяжной внебольничной пневмонии, повторной или атипичной. Если на снимке рентгена нет изменений, а признаки болезни есть, КТ поможет уточнить диагноз.

Чтобы отделить внебольничную пневмонию от туберкулеза, опухолей, аллергии и обструктивной болезни легких, проводят дифференциальную диагностику:

  • УЗИ легких покажет жидкость внутри плевральной полости и ее характер, опухоли.
  • Серодиагностика определит вид микроба, который вызвал болезнь.
  • Проба на туберкулез исключит либо подтвердит это заболевание.

Лечение внегоспитальной пневмонии

По протоколу терапию начинают с антибиотиков. Они убивают микробы и помогают избежать осложнений. После применяют средства, которые выводят мокроту и убирают симптомы патологии. Особенности лечения:

  • Внегоспитальная пневмония у грудных детей и пожилых требует лечения в стационаре.
  • Если болезнь имеет легкое течение, терапию проводят дома.
  • Больному показан постельный режим, много теплой жидкости (2,5–3 л за сутки). Основа меню – протертые каши на воде, овощи и фрукты.
  • Физиопроцедуры улучшают общее состояние больного, снимают симптомы пневмонии, ускоряют выздоровление. Их проводят курсом в 10–12 сеансов.

Клинические рекомендации по лечению внебольничной пневмонии у взрослых:

  • Больного срочно госпитализируют, если у него возник септический шок. Это главный признак тяжелого состояния. Малые критерии: низкое давление, нарушения сознания, сильная дыхательная недостаточность, одышка и температура ниже 36 градусов. Если есть 2-3 из указанных признаков, больного помещают в стационар.
  • Если причина болезни не выяснена, антибиотики используют 10 дней. Когда очаг инфекции находится вне легких, поражение нижнедолевое или течение с осложнениями, лечение продляют до 2-3 недель.
  • При острой дыхательной недостаточности пациенту делают оксигенотерапию – особую маску надевают на лицо или область носа, подают воздух с высоким содержанием кислорода.

Медикаментозное

Этиотропное (устраняющее причину) лечение внебольничной пневмонии проводят 7–10 дней антибиотиками таких групп:

  • Пенициллины (Амоксициллин). Это основные препараты от инфекции. Лекарства вводят через капельницу. Через 3-4 дня переходят на таблетки. У детей пенициллины применяют при типичной флоре.
  • Макролиды (Азитромицин). Их применяют против микоплазмы, легионеллы. Эти же препараты используют при аллергии на пенициллин, у детей до 6 месяцев и при атипичной флоре. В амбулаторных условиях (дома) макролиды принимают перорально.
  • Цефалоспорины 3 поколения (Цефтриаксон). Их используют у пожилых людей и при тяжелых осложнениях. Препараты применяют через капельницу или уколы.
  • Фторхинолоны (Левофлоксацин). Их назначают на замену другим антибиотикам при домашнем лечении. Препараты используют в таблетках.

Схему лечения антибиотиками составляют индивидуально по результатам анализов, возрасту и клинической картине. Если через 3 дня больному не стало лучше, лекарство меняют. От симптомов внебольничного воспаления легких помогают такие препараты:

  • Бронхолитики – снимают спазм и одышку. Они не эффективны при аллергии. Через капельницу 2 раза в день вводят Эуфиллин. Беродуал применяют через ингаляции небулайзером 4 раза в сутки.
  • Анальгетики (Баралгин) – купируют боль. Их применяют в таблетках разово.
  • Жаропонижающие средства – сбивают температуру. Взрослым назначают таблетки Ибупрофен, детям – сиропы и свечи на парацетамоле (Цефекон Д). Эти препараты используют при температуре выше 38,5 градусов разово: они мешают работе антибиотиков.
  • Отхаркивающие препараты (Лазолван) – выводят мокроту и ускоряют выздоровление. Их используют в виде сиропов 2-3 раза в день. При тяжелом течении болезни их применяют через небулайзер.

Физиотерапевтическое

Когда температура тела становится нормальной и острые симптомы болезни уходят, пациенту назначают такие процедуры:

  • Электрофорез – его проводят с Эуфиллином, чтобы снять спазм бронхов и отек. Новокаин применяют, чтобы убрать сильную боль. Препараты во время такой процедуры быстрее и в большем объеме проникают в кровь. Курс состоит из 10 сеансов по 10–20 минут каждый день.
  • УВЧ, или лечение током высокой частоты – снимает отек, уменьшает выработку мокроты и останавливает размножение микробов. Процедуру делают в остром периоде, но без температуры. Курс состоит из 10–12 сеансов по 8–15 минут.

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие внебольничной пневмонии, соблюдайте такие рекомендации:

  • Закаляйте организм: делайте контрастный душ, обливайтесь холодной водой.
  • Принимайте курсами препараты, которые укрепляют иммунитет: Иммунал, Гриппферон.
  • Гуляйте на свежем воздухе и занимайтесь спортом.
  • Введите в рацион овощи и фрукты.
  • Не переохлаждайтесь.
  • Вовремя лечите болезни зубов, уха, горла и носа.
  • Откажитесь от сигарет и алкоголя.
  • Не ходите в людные места во время эпидемий ОРВИ.

Хорошей мерой профилактики внебольничной пневмонии являются вакцины от пневмококка и гриппа. Их лучше сделать до наступления холодов. Процедура нужна таким группам людей:

  • Пожилые, беременные, дети до 10 лет.
  • Лица, у которых есть хронические болезни сердца и легких.
  • Сиделки в домах престарелых и сотрудники больниц.
  • Члены семей групп риска.

Видео

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

®

ребенка

На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician

I» vJ

i

УДК 616.24-002-053.21.5-08

КАРИМАЖАНОВ И.А., ИСКАНОВА Г.Х., ИСРАИЛОВА H.A.

Ташкентская медицинская академия, г. Ташкент, Республика Узбекистан

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

У ДЕТЕЙ

Резюме. На практике, особенно в амбулаторных условиях, серьезными проблемами педиатрии являются ранняя диагностика и рациональная терапия пневмонии у детей. Наиболее распространенными возбудителями при внебольничной пневмонии являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и другие микроорганизмы, в том числе вирусы и грибы. Следует уточнить, что этиология заболеваний нижнего респираторного тракта резко отличается в разных возрастных группах. Самой частой причиной вне-больничной пневмонии (до 50 %) является S.pneumoniae, реже встречаются такие палочки, как Exoli, Klebsiella spp., C.trachomatis, Mycoplasma, Ureаplasma. У детей старше 5 лет в этиологической структуре внебольничной пневмонии наряду с S^neumoniae возрастает значимость Mycoplasma рneumoniae. Резистентность возбудителей инфекции к антибактериальным препаратам — нарастающая глобальная проблема.

Алгоритм диагностики внебольничной пневмонии включает фебрильную температуру продолжительностью > 3 дней, цианоз, одышку при отсутствии признаков бронхиальной обструкции, кашель. Тахипноэ является одним из лучших предикторов пневмонии у детей всех возрастов. При физикальном обследовании — наличие укорочения перкуторного звука в зоне поражения, бронхиальное или ослабленное дыхание, звучные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. Для диагностики нетяжелых внебольничных пневмоний вполне достаточно ограничиться клиническими симптомами, рентгенографией легких, общим анализом крови.

Начальная антибиотикотерапия внебольничной пневмонии проводится эмпирическим путем. При лечении нетяжелых внебольничных пневмоний у детей от 2 мес. до 5 лет препаратом выбора является амоксициллин перорально. Макролиды — препараты выбора у детей от 5 до 16лет. При тяжелой пневмонии препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II, III, IV поколения. В целом продолжительность антибиотикотерапии при внебольничной пневмонии, вызванной типичными бактериями, составляет 7—10 дней, атипичными бактериями — 10—14 дней. В реальной клинической практике при проведении антибактериальной терапии нередко наблюдаются ошибки, связанные с выбором препарата, пути введения, дозировки, режима применения, длительности курса. Ключевые слова: внебольничная пневмония, диагностика, антибактериальная терапия.

В настоящее время у врача общей практики особую актуальность имеет внебольничная пневмония (ВП) в связи с высокой распространенностью в детской популяции. На практике, особенно в амбулаторных условиях, серьезными проблемами являются ранняя диагностика и рациональная терапия пневмонии у детей. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пневмония — главная причина детской смертности во всем мире. В частности среди причин летальности у детей до 5 лет на ее долю приходится 17,5 %, что ежегодно в мире составляет около 1,1 млн смертельных случаев [1, 3, 5].

Наиболее распространенными возбудителями при ВП являются Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae и другие микроорганизмы, в том числе вирусы и грибы. Следует уточнить, что этиология заболеваний нижнего респираторного тракта резко отличается в разных возрастных группах. Самой частой причиной ВП (до 50 %) является S.pneumoniae, реже встречаются такие палочки,

Адрес для переписки с авторами: Каримджанов Ильхамджан Асамович E-mail: [email protected]

© Каримджанов И.А., Исканова Г.Х., Исраилова Н.А., 2016 © «Здоровье ребенка», 2016 © Заславский А.Ю., 2016

как Exoli, Klebsiella spp., C.trachomatis, Mycoplasma, Ureаplasma [3, 4].

У детей от 1 месяца жизни до 3 лет в этиологии внебольничной пневмонии возрастает роль респираторных вирусов, которые могут являться как самостоятельной причиной заболевания, так и создавать вирусно-бактериальные ассоциации [5, 11, 20]. Наиболее часто респираторные вирусы как самостоятельные этиологические факторы в развитии заболеваний нижних отделов респираторного тракта наблюдаются у детей в возрасте до 1 года. К 5 годам их этиологическая роль заметно снижается. Инфекции нижних отделов респираторного тракта и пневмонии у детей раннего возраста чаще вызывают риносинцитиальный вирус, вирус парагриппа 1-го и 3-го типов. Смешанная вирусная и бактериальная инфекция составляет 30—50 % в этиологии ВП у детей [5, 6, 10, 17].

Широкое использование вакцинации против пневмококковой инфекции снизило инфекционную заболеваемость [15]. Частота выделения пневмококка в качестве этиологического фактора пневмоний возрастает до значений, свойственных старшему возрасту, только после 6 месяцев жизни, а для гемофильной палочки данный уровень достигается лишь к концу второго года (35—45 % — для S.pneumoniae и 10 % — для H.influenzae) [10]. Однако актуальность таких возбудителей, как S.aureus, особенно methicillin-resistant S.aureus, S.pyogenes, K.pneumoniae и Exoli, которые вызывают тяжелые, в том числе и деструктивные пневмонии и летальность, остается высокой [4].

У детей старше 5 лет в этиологической структуре ВП наряду с S.pneumoniae возрастает значимость Mycoplasma pneumoniae. M.pneumoniae вместо клеточной стенки имеет трехслойную цитоплазмати-ческую мембрану, что обусловливает их резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего к пенициллину и остальным ß-лактамам. Chlamydia — следующий по распространенности атипичный возбудитель ВП у детей [11, 19].

Итак, основными возбудителями ВП являются пневмококк, несколько реже — гемофильная палочка, у детей с 5 лет возрастает роль микоплазмы и хламидии. Резистентность возбудителей инфекции к антибактериальным препаратам (АБП) — нарастающая глобальная проблема. Высокий уровень резистентности и полирезистентности (утрата чувствительности сразу к нескольким АБП) наблюдается в основном у пациентов с хроническими заболеваниями, часто получающих антибиотики, и у детей, находящихся в закрытых коллективах (интернаты, дома ребенка) [5, 6].

Алгоритм диагностики при ВП складывается из общепринятой клинической симптоматики с использованием современных методов лаборатор-но-инструментальной диагностики [6]. Эксперты ВОЗ считают [25, 26], что в типичных случаях для пневмонии характерны: фебрильная температура

продолжительностью > 3 дней; цианоз и наличие одышки > 60 в 1 мин у детей до 2 мес., > 50 — в возрасте 2—12 мес., > 40 — у детей от 1 года до 5 лет и

> 30 — у детей старше 5 лет при отсутствии признаков бронхиальной обструкции; кашель. Тахипноэ является одним из лучших предикторов пневмонии у детей всех возрастов. Подсчет числа дыхательных движений ребенка желательно проводить при спокойном дыхании в течение 1 минуты. При физикальном обследовании больного выявляются укорочение перкуторного звука в зоне поражения, бронхиальное или ослабленное дыхание, звучные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы [10].

Золотым стандартом диагностики пневмонии остается рентгенография органов грудной клетки [23], позволяющая оценить размеры инфильтратив-ных изменений в легких и их распространенность, наличие или отсутствие плеврального выпота или деструкции легочной ткани.

Ранее в руководствах прежних лет по пневмонии очаговые, долевые, сегментарные инфильтратив-ные изменения в легочной ткани связывали с бактериальной инфекцией, а интерстициальные — с вирусной. Наблюдения последних лет показали бесперспективность использования рентгенологического метода для ориентировочной этиологической диагностики болезни, корректировки лечения [12].

При неосложненных ВП, с хорошей положительной динамикой течения болезни нет необходимости проведения контрольной рентгенографии сразу после окончания курса антибактериальной терапии (АБТ). Контрольное рентгенологическое исследование целесообразно проводить не ранее 4—5 недель от начала заболевания. При осложненных пневмониях динамический контроль проводят при наличии прогрессирования симптомов поражения легких и перед выпиской больного из стационара [10].

В диагностике ВП бактериальной этиологии ограниченное использование имеет подсчет количества лейкоцитов и их формулы [18]. Лейкоцитоз

> 10—12 • 109/л и сдвиг лейкоформулы влево (> 10 % палочкоядерных нейтрофилов) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции. Исследованиями установлено, что у 93 % детей с ВП и количеством лейкоцитов более 20 000 (> 20 • 109/л после антибиотикотерапии) наблюдалось улучшение показателей по сравнению с 50 % больных с ВП и числом лейкоцитов менее 10 000 (10 • 109/л) [24].

Для диагностики нетяжелых ВП вполне достаточно ограничиться клиническими симптомами, рентгенографией легких, общим анализом крови. Диагноз пневмонии является достоверным при наличии инфильтративной тени на рентгенограмме легких в сочетании хотя бы с двумя из нижеперечисленных клинико-лабораторных признаков: фе-брильная температура, кашель, аускультативные признаки пневмонии, лейкоцитоз > 10—12 • 109/л и/или палочкоядерный сдвиг лейкоформулы > 10 %.

Диагностические методы при тяжелой пневмонии: определение активности печеночных ферментов, уровня креатинина и мочевины, показателя С-реактивного белка, концентрации прокальци-тонина (ПКТ), которая коррелирует со степенью тяжести бактериемии и используется в качестве прогноза течения болезни, кислотно-щелочного состояния и электролитов крови, электрокардиография, верификация причинно-значимого возбудителя путем посева крови, микробиологическое исследование мокроты или секрета из верхних дыхательных путей. Для уточнения в этиологии заболевания атипичных возбудителей используются молекулярные (полимеразная цепная реакция) и серологические методы исследования.

Нетяжелая ВП лечится в амбулаторных условиях. Показаниями для госпитализации детей являются: возраст ребенка менее 2 месяцев вне зависимости от тяжести и распространенности процесса, дети до 3 лет при долевом характере поражения легких, возраст ребенка до 5 лет при поражении более чем одной доли легкого, дети с отягощенным пре-морбидным фоном: тяжелая энцефалопатия любого генеза, врожденные пороки развития, хронические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем, заболевания почек, сахарный диабет, новообразования, иммунодефицитные состояния, дети из социально неблагополучных семей, с плохими социально-бытовыми условиями, дети с осложненными формами пневмонии, при отсутствии положительной динамики в течение 48—72 часов после эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

Начальная антибиотикотерапия ВП проводится эмпирическим путем, так как этиологический патоген в редких случаях известен при установлении диагноза [6, 17]. Выбор АБТ в каждом случае ВП проводится индивидуально, с учетом природной активности препаратов в отношении возбудителя и их возможной приобретенной резистентности, тяжести и течения заболевания, наличия у пациента противопоказаний к использованию тех или иных антибиотиков. Принципы эмпирической терапии: раннее назначение АБП с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе, возраста больного, наличие фоновых заболеваний, токсичность и переносимость АБП для конкретного пациента [9, 20].

При лечении нетяжелых ВП у детей от 2 мес. до 5 лет препаратом выбора является (табл. 1) амок-сициллин перорально, если ребенок в течение по-

следних 3 месяцев получал антибактериальную терапию — амоксициллин + клавуланат. Проведенные доказательные исследования показали, что применение амоксициллина перорально даже при тяжелой неосложненной ВП у детей не уступает по эффективности бензилпенициллину или ампициллину, введенному внутривенно [20]. В связи с этим у всех детей с ВП, не имеющих показаний к госпитализации, а также у госпитализированных детей со среднетяжелой ВП целесообразно использование пероральной АБТ [16, 20]. При тяжелой внебольничной пневмонии АБП назначается парентерально или в виде ступенчатой терапии — двухэтапное применение антибиотиков: переход с парентерального введения на пероральный прием после улучшения состояния пациента (обычно через 2—3 дня после начала лечения) [3, 7]. Это приводит к уменьшению стоимости лечения и сокращению сроков пребывания в стационаре при сохранении высокой эффективности [1, 4, 7].

Препаратами альтернативной группы являются цефалоспорины II поколения (цефуроксима аксе-тил) или макролиды. Макролиды и цефалоспорины могут быть использованы у пациентов с аллергией на пенициллин. В настоящее время макролиды являются препаратами выбора у детей от 5 до 16 лет, так как сохраняют высокую активность в отношении 8.рпвишотав, М.рпвишотав и С.рпвишота [6, 20].

Препаратами выбора для больных с тяжелой пневмонией, требующей госпитализации, являются амоксициллин + клавуланат (внутривенно — в/в) или цефалоспорины II поколения. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины III или IV поколения. Цефтриаксон и цефотаксим (цефалоспорины III поколения) сохраняют высокую чувствительность по отношению к пневмококку и гемофильной палочке — резистентные формы не превышают 2 % [8]. Рекомендованные дозы, режимы введения представлены в табл. 2.

Длительность антибактериальной терапии зависит от тяжести и течения болезни, а также наличия фоновых заболеваний [5, 20]. Критерием прекращения курса антибактериальной терапии при лечении нетяжелой ВП является клиническое выздоровление, даже при сохранении остаточных изменений на рентгенограмме. В целом продолжительность антибиотикотерапии при ВП, вызванной типичными бактериями, составляет 7—10 дней, атипичными бактериями — 10—14 дней [1, 5, 20, 23]. В динамике через 24—48 часов должна быть оценена эффектив-

Таблица 1. Антибиотики для лечения пневмонии у детей

Тяжесть пневмонии Препараты выбора Альтернативные препараты

Нетяжелая пневмония Амоксициллин, амоксициллин + клавуланат Цефалоспорины II поколения, макролиды

Тяжелая пневмония Амоксициллин + клавуланат или цефалоспорины II, III поколения Цефалоспорины III или IV поколения отдельно или в комбинации с аминогликозидом, карбапе-немы, гликопептиды

ность эмпирически назначенной терапии [17]. Не следует отменять антибиотик на ранних сроках (на 3-4-й день), так как при этом не достигается эра-дикация возбудителей, потенцируется развитие антибиотикорезистентных штаммов. Однако исследования последних лет показали возможность сокращения длительности АБТ при ВП у детей в 1,5—2 раза (с 9-11-х до 5-6-х сут.) под контролем уровня прокальцитонина крови. Это позволяет без

снижения эффективности сократить потребление АБП, сроки госпитализации, уменьшить число нежелательных лекарственных явлений, а также способствует сдерживанию роста резистентности бактерий. Определение уровня ПКТ крови можно проводить у всех госпитализированных детей с ВП [5, 21].

Несмотря на большое число опубликованных работ по вопросам диагностики и лечения ВП, а

Таблица 2. Антибиотики, наиболее часто применяющиеся у детей с ВП, пути и кратность их введения

Антибактериальный препарат Доза Путь введения Кратность введения

Пенициллины

Амоксициллин 25-50 мг/кг. Детям старше 12 лет — 0,25-0,5 г каждые 8 ч Внутрь 3 раза в сутки

Амоксициллин + клаву-ланат 20-40 мг/кг (по амоксициллину). Детям старше 12 лет при нетяжелой пневмонии — по 0,5 г каждые 8 ч или по 1 г (по амоксициллину) каждые 12 ч Внутрь 2-3 раза в сутки

Амоксициллин + клаву-ланат 30 мг/кг массы тела (по амоксициллину). Детям старше 12 лет — по 1 г (по амоксициллину) каждые 8 или 6 ч В/в 2-3 раза в сутки

Цефалоспорины II поколения

Цефуроксим натрия 50-100 мг/кг. Детям старше 12 лет — 0,75-1,5 г каждые 8 ч Внутримышечно (в/м), в/в 3 раза в сутки

Цефуроксима аксетил 20-30 мг/кг. Детям старше 12 лет — 0,25-0,5 г каждые 12 ч Внутрь 2 раза в сутки

Цефотаксим 50-100 мг/кг. Детям старше 12 лет — 2 г каждые 8-12 ч В/м,в/в 2-3 раза в сутки

Цефтриаксон 50-80 мг/кг. Детям старше 12 лет — 1-2 г 1 раз в сутки В/м,в/в 1 раз в сутки

Цефтазидим 50-100 мг/кг. Детям старше 12 лет — 2 г каждые 8 ч В/м,в/в 2-3 раза в сутки

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим 100-150 мг/кг. Детям старше 12 лет — 1-2 г каждые 8-12 ч В/в 2-3 раза в сутки

Карбапенемы

Меропенем 30-60 мг/кг. Детям старше 12 лет 1 г каждые 8 ч В/в 3 раза в сутки

Гликопептиды

Ванкомицин 40 мг/кг. Детям старше 12 лет — 1 г каждые 12 ч В/в 3-4 раза в сутки

Оксазолидиноны

Линезолид 10 мг/кг В/м,в/в 3 раза в сутки

Аминогликозиды

Амикацин 15-30 мг/кг В/м,в/в 2 раза в сутки

Нетилмицин 5 мг/кг В/м,в/в 2 раза в сутки

Макролиды

Спирамицин 15 тыс. Ед/кг. Детям старше 12 лет — 500 тыс. Ед каждые 12 ч Внутрь 2 раза в сутки

Рокситромицин 5-8 мг/кг. Детям старше 12 лет — 0,25-0,5 г каждые 12 ч Внутрь 2 раза в сутки

Азитромицин 10 мг/кг Внутрь 1 раз в сутки

Джозамицин 30-50 мг/кг/сут Внутрь 3 раза в сутки

также организацию и проведение многочисленных образовательных мероприятий по использованию антибактериальных препаратов, в реальной клинической практике при проведении АБТ нередко наблюдаются ошибки, связанные с выбором препарата, пути введения, дозировки, режима применения, длительности курса. Типичными ошибками при проведении АБТ у детей с ВП являются назначение гентамицина, ампициллина, хотя аминогли-козиды неактивны в отношении пневомококков, а ампициллин низко биодоступен при пероральном приеме, использование ко-тримоксазола и фторхи-нолонов при высокой резистентности патогенов и противопоказании назначения у детей до 18 лет.

Необоснованный отказ от использования амок-сициллина при пневмонии, вызванной пневмококками, назначение антигистаминных и противогрибковых препаратов при отсутствии данных доказательной эффективности, применение парентерально АБП при среднетяжелых ВП при доказанной эффективности их перорального приема, а также частая смена и продолжение АБТ вплоть до исчезновения рентгенологических и лабораторных изменений приводят к снижению эффективности лечения и нежелательным реакциям [6, 17].

Современные рекомендации по лечению ВП предлагают ряд мероприятий для предотвращения заболевания. Они включают в себя частое мытье рук, исключение табачного дыма, грудное вскармливание, уменьшение контакта с другими детьми, иммунизацию пневмококковой конъюгированной вакциной, разрешенной для профилактики инва-зивных пневмококковых заболеваний, а также иммунизацию против других потенциальных причин пневмонии, в том числе гриппа, H.influenzae типа B, коклюша, ветряной оспы и кори у детей [15, 20].

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы

1. Абатуров А.Е., Герасименко О.Н. Применение цефпо-доксима проксетила при лечении внебольничных пневмоний у часто болеющих детей раннего возраста // Совр. педиатрия. — 2008. — № 2(19). — С. 26-31.

2. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей/ Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. — М, 2010. — 106 с.

3. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. — М.: Оригинал-макет, 2010. — 64с.

4. ВОЗ. Информационный бюллетень № 331 (ноябрь 2013 г.). — URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/ ru/

5. Геппе H.A., Малахов А.Б., Волков И.К. и др. К вопросу о дальнейшем развитии научно-практической программы по вне-больничной пневмонии у детей // Рус. мед. журн. — 2014. — Т. 22, № 3. — С. 188-193.

6. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Козлова Н.В. и др. Рациональная антибактериальная терапия при внебольничной пневмонии у детей//Клин. неотл. пед. — 2015. — Т. 1, № 1. — С. 24.

7. Каримджанов И.А., Исканова Г.Х., Исраилова Н.А. Ступенчатая терапия внебольничной пневмонии у детей// Здоровье ребенка. — 2014. — № 3. — С. 70-73.

8. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и др. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999—2009 гг. Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС//Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2010. — № 12(4). — С. 329-341.

9. Козлов Р. С., Чагарян А.Н., Козлова Л.В., Муравьев А.А. Серологическая характеристика и чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных у детей в возрасте до 5 лет в отдельных регионах Российской Федерации // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. — 2011. — Т. 13, № 2. — С. 177-187.

10. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста. — М.: Миклош, 2006. — 279 с.

11. Синопальников А.И. Атипичная пневмония // Русский медицинский журнал. — 2002. — Т. 10, № 23. — С. 1080-1085.

12. Спичак Т.В., Ким С.С., Катосова Л.К. Критерии диагностики и соответствие лечения внебольничных пневмоний у детей современным стандартам // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2010. — Т. 2, № 6. — С. 31-34.

13. Таточенко В.К. Клинические рекомендации // Педиатрия (Пневмония у детей) / Под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 28 с.

14. Black R.E., Cousens S., Johnson H.L. et al.; Child Health Epidemiology Reference Group of WHO and UNICEF. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis // Lancet. — 2010. — № 375(9730). — Р. 1969-1987.

15. Black S., Shinefield H., Baxter R. et al. Postlicensure surveillance for pneumococcal invasive disease after use of heptavalentpneumococcal conjugate vaccine in Northern California Kaiser Perma-nente//Pediatr. Infect. Dis. J. — 2004. — № 23(6). — Р. 485-489.

16. Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S. et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. — 2011. — Vol. 53, № 7. — P. e25-e76.

17. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence-based care guideline. Community acquired pneumonia in children 60 days through 17 years of age. — http://www.cincinnatichildrens. org/service/j/andersoncenter/evidence-based-care/community-ac-quired-pneumonia. Accessed February 14, 2012.

18. Esposito S., Patria M.F., Tagliabue C. et al. CAP in children // European Respiratory Monograph 63: Community-Acquired Pneumonia / Ed. by J. Chalmers, M. Pletz, S. Aliberti. — 2014. — P. 130-139.

19. Jadavji T., Law B., Lebel M.H., Kennedy W.A., Gold R.., Wang E.E. A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia // CMAJ. — 1997. — № 156(5). — S703-S711.

20. Kimberly S.S., Burton L.H., Christa M.G. Community aguired pneumonia in children // Am. Fam. Physician. — 2012. — № 86(7). — Р. 661-667.

21. Korppi M. Non-specific host response markers in the differentiation between pneumococcal and viral pneumonia: what is the most accurate combination?//Pediatr. Int. — 2004. — № 46(5). — Р. 545-550.

22. Kumar S., Wang L., Fan J. et al. Detection of11 common viral and bacterial pathogens causing community-acquired pneumonia or sepsis in asymptomatic patients by using a multiplex reverse transcrip-tion-PCR assay with manual (enzyme hybridization) or automated (electronic microarray) detection // J. Clin. Microbiol. — 2008. — № 46(9). — P. 3063-3072.

23. Michelow I.C., Olsen K., Lozano J. et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children//Pediatrics. — 2004. — № 113(4). — Р. 701-707.

24. Shuttleworth D.B., Charney E. Leukocyte count in childhood pneumonia //Am. J. Dis. Child. — 1971. — № 122(5). — Р. 393-396.

25. Swingler G.H., Hussey G.D., Zwarenstein M. Randomised controlled trial of clinical outcome after chest radiograph in ambulatory acute lower respiratory infection in children //Lancet. — 1998. — № 351(9100). — Р. 404-408.

26. World Health Organization. The Management of Acute Respiratory Infections in Children: Practical Guidelines for Outpatient Care. — Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1995.

Получено 27.01.16 ■

Кар1мджанов I.A., 1сканова Г.Х., !сра!лова H.A. Ташкентська мелична акалем!я, м. Ташкент, Республика Узбекистан

Д1АГНОСТИКА ТА ЛкУВАННЯ ПОЗАЛкАРНЯНОТ ПНЕВМОНП У Д1ТЕЙ

Резюме. На практицi, особливо в амбулаторних умо-вах, серйозними проблемами педiатрii е рання дiагнос-тика та рацiональна терап1я пневмонп у дiтей. Найб1льш поширеними збудниками при позалiкарнянiй пневмонп е Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae та iншi мшрооргашзми, у тому чи^ вiруси i гриби. Слщ уточни-ти, що етiологiя захворювань нижнього рестраторного тракту рiзко вiдрiзняеться в рiзних вiкових групах. Най-часташою причиною позалшарняно! пневмонп (до 50 %) е S.pneumoniae, рщше зустрiчаються тат палички, як E.eoli, Klebsiella spp., C.trachomatis, Mycoplasma, Ureаplasma. У да-тей старше 5 ротв в етiологiчнiй структурi позаткарня-но1 пневмонп поряд iз S^neumoniae зростае значимють Mycoplasma рneumoniae. Резистентнiсть збудниыв iнфекцii до антибактерiальних препаратiв — наростаюча глобальна проблема.

Алгоритм дiагностики позалiкарняно'i пневмонп вклю-чае фебрильну температуру тривалютю > 3 дшв, цiаноз, за-дишку при вщсутноста ознак бронхiальноi обструкци, кашель. Тахшное е одним iз кращих предиктс^в пневмонп у дiтей рiзного вiку. При фiзикальному обстеженнi — на-явнiсть укорочення перкуторного звуку в зош ураження, бронхiальне або ослаблене дихання, звучнi дрiбнопухир-част або крепiтувальнi хрипи. Для дiагностики нетяжких позалiкарняних пневмонiй цiлком достатньо обмежитися клшчними симптомами, рентгенографiею легень, загаль-ним аналiзом кровi.

Початкова антибiотикотерапiя позалiкарняно'i пневмонп проводиться емтричним шляхом. При лiкуваннi нетяжких позалшарняних пневмонiй у дiтей вщ 2 мiс. до 5 рошв препаратом вибору е амоксицилiн перорально. Макролiди — препарати вибору у дней вiд 5 до 16 ротв. При тяжкiй пневмонп препаратами вибору е амоксици-лiн/клавуланат, цефалоспорини II, III, IV поколiння. У цшому тривалiсть антибiотикотерапii при позалшарнянш пневмонп, викликанiй типовими бактерiями, становить 7—10 дшв, атиповими бактерiями — 10—14 дшв. У реаль-нш клiнiчнiй практицi при проведеннi антибактерiальноi терапи нерiдко спостерiгаються помилки, пов'язаш з ви-бором препарату, шляху введення, дозування, режиму за-стосування, тривалостi курсу.

Kro40Bi слова: позалiкарняна пневмонiя, дiагностика, антибактерiальна терапiя.

Karymdzhanov I.A., Iskanova H.Kh., Israilova N.A.

Tashkent Medical Academy, Tashkent, Republic of Uzbekistan

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN CHILDREN

Summary. In practice, especially in the outpatient setting, serious problems of pediatrics are early diagnosis and rational therapy of pneumonia in children. The most common pathogens in community-acquired pneumonia are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and other microorganisms, including viruses and fungi. It should be clarified that the etiology of diseases of the lower respiratory tract is very different in various age groups. The most common cause of the community-acquired pneumonia (up to 50 %) is S.pneumoniae, such bacilli as E.coli, Klebsiella spp., C.trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma are more rare. In children older than 5 years, in the etiological structure of the community-acquired pneumonia, along with S.pneumoniae, the importance of Mycoplasma pneumoniae are increasing. The resistance of pathogens to antibacterial therapy — the growing global problem.

Algorithm for the diagnosis of community-acquired pneumonia includes febrile temperature lasting > 3 days, cyanosis, dyspnea in the absence of signs of bronchial obstruction, cough. Tachypnae is one of the best pneumonia predictors in children of all ages. Physical examination reveals the presence of dullness on percussion in the affected area, the bronchial or diminished breath sounds, crackles or wheezing. For the diagnosis of moderate community-acquired pneumonia, it is enough to use clinical symptoms, X-ray of the lungs, common blood test.

The initial antibiotic therapy of community-acquired pneumonia is carried out empirically. In the treatment of severe community-acquired pneumonia in children from 2 months to 5 years, the drug of choice is amoxicillin orally. Macrolides are the drugs of choice for children aged 5 to 16 years. In severe pneumonia, drugs of choice are amoxicillin clavulanate, 2nd— 4th generation cephalosporins. In general, the duration of antibiotic therapy in the community-acquired pneumonia caused by typical bacteria is 7—10 days, by atypical bacteria — 10—14 days. In the real clinical practice, the errors associated with the choice of drug, route of administration, dosage, regimen of application, length of treatment are frequent during antibacterial therapy.

Key words: community-acquired pneumonia, diagnosis, antibacterial therapy.

Пневмония младенцев и детей, приобретенная в сообществе

МАЙКЛ ОСТАПЧУК, доктор медицины, ДОННА М. РОБЕРТС, доктор медицины, и РИЧАРД ХЭДДИ, доктор медицины, Медицинская школа Университета Луисвилля, Луисвилл, Кентукки

Am Fam Physician. 1 сентября 2004; 70 (5): 899-908.

Внебольничная пневмония - одна из наиболее распространенных серьезных инфекций у детей, с ежегодной заболеваемостью от 34 до 40 случаев на 1000 детей в Европе и Северной Америке. При диагностике внебольничной пневмонии врачи должны в основном полагаться на анамнез пациента и физическое обследование, дополненное разумным использованием рентгенограмм грудной клетки и лабораторных тестов, если это необходимо.При постановке диагноза важен возраст ребенка. Пневмония у новорожденных младше трех недель чаще всего вызвана инфекцией, полученной от матери при рождении. Streptococcus pneumoniae и вирусы являются наиболее частыми причинами у младенцев в возрасте от трех недель до трех месяцев. Вирусы - самая частая причина пневмонии у детей дошкольного возраста; Streptococcus pneumoniae - наиболее распространенный бактериальный патоген. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae часто являются этиологическими агентами у детей старше пяти лет и подростков.У очень маленьких детей, которые выглядят токсичными, необходима госпитализация и внутривенное введение антибиотиков. Симптомы у амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией могут помочь в выборе лечения. Знание возрастных причин бактериальной пневмонии поможет направить лечение антибиотиками. Иммунизация детей помогла снизить заболеваемость инвазивной инфекцией Haemophilus influenzae типа B, и недавно представленная гептавалентная пневмококковая вакцина может сделать то же самое в отношении инфекций Streptococcus pneumoniae.

Термин «внебольничная пневмония» (ВП) относится к пневмонии у ранее здорового человека, который заразился инфекцией вне больницы. ВП - одна из наиболее распространенных серьезных инфекций у детей, с частотой от 34 до 40 случаев на 1000 детей в Европе и Северной Америке.1–3 Хотя смерть от ВП в промышленно развитых странах встречается редко, инфекция нижних дыхательных путей является одной из самых распространенных. ведущие причины детской смертности в развивающихся странах.4,5

Посмотреть / распечатать таблицу

Сила рекомендаций
Ключевые клинические рекомендации Этикетка Ссылка

Детские прививки, включая недавно выпущенная гептавалентная пневмококковая вакцина помогает снизить частоту инвазивных пневмококковых заболеваний.

A

32

Общий анализ крови, уровень С-реактивного белка и скорость оседания эритроцитов не помогают определить этиологию ВП. В некоторых случаях может использоваться специфическое для организма тестирование.

B

20

Рентгенограмма грудной клетки не помогает дифференцировать возбудителей ВП у детей.

B

21

Возраст пациента и связанные с ним симптомы могут помочь врачу определить этиологию ВП у детей.

C

1

Эмпирическое лечение ВП у детей зависит от возраста пациента и симптомов.

C

1

Сила рекомендаций
Ключевые клинические рекомендации Этикетка Ссылка

Иммунизация детей, включая недавно выпущенную гептавалентную пневмококковую вакцину, помощь снизить частоту инвазивного пневмококкового заболевания.

A

32

Общий анализ крови, уровень С-реактивного белка и скорость оседания эритроцитов не помогают определить этиологию ВП. В некоторых случаях может использоваться специфическое для организма тестирование.

B

20

Рентгенограмма грудной клетки не помогает дифференцировать возбудителей ВП у детей.

B

21

Возраст пациента и связанные с ним симптомы могут помочь врачу определить этиологию ВП у детей.

C

1

Эмпирическое лечение ВП у детей зависит от возраста пациента и симптомов.

C

1

Этиология

Определить причину пневмонии у ребенка часто бывает сложно, но возраст пациента может помочь сузить список вероятных причин. В таблице 16–9 перечислены общие и менее частые причины ВП по возрастным группам.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1
Причины внебольничной пневмонии по возрастным группам
Возраст Общие причины Менее частые причины

От рождения до 20 дней

Бактерии

Бактерии

.

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии

М. НАВАЛ ЛУТФИЙЯ, доктор философии, ЭРИК ХЕНЛИ, доктор медицины, магистр здравоохранения, и ЛИНДА Ф. ЧАНГ, фармацевт, доктор медицинских наук, BCPS, Медицинский колледж Университета Иллинойса в Рокфорд, Рокфорд, Иллинойс

СТЕФАНИ ВЕССЕЛ РЕЙБЕРН, доктор медицины, магистр здравоохранения, Школа последипломного медицинского образования Мэйо, Рочестер, Миннесота

Am Famician. , 1 февраля 2006 г .; 73 (3): 442-450.

Пациенты с внебольничной пневмонией часто проявляют кашель, лихорадку, озноб, утомляемость, одышку, озноб и плевритную боль в груди.Когда у пациента есть подозрение на внебольничную пневмонию, врач должен сначала оценить необходимость госпитализации с помощью инструмента прогнозирования смертности, такого как индекс тяжести пневмонии, в сочетании с клинической оценкой. Консенсусные рекомендации нескольких организаций рекомендуют эмпирическую терапию макролидами, фторхинолонами или доксициклином. Пациентов, которые госпитализированы, следует перевести с парентеральных антибиотиков на пероральные антибиотики после улучшения их симптомов, повышения температуры и способности переносить пероральные препараты.Клинические пути - важные инструменты для улучшения ухода и максимальной экономической эффективности госпитализированных пациентов.

Внебольничная пневмония (ВП) определяется как пневмония, приобретенная не в больнице или учреждении длительного ухода. Несмотря на доступность мощных новых противомикробных препаратов и эффективных вакцин 1, в США ежегодно регистрируется 5,6 миллиона случаев ВП2. Расчетная общая годовая стоимость медицинского обслуживания ВП в Соединенных Штатах составляет 8,4 миллиарда долларов2. обзор ВП, включая определение, признаки и симптомы, этиологию и факторы риска.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки

Пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию (ВП) должна быть сделана рентгенография грудной клетки ,

C

8

Индекс тяжести пневмонии следует использовать для принятия решений о госпитализации пациентов с ВП.

A

8,9,15,16

Первоначальное лечение ВП является эмпирическим, и большинству пациентов следует использовать макролиды или доксициклин (вибрамицин).

C

8,9,29

Респираторные фторхинолоны следует использовать, когда пациенты не прошли терапию первой линии, имеют серьезные сопутствующие заболевания, недавно получали антибактериальную терапию, страдают аллергией на альтернативные препараты, или имеете документально подтвержденную инфекцию пневмококками с высокой лекарственной устойчивостью.

C

8,9,28,29

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Источники

Пациенты с подозрением на внебольничная пневмония (ВП) должна пройти рентгенографию грудной клетки.

C

8

Индекс тяжести пневмонии следует использовать для принятия решений о госпитализации пациентов с ВП.

A

8,9,15,16

Первоначальное лечение ВП является эмпирическим, и большинству пациентов следует использовать макролиды или доксициклин (вибрамицин).

C

8,9,29

Респираторные фторхинолоны следует использовать, когда пациенты не прошли терапию первой линии, имеют серьезные сопутствующие заболевания, недавно получали антибактериальную терапию, страдают аллергией на альтернативные препараты, или имеете документально подтвержденную инфекцию пневмококками с высокой лекарственной устойчивостью.

C

8,9,28,29

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Обзор внебольничной пневмонии

Определение

Инфекция нижних дыхательных путей у негоспитализированного человека, связанная с симптомами острой инфекции с новым инфильтратом или без него на рентгенограммах грудной клетки

Клиническая картина

Температура выше 38 ° C (100.4 ° F)

Кашель с мокротой или без нее, кровохарканье

Плевритная боль в груди

Миалгия

Гастроинтестинальные симптомы

3

, хрипы, хрипы

Эгофония, звуки бронхиального дыхания

Тупость при перкуссии

Атипичные симптомы у пожилых пациентов

Этиология

Бактериальные

видов Chlamydia

гемофильной

видов

Legionella

моракселла катаралис

микоплазмы пневмонии

золотистый стафилококк

пневмококк

Вирусный

аденовируса

гриппа а и В

парагриппа

Respiratorysyncytial вирус

Эндемические грибы

Бластомикоз

Кокцидиоидомикоз

Гистоплазмоз

Факторы риска

Возраст старше 65 лет

Вирус иммунодефицита человека или иммунодефицит

Недавняя антибиотикотерапия или устойчивость к антибиотикам

Сопутствующие заболевания

Обструктивная болезнь

легочная болезнь

Хроническая почечная недостаточность

Застойная сердечная недостаточность

Диабет

Болезнь печени

Новообразование

3 Болезнь опухоли

Сообщество

Определение

Инфекция нижних дыхательных путей у негоспитализированного человека, связанная с симптомами острой инфекции с новым инфильтратом или без него на рентгенограммах грудной клетки

Клиническая картина

Температура выше 38 ° C (100.4 ° F)

Кашель с мокротой или без нее, кровохарканье

Плевритная боль в груди

Миалгия

Гастроинтестинальные симптомы

3

, хрипы, хрипы

Эгофония, звуки бронхиального дыхания

Тупость при перкуссии

Атипичные симптомы у пожилых пациентов

Этиология

Бактериальные

видов Chlamydia

гемофильной

видов

Legionella

моракселла катаралис

микоплазмы пневмонии

золотистый стафилококк

пневмококк

Вирусный

аденовируса

гриппа а и В

парагриппа

Respiratorysyncytial вирус

Эндемические грибы

Бластомикоз

Кокцидиоидомикоз

Гистоплазмоз

Факторы риска

Возраст старше 65 лет

Вирус иммунодефицита человека или иммунодефицит

Недавняя антибактериальная терапия или устойчивость к антибиотикам

Сопутствующие заболевания

Обструктивная болезнь

легочная болезнь

Хроническая почечная недостаточность

Застойная сердечная недостаточность

Диабет

Болезнь печени

Новообразование

,

Все ли страны относятся к детям одинаково? Обзор литературы

  • Журналы
  • Публикуйте с нами
  • Партнерские отношения с издателями
  • О нас
  • Блог

Международный педиатрический журнал

+ Меню журналаPDFОбзор журналаДля авторовДля рецензентовСпециальные разделы журнала / РедакторыСтатья / Педиатрия за 2017 годСтатья 16 На этой странице

АннотацияВведениеМатериалы и методыРезультаты и обсуждениеЗаключения.

Смотрите также