Рекомендации после перенесенной пневмонии


Как восстановить легкие после коронавируса

Еще китайские врачи сообщали, что у пациентов, перенесших COVID-пневмонию, может развиться фиброз легких. Что это такое, чем грозит?

Ольга Богуш: COVID-19 протекает по-разному. У пациентов, которые болели в легкой или скрытой, бессимптомной форме, последствий чаще всего не возникает. Если же больному ставился диагноз двусторонней пневмонии, вызванной коронавирусом, тем более, если было поражено более 25 процентов легких, есть риск возникновения осложнений, в том числе и фиброза.

Что это такое? Фиброз - это замещение нормальной легочной ткани соединительной. В легком, по сути, возникают рубцы. В эластичной ткани формируются нерастяжимые участки, уменьшается дыхательная поверхность легких. Если возникает два-три таких участка и они невелики, пациент этого может и не заметить. Но если фиброз большой, начинаются проблемы с дыханием. Самый частый признак - одышка. Фиброз возникает не только под влиянием вирусной инфекции. Хронической обструктивной болезнью легких, например, страдают многие курильщики со стажем. В тяжелых случаях это приводит к дыхательной недостаточности.

Есть ли возможность предотвратить развитие таких осложнений?

Ольга Богуш: Развитие осложнений зависит от многих причин, от тяжести перенесенного заболевания, в первую очередь. Но бороться за возвращение здоровья легких можно и нужно. В основе лежит физическая реабилитация. Кстати, минздрав недавно выпустил большой документ с рекомендациями по реабилитации после COVID-19.

К сожалению, у нас нет специальных медикаментов, каких-то особых технологий, помогающих легким работать так же, как до болезни. Например, популярный сейчас витамин D от COVID-19 и его последствий не защищает. Легочная ткань должна восстанавливаться сама, а наша задача - ей помочь. Основное, что может сделать человек дома, - заниматься своим физическим восстановлением.

Прежде всего, это дыхательная гимнастика. Она имеет особенности. Нужно выполнять упражнения, направленные на восстановление дыхательной мускулатуры, развивать мышцы, которые отвечают за вдох и выдох.

Дыхательных практик много. Своим пациентам я рекомендую гимнастику Александры Стрельниковой, она очень хорошо работает практически при любых хронических заболеваниях легких. В рекомендациях минздрава указано, что можно практиковать йоговское дыхание. Интересно, что эти дыхательные практики очень отличаются, но на состоянии легких хорошо сказываются и та и другая.

Ну и, конечно, ограничиваться только дыхательными упражнениями можно, пока сохраняется сильная слабость. Гимнастику Стрельниковой, кстати, можно выполнять сначала и сидя, и даже лежа - она все равно работает.

Когда сохраняется сильная слабость, можно даже лежа делать совсем простые вещи: например, надувать шарики или медленно выдыхать через тонкую трубочку, конец которой опущен в воду. Есть специальные тренажеры, которые тренируют вдох-выдох - они красивые, полезные. Хотя и довольно дорогие. Думаю, вполне можно обойтись и без них - просто использовать подручные средства и не лениться. Но постепенно, окрепнув, нужно обязательно добавить физической активности.

Какие упражнения вы рекомендуете?

Ольга Богуш: Обычная гимнастика - это уже хорошо. Если дома есть тренажер - степпер, шаговая дорожка, велосипед - это замечательно. Но даже просто обычная ходьба, махи руками, наклоны туловища и другие элементарные упражнения помогут восстановиться быстрее.

Когда закончится карантинный режим, и можно будет гулять, нужно добавить любую физическую активность на свежем воздухе. Поначалу я бы рекомендовала аэробные нагрузки - неинтенсивные, но продолжительностью не менее получаса-часа.

Самое простое и безопасное - ходьба в бодром темпе, можно велосипед. А интенсивной активностью, подключив силовые упражнения, можно будет заняться позже, когда организм восстановится после болезни.

Какие есть дополнительные рекомендации?

Ольга Богуш: Нужно обратить внимание на сон. Нарушения сна у пациентов мы наблюдаем очень часто.

Многие сейчас психологически насторожены, они элементарно боятся сначала заразиться, потом, если заболели, боятся осложнений. Из-за стресса восстановление замедляется. Важно, чтобы питание было полноценным. Увеличьте количество белка в рационе - это нужно для нормального восстановления тканей организма.

И еще я всем своим пациентам, в том числе и старшего возраста, рекомендую для профилактики сделать вакцинацию против пневмококка. Такая прививка защитит от возникновения вторичной бактериальной пневмонии. Вакцины давно известны. Они проверены временем. Безопасны, и работают очень хорошо.

Часто после перенесенного бронхита или воспаления легких долго держится легкий кашель - прямо месяцами, знаю по себе. Его надо лечить?

Ольга Богуш: Остаточный кашель, действительно, может сохраняться до двух месяцев. Какое-то время может держаться и небольшая температура - в районе 37 градусов, это не страшно.

Иногда пациенты сами затягивают процесс, например, используют ингаляции с муколитиками - лазолваном или какими-то другими аналогичными препаратами. Этого делать не надо. Ингаляции для увлажнения дыхательных путей полезны -с минеральной водой, физраствором. Но если добавлять муколитики, это будет провоцировать кашель.

Поэтому, если какие-то неприятные симптомы со временем не проходят - усиливается одышка, ухудшается самочувствие, кашель приобретает другой характер, к нему присоединяются хрипы, например - в таких случаях не надо лечиться самостоятельно.

Боитесь идти к врачу в поликлинику - сейчас появилась возможность получить консультацию дистанционно, проектов телемедицины сейчас много.

Многие, боясь COVID, купили себе пульсоксиметры. После выздоровления они уже не нужны или могут пригодиться?

Ольга Богуш: Пульсоксиметр поможет контролировать, как проходит восстановление. Нормальный уровень оксигенации - 95-98 единиц, не ниже. 94 - это уже мало, это повод для консультации с врачом. Только надо учесть, что могут быть временные колебания показателей. Например, человек плохо спал - уровень оксигенации у него будет ниже, чем обычно. Так что надо ориентироваться и на общее самочувствие.

Что еще помогает, кроме гимнастики и ингаляций?

Ольга Богуш: Хорошо выполнять вибрационный массаж. Это совсем не сложно: попросите кого-нибудь легко похлопать ладошками по спине несколько минут, аккуратно и не сильно "простукать", "прошлепать" всю спину. Помогает очистить дыхательные пути от слизи, работает как профилактика застойных явлений в легких.

изменений в терапевтических рекомендациях в Руководстве ATS / IDSA по внебольничной пневмонии 2019 г.

Спустя примерно 12 лет Американское торакальное общество и Общество инфекционных заболеваний недавно опубликовали совместное обновление рекомендаций по внебольничной пневмонии (ВП). Америка. 1,2 В этой статье освещаются некоторые важные обновления рекомендаций по противомикробной терапии.

Во-первых, термин «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи» (HCAP) был введен в руководящие принципы для лечения внутрибольничной, вентиляторной и медицинской пневмонии 2005 г., поскольку считалось, что некоторые пациенты, заразившиеся пневмонией в сообществе с определенными факторами риска для бактерий с множественной лекарственной устойчивостью (например,g., проживающих в домах престарелых) следует лечить так же, как и пациентов с внутрибольничной пневмонией. 3-8 В новых руководствах термин HCAP явно исключен, и рекомендуется, чтобы эти пациенты лечились как пациенты с ВП без учета метициллин-резистентных Staphylococcus aureus (MRSA) и Pseudomonas aeruginosa , если они не соответствуют критериям для проверенные на местном уровне факторы риска устойчивых к антибиотикам бактерий.

Во-вторых, обновленные руководства содержат ряд новых рекомендаций по культивированию и диагностике.Дана новая настоятельная рекомендация по заказу посева мокроты и крови для пациентов, которые начали эмпирически принимать анти-MRSA или антипсевдомонадные антибиотики. Эта рекомендация может привести к еще большей деэскалации, если результаты посева на эти бактерии отрицательны. Руководящие принципы также рекомендуют не использовать обычные контрольные рентгеновские снимки, если состояние пациентов улучшается. Кроме того, не рекомендуется использовать прокальцитонин в качестве руководства при назначении антибиотиков. Наконец, не рекомендуется проводить анализ мочи на антиген на Streptococcus pneumoniae и Legionella .

В-третьих, несколько изменился выбор антибиотиков для амбулаторных больных. Новые рекомендации рекомендуют амоксициллин в качестве средства первой линии для амбулаторных пациентов без сопутствующих заболеваний или факторов риска для устойчивых бактерий. Амоксициллин не был указан в качестве альтернативы в предыдущей версии рекомендаций. Несмотря на отсутствие атипичного охвата, авторы указали на его эффективность и безопасность, документально подтвержденные в нескольких исследованиях. Ранее макролиды рекомендовались в качестве антибиотиков первого ряда, но в новом руководстве макролиды перечислены в качестве альтернативных вариантов из-за неэффективности терапии у пациентов с устойчивым к макролидам S pneumoniae и повышения устойчивости к макролидам в США. 9,10 В то время как азитромицин и кларитромицин остаются вариантами выбора макролидов, эритромицин был исключен в качестве потенциальной терапии ВП. При замене других антибиотиков амоксициллин (без клавуланата) и ампициллин (без сульбактама) больше не рекомендуются для пациентов с сопутствующими заболеваниями, потому что они не покрывают продуцирующую β-лактамазу Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis , methicillin ceptible (MSSA) и некоторые грамотрицательные палочки.Эти пациенты могут быть более уязвимы к плохим результатам при неадекватной эмпирической терапии.

В-четвертых, есть также заметные изменения в антибиотиках, рекомендованных для стационарных пациентов. Для стационарных пациентов без факторов риска для P. aeruginosa были обновлены варианты β-лактама. Цефуроксим был отменен внутривенно, но был добавлен цефтаролин. Цефтаролин не был одобрен в течение предыдущего периода рекомендаций. В клинических испытаниях цефтаролин показал лучшие клинические результаты по сравнению с цефтриаксоном при ВБП, вызванной S pneumoniae и MSSA. 11 Для стационарных пациентов с факторами риска P aeruginosa предыдущие рекомендации рекомендовали двойной грамотрицательный охват, но новое руководство рекомендует 1 антипсевдомонадный β-лактам.

В-пятых, новые рекомендации не рекомендуют регулярно добавлять анаэробы при подозрении на аспирационную пневмонию, если нет эмпиемы или абсцесса легкого. Несколько более поздних исследований не обнаружили важной роли анаэробов в этиологии; поэтому добавление анаэробного покрытия может причинить вред без дополнительной пользы. 12,13

В-шестых, новое руководство не рекомендует рутинное использование кортикостероидов при ВП. В-седьмых, воздержание от эмпирической антибиотикотерапии не рекомендуется, но у пациентов с ВП с положительным результатом теста на грипп можно рассмотреть возможность досрочного прекращения лечения.

Наконец, в руководстве указано, что новые антибиотики, такие как лефамулин и омадациклин, требуют дополнительных данных. Рандомизированные контролируемые испытания этих агентов в ВП были опубликованы после выпуска руководящих принципов и поэтому не вошли в официальные рекомендации.Отдельные клиницисты и учреждения должны будут определить, как новые агенты вписываются в их местные алгоритмы лечения.

В заключение, обновленные инструкции имеют ряд изменений по сравнению с их предшественником. Сводка этих изменений представлена ​​в таблице . Клиницистам рекомендуется изучить и принять эти рекомендации в клинической практике.


ATS обозначает Американское торакальное общество; ВП, внебольничная пневмония; FDA, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; HAP, госпитальная пневмония; HCAP, пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи; IDSA, Американское общество инфекционных болезней; IV, внутривенно; ВАП, вентиляционная пневмония.


Эльджали - доцент и фармацевт-инфекционист на фармацевтическом факультете Университета короля Абдулазиза, а также почетный научный сотрудник Университета Аризоны. Он является членом комитета по социальным сетям в Обществе фармацевтов по инфекционным заболеваниям (SIDP) и Сети исследований и практики инфекционных заболеваний Американского колледжа клинической фармации. Он также является членом редакционно-консультативного совета Contagion® . Его идентификатор в твиттере - @khalideljaaly.

* Эльджали является членом SIDP


Артикул:
  1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC и др. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией: официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200 (7): e45-e67. DOI: 10.1164 / rccm.201908-1581ST.
  2. Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуэто А. и др. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы лечения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis . 2007; 44 (Приложение 2): S27–72. Doi: 10.1086 / 511159.
  3. Американское торакальное общество; Американское общество инфекционных болезней. Руководство по ведению взрослых с больничной пневмонией, пневмонией, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких, и пневмонией, связанной с оказанием медицинской помощи. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171 (4): 388-416. DOI: 10.1164 / rccm.200405-644ST.
  4. Чалмерс Дж. Д., Ротер С., Салих В., Эвиг С. Пневмония, связанная со здравоохранением, не позволяет точно определить потенциально устойчивые патогены: систематический обзор и метаанализ. Clin Infect Dis. 2014; 58 (3): 330-339. DOI: 10,1093 / cid / cit734.
  5. Gross AE, Van Schooneveld TC, Olsen KM и др. Эпидемиология и предикторы внебольничной пневмонии с множественной лекарственной устойчивостью и пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи. Противомикробные агенты Chemother. 2014; 58 (9): 5262-68. DOI: 10.1128 / AAC.02582-14.
  6. Яп В, Датта Д, Метерский МЛ. Является ли настоящее определение пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, лучшим способом определения риска инфицирования устойчивыми к антибиотикам патогенами? Infect Dis Clin North Am. 2013; 27 (1): 1-18. DOI: 10.1016 / j.idc.2012.11.002.
  7. Джонс Б. Е., Джонс М. М., Хаттнер Б. и др. Тенденции использования антибиотиков и внутрибольничных возбудителей у госпитализированных ветеранов с пневмонией в 128 медицинских центрах, 2006-2010 гг. Clin Infect Dis. 2015; 61 (9): 1403-1410. DOI: 10,1093 / cid / civ629.
  8. Valles J, Martin-Loeches I, Torres A, et al. Эпидемиология, антибактериальная терапия и клинические исходы пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, у пациентов в критическом состоянии: когортное исследование в Испании. Intensive Care Med. 2014; 40 (4): 572-581. DOI: 10.1007 / s00134-014-3239-2.
  9. Лонкс Дж. Р., Гарау Дж., Гомес Л. и др. Неудача при лечении макролидными антибиотиками у пациентов с бактериемией, вызванной устойчивым к эритромицину Streptococcus pneumoniae. Clin Infect Dis. 2002; 35: 556–564. DOI: 10,1086 / 341978.
  10. Daneman N, McGeer A, Green K, Low DE; Сеть инвазивных бактериальных заболеваний Торонто. Устойчивость к макролидам при бактериемическом пневмококковом заболевании: пневмококковое заболевание: значение для ведения пациентов. Clin Infect Dis. 2006; 43: 432–438. DOI: 10.1086 / 505871
  11. Эльджали К., Вали Х, Басилим А. и др. Клиническое излечение цефтриаксоном по сравнению с цефтаролином или цефтобипролом при лечении стафилококковой пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Int J Антимикробные агенты . 2019; DOI: 10.1016 / j.ijantimicag.2019.05.023.
  12. Эль-Солх А.А., Пьетрантони С., Бхат А. и др. Микробиология тяжелой аспирационной пневмонии у лиц пожилого возраста. Am J Respir Crit Care Med .2003; 167: 1650-1654. DOI: 10.1164 / rccm.200212-1543OC
  13. Marik PE, Careau P. Роль анаэробов у пациентов с вентиляторно-ассоциированной пневмонией и аспирационной пневмонией: проспективное исследование. Сундук . 1999; 115: 178-183. DOI: 10.1378 / сундук.115.1.178
Чтобы быть в курсе последних новостей и событий в области инфекционных заболеваний, подпишитесь на нашу еженедельную рассылку.
.

Внебольничная пневмония (не COVID-19) - Рекомендации по ведению

Think ' Может ли это быть сепсис? 'всякий раз, когда остро нездоровый человек поступает с вероятной инфекцией, даже если его температура нормальная. Следуйте местному протоколу (например, Sepsis Six или Surviving Sepsis Campaign 1-часовой пакет услуг) для обследования и лечения всех пациентов с подозрением на сепсис или тех, кто находится в группе риска, в течение 1 часа . [66] Daniels R, Nutbeam T , McNamara G и др.Сепсис шестой и реанимация тяжелого сепсиса: проспективное наблюдательное когортное исследование. Emerg Med J. 2011 июн; 28 (6): 507-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21036796?tool=bestpractice.com [67] Родс А., Эванс Л. Е., Альхазани В. и др. Кампания по выживанию после сепсиса: международные рекомендации по ведению сепсиса и септического шока: 2016 г. Crit Care Med. 2017 Март; 45 (3): 486-552. https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28098591?tool=bestpractice.com [68] Королевский колледж врачей. Национальная оценка раннего предупреждения (NEWS) 2: стандартизация оценки тяжести острых заболеваний в NHS. Декабрь 2017 г. [интернет-публикация]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2

  • Помните, что сепсис представляет собой тяжелый, опасный для жизни конец инфекции. [69] Инада-Ким М. Представляем панель мониторинга подозрений на сепсис.Вестник Королевского колледжа патологов. 2019 Апрель; 186; 109.

  • Пневмония - один из основных источников инфекции при сепсисе. [70] Surviving Sepsis Campaign. Пачка «Час-1». 2018 [интернет-издание]. http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Pages/default.aspx

  • Важно поставить ранний и точный диагноз инфекции и правильно использовать антибиотики.

Срочно: в больнице

Разделите пациентов с пневмонией, подтвержденной рентгенологическим исследованием грудной клетки, в соответствии с риском смертности и тяжестью заболевания, используя шкалу CURB-65 и ваше клиническое заключение . [ Оценка тяжести пневмонии CURB-65 ] Используйте оценку, чтобы помочь составить план управления.

  • Оценка 3-5: высокая степень серьезности.

    • Оценка 3 или более: обсудить со старшим коллегой при первой же возможности и лечить как пневмонию высокой степени тяжести . [1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г.Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [64] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония у взрослых: диагностика и лечение. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. ВЫКЛЮЧЕНО во время пандемии COVID-19. https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

    • Оценка 4 или 5: проведите оценку неотложной помощи у специалиста по интенсивной терапии .[1] Лим В.С., Бодуэн С.В., Джордж Р.К. и др .; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https://thorax.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com

  • Оценка 2: ведение как пневмония средней степени тяжести.

  • Оценка от 0 до 1: ведение как пневмония легкой степени тяжести.

Немедленно назначьте эмпирические антибиотики всем пациентам с ВП, подтвержденным рентгенологическим исследованием грудной клетки. Пациенты должны получить антибиотики в течение 4 часа после поступления в больницу [1] Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Комитет по рекомендациям по пневмонии Комитета по стандартам лечения BTS. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых: обновление 2009 г. Thorax. 2009 октябрь; 64 (приложение 3): iii1-55. https: // грудная клетка.bmj.com/content/64/Suppl_3/iii1.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783532?tool=bestpractice.com [105] Национальный институт здравоохранения и передового опыта. Пневмония (внебольничная): назначение противомикробных препаратов. Сентябрь 2019 [интернет-публикация]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng138

.

Руководство по новой пневмонии: тестирование, лечение и наблюдение

Для тебя Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование академия видео Специальность: многопрофильных Аллергия и иммунология анестезиология Бизнес медицины кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов многопрофильных нефрология неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье онкология офтальмология ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина радиология ревматология трансплантация урология Студенты-медики Медсестры Фармацевты Резиденты Сегодня на Medscape Издание: АНГЛИЙСКИЙ DEUTSCH ESPAÑOL FRANÇAIS ,

Смотрите также