Решающее значение в диагностике пневмонии у детей имеет


Диагностика пневмонии у детей: особенности выявления

Пневмония считается достаточно серьезным заболеванием для людей всех возрастов. Зачастую ее диагностирование затрудняется невыраженной симптоматикой – в начале своего развития поражение больше напоминает банальное ОРВИ.

По этой причине многие больные обращаются к врачу с запущенной стадией, что повышает вероятность возникновения не только опасных осложнений, но и смертельного исхода. Поэтому даже при простой простуде рекомендуется обращаться к пульмонологу – специалисту по патологиям легких, чтобы обеспечить точное выявление заболевания.

Стоит понимать, что диагностика пневмонии у детей имеет свои особенности, поэтому следует тщательно рассмотреть мероприятия, которые позволят сохранить жизнь малышу.

  • Дифференциальная диагностика пневмонии
  • Анализы

Виды заболевания и факторы, способствующие развитию

Воспаление легких носит инфекционный характер. Оно может возникать из-за чрезмерной активности вирусов, бактерий, в редких случаях возможно влияние грибков. Соответственно, ребенок может страдать от пневмонии различной природы, в зависимости от которой определяется не только последующее лечение, но и последующая диагностика с прогнозированием.

Итак, при подобном разделении пневмония у детей имеет следующие происхождения:

  1. Вирусная. Самая распространенная – 60% от общего количества случаев воспаления. При этом проще всего переносится и не требует какого-либо специфического лечения – достаточно употреблять стандартные лекарственные средства.
  2. Бактериальная. На долю такой формы приходится около 37%. Может появляться самостоятельным образом или же при сопровождении других поражений. Необходима терапия антибиотиками.
  3. Грибковая. Самая редкая разновидность – не более 3%. Тем не менее, является крайне опасной. У детей обычно возникает по причине неадекватности лечебных мероприятий с использованием антибиотиков.

Также пневмония может быть односторонней – поражается лишь одна из сторон легкого, и двухсторонней – воспалительный процесс можно наблюдать в обоих отделах органа.

Основной фактор образования воспалительного процесса в легких – это осложнение другой респираторной болезни: к примеру, ангина, ларингит, бронхит, гайморит. В большинстве случаев пневмония возникает вследствие накопления слизи в бронхах и легких – это препятствует нормальной вентиляции.

Дети подвержены болезни в большей степени. При простуде в бронхах образуется и остается обильное количество слизи. Из-за недостаточно развитой дыхательной мускулатуры ребенку трудно избавить от нее. Как итог: из-за нарушений в вентиляции легких активно размножаются бактерии и вирусы, что в конечном счете приводит к воспалительным процессам.

Хоть и считается, что пневмония начинается из-за тяжелого протекания какой-либо респираторной болезни, все же стоит учитывать факт, согласно которому воспаление в легких может возникнуть в результате заболевания любого характера:

  • пищевое отравление,
  • химический ожог,
  • проблемы сердечно-сосудистой системы,
  • механическая травма и другое.

Вопреки распространенному мнению легкие выполняют не только дыхательную функцию, обеспечивая кислородом весь организм. Помимо этого, данный орган выполняет опции некоторого фильтра, способствуя очищению крови.

Подобная деятельность активируется при первых симптомах наличия патогенных микроорганизмов. Становится очевидным, что вредные элементы в процессе фильтрации оседают на легких и таким образом забивают орган, вызывая нарушения в оптимальном вентилировании определенных частей структуры. Далее все идет стандартно: микробы бурно развиваются, способствуя формированию воспалительных процессов.

Диагностика: особенности и сложности процедуры

Для пневмонии является характерным наличие кашля, а также иных симптоматических проявлений острого респираторного заболевания: достаточно высокая температура – 38-40 градусов, которая может держаться несколько дней, при этом очень сложно ее сбить. Тогда как при рассмотрении, к примеру, бронхита температура не превышает 38 градусов и снижается на протяжении 3 дней.

При появлении первых симптомов простуды у ребенка родителям рекомендуется посетить лечащего педиатра. В дальнейшем он проведет поверхностный диагноз и при этом определит соответствующее направление к пульмонологу на обследование.

Первоначальная цель при диагностике – это выявить у человека с проявлениями ОРЗ нарушение нижних дыхательных путей. При этом они характеризуются определенными признаками, которые легко можно установить при обследовании ребенка:

  1. Дыхательный процесс может быть несколько замедлен или же, напротив, учащен. Происходит также втяжение податливых поверхностей грудной клетки.
  2. Перкуторное звучание укорачивается.
  3. Присутствуют хрипы различного типа: сухие, влажные.

Следующая цель процедуры диагностирования заключается в установлении различий между пневмонией и бронхита – обычно разбирают вирусное поражение нижних дыхательных путей. Одно из ключевых проявлений пневмонии заключается в учащении дыхании. Его можно наблюдать из-за того, что воспалительный процесс затронул значительные части тканей органа.

Подобный признак можно учитывать при выявлении диагноза лишь в том случае, если исключены симптомы обструкции, которая является типичной для крупа и бронхитов. В частности, Всемирной организацией здравоохранения определены основные показатели частоты дыхания на 1 минуту в зависимости от возраста ребенка, характерные для воспаления легких:

  1. От 0 до 2 месяцев: более 60.
  2. От 2 месяцев до 1 года: свыше 50.
  3. От 1 года до 4 лет: частота дыхания превышает показатель 40.

Бронхиальная обструкция позволяет с высокой точностью установить отсутствие типичной внебольничной формы – пневмококковая пневмония, стрептококковая с участием гемофильной палочки.

Обструкция такого рода является проявлением атипичных разновидностей и встречается только при внутрибольничном заражении.

Что касается укорочения перкуторного звука, то его отсутствие не исключает наличие пневмонии, так как такой симптом встречается лишь в 50% случаев. Такая же неопределенность относиться и:

  1. К мелкопузырчатым и крепитирующим хрипам, которые располагаются над местом поражения.
  2. К ослабленному дыханию бронхиального типа.

То есть, даже если они были выявлены в процессе диагностирования, то это не является достаточным поводом для того, чтобы в точности установить наличие пневмонии. К примеру, у более 50% пациентов с типичной формой заболевания в остром периоде отсутствуют какие-либо хрипы.

Также, при ином рассмотрении, если хрипы можно обнаружить в обоих отделах легкого, то это больше относится к бронхиту, но не к пневмонии. Так как при воспалении легких можно наблюдать сухие хрипы лишь в 10% случаев, а влажные – только у каждого четвертого пациента, причем они зачастую имеют асимметричный характер.

Как можно отметить, постановить точный диагноз по таким параметрам невозможно. Поэтому учитывается наличие симптомов и степень их проявления, что является достаточным основанием для направления больного ребенка на прохождение лабораторных анализов.

Дифференциальная диагностика пневмонии

Пневмония в большинстве случаев дифференцируется от ОРВИ, острого бронхита и бронхиолита – именно на фоне таких заболеваний и образуется воспаление легких.

ОРВИ сопровождается интоксикацией организма, снижением самочувствия, неприятными ощущениями в носоглотке, повышенной температурой на первой стадии болезни. Температура тела приходит в норму у большей части пациентов в течение первых трех суток. Физикальные и рентгенологические изменения в легких исключены.

Острый бронхит формируется в сопровождении ОРВИ. Для него определяющая симптоматика заключается в таких моментах:

  • высокая температура тела,
  • сухой кашель, который затем переходит во влажный,
  • одышка отсутствует,
  • при перкуссии устанавливают коробочное звучание,
  • дыхательный процесс может стать жестким, возникают некоторые рассеянные хрипы в обоих отделах легкого – могут изменяться или вовсе пропадать после кашля.

При рентгенологическом анализе определяют усиление легочного изображения, уменьшения структурности корней органа. Местные клинико-рентгенологические изменения исключены.

Бронхиолит обычно возникает у детей до 12 месяцев. Диагностика острой пневмонии затрудняется именно из-за этого заболевания.

По остроте проявлений и выраженности клинических признаков интоксикации и нарушений дыхательного процесса бронхиолит практически идентичен с результатами острой формы. При рассмотрении можно отметить следующие особенности:

  • первоначальную картину формирует именно дыхательная недостаточность, которая как раз и устанавливает степень тяжести болезни,
  • появляется сильная одышка, которая сопровождается движениями вспомогательной мускулатуры,
  • может образоваться эмфизема,
  • зачастую к цианозу добавляется недостаточность не только легочная, но и сердечная,
  • при прослушивании можно обнаружить большое число рассеянных хрипов мелкопузырчатого типа.

Что касается различий с пневмонией, то при бронхиолите не наблюдаются локальные изменения в органе, а также отсутствуют воспалительные процессы легочной паренхимы, которые можно выявить после рентгенологического анализа.

С помощью сопоставления данных заболеваний и выявления наличия конкретной симптоматики специалист может с высокой точностью определить поражение, его стадию и разновидность.

Анализы

Не всегда помогают особенности визуальной диагностики пневмонии у детей для выявления болезни.

Поэтому врач помимо внешнего осмотра ребенка, прослушивания легких и простукивания грудной клетки опирается также на результаты:

  1. Лабораторных анализов крови.
  2. Рентгенологического исследования.
  3. Биохимических характеристик.

Простой анализ крови из пальца больного позволяет установить наличие воспалительных процессов легких. Данное поражения выявляется через определение увеличенного количества лейкоцитов и лимфоцитов. Кроме того, является немаловажной составляющей скорость оседания эритроцитов.

Большое число лейкоцитов говорит о воспалении бактериального типа. Если имеется общая интоксикация организма, то можно отметить укрупнение палочковидных форм.

Иммунная система человека реагирует на появление пагубных микроорганизмов, что приводит к повышенному производству лимфоцитов – они как раз вырабатывают тела, которые разрушают вирусные образования. С использованием таких показателей можно косвенно различить бактериальное и вирусное происхождение пневмонии. Для определения способности крови к вязкости используют параметр скорость оседания эритроцитов. Он позволяет установить высоту столбика эритроцитов на дне капилляра, который формируется за час.

При чрезмерной концентрации токсичных элементов, возникающих вследствие пагубной деятельности микроорганизмов на клетки и отклике на их действия иммунной системы, повышается жидкость крови. Это является причиной увеличения скорости оседания эритроцитов. В норме такой показатель не превышает 15 мм в час. Тогда как при пневмонии он может превысить отметку в 45 мм в час.

СОЭ для врача считается основным параметром для определения течения заболевания. Также применяется для выявления качества проводимой терапии антибиотиками.

С помощью биохимических анализов можно установить оценку воздействия пагубной деятельности болезни на другие структуры. К примеру, завышенный уровень мочевой кислоты позволяет говорить о сбоях в работе почек. При высоком числе ферментов печени можно говорить о разрушении гепацитов.

Важно понимать, что своевременное обращение к врачу позволяет избежать множественных осложнений. Но при этом является очевидным и необходимым качественно диагностировать болезнь, так как не каждый врач способен установить наличие пневмонии. Поэтому для точного диагноза используются конкретные анализы – именно они позволяют определить воспаление легких и начать обязательное лечение.

Загрузка...

Пневмония у детей | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое пневмония у детей?

Пневмония - это инфекция легких. Он может быть легким или серьезным. Пневмония обычно чаще встречается у детей младше 5 лет.

Что вызывает пневмонию у ребенка?

Пневмония чаще всего вызывается бактериями или вирусами.Некоторые из этих бактерий и вирусы могут распространяться при прямом контакте с человеком, который уже инфицирован их.

Распространенные бактерии и вирусы, которые могут вызывать пневмонию:

  • Streptococcus pneumoniae
  • Микоплазменная пневмония. Это часто вызывает легкую форму болезни, называемую ходьбой. пневмония.
  • Стрептококк группы B
  • Золотистый стафилококк
  • Респираторно-синцитиальный вирус (RSV).Чаще всего это наблюдается у детей младше 5 лет.
  • Вирус парагриппа
  • Вирус гриппа
  • Аденовирус

Пневмония иногда может быть вызвана грибами.

Какие дети подвержены риску пневмонии?

У ребенка больше шансов заболеть пневмонией, если он болеет:

  • Слабая иммунная система, например, от рака
  • Постоянная (хроническая) проблема со здоровьем, например как астма или кистозный фиброз
  • Проблемы с легкими или дыхательными путями

Дополнительно дети младше Дети 1 года подвергаются риску, если они находятся в окружении пассивного курения.Это особенно правда, если их мать курит.

Какие симптомы пневмонии у ребенка?

Симптомы могут быть немного разными для каждого ребенка. Они также могут зависеть от того, что вызывает пневмония. Случаи бактериальной пневмонии обычно возникают внезапно с такими симптомами:

  • Кашель со слизью
  • Боль от кашля
  • Рвота или диарея
  • Потеря аппетита
  • Усталость (утомляемость)
  • Лихорадка

Ранние симптомы вирусной пневмонии такие же, как и при бактериальной пневмонии.Но при вирусной пневмонии проблемы с дыханием возникают медленно. Ваш ребенок может хрипеть и кашель может усилиться. Вирусная пневмония может повысить риск бактериального заражения ребенка. пневмония.

Помимо перечисленных выше симптомов, у вашего ребенка могут быть:

  • Охлаждение
  • Быстрое или тяжелое дыхание
  • Головная боль
  • Суетливость

Симптомы пневмонии могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем.Убедитесь, что ваш ребенок обращается к своему врачу для постановки диагноза.

Как диагностируют пневмонию у ребенка?

Лечащий врач вашего ребенка Часто можно диагностировать пневмонию на основании полной истории болезни и физического осмотра. Он или она может Включите эти тесты для подтверждения диагноза:

  • Рентген грудной клетки. Этот тест позволяет получать изображения внутренних тканей, костей и органов.
  • Анализы крови. Анализ крови позволяет выявить признаки инфекции. Анализ газов артериальной крови смотрит на количество углекислого газа и кислорода в крови.
  • Посев мокроты. Этот тест проводится на слизи (мокроте), которая откашливается из легких в рот.Он может узнать, есть ли у вашего ребенка инфекция. Обычно это не делается потому что трудно получить образцы мокроты у детей.
  • Пульсоксиметрия. Оксиметр - это небольшой прибор, который измеряет количество кислорода в крови. Чтобы получить это При измерении провайдер прикрепляет небольшой датчик на палец руки или ноги. Когда машина горит, на датчике виден небольшой красный свет.Датчик безболезненный, красный свет не нагревается.
  • КТ грудной клетки. Этот тест позволяет получить изображения структур в груди. Это делается очень редко.
  • Бронхоскопия. Эта процедура используется для осмотра дыхательных путей легких. Очень редко сделано.
  • Посев плевральной жидкости. Этот тест берет образец жидкости из пространства между легкими и грудной стенкой (плевральный пространство). В этом месте может скапливаться жидкость из-за пневмонии. Эта жидкость может быть заражены теми же бактериями, что и легкие. Или жидкость может быть вызвана воспаление в легком.

Как лечат пневмонию у ребенка?

Лечение бактериальной пневмонии может включать антибиотики.Нет хорошего лечения для большинства вирусных пневмоний. Часто они поправляются сами. Пневмония, связанная с гриппом можно лечить противовирусными препаратами.

Другие методы лечения могут облегчить симптомы. Они могут включать:

  • Достаточно отдыха
  • Получение большего количества жидкости
  • Увлажнитель холодного тумана в детской комнате
  • Ацетаминофен от лихорадки и дискомфорта
  • Лекарство от кашля

Некоторые дети могут лечиться в больнице, если у них серьезные проблемы с дыханием.В больнице лечение может включать:

  • Антибиотики внутривенно (внутривенно) или перорально (перорально) при бактериальной инфекции
  • Внутривенное введение жидкости, если ваш ребенок не может хорошо пить
  • Кислородная терапия
  • Частое сосание носа и рта вашего ребенка, чтобы помочь избавиться от густой слизи
  • Дыхательные процедуры по назначению врача вашего ребенка

Какие возможные осложнения пневмонии у ребенка?

Пневмония может быть опасным для жизни заболеванием.Возможны следующие осложнения:

  • Серьезные проблемы с дыханием
  • Бактерии, попадающие в кровь

Как я могу предотвратить пневмонию у моего ребенка?

Пневмококковая пневмония может быть предотвращено вакциной, защищающей от 13 видов пневмококковой пневмонии. Врачи рекомендуют делать детям серию прививок начиная с 2-месячного возраста.Разговаривать по поводу вакцины у лечащего врача вашего ребенка. Доступна другая вакцина для детей старше 2 лет, которые подвержены повышенному риску пневмонии. Говорить с ваш медицинское обслуживание ребенка, чтобы узнать, рекомендуется ли это для вашего ребенка. Также убедитесь, что ваш ребенок обновлен по всем вакцинам, включая ежегодную прививку от гриппа. Пневмония может возникнуть после такие болезни, как коклюш и грипп.

Вы тоже можете помочь своему ребенку предотвратить пневмонию при соблюдении правил гигиены. Научите ребенка прикрывать нос и рот когда кашель или чихание. Вашему ребенку также следует часто мыть руки. Эти меры жестяная банка помогают предотвратить и другие инфекции.

Вашему ребенку можно сделать прививку от пневмококковой пневмонии.Есть 2 типа вакцины, которые могут помочь предотвратить пневмококковое заболевание. Вакцина, подходящая для ваш ребенок зависит от своего возраста и факторов риска. Поговорите с врачом вашего ребенка о том, какая вакцина лучше всего подходит для вашего ребенка и когда им следует ее получить.

Когда мне следует позвонить поставщику медицинских услуг для моего ребенка?

Позвоните лечащему врачу вашего ребенка, если симптомы ухудшатся.Или если он или у нее есть:

  • Повышенная температура более нескольких дней
  • Проблемы с дыханием
  • Новые симптомы, такие как скованность шеи или опухшие суставы
  • Проблемы с употреблением достаточного количества жидкости, чтобы оставаться хорошо гидратированным

Основные сведения о пневмонии у детей

  • Пневмония - это инфекция легких.Он может быть легким или серьезным.
  • Болезнь может быть вызвана бактериями, вирусами и грибками.
  • Некоторые общие симптомы включают жар, кашель, усталость (утомляемость) и боль в груди.
  • Лечение зависит от причины пневмонии.
  • Некоторые виды пневмонии можно предотвратить с помощью вакцины. Хорошее мытье рук и гигиена тоже может помочь.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения лечащего врача вашего ребенка:

  • Знайте причину визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения, или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые ваш поставщик дает вам для вашего ребенка.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они помогут вашему ребенку. Также знайте, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить состояние вашего ребенка другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если ваш ребенок не принимает лекарство, не проходит обследование или процедуру.
  • Если вашему ребенку назначен повторный прием, запишите дату, время и цель. для этого визита.
  • Узнайте, как можно связаться с детским провайдер в нерабочее время.Это важно, если ваш ребенок заболел и у вас вопросы или нужен совет.
Не то, что вы ищете? .

Педиатрия | Типы и симптомы пневмонии у детей

Пневмония - это воспаление легких, вызванное бактериями, вирусами или химическими раздражителями. Это серьезная инфекция или воспаление, при котором воздушные мешочки наполняются гноем и другой жидкостью.

  • Крупозная пневмония. Поражает один или несколько отделов (долей) легких.
  • Бронхиальная пневмония (или бронхопневмония). Поражает пятна в обоих легких. детская пневмония

Какие бывают виды пневмонии?

Основные виды пневмоний:

Бактериальная пневмония

Это вызвано различными бактериями.Streptococcus pneumoniae - наиболее распространенная бактерия, вызывающая бактериальную пневмонию.

Многие другие бактерии могут вызывать бактериальную пневмонию, в том числе:

  • Стрептококк группы B
  • Золотистый стафилококк
  • Стрептококк группы А

Бактериальная пневмония может развиться быстро, и могут появиться следующие симптомы:

  • Продуктивный кашель
  • Боль в груди
  • Рвота или диарея
  • Снижение аппетита
  • Усталость

Вирусная пневмония

Это вызвано различными вирусами, включая следующие:

  • Респираторно-синцитиальный вирус или RSV (чаще всего встречается у детей в возрасте до 5 лет)
  • Вирус парагриппа
  • Вирус гриппа
  • Аденовирус

Ранние симптомы вирусной пневмонии такие же, как и при бактериальной пневмонии.Однако при вирусной пневмонии поражение дыхательных путей происходит медленно. Может возникнуть свистящее дыхание и усилиться кашель.

Вирусные пневмонии могут сделать ребенка восприимчивым к бактериальной пневмонии.

Микоплазменная пневмония

Симптомы и физические признаки несколько отличаются от других типов пневмонии. Обычно они вызывают легкую, широко распространенную пневмонию, которая поражает все возрастные группы.

Симптомы обычно не начинаются с простуды и могут включать следующее:

  • Первыми появляются лихорадка и кашель
  • Постоянный кашель, который может длиться от трех до четырех недель
  • Сильный кашель с выделением слизи
  • Другие, менее распространенные пневмонии могут быть вызваны вдыханием пищи, жидкости, газов, пыли или грибками.

Каковы симптомы пневмонии?

Помимо перечисленных выше симптомов, все пневмонии имеют следующие симптомы. Однако у каждого ребенка симптомы могут отличаться. Симптомы могут включать:

  • Лихорадка
  • Боль в груди или животе
  • Снижение аппетита
  • Озноб
  • Быстрое или тяжелое дыхание
  • Рвота
  • Головная боль
  • Плохое самочувствие
  • Суетливость

Симптомы пневмонии могут напоминать другие проблемы или заболевания.Всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка для постановки диагноза.

Как диагностируется пневмония?

Диагноз обычно ставится в зависимости от сезона и степени болезни. Основываясь на этих факторах, ваш врач может поставить диагноз просто на основе тщательного анамнеза и физического осмотра, но может включить следующие тесты для подтверждения диагноза:

  • Рентген грудной клетки. Диагностический тест, в котором используются невидимые лучи электромагнитной энергии для создания изображений внутренних тканей, костей и органов на пленке.
  • Анализы крови. Анализ крови на наличие инфекции; газ артериальной крови для анализа количества углекислого газа и кислорода в крови.
  • Посев мокроты. Диагностический тест, выполняемый на материале, который кашляет из легких и попадает в рот. Посев мокроты часто выполняется для определения наличия инфекции.
  • Пульсоксиметрия. Оксиметр - это небольшой прибор, который измеряет количество кислорода в крови. Чтобы получить это измерение, небольшой датчик (например, лейкопластырь) приклеивается лентой к пальцу руки или ноги.Когда машина включена, на датчике виден небольшой красный свет. Датчик безболезненный и красный свет не нагревается.
  • КТ грудной клетки. Тест для получения изображений структур грудной клетки
  • Бронхоскопия. Процедура, используемая для осмотра дыхательных путей легких
  • Посев плевральной жидкости. Посев образца жидкости, взятой из плевральной полости (пространство между легкими и грудной стенкой) для выявления бактерий, вызывающих пневмонию

Лечение пневмонии

Специфическое лечение пневмонии определит врач вашего ребенка на основании:

  • Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
  • Размер условия
  • Причина состояния
  • Толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или методам лечения
  • Ожидания по ходу состояния
  • Ваше мнение или предпочтение

Лечение бактериальной и микоплазменной пневмонии может включать антибиотики.Однозначно эффективного лечения вирусной пневмонии, которое обычно проходит само по себе, не существует.

Другие обращения могут включать:

  • Соответствующая диета
  • Повышенное потребление жидкости
  • Увлажнитель холодного тумана в детской
  • Ацетаминофен (от лихорадки и дискомфорта)
  • Лекарство от кашля

Некоторые дети могут лечиться в больнице, если у них серьезные проблемы с дыханием. Находясь в больнице, лечение может включать:

  • Внутривенные (IV) или пероральные антибиотики
  • Внутривенные (IV) жидкости, если ваш ребенок не может хорошо пить
  • Кислородная терапия
  • Частое сосание из носа и рта вашего ребенка (чтобы помочь избавиться от густого секрета)
  • Дыхательные процедуры по назначению лечащего врача
.Предложение

по новому диагностическому алгоритму [PeerJ]

Введение

В развитых странах ежегодная заболеваемость внебольничной пневмонией (ВП) оценивается от 34 до 40 на 1000 детей лет среди детей младше пяти лет и представляет собой одну из основных причин заболеваемости в этой возрастной группе (Madhi et al. ., 2013).

Текущие рекомендации предполагают, что диагноз пневмонии может быть поставлен только на основании истории болезни, частоты дыхания, лихорадки, респираторных признаков и симптомов, при этом рентгенография используется только в тяжелых или сложных случаях (Harris et al., 2011; Bradley et al., 2011). Несмотря на эти последние показания, рентгенография грудной клетки (CR) обычно считается лучшим выбором для диагностики пневмонии среди врачей, и ее выполнение также требуется в легких случаях из-за низкой надежности анамнеза и физического обследования (Shah et al., 2010; Аялон и др., 2013). Более того, вопрос о том, проводить ли CR в случаях легкой или неосложненной пневмонии, зависит также, и прежде всего, от того факта, что радиологическое исследование не совсем безвредно (Little, 2003).

В 1986 году Weinberg et al. (1986) описали новый метод оценки ВП с помощью ультразвукового исследования легких (УЗИ). Многочисленные последующие исследования показали, что это точный, надежный и безрадиационный инструмент для диагностики пневмонии (Parlamento, Copetti & Di Bartolomeo, 2009; Reissig et al., 2012; Iuri, De Candia & Bazzocchi, 2009; Copetti & Cattarossi, 2008; Caiulo et al., 2013). Целью этого исследования было оценить точность ультразвукового исследования при выявлении пневмонии у детей и продвигать новый алгоритм диагностической визуализации пневмонии с целью уменьшения «злоупотребления» CR.

Материалы и методы

Это ретроспективное исследование было проведено в педиатрическом отделении больницы «Сан-Джованни ди Дио», Фраттамаджоре (Северная Америка), Италия. В период с 1 февраля 2013 г. по 31 декабря 2014 г. было просмотрено 1 458 историй болезни детей. Из них были выбраны все пациенты, поступившие в педиатрическое отделение с респираторными признаками и симптомами. Мы исключили всех пациентов с врожденными аномалиями, иммуносупрессией, внешним ПО и другими сопутствующими заболеваниями.Мы включили только случаи, в которых и CR, и LUS были выполнены в пределах 24 часов друг от друга и с легким / неосложненным клиническим течением.

Наконец, только 52 истории болезни соответствовали всем критериям включения и исключения (рис. 1).

Рисунок 1: Блок-схема выбора медицинских карт.

Легкое заболевание: нулевое или умеренное увеличение усилия дышать, температура <38,5 ° C, частота дыхания <50 вдохов / мин, умеренная рецессия или одышка, полноценный прием пищи, отсутствие рвоты, насыщение кислородом ≥95% в воздухе помещения в зависимости от соответствует критериям рекомендаций Британского торакального общества (Harris et al., 2011). CR, рентгенография грудной клетки; LUS, УЗИ легких.

Пациентам была выполнена только задне-передняя CR в соответствии с рекомендациями Британского торакального общества (BTS) (Harris et al., 2011), а диагноз пневмонии был в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для стандартизированных интерпретация рентгенограмм грудной клетки у детей (Группа исследователей испытаний вакцины против пневмонии Всемирной организации здравоохранения, 2001 г.). Радиологи были слепы к результатам УЗИ.LUS проводился независимо до или после CR, два исследования проводились в пределах 24 часов друг от друга. Это не было одно из обследований, запрошенных педиатрами, и результаты и изображения были записаны, чтобы оценить надежность и точность метода. LUS всегда выполнялся одним и тем же опытным оператором с помощью линейного зонда 5–10 МГц (L38e - Sonosite MicroMaax Systems). Зонд помещали перпендикулярно, наклонно и параллельно ребрам в передней, боковой и задней части грудной клетки, как описано Copetti & Cattarossi (2008), когда пациент находился в положении лежа на спине и в сидячем положении для сканирования задней части грудной клетки.Цветное допплеровское ультразвуковое исследование использовалось для оценки васкулярности поражения легких. Сонограф не знал о результатах рентгенограммы. ВП диагностировали при наличии консолидации легких (гипоэхогенная область различного размера и формы с плохо очерченными границами), воздушных или жидкостных бронхограмм, альвеограммы поверхностной жидкости, наличия плеврального выпота (Reissig & Kroegel, 2007; Volpicelli et al., 2012).

Окончательный диагноз пневмонии был поставлен педиатрами на основании клинических проявлений, признаков и симптомов, таких как кашель, одышка, тахипноэ, хрипы или хрипы при аускультации и / или снижение дыхательных шумов, лихорадка с ознобом или без него, боль в груди и / или животе. , аномальное насыщение кислородом, лабораторные и инструментальные тесты, результаты CR (без результатов LUS) и курс, совместимый с пневмонией, определенной в соответствии с рекомендациями BTS (Harris et al., 2011).

Наконец, радиологические изображения, противоречащие результатам УЗИ, были повторно оценены старшим радиологом во время подготовки этого исследования.

Весь статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения PSPP (Free Software Foundation, Inc.) и онлайн-программного обеспечения MedCalc (http://www.medcalc.org/). Протокол исследования был одобрен этическим комитетом больницы Сан-Джованни-ди-Дио («Campania Centro») с номером утверждения 99/2015. Перед анализом все истории болезни и клиническая информация были обезличены и обезличены.

Результаты

Из 52 историй болезни окончательный диагноз пневмония был поставлен 29 (55,7%). Возраст варьировался от 2 месяцев до 12,5 лет (средний 3,5 года, стандартное отклонение ± 3,1, медиана 2,6, интерквартиль 1,0–4,3). Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 5,9 ± 2,5 дня, и ни один из пациентов не находился в отделении интенсивной терапии из-за осложнений заболевания.

Из 29 пациентов с пневмонией рентгенография грудной клетки выявила 25 (86,2%), а LUS - 28 (96,5%). Вместо этого из 23 случаев без пневмонии и CR, и LUS подтвердили отрицательные результаты в 22 (специфичность 95.6%). CR не выявила пневмонию у четырех пациентов. Один пациент с отрицательными результатами LUS был положительным с CR. Наличие воздушных бронхограмм (множественные гиперэхогенные включения в легочных поражениях) было обнаружено у 26 из 28 пневмоний. Вместо этого жидкие бронхограммы, характеризующиеся анэхогенными или гипоэхогенными трубчатыми структурами в бронхиальном дереве, были обнаружены в 8 из 28 случаев пневмонии.

Таблица 1 суммирует сравнение результатов CR и LUS при диагностике пневмонии.

Таблица 1:

Сравнение результатов рентгенографии грудной клетки и УЗИ легких.

Диагноз пневмонии был поставлен на основании анамнеза и клинического обследования, лабораторных и инструментальных исследований, в том числе рентгенографии грудной клетки (без результатов УЗИ легких).
Пневмония + Пневмония -
CR + CR- Всего CR + CR- Всего
LUS + 24 4 28 0 1 1
ЛУС- 1 0 1 1 21 22
Итого 25 4 29 1 22 23
DOI: 10.7717 / peerj.1374 / таблица-1

Наконец, мы рассчитали чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные отношения правдоподобия, положительные и отрицательные прогностические значения CR и LUS (таблица 2).

Таблица 2:

Диагностическая точность ультразвукового исследования легких и рентгенографии грудной клетки при обнаружении внебольничной пневмонии (доверительный интервал 95%).

Se% Sp% LR + LR− PPV ЧПС
(95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ) (95% ДИ)
LUS 96.5 95,6 22,2 0,04 96,5 95,6
(82,2–99,9) (78,0–99,9) (3,2–151,2) (0,01–0,25) (82,2–99,9) (78,0–99,9)
CR 86.2 95,6 19,8 0,14 96,1 84,6
(68,3–96,1) (78,0–99,9) (2,9–135,5) (0,06–0,36) (80,3–99,9) (65,1–95,6)
DOI: 10.7717 / peerj.1374 / таблица-2

Обсуждение

Диагноз пневмонии также можно поставить, не прибегая к рентгенографии грудной клетки (Harris et al., 2011; Bradley et al., 2011). Основными ограничениями рентгенографии являются, во-первых, риск повреждения от ионизирующего излучения с большим риском, чем у взрослых, поскольку у детей быстрее делящиеся клетки и увеличивается продолжительность жизни (Ait-Ali et al., 2010; Miller, 1995), большая вариабельность в интерпретация исследования (Johnson & Kline, 2010; Williams et al., 2013), не оказало существенного влияния на клинические исходы (Swingler, Hussey & Zwarenstein, 1998; Swingler, 2009; Levinsky et al., 2013).

Хотя долгое время считалось, что УЗИ легких невозможно из-за содержания воздуха, многочисленные исследования в литературе у взрослых (Parlamento, Copetti & Di Bartolomeo, 2009; Reissig et al., 2012; Lichtenstein et al., 2004) ; Blaivas, 2012; Xirouchaki et al., 2011) и позже у детей продемонстрировали его эффективность для диагностики пневмонии с чувствительностью и специфичностью, превосходящей рентген грудной клетки (Iuri, De Candia & Bazzocchi, 2009; Copetti & Cattarossi , 2008; Caiulo et al., 2013; Reali et al., 2014; Куриан и др., 2009). Применимость метода также подтверждена в неонатальном периоде, а не только для диагностики пневмонии (Liu et al., 2014; Raimondi et al., 2012; Piastra et al., 2014; Raimondi et al., 2014) .

Сонографические признаки пневмонии - наличие субплевральной гипоэхогенной области с гиперэхогенными пятнами различного размера (воздушные бронхограммы), жидкие бронхограммы, сливные B-линии, поверхностная жидкая альвеограмма, сосудистая древовидная структура (Reissig & Kroegel, 2007; Volpicelli et al., 2012). В нашей работе наличие различных сонографических признаков имеет частоту, аналогичную данным в литературе (Reissig et al., 2012; Reissig & Kroegel, 2007). Воздушные бронхограммы из-за наличия воздуха в дыхательных путях были выявлены в 92,8%. Жидкие бронхограммы были обнаружены у 28,5%, высокий процент из-за того, что в детском возрасте постобструктивная пневмония встречается часто, а поверхностные жидкостные альвеограммы - у 75,0%.

В нашем исследовании CR не выявила четырех случаев пневмонии, которые вместо этого были обнаружены при ультразвуковом исследовании (рис.2). Неудача рентгенологического диагноза связана с положением поражения, например ретрокардиальной (2 случая) или околодиафрагмальной области (1 случай), и радиопрозрачностью на ранних стадиях легочного процесса (1 случай). Дальнейшими возможными причинами могут быть высокая вариативность интерпретации (Johnson & Kline, 2010; Williams et al., 2013) и ограничение рентгенографического разрешения менее 1 см (Raoof et al., 2012) (рис. 2).

Рисунок 2: Один случай отрицательного результата рентгенологического исследования грудной клетки и положительного результата ультразвукового исследования легких.

Отрицательный результат рентгенографии грудной клетки у 4-летней женщины (A) и свидетельство пневмонии в задней базальной ретрокардиальной области левого легкого при УЗИ легких (B).

Один случай пневмонии, которая не была выявлена ​​при LUS, был идентифицирован CR. В этом случае CR был отрицательным после последующей оценки старшим радиологом, сделанной во время подготовки этого исследования. Однако настоящая неудача в ультразвуковой диагностике пневмонии может быть связана либо с недостижением поражения до плевральной линии, либо с невозможностью легко исследовать надключичную область и / или область, покрытую лопаткой.В последнем случае достаточно изменить положение верхней конечности, чтобы обнаружить область, покрытую лопаткой. Lichtenstein & Mezière (2008) подтвердили, что острая альвеолярная консолидация у взрослых достигает плевры в 98,5% случаев. У детей круглую пневмонию следует рассматривать как возможную травму, не распространяющуюся на плевру. Его распространенность у взрослых составляет менее 1%, тогда как у детей она может быть выше из-за неразвитости путей коллатеральной вентиляции (поры Кона, каналы Ламберта) (Celebi & Hacimustafaoglu, 2008).Более того, эти поражения чаще всего встречаются в периферических областях легких, которые легче соприкасаются с плевральной линией (Kim & Donnelly, 2007). Недавнее пилотное исследование Corradi et al. (2015) показали, что количественное УЗИ легких может быть новым инструментом в диагностике ВП, удаленной от плевральной линии. В нашем исследовании два случая круглой пневмонии регулярно выявлялись с помощью LUS (рис. 3).

Рисунок 3: Круглая пневмония.

Случай 1. Мужчина 5 лет с признаками круглой пневмонии на рентгенограмме грудной клетки в средней части левого легкого (A), должным образом обнаружен при ультразвуковом исследовании легких (B) Случай 2.8-летний мужчина с круглой пневмонией в средней / верхней части правого легкого по грудной клетке (C) и соответствующему ультразвуковому изображению (D).

Наконец, ложноположительный результат ультразвукового исследования был связан с наличием небольшого субплеврального уплотнения (<1 см), не видимого на рентгеновских снимках. Вместо этого рентгенологический ложноположительный результат был связан с ошибкой тимуса и легочного помутнения.

В другом случае, не описанном в исследовании, поскольку ультразвуковое исследование было проведено через три дня после отрицательного результата рентгена грудной клетки, LUS диагностировала сегментарную консолидацию легких в подмышечной базальной области справа.Возможность повторить обследование через короткое время является эксклюзивной особенностью ультразвукового исследования. Еще одним преимуществом ультразвука является последующее обследование при пневмонии и, в частности, наблюдение за прогрессом улучшения состояния после терапии.

Некоторые ограничения этого исследования очевидны. Во-первых, это ретроспективное исследование, и количество случаев невелико. Пациенты выполняли рентгенологическое и ультразвуковое обследование в разное время и в пределах 24 часов друг от друга, в то время как некоторые травмы могут быстро улучшиться или ухудшиться в течение этого периода времени.Во-вторых, радиолог был тем, кто дежурил в то время, в то время как УЗИ легких всегда выполнялся одним и тем же опытным оператором (предвзятость, которая способствует LUS). И радиологи, и сонографист знали историю болезни, но не знали соответствующих отчетов друг друга. В-третьих, мы рассмотрели клинические и инструментальные исследования, включая CR, в качестве справочного материала для диагностики пневмонии. Компьютерная томография должна использоваться как золотой стандарт, но в рассмотренных клинических случаях компьютерная томография никогда не запрашивалась в качестве диагностического теста.В любом случае наши результаты аналогичны данным предыдущих проспективных исследований (Caiulo et al., 2013; Reali et al., 2014).

Даже с указанными выше ограничениями LUS показала высокую способность выявлять пневмонию у детей. На основе нашего исследования и научной литературы о надежности ультразвукового исследования (Nazerian et al., 2015; Shah, Tunik & Tsung, 2013), самый последний метаанализ (Chavez et al., 2014; Pereda et al. ., 2015), в соответствии с ограничением использования рентгеновских лучей только у пациентов с тяжелыми состояниями, мы предлагаем использовать УЗИ легких в первую очередь, следуя новому алгоритму, показанному на рис.4.

Рисунок 4: Новый алгоритм диагностической визуализации для диагностики пневмонии.

# Отсутствие или незначительное увеличение усилия дышать, температура <38,5 C, частота дыхания <50 вдохов / мин, легкая рецессия или одышка, прием полного кормления, отсутствие рвоты, сатурация кислорода ≥95% в воздухе помещения. ## Температура> 38,58 C, частота дыхания> 70 вдохов / мин, рецессия от умеренной до тяжелой, расширение носа, цианоз, прерывистое апноэ, хрипящее дыхание, отсутствие еды, тахикардия, время наполнения капилляров> 2 с, сатурация кислорода ≤95% в помещении воздух. Если через 24–48 часов условия будут хорошими, УЗИ легких также можно повторить или проверить улучшение после терапии. ∗∗ Во всех случаях. ∗∗∗ В случаях, предусмотренных инструкциями. CR, Chest Rx; LUS, УЗИ легких.

При подозрении на клиническую пневмонию при хороших условиях в качестве первого шага проводится УЗИ легких. Если ультразвуковое исследование не подтверждает пневмонию, через 24–48 ч LUS можно повторить или можно проверить улучшение после терапии, в противном случае можно выполнить CR.В плохих условиях могут быть запрошены LUS и CR, и, если оба результата отрицательны, можно рассмотреть другой диагноз. Наконец, после постановки диагноза пневмонии LUS может проводиться по желанию во всех случаях или CR только в случаях, предусмотренных руководством. Из алгоритма можно отметить, что если LUS исключен, соблюдаются текущие рекомендации. Мы предлагаем просто включить УЗИ легких в качестве первого шага без изменения рекомендаций руководства.

Выводы

В заключение, УЗИ легких показывает высокую надежность и точность в выявлении пневмонии, возможность наблюдения до полного разрешения повреждения легких без воздействия ионизирующего излучения.Он не требует седативного действия и может быть повторен в любое время. При необходимости, всегда можно выполнить CR, но мы верим в рутинное использование (первый подход) LUS для детей, у которых есть подозрение на пневмонию, в соответствии с нашим диагностическим алгоритмом с целью ограничения использования CR только серьезными случаями, предусмотренными руководящие принципы и резервирование использования диагностической визуализации без рисков, таких как УЗИ легких, во всех других случаях.

Дополнительная информация

.

Пневмония у детей раннего возраста | Бэбицентр

Признаки и симптомы пневмонии у детей ясельного возраста

Пневмония может поразить в любое время, но обычно она проявляется зимой и весной, часто после простуды или другой инфекции верхних дыхательных путей.

Кашель и жар - два основных симптома пневмонии.

Другие симптомы могут включать:

  • Слабость
  • Рвота
  • Диарея
  • Потеря аппетита
  • Головная боль
  • Мышечная боль
  • Проблемы с дыханием или учащенное, затрудненное дыхание
  • Синеватый или серый цвет кожи, губ или ногтей

Потому что ваш ребенок может не сможет выразить вам то, что ее беспокоит, также обратите внимание на такие признаки, как бледность, потеря энергии и плач больше, чем обычно.

Опасна ли пневмония для малышей?

Может быть. Некоторые случаи пневмонии протекают в легкой форме, но могут быть и тяжелыми.

Немедленно позвоните своему врачу , если вы подозреваете, что у вашего ребенка пневмония, особенно если у нее температура выше 102 градусов по Фаренгейту (более 100,4 градусов по Фаренгейту у детей до 6 месяцев), или если у нее учащенное или затрудненное дыхание.

Позвоните в службу 911, если ваш ребенок делает более 60 вдохов в минуту или синеет вокруг рта.

Есть ли у некоторых детей больший риск заболеть пневмонией?

Да. Пневмония чаще встречается в:

  • Недоношенные дети
  • Дети, страдающие астмой
  • Дети с хроническими заболеваниями и ослабленной иммунной системой
  • Маленькие дети, которые окружены пассивным курением

Что вызывает пневмонию у детей?

Пневмония - это общий термин, обозначающий инфекцию легких. Это может быть вызвано множеством различных типов бактерий и вирусов.(Иногда пневмония также может быть вызвана грибами.)

Маленькие дети могут заразиться пневмонией, например, от респираторно-синцитиального вируса (RSV), а младенцы - от стрептококка группы B (GBS), приобретенного при рождении или во время родов. У более старшего ребенка пневмония может развиться в результате других бактериальных или вирусных инфекций.

Бактериальная пневмония

Дети с бактериальной пневмонией обычно имеют внезапные симптомы - высокую температуру, учащенное дыхание и кашель.Они не хотят есть и кажутся очень больными.

У них могут быть проблемы с дыханием (обратите внимание на расширяющиеся ноздри или грудь, проваливающуюся при дыхании), учащенный пульс и синеватые губы или ногти. Они могут казаться слабыми, иметь рвоту или диарею. Менее распространенные симптомы включают боль в животе и ригидность шеи.

Streptococcus pneumoniae является обычной причиной, но другие бактерии (такие как Staphylococcus aureus или Mycoplasma pneumoniae) также могут вызывать пневмонию.

Вирусная пневмония

Этот тип пневмонии обычно начинается с простуды, но симптомы медленно и неуклонно ухудшаются. У детей может подниматься температура до 101,5 градусов по Фаренгейту или выше, с ухудшением кашля, хрипами и учащенным дыханием. Слабость, рвота или диарея также могут быть симптомом.

Вирусная пневмония обычно менее серьезна, чем бактериальная, и не может перейти в нее, но она может сделать детей более восприимчивыми к бактериальной форме болезни.

Вирусы пневмонии включают:

Как диагностируют пневмонию у детей?

Во время офисного осмотра врач:

  • Наблюдает, как ребенок дышит.
  • Слушает ее легкие с помощью стетоскопа.

Врач выслушивает приглушенные звуки дыхания или другие аномальные шумы. Поскольку у ребенка с пневмонией некоторые воздушные мешочки в легких заполнены жидкостью, он будет быстро дышать, чтобы получить больше кислорода.

Если врач считает, что у вашего ребенка пневмония, он может:

  • Заказать рентген грудной клетки
  • Запросить анализ крови
  • Сделайте мазок из носа ребенка для проверки на вирусы, такие как RSV или грипп.
  • Используйте пульсоксиметр, чтобы убедиться, что ваш ребенок получает достаточно кислорода. Оксиметр - это простое устройство, которое крепится к пальцу для измерения насыщения кислородом.

Как лечить пневмонию у детей?

Лечение пневмонии зависит от типа инфекции, которой болен ваш ребенок.

При бактериальной пневмонии :

  • Врачи назначают антибиотики.
  • Если вашему ребенку нужно лечить бактериальную пневмонию в больнице, ему могут вводить жидкости и антибиотики через капельницу. Медсестры могут регулярно сосать ей нос и следить за уровнем кислорода в крови с помощью оксиметра. Ей также могут надеть носовую кислородную трубку или маску, чтобы облегчить дыхание.

При вирусной пневмонии:

  • Лечение может быть ограничено отдыхом и питьем, поскольку вирусная пневмония не реагирует на антибиотики.

Лечение пневмонии у детей в домашних условиях

Хотя вы всегда должны проконсультироваться с врачом, если подозреваете, что у вашего ребенка пневмония, есть шаги, которые вы можете предпринять, чтобы помочь своему ребенку выздороветь, в том числе:

  • Держите ребенка гидратированным. Получение достаточного количества жидкости жизненно важно для борьбы с обезвоживанием из-за учащенного дыхания и лихорадки, которые часто являются побочным эффектом пневмонии.
  • Запустите увлажнитель прохладного тумана , чтобы очистить легкие вашего ребенка и облегчить дыхание.
  • Обезболивает. Если она лихорадит и чувствует дискомфорт, вы можете дать ей правильную дозу парацетамола или (если ей 6 месяцев и старше) ибупрофена. (Средства от кашля не рекомендуются, потому что кашель помогает очистить выделения слизи, вызванной инфекцией.)

Сколько времени нужно ребенку, чтобы вылечиться от пневмонии?

Самая неосложненная пневмония проходит в течение недели, хотя кашель может длиться неделями. Вашему ребенку безопасно выходить на улицу, пока он выздоравливает.

Если вашему ребенку давали антибиотик от бактериальной пневмонии, продолжайте давать ему его в течение полного курса лечения. Даже если ей станет лучше в течение нескольких дней, инфекция может вернуться, если не будет завершен полный курс лечения антибиотиками.

Что я могу сделать, чтобы мой ребенок не заболел пневмонией?

Чтобы повысить шансы вашего ребенка остаться свободным от пневмонии:

Своевременно обновляйте вакцинацию. Вакцины против Hib, DTaP, MMR , (для детей в возрасте от 6 месяцев), ветряной оспы и пневмококковой вакцины могут помочь предотвратить пневмонию.Обратитесь к врачу за советом, если ваш ребенок пропустил прививки. Ознакомьтесь с нашей полной статьей о рекомендуемых вакцинациях.

Соблюдайте личную гигиену. Часто мойте руки и руки ребенка, чтобы предотвратить распространение микробов. Не позволяйте ребенку делиться чашками или посудой. Регулярно мойте все места, к которым могут прикасаться микробы тела, например телефон, игрушки, дверные ручки и дверные ручки холодильника.

Сделайте свой дом свободным от табачного дыма. Если вы или ваш партнер курите, сделайте это на улице и попросите гостей сделать то же самое.А еще лучше спросите своего врача о поиске программы, которая поможет вам бросить курить. Исследования показали, что дети, которые живут вокруг сигаретного дыма, даже в течение короткого периода времени, чаще болеют и более подвержены пневмонии, инфекциям верхних дыхательных путей, астме и ушным инфекциям.

.

Смотрите также