Респираторный фторхинолон для лечения внебольничной пневмонии


Роль и место нового поколения фторхинолонов в лечении внебольничных пневмоний

В современных условиях внебольничная пневмония остается одним из самых распространенных инфекционных заболеваний. Заболеваемость составляет в среднем 1-10 на 1000 взрослого населения (в Республике Беларусь - 4 на 1000). Пневмония является ведущей причиной смерти среди инфекционных заболеваний - при внебольничных формах смертность составляет 1-5%, при госпитальных - до 5%. Ежегодно от пневмонии в Беларуси умирает в среднем 1000 больных. В последние годы наблюдается тенденция к уменьшению смертности от пневмонии с 1,2% (1997 г.) до 0,67% (2001 г.). Тем не менее, пневмония остается одной из наиболее актуальных проблем пульмонологии.

В настоящее время основным этиологическим фактором внебольничной пневмонии остается Streptococcus pneumoniae (от 20 до 60% случаев), однако спектр возбудителей внебольничной пневмонии постоянно меняется, требуя пересмотра представлений об антибиотиках выбора и тактике антибактериальной терапии. Растет доля грамотрицательных бактерий, особенно у пожилых лиц. У 3-10% больных возбудителем является Н. influenzae, а доля других грамотрицательных бактерий, таких как К. pneumoniae или М. catarrhalis, в этиологии заболевания составляет около 10-15%. Уменьшается значимость Staphylococcus aureus в качестве причины пневмонии (3% случаев), который обнаруживают в основном у пожилых и пациентов, перенесших грипп. Стала очевидной значимость атипичных возбудителей в этиологии инфекций дыхательных путей (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila и Chlamydia pneumoniae). В целом доля атипичных микроорганизмов в этиологии внебольничной пневмонии в настоящее время достигает 30%.

Микробная резистентность является главной причиной неудач антибактериальной терапии. Отмечается увеличение устойчивости возбудителей к пенициллинам и цефалоспоринам, которые в течение десятилетий были стандартом терапии пневмонии. Отмечается высокая корреляция между резистентностью к пенициллинам и макролидам, что дает возможность прогнозировать рост устойчивости к последним. Во всем мире самую большую проблему представляют пенициллинрезистентные и множественно-резистентные штаммы S. pneumoniae.

В клинической практике идентификация возбудителя возможна лишь в 50% случаев. Следовательно, основой для первоначального выбора антимикробных препаратов в современных условиях являются принципы рациональной эмпирической антибактериальной терапии, основанные на тщательном анализе эпидситуации, семиотической характеристики больных с учетом возраста, анамнеза, степени тяжести патологии, лекарственной переносимости и экономических факторов.

Терапевтический выбор должен быть сделан в пользу эффективного препарата с минимальным количеством нежелательных реакций и доступного по цене.

Антибактериальная терапия пневмонии должна начинаться немедленно после установления диагноза на основании эмпирических данных о наиболее вероятном возбудителе. В качестве препаратов выбора при внебольничных пневмониях еще совсем недавно рассматривались пенициллины в комбинации с ингибиторами β-лактамаз, макролиды или цефалоспорины II-III поколений. Но в последние годы с появлением нового поколения фторхинолонов, обладающих выраженной антипневмококковой активностью, в официальные рекомендации по рациональной антибиотикотерапии пневмоний были внесены существенные изменения. В частности, согласно официальному Канадскому протоколу по лечению внебольничных пневмоний (2000) «антипневмококковые» фторхинолоны должны назначаться в качестве препарата первой линии всем пациентам, находящимся на стационарном лечении.

Основные преимущества антипневмококковых фторхинолонов, позволившие им так быстро завоевать ведущие позиции среди «респираторных» антибиотиков, заключаются в расширенном спектре активности, высокой биодоступности при приеме внутрь и хорошей переносимости. Ярким представителем нового поколения фторхинолонов является Таваник (левофлоксацин) -препарат самого активного оптического изомера офлоксацина (левофлоксацин в 2 раза активнее офлоксацина). Механизм действия Таваника заключается в подавлении α-субъединицы бактериальной топоизомеразы. Особенности механизма действия Таваника и других фторхинолонов имеют важное клиническое значение. Во-первых, бактерии, устойчивые к цефалоспоринам или макролидам, часто высокочувствительны к бактерицидному действию Таваника. Во-вторых, в отличие от многих других препаратов бактериостатические и бактерицидные концентрации Таваника варьируют незначительно или совсем не различаются. И, наконец, существенные различия в механизме действия хинолонов позволяют Таванику проявлять повышенную активность в отношении грамположительных кокков и, прежде всего, пневмококков, по сравнению с более «старыми» представителями этой группы.

Минимальная подавляющая концентрация (МПК) и минимальная бактерицидная концентрация (МБК) левофлоксацина практически не различаются. Бактерицидная активность Таваника пропорциональна его концентрации.

Препарат обладает хорошими фармакокинетическими свойствами - его можно принимать только один раз в сутки. Левофлоксацин обладает абсолютной биодоступностью при приеме внутрь и легко проникает в ткани. Концентрация в легочной ткани достигает 11,3 мкг/г (через 4-6 ч после перорального приема 500 мг препарата), что многократно превышает МПК для большинства распространенных респираторных возбудителей (табл.) Период полувыведения составляет 6-7 ч, что позволяет на протяжении 24 ч после однократного приема препарата в дозе 500 мг поддерживать в организме эффективную антибактериальную концентрацию.

Таваник быстро проникает как в фагоциты, так и в нефагоцитирующие клетки и достигает высокой внутриклеточной концентрации. Накопление левофлоксацина в фагоцитах способствует увеличению бактерицидной активности за счет стойкого поддержания высокой концентрации препарата в очаге инфекции. Проникновение антибиотика внутрь клеток и уничтожение бактерий, находящихся в них, имеет особое значение для лечения инфекций, вызванных внутриклеточными возбудителями, такими как Mycoplasma, Legionella и Chlamydia.

В крупных многоцентровых сравнительных клинических исследованиях, которые проводились в Европе, Японии и США, клиническая эффективность Таваника при внебольничной пневмонии составила 96%, внебольничной пневмонии у больных группы риска - 87%, что подтвердило его высокую эффективность для лечения внебольничной пневмонии, вызванной типичными и атипичными возбудителями, даже в группе высокого риска (табл.).

Таблица
Клиническая/бактериологическая эффективность и частота эрадикации возбудителей у больных пневмонией
Инфекция/лечение Клинический эффект (%) Бактериоло-
гический эффект (%)
Частота эрадикации (%)
Внебольничная пневмония
Левофлоксацин 500 мг/24 ч 96 96 98
Левофлоксацин 500 мг/12 ч 93 100 100
Внебольничная пневмония у больных группы высокого риска. Левофлоксацин 500 мг/12 ч 87 83 87

В ходе этих исследований была доказана хорошая переносимость препарата. Нежелательные явления, повлекшие за собой его отмену, были зарегистрированы только у 3,8% больных.

Совершенствование антибактериальной терапии идет как в направлении создания новых антибиотиков, так и по пути разработки новых программ их использования. Появилось новое понятие - постантибиотический эффект, предполагающий продолжающееся подавление роста бактерий после воздействия антибиотика. Наличием выраженного постантибиотического действия во многом объясняют успешные результаты при использовании антибиотиков с такой низкой кратностью приема, как у Таваника. Благодаря созданию исключительно высоких концентраций в легочной паренхиме действие препарата продолжается после отмены, что дает возможность использовать короткие курсы терапии.

При выборе антибиотиков должна учитываться экономическая эффективность. В целяхуменьшения стоимости лечения при сохранении активности разработаны программы ступенчатой (stepdown) терапии: лечение начинается с парентерального применения антибиотика, а при достижении клинического эффекта инъекционный метод заменяется пероральным приемом. Благодаря биоэквивалентности форм для перорального и парентерального использования при тяжелой или средней степени тяжести пневмонии Таваник может применяться в виде монотерапии ступенчатым методом. При высокой эффективности такая методика отличается меньшей стоимостью, легче переносится пациентами, реже сопровождается побочными эффектами и риском лекарственных взаимодействий. Многочисленные фармакоэкономические исследования в Европе и Америке доказали, что переход на левофлоксацин при внебольничной пневмонии обеспечивает высокий стандарт лечебной помощи и является эффективным способом снижения больничных затрат благодаря гибкости схемы лечения и удобству дозирования, уменьшению расходов, связанных с неэффективностью препаратов и возможными осложнениями.

Очевидно, что использование «респираторных» фторхинолонов в клинической практике будет способствовать внедрению принципов рациональной антибиотикотерапии внебольничной пневмонии и повышению качества жизни больных.

(Королева Е.Г., Лаптева И.М. Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2002.)

Фторхинолоны. Перечень препаратов, классификация, механизм действия, противопоказания

Антибиотики фторхинолоны представлены довольно обширной группой медикаментозных средств, обладающих антибактериальной активностью в отношении разных групп патогенных микроорганизмов. Перечень препаратов, относящихся к этим антибиотикам, обширный, включает множество средств, обладающих высокой эффективностью.

Содержание записи:

Что такое группа фторхинолонов

Во внешней среде человек ежедневно сталкивается с большим количеством болезнетворных микроорганизмов. Значительная часть обитает непосредственно внутри, одни являются полезными, другие при определенных обстоятельствах вызывают то или иное заболевание.

Фторхинолоны представлены обширной группой препаратов, которые обладают широким спектром действия, уничтожают разнообразные микробы при попадании в организм. Понятие о средствах сформировалось еще в 60-х гг. прошлого века. С тех пор ученые провели множество исследований и разработали более безопасные лекарства, чем те, что использовались около 50 лет назад.

Механизм действия

Фторхинолоны (перечень препаратов включает средства с разной степенью эффективности) оказывают пагубное воздействие на грамположительные и грамотрицательные типы бактерий. Они быстро уничтожают синегнойную палочку, стафилококки и стрептококки. Отмечается высокая эффективность в борьбе с шигеллами, гонококками и пневмококками.

Дополнительно фторхинолоны разрешается использовать в борьбе с бациллами разных видов, хламидиями и туберкулезной палочкой. Последний вид микроорганизмов препараты не способны полностью уничтожить, но применяются в качестве вспомогательного элемента комплексной терапии.

Механизм действия медикаментов обусловлен последовательностью нескольких процессов:

  • После проникновения в организм компоненты таблеток или других лекарственных форм быстро распределяются по всем органам и системам, беспрепятственно проникают в разные клетки, обеспечивая высокую эффективность.
  • Далее вещества концентрируются в области воспаления, после чего подавляют синтез молекул ДНК в клетках, которые провоцируют заболевание.
  • Дополнительно фторхинолоны нарушают в них обменные процессы, что приводит к нарушению процесса размножения и распространения на здоровые участки.
  • Благодаря этим механизмам происходит довольно быстрая гибель микробов разных типов, запускается процесс регенерации.

Стоит отметить, что активные вещества в составе того или иного средства оказывают выраженное действие именно за счет быстрого проникновения во все ткани организма. Они с легкостью проходят плацентарный барьер, поэтому могут быть опасными для женщин в период беременности.

Достоинством лекарств этой группы также считается высокая биодоступность, ведь максимальная концентрация действующих веществ достигается уже через 3 ч после приема и сохраняется длительное время. Благодаря медленному выведению после окончания курса антибиотикотерапиии активность препаратов снижается постепенно.

Классификация: четыре поколения

На сегодняшний день специалисты выделяют 4 поколения фторхинолонов. Каждое из них обладает эффективностью в борьбе с разными группами микроорганизмов.

Нефторированные хинолоны

Фторхинолоны (перечень препаратов обширный, позволяет выбрать в каждом случае подходящее средство) первого поколения называют нефторированными. Это самая первая группа средств, в которую входят разные препараты, используемые для лечения пациентов и сегодня. Активные компоненты любого средства получены путем переработки налидиксовой, оксолиновой, пипемидовой кислоты.

Они являются полностью синтетическими препаратами, но имеют довольно узкий спектр действия. Активно применяются в лечении болезней мочевыделительной системы, поскольку выводятся в неизмененном виде, оказывая выраженное лечебное действие. Еще одним преимуществом препаратов является высокая концентрация в крови пациента, а также некоторых органах, например, мочевом пузыре, кишечнике.

Однако нефторированные хинолоны почти не способны проникать в клетки печени, легких и других органов, поэтому область их использования узкая, в отличие от средств следующих поколений. Помимо этого, они провоцируют множество побочных реакций даже при условии правильного применения.

К первому поколению фторхинолонов относятся следующие препараты: Невиграмон, Палин, Неграм и другие.

Грамотрицательные

Второе поколение антибиотиков этой группы получило название грамотрицательные, поскольку они активны в основном против грам- микроорганизмов. Изучение и исследование препаратов длилось около 20 лет, после чего был выведен первый антибиотик этого поколения Норфлоксацин.

Получили его путем присоединения атома фтора к определенной молекуле. В отличие от нефторированных антибиотиков, грамотрицательные фторхинолоны обладают способностью быстро проникать в клетки почти всех внутренних органов и концентрироваться в них. Это обеспечивает высокую эффективность и быстродействие.

Большое достоинство грамотрицательных антибиотиков – высокая активность в отношении золотистого стафилококка. Этот микроорганизм провоцирует довольно опасные заболевания и при отсутствии лечения состояние пациента сильно ухудшается, появляется опасность для жизни.

Наиболее популярным представителем этого поколения сегодня является Ципрфлоксацин. Он очень эффективен в борьбе с болезнями дыхательной, пищеварительной, половой и мочевыделительной системы. Среди недостатков можно выделить выраженные побочные эффекты со стороны центральной нервной системы, органов пищеварения.

Респираторные

Фторхинолоны из 3 поколения назвали респираторными. Перечень препаратов включает Левофлоксацин, Темафлоксацин и другие. Название свое эта группа получила из-за высокой эффективности средств при лечении заболеваний верхних и нижних дыхательных путей.

Многие микроорганизмы, которые провоцируют синуситы, гаймориты, бронхиты и пневмонии, очень устойчивы к антибиотикам из группы пенициллинов. Несколько десятилетий назад только они использовали массово для терапии детей и взрослых.

Но с появлением респираторных фторхинолонов количество смертей от запущенных пневмоний и бронхитов значительно сократилось, поскольку они уничтожают даже те микроорганизмы, которые отличаются повышенной устойчивостью к другим антибиотикам. Медикаменты применяют не только для лечения респираторных заболеваний, но и для устранения симптомов инфекционных состояний.

Биодоступность любого средства 3 поколения приближается к 100%, что также считается преимуществом. Из недостатков стоит выделить высокую концентрацию не только в пораженных, но и в здоровых тканях. Активные вещества очень быстро проникают в клетки органов, что не позволяет использовать их для лечения беременных и кормящих женщин.

Респираторные антианаэробные

Механизм действия респираторных антианаэробных фторхинолонов почти не отличается от препаратов, представленных в предыдущем поколении. Они также эффективны против пневмококков, стафилококков и стрептококков, которые проявляют устойчивость к пенициллинам и даже макролидам.

Последние считаются одними из наиболее эффективных антибиотиков, но даже они не всегда способны справиться с бактериями.

Благодаря широкому спектру действия и быстрому достижению лечебного эффекта препараты активно используются в лечении бронхитов, отитов, гайморитов. Действенны они и при синуситах, пневмониях разной степени тяжести и даже незапущенной форме туберкулеза.

Высокая биодоступность, приближающаяся к абсолютной, помогает добиться лечебного результата в короткий срок и при использовании минимальных дозировок медикамента.

Однако концентрация больших доз активных веществ в здоровых тканях может провоцировать интоксикацию. Некоторые средства из этого поколения не так давно были сняты с производства и не применяются в лечении именно по причине высокой токсичности.

Показания к применению по областям медицины

Лекарственные средства фторхинолоновой группы активно используются в самых разных областях медицины. В некоторых случаях они применяются в качестве основного способа лечения, в других – в виде вспомогательного.

Гастроэнтерология

Еще первое поколение фторхинолонов активно использовалось в качестве основного способа лечения воспалительных заболеваний кишечника. Пациент за несколько дней мог избавиться от острых симптомов колита, энтерита или энтероколита. Курс лечения тогда длился не менее 2 недель, но улучшение было отмечено уже на 4-5 день после начала приема.

По мере прогрессирования фармацевтической промышленности появились более усовершенствованные лекарства, расширилась их область применения. При холецистите, бактериальном гастрите, язвенной болезни стали использоваться фторхинолоны, которые помогали подавить активность патогенной микрофлоры.

В качестве основного метода лечения препараты не назначаются, поскольку необходим целый комплекс средств. Но благодаря таким антибиотикам риск развития осложнений минимизируется.

Венерология и гинекология

Хламидиоз, микоплазмоз, гонорея и некоторые другие заболевания успешно лечатся с помощью фторхинолонов. При этом антибиотики почти всегда являются единственным методом лечения, что исключает вероятность развития осложнений от использования сразу нескольких медикаментов разных групп.

В гинекологии средства также активно применяются при эндометритах, сальпингитах, аднекситах. Вагинит бактериального происхождения также хорошо поддается лечению с помощью фторхинолонов 2 и 3 поколения.

Дерматология

При лечении инфицированных ран, трофических язв и других заболеваний кожного покрова активно используются препараты 2, 3 и 4 поколения. В большинстве случаев они назначаются местно в виде мазей и кремов, поскольку помогают уничтожить бактерии непосредственно в очаге поражения.

Однако при обширных травмах и инфицировании очагов поражения специалисты принимают решение о назначении системных средств в виде таблеток или инъекций. Долгое время ученые не могли получить вторую форму, но с ее появлением область применения лекарства расширилась.

Отоларингология

Фторхинолоны (перечень препаратов в последние несколько лет увеличился) 3 поколения активно используются в лечении любых заболеваний верхних и нижних дыхательных путей воспалительного характера. Это связано с высокой эффективностью респираторных антибиотиков в отношении пневмококков, стрептококков, стафилококков.

Стоит отметить, что при терапии бронхитов, синуситов, гайморитов часто на начальных стадиях используются средства из группы пенициллинов. Через 7-10 дней неэффективного лечения специалист принимает решение о назначении фторхинолонов. В последние несколько лет многие врачи сразу используют эту группу медикаментов, сокращая период лечения и предотвращая осложнения.

Офтальмология

Для профилактики и лечения послеоперационных осложнений со стороны зрительного аппарата активно используются капли и мази, содержащие в составе антибактериальные компоненты из группы фторхинолонов.

Средства 2, 3 и 4 поколения обладают высокой эффективностью в борьбе с кератитом, бактериальным конъюнктивитом. При этом лекарства не вызывают привыкания, редко провоцируют осложнения и почти всегда помогают полностью излечить заболевание.

Пульмонология

При любых заболеваниях легких пульмонологи довольно часто назначают фторхинолоны, особенно 2 и 3 поколения. Именно эти средства быстро уничтожают пневмококки, стрептококки, стафилококки, иногда помогают подавить активность туберкулезной палочки.

Фторхинолоны 3 поколения, такие как Левофлоксацин, применяются в пульмонологии.

За счет свой эффективности фторхинолоны могут использоваться в составе комплексного лечения туберкулеза острой и хронической формы. В качестве основного метода они применяются для устранения симптомов бронхита, гайморита, синусита разной степени тяжести.

Урология и нефрология

В урологической практике специалисты также применяют антибиотики этой группы. Первое поколение нефторированных хинолонов подходит для лечения цистита, уретрита у мужчин и женщин. Эти медикаменты концентрируются в органах мочевыделительной системы, что помогает быстро добиться лечебного эффекта.

При пиелонефрите, гломерулонефрите, воспалении протоков или других заболеваниях почек нефрологи могут использовать фторхинолоны в виде таблеток или инъекций.

Антибиотики группы фторхинолонов

Фторхинолоны перечень препаратов имеют довольно большой. Однако в каждом поколении имеется одно или несколько средств, используемых чаще всего.

Наименование препаратаОписание и действие
НевиграмонВыпускается в форме капсул. В составе присутствует налидиксовая кислота. Средство относится к нефторированным хинолонам, оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие. При попадании в организм останавливает развитие болезнетворных микроорганизмов, что приводит к их постепенной гибели. Используется препарат в основном для лечения болезней мочевыделительной системы.
ЛевофлоксацинОтносится к группе фторхинолонов 3 поколения. В составе содержит одноименный активный компонент. Оказывает выраженное воздействие на микроорганизмы, быстро уничтожает стрептококки, стафилококки, пневмококки и другие бактерии. Эффективен при болезнях дыхательной, мочевыделительной, половой системы.
ЦипрофлоксацинАнтибиотик из группы грамотрицательных фторхинолонов. Обладает выраженным действием, активен в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, бацилл и даже гонококков. Подавляет развитие микроорганизмов и приводит к быстрой гибели. Единственным недостатком считается высокий риск развития побочных реакций при нарушении инструкции.
АбакталАнтибактериальный препарат 2 поколения, содержащий в составе пефлоксацин в качестве активного компонента. При попадании в организм быстро концентрируется в области поражения, уничтожает бактерии и предупреждает их распространение на здоровые участки. Выпускается в таблетированной форме, а также в виде лиофилизата для приготовления раствора.
ФлоксалПрепарат из группы фторхинолонов 2 поколения. Содержит офлоксацин в качестве активного компонента. Эффективно справляется с грамположительными и грамотрицательными болезнетворными микроорганизмами. Выпускается в виде глазных капель и мази. Чаще всего используется в лечении офтальмологических заболеваний.
ЛомацинАнтимикробное средство из группы грамотрицательных фторхинолонов, выпускается в виде таблеток. В составе присутствует ломефлоксацин. Вещество оказывает выраженное действие, быстро подавляет жизнедеятельность бактерий и уничтожает их.
ВигамоксПрепарат 4 поколения фторхинолонов, разработанный специально для лечения заболеваний глаз бактериального происхождения. Выпускается в виде капель. В качестве действующего вещества в составе присутствует моксифлоксацин. При попадании на слизистую компонент быстро всасывается и начинает действовать.

Подобные средства применяются довольно часто. Однако в группе имеются и другие медикаменты, обладающие высокой эффективностью. В каждом конкретном случае специалист подбирает необходимый препарат.

Возможные побочные действия

При использовании фторхинолонов любого поколения возможно развитие отрицательных реакций. Чаще всего осложнения возникают при нарушении инструкции, но могут проявляться и при других обстоятельствах.

Наиболее частыми побочными эффектами считаются следующие:

  • Нарушение сна (бессонница или сонливость).
  • Неспособность сконцентрировать внимание на каком-либо предмете.
  • Снижение работоспособности, слабость, быстрая утомляемость.
  • Потеря аппетита, тошнота и рвота, которая не приносит облегчения.
  • Боль в области желудка, кишечные колики.
  • Частый жидкий стул, повышенное газообразование.
  • Зуд и раздражение кожи, появление пузырьков, наполненных прозрачной или мутноватой жидкостью.
  • Усиленное слюноотделение, слезотечение.
  • Апатия, подавленность.
  • Головная боль, головокружение.

Наиболее тяжелым осложнением при длительном бесконтрольном приеме антибиотиков этой группы считается отек Квинке. При этом у пациента не только появляются симптомы аллергии, но и наблюдается отечность слизистых горла, что может привести к удушью. Для предупреждения подобных осложнений рекомендуется при появлении осложнений сразу же прекратить прием и обратиться к специалисту.

Особые указания к приему

Принимать медикаменты рекомендуется только после обследования и выявления истиной причины заболевания.

Специалисты настаивают на соблюдении некоторых правил, облегчающих процесс лечения и позволяющих минимизировать риск развития осложнений:

  • Употреблять лекарства необходимо строго по схеме и в назначенной врачом дозировке. Превышение или снижение дозы может ухудшить общее состояние.
  • Следует четко придерживаться рекомендаций врача и не продлевать курс самостоятельно.
  • Запрещается также прекращать прием раньше положенного срока, поскольку антибиотик может не уничтожить все микробы, но при его повторном назначении будет неэффективным.
  • Употреблять таблетки следует после еды, чтобы минимизировать отрицательные реакции со стороны желудка и кишечника.
  • Курс антибиотикотерапии рекомендовано сочетать с приемом препаратов для нормализации микрофлоры кишечника. Для этого подойдет Линекс или Бифиформ.
  • Во время лечения настоятельно рекомендуется не принимать алкоголь. После окончания курса стоит придерживаться этого еще на протяжении 2 недель, что позволит снизить нагрузку на клетки печени.
  • При использовании наружных форм лекарства следует предварительно проверить свою чувствительность к препарату. Длительность курса, как и при применении других форм, не должна превышать рекомендуемую.
  • При отсутствии эффекта от лечения на протяжении 10 дней или ухудшении состояния необходимо обратиться к врачу. Возможно, препарат не подходит пациенту и требуется назначить другой.

Если пациент уже принимал какой-либо медикамент и считает его эффективным, врачи не допускают повторное лечение без предварительного обследования. Решение о назначении препаратов детям принимается только педиатром после осмотра ребенка.

Эффективные антибиотики широкого спектра действия, фторхинолоны, позволяют быстро лечить многие заболевания. Перечень препаратов пополняется ежегодно, поэтому для каждого больного можно подобрать подходящее средство.

Оформление статьи: Лозинский Олег

Видео о фторхинолонах

Фторхинолоны — механизмы действия и резистентности:

Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика и лечение

Внебольничная пневмония является основной причиной смерти. Факторы риска включают пожилой возраст и сопутствующие соматические заболевания. Диагноз предполагают наличие в анамнезе кашля, одышки, плевритной боли или острого функционального или когнитивного снижения с аномальными жизненно важными показателями (например, лихорадка, тахикардия) и результатами обследования легких. Диагноз должен быть подтвержден рентгенографией грудной клетки или ультрасонографией. Подтвержденные баллы прогноза тяжести пневмонии могут помочь принять решение между амбулаторным и стационарным лечением.Использование прокальцитонина в качестве биомаркера тяжелой инфекции может дополнительно помочь в стратификации риска. Большинство амбулаторных пациентов с внебольничной пневмонией не требуют микробиологического исследования мокроты или крови, и их можно лечить эмпирически с помощью макролидов, доксициклина или респираторных фторхинолонов. Пациентов, нуждающихся в госпитализации, следует лечить фторхинолоном или комбинацией бета-лактама и макролидных антибиотиков. Пациентам с тяжелой инфекцией, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии, требуется двойная антибактериальная терапия, включая цефалоспорин третьего поколения плюс макролид отдельно или в комбинации с фторхинолоном.Варианты лечения пациентов с факторами риска для видов Pseudomonas включают назначение антипсевдомонадных антибиотиков и аминогликозидов, а также азитромицина или фторхинолона. Пациентам с факторами риска метициллин-резистентного золотистого стафилококка следует назначать ванкомицин, линезолид или цефтаролин в резистентных случаях. Введение кортикостероидов в течение 36 часов после поступления в больницу пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией снижает риск респираторного дистресс-синдрома у взрослых и продолжительность лечения.Для снижения риска инвазивного пневмококкового заболевания, включая пневмонию, взрослым в возрасте 65 лет и старше рекомендованы 23-валентные пневмококковые полисахариды и 13-валентные пневмококковые конъюгированные вакцины.

Вместе грипп и пневмония являются восьмой ведущей причиной смертности среди взрослого населения в США и приводят к более чем 60 000 смертей ежегодно.1–4 Внебольничная пневмония (ВП) непропорционально поражает людей очень молодого или очень пожилого возраста, с ежегодной заболеваемостью 9.От 2 до 33 на 1000 человеко-лет.1,5 Из ​​примерно 878 000 взрослых 45 лет и старше, госпитализированных с первичным диагнозом ВП в 2010 г., 71% были 65 лет и старше, а госпитализация требовалась от 10% до 20%. в отделение интенсивной терапии (ОИТ) .1,2,6,7 Одна только пневмококковая пневмония стала причиной 866 000 амбулаторных посещений в 2004 году.8 В Соединенных Штатах ежегодные расходы на здравоохранение, связанные с ВП, варьируются от 10,6 до 17 миллиардов долларов и, как ожидается, будут расти. по мере увеличения доли пожилых людей.1,2,4 На стационарную помощь приходится более 90% расходов на здравоохранение, связанных с пневмонией. 2,3,5

ЧТО НОВОГО В ЭТОЙ ТЕМЕ: ПНЕВМОНИЯ, ПРИОБРЕТЕННАЯ СООБЩЕСТВОМ

Для пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией кортикостероиды снизить риск респираторного дистресс-синдрома у взрослых и умеренно сократить пребывание в отделениях интенсивной терапии и больницах, продолжительность внутривенного лечения антибиотиками и время достижения клинической стабильности без увеличения серьезных побочных эффектов.

Взрослые в возрасте 65 лет и старше должны регулярно получать 13-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину (PCV13; Prevnar 13) и 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину (PPSV23; Pneumovax 23), предпочтительно PCV13, а затем PPSV23 через 12 месяцев.

.

Диагностика и лечение внебольничной пневмонии

М. НАВАЛ ЛУТФИЙЯ, доктор философии, ЭРИК ХЕНЛИ, доктор медицины, магистр здравоохранения, и ЛИНДА Ф. ЧАНГ, фармацевт, доктор медицинских наук, BCPS, Медицинский колледж Университета Иллинойса в Рокфорд, Рокфорд, Иллинойс

СТЕФАНИ ВЕССЕЛ РЕЙБЕРН, доктор медицины, магистр здравоохранения, Школа последипломного медицинского образования Мэйо, Рочестер, Миннесота

Am Famician. , 1 февраля 2006 г .; 73 (3): 442-450.

Пациенты с внебольничной пневмонией часто проявляют кашель, лихорадку, озноб, утомляемость, одышку, озноб и плевритную боль в груди.Когда у пациента есть подозрение на внебольничную пневмонию, врач должен сначала оценить необходимость госпитализации с помощью инструмента прогнозирования смертности, такого как индекс тяжести пневмонии, в сочетании с клинической оценкой. Консенсусные рекомендации нескольких организаций рекомендуют эмпирическую терапию макролидами, фторхинолонами или доксициклином. Пациентов, которые госпитализированы, следует перевести с парентеральных антибиотиков на пероральные антибиотики после улучшения их симптомов, повышения температуры и способности переносить пероральные препараты.Клинические пути - важные инструменты для улучшения ухода и максимальной экономической эффективности госпитализированных пациентов.

Внебольничная пневмония (ВП) определяется как пневмония, приобретенная не в больнице или учреждении длительного ухода. Несмотря на доступность мощных новых противомикробных препаратов и эффективных вакцин 1, в США ежегодно регистрируется 5,6 миллиона случаев ВП2. Расчетная общая годовая стоимость медицинского обслуживания ВП в Соединенных Штатах составляет 8,4 миллиарда долларов2. обзор ВП, включая определение, признаки и симптомы, этиологию и факторы риска.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки

Пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию (ВП) должна быть сделана рентгенография грудной клетки ,

C

8

Индекс тяжести пневмонии следует использовать для принятия решений о госпитализации пациентов с ВП.

A

8,9,15,16

Первоначальное лечение ВП является эмпирическим, и большинству пациентов следует использовать макролиды или доксициклин (вибрамицин).

C

8,9,29

Респираторные фторхинолоны следует использовать, когда пациенты не прошли терапию первой линии, имеют серьезные сопутствующие заболевания, недавно получали антибактериальную терапию, страдают аллергией на альтернативные препараты, или имеете документально подтвержденную инфекцию пневмококками с высокой лекарственной устойчивостью.

C

8,9,28,29

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Источники

Пациенты с подозрением на внебольничная пневмония (ВП) должна пройти рентгенографию грудной клетки.

C

8

Индекс тяжести пневмонии следует использовать для принятия решений о госпитализации пациентов с ВП.

A

8,9,15,16

Первоначальное лечение ВП является эмпирическим, и большинству пациентов следует использовать макролиды или доксициклин (вибрамицин).

C

8,9,29

Респираторные фторхинолоны следует использовать, когда пациенты не прошли терапию первой линии, имеют серьезные сопутствующие заболевания, недавно получали антибактериальную терапию, страдают аллергией на альтернативные препараты, или имеете документально подтвержденную инфекцию пневмококками с высокой лекарственной устойчивостью.

C

8,9,28,29

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 1
Обзор внебольничной пневмонии

Определение

Инфекция нижних дыхательных путей у негоспитализированного человека, связанная с симптомами острой инфекции с новым инфильтратом или без него на рентгенограммах грудной клетки

Клиническая картина

Температура выше 38 ° C (100.4 ° F)

Кашель с мокротой или без нее, кровохарканье

Плевритная боль в груди

Миалгия

Гастроинтестинальные симптомы

3

, хрипы, хрипы

Эгофония, звуки бронхиального дыхания

Тупость при перкуссии

Атипичные симптомы у пожилых пациентов

Этиология

Бактериальные

видов Chlamydia

гемофильной

видов

Legionella

моракселла катаралис

микоплазмы пневмонии

золотистый стафилококк

пневмококк

Вирусный

аденовируса

гриппа а и В

парагриппа

Respiratorysyncytial вирус

Эндемические грибы

Бластомикоз

Кокцидиоидомикоз

Гистоплазмоз

Факторы риска

Возраст старше 65 лет

Вирус иммунодефицита человека или иммунодефицит

Недавняя антибиотикотерапия или устойчивость к антибиотикам

Сопутствующие заболевания

Обструктивная болезнь

легочная болезнь

Хроническая почечная недостаточность

Застойная сердечная недостаточность

Диабет

Болезнь печени

Новообразование

3 Болезнь опухоли

Сообщество

Определение

Инфекция нижних дыхательных путей у негоспитализированного человека, связанная с симптомами острой инфекции с новым инфильтратом или без него на рентгенограммах грудной клетки

Клиническая картина

Температура выше 38 ° C (100.4 ° F)

Кашель с мокротой или без нее, кровохарканье

Плевритная боль в груди

Миалгия

Гастроинтестинальные симптомы

3

, хрипы, хрипы

Эгофония, звуки бронхиального дыхания

Тупость при перкуссии

Атипичные симптомы у пожилых пациентов

Этиология

Бактериальные

видов Chlamydia

гемофильной

видов

Legionella

моракселла катаралис

микоплазмы пневмонии

золотистый стафилококк

пневмококк

Вирусный

аденовируса

гриппа а и В

парагриппа

Respiratorysyncytial вирус

Эндемические грибы

Бластомикоз

Кокцидиоидомикоз

Гистоплазмоз

Факторы риска

Возраст старше 65 лет

Вирус иммунодефицита человека или иммунодефицит

Недавняя антибиотикотерапия или устойчивость к антибиотикам

Сопутствующие заболевания

Обструктивная болезнь

легочная болезнь

Хроническая почечная недостаточность

Застойная сердечная недостаточность

Диабет

Заболевание печени

Новообразование

Эпидемия

неясно, поскольку доступно мало статистических данных по населению только по этому заболеванию.Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) объединяют пневмонию и грипп при сборе данных о заболеваемости и смертности, хотя они не объединяют их при сборе данных о выписке из больницы. В 2001 году грипп и пневмония вместе взятые были седьмыми по значимости причинами смерти в Соединенных Штатах, на 3,4 меньше, чем в предыдущие годы, и представляли собой скорректированный по возрасту коэффициент смертности 21,8 на 100000 пациентов3. Смертность от ВП увеличивается с увеличением наличие коморбидности и преклонного возраста; состояние в равной степени влияет на людей любой расы или пола.Снижение показателей смертности от пневмонии и гриппа в основном связано с вакцинами для уязвимых групп населения (например, пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом).

Клиническая картина

Пневмония - это воспаление или инфекция легких, вызывающая их ненормальное функционирование. Пневмонию можно классифицировать как типичную или атипичную, хотя клинические проявления часто схожи. У пациентов с пневмонией обычно присутствуют несколько симптомов.

ТИПЫ КРЫШКИ

Типичная пневмония обычно вызывается такими бактериями, как Streptococcus pneumoniae.Атипичная пневмония обычно вызывается вирусом гриппа, микоплазмой, хламидиозом, легионеллой, аденовирусом или другим неустановленным микроорганизмом. Возраст пациента является основным отличительным признаком типичной пневмонии от атипичной; молодые люди более предрасположены к атипичным причинам 5,6, а очень молодые и пожилые люди более предрасположены к типичным причинам.

СИМПТОМЫ

Общие клинические симптомы ВП включают кашель, лихорадку, озноб, усталость, одышку, озноб и плевритную боль в груди.В зависимости от возбудителя кашель пациента может быть стойким и сухим или может выделяться мокрота. Другие проявления могут включать головную боль и миалгию. Определенные этиологии, такие как легионелла, также могут вызывать желудочно-кишечные симптомы.

Диагноз

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физическое обследование может выявить тупость при перкуссии грудной клетки, хрипы или хрипы при аускультации, звуки бронхиального дыхания, тактильный фримитус и эгофонию (изменение «E» на «A»). У пациента также может быть тахипноэ.Проспективное исследование7 показало, что пациенты с типичной пневмонией с большей вероятностью будут иметь одышку и шумы бронхиального дыхания при аускультации.

РАДИОГРАФИЯ

Рентгенография грудной клетки (задне-передняя и боковая проекции) оказалась критически важным компонентом диагностики пневмонии.8 Согласно последним рекомендациям Американского торакального общества (ATS) по диагностике и лечению взрослых с ВП, «все пациенты» при подозрении на ВП необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки для установления диагноза и выявления осложнений (плевральный выпот, многодолевое заболевание).«8 Рентгенография грудной клетки может выявить дольчатое уплотнение, которое часто встречается при типичной пневмонии; или он может показать двусторонние, более диффузные инфильтраты, чем те, которые обычно наблюдаются при атипичной пневмонии. Однако рентгенография грудной клетки, выполненная на ранней стадии заболевания, может быть отрицательной.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИСПЫТАНИЯ

Исторически, обычные лабораторные тесты на пневмонию включали подсчет лейкоцитов, окраску мокроты по Граму, два набора посевов крови и антигены мочи. Тем не менее, достоверность этих тестов недавно была поставлена ​​под сомнение после того, как были обнаружены низкие показатели положительного посева (например,g., культуральные изоляты S. pneumoniae присутствовали только в 40-50 процентах случаев) .9 Такие низкие показатели положительного посева, вероятно, связаны с проблемами с забором образцов из нижних дыхательных путей, предыдущим введением антибиотиков, загрязнением из верхних дыхательных путей, неправильным отделением мокроты от слюны при нанесении штрихов на предметные стекла или планшеты 9 или вирусной этиологии. Кроме того, образцы мокроты пригодны только у 52,3 процента пациентов с ВП, и только 44 процента этих образцов содержат патогены.10 Тем не менее, начальная терапия часто основана на предположении, что настоящее заболевание вызвано обычным бактериальным патогеном.

Результаты11 также ставят под сомнение клиническую полезность получения культур крови от пациентов с подозрением на ВП. В исследовании12 случаев ВП в 19 канадских больницах за шестимесячный период положительные посевы крови были получены только у 5,2–6,2 процента пациентов, включая пациентов с наиболее тяжелым заболеванием. На основании этих результатов другие исследователи13 пришли к выводу, что положительный посев крови не коррелирует с тяжестью заболевания или исходом.Другое проспективное исследование10 показало, что посев крови был положительным только у 10,5% пациентов с пневмонией. Несмотря на эти и другие результаты исследований, текущие руководящие принципы ATS8 рекомендуют пациентам, госпитализированным с подозрением на ВП, сделать два набора культур крови. Однако посев крови не является необходимым для амбулаторной диагностики.8

Антигены Legionella были обнаружены в моче у 48 процентов пациентов с подозрением на инфекцию Legionella pneumophila серогруппы 114. Таблица 22,8,11,13 включает чувствительность и специфичность диагностические тесты на ВП.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 2
Чувствительность и специфичность диагностических тестов для CAP

5

ПЦР (мокрота, жидкость БАЛ)

2

0 PC

-

23 мокрота, жидкость БАЛ)

0

Диагностические тесты по патогенам Чувствительность (%) Специфичность (%)

Chlamydia

Быстрая ПЦР (мокрота, жидкость БАЛ)

от 30 до 95

> 95

Серология (четырехкратное увеличение титров сыворотки и выздоравливающих)

10 до 100

900

-

Посев мокроты

от 10 до 80

> 95

Грамотрицательные палочки

Пятно мокроты по граммам

11 до 100

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, P neumoniae

Посев мокроты

Диагностическая ценность от 20 до 79 *

Диагностическая ценность от 20 до 79 *

Грипп

Rapid DAL (жидкая мокрота)

22-75

90

Legionella pneumophila

DFA (мокрота, жидкость BAL)

22-75

0

83-100

> 95

Острый титр сыворотки

10-27

> 85

> 85

антиген

55-90

> 95

Mycoplasma pneumoni кэ

Титры антибиотиков

от 75 до 95

> 90

Холодные агглютинины

от 50 до 60

от 30 до 95

> 95

Пневмококковая пневмония

Рентгенография грудной клетки (долевой инфильтрат)

9003

Посев мокроты

Диагностический результат от 20 до 79 *

Диагностический результат от 20 до 79 *

Окрашивание мокроты по Граму

от 15 до 100

от 11 до 100

ТАБЛИЦА 2
Чувствительность и специфичность диагностических тестов для CAP
, Moraxella

9016 Mycoplasia

6 900

Пневмококковая пневмония

Диагностические тесты по патогену Чувствительность (%) Специфичность (%)

Хламидиоз

Быстрая ПЦР (мокрота, жидкость БАЛ)

от 30 до 95

> 95

Серология (четырехкратное увеличение титров сыворотки и выздоравливающих)

от 10 до 100

-

Посев мокроты

от 10 до 80

95

Грамотрицательные палочки

Окрашивание по Граму мокроты

15 до 100

11 до 100

Haemophilus influenzae

Посев мокроты

Диагностический результат от 20 до 79 *

Диагностический потенциал от 20 до 79 *

Грипп

Rapid DFA (мокрота, жидкость БАЛ)

22-75

90

52 Legionella

DFA (мокрота, жидкость БАЛ)

22-75

90

ПЦР (мокрота, жидкость БАЛ)

83-100

> 95 9000

Острый титр сыворотки

от 10 до 27

> 85

Мочевой антиген

55 до 90

> 95

Титры антибиотиков

75-95

> 90

900 35

Холодные агглютинины

от 50 до 60

-

ПЦР (мокрота, жидкость БАЛ)

30 до 95

> 95

23

Рентгенография грудной клетки (долевой инфильтрат)

40 †

-

Посев мокроты

Диагностический результат от 20 до 79 *

Диагностическая ценность От 20 до 79 *

Окраска по Граму мокроты

от 15 до 100

от 11 до 100

Лечение

Первоначальное лечение ВП основано на результатах физикального обследования, результатах лабораторных исследований и характеристики пациента (например,(g., возраст, хронические заболевания, история курения, история болезни) .15 Врачи должны начинать свои решения о лечении с оценки потребности в госпитализации, используя инструмент прогнозирования повышенной смертности, такой как индекс тяжести пневмонии (таблица 315), в сочетании с клинической оценкой.9

АМБУЛАТОР VS. СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Выбор между амбулаторным и стационарным лечением является важным решением из-за возможного риска смерти.9,15,16 Это решение не только влияет на диагностическое тестирование и выбор лекарств, оно может иметь психологическое влияние на пациентов и их семьи.В среднем ориентировочная стоимость стационарного лечения пациентов с ВП составляет 7500 долларов. Амбулаторное лечение может стоить всего от 150 до 350 долларов. 17-19. Госпитализация пациента должна зависеть от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и тяжести имеющегося заболевания.9,20

Врачи склонны переоценивать риск смерти пациента24; поэтому многие пациенты из группы низкого риска, которых можно было бы безопасно лечить амбулаторно, поступают для более дорогостоящего стационарного лечения. Индекс тяжести пневмонии (таблица 315) был разработан, чтобы помочь врачам выявлять пациентов с более высоким риском осложнений и с большей вероятностью получить пользу от госпитализации.9,15,16 Исследователи разработали модель риска на основе проспективного когортного исследования16 с участием 2287 пациентов с ВП в Питтсбурге, Бостоне и Галифаксе, Новая Шотландия. Используя модель, авторы обнаружили, что от 26 до 31 процента госпитализированных пациентов были хорошими кандидатами на амбулаторное лечение, а еще от 13 до 19 процентов требовалось лишь краткое наблюдение в больнице. Они подтвердили эту модель, используя данные17 более чем 50 000 пациентов с ВП в 275 больницах США и Канады.15–17,21,22

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3
Индекс тяжести пневмонии
9112

Сердечная болезнь

9112

+ сбой

72

Психическое изменение

9139 2
Характеристики пациентов Баллы

Демография

Мужской

Возраст (лет)

Женский

Возраст (лет) - 10

Резидент

+ 10

Коморбидное заболевание

Неопластическое заболевание

+ 30

Заболевание печени

+ 10

Cereb сосудистые заболевания

+ 10

Заболевание почек

+ 10

Результаты медицинского осмотра

900

Частота дыхания> 30 вдохов в минуту

+ 20

Систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст.

+ 20

Температура <35 ° C (95 ° F) или> 40 ° C (104 ° F)

+ 15

Частота пульса> 125 ударов в минуту

+ 10

Лабораторные и рентгенографические данные

Артериальный pH <7.35

+ 30

Азот мочевины крови> 64 мг на дл (22,85 ммоль на л)

+ 20

Натрий <130 мЭкв на л (130 ммоль на л )

+ 20

Глюкоза> 250 мг на дл (13,87 ммоль на л)

+ 10

Гематокрит <30 процентов

35 + 1029 9000

Парциальное давление артериального кислорода <60 мм рт. Ст. Или процентное насыщение кислородом <90 процентов

+ 10

Плевральный выпот

+ 10

Всего баллов:

_______

Всего баллов 2

0

2

0 > 130

Риск Класс риска Летальность% (No.пациентов) Рекомендуемое место оказания помощи

Нет предикторов

Низкий

I

0,1 (3,034)

Амбулаторно

35 ≤

Низкий

II

0,6 (5,778)

Амбулаторный

71-90

Низкий

III

8 (6,790)

Стационар (кратковременно)

91-130

Умеренный

IV

8,2 (13,104)

Высокий

V

29,2 (9,333)

Стационарный

ТАБЛИЦА 3
Индекс тяжести пневмонии

2

0

2

0

2

+ 10

9139 2
Характеристики пациента Баллы

Демография

Мужской

Возраст (лет)

Женский

Возраст (лет) - 10

Житель дома престарелых

5

5

Коморбидное заболевание

90 002 Неопластические заболевания

+ 30

Заболевание печени

+ 20

Застойная сердечная недостаточность

+ 10

Заболевание почек

+ 10

Результаты медицинского осмотра

Измененное психическое состояние

+ 20

Частота дыхания вдохов в минуту

+ 20

Систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.

+ 20

Температура <35 ° C (95 ° F) или> 40 ° C ( 104 ° F)

+ 15

Частота пульса> 125 ударов в минуту

+ 10

Лабораторные и рентгенографические данные

Артериальный pH <7.35

+ 30

Азот мочевины крови> 64 мг на дл (22,85 ммоль на л)

+ 20

Натрий <130 мЭкв на л (130 ммоль на л )

+ 20

Глюкоза> 250 мг на дл (13,87 ммоль на л)

+ 10

Гематокрит <30 процентов

35 + 1029 9000

Парциальное давление артериального кислорода <60 мм рт. Ст. Или процентное насыщение кислородом <90 процентов

+ 10

Плевральный выпот

+ 10

Всего баллов:

_______

.

Ведение внебольничной пневмонии: фторхинолоны

Для тебя Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование академия видео Специальность: многопрофильных Аллергия и иммунология анестезиология Бизнес медицины кардиология Критическая помощь Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов многопрофильных нефрология неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье онкология офтальмология ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина радиология ревматология трансплантация урология Студенты-медики Медсестры Фармацевты Резиденты Сегодня на Medscape Издание: АНГЛИЙСКИЙ DEUTSCH ESPAÑOL FRANÇAIS PORTUGUÊS Авторизоваться ,

Смотрите также