Септическая пневмония на кт


признаки, симптомы и лечение : Labuda.blog

Септическая пневмония — это очень тяжелая форма воспаления легких, которая развивается на фоне сепсиса. Основным предрасполагающим фактором к появлению опасной патологии является наличие у больного серьезных нарушений в иммунной системе организма. В группу риска входят пожилые люди, новорожденные с внутриутробной инфекцией и ВИЧ-инфицированные. Стоит отметить, что инфекционное воспаление легких часто заканчивается летальным исходом. В статье описано это заболевание. А также читатели узнают о симптомах и лечении септической пневмонии.

Что это такое

Под сепсисом понимается воспалительная реакция организма в ответ на какую-либо инфекцию. Такое состояние появляется при попадании токсинов или болезнетворных микроорганизмов в кровь. В таком случае происходит распространение инфекции и поражение различных систем и органов, включая легкие, что и провоцирует инфекционную пневмонию.

Помимо патогенных микроорганизмов, причинами развития сепсиса могут быть:

  • патогенные грибы;
  • различные бактерии (стрептококки, стафилококки, протеи, пневмококки, энтерококи, клебсиелла и другие) ;
  • вирусы.

Больных с инфекционной пневмонией при поступлении в больницу экстренно отправляют в отделение интенсивной терапии.

Причины

Развитию септического воспаления легких способствуют следующие факторы:

  • Переохлаждение. Стоит отметить, что эта причина актуальна не только в холодное время года. Зачастую она представляет опасность и в теплый период. Примерами могут быть: переохлаждение тела из-за холодной воды, кондиционирование помещения и так далее.
  • ОРВИ является одной из самых распространенных причин развития септической пневмонии в виде осложнения вирусного заболевания. Это может произойти из-за неоконченного или неадекватного лечения, а также присоединение других возбудителей.
  • Активное и пассивное курение. Эта вредная привычка приводит к ослаблению легочной ткани, а также иммунитета в целом.
  • Негативное проявление внешней среды, в том числе загрязнение воздуха токсичными веществами.

Помимо этих факторов, у каждого человека имеется порог индивидуальной сопротивляемости, а также присутствуют хронические или сопутствующие заболевания, усугубляющие состояние организма. Эти причины могут способствовать развитию воспаления легких, а само течение болезни становится более тяжелым. В детском и преклонном возрасте септическая пневмония часто вызывает возникновение осложнений.

Индивидуальные факторы

В эту группу причин, способствующих появлению инфекционной пневмонии, относят:

  • Хронические заболевания легких.
  • Патологии сердца и сосудов, связанные с нарушением кровообращения в легочном круге.
  • Врожденные аномалии грудной клетки, а также ее травмы.
  • Период восстановления после хирургических операций.
  • Вредные привычки (алкоголь, наркотики, курение).
  • Сниженный иммунитет.
  • Возраст.

Симптомы заболевания

У большинства людей септическая пневмония (МКБ-10 — код — от J12 до J18) сопровождается гнойным распадом легочной ткани. Сепсис значительно ухудшает и без того тяжелое состояние пациента.

Основными клиническими признаками, которые могут указывать на инфекционное воспаление, являются:

  • повышение температуры, лихорадка, озноб;
  • сильный кашель, часто вызывающий боли в грудной клетке;
  • затрудненное дыхание;
  • одышка;
  • дыхательная недостаточность, которая при неправильном лечении прогрессирует;
  • кожа бледнеет и покрывается цианотичным оттенком;
  • учащенный пульс;
  • резкое падение давления;
  • прорыв абсцесса в бронхи может вызывать сильный кашель, при этом больной будет откашливать много мокроты гнойного характера.

К осложнениям септической пневмонии относят пиопневмоторакс, легочные кровотечения, эмпиему плевры, бактериемический шок. Все это при несвоевременном лечении может привести к смертельному исходу.

Двусторонняя септическая пневмония

Во врачебной практике двухсторонние воспаления легких классифицируются по нескольким признакам. Основным критерием считается месторасположение очагов воспаления. Исходя из этого, выделяют несколько видов такой пневмонии:

  • очаговая;
  • тотальная.

Последняя встречается реже, чем очаговая, и отличается быстрым развитием воспалительного процесса, а также выраженной клинической картиной. Такая форма заболевания предполагает поражение обоих легких в полном объеме, поэтому дыхательная недостаточность и смерть пациента наступают достаточно быстро.

Очаговая двухсторонняя септическая пневмония встречается намного чаще. При ней возникает поражение некоторых сегментов легкого с обеих сторон. Эта форма воспаления может быть следствием искусственной вентиляции легких в течение продолжительного периода, поэтому распространена среди людей, находящихся в реанимации. К сожалению, прогноз на выздоровление с очаговой пневмонией в легких с двух сторон крайне неблагоприятный. Так как в дыхательном органе поражаются многочисленные области.

Если классифицировать воспаление легких с учетом того, какая область поражена, то можно выделить следующие формы заболевания:

  • верхнедолевая двухсторонняя;
  • нижнедолевая двухсторонняя;
  • полисегментарная.

Самое опасное течение имеет полисегментарный тип воспалительного процесса в обоих легких. Заболевание протекает тяжело, с признаками выраженной интоксикации, и поэтому терапия должна начинаться как можно раньше. Следует учитывать, что полисегментарное воспаление быстро ведет к дыхательной недостаточности и смерти больного.

Самым грозным осложнением двухсторонней септической пневмонии считается ГНТ (гиперчувствительность немедленного типа). Она зачастую ведет к отеку легких с нарушением дыхательных процессов.

Диагностика заболевания

Основным методом диагностики воспаления легких является рентген. Признаки септической пневмонии в таком случае выглядят как множественные очаги затемнения. Как правило, они соединены между собой и образуют абсцессы. Рентгенологические исследования используют не только в диагностических целях, но и для оценки динамики заболевания.

Во время первичного осмотра врач может определить участие в дыхании вспомогательных мышц и увеличение частоты дыхательного процесса. Помимо этого, специалист различает хрипы: сухие, влажные или крепитирующие. Рентгенограмма не всегда помогает увидеть очаги воспаления. Ведь они могут иметь глубокое расположение и незначительные размеры. Именно поэтому в некоторых случаях необходимы дополнительные методы диагностики. Для этого применяются ангиография, сцинтиграфия и компьютерная томография. На КТ септическую пневмонию можно рассмотреть лучше всего.

Помимо вышеописанных методов, для диагностики заболевания используют:

  • биохимический и клинический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • исследование мокроты с определением устойчивости бактерий к антибиотикам.

В случае острой необходимости проводятся дополнительные исследования:

  • серологическое обследование;
  • гисто- и цитологическое исследования;
  • бронхоскопия;
  • ангиопульмонография и изотопное сканирование легких;
  • в случае необходимости операционного вмешательства сдается проба на правильное функционирование почек и печени для установления диапазона нагрузок на сердце и сосуды.

Лечение заболевания

Больные даже с подозрением на инфекционную пневмонию проходят лечение и дальнейшее обследование в отделении интенсивной терапии. Общий подход к лечению заболевания и самой причины, спровоцировавшей его, заключается в применении всех доступных хирургических и терапевтических способов.

Интенсивная терапия начинается в момент поступления больного в отделение. После определения входных ворот инфекции, которая привела к распространению воспалительного процесса, устраняется септический очаг. Главной задачей интенсивной терапии является устранение септического шока при пневмонии, а также осложнений, угрожающих стабилизации состояния и жизни пациента.

Во время лечебного процесса принимают участие врачи из разных областей медицины: терапевты, реаниматологи, хирурги и другие.

Антибактериальная терапия

Использование антибактериальных препаратов при инфекционном воспалении легких существенно уменьшает риск возникновения осложнений и летальных исходов. Как правило, врачи не дожидаются результатов бактериологических исследований, они назначают антибиотики с широким спектром действия сразу после поступления пациента в отделение.

После выявления возбудителя инфекции антибактериальная терапия корректируется. При этом учитывается чувствительность болезнетворной микрофлоры к лекарственным препаратам. Чаще всего предпочтение отдается медикаментам, обладающим бактерицидным воздействием:

  • Цефалоспоринам.
  • Пенициллинам.
  • Фторхинолонам.
  • Карбапенемам.
  • Аминогликозидам и другим.

В некоторых случаях применяется комбинированная терапия антибактериальными препаратами. Но все же специалисты отдают предпочтение монотерапии. Так как при одновременном применении нескольких антибиотиков увеличивается риск возникновения побочных эффектов и проблем с совместимостью. Подбирая оптимальное лекарство, необходимо учитывать противопоказания, наличие индивидуальной непереносимости, токсическое действие на почки и печень и так далее.

Назначение максимально допустимых дозировок антибиотиков при септической пневмонии считается клинически оправданным. На сегодняшний момент разработана схема эмпирической антибактериальной терапии, которая может применяться даже без наличия результатов исследований.

При отсутствии данных о возбудителях инфекционного процесса считается нормальным использовать комбинацию разных препаратов. Стоит помнить, что правильное сочетание лекарственных средств может определить только специалист.

Дезинтоксикационные мероприятия

Обязательным элементом лечения септической пневмонии (МКБ-10 — код — от J12 до J18) является проведение результативной дезинтоксикационной терапии. Откорректировать водно-солевой баланс помогает введение внутривенно электролитных растворов. Белковые нарушения в организме эффективно восстанавливают альбумин, аминокислотные препараты, плазма. Для устранения токсинов и возбудителей применяют гемосорбцию, плазмафарез и гемофильтрацию. В случае возникновения почечной недостаточности назначают гемодиализ.

Оперативное вмешательство

В некоторых случаях при септической пневмонии, приходится использовать хирургические способы лечения. Это особенно актуально при появлении тяжелых осложнений. Показаниями к операции служат:

  1. Пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости).
  2. Развитие кровотечений в легких.
  3. Гной в плевральной полости.
  4. Сохранение признаков септической пневмонии (кровохарканье, кашель с гнойной мокротой и др.) после ликвидации инфекции на протяжении нескольких месяцев.

Грамотное лечение септического воспаления легких с использованием современных методов терапии позволяет рассчитывать на положительный исход даже при самых тяжелых случаях.

Вирус иммунодефицита человека

Септическая пневмония при ВИЧ развивается у 80 % больных. Такой высокий процент объясняется следующими факторами:

  • Основной функцией легких является дыхание. Вместе с воздухом в них попадают вирусы, бактерии, мельчайшие частички пыли, таким образом концентрация возбудителей различных болезней в легких значительно выше, чем в остальных органах.
  • Помимо этого, сами легкие не имеют местного иммунитета. За их защиту отвечает только общий иммунитет организма, а он при вирусе иммунодефицита человека ослаблен и не может сопротивляться инфекциям.
  • В легких имеется собственная микрофлора, не опасная для здорового человека. Но из-за ослабления иммунитета эти безобидные грибы и бактерии могут спровоцировать развитие пневмонии.

Главной задачей лечения воспаления легких у ВИЧ-пациентов является восстановление иммунитета. Помимо этого, проводится антиретровирусная терапия.

Профилактика септической пневмонии при ВИЧ должна проходить на протяжении всей жизни. При понижении уровня CD4-лимфоцитов больным назначают прием «Бисептола» (один раз в три дня). Если пациент уже перенес инфекционное воспаление легких, то «Бисептол» принимают ежедневно.

Помимо лекарственной профилактики, рекомендовано соблюдение специального режима, диеты, отказ от вредных привычек и регулярное посещение лечащего врача.

Прогноз

Септическое воспаление легких отличается длительным течением и склонностью к повторному появлению. К сожалению, прогноз при этом заболевании часто неблагоприятен. В половине случаев оно заканчивается смертельным исходом. При своевременном обращении к врачу и проведении грамотного лечения шанс на выздоровление повышается.

Ассистент радиолога: болезнь легких

Вот типичное крупное уплотнение.
Сначала изучите изображения, затем продолжайте чтение.

Результаты:

  • повышенная плотность с нечеткими границами в левом легком
  • силуэт сердца все еще виден, что означает, что плотность находится в нижней доле
  • воздушная бронхограмма

Долевое уплотнение результат болезни, которая начинается на периферии и распространяется от одной альвеолы ​​к другой через поры Кона.
На границах болезни одни альвеолы ​​будут вовлечены, а другие нет, поэтому границы будут нечеткими.
Когда болезнь достигает трещины, это приводит к резкому очерчиванию, так как консолидация не пересекает трещину.

По мере того, как альвеолы, окружающие бронхи, становятся более плотными, бронхи становятся более заметными, что приводит к воздушной бронхограмме (стрелка).

При консолидации не должно быть потери объема или она должна быть минимальной, что отличает уплотнение от ателектаза.
Расширение консолидированной доли встречается не так часто и наблюдается у Klebsiella pneumoniae, а иногда и у Streptococcus pneumoniae, туберкулеза и рака легких с обструктивной пневмонией.

,

Пневмония, возникающая в сообществе - проект EMCrit

Вы здесь: Домашняя страница / IBCC / Пневмония, возникающая в сообществе

, Джош Фаркас

СОДЕРЖАНИЕ


определения

(назад к содержанию)


Честно говоря, это в беспорядке. Исторически пациенты, госпитализированные с пневмонией, были разделены на две группы:

  • Пневмония, приобретенная в сообществе ( CAP ) = пациенты без значительного обращения за медицинской помощью
  • Пневмония, связанная со здравоохранением ( HCAP ) = пациенты, обращающиеся за медицинской помощью (e.грамм. хронический диализ, недавняя госпитализация)

Определение HCAP было основано на мнении экспертов, а не на доказательствах. Со временем стало ясно, что HCAP не позволяет точно определить, есть ли у пациента микроорганизмы, устойчивые к лекарствам. 1 Следовательно, HCAP был исключен из недавних рекомендаций IDSA по связанной с ИВЛ пневмонии. 2 Устранение HCAP создает вакуум определений, поскольку в настоящее время неясно, как классифицировать этих пациентов.

Пока у нас нет более точных определений, эта глава называется «внебольничная пневмония», которая довольно просто определяется как любого человека, поступающего в больницу с пневмонией . Это комбинация CAP плюс HCAP . Как показано ниже, мы будем использовать индивидуальную стратегию для определения пациентов, нуждающихся в антибиотикотерапии широкого спектра действия (а не алгоритм CAP-vs-HCAP).


у этого пациента пневмония?

(вернуться к содержанию)


Диагностировать пневмонию бывает непросто!
  • Диагноз обычно основывается на трех доказательствах:
    • Визуализация свидетельств инфильтрата грудной клетки (e.г., Рентген, КТ, УЗИ)
    • Воспаление (например, лихорадка / гипотермия, озноб, ночная потливость, лейкоцитоз, сдвиг влево, прокальцитонин)
    • Легочные симптомы (например, одышка, кашель, выделение мокроты, плевритная боль в груди) и признаки (тахипноэ, гипоксемия).
  • Пожилые пациенты могут предъявлять нелегочные жалобы (например, падение, делирий, сепсис).
  • В случае сомнений целесообразно провести посев и начать прием антибиотиков при пневмонии.В течение следующих 24-48 часов диагноз может быть пересмотрен, а прием антибиотиков при необходимости отменен.
  • Более распространенные имитаторы пневмонии перечислены ниже. Их может быть чертовски сложно найти, потому что вы ищете иголку в стоге сена.
избежать гипердиагностики пневмонии
  • Пациенты часто обращаются в больницу с септическим шоком плюс легочные инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки. Две возможности:
    • 1) Пневмония
    • 2) Инфильтрат грудной клетки из-за ателектаза / аспирации плюс скрытый очаг сепсиса в другом месте (e.грамм. абдоминальный сепсис)
  • Распространенная ошибка - предположить , что септический шок должен быть вызван пневмонией, тогда как на самом деле инфильтраты грудной клетки - отвлекающий маневр. Если есть сомнения, сделайте ошибку в сторону дальнейшего исследования, чтобы исключить альтернативный источник сепсиса.
Компьютерная томография для диагностики пневмонии
  • У некоторых пациентов с пневмонией будет отрицательный рентген грудной клетки с положительным результатом компьютерной томографии (из-за тонких инфильтратов).Однако среди пациентов, которые находятся в критическом состоянии, из-за пневмонии, действительно должно быть каких-то аномалий, видимых на рентгенограмме грудной клетки.
  • Основное применение компьютерной томографии - дифференциация от имитации пневмонии. Как показано в таблице выше, компьютерная томография, вероятно, является самым универсальным тестом, позволяющим отличить пневмонию от мимической.
  • Компьютерная томография может быть полезна для обнаружения пневмонии у пациентов с хроническими заболеваниями легких и хроническими аномалиями рентгенографии грудной клетки.
бронхоскопия
  • Иногда полезно для исключения имитации пневмонии (например,грамм. диффузное альвеолярное кровоизлияние, эозинофильная пневмония).

Постдиагностическое тестирование

(вернуться к содержанию)


анализов для получения после диагностики пневмонии
  • Посев крови
    • Рекомендуется при тяжелой пневмонии, хотя урожайность низкая (~ 10%). 3
    • Если у пациента уже были посевы крови в другой больнице, не повторяйте их (проверьте результаты из внешней лаборатории больницы).
  • Мокрота для окрашивания по Граму и посева
    • Интубированный пациент: трахеальный аспират очень полезен.
    • Неинтубированный пациент: откашливаемая мокрота (низкий выход, но очень полезен, когда качественная мокрота позволяет выявить один тип микроорганизмов). 3
  • Антиген легионеллы в моче
    • Чувствительность 80% и специфичность ~ 95%. 3
    • Отрицательный результат не исключает легионеллу, но положительный результат может позволить сосредоточить антибактериальную терапию на легионелле.
  • Пневмококковый антиген в моче
    • Чувствительность 70% и специфичность 95% (могут быть ложноположительные из-за пневмонии в течение последних нескольких недель). 3 4
  • ПЦР Nares для MRSA
  • Зима: ПЦР на грипп и респираторные вирусы
    • Если ПЦР носоглоточного гриппа отрицательна, а подозрение остается, значит, ПЦР нижних дыхательных путей может быть положительной. 5
    • Будьте осторожны: пациенты могут быть инфицированы одновременно вирусными и бактериальными возбудителями.Тот факт, что вирусный ПЦР положительный, не означает, что вам следует прекратить антибактериальную терапию. 3
  • Прокальцитонин
    • Прокальцитонин <0,5 нг / мл свидетельствует против типичной бактериальной пневмонии (но это все еще может наблюдаться при атипичных инфекциях).
    • Прокальцитонин ненадежен у пациентов с ослабленным иммунитетом (например, нейтропения).
    • Ежедневный прокальцитонин может помочь определить время прекращения приема антибиотиков (подробнее об этом ниже).
  • Эпидемиологический анамнез (таблица ниже).
  • Обзор рентгеновского снимка для диагностических ключей (таблица ниже)
эпидемиологический анамнез

рентгенограммы
  • Нельзя полностью полагаться. Однако они могут дать полезные подсказки, поэтому их тоже не следует игнорировать.
  • В общем, рентгенографические изображения следует использовать в первую очередь для расширения дифференциального диагноза (а не для его сужения).

Объяснение воздушных бронхограмм на УЗИ #ABaCCUSRounds @UAlberta_ICU @UAlbertaAnesth #FOAMus #POCUS Хотите больше информации? Порекомендуйте https://t.co/L4RLW7euQ5 @UltrasoundMD для более подробного объяснения pic.twitter.com/iIsdkjBN5L

- UAlbertaCritCareUS (@UAlberta_CCUS) 15 ноября 2017 г.

Бронхограммы плотного уплотнения воздуха наводят на мысль о крупозной пневмонии, часто вызванной Streptococcus pneumoniae.

УЗИ при выпоте
  • Если есть сомнения относительно возможного излияния (e.грамм. базилярное помутнение), необходимо провести прикроватное ультразвуковое исследование, чтобы прояснить это.
  • Ультрасонографию следует повторять ежедневно, чтобы следить за развитием выпота или эмпиемы с течением времени.
КТ и бронхоскопия
  • Основные показания для более углубленной оценки:
    • Иммунокомпромисс
    • Необычное изображение грудной клетки (например, рентген грудной клетки, указывающий на узловую / кавитирующую пневмонию ).
  • Компьютерная томография может повысить показатель подозрения на необычные патогены, например:
    • Диффузные инфильтраты с рисунком матового стекла могут указывать на пневмоцистную пневмонию.
    • Многоочаговые плотные узелковые инфильтраты могут указывать на грибковую пневмонию
  • Для исключения необычных организмов может потребоваться бронхоскопия.

сортировка: кому нужна реанимация?

(вернуться к содержанию)


классический ошибок при сортировке пневмонии
  • (1) Сортировка зависит исключительно от количества кислорода, необходимого пациенту
    • Распространенный миф состоит в том, что, если пациент может адекватно насытиться через носовую канюлю, то для него нормально пойти в палату.Это совершенно неправильно.
  • (2) Сортировка по шкале CURB65 и PORT
    • Они утверждены как инструменты прогнозирования смертности , они не предназначены для определения расположения.
    • Не очень хорошо разбирается в том, кому нужно отделение, а не отделение интенсивной терапии.
лучшие подходы к сортировке
  • Пациенты со значительной дыхательной работой или тахипноэ (например, частота дыхания> 30) должны рассматриваться для госпитализации в ОИТ и носовой канюли с высоким потоком. 4 6
  • Критерии IDSA / ATS были утверждены для использования при сортировке в отделениях интенсивной терапии. 7 8 Пациенты с тремя или более критериями могут получить пользу в отделении интенсивной терапии: 9
    • Частота дыхания> 29 вдохов / мин 10
    • Гипотония, требующая объемной реанимации
    • PaO2 / FiO2 <250 (пациенты, которым требуется> 3 л кислорода) 11 12
    • Температура <36 ° C
    • Путаница
    • Многодолевой инфильтрат
    • АМК> 20 мг / дл
    • WBC <4,000 / мм3
    • Тромбоциты <100000 / мм3
  • Эти критерии являются рекомендациями, которые не подходят каждому пациенту.В случае сомнений внимательно наблюдайте за пациентом в течение нескольких часов и руководствуйтесь своим суждением.

Многодольная пневмония - независимый фактор риска повышенной смертности при ВП. #PoCUS pic.twitter.com/8OeEQqAawO

- Дж. Кристиан Фокс (@jchristianfox) 3 декабря 2017 г.


выбор антибиотиков

(вернуться к содержанию)


не забывайте об атипичном покрытии!
  • Следует всегда включать в эмпирическую схему антибиотикотерапии при тяжелой пневмонии.
  • Помните: Legionella вызывает ~ 10-15% тяжелых пневмоний. Это не покрывается самыми широкими бета-лактамами в мире (например, цефепимом, пиперациллин-тазобактамом, меропенемом)
  • Азитромицин - отличный выбор здесь:
    • Большой послужной список в лечении пневмонии.
    • Ретроспективные исследования предполагают снижение смертности даже при пневмококковой пневмонии, чувствительной к бета-лактамам (возможно, из-за противовоспалительной активности или сочетанной инфекции с атипичными патогенами).
    • Если у пациента диагностирован пневмококк, прием азитромицина следует продолжать в течение 3-5 дней. 13 14
    • Хорошо переносится, очень безопасно. Не беспокойтесь, насчет интервала QT. Идея о том, что азитромицин вызывает torsade de pointes, мифологична. 15
  • Доксициклин также является отличным выбором для атипичного покрытия со следующими преимуществами:
    • Охватывает странные организмы, полученные от контакта с животными (коксиелла, туляремия, орнитоз, лептоспироз).
    • Обычно активен против MRSA in vitro , но неясно, эффективно ли это при клинической пневмонии MRSA. 16
  • Фторхинолоны - плохой выбор для атипичного лечения в отделениях интенсивной терапии по нескольким причинам.
бета-лактамный скелет
  • Основа бета-лактама покрывает грамположительные (особенно пневмококк) и грамотрицательные.
  • Цефтриаксон - отличный выбор для большинства пациентов.
    • Спорный вопрос, использовать 1 или 2 грамма внутривенно ежедневно. Повышение устойчивости к лекарствам со временем может быть аргументом в пользу употребления 2 граммов. Это также следует учитывать пациентам с ожирением.
  • Псевдомонадный бета-лактам ( пиперациллин-тазобактам или цефепим ) может использоваться у пациентов с факторами риска псевдомонад, например:
    • Септический шок вследствие пневмонии.
    • Структурное заболевание легких (например, бронхоэктазы или запущенная ХОБЛ с частыми обострениями).
    • Антибиотики широкого спектра действия, действующие более 7 дней в течение последнего месяца.
    • Госпитализация на срок> 1 дня в течение последних трех месяцев.
    • Нарушение иммунитета (например, химиотерапия, хроническое употребление преднизона> 10 мг в день).
    • Воспитатель дома престарелых с плохим функциональным статусом.
  • Пациенты с аллергией на пенициллин:
    • Неанафилактическая реакция на пенициллин: можно использовать цефтриаксон или цефепим.
    • Анафилаксия или ангионевротический отек от пенициллина: можно использовать меропенем.
Покрытие MRSA иногда необходимо в качестве третьего препарата

  • Основанный на фактах алгоритм для руководства использованием покрытия MRSA показан выше (подробнее здесь).
  • Главное - постоянная тщательная оценка данных.
    • Стафилококк вызывает сильное гнойное образование, и его, как правило, нетрудно выделить.
    • Охват
    • MRSA следует прекратить в течение 48-72 часов, если нет или объективных данных о том, что у пациента есть MRSA.
  • Выбор агента
    • Линезолид , возможно, является терапией первой линии при пневмонии MRSA (по сравнению с ванкомицином линезолид лучше проникает в легкие, не вызывает нефротоксичности и подавляет синтез бактериального токсина). 17 18
    • Ванкомицин - традиционный вариант, если линезолид противопоказан. К сожалению, устойчивость к ванкомицину со временем увеличивается. Если тест на чувствительность показывает пограничную чувствительность к ванкомицину (МИК 1.5-2 мкг / мл), это может увеличить риск неудачи лечения, и может быть лучше использовать альтернативный препарат. Если МПК> 2 мкг / мл, обязательно следует использовать другой антибиотик.
    • Цефтаролин - цефалоспорин пятого поколения, активный против MRSA. Он может быть лучше ванкомицина (особенно для штаммов с МПК> 1 мкг / мл), но нет доступных доказательств высокого качества. 19 20
    • Даптомицин здесь не подходит, потому что он разлагается сурфактантом, и поэтому не может лечить пневмонию.
двойное покрытие для псевдомонад не требуется
  • Если вы не живете в постапокалиптическом аду, где псевдомонады безумно устойчивы к бета-лактамам, в этом нет необходимости. Двойное покрытие, по-видимому, даже не приносит пользы пациентам с пневмонией, связанной с аппаратом ИВЛ, (которая связана с гораздо большим риском резистентной псевдомонады). Подробнее об этом здесь.
анаэробное покрытие не требуется при пневмонии
  • Иногда есть опасения, что у пациента может быть аспирация, поэтому их следует прикрыть от анаэробов.
  • Легкие - лучший кислородсодержащий орган в организме, поэтому они не очень восприимчивы к анаэробной инфекции. Единственный способ возникновения анаэробной инфекции - анатомическое нарушение , которое создает плохо насыщенный кислородом отсек (абсцесс или скопление жидкости).
    • Анаэробное покрытие показано только при эмпиеме или абсцессе легкого.

реанимация

(вернуться к содержанию)


избегать реанимации большого объема жидкости
  • Реанимация большим объемом жидкости может усугубить гипоксемическую дыхательную недостаточность и тем самым ускорить необходимость интубации.
  • Большинство пациентов с ПНА можно адекватно стабилизировать с помощью небольших или умеренных объемов жидкости в сочетании с вазопрессорами, если это необходимо.
    • Рассмотрим раннее введение вазопрессоров. Во многих случаях вазопрессоры в низких дозах (например, норэпинефрин 5-10 мкг / мин) могут существенно снизить количество жидкости, необходимое для стабилизации состояния пациента.
  • Fluid следует использовать только при соблюдении следующих условий:
    • Гипоперфузия органа (например, плохой диурез) или рефрактерная гипотензия PLUS
    • Анамнез и оценка указывают на истинное истощение объема (в отличие от гипотонии, которая вызвана просто расширением сосудов).Обратите внимание, что снижение центрального венозного давления или коллапс нижней полой вены не обязательно указывает на истощение объема, эти данные также могут быть вызваны системным расширением сосудов.
  • Повышение уровня лактата не является признаком нарушения перфузии органов и не является показанием для жидкости.

респираторная опора

(вернуться к содержанию)


назальная канюля с высоким потоком (HFNC)
  • Исследование FLORALI показало улучшение смертности среди пациентов с тяжелой гипоксемией, получавших HFNC.
  • HFNC следует рассматривать у пациентов со значительной работой дыхания и / или тахипноэ. Цель HFNC - уменьшить работу дыхания и тем самым предотвратить утомление пациентов. Для того, чтобы это сработало, HFNC должен быть запущен за до , когда пациент будет истощен и находится в крайней степени.
  • Преимущества HFNC:
    • Поддержка оксигенации
    • Поддержка вентиляции за счет вымывания мертвого пространства
    • Увлажнение может способствовать выведению секрета
    • Не препятствует отхождению мокроты, кашлю или приеме пищи
    • При необходимости пациенты могут оставаться на HFNC в течение нескольких дней (часто бывает при тяжелой крупозной пневмонии).
обычно избегайте BiPAP
  • BiPAP не позволяет пациентам выводить выделения. Пациенты, получающие BiPAP, часто сначала чувствуют себя хорошо, но в конечном итоге могут потерпеть неудачу из-за задержанных выделений и закупорки слизи.
  • BiPAP можно использовать в течение ограниченных периодов времени для стабилизации состояния пациентов (например, для транспортировки).
  • Иногда пациенты с ХОБЛ в сочетании с пневмонией могут получить пользу от чередующегося режима BiPAP и HFNC. Легочный туалет и очистка секрета могут быть выполнены, когда пациент находится на HFNC.
эндотрахеальная интубация
  • Обычно используется в качестве терапии второй линии после попытки HFNC.
  • Показаниями к интубации при пневмонии обычно являются:
    • Рефрактерная гипоксемия
    • Постепенно ухудшающаяся работа дыхания, дыхательное истощение

адъювантная терапия

(вернуться к содержанию)


стероид
  • Несколько РКИ показывают, что стероиды могут уменьшить продолжительность пребывания в стационаре и снизить риск интубации у пациентов с пневмонией.Руководства SCCM / ESICM в настоящее время рекомендуют стероиды для пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. 21
    • Стероид следует назначать пациентам с тяжелой формой ПНК при отсутствии противопоказаний.
  • Пациенты, которым стероиды могут быть противопоказаны:
    • Паралитическая инфузия (риск миопатии)
    • Подозрение на пневмонию, вызванную грибком, туберкулезом или, возможно, гриппом.
    • Иммунодефицит (ВИЧ, химиотерапия, нейтропения)
  • Нет специального режима приема стероидов.Ниже приведены все разумные варианты:
    • Взрыв преднизона (например, 50 мг перорально ежедневно в течение 5 дней) или эквивалентная доза метилпреднизолона (например, 40 мг внутривенно ежедневно в течение пяти дней).
    • Традиционная стрессовая доза стероида (50 мг гидрокортизона внутривенно каждые 6 часов) - это может быть предпочтительным для пациентов в шоке.
аскорбиновая кислота
  • Одно одноцентровое исследование «до и после» показало, что метаболическая реанимация способствует снижению смертности. 22 Используемая схема: гидрокортизон 50 мг внутривенно каждые 6 часов, тиамин 200 мг внутривенно каждые 12 часов и аскорбиновая кислота 1.5 грамм в / в q6h5.
  • Высокие дозы витамина С внутривенно в настоящее время исследуются в рамках многоцентрового РКИ по лечению острого повреждения легких (исследование CITRIS-ALI).
  • На данный момент, метаболическая реанимация при тяжелой ПНК является разумной, но не доказанной. Следи за этим пространством.

Управление излияниями

(вернуться к содержанию)


Лечение плеврального выпота
  • Плевральный выпот и эмпиема часто встречаются при тяжелой пневмонии.
  • Выпот следует оценивать при поступлении и каждые 1-2 дня после этого с помощью прикроватного ультразвукового исследования.
Управление обусловлено ультразвуковыми характеристиками:
  • Выпот небольшой и безэховый (черный, без внутреннего эхосигнала) ==> проводить ежедневное ультразвуковое исследование, вмешаться, если выпот увеличивается.
  • Выпот большой и безэховый ==> дренажный выпот сухой с торакоцентезом
  • Выпот содержит перегородки ==> установите катетер «косичка», добавьте tPA / DNAse, если полного дренирования не происходит.

POCUS помог идентифицировать пиоторакс у этого нестабильного пациента с септическим шоком, вторичным по отношению к пневмонии, что привело к быстрому дренированию и контролю источника (даже когда я использовал неправильную предустановку - ой!). @arntfield @Buchanan_MD @westernsono pic.twitter.com/5c0TOLwYxr

- Хейли Хоббс (@haileyahobbs) 19 декабря 2017 г.


отказ лечения

(вернуться к содержанию)


определение неудачи лечения
  • Четкого определения нет, но клиническое улучшение обычно наблюдается в течение ~ 3 дней.
  • Постоянный или повышающийся уровень прокальцитонина может быть ранним признаком неэффективности лечения.
  • Продолжающееся ухудшение оксигенации и инфильтрата> 24 часов после приема антибиотиков является наиболее тревожным признаком.
  • Для улучшения рентгенологического исследования требуются недели, поэтому отсутствие улучшения на рентгенограмме грудной клетки за несколько дней ничего не значит.
    • Действительно, если рентген грудной клетки проясняется в течение 24-48 часов, это может указывать на аспирационный пневмонит , а не на настоящую бактериальную пневмонию.
дифференциальная диагностика
  • Неправильный первоначальный диагноз (например, сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, альвеолярное кровоизлияние, криптогенная организующая пневмония, эозинофильная пневмония - см. Диаграмму дифференциального диагноза выше).
  • Неинфекционное осложнение госпитализации (ятрогенная перегрузка объемом, тромбоэмболия легочной артерии, лекарственная лихорадка, аспирация).
  • Неправильный антибиотик (например, микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью, грибковая пневмония, Ку-лихорадка, орнитоз).
  • Недостаточная доза антибиотика или его проникновение в ткань легких.
  • Внутригрудное осложнение инфекции (абсцесс, эмпиема, плевральный выпот, ОРДС).
  • Метастатическая инфекция (эндокардит, менингит, артрит).
  • Слабый хозяин.
оценка
  • Внимательно изучите все данные (особенно микробиологические).
  • КТ грудной клетки обычно выполняется для подтверждения диагноза пневмонии и исключения анатомических осложнений (напр.грамм. абсцесс или эмпиема) или тромбоэмболия легочной артерии.
  • Повторный посев (кровь и мокрота).
  • Можно рассмотреть возможность бронхоскопии.
  • Если имеется значительный плевральный выпот, его можно дренировать и взять образец.
  • Прокальцитонин иногда помогает отличить инфекционное заболевание от неинфекционного.
    • Отрицательный уровень прокальцитонина (<0,25 нг / мл) через три дня предполагает наличие неинфекционного осложнения, в то время как постоянно повышенный уровень прокальцитонина указывает на активную инфекцию.
    • Среди пациентов с почечной недостаточностью С-реактивный белок может быть использован аналогичным образом (с уровнями CRP <30 мг / л, примерно аналогично отрицательному прокальцитонину). 23

Продолжительность лечения

(вернуться к содержанию)


Для определения продолжительности лечения можно использовать время или прокальцитонин. В случае сомнений можно рассмотреть оба фактора:

временная стратегия:
  • 5-7 дней лечения обычно достаточно
  • Показания к более длительному лечению:
    • Бактериемическая инфекция, вызванная золотистым стафилококком или псевдомонадой
    • Легионелла пневмонии
    • Метастатическая инфекция с поражением других органов (e.грамм. менингит)
    • Анатомическое осложнение (например, некротическая пневмония, абсцесс легкого)
Стратегия на основе прокальцитонина:
  • Следующее предполагает прекращение приема антибиотиков:
    • Уровень прокальцитонина <0,25 нг / мл
    • Прокальцитонин упал до <20% пикового значения
  • Может быть полезным для поддержки прекращения приема антибиотиков у пациента, который остается клинически больным по неинфекционным причинам (например,грамм. Обострение ХОБЛ, ОРДС).
  • Не применяется в следующих ситуациях:
    • Иммунокомпромисс
    • Почечная дисфункция (ПКТ может иметь вялую кинетику)
    • У пациента есть другие причины повышенного уровня прокальцитонина (например, другое место инфекции, ожоги, травма, операция, панкреатит)

контрольные списки и алгоритмы

(вернуться к содержанию)


основной контрольный список:
алгоритм выбора антибиотика:
Алгоритм покрытия MRSA:


подкаст

(назад к содержанию)


Следуйте за нами в iTunes

вопросы и обсуждения

(вернуться к содержанию)


Чтобы эта страница оставалась небольшой и быстрой, вопросы и обсуждение этого сообщения можно найти на другой странице здесь.

  • Отсутствие покрытия для атипичных (например, лечение монотерапией пиперациллин-тазобактамом).
  • Ненужное покрытие MRSA у пациентов с низким риском MRSA. В частности, через 2-3 дня, если нет доказательств того, что у пациента MRSA (например, отрицательная ПЦР ноздрей и отрицательная мокрота), то покрытие MRSA следует прекратить.
  • Сортировка пациентов на основе их потребности в кислороде, игнорируя тахипноэ и работу дыхания.
  • Недостаточное использование назальной канюли с высоким потоком, чрезмерное использование BiPAP.
  • Недостаточное использование стероидов (особенно у пациентов, которые могут получить существенное улучшение, например, при астме / ХОБЛ).
  • Отсутствует плевральный выпот, коварно развивающийся после поступления.
  • Совершенно странные схемы приема антибиотиков для пациентов с подозрительной аллергией на пенициллин (здесь подойдет цефтриаксон; подробнее об этом позже).
  • Использование фторхинолонов (это ловушка).
  • Назначение клиндамицина для анаэробного действия.
  • Двойное покрытие псевдомонад.
  • Заливка 30 см3 / кг жидкости больному пневмонией, находящемуся на грани интубации, из-за повышенного содержания лактата. Пожалуйста, пожалуйста, пожалуйста, прекратите это безумие, я вас умоляю.
Далее:
  • PNA общие
  • Антибиотики
  • Режимы неинвазивной поддержки
  • Метаболическая терапия
  • POCUS при пневмонии

1.

Яп В., Датта Д., Метерски М. Является ли нынешнее определение пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи, лучшим способом определения риска инфицирования устойчивыми к антибиотикам патогенами? Инфекция Dis Clin North Am . 2013; 27 (1): 1-18. [PubMed]

2.

Калил А., Метерский М., Кломпас М. и др. Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких: Руководство по клинической практике, 2016 г., Американское общество инфекционных заболеваний и Американское торакальное общество. Clin Infect Dis .2016; 63 (5): E61-E111. [PubMed]

3.

Ли М., О Дж, Канг С. и др. Руководство по применению антибиотиков у взрослых с внебольничной пневмонией. Заразить Chemother . 2018; 50 (2): 160-198. [PubMed]

4.

Атлин С., Лидман С., Лундквист А. и др. Ведение внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых: обновленное шведское руководство, 2017 г. Infect Dis (Lond) . 2018; 50 (4): 247-272. [PubMed]

5.

Изон М., Ли Н. Грипп 2010-2011: уроки пандемии 2009 года. Клив Клин Дж. Мед . 2010; 77 (11): 812-820. [PubMed]

6.

Кретикос М., Белломо Р., Хиллман К., Чен Дж., Финфер С., Флабурис А. Частота дыхания: запущенный жизненный знак. Med J Aust . 2008; 188 (11): 657-659. [PubMed]

7.

Уильямс Дж., Гринслэйд Дж., Чу К., Браун А., Липман Дж. Полезность оценок тяжести внебольничной пневмонии в качестве ориентира в отделении неотложной помощи: интенсивная терапия или отделение краткосрочного пребывания? Emerg Med Australas .2018; 30 (4): 538-546. [PubMed]

8.

Чалмерс Дж., Тейлор Дж., Мандал П. и др. Подтверждение второстепенных критериев Американского общества инфекционистов / Американского торатического общества для поступления в отделение интенсивной терапии у пациентов с внебольничной пневмонией без основных критериев или противопоказаний к лечению в отделениях интенсивной терапии. Clin Infect Dis . 2011; 53 (6): 503-511. [PubMed]

9.

Браун С., Джонс Б., Джефсон А., Дин Н., Инфекционный Д. Подтверждение рекомендаций Общества по инфекционным заболеваниям Америки / Американского торакального общества 2007 года для тяжелой внебольничной пневмонии. Crit Care Med . 2009; 37 (12): 3010-3016. [PubMed]

10.

Хотя это и не основано на доказательствах, если у пациента в 30 лет постоянно наблюдается тахпноэ, я бы рассмотрел их для поступления в ОИТ и HFNC (даже при отсутствии каких-либо других критериев). ,

11.

Райс Т., Уиллер А., Бернард Г. и др. Сравнение отношения SpO2 / FIO2 и отношения PaO2 / FIO2 у пациентов с острым повреждением легких или ОРДС. Сундук . 2007; 132 (2): 410-417. [PubMed]

12.

Это грубое приближение. Однако сама концепция измерения соотношения P / F у пациента с помощью назальной канюли изначально довольно неточна. ,

13.

Родригес А., Мендиа А., Сирвент Дж. И др. Комбинированная антибактериальная терапия улучшает выживаемость пациентов с внебольничной пневмонией и шоком. Crit Care Med . 2007; 35 (6): 1493-1498. [PubMed]

14.

Гарначо-Монтеро Дж., Барреро-Гарсия I, Гомес-Прието М., Мартин-Лоечес И. Тяжелая внебольничная пневмония: текущее лечение и будущие терапевтические альтернативы. Expert Rev Anti Infect Ther . Сентябрь 2018: 1-11. [PubMed]

15.

Мортенсен Э., Хальм Э., Пью М. и др. Связь азитромицина со смертностью и сердечно-сосудистыми событиями у пожилых пациентов, госпитализированных с пневмонией. JAMA . 2014; 311 (21): 2199-2208. [PubMed]

16.

Если у кого-нибудь есть данные или мнения о том, эффективен ли докси для MRSA PNA и может ли он быть полезен в качестве эмпирического антибиотика у пациентов с низким-умеренным риском пневмонии MRSA, сообщите мне.Я безуспешно рылся в литературе в поисках доказательств этого.

17.

Бендер М., Нидерман М. Улучшение исходов при внебольничной пневмонии. Curr Opin Pulm Med . 2016; 22 (3): 235-242. [PubMed]

18.

Вундернк Р., Нидерман М., Коллеф М. и др. Линезолид при метициллин-резистентной нозокомиальной пневмонии Staphylococcus aureus: рандомизированное контролируемое исследование. Clin Infect Dis . 2012; 54 (5): 621-629. [PubMed]

19.

Козими Р., Бейк Н., Кубяк Д., Джонсон Дж.Цефтаролин для лечения тяжелых метициллин-резистентных инфекций, вызванных Staphylococcus aureus: систематический обзор. Открытый форум Infect Dis . 2017; 4 (2): ofx084. [PubMed]

20.

Карки А., Турм С., Червеллионе К. Опыт применения цефтаролина для лечения метициллин-резистентной пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus, в общественной больнице. J Community Hosp Intern Med Perspect . 2017; 7 (5): 300-302. [PubMed]

21.

Pastores S, Annane D, Rochwerg B, Corticosteroid G. Рекомендации по диагностике и лечению критической кортикостероидной недостаточности, связанной с заболеванием (CIRCI) у тяжелобольных пациентов (Часть II): Общество интенсивной терапии (SCCM) и Европейское общество интенсивной терапии Медицина ухода (ESICM) 2017. Intensive Care Med . 2018; 44 (4): 474-477. [PubMed]

22.

Ким W-Y, Jo E-J, Eom JS и др. Комбинированная терапия витамином С, гидрокортизоном и тиамином для пациентов с тяжелой пневмонией, которые были госпитализированы в отделение интенсивной терапии: основанный на оценке склонности анализ когортного исследования до и после. Дж . 2018; 47: 211-218. DOI: 10.1016 / j.jcrc.2018.07.004

23.

Менендес Р., Мартинес Р., Рейес С. и др. Стабильность при внебольничной пневмонии: шаг вперед с маркерами? Грудь .2009; 64 (11): 987-992. [PubMed]

Интернет-книга интенсивной терапии - это онлайн-учебник, написанный Джошем Фаркасом (@PulmCrit), доцентом кафедры легочной медицины и реаниматологии Университета Вермонта.
,

что такое септическая пневмония | Ответы врачей

Самые популярные ответы врачей, основанные на вашем поиске:

Член спросил:

Опыт 23 лет Семейная медицина

Бактериемия с легкими: Бактериальная пневмония с бактериемией.

55-летняя женщина спросила:

Опыт 59 лет Семейная медицина

Пневмония: Возможно. Не курите и не употребляйте наркотики. Придерживайтесь здоровой диеты. Избегайте пассивного курения и любых химических раздражителей легких. Физические упражнения в местах с чистым воздухом (не i... Подробнее

45-летний участник спросил:

42-летний опыт работы в отделении неотложной помощи легких

Не уверен: Вы имеете в виду общую анестезию? Это безопасно, и пневмония от анестезии случается редко, если только это не экстренная операция, при которой нет ... Подробнее

Член спросил:

23 года опыта Практика на базе больницы

Если не лечить: бактериальная инфекция может очень быстро вызвать сепсис если быстро не выявить и не лечить. Если ваш ребенок бодр, ест достаточно хорошо и мочится... Подробнее

Участник спросил:

.

Смотрите также