Схема лечения хламидийной пневмонии


Хламидийная пневмония - причины, симптомы, диагностика и лечение

Хламидийная пневмония – это инфекционно-воспалительный процесс в легких, вызванный облигатными внутриклеточными бактериями рода Chlamydia и Chlamydophila. Для хламидийной пневмонии характерны респираторные проявления (ринит, трахеобронхит), малопродуктивный кашель, субфебрильная и фебрильная температура, внелегочные симптомы (артралгия, миалгия). При постановке диагноза учитываются аускультативные и рентгенологические данные, однако решающая роль принадлежит лабораторной диагностике (ИФА, МИФ, ПЦР и др.). Для терапии хламидийной пневмонии применяются антимикробные средства (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны), иммуномодуляторы, физиопроцедуры.

Общие сведения

Хламидийная пневмония – этиологическая разновидность атипичной пневмонии, возникающая при инфицировании дыхательных путей различными видами хламидий - Ch. рneumoniae, Ch. psittaci и Ch. trachomatis. Считается, что ежегодно среди внебольничных пневмоний от 5 до 15% случаев вызываются хламидиями; во время эпидемических вспышек этот показатель может составлять 25%. Чаще всего заболевают взрослые, случаи хламидийной пневмонии у новорожденных связаны с заражением от матерей, больных урогенитальным хламидиозом.

Бессимптомное носительство хламидий в носоглотке определяется более чем у половины взрослых и 5-7% детей, поэтому вероятность передачи инфекции с респираторными секретами очень высока. Описаны внутрисемейные вспышки хламидийной пневмонии, а также случаи массовой заболеваемости в изолированных коллективах.

Хламидийная пневмония

Причины

Характеристика возбудителя

Из всего многообразия представителей семейства Chlamydiaceae в этиологическом отношении практический интерес для пульмонологии представляют три типа хламидий: Chlamydophila pneumoniae, Сhlamydia trachomatis и Chlamydophila psittaci.

  • Ch. pneumoniae служит самым частым возбудителем респираторных хламидиозов (в том числе хламидийного фарингита, синусита, бронхита, пневмонии) у пациентов всех возрастов.
  • С Сh. trachomatis связана заболеваемость трахомой, мочеполовым хламидиозом, венерической лимфогранулемой, а также хламидийной пневмонией среди новорожденных и грудничков до 6 месяцев. Также с этим типом хламидий ассоциированы пневмонии у иммунокомпрометированных лиц и сотрудников лабораторий.
  • Ch. psittaci рассматривается как возбудитель орнитоза (пситтакоза), часто протекающего в форме тяжелой интерстициальной пневмонии.

Механизм передачи

Пути заражения каждой разновидностью хламидий отличаются, однако все типы могут распространяться гематогенным путем. Передача Ch. pneumoniae от человека к человеку осуществляется преимущественно воздушно-капельным и контактно-бытовым путями. Инфицирование штаммом Ch. psittaci происходит воздушно-пылевым или фекально-оральным путем при вдыхании пыли или употреблении пищи, содержащей биологические секреты птиц-переносчиков инфекции (попугаев, канареек, кур, уток, голубей, воробьев и др.).

Инфицирование новорожденных Ch. trachomatis происходит в процессе родов от матерей с урогенитальной хламидийной инфекцией. При интранатальном заражении у 15-25% младенцев возникает хламидийный назофарингит и конъюнктивит, которые часто осложняются пневмонией.

Патогенез

Все хламидии являются облигатными грамотрицательными микроорганизмами, паразитирующими внутри клеток хозяина. В макроорганизме хламидии могут существовать в инфекционной форме (элементарные тельца) и вегетативной форме (ретикулярные тельца). Элементарные тельца проникают внутрь клетки путем стимуляции эндоцитоза, где преобразуются в ретикулярные тельца. Последние обладают высокой метаболической активностью и способностью к внутриклеточному бинарному делению.

Цикл размножения длится около 48 часов, после чего ретикулярные тельца вновь превращаются в элементарные, происходит разрыв мембраны клетки хозяина с выходом элементарных телец новой генерации во внеклеточную среду. Далее цикл инфицирования новых клеток повторяется.

Симптомы хламидийной пневмонии

Пневмония, вызванная Chlamydophila pneumoniae

Хламидийной пневмонией, вызванной Ch. pneumoniae, чаще болеют дети и молодые люди в возрасте от 5 до 35 лет. Среди причин внебольничной пневмонии в этой возрастной группе хламидии уступают только Mycoplasma pneumoniae.

Начало болезни острое или постепенное. В первом случае симптомы интоксикации и поражения дыхательных путей достигают максимальной выраженности уже на 3-и сутки. При подостром течении хламидийная пневмония манифестирует с респираторного синдрома (ринита, назофарингита, ларингита), познабливания, субфебрилитета, в связи с чем в первую неделю болезни у пациентов ошибочно диагностируется ОРЗ. Главным образом, больных беспокоит заложенность носа, нарушением носового дыхания, умеренные слизистые выделения из носа, осиплость голоса.

Собственно пневмония может развиваться в сроки от 1 до 4-х недель после появления респираторных симптомов. Температура тела повышается до 38-39°С, нарастает слабость, беспокоит миалгия, головная боль. Во всех случаях одновременно с лихорадкой появляется сухой или влажный приступообразный кашель, боль в груди. Течение хламидийной пневмонии затяжное; мучительный кашель и недомогание могут сохраняться до нескольких месяцев. Из осложнений наиболее часты отиты, синуситы, реактивные артриты.

Пневмония, вызванная Сhlamydia trachomatis

Начало часто постепенное; у детей хламидийной пневмонии нередко предшествует конъюнктивит, острый средний отит или бронхит этой же этиологии. Ранним признаком становится сухой кашель, который, усиливаясь, приобретает приступообразный характер. На фоне кашлевых приступов у ребенка возникает тахипноэ, цианоз и рвота, однако репризы отсутствуют. Постепенно отмечается усугубление одышки, увеличение ЧД до 50-70 в минуту, дыхание становится кряхтящим. Вместе с тем, общее состояние обычно остается удовлетворительным, симптомы интоксикации и дыхательная недостаточность выражены слабо.

Аускультативная и рентгенологическая картина двусторонней хламидийной пневмонии разворачивается к исходу первой – в начале второй недели. В разгар заболевания могут появиться симптомы энтероколита, гепатоспленомегалия. Выздоровление часто затягивается на многие недели и месяцы. При тяжелых формах хламидийной пневмонии может возникать пневмоторакс, плеврит, абсцедирование. Из внелегочных осложнений встречаются миокардиты, эндокардиты, менингоэнцефалиты. Дети, перенесшие хламидийную пневмонию, вызванную Ch. trachomatis, в дальнейшем чаще страдают бронхиальной астмой и другими хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Пневмония, вызванная Chlamydophila psittaci (Орнитоз)

Варианты клинического течения орнитоза различны – от бессимптомного до тяжелого. Самым ярким симптомом выступает высокая (до 39,5-40°С и выше) температура тела, сопровождающаяся ознобами и сильнейшей интоксикацией (резкой слабостью, головной болью, артралгиями, миалгиями). В отсутствие других симптомов данное состояние нередко расценивается как лихорадка неясного генеза.

В дальнейшем более чем в половине случаев возникает малопродуктивный кашель, боль в груди, увеличение печени и селезенки. Характерными признаками, указывающими на хламидийную этиологию пневмонии, служат признаки нейротоксикоза, пятнистая сыпь на коже, носовые кровотечения. Часто возникают расстройства пищеварения: тошнота, рвота, абдоминальные боли, поносы или запоры.

Клинико-рентгенологические изменения могут сохраняться в течение 4-6 недель. Типичными осложнениями орнитоза выступают гепатит, ДВС-синдром, венозные тромбозы, гемолитическая анемия, полиневропатии, миокардит.

Диагностика

Затруднения при установлении этиологического диагноза связаны с тем, что в отличие от бактериальных пневмоний, при хламидийной пневмонии отсутствуют отчетливые физикальные и рентгенологические признаки, а также характерные изменения в периферической крови. В этих условиях терапевтам и пульмонологам приходится ориентироваться, главным образом, на указания анамнеза, особенности клинической картины и подтверждать свои подозрения лабораторными методами (ИФА, ПЦР и др.).

  • Физикальный осмотр. Аускультативные данные вариабельны: дыхание может быть жестким, бронхиальным или ослабленным везикулярным; хрипы в разгар заболевания чаще влажные или крепитирующие. Перкуторный звук обычно притуплен.
  • Рентгенография. При рентгенографии легких выявляется очаговая, сегментарная или долевая инфильтрация либо интерстициальные изменения.
  • Лабораторная диагностика. Наиболее специфичным и чувствительным является культуральный метод выделение возбудителя, однако из-за длительности и трудоемкости диагностики на практике обычно ограничиваются серотипированием. Стандартом на сегодняшний день служат ИФА и МИФ (реакция микроиммунофлюоресценции). При проведении ИФА на активность хламидийной инфекции указывает повышение титра специфических IgМ, IgG и IgА более 1:16, 1:512 и 1:256 соответственно; МИФ - повышение титра IgG/IgА в парных сыворотках крови в 4 и более раз. ПЦР-анализ позволяет быстро и безошибочно идентифицирвоать ДНК возбудителя, однако не позволяет отличить персистирующую инфекцию от активной.

Дифференциальную диагностику хламидийной пневмонии следует проводить с гриппом, коклюшем; вирусной, микоплазменной, легионеллезной, грибковой пневмонией и другими атипичными легочными инфекциями.

Лечение хламидийной пневмонии

Сложность эффективного лечения хламидийной пневмонии сопряжена с тем, что хламидии присутствуют в организме одновременно как во внеклеточных, так и внутриклеточных формах, поэтому необходимо воздействовать на оба этих звена. Кроме этого, активизация инфекции, как правило, происходит на фоне угнетения иммунитета, что также требует коррекции иммунного ответа.

Средствами эрадикационной терапии при хламидийной пневмонии признаны антимикробные препараты из групп макролидов, фторхинолонов и тетрациклинов. Наиболее предпочтительны среди них макролиды, т. к. могут применяться для терапии новорожденных, детей и беременных. Из препаратов этой группы наибольшей активностью в отношении хламидий обладают кларитромицин, джозамицин, эритромицин, спирамицин.

Также успешно справляются с хламидийной инфекцией фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) и тетрациклины (доксициклин, моноциклин), однако прием последних исключается при беременности и печеночной недостаточности. Длительность курса противомикробного лечения хламидийной пневмонии составляет не менее 2–3 недель.

С целью коррекции иммунологических расстройств, а также предупреждения рецидива инфекции, помимо антимикробных средств, назначаются иммуномодуляторы, витамины, пробиотики. В период реконвалесценции большое внимание уделяется физиотерапии, дыхательной гимнастике.

Прогноз

У пациентов молодого возраста с отсутствием сопутствующей патологии хламидийная пневмония обычно оканчивается выздоровлением. Среди пожилых летальные исходы возникают в 6-10% случаев. Наблюдения специалистов указывают на возможную этиологическую роль Ch. pneumoniae в развитии атеросклероза, саркоидоза легких, ишемического инсульта, болезни Альцгеймера, поэтому перенесенная хламидийная пневмония может иметь далеко идущие последствия. Однозначно доказано отрицательное влияние респираторного хламидиоза на течение бронхиальной астмы и частоту ее обострений.

Диагностика и лечение инфекции Chlamydia trachomatis

КАРЛ Э. МИЛЛЕР, доктор медицины, Медицинский колледж Университета Теннесси, Чаттануга, Теннесси

Am Fam Physician. , 15 апреля 2006 г .; 73 (8): 1411-1416.

Инфекция Chlamydia trachomatis чаще всего поражает урогенитальный тракт. У мужчин инфекция обычно симптоматическая, с дизурией и выделениями из полового члена. При отсутствии лечения хламидийная инфекция у мужчин может распространяться на придаток яичка. У большинства женщин с хламидийной инфекцией симптомы минимальны или отсутствуют, но у некоторых развиваются воспалительные заболевания органов малого таза.Хламидийная инфекция у новорожденных может вызвать офтальмию новорожденных. Хламидийная пневмония может развиться в возрасте от одного до трех месяцев, проявляясь затяжным приступом стаккато-кашля, обычно без хрипов или лихорадки. Варианты лечения неосложненных урогенитальных инфекций включают однократный прием азитромицина в дозе 1 г перорально или доксициклин в дозе 100 мг перорально два раза в день в течение семи дней. Рекомендуемое лечение во время беременности - эритромицин на основе или амоксициллин. Центры по контролю и профилактике заболеваний и U.S. Рабочая группа по профилактическим услугам рекомендует проводить скрининг на хламидийную инфекцию у женщин с повышенным риском заражения и у всех женщин моложе 25 лет.

Заболеваемость хламидийной инфекцией среди женщин резко возросла в период с 1987 по 2003 год, с 79 до 467 на 100 000.1 Частично это может быть связано с усилением скрининга и улучшением отчетности, но бремя болезни по-прежнему остается значительным. Наиболее частым местом заражения Chlamydia trachomatis является урогенитальный тракт, степень тяжести варьируется от бессимптомного до опасного для жизни.

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Ссылки

Азитромицин (Зитромакс) или доксициклин (Вибрамицин) рекомендуются для лечения неосложненной мочеполовой хламидийной инфекции.

A

2,6

Амоксициллин рекомендуется для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин.

A

2,7,8

Беременные пациентки должны пройти обследование на излечение через три недели после лечения от хламидийной инфекции.

C

2

Женщины с хламидийной инфекцией должны пройти повторный скрининг на инфекцию через три-четыре месяца после завершения антибактериальной терапии.

C

2

Все женщины в возрасте 25 лет и младше или с повышенным риском заболеваний, передаваемых половым путем, должны ежегодно проходить скрининг на хламидийную инфекцию.

A

2,13,14

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИКЕ
Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Справочные материалы

азитромицин (азитромицин) или доксициклин (вибрамицин) рекомендуется для лечения неосложненной хламидийной инфекции мочеполовой системы.

A

2,6

Амоксициллин рекомендуется для лечения хламидийной инфекции у беременных женщин.

A

2,7,8

Беременные пациентки должны пройти обследование на излечение через три недели после лечения от хламидийной инфекции.

C

2

Женщины с хламидийной инфекцией должны пройти повторный скрининг на инфекцию через три-четыре месяца после завершения антибактериальной терапии.

C

2

Все женщины в возрасте 25 лет и младше или с повышенным риском заболеваний, передаваемых половым путем, должны ежегодно проходить скрининг на хламидийную инфекцию.

A

2,13,14

Урогенитальная инфекция у женщин

У женщин хламидийная инфекция нижних половых путей возникает в эндоцервиксе. Это может вызвать слизистые выделения из влагалища без запаха, обычно без внешнего зуда, хотя у многих женщин симптомы минимальны или отсутствуют.2 Восходящая инфекция может привести к воспалительному заболеванию органов малого таза (ВЗОМТ).

Физические признаки урогенитальной хламидийной инфекции у женщин включают цервицит с желтыми или мутными слизистыми выделениями из зева.Шейка матки имеет тенденцию легко кровоточить, если протереть тампон из полиэстера или соскоблить шпателем. Хламидийную инфекцию нельзя отличить от других урогенитальных инфекций только по симптомам. Клиническая микроскопия и аминный тест (т.е. значительное выделение запаха при добавлении гидроксида калия к влагалищному секрету) могут использоваться для дифференциации хламидийной инфекции от других инфекций нижних половых путей, таких как инфекция мочевыводящих путей, бактериальный вагиноз и трихомониаз. , хламидийная инфекция нижних отделов половых путей не вызывает вагинита; таким образом, если есть вагинальные признаки, они обычно указывают на другой диагноз или коинфекцию.

У некоторых женщин, инфицированных C. trachomatis, развивается уретрит; Симптомы могут включать дизурию без частых или неотложных позывов. Выделения из уретры могут быть вызваны сдавливанием уретры во время гинекологического осмотра. Общий анализ мочи обычно показывает более пяти лейкоцитов на одно сильное поле, но посев уретры обычно отрицательный.

У женщин с хламидийной инфекцией нижних отделов половых путей может развиться восходящая инфекция, которая вызывает острый сальпингит с эндометритом или без него, также известный как ВЗОМТ.Симптомы, как правило, имеют подострое начало и обычно развиваются во время менструации или в первые две недели менструального цикла.2 Симптомы варьируются от отсутствия до сильной боли в животе с высокой температурой и включают диспареунию, длительные менструации и внутрименструальное кровотечение. Двадцать процентов женщин, у которых развивается ВЗОМТ, становятся бесплодными, у 18 процентов - хроническая тазовая боль, а у 9 процентов - трубная беременность2. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) рекомендуют врачам поддерживать низкий порог для диагностики ВЗОМТ и проводить эмпирическое лечение. начинать у женщин с риском заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), у которых наблюдается болезненность при движении матки, придатков или шейки матки без какой-либо другой идентифицируемой причины.2

Методы культивирования являются предпочтительным методом выявления инфекции C. trachomatis, но в некоторых случаях они были заменены методами, не являющимися культивированием. Новейший метод, не связанный с культивированием, - это тест амплификации нуклеиновых кислот, которых существует несколько. Эти тесты обладают хорошей чувствительностью (85 процентов) и специфичностью (94-99,5 процента) для эндоцервикальных и уретральных образцов по сравнению с уретральными культурами.4 У женщин с урогенитальным заболеванием тесты амплификации нуклеиновых кислот могут использоваться с эндоцервикальным образцом или образцом мочи. для диагностики хламидиоза.

CDC рекомендует, чтобы каждый, кто прошел тестирование на хламидийную инфекцию, также прошел тестирование на гонорею.2 Эта рекомендация была подтверждена исследованием5, в котором было обнаружено, что 20 процентов мужчин и 42 процента женщин с гонореей также инфицированы C. трахоматис.

Урогенитальная инфекция у мужчин

У мужчин хламидийная инфекция нижних отделов половых путей вызывает уретрит, а иногда и эпидидимит. Уретрит является вторичным по отношению к инфекции C. trachomatis примерно у 15–55 процентов мужчин, хотя распространенность среди пожилых мужчин ниже.2 Симптомы, если они есть, включают прозрачные или белые выделения из уретры от легкой до умеренной степени тяжести. Лучше всего это наблюдать утром, до мочеиспускания. Чтобы наблюдать выделения, может потребоваться доение полового члена, оказывая давление от основания полового члена на головку.

Диагноз негонококкового уретрита может быть подтвержден наличием слизисто-гнойных выделений из полового члена, окрашиванием выделений по Граму с более чем пятью лейкоцитами на поле масляной иммерсии и отсутствием внутриклеточных грамотрицательных диплококков.2 Положительный результат теста на лейкоцитарную эстеразу при первом мочеиспускании или микроскопическое исследование первого мочеиспускания, показывающее 10 или более лейкоцитов на поле высокой мощности, также подтверждает диагноз уретрита.

Для диагностики инфекции C. trachomatis у мужчин с подозрением на уретрит лучше всего подходит метод амплификации нуклеиновых кислот для выявления хламидийных и гонококковых инфекций (см. Урогенитальная инфекция у женщин) .4 Для пациентов с высоким риском развития следует рассмотреть эмпирическое лечение. потеряны для последующего наблюдения.

При отсутствии лечения хламидийная инфекция может распространяться на придатки яичка. Пациенты обычно испытывают одностороннюю боль в яичках с эритемой мошонки, болезненностью или припухлостью над придатком яичка. Мужчины в возрасте 35 лет и младше с эпидидимитом с большей вероятностью будут иметь C. trachomatis в качестве этиологического агента, чем мужчины старшего возраста.

Синдром Рейтера

Редким осложнением нелеченой хламидийной инфекции является развитие синдрома Рейтера, реактивного артрита, который включает триаду уретрита (иногда цервицита у женщин), конъюнктивита и безболезненных кожно-слизистых поражений.Реактивный артрит развивается у небольшого процента людей с хламидийной инфекцией. У женщин может развиться реактивный артрит, но соотношение мужчин и женщин составляет 5: 1. Артрит начинается через одну-три недели после начала хламидийной инфекции. Поражение суставов асимметрично, с множественными поражениями суставов и пристрастием к нижним конечностям. Кожно-слизистые поражения представляют собой папулосквамозные высыпания, которые обычно возникают на ладонях рук и подошвах ног. Первоначальный эпизод обычно длится от трех до четырех месяцев, но в редких случаях синовит может длиться около года.

Лечение урогенитальной инфекции

Лечение инфекции C. trachomatis зависит от локализации инфекции, возраста пациента и от того, является ли инфекция осложненной или неосложненной. Лечение также различается во время беременности.

НЕОБРАБОТАННАЯ ИНФЕКЦИЯ

При неосложненной мочеполовой хламидийной инфекции CDC рекомендует 1 г азитромицина (Zithromax) перорально однократно или 100 мг доксициклина (вибрамицина) перорально два раза в день в течение семи дней (Таблица 1).2 Эти схемы имеют схожую частоту излечения и профили побочных эффектов, 6 хотя преимущество азитромицина заключается в том, что врачи могут вводить дозу в офисе. Если пациенты вырывают дозу азитромицина в течение одного-двух часов после приема лекарства, следует рассмотреть альтернативное лечение (Таблица 1). у взрослых

Рекомендуется

Азитромицин (Zithrom

.

Пневмония | Chlamydia pneumoniae | Лечение

Болезнь, вызванная Chlamydia pneumoniae , обычно проходит самостоятельно, и пациенты могут не обращаться за помощью. Клиницисты могут лечить болезнь в индивидуальном порядке с помощью:

  • Макролиды (азитромицин) - терапия первой линии
  • Тетрациклины (тетрациклин и доксициклин)
  • Фторхионолоны

Примечание. В нормальных условиях клиницисты не должны назначать тетрациклины маленьким детям.

C. pneumoniae обнаруживает in vitro устойчивость к следующим антибиотикам, не рекомендованным для лечения:

  • Пенициллин
  • Ампициллин
  • Сульфаниловые препараты

Симптомы инфекции C. pneumoniae могут появиться снова после короткого или обычного курса антибиотиков. Стойкая инфекция после лечения была продемонстрирована восстановлением жизнеспособных бактерий; поэтому может быть рекомендован вторичный курс лечения.

Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии (ВП)

Список литературы

  • Битти В., Моррисон Р., Бирн Г. Стойкие хламидии: от культуры клеток к парадигме патогенеза хламидий . Microbiol Rev . 1994; 58: 686-99.
  • Blasi F, Tarsia P, Aliberti S. Chlamydophila pneumoniae . Clin Microbiol Infect . 2009; 15: 29-35.
  • Burillo A, Bouza E. Chlamydophila pneumoniae . Инфекция Dis Clin N Am .2010; 24: 61-71.
  • Cunha BA. Атипичные пневмонии: клинический диагноз и значение. Clin Microbio Infect . 2006; 12: 12-24.
,

Хламидийные инфекции - знания для студентов-медиков и врачей

Chlamydiaceae - это семейство грамотрицательных облигатных внутриклеточных бактерий, в которое входят 3 патогенных для человека организма: Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae и Chlamydophila psittaci. C. trachomatis можно разделить на серотипы A – C, D – K (наиболее распространенные ИППП) и L1 – L3. Серотипы A – C в основном поражают глаза и вызывают трахому. Инфекция серотипов D – K может привести к инфекциям мочеполовой системы (например,g., вагинит, ВЗОМТ, уретрит), конъюнктивит и детская пневмония. Серотипы L1 – L3, в свою очередь, приводят к венерической лимфогранулеме, передаваемой половым путем. В то время как C. pneumoniae и C. psittaci в первую очередь влияют на дыхательную систему, C. psittaci также вызывает орнитоз. Хламидийные инфекции чаще всего диагностируются на основании клинических проявлений и лечатся доксициклином или макролидами. Во всех случаях хламидийной инфекции, передающейся половым путем, следует как можно скорее начать ускоренную партнерскую терапию.Подробнее обо всех глазных проявлениях читайте в статье о конъюнктивите.

.

Смотрите также