Тромбоэмболия легочной артерии и пневмония


симптомы, лечение, профилактика в домашних условиях

Антикоагулянтные препараты. В большинстве случаев лечение состоит из антикоагулянтных препаратов (также называемых разжижителей крови). Антикоагулянты снижают способность крови к свертыванию и предотвращают образование тромбов в будущем. Антикоагулянтные препараты включают Варфарин, Гепарин, низкомолекулярный Гепарин и Фондапаринукс.

Варфарин выпускается в форме таблеток и принимается внутрь (перорально).

Гепарин является жидким лекарственным средством и вводится либо внутривенно, либо подкожно, чтобы медленнее высвобождаться в кровь.

Низкомолекулярный гепарин вводится подкожно. Его применяют один или два раза в день даже дома.

Фондапаринукс – это новое лекарство, которое вводится подкожно, один раз в день.

Как и в случае с любыми лекарствами, важно, чтобы вы понимали, как и когда принимать антикоагулянты, и следовали рекомендациям врача. Тип назначенного вам лекарства, продолжительность приема и последующий мониторинг зависят от диагноза. Обязательно соблюдайте все рекомендации, приходите на запланированные последующие посещения врача и сдавайте анализы, чтобы можно было внимательно следить за реакцией на лекарство.

На фоне приема антикоагулянтов, врач будет часто проводить анализы крови, такие как:

  • оценка протромбинового времени – он поможет врачу определить, как быстро сворачивается ваша кровь и нужно ли менять дозу лекарства: этот тест используется для контроля вашего состояния, если вы принимаете антикоагулянты дома;
  • активированный частичный тромбопластин (АЧТВ) – измеряет время, необходимое для свертывания крови: этот тест используется для контроля состояния, если вы принимаете Гепарин;
  • анализ анти-Ха или уровень гепарина – измеряет уровень низкомолекулярного гепарина в крови – обычно нет необходимости использовать этот тест, если у вас нет лишнего веса, заболеваний почек или беременности.
Компрессионные чулки и трикотаж. Компрессионные чулки (поддерживающий трикотаж) способствуют кровообращению в ногах и должны использоваться в соответствии с указаниями врача. Чулки обычно надевают до колен, они сжимают ноги, чтобы предотвратить скопление крови. Нужно поговорить с врачом о том, как использовать компрессионные чулки, как долго их носить и как ухаживать за ними. Важно стирать компрессионные чулки в соответствии с указаниями, чтобы не повредить их.

Тромбоэмболия легочной артерии возникает, когда эмбол, являющийся разновидностью закупорки, внезапно застревает в легочной артерии.

В зависимости от того, какая легочная артерия или артерии поражены закупоркой, это может серьезно уменьшить количество насыщенной кислородом крови, попадающей в организм.

Обычно кровь возвращается к сердцу из всех тканей и органов через сеть вен, которые сливаются снова и снова.

Поверхностные вены отводят кровь в глубокие вены, которые с помощью насоса скелетных мышц перемещают кровь вперед.Это работает так: окружающие скелетные мышцы сжимают вену и продвигают кровь вперед, а вены предотвращают движение крови назад с помощью односторонних клапанов.

В конечном итоге вся кровь попадает в верхнюю или нижнюю полую вену и попадает в правое предсердие.

Оттуда кровь попадает в правый желудочек и закачивается в легочную артерию и, в конечном итоге, в легкие.

Легочная артерия разделяется в месте, называемом легочным седлом, которое немного похоже на конское седло, а затем правая и левая легочные артерии входят в соответствующие легкие.

Последующие ответвления от легочной артерии приводят к все более мелким артериям, затем к артериолам и, наконец, к капиллярам, ​​которые образуют сети вокруг альвеол, в которых происходит газообмен.

Когда происходит тромбоэмболия легочной артерии, закупорка любой из артерий приводит к уменьшению кровотока в ткани легких ниже по течению.

В большинстве случаев эта закупорка вызвана отломанным кусочком тромба, обычно связанного с тромбозом глубоких вен.

Тромбоз глубоких вен чаще всего развивается в нижних конечностях, ниже колена, хотя сгусток крови может образовываться как в поверхностных, так и в глубоких венах, а также в других частях тела.

Обычно процесс начинается с повреждения эндотелия или внутренней оболочки стенок кровеносных сосудов, после чего происходит немедленное сужение или сужение кровеносного сосуда, ограничивающее кровоток.

После этого некоторые тромбоциты прикрепляются к поврежденной стенке сосуда и активируются коллагеном и тканевым фактором, которые являются белками, которые обычно отделены от крови интактным эндотелием.

Эти тромбоциты затем привлекают дополнительные тромбоциты для образования тромбоцитарной пробки. Это образование тромбоцитарной пробки называется первичным гемостазом.

После этого активируется каскад коагуляции.

Во-первых, в крови есть набор факторов свертывания, большинство из которых являются белками, синтезируемыми печенью, и обычно они неактивны и просто плавают в крови.

Каскад коагуляции начинается, когда один из этих белков протеолитически расщепляется.

Затем этот активный белок протеолитически расщепляет и активирует следующий фактор свертывания крови и так далее.

Заключительный этап - активация белка фибриногена в фибрин, который откладывается и полимеризуется с образованием сетки вокруг тромбоцитов.

Таким образом, эти шаги, ведущие к усилению фибриновой пробки тромбоцитов, составляют процесс, называемый вторичным гемостазом, и приводят к образованию твердого сгустка на месте повреждения.

Этот каскад имеет огромную степень усиления и занимает всего несколько минут от повреждения до образования сгустка.

Таким образом, активация каскада тщательно контролируется антикоагулянтными белками, которые нацелены на ключевые факторы свертывания крови и инактивируют их.

Например, антитромбин инактивирует факторы IXa, Xa, XIa, XIIa, VIIa и тромбин, тогда как протеин C инактивирует факторы Va и VIIIa.

По мере того, как сгусток увеличивается в размере, он ограничивает количество крови, которое может пройти, и давление в вене увеличивается.

Обычно сгусток может начать разрушаться естественным путем, например, ферменты, такие как плазмин, расщепляют фибрин на фрагменты, называемые D-димерами.

Но иногда повышенное давление в вене может привести к тому, что часть основного сгустка вырвется наружу, превратившись в тромбоэмбол, который может перемещаться вниз по потоку к сердцу.

Когда это происходит, тромбоэмбол, который представляет собой движущийся сгусток крови, может перемещаться из места образования сгустка и попадать в правое предсердие, а затем в правый желудочек и закачиваться в легкие, где он может застрять. место - вызывающее тромбоэмболию легочной артерии. Это опасная для жизни ситуация, потому что она буквально блокирует попадание крови в легкие для поглощения кислорода.

Если кровь не проходит мимо альвеол, это означает, что есть альвеолы, которые вентилируются свежим воздухом, но не перфузируются кровью. Мы называем это несоответствием вентиляции и перфузии или несоответствием V / Q.

Организму для функционирования необходима насыщенная кислородом кровь, и поэтому он может выдержать лишь небольшое несоответствие V / Q, прежде чем легкие перестанут удовлетворять потребности организма.

Величина несоответствия V / Q в конечном итоге зависит от количества, размера и местоположения легочных тромбоэмболий, что говорит нам о количестве ткани легкого, в которой отсутствует кровоток.

Физиологический ответ на все это - гипервентиляция.

.

Легочная эмболия | Тромбоз глубоких вен

Что такое тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)?

Легочная эмболия (ТЭЛА) - это внезапная закупорка легочной артерии. Обычно это происходит, когда тромб отрывается и попадает с кровотоком в легкие. ПЭ - серьезное заболевание, которое может вызвать

  • Необратимое повреждение легких
  • Низкий уровень кислорода в крови
  • Повреждение других органов вашего тела из-за недостатка кислорода

PE может быть опасным для жизни, особенно если сгусток большой или много сгустков.

Что вызывает тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА)?

Обычно причиной является тромб в ноге, называемый тромбозом глубоких вен, который отрывается и перемещается с кровотоком в легкие.

Кто подвержен риску тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)?

Любой может получить тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), но некоторые вещи могут повысить риск ТЭЛА:

  • После операции, , особенно операции по замене сустава
  • Определенные медицинские состояния, в том числе
    • Раки
    • Болезни сердца
    • Болезни легких
    • Сломанная кость бедра или ноги или другая травма
  • Гормональные препараты, , такие как противозачаточные таблетки или заместительная гормональная терапия
  • Беременность и роды. Риск наиболее высок примерно через шесть недель после родов.
  • Отсутствие движения в течение длительного времени, например, постельный режим, гипсовая повязка или длительный перелет на самолете
  • Возраст. Ваш риск увеличивается с возрастом, особенно после 40 лет.
  • Семейная история и генетика. Определенные генетические изменения, которые могут увеличить риск образования тромбов и ПЭ.
  • Ожирение

Каковы симптомы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)?

У половины людей с тромбоэмболией легочной артерии симптомы отсутствуют.Если у вас есть симптомы, они могут включать одышку, боль в груди или кашель с кровью. Симптомы сгустка крови включают тепло, отек, боль, нежность и покраснение ноги.

Как диагностируется тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)?

Диагностировать ПЭ бывает сложно. Чтобы поставить диагноз, ваш лечащий врач позвонит по номеру

.
  • Изучите свою историю болезни, в том числе спросите о своих симптомах и факторах риска PE
  • Пройти медицинский осмотр
  • Провести несколько тестов, включая различные визуализационные тесты и, возможно, некоторые анализы крови

Какие методы лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)?

Если у вас ПЭ, вам немедленно потребуется медицинская помощь.Цель лечения - разбить сгустки и помочь предотвратить их образование. Варианты лечения включают лекарства и процедуры.

Лекарства

  • Антикоагулянты, или разжижители крови предотвращают увеличение сгустков крови и образование новых сгустков. Вы можете получить их в виде инъекции, таблетки или внутривенного введения. (внутривенно). Они могут вызвать кровотечение, особенно если вы принимаете другие лекарства, которые также разжижают кровь, например аспирин.
  • Тромболитики - это лекарства для растворения тромбов. Вы можете получить их, если у вас есть большие сгустки, вызывающие серьезные симптомы или другие серьезные осложнения. Тромболитики могут вызвать внезапное кровотечение, поэтому их используют, если у вас серьезная ПЭ, которая может быть опасной для жизни.

Процедуры

  • Удаление тромба с помощью катетера использует гибкую трубку для достижения тромба в легком. Ваш лечащий врач может вставить в трубку инструмент, чтобы разрушить сгусток или доставить лекарство через трубку.Обычно перед этой процедурой вам дадут лекарство, чтобы усыпить.
  • Фильтр полой вены может использоваться у некоторых людей, которые не могут принимать препараты для разжижения крови. Ваш лечащий врач вставляет фильтр в большую вену, называемую полой веной. Фильтр улавливает сгустки крови до того, как они попадут в легкие, что предотвращает тромбоэмболию легочной артерии. Но фильтр не препятствует образованию новых тромбов.

Можно ли предотвратить легочную эмболию (ТЭЛА)?

Предотвращение образования новых тромбов может предотвратить ПЭ.Профилактика может включать

  • Продолжаю принимать антикоагулянты. Также важно проходить регулярные осмотры у врача, чтобы убедиться, что дозировка ваших лекарств работает и предотвращает образование тромбов, но не вызывает кровотечение.
  • Изменения образа жизни, полезные для сердца, такие как здоровое для сердца питание, упражнения и, если вы курите, отказ от курения
  • Использование компрессионных чулок для предотвращения тромбоза глубоких вен (ТГВ)
  • Подвижность ног при длительном сидении (например, в длительных поездках)
  • Как можно скорее передвигаться после операции или быть прикованным к кровати

NIH: Национальный институт сердца, легких и крови

.

Причины, симптомы, факторы риска и лечение

Легочная эмболия - это сгусток крови, который возникает в легких.

Он может повредить часть легкого из-за ограничения кровотока, снизить уровень кислорода в крови, а также повлиять на другие органы. Большие или множественные сгустки крови могут быть фатальными.

Блокировка может быть опасной для жизни. По данным клиники Майо, это приводит к смерти одной трети людей, которые не диагностируются или не проходят лечение. Однако немедленная неотложная помощь значительно увеличивает ваши шансы избежать необратимого повреждения легких.

Изучите интерактивную трехмерную диаграмму ниже, чтобы узнать больше о легочной эмболии.

Сгустки крови могут образовываться по разным причинам. Тромбоэмболия легочной артерии чаще всего вызывается тромбозом глубоких вен - состоянием, при котором тромбы образуются в венах глубоко в теле. Сгустки крови, которые чаще всего вызывают тромбоэмболию легочной артерии, образуются в ногах или тазу.

Тромбы в глубоких венах тела могут иметь несколько различных причин, в том числе:

  • Травма или повреждение : Травмы, такие как переломы костей или разрывы мышц, могут вызвать повреждение кровеносных сосудов, что приводит к образованию сгустков.
  • Отсутствие активности : Во время длительных периодов бездействия сила тяжести вызывает застаивание крови в самых нижних частях тела, что может привести к образованию тромба. Это может произойти, если вы сидите в длительной поездке или лежите в постели, восстанавливаясь после болезни.
  • Состояние здоровья : Некоторые состояния здоровья вызывают слишком быстрое свертывание крови, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии. Лечение заболеваний, например хирургическое вмешательство или химиотерапия рака, также может вызвать образование тромбов.
Существуют дополнительные факторы риска, которые увеличивают ваши шансы иметь тип тромба, который может вызвать тромбоэмболию легочной артерии.

Подробнее: Узнайте о рисках ТГВ »

Факторы, увеличивающие риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, включают:

  • рак
  • семейный анамнез эмболий
  • переломы ноги или бедра
  • состояний гиперкоагуляции или генетических нарушений свертывания крови, включая фактор V Лейдена, мутацию гена протромбина и повышенный уровень гомоцистеина
  • инфаркт или инсульт в анамнезе
  • серьезная операция
  • ожирение
  • малоподвижный образ жизни
  • возраст старше 60 лет
  • принимает эстроген или тестостерон

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии зависят от размера сгустка и места его скопления в легких.

Наиболее частым признаком тромбоэмболии легочной артерии является одышка. Это может быть постепенное или внезапное.

Другие симптомы тромбоэмболии легочной артерии включают:

Если вы заметили один или несколько из этих симптомов, особенно одышку, вам следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Подробнее: Как определить наличие сгустка крови »

В некоторых случаях тромбоэмболия легочной артерии трудно диагностировать. Это особенно верно, если у вас есть основное заболевание легких или сердца, такое как эмфизема или высокое кровяное давление.

Когда вы обратитесь к врачу по поводу своих симптомов, он спросит о вашем общем состоянии здоровья и любых ранее имеющихся у вас состояниях.

Ваш врач обычно выполняет один или несколько из следующих тестов, чтобы выявить причину ваших симптомов:

  • Рентген грудной клетки: этот стандартный неинвазивный тест позволяет врачам подробно изучить ваше сердце и легкие, а также любые проблемы с костями вокруг легких.
  • Электрокардиография (ЭКГ): этот тест измеряет электрическую активность вашего сердца.
  • МРТ: в этом сканировании используются радиоволны и магнитное поле для получения детальных изображений.
  • Компьютерная томография: это сканирование дает вашему врачу возможность увидеть изображения поперечного сечения ваших легких. Можно заказать специальное сканирование, называемое V / Q сканированием.
  • Легочная ангиография: этот тест включает в себя небольшой разрез, чтобы врач мог провести специальные инструменты по вашим венам. Ваш врач введет специальный краситель, чтобы были видны кровеносные сосуды легких.
  • Дуплексное ультразвуковое исследование вен: в этом тесте используются радиоволны для визуализации кровотока и проверки наличия тромбов в ногах.
  • Венография: это специальный рентгеновский снимок вен ваших ног.
  • Тест на D-димер: тип анализа крови.

Лечение легочной эмболии зависит от размера и расположения тромба. Если проблема незначительна и выявляется на ранней стадии, ваш врач может порекомендовать лекарства в качестве лечения. Некоторые препараты могут разрушать небольшие сгустки.

Лекарства, которые может прописать ваш врач, включают:

  • антикоагулянты: также называемые антикоагулянтами, гепарин и варфарин предотвращают образование новых сгустков в крови.Они могут спасти вам жизнь в экстренной ситуации.
  • Растворители сгустка (тромболитики): Эти препараты ускоряют разрушение сгустка. Обычно они используются в экстренных ситуациях, поскольку побочные эффекты могут включать опасные кровотечения.

Для удаления проблемных сгустков, особенно тех, которые ограничивают приток крови к легким или сердцу, может потребоваться операция. Некоторые хирургические процедуры, которые ваш врач может использовать в случае тромбоэмболии легочной артерии, включают:

  • Венский фильтр: ваш врач сделает небольшой разрез, а затем с помощью тонкой проволоки установит небольшой фильтр в нижнюю полую вену.Полая вена - это основная вена, которая ведет от ног к правой стороне сердца. Фильтр предотвращает попадание сгустков крови из ваших ног в легкие.
  • Удаление сгустка: тонкая трубка, называемая катетером, отсасывает большие сгустки из вашей артерии. Это не совсем эффективный метод из-за сложности, поэтому он не всегда является предпочтительным методом лечения.
  • открытая операция: врачи используют открытую операцию только в экстренных ситуациях, когда человек находится в шоке или лекарства не помогают разрушить тромб.

После того, как вы получите надлежащее лечение от тромбоэмболии легочной артерии в больнице, вам будет рекомендовано устранить ее причину. Обычно это тромбоз глубоких вен.

Скорее всего, вы начнете принимать антикоагулянтные препараты, такие как гепарин и варфарин, чтобы предотвратить повторное образование тромбов. Возможно, вам также понадобится использовать компрессионные чулки (они похожи на действительно плотные носки) или другое приспособление, чтобы предотвратить образование сгустков на ногах.

Регулярная тренировка ног также является ключевым компонентом терапии после тромбоэмболии легочной артерии.Ваш врач даст вам подробные инструкции о том, как позаботиться о себе, чтобы предотвратить образование тромбов в будущем.

Q:

Существуют ли разные типы легочной эмболии?

A:

Самый распространенный тип ПЭ - тромб. Возможно, что все, что попадает в кровоток, а затем застревает в более мелких легочных артериях, может быть тромбоэмболией легочной артерии. Примерами являются жир костного мозга сломанной кости, часть опухоли или другой ткани или пузырьки воздуха. Редкий тип эмболии возникает во время беременности, обычно во время родов или сразу после рождения ребенка.Некоторая часть околоплодных вод, окружающих ребенка, попадает в кровоток матери и попадает в легкие.

Дебора Уэтерспун, доктор философии, MSN, RN, CRNA Ответы отражают мнение наших медицинских экспертов. Весь контент носит исключительно информационный характер и не может рассматриваться как медицинский совет. .

Легочная эмболия - WikEM

См. Информацию о тромбоэмболии легочной артерии при беременности. [1]

Фон

Клинический спектр венозной тромбоэмболии

Только 40% амбулаторных пациентов с ЭД с ТЭЛА имеют сопутствующий ТГВ [2] [3]

Классификация легочной эмболии [4]

Massive: высокий риск

Гемодинамически нестабильный с симптомами шока

  • Рекомендации ACCP 2016 CHEST: ТОЛЬКО критерии устойчивой гипотензии (систолическое АД <90 в течение как минимум 15 минут или требуется инотропная поддержка)
  • Предыдущие определения (например,грамм. AHA 2011) включают остановку сердца / отсутствие пульса или стойкую глубокую брадикардию (ЧСС <40 с признаками шока)
Субмассивный: средний риск

Дисфункция правого желудочка (ДПЖ) и / или некроз миокарда при отсутствии стойкой гипотензии или шока (САД> 90) [5]

  • RV дисфункция
    • Расширение или дисфункция правого желудочка на TTE
      • «Знак D» на прикроватном эхосигнале (ЛЖ приобретает форму «D» из-за расширения ПЖ)
    • Дисфункция правого желудочка на КТ определяется как соотношение правого желудочка / левого желудочка> 0.9 [6]
    • Высота BNP (> 90)
    • Данные ЭКГ при деформации правых отделов сердца (см. Диагноз ниже)
  • Некроз миокарда: тропонин I> 0,4 ​​
Немассивный: низкий риск

Отсутствие гемодинамических нарушений и деформации ПЖ

Подсегмент
  • Ограничивается субсегментарными легочными артериями

Эпидемиология

  • По наиболее точным оценкам, от 350 000 до 600 000 американцев ежегодно страдают от DVT и PE [7]
  • Выживаемость [8]
    • PE является 3-й ведущей причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности
    • По крайней мере 100000 смертей в год могут быть прямо или косвенно связаны с ТГВ и ПЭ
    • Почти у четверти пациентов с ТЭЛА исходной клинической картиной является внезапная смерть
    • PE является независимым предиктором снижения выживаемости в течение ≤3 месяцев
    • Одна из основных причин внебольничных, не связанных с травмами внезапных смертей [9]

Клинические характеристики

Симптомы

Согласно исследованию PIOPED II, это наиболее часто встречающиеся признаки [10]

Знаки

  • Тахипноэ (54%)
  • Отек теленка или бедра, эритема, отек, болезненность, пальпируется пуповина (47%)
  • Тахикардия (24%)
  • Рейсы (18%)
  • Снижение шума дыхания (17%)
  • Обостренный легочный компонент второго тона сердца (15%)
  • СПД (14%)
  • Повышение температуры тела (3%)

Дифференциальный диагноз

Боль в груди

критический
Срочная
Не возникает

Острая одышка

Срочная
  • Легочный
  • Сердечный
  • Другое, связанное с нормальным / ↑ респираторным усилием
  • Другое, связанное с ↓ дыхательным усилием
Несрочные

Обследование

Оценка вероятности предварительного тестирования

  • Объективные критерии (Женева, Уэллс и др.) соответствует гештальту при оценке вероятности до тестирования [11] (ACEP, уровень B)
  • Первоначальное исследование скважин и проспективная проверка [12] использовала трехуровневую систему (низкий 0–1, средний 2–6, высокий> 6) для определения предтестовой вероятности при небольшом размере выборки.
  • Более крупная исследовательская группа Christopher Study использовала больший размер выборки для получения упрощенной дихотомической / двухуровневой модели ниже [13]
Wells Criteria
Клинические особенности Очков
Симптомы ТГВ (отек ног и боль при пальпации) 3.0
PE с такой же или большей вероятностью, чем альтернативный диагноз 3,0
ЧСС> 100 уд / мин 1,5
Иммобилизация> 3 дней подряд или операция в предыдущие 4 недели 1,5
Предыдущий ТГВ или ПЭ 1,5
Кровохарканье 1,0
Злокачественное новообразование (лечение, прекращение лечения в течение 6 мес., Паллиативная помощь) 1.0
Оценка двухуровневых скважин
  • Оценка 0-4 = ПЭ Маловероятно (частота ПЭ 12,1%)
    • Проверить D-димер
      • Если D-димер положительный, выполните CTPA или V / Q сканирование
      • Если D-димер отрицательный, дальнейшее обследование не требуется (0,5% частота ПЭ через 3 месяца)
  • Оценка> 4 = ПЭ Вероятно (37,1% случаев ПЭ)
    • Получить КТ-ангиографию легких или V / Q-сканирование
  • Новые данные свидетельствуют о том, что более низкая оценка Уэллса с D-димером <1000 нг / мл эффективна для исключения ПЭ без визуализации

Тестирование с низкой вероятностью в ED

  • Правило PERC отрицательное , дальнейшая обработка не требуется [11] (ACEP, уровень B)
    • Избегайте КТ-ангиографии легких у пациентов с низкой предтестовой вероятностью, у которых либо PERC отрицательный, либо отрицательный d-димер (ACEP выбирает с умом)
    • NPV D-димера составляет 99.5% [14]
  • Правило PERC положительное , затем D-димер (см. Тестирование средней вероятности ниже) [11] (ACEP уровень B)
    • Можно также рассмотреть возможность использования оценки Уэллса, как указано выше, для определения дальнейших испытаний

Скорректированный D-димер до более высокого порога

Менее распространенные факторы риска

  • ВИЧ (нефропатия с истощением белка)
  • Нефротический синдром
  • СКВ с антикардиолипиновыми антителами
  • Экзогенные гормоны (в частности, эстроген)
  • гомозиготный по фактору V Leiden
  • Дефицит антитромбина III
  • Дефицит протеина С
  • Дефицит белка S
  • Гипергомоцистеинемия

Оценить риск кровотечения (HAS-BLED)

[16]
Фактор риска точка
Гипертония 1
Нарушение функции почек и / или печени по 1 баллу
Ход 1
Склонность / предрасположенность к кровотечениям 1
Лабильное МНО на варфарине 1
Пожилые (возраст> 65 лет) 1
Наркотики (аспирин или НПВП) и / или алкоголь по 1 баллу
  • При применении к пациентам с ВТЭ, принимающим антагонисты витамина К, НЕ ДОАК (в первые 6 месяцев лечения):
    • Оценка 0-2 = 1.3% частота крупных кровотечений
    • Оценка 3+ = 9,6% случаев серьезных кровотечений
  • Другие модели риска кровотечений включают оценку RIETE (подтвержденную для пациентов, принимающих АВК или ривароксабан) и оценку VTE-BLEED (подтвержденную для пациентов, принимающих варфарин и эдоксабан).

Начальное управление в ожидании обследования [17]

  • на основе рекомендаций ACCP 2016
Клиническое подозрение Менеджмент
Низкий Не лечить антикоагулянтами в ожидании результатов диагностических тестов
Средний Лечение парентеральными антикоагулянтами, если ожидается, что результаты диагностических тестов будут отложены на ≥ 4 часа
Высокая Лечение парентеральными антикоагулянтами в ожидании результатов диагностических тестов

Диагностика

Большая тромбоэмболия легочной артерии при бифуркации легочной артерии (седловидная эмболия).

Окончательная диагностическая визуализация

  • Сундук CTA, если СКФ> 60
  • V / Q сканирование, если GFR <60
    • Не будет диагностическим, если у пациента выпот, пневмония или другое заболевание воздушного пространства
  • Если изображение отрицательное, выполните дополнительное диагностическое тестирование (например, допплерографию нижних конечностей, V / Q сканирование и / или традиционную легочную ангиограмму) до исключения VTE [11] (ACEP, уровень C)
    • Отрицательный d-димер в сочетании с отрицательным CTA теоретически обеспечивает пост-тестовую вероятность ВТЭ менее 1%

Другие возможные результаты диагностики

  • ЭКГ (отклонение от нормы в 70% PE [19] и связанное с неблагоприятным прогнозом [20] )
    • Синусовая тахикардия (наиболее частая)
    • Впервые возникшие предсердные аритмии (например,грамм. мерцательная аритмия)
    • Новая БПНПГ (полная или неполная) [21]
    • QR-код в V1
    • S1Q3T3 (модель деформации ПЖ)
    • Инверсия зубца Т в передних / перегородочных отведениях (V1-V4) + нижние отведения [22]
    • Изменения сегмента ST в V1 - V4
    • Новое отклонение оси вправо
  • CXR (отклонение от нормы в 70%)
    • Ателектаз является наиболее распространенным (особенно через 24 часа после появления симптомов)
    • Плевральный выпот
    • Горб Хэмптона
    • Знак Вестермарка [23]
  • Формальное трансторакальное эхо или прикроватное ультразвуковое исследование сердца
    • Может помочь в диагностике в сомнительных случаях
    • Могут наблюдаться признаки напряжения правых отделов сердца (искривление перегородки в ЛЖ; также известный как знак D)
      • Деформация правого желудочка ассоциируется со статистически значимым худшим исходом [24]
    • Признак МакКоннела (акинезия основания ПЖ / свободной стенки с сохранением верхушки)
    • Диаметр боковой стенки правого желудочка <5 мм указывает на острую легочную гипертензию, тогда как> 5 мм указывает на хроническую легочную гипертензию [25]
  • ОФЭКТ
    • Комбинация неконтрастной компьютерной томографии грудной клетки с V / Q-сканированием
    • Избегание контраста для пациентов с повреждением почек
    • Такой же чувствительный, как CTPA, и более чувствительный, чем планарное V / Q-сканирование [26]

Управление

Поддерживающая терапия

  • Кислородная терапия (поддерживать SpO2 ≥90%, если не указано иное)
  • Гемодинамическая поддержка (e.грамм. ЭКО, прессоры)
    • Рассмотрите возможность легкого введения жидкости болюсом 500 мл физиологического раствора для улучшения сердечного индекса у некоторых пациентов [27]
    • Экспериментальные исследования показывают, что агрессивное увеличение объема дает небольшую пользу и может ухудшить функцию правого желудочка у людей с резко повышенной постнагрузкой правого желудочка и резко повышенным уровнем АГ в легких [28]

Антикоагулянтная терапия

  • Всегда учитывать риск кровотечения при определении рисков / преимуществ начала антикоагуляции
  • Варианты лечения включают любые из следующих антикоагулянтов, которые показаны всем пациентам с подтвержденной ТЭЛА или высоким клиническим подозрением (не ждите визуализации).
Имя НМВ SC Нефракционированный гепарин Дабигатран Ривароксабан Апиксабан Кумадин
Начальная доза
  • 80 единиц / кг болюса; затем 18 единиц / кг / час непрерывной инфузии
  • Парентеральная антикоагулянтная терапия 5-10 дней; затем 150 мг два раза в день
  • 15 мг два раза в день в течение 3 недель, затем 20 мг один раз в день
  • 10 мг два раза в день в течение 1 недели, затем 5 мг два раза в день
  • Нельзя назначать отдельно для острой ПЭ.Обычная начальная доза 5 мг PO
Преимущества
  • 1-я линия для наиболее гемодинамически стабильных пациентов
  • Предпочтительно при раке, заболеваниях печени, коагулопатии, беременности
  • Короткий период полураспада
  • Предпочтительно, если необходимо быстрое обращение (например, учитывая тромболитики или риск кровотечения / травмы)
  • Нет необходимости в почечном дозировании
  • Не уступает варфарину в снижении ТГВ и ПЭ [29]
  • Предпочтительно, если следует избегать парентерального лечения
  • Связано с меньшим кровотечением, особенно у пожилых пациентов и пациентов с умеренной почечной недостаточностью по сравнению со стандартным лечением [30]
  • Предпочтительно, если следует избегать парентеральной терапии или если в анамнезе есть желудочно-кишечные кровотечения
  • Исследования показывают снижение смертности, связанной с ВТЭ, на 16% по сравнению со стандартной терапией [31]
  • Предпочтительно при почечной недостаточности, плохой комплаентности в анамнезе или желудочно-кишечных кровотечениях в анамнезе
Противопоказания
  • Тяжелая почечная недостаточность (CrCl <30 мл / мин)
  • Пациенты с патологическим ожирением или анасаркой могут иметь плохую абсорбцию
  • С осторожностью применять пациентам> 60 лет
  • Предыдущая история HIT
  • Избегать при ИБС и тяжелой почечной недостаточности
  • Избегать при заболеваниях печени (класс B / C по Чайлд-Пью)
  • Избегать при тяжелых заболеваниях печени и почечной недостаточности
  • Временное состояние гиперкоагуляции примерно на 5 дней
Комментарии
  • Пациентам с ожирением может потребоваться корректировка дозы
  • Проверить PTT через 6 часов; отрегулируйте инфузию, чтобы поддерживать PTT на уровне 1.5-2,5x контроль
  • Рассмотреть взаимодействие с ингибиторами CYP3A4 (например, -азолами)
  • Рассмотреть взаимодействие с ингибиторами CYP3A4
  • Целевое значение INR 2,5
  • Рассмотрите множество лекарственных взаимодействий с ингибиторами или индукторами CYP450
  • Продолжительность
    • 3-6 мес., Если фактор риска ограничен по времени (послеоперационная, травма, прием эстрогенов)
    • От 6 месяцев до жизни, если идиопатическая этиология или рецидивирующий

Субсегментарный ПЭ

  • Оценить проксимальный ТГВ ног с помощью ультразвука
    • Если риск рецидива ВТЭ низкий: рекомендуется клиническое наблюдение, а не антикоагулянты (уровень доказательности 2C) [32]
    • При высоком риске рецидива ВТЭ: антикоагулянтная терапия рекомендована под наблюдением

Катетер-направленная терапия для промежуточного риска (субмассивного) PE [33]

  • Включает катетер-направленный тромболизис и механическое удаление тромба без тромболизиса
  • До сих пор нет крупной проспективной когорты или рандомизированного исследования по оценке CDT, поэтому рекомендации ACCP 2016 в отношении ограниченных доказательств являются слабыми.
    • Первичным критерием результата в исследовании 59 пациентов было улучшение функции ПЖ через 24 часа, но не смертность
  • Учитывая широкий клинический спектр ПЭ промежуточного риска, CDT можно рассматривать в подгруппе пациентов со следующими характеристиками:
    • ПЭ промежуточного риска с более тяжелой степенью дисфункции правого желудочка и положительными биомаркерами
    • ТЭЛА среднего риска с тяжелой гипоксемией
    • ТЭЛА высокого риска (массивная) с противопоказаниями к системному тромболизису
  • Осложнения включают кровотечение из основного доступа, значительные аритмии, расслоение легочной артерии, тампонаду, ухудшение гемодинамики

Тромболизис

Фильтр IVC

  • Показания
    • Антикоагулянтная терапия противопоказана пациенту с ПЭ
    • Отсутствие адекватной антикоагуляции во время лечения

Распоряжение

  • Пациентам со значительным отеком сгустка обычно требуется госпитализация для антикоагуляции
  • Рассмотреть возможность выписки у пациентов низкого риска с периферической ПЭ [34]
  • Рассмотреть возможность расчета критериев HESTIA для амбулаторного лечения ПЭ [35]

Прогноз

Индекс тяжести легочной эмболии (PESI) [36]

  • Пациентов с ПЭ с классом I или II по PESI можно безопасно лечить в амбулаторных условиях.
Прогнозная переменная Присвоено очков
Демография
Возраст + Возраст в годах
Мужской +10
Коморбидные состояния
Рак +30
Сердечная недостаточность +10
Хронические болезни легких +10
Клинические данные
Импульс> 110 уд / мин +20
SBP <100 +30
RR> 30 +20
Температура <36 C +20
AMS +60
Art O2 Saturation <90% +20
Класс риска 30-дневная смертность Всего баллов
I 1.60% <65
II 3,50% 66-85
III 7,10% 86-105
IV 11,40% 106-125
В 23,90% > 125

См. Также

Тромболитики при тромбоэмболии легочной артерии

Внешние ссылки

Список литературы

  1. ↑ Концентрации D-димера при нормальной беременности: необходимы новые диагностические пороги.Клайн и все. Клиническая химия, май 2005 г., т. 51 нет. 5825-829 http://www.clinchem.org/content/51/5/825.long
  2. ↑ Righini M, Le GG, Aujesky D, et al. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии только с помощью мультидетекторной компьютерной томографии или в сочетании с ультрасонографией вен ног: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. Ланцет. 2008; 371 (9621): 1343-1352.
  3. ↑ Дэниэл К.Р., Джексон Р.Э., Клайн Дж. Применение УЗИ вен нижних конечностей в диагностике и исключении тромбоэмболии легочной артерии в амбулаторных условиях.Ann Emerg Med. 2000; 35 (6): 547-554.
  4. ↑ Jaff MR et al. Лечение массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии, илеофеморального тромбоза глубоких вен и хронической тромбоэмболической легочной гипертензии: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 2011 26 апреля; 123 (16): 1788-830. DOI: 10.1161 / CIR.0b013e318214914f. Epub 2011 21 марта
  5. ↑ Martin C et al. Системный тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии: обзор. P T. 2016 Dec; 41 (12): 770-775
  6. ↑ Becattini C et al.Многодетекторная компьютерная томография острой тромбоэмболии легочной артерии: диагностика и стратификация риска в одном тесте. Eur Heart J. 2011 Июль; 32 (13): 1657-63. DOI: 10,1093 / eurheartj / ehr108. Epub 2011 18 апреля.
  7. ↑ Mozaffarien D et al. Статистика сердечных заболеваний и инсульта - отчет Американской кардиологической ассоциации за 2015 год. Тираж. 2015; 131: d29-e322
  8. ↑ Министерство здравоохранения и социальных служб США. www.ncbi.nlm.nih.gov/blooks/NBK44178. Призыв генерального хирурга предотвратить тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии.2008 г.
  9. ↑ Тинтиналли, Дж. Э. (2016). Венозная тромбоэмболия в J.E. Tintinali (8-е изд.), Tintinalli's Emergency Medicine: Комплексное руководство для изучения (стр. 389-390). Нью-Йорк, Нью-Йорк: McGraw Hill Education
  10. ↑ Stein PD et al. Клиническая характеристика пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: данные PIOPED II. Am J Med. 2007; 120 (10): 871.
  11. 11,0 11,1 11,2 11,3 Клиническая политика ACEP в отношении легочной эмболии полный текст
  12. ↑ Wolf SJ, et al.Проспективная проверка критериев Уэллса при оценке пациентов с подозрением на легочную эмболию. Ann Emerg Med. 2004 ноя; 44 (5): 503-10
  13. ↑ van Belle A et al. Эффективность лечения подозреваемой тромбоэмболии легочной артерии с использованием алгоритма, сочетающего клиническую вероятность, тестирование D-димера и компьютерную томографию. JAMA. 2006; 295 (2): 172-179. DOI: 10.1001 / jama.295.2.172
  14. ↑ Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М. и др. Исключение легочной эмболии у постели больного без диагностической визуализации: ведение пациентов с подозрением на легочную эмболию, поступающих в отделение неотложной помощи, с использованием простого
  15. ↑ Измените свой D-димер. Укрощение SRU http: // www.tamingthesru.com/blog/diagnostics/flex-your-d-dimer
  16. ↑ Kooiman J et al. Шкала HAS-BLED выявляет пациентов с острой венозной тромбоэмболией с высоким риском серьезных кровотечений в течение первых шести месяцев лечения антикоагулянтами. PLOS ONE. 2015 23 апреля; 10 (4): e0122520. DOI: 10.1371 / journal.pone.0122520. Электронная коллекция 2015.
  17. ↑ ACCP, 9-е издание Руководства по антитромботической терапии: Kearon C et al. Антитромботическая терапия при ВТЭ. Сундук. 2012; 141: e419s - e494s.DOI: 10.1378 / Chess.11-2301.
  18. ↑ http://www.thepocusatlas.com/right-ventricle
  19. ↑ Marchick, MR et al. Результаты ЭКГ в 12 отведениях легочной гипертензии чаще встречаются у пациентов отделения неотложной помощи с тромбоэмболией легочной артерии, чем у пациентов без тромбоэмболии легочной артерии. Ann Emerg Med. 2010 апр; 55 (4): 331-5.
  20. ↑ Agarwal A et al. Неотложное лечение тромбоэмболии легочной артерии. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2017/10/23/12/12/acute-management-of-pulmonary-embolism.2017 г.
  21. ↑ Shopo, JD et al. Результаты электрокардиографии в 12 отведениях, которые позволяют прогнозировать циркуляторный шок при тромбоэмболии легочной артерии; систематический обзор и метаанализ. Acad Emerg Med. 2015 Октябрь; 22 (10): 1127-37
  22. ↑ Косуге М., Кимура К., Исикава Т. и др. Электрокардиографическая дифференциация острой тромбоэмболии легочной артерии и острых коронарных синдромов на основании отрицательных зубцов T. Am J Cardiol 2007; 99: 817–821
  23. ↑ Sreenivasan S, Bennett S, Parfitt VJ. Образы в сердечно-сосудистой медицине.Признаки Вестермарка и Паллы при острой тромбоэмболии легочной артерии. Тираж. 27 февраля 2007; 115 (8): e211. полный текст
  24. ↑ Тейлор Р.А. и др. Ультразвук сердца, ориентированный на места оказания медицинской помощи, для прогнозирования неблагоприятных исходов тромбоэмболии легочной артерии. Журнал неотложной медицины. 2013; 45 (3): 392–399.
  25. ↑ Рудски Л.Г., Лай В.В., Афилало Дж. Рекомендации по эхокардиографической оценке правых отделов сердца у взрослых: отчет Американского общества эхокардиографии, одобренный Европейской ассоциацией эхокардиографии, зарегистрированным отделением Европейского общества кардиологов и Канадским обществом эхокардиографии.J Am Soc Echocardiogr. 2010; 23 (7): 685-713.
  26. ↑ Lu Y, Lorenzoni A, Fox JJ, Rademaker J, Vander Els N, Grewal RK, Strauss HW, Schöder H. Неконтрастная перфузионная однофотонная эмиссионная КТ / КТ-сканирование: новый тест для ускоренной высокоточной диагностики острая тромбоэмболия легочной артерии. Сундук. 2014 Май; 145 (5): 1079-88
  27. ↑ Mercat A et al. Гемодинамические эффекты жидкостной нагрузки при острой массивной тромбоэмболии легочной артерии. Crit Care Med. 1999 Март; 27 (3): 540-4
  28. ↑ Konstantinides SV et al.Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии. Eur Heart J. 2014; 35 (43): 3033-69 DOI: 10.1093 / eurheartj / ehu283
  29. ↑ Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Дабигатран по сравнению с варфарином в лечении острой венозной тромбоэмболии. N Engl J Med. 2009; 361 (24): 2342-52. Шульман С., Каккар А.К., Голдхабер С.З. и др. Лечение острой венозной тромбоэмболии дабигатраном или варфарином и объединенный анализ. Тираж. 2014; 129 (7): 764-72.
  30. ↑ Хьюз С.Ривароксабан не уступает стандартным антикоагулянтам при лечении ВТЭ. Медицинские новости Medscape. 13 декабря 2012 г., Buller HR, от имени следователей EINSTEIN. Пероральный ривароксабан для лечения симптоматической венозной тромбоэмболии: объединенный анализ исследований EINSTEIN DVT и EINSTEIN PE [аннотация 20]. Представлено на: 54-м ежегодном собрании и выставке Американского общества гематологов; 8 декабря 2012 г .; Атланта, Джорджия
  31. ↑ Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Апиксабан для перорального применения для лечения острой венозной тромбоэмболии.N Engl J Med. 2013; 369 (9): 799-808. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Апиксабан для расширенного лечения венозной тромбоэмболии. N Engl J Med. 2013; 368 (8): 699-708.
  32. ↑ Кирон, Клайв и др. «Антитромботическая терапия при ВТЭ: рекомендации CHEST и отчет экспертной комиссии». Сундук (2016). [Полный текст]
  33. ↑ Kucher N et al. Рандомизированное контролируемое исследование катетер-направленного тромболизиса при острой тромбоэмболии легочной артерии промежуточного риска.Тираж. 2014 28 января; 129 (4): 479-86. DOI: 10.1161 / cycleha.113.005544. Epub 2013 13 ноя
  34. ↑ Винсон Д.Р., Зехтабчи С., Йили Д.М. Можно ли безопасно лечить отобранных пациентов с впервые выявленной тромбоэмболией легочной артерии без госпитализации? Систематический обзор. Ann Emerg Med. 2012; 60: 651-662.
  35. ↑ Zondag et al. Критерии гестии позволяют отличить пациентов с тромбоэмболией легочной артерии от высокого от низкого риска. Европейский респираторный журнал. 2013; 41: 588-592.
  36. ↑ Ауески Д., Оброски Д.С., Стоун Р.А. и др.Получение и проверка прогностической модели тромбоэмболии легочной артерии. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172: 1041-1046.
.

Смотрите также